Bab Bab 14
Adr dreene nerg rgiik Agoni onis & Ant ntag agon onis is
Agonis Agonis adrenergik adrenergik dan antagonis antagonis menghasilk menghasilkan an efek klinis mereka dengan berinteraksi dengan reseptor adrenergik (misalnya, adrenoseptor). Efek klinis obat ini dapat disimpulk disimpulkan an dari pemahaman tentang fisiologi adrenoseptor adrenoseptor dan pengetahuan yang reseptor masing-masing obat mengaktifkan blok atau.
FISIOLOGI ADRENOSEPTOR ADRENOSEPTOR
Istilah "adrenergik" "adrenergik" awalnya awalnya merujuk merujuk pada efek dari epinefrin (aline adren), adren), meskipun meskipun norepinefri norepinefrin n (noradrenali (noradrenalin) n) adalah neurotransm neurotransmitter itter utama yang bertanggung jawab untuk sebagian besar aktiitas adrenergik dari sistem saraf simpat simpatik. ik. !engan !engan penge pengeual ualian ian dari dari kelenj kelenjar ar kering keringat at ekrin ekrin dan beberap beberapaa pembuluh darah, dara h, norepinephrine dilepaskan oleh serabut simpatis postganglionik pada jaringan end-organ (#ambar $%-$). &ebaliknya, asetilkolin dilepaskan oleh serat simpatis preganglionik dan semua serat parasimpatis. 'orepi 'orepinef nefrin rin disint disintesis esis di dalam dalam sitopl sitoplasma asma simpati simpatik k ujung ujung saraf saraf postganglionik dan disimpan dalam esikel (#ambar $%-). &etelah dibebaskan oleh proses eksositosis, aksi norepinephrine terutama diakhiri oleh reuptake ke akhir saraf postganglionik (dihambat oleh antidepresan trisiklik), tetapi juga oleh difusi dari reseptor, atau melalui metabolisme oleh monoamine oidase (dihambat oleh inhibitor inhibitor monoamine monoamine oidase) oidase) dan atehol-*-m atehol-*-methyl ethyltransfera transferase se (#ambar (#ambar ure $%-+). Aktiasi adrenergik berkepanjangan menyebabkan desensitisasi dan hyporesponsieness stimulasi lebih lanjut. eseptor adrenergik dibagi menjadi dua kategori umum and /. 0asingmasing telah dibagi lagi menjadi setidaknya dua subtipe $ dan , dan /$, /, dan /+. eseptor- telah dibagi dengan menggunakan teknik kloning molekuler ke $A, $1, $!, A, 1, dan 2. eseptor ini terkait terkait dengan dengan protein protein # (#ambar (#ambar $%-%3. $%-%3. !rs odbell dan #ilman menerima 4adiah 'obel dalam fisiologi atau kedokteran pada tahun $55% untuk penemuan mereka) reseptor -heterotrimeri dengan , /, dan subunits 6. 7ara adrenoseptor yang berbeda terkait dengan protein tertentu #, masing-masin masing-masing g dengan dengan efektor efektor yang yang unik, tetapi masing-masin masing-masing g menggunak menggunakan an
guanosin trifosfat (#87) sebagai kofaktor. $ terkait dengan #9, yang mengaktifkan phospholipases3 terkait dengan #i, yang menghambat adenilat siklase, dan / terkait dengan #s, yang mengaktifkan adenilat siklase.
Reseptor! 1
eseptor-$ yang adrenoseptor postsynapti terletak di otot polos seluruh tubuh (di mata, paru-paru, pembuluh darah, rahim, usus, dan sistem genitourinari). Aktiasi reseptor ini meningkatkan konsentrasi ion intraselular kalsium, yang menyebabkan kontraksi otot polos. !engan demikian, $ agonis berhubungan dengan midriasis (dilatasi papiler akibat kontraksi dari otot-otot mata radial), bronkokonstriksi, asokonstriksi, kontraksi uterus, dan penyempitan sfingter di saluran penernaan dan saluran genitourinari. &timulasi-$ juga menghambat sekresi insulin dan lipolisis. 0iokardium memiliki reseptor $ yang memiliki efek inotropik positif, yang mungkin memainkan peran dalam katekolamin-diinduksi aritmia. &elama iskemia miokard, ditingkatkan reseptor $ kopling dengan agonis diamati. 0eskipun demikian, efek kardioaskular yang paling penting dari $stimulasi adalah asokonstriksi, yang meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer, afterload entrikel kiri, dan tekanan darah arteri.
