Bab 15
Agen Hipotensif
Berbag Berbagai ai obat obat yang yang mampu mampu menuru menurunka nkan n tekana tekanan n darah, darah, termasu termasuk k aneste anestesi si volatile, antagonis simpatik dan agonis, calcium channel blockers, β-blocker, dan inhibitor inhibitor angiotensin angiotensin-conve -converting rting enzyme. Bab ini mengkaji mengkaji agen yang mungkin mungkin berguna untuk anestesi untuk kontrol kontrol intraoperatif tekanan darah arteri. Pasien dengan peningkatan "usia pembuluh darah" secara rutin hadir untuk anestesi dan pembedahan. ebagai pasien secara kronologis usia, demikian juga pembuluh darah mereka. !etika gelombang pulsa yang dihasilkan oleh kontraksi ventrikel, itu disebarkan melalui sistem arteri. Pada titik cabang aorta, gelombang tersebut dipantulkan kembali menuju jantung. Pada pasien usia muda vaskular, gelombang gelombang yang dipantulka dipantulkan n cenderung cenderung meningkatk meningkatkan an diastole, diastole, meningkatk meningkatkan an tekanan tekanan diastolik. diastolik. Pada pasien dengan "tua" pembuluh pembuluh darah, gelombang gelombang tiba lebih cepat, yang dilakukan kembali oleh pembuluh darah patuh pada akhir sistol, yang menyebabkan menyebabkan peningkata peningkatan n beban kerja jantung jantung dan penurunan penurunan tekanan diast diastol olik ik #am #amba barr $%-$ $%-$&. &. 'h kami kami,, pasi pasien en yang yang lebi lebih h tua tua meng mengem emban bangk gkan an peningkatan tekanan sistolik dan penurunan tekanan tekanan diastolik. 'ekanan 'ekanan nadi melebar perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik& telah dikaitkan dengan kedua peningkatan kejadian disfungsi ginjal pasca operasi dan peningkatan peningkatan risiko kejadian kejadian serebral serebral pada pasien yang menjalani menjalani operasi bypass koroner. (kibatnya, kontrol tekanan darah adalah penting untuk mengurang mengurangii morbiditas morbiditas pasca operasi, operasi, terutama terutama karena pasien maju vaskular zaman sekarang untuk operasi. β-Blocker terapi harus dipertahankan perioperatif pada pasien yang sedang dira)at dengan β-blocker sebagai bagian dari rejimen medis rutin mereka. elain itu, menurut (merican (merican *ollege *ollege of *ardiology, *ardiology, β-blocker juga potensi potensi manfaat manfaat bagi pasien dengan lebih dari satu faktor risiko jantung, terutama mereka yang menjalani menjalani operasi vaskular. vaskular. +amun, administrasi administrasi rutin dosis tinggi terapi β blocker mungkin, dengan tidak adanya dosis titrasi, berbahaya pada pasien yang tidak tidak memakai memakai β-block β-blocker er.. (merica (merican n *olleg *ollegee of *ardio *ardiolog logy( y(mer merican ican eart eart (ssociation (ssociation pedoman pedoman untuk untuk penggunaan penggunaan β-blocker β-blocker perioperatif perioperatif harus diikuti
secara ketat. !epatuhan terhadap pedoman tersebut digunakan oleh pihak ketiga sebagai "kualitas" indikator kinerja untuk pengiriman anestesi. engan demikian, penyedia anestesi harus secara berkala meninjau rekomendasi mengenai terapi β blocker, pedoman berkembang sebagai bukti baru telah tersedia dan bukti yang lebih tua disangkal. β-Blockers esmolol, metoprolol, dan lain-lain& yang sebelumnya dibahas untuk pengobatan hipertensi perioperatif sementara dan secara rutin digunakan oleh penyedia anestesi. Bab ini membahas obat antihipertensi selain β-blockers yang digunakan perioperatif. eiring dengan peningkatan usia pembuluh darah, disfungsi diastolik sering diremehkan pada pasien, karena dapat hadir pada individu dengan fungsi sistolik dia)etkan. #agal jantung diastolik akut dapat berkembang pada periode perioperatif sekunder untuk krisis hipertensi. isfungsi diastolik terjadi karena ketidakmampuan jantung untuk bersantai efektif. !egagalan untuk secara aktif menyerap ion kalsium ke dalam retikulum sarkoplasma proses tergantung energi& menghambat relaksasi. ipertensi akut dapat menyebabkan disfungsi diastolik perioperatif, yang mengarah ke tekanan tinggi ventrikel kiri akhir diastolik, iskemia miokard, dan edema paru. (kibatnya, dengan semakin meningkatnya jumlah pasien mengalami disfungsi diastolik, kontrol ketat tekanan darah perioperatif sangat penting untuk praktek anestesi yang aman. 'ekanan darah pada dasarnya adalah produk dari curah jantung dan resistensi vaskular sistemik. (gen yang menurunkan tekanan darah baik mengurangi kekuatan kontraksi miokard danatau menghasilkan vasodilatasi arteri dan pembuluh vena kapasitansi. (gen yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah termasuk nitrovasodilators, antagonis kalsium, agonis dopamin, agen anestesi, dan inhibitor angiotensin-converting enzyme. β-Blockers telah dibahas sebelumnya.
