Preservación de reborde alveolar e implantes inmediatos con provisionalización inmediata (parte I)
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Ciencia y práctica Introducción Ahora que somos conscientes de lo que acontece tras la extracción de un diente, tenemos la obligación de ser proactivos a la hora de evitar el colapso del volumen alveolar que tiene lugar en las semanas posteriores a dicha extracción. Cuando comprobamos que la tabla vestibular se ha fracturado o está ausente debido a procesos patológicos previos (una fractura vertical por ejemplo), la colocación de un implante posextracción se hace mucho menos predecible que cuando dicha pared vestibular alveolar está intacta. Es entonces cuando debemos acudir a los llamados “procedimientos de preservación del reborde alveolar”, un con-
junto de técnicas quirúrgicas encaminadas a mantener el volumen óseo del alveolo tras la extracción, toda vez que la colocación del implante se ha considerado inoportuna. Una de la técnicas propuestas para la preservación del alveolo es la denominada Socket Sealing Surgery, inicialmente descrita por los doctores de origen israelí N. Bichacho y C. Landsberg. La técnica original consistente en un relleno con biomaterial (Bio-Oss, Inibsa) del alvéolo y su posterior sellado mediante un injerto libre de epitelio conectivo palatino ha sufrido diferentes modificaciones, como las realizadas por Jung (Uso de un bisturí circular para la obten-
Dr. Pedro Peña Martínez
Dr.Pedro Peña Martínez
Médico Odontólogo. Cirujano oral. Director del Fórum Implantológico Europeo.
[email protected]. Madrid. Dr.Ramón Palomero Langner.
Odontólogo. Posgrado en Implantología y Prótesis sobre Implantes. Fórum Implantológico Europeo. Dr.Ramón Palomero Rodríguez.
Médico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino (Pamplona).
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Ciencia y práctica ción del injerto), Hüzeler, Tahl y Peña (Creación de un bolsillo vestibular y colocación de una membrana reabsorbible de colágeno). Esta técnica es de nuestra elección cuando tras la extracción se comprueba la ausencia o deterioro de la tabla vestibular (defectos tipo II de Salama), y la hemos utilizado con éxito incluso en los casos más complicados, que anteriormente se solucionaban mediante la utilización de injertos en bloque, debido a la pérdida casi total de paredes alveolares.
Material y métodos A continuación, vamos a describir el procedimiento quirúrgico/protético con el que tratamos a todos nuestros pacientes que se encuentran en una situación de defecto Tipo 2 en el área estética. Dicha situación implica la necesidad de extraer un diente o una raíz en el área estética (de canino a canino) y la preservación de la mayor cantidad de hueso alveolar que nos sea suficiente para la colocación ulterior de implantes osteointegrados o de una prótesis fija. Una parte fundamental de la técnica quirúrgica implica la necesidad de extraer la pieza dental infringiendo el mínimo daño a los tejidos duros y blandos de soporte. A continuación, realizamos un meticuloso curetaje de la
Figs. 1 y 2. Situación inicial. Los dientes 1.2 y 2.1 han sido remitidos para su extracción, ya que ambos presentan profundidad de sondaje de más de 9 mm, así como una fístula activa en el 2.1.
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pared alveolar y eliminamos todo el tejido de granulación, al mismo tiempo que comprobamos la extensión del defecto vestibular; todo ello sin realizar incisión alguna. Mediante la utilización de un pequeño instrumento de disección (Cureta de Molt o instrumento de tunelización de Stoma) creamos un bolsillo supraperiostal y submucoso que debe exceder las dimensiones del defecto vestibular y que albergará la membrana de colágeno (Bio Guide, Gueistlich, Inibsa). Ésta, una vez colocada en su sitio, se repliega por la cara oclusal cubriéndola totalmente y se asegura en un pequeño bolsillo, que realizamos en la cara palatina del alveolo, una vez que se ha rellenado totalmente con un xenoinjerto (Bio-Oss, Gueistlich, Inibsa). Finalmente, el alvéolo se sella y se sutura un injerto libre de epitelio conectivo de mucosa palatina (que extraemos de la zona de los premolares-molares) con una sutura de polipropileno de 6/0 ó 7/0. Una diferencia importante con respecto a las otras modificaciones de la técnica original de Bichacho/Landsberg es que, tras el injerto, esperamos una media de nueve meses para poder colocar los implantes (Reactive, Implant Direct España) en el hueso regenerado utilizando un procedimiento de cirugía mínimamente invasiva y provisionalización inmediata. La colocación del implante se realiza generalmente sin colgajo (Flapless) con la utilización de la técnica de fresado de infrapreparación del lecho implantario y un tipo de implante que, por su diseño, nos permite alcanzar un alto torque para poder realizar una provisionalización inmediata del caso. A continuación, fabricaremos la restauración provisional sobre un muñón de un plástico especial (Peek Plastic Temporary abutment, Implant Direct España), lo que nos dará el soporte adecuado para las papilas y el margen gingival y nos ofrecerá estética y confort para el paciente al mismo tiempo.