Reseptor !"
1erbeda dengan reseptor $, reseptor terletak terutama pada terminal saraf presinaptik. Aktiasi adrenoseptor ini menghambat aktiitas adenilat siklase. 4al ini mengurangi masuknya ion kalsium ke dalam terminal saraf, yang membatasi eksositosis berikutnya esikel penyimpanan yang mengandung norepinefrin. !engan demikian, reseptor membuat loop umpan balik negatif yang menghambat pelepasan norepinefrin lanjut dari neuron. &elain itu, otot polos pembuluh darah mengandung reseptor postsynapti yang menghasilkan asokonstriksi. :ebih penting lagi, stimulasi reseptor postsynapti dalam sistem saraf pusat menyebabkan sedasi dan mengurangi aliran simpatik, yang mengarah ke asodilatasi perifer dan menurunkan tekanan darah.
Reseptor #1
eseptor adrenergik-/ diklasifikasikan menjadi /$, /, dan /+ reseptor. ;atekolamin, norepinefrin, dan epinefrin yang e9uipotent pada / $ reseptor, tetapi epinefrin seara signifikan lebih kuat daripada norepinefrin pada / reseptor. 7ara reseptor /$ paling penting terletak pada membran pasasinaps di dalam hati. &timulasi reseptor ini mengaktiasi adenilat siklase, yang mengubah adenosine triphosphate untuk siklik adenosin monofosfat dan memulai kaskade kinase fosforilasi. Inisiasi kaskade memiliki kronotropik positif (peningkatan denyut jantung), dromotropi (peningkatan konduksi), dan inotropik (peningkatan kontraktilitas) efek.
Reseptor #"
/ reseptor terutama adrenoseptor postsynapti terletak di otot polos dan sel-sel kelenjar. 0ereka berbagi mekanisme umum aksi dengan / $ reseptor aktiasi adenilat siklase. 0eskipun kesamaan ini, / stimulasi melemaskan otot polos, menghasilkan pembesaran bronho, asodilatasi, dan relaksasi rahim (tokolisis), kandung kemih, dan usus. #likogenolisis, lipolisis, glukoneogenesis, dan pelepasan insulin dirangsang oleh aktiasi reseptor /. / agonis juga mengaktifkan pompa sodium-kalium, yang mendorong kalium intraseluler dan dapat menyebabkan hipokalemia dan disritmia.
Reseptor #$
/+ reseptor yang ditemukan dalam kandung empedu dan otak jaringan adiposa. 7eran mereka dalam kantong empedu fisiologi tidak diketahui, tetapi mereka berpikir untuk memainkan peran dalam lipolisis dan thermogenesis dalam lemak oklat.
Reseptor Dopa%inergik
!opamin (!A) reseptor adalah kelompok reseptor adrenergik yang diaktifkan oleh dopamin3 reseptor ini diklasifikasikan sebagai !$ dan ! reseptor. Aktiasi
!$ reseptor menengahi asodilatasi di ginjal, usus, dan jantung. ! reseptor diyakini memainkan peran dalam aksi antiemetik dari droperidol.
Adrenergik Agonis
Adrenergik agonis berinteraksi dengan berbagai kekhususan (selektiitas) di dan /-adrenoseptor (8abel $%-$ dan $%-). 8umpang tindih kegiatan mempersulit prediksi efek klinis. 0isalnya, epinefrin merangsang $-, -, /$-, dan /-adrenoeptors. Efek bersih terhadap tekanan darah arteri tergantung pada keseimbangan antara $-asokonstriksi, dan /-asodilation, dan /$ pengaruh -inotropi. &elain itu, keseimbangan ini berubah pada dosis yang berbeda. Adrenergik agonis dapat dikategorikan sebagai atau langsung tidak langsung. Agonis langsung berikatan dengan reseptor, sedangkan agonis langsung meningkatkan aktiitas neurotransmitter endogen. 0ekanisme aksi tidak langsung meliputi peningkatan pelepasan atau penurunan reuptake norepinefrin. 7erbedaan antara mekanisme langsung dan tidak langsung dari tindakan sangat penting pada pasien yang memiliki toko-toko yang abnormal norepinefrin endogen, seperti yang mungkin terjadi dengan penggunaan beberapa obat antihipertensi atau monoamine oidase inhibitor. 4ipotensi intraoperatif pada pasien ini harus ditangani dengan agonis langsung, sebagai tanggapan mereka terhadap agonis langsung akan diubah.
kimianya.