Nitrovasodilators NITROPRUSSIDE NATRIU e!anis"e !er#a
odium nitroprusside dan nitrovasodilators lainnya rileks baik arteriol dan otot polos vena. /ekanisme utama kerjanya bersama dengan nitrat lain misalnya, hydralazine
dan nitrogliserin&. ebagai
obat
ini dimetabolisme, mereka
melepaskan oksida nitrat, yang mengaktifkan guanylyl siklase. 0nzim ini bertanggung ja)ab untuk sintesis siklik guanosin 1 2, %2-monofosfat c#/P&, yang mengontrol fosforilasi beberapa protein, termasuk beberapa yang terlibat dalam kontrol kalsium intraseluler gratis dan kontraksi otot polos. 3ksida nitrat, vasodilator kuat alami dilepaskan oleh sel endotel endothelium- berasal faktor santai&, memainkan peran penting dalam mengatur tonus pembuluh darah di seluruh tubuh. 4ltrashort 5ts paruh % < s& menyediakan kontrol endogen sensitif aliran darah regional. 5nhalasi oksida nitrat adalah vasodilator paru selektif yang benefi resmi dan secara rutin digunakan dalam pengobatan hipertensi pulmonal reversibel.
Pengg$naan !linis
odium nitroprusside adalah antihipertensi kuat dan dapat diandalkan. al ini biasanya diencerkan dengan konsentrasi $66 mcgm7 dan diberikan sebagai infus intravena kontinu 6,%-$6 mcgkgmenit&. 5ts onset sangat cepat $-8 menit& dan fl durasi eeting aksi memungkinkan titrasi tepat tekanan darah arteri. ebuah bolus $-8 mcgkg meminimalkan peningkatan tekanan darah selama laringoskopi tetapi dapat menyebabkan hipotensi transien pada beberapa pasien. Potensi obat ini memerlukan tekanan darah sering pengukuran-atau, lebih disukai, intraarterial pemantauan dan penggunaan pompa infus mekanik. olusi natrium nitroprusside harus dilindungi dari cahaya karena fotodegradasi.
etabolis"e
etelah injeksi parenteral, natrium nitroprusside memasuki sel darah merah, di mana ia menerima elektron dari besi 9e
8& oksihemoglobin. 5ni transfer
+
elektron nonenzimatik hasil dalam nitroprusside stabil radikal dan methemoglobin b 9e
1&. /antan separoh spontan terurai menjadi lima ion sianida dan aktif
+
nitroso +3& kelompok.
5on-ion sianida dapat terlibat dalam salah satu dari tiga kemungkinan reaksi:
mengikat
untuk membentuk methemoglobin
*yanmethemoglobin;
mengalami reaksi dalam hati dan ginjal dikatalisis oleh enzim rhodanase thiosulfate cyanide + < thiocyanate &; atau mengikat jaringan sitokrom oksidase, yang mengganggu penggunaan oksigen normal #ambar $%-8&. =ang terakhir dari reaksi ini bertanggung ja)ab untuk pengembangan toksisitas sianida akut, ditandai dengan asidosis metabolik, aritmia jantung, dan meningkatkan kadar oksigen vena sebagai akibat dari ketidakmampuan untuk memanfaatkan oksigen&. 'anda a)al lain toksisitas sianida adalah resistensi akut terhadap efek hipotensi meningkatkan dosis sodium nitroprusside tachyphyla>is&. Perlu dicatat bah)a tachyphyla>is menyiratkan toleransi akut terhadap obat berikut beberapa suntikan yang cepat, sebagai la)an toleransi, yang disebabkan oleh paparan lebih kronis. 'oksisitas ianida lebih mungkin jika dosis kumulatif natrium nitroprusside lebih besar dari %66 mcgkg diberikan pada tingkat infus lebih cepat dari 8 mcgkgmin. Pasien dengan toksisitas sianida harus berventilasi secara mekanis dengan $66? oksigen untuk memaksimalkan ketersediaan oksigen. Pengobatan far makologi toksisitas sianida tergantung pada peningkatan kinetika r eaksi kedua dengan pemberian natrium tiosulfat $%6 mgkg lebih dari $% menit& atau 1? natrium nitrat % mgkg lebih dari % menit&, yang mengoksidasi hemoglobin ke methemoglobin. ydro>ocobalamin menggabungkan dengan sianida untuk membentuk cyanocobalamin vitamin B $8&. 'hiocyanate secara perlahan dibersihkan oleh ginjal. (kumulasi jumlah besar tiosianat misalnya, pada pasien dengan gagal ginjal& dapat menyebabkan reaksi ringan beracun yang mencakup disfungsi tiroid, kelemahan otot, mual, hipoksia, dan psikosis toksik akut. @isiko toksisitas sianida tidak meningkat gagal ginjal, namun. /ethemoglobinemia
dari dosis yang berlebihan natrium
nitroprusside atau natrium nitrat dapat diobati dengan metilen biru $-8 mgkg larutan $? lebih dari % menit&, yang mengurangi methemoglobin dengan hemoglobin.