Ciencia y práctica Caso clínico Presentamos una paciente remitida a nuestro centro para extracción y sustitución por implantes de las piezas 1.2 y 2.1. Tras la exploración radiológica y el sondaje, decidimos realizar una cirugía de preservación del reborde alveolar, colocando los implantes en otra intervención, toda vez que se evalúe el éxito del proceso regenerativo. Tras la extracción de ambas piezas, se procedió a un curetaje exhaustivo de las cavidades alveolares y a la eliminación de todo el tejido de granulación, poniendo especial cuidado en la zona relacionada con el trayecto fistuloso. Seguidamente, se injertaron ambos alveolos con xenoin jerto particulado y se cubrieron los defectos vestibulares mediante una membrana de colágeno, que también cubrirá las superficies oclusales de los alveolos hasta llegar el paladar. Ambos alveolos se sellan con injertos palatinos suturados con polipropileno de 7/0.
Se debe procurar no disturbar en lo posible el proceso regenerativo, por lo que se aconseja la utilización de provisionales fijos que no ejerzan presión sobre la zona. Tras nueve meses de cicatrización, se procede a la colocación de los implantes, que casi siempre realizamos mediante técnicas de cirugía mínimamente invasiva, sin elevar un colgajo, lo que nos permite ejercer cierta presión sobre la mucosa periimplantaria mediante el provisional e intentar así recrear las papilas interdentales. El provisional lo realizamos in situ partiendo de una cáscara de huevo hecha previamente en el laboratorio, que uniremos a los pilares de plástico Peek, que son fácilmente modificables y adaptables al espacio interoclusal, mediante acrílico (Unifast III, GC). Una vez capturados los pilares, se termina de generar el perfil de emergencia subgingival y se realiza el pulido fuera de la boca.
Figs. 3 y 4. Aspecto intraoral de la paciente. Tras realizar las extracciones se comprueba la ausencia total de tabla vestibular y de tabique interdentario en ambos alveolos. La extracción se debe realizar con sumo cuidado sin levantar colgajo y sin dañar los tejidos circundantes.
Figs. 5 y 6. Relleno de ambos alveolos con biomaterial y colocación de una membrana de colágeno reabsorbible.
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Figs. 7 y 8. Sellado de las cavidades alveolares mediante injertos libres de epitelio-conectivo palatino. Los injertos se suturan con Nylon de 7/0.
Figs. 9 y 10. Aspecto tras nueve meses de cicatrización. El espacio entre implantes lo medimos mediante la utilización de un pie de rey de ortodoncia.
Figs. 11 y 12. Vista palatina que nos permite observar la presencia de una cantidad razonable de volumen alveolar. La utilización de un provisional en cáscara de huevo nos permite también calcular la posición correcta de los implantes ya que actúa de férula quirúrgica.
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Figs. 13 y 14. Fresado con la primera broca y colocación de los pines de paralelización.
Figs. 15 y 16. Colocación de dos implantes Reactive de rosca modificada y alto torque mediante la técnica de infrapreparación del lecho alveolar (torque de inserción >45N/cm).
Figs. 17 y 18. Una vez colocados los implantes, se prueba y adapta el muñón de plástico Peek para que podamos rebasar la corona provisional.
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Figs. 19 y 20. Vistas frontal y oclusal de los cilindros colocados y adaptados oclusalmente. A continuación, se unirán a la cáscara de huevo mediante acrílico colocado con la técnica polvo-líquido.
Figs. 21 y 22. Conjunto de muñones y coronas con el perfilado del tercio subgingival con acrílico. Obsérvese la isquemia gingival producida al atornillar el puente provisional.
Figs. 23 y 24. Pasados unos minutos, la isquemia debe desaparecer, garantizándonos un nivel óptimo de presión conformadora sobre los tejidos blandos.
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Figs. 25 y 26. Cicatrización temprana. Aspecto a los tres meses de la colocación del provisional. En este momento se evidencia un tejido inflamado en la zona de la papila interincisiva, que mejora tras implementar las técnicas de higiene y abrir más espacio en el provisional (foto inferior).
Discusión Ahora conocemos algo más de los procesos de remodelación del alveolo posextracción y la pérdida de volumen que conllevan. La literatura parece avalar el resultado positivo de este tipo de tratamientos, en los que la combinación de una extracción atraumática con el relleno del lecho alveolar con un biomaterial parcialmente reabsorbible y colocación de una membrana de colágeno, permiten mantener el volumen alveolar a largo plazo.
Conclusiones En nuestras manos la utilización de este protocolo nos permite tratar adecuadamente los defectos posextracción tipo 2 con una técnica de preservación del reborde alveolar y ulterior colocación de implantes mediante cirugía mínimamente invasiva y provisionalización inmediata.
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