Efe! pada Siste" Organ
Pelebaran gabungan dari tempat tidur vaskular vena dan arteri oleh hasil natrium nitroprusside dalam pengurangan preload dan afterload. 'ekanan darah arteri turun karena penurunan resistensi pembuluh darah perifer. /eskipun curah jantung biasanya tidak berubah pada pasien normal, penurunan afterload dapat meningkatkan curah jantung pada pasien dengan gagal jantung kongestif, regurgitasi mitral, atau regurgitasi aorta. Bertentangan dengan perubahan yang menguntungkan dalam kebutuhan oksigen miokard merupakan respon refleks yang dimediasi terhadap penurunan tekanan darah arteri. 5ni termasuk takikardia dan peningkatan kontraktilitas miokard. elain itu, pelebaran arteriol koroner dengan natrium nitroprusside dapat menyebabkan intracoronary mencuri aliran darah dari daerah iskemik yang sudah maksimal melebar. odium nitroprusside melebarkan pembuluh otak dan menghapuskan autoregulasi serebral. (liran darah otak dipertahankan atau meningkat kecuali tekanan darah arteri nyata berkurang. asil peningkatan volume darah otak cenderung meningkatkan tekanan intrakranial, terutama pada pasien dengan penurunan compliance intrakranial misalnya, tumor otak&. ipertensi intrakranial ini dapat diminimalkan dengan pemberian lambat natrium nitroprusside dan institusi hipokapnia. Pembuluh darah paru juga melebarkan dalam menanggapi natrium nitroprusside infus. Penurunan tekanan arteri pulmonalis dapat menurunkan perfusi beberapa alveoli normal ventilasi, meningkatkan ruang mati fisiologis. engan melebarkan pembuluh paru, natrium nitroprusside dapat mencegah respon normal vasokonstriksi pembuluh darah paru hipoksia vasokonstriksi paru hipoksik&. !edua efek ini cenderung mismatch ventilasi paru untuk perfusi dan penurunan oksigenasi arteri. /enanggapi penurunan tekanan darah arteri, renin dan katekolamin dilepaskan selama pemberian nitroprusside. 9ungsi ginjal adalah cukup tera)at dengan baik selama natrium nitroprusside infus, meskipun tetes moderat tekanan darah arteri dan perfusi ginjal. odium nitroprusside tidak secara langsung berinteraksi dengan agen memblokir neuromuskuler. /eskipun demikian, penurunan aliran darah otot yang
disebabkan oleh hipotensi arteri secara tidak langsung dapat menunda onset dan memperpanjang durasi blokade neuromuskular.
NITRO%&ISERIN e!anis"e !er#a
+itrogliserin melemaskan otot polos pembuluh darah, pelebaran vena dengan mendominasi lebih dari dilatasi arteri. /ekanisme kerjanya diduga mirip dengan natrium nitroprusside: metabolisme nitric o>ide, yang mengaktifkan guanylyl siklase, yang menyebabkan peningkatan c#/P, penurunan kalsium intraseluler, dan pembuluh darah relaksasi otot polos.
Pengg$naan !linis
+itrogliserin mengurangi iskemia miokard, hipertensi, dan gagal ventrikel. eperti natrium nitroprusside, nitrogliserin umumnya diencerkan dengan konsentrasi $66 mcgm7 dan diberikan sebagai infus intravena kontinu 6,%-$6 mcgkgmenit&. !aca kontainer dan tubing intravena khusus dianjurkan karena adsorpsi nitrogliserin untuk polyvinylchloride. +itrogliserin juga dapat diberikan oleh sublingual efek puncak di A min& atau transdermal pelepasan berkelanjutan selama 8A jam& rute. Beberapa pasien tampaknya membutuhkan lebih tinggi dari dosis yang diharapkan dari nitrogliserin untuk mencapai penurunan yang diberikan tekanan darah, terutama setelah pemberian kronis toleransi&. 'oleransi mungkin karena penipisan reaktan yang diperlukan untuk pembentukan oksida nitrat, sekresi kompensasi zat vasokonstriksi, ekspansi volume atau. osis rejimen yang menyediakan untuk periode intermiten atau rendah tidak ada paparan obat dapat meminimalkan perkembangan toleransi.
etabolis"e
+itrogliserin mengalami hidrolisis cepat reduktif dalam hati dan darah dengan glutathione-organik nitrat reduktase. alah satu produk metabolik adalah nitrit, yang dapat mengkonversi hemoglobin ke methemoglobin. /ethemoglobinemia
signifikan adalah langka dan dapat diobati dengan intravena methylene blue $-8 mgkg lebih dari % menit&. +itrogliserin mengurangi kebutuhan oksigen miokard dan meningkatkan suplai oksigen miokard melalui beberapa mekanisme: Penyatuan darah di pembuluh besar kapasitansi mengurangi aliran balik vena dan preload. Penurunan atas ventrikel tekanan enddiastolic mengurangi kebutuhan oksigen miokard dan meningkatkan endokardium perfusi. etiap penurunan afterload dari arteriol dilatasi akan menurunkan tekanan sistolik dan bothend-kebutuhan oksigen. 'entu saja, penurunan tekanan diastolik dapat menurunkan tekanan perfusi koroner dan benar-benar mengurangi pasokan oksigen miokard. +itrogliserin mendistribusikan aliran darah koroner ke daerah iskemik subendokardium tersebut. pasme arteri koroner mungkin mereda.
0fek menguntungkan nitrogliserin pada pasien dengan penyakit arteri koroner kontras dengan mencuri fenomena koroner dilihat dengan natrium nitroprusside. Pengurangan preload membuat nitrogliserin obat yang sangat baik untuk menghilangkan edema paru kardiogenik. enyut jantung ata u tidak berubah minimal meningkat. @ebound hipertensi kurang mungkin setelah penghentian nitrogliserin daripada mengikuti penghentian natrium nitroprusside. Pemberian profilaksis nitrogliserin dosis rendah 6,%-8,6 mcgkgmenit& selama anestesi pasien berisiko tinggi untuk iskemia miokard perioperatif masih kontroversial. 0fek dari nitrogliserin pada aliran darah otak dan tekanan intrakranial yang mirip dengan natrium nitroprusside. akit kepala dari pelebaran pembuluh serebral merupakan efek samping yang umum dari nitrogliserin. elain efek dilatasi pada pembuluh darah paru dijelaskan sebelumnya untuk sodium nitroprusside&, nitrogliserin melemaskan otot polos bronkus. +itrogliserin %6-$66 mcg bolus& telah terbukti menjadi relaksan uterus yang efektif tapi sementara& yang dapat benefi resmi selama beberapa kandungan
prosedur jika plasenta masih ada di dalam rahim misalnya, retensi plasenta, inversi uterus, tetani uteri, ekstraksi bokong, dan versi eksternal kembar kedua&. 'erapi +itrogliserin telah terbukti mengurangi agregasi platelet, efek ditingkatkan dengan pemberian + -acetylcysteine.
H'DRA&A(INE
ydralazine melemaskan otot polos arteri, menyebabkan pelebaran pembuluh resistensi prekapiler melalui peningkatan c#/P. ipertensi intraoperatif biasanya dikontrol dengan dosis intravena %-86 mg hydralazine. 3nset tindakan adalah dalam $% menit, dan efek antihipertensi biasanya berlangsung 8-A jam. ydralazine dapat digunakan untuk mengontrol hipertensi pregnancyinduced. ydralazine mengalami asetilasi dan hidroksilasi di hati.
Efe! pada Siste" Organ
Penurunan resistensi pembuluh darah perifer menyebabkan penurunan tekanan darah arteri. 'ubuh bereaksi terhadap penurunan hydralazine diinduksi tekanan darah dengan meningkatkan denyut jantung, kontraktilitas miokard, dan cardiac output. @espon-respon kompensasi dapat merugikan pasien dengan penyakit arteri koroner dan diminimalkan dengan pemberian bersamaan antagonis β-adrenergik. ebaliknya, penurunan afterload sering terbukti benefi resmi kepada pasien gagal jantung kongestif. ydralazine merupakan vasodilator serebral poten dan inhibitor dari otak autoregulasi aliran darah. !ecuali tekanan darah nyata berkurang, aliran darah otak dan tekanan intrakranial akan meningkat. (liran darah ginjal biasanya dipertahankan atau meningkat sebesar hydralazine.
Agen Hipoetensi Non)Nitrovasodilator *ENO&DOPA e!anis"e !er#a
9enoldopam
mesylate
menyebabkan
vasodilatasi
cepat
secara
selektif
mengaktifkan $ -dopamine reseptor. al ini juga menunjukkan afinitas sedang untuk C8 -adrenoceptors. @-isomer bertanggung ja)ab untuk aktivitas biologis campuran rasemat karena untuk afinitas reseptor yang jauh lebih besar, dibandingkan dengan -isomer.
Pengg$naan !linis
9enoldopam mesylate tarif infus dipelajari dalam uji klinis berkisar 6,6$-$,D mcgkgmenit& mengurangi tekanan darah sistolik dan diastolik pada pasien dengan hipertensi maligna ke tingkat yang sebanding dengan nitroprusside. 0fek samping termasuk sakit kepala, flushing, mual, takikardia, hipokalemia, dan hipotensi. 3nset efek hipotensi terjadi dalam $% menit, dan penghentian infus cepat membalikkan efek ini tanpa @ebound hipertensi. Beberapa tingkat toleransi dapat berkembang AE jam setelah infus. tudi yang confl ditimpakan sebagai kemampuan fenolodopam untuk "melindungi" dan "memelihara" fungsi ginjal pada pasien perioperatif dengan hipertensi berisiko cedera ginjal perioperatif. metabolisme 9enoldopam mengalami konjugasi tanpa partisipasi sitokrom P-A%6 enzim, dan metabolitnya tidak aktif. Pembukaan fenoldopam tetap tidak berubah meskipun adanya gagal ginjal atau hati, dan tidak ada penyesuaian dosis yang diperlukan untuk pasien ini.
Efe! pada Siste" Organ
9enoldopam menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik. enyut jantung biasanya meningkat. osis a)al yang rendah 6,61-6,$ mcgkgmenit& dititrasi perlahan telah dikaitkan dengan kurang refleks takikardia daripada dosis yang lebih tinggi 6.1> mcgkgmenit&. 'akikardia menurun dari )aktu ke )aktu tetapi tetap substansial pada dosis yang lebih tinggi. 9enoldopam dapat menyebabkan kenaikan tekanan intraokuler dan harus diberikan dengan hati-hati atau dihindari pada pasien dengan ri)ayat glaukoma atau hipertensi intraokular.
eperti yang diharapkan dari sebuah agonis reseptor $ -dopamine, fenoldopam nyata meningkatkan aliran darah ginjal. /eskipun penurunan tekanan darah arteri, tingkat filtrasi glomerulus adalah terpelihara dengan baik. 9enoldopam meningkatkan denyut kemih aliran, natrium ekstraksi kemih, dan bersihan kreatinin dibandingkan dengan natrium nitroprusside.
ANTA%ONIS +A&SIU
ihidropiridin calcium channel blockers nicardipine, clevidipine& adalah vasodilator selektif arteri secara rutin digunakan untuk mengontrol tekanan darah perioperatif pada pasien yang menjalani operasi kardiotoraks. *levidipine adalah obat yang relatif baru dengan kehidupan setengah pendek, yang memudahkan titrasi cepat. 'idak seperti verapamil dan diltiazem, saluran dihidropiridin kalsium memiliki efek minimal terhadap konduksi jantung dan kontraktilitas ventrikel. *alcium channel blockers mengikat 7-tipe saluran kalsium dan merusak masuk kalsium ke dalam otot polos pembuluh darah. 7-jenis reseptor ini lebih banyak terjadi pada pembuluh arteri dari pembuluh vena kapasitansi. (kibatnya, pengisian jantung dan preload kurang terpengaruh oleh agen ini dibandingkan nitrat, yang mungkin melebarkan kedua arteri dan vena sistem. engan preload dipertahankan, curah jantung sering meningkat ketika tonus pembuluh darah berkurang dengan menggunakan dihidropiridin kalsium. 5nfus nicardipine dititrasi untuk efek %-$% mgh&. (gen intravena lain yang dapat menghasilkan hipotensi perioperatif termasuk intravena angiotensin-converting enzyme inhibitor enalaprilat 6,D8%$,8% mg&. Peran enalaprilat sebagai agen nondirect-acting dalam pengobatan akut krisis hipertensi terbatas.