Agonis
adrenergik
yang
memiliki
struktur
+,%-
dihydroyben=ene (#ambar $%->) dikenal sebagai katekolamin. *bat ini biasanya pendek-ating karena metabolisme mereka dengan monoamine oidase dan atehol-*-methyltransferase. 7asien yang memakai monoamine oidase inhibitor atau antidepresan trisiklik dapat karena itu menunjukkan respon berlebihan terhadap katekolamin. ;atekolamin alami adalah epinefrin, norepinefrin, dan !A. 0engubah struktur rantai samping ( $, , +) alami katekolamin telah menyebabkan pengembangan katekolamin sintetik (misalnya, isoproterenol dan dobutamin), yang enderung lebih reseptor spesifik.
Agonis adrenergik yang biasa digunakan dalam anestesiologi dibahas seara indiidual di bawah ini. 7erhatikan bahwa dosis yang dianjurkan untuk infus kontinu dinyatakan sebagai mg?kg?menit untuk beberapa agen dan mg?menit untuk orang lain. !alam kedua kasus, rekomendasi ini harus dianggap hanya sebagai pedoman, sebagai respon indiidu yang ukup berariasi.
FENILEFRIN Perti%bangan 'inis
Dosis & Pa(kaging
1olus intraena ;eil >@-$@@ g (@.>-$ mg?kg) dari fenilefrin epat membalikkan penurunan tekanan darah yang disebabkan oleh asodilatasi perifer (misalnya, anestesi spinal). !urasi kerja pendek, yang berlangsung sekitar $> menit setelah pemberian dosis tunggal. &ebuah infus kontinu ($@@ mg?m: pada tingkat @,>-$ mg?kg?menit) akan menjaga tekanan darah arteri, tetapi dengan mengorbankan aliran darah ginjal. 8ahyphylais terjadi dengan infus fenilefrin membutuhkan titrasi ke atas infus.
!"AGONISTS Perti%bangan 'inis
2lonidine adalah -agonist yang umum digunakan untuk antihipertensi dan efek kronotropik negatif. 1aru-baru ini, dan agonis lainnya semakin sering digunakan untuk sifat obat penenang mereka. 1erbagai penelitian telah meneliti efek anestesi oral (+-> mg?kg), intramuskular ( mg?kg), intraena ($-+
mg?kg), transdermal (@,$-@,+ mg dirilis per hari), intratekal (C> -$>@ mg), dan epidural ($- mg?kg) administrasi lonidine. &eara umum, lonidine tampaknya menurunkan kebutuhan anestesi dan analgesik (mengurangi konsentrasi aleolar minimum) dan memberikan sedasi dan aniolysis. &elama anestesi umum, lonidine dilaporkan meningkatkan stabilitas peredaran darah intraoperatif dengan mengurangi tingkat katekolamin. &elama anestesi regional, termasuk saraf perifer blok, lonidine memperpanjang durasi blok. Efek langsung pada saraf tulang belakang dapat dimediasi oleh reseptor -postsynapti dalam tanduk dorsal. 0anfaat lainnya mungkin termasuk penurunan menggigil pasa operasi, penghambatan kekakuan otot opioidindued, redaman gejala penarikan opioid, dan pengobatan beberapa sindrom nyeri kronis. Efek samping termasuk bradikardia, hipotensi, sedasi, depresi pernafasan, dan mulut kering. !emedetomidine merupakan turunan lipophyli -metilol dengan afinitas yang lebih tinggi untuk - reseptor daripada lonidine. !ibandingkan dengan lonidine, demedetomidine lebih selektif untuk reseptor ($ spesifisitas rasio
@@$
untuk
lonidine
dan
$D@@$
untuk
demedetomidine).
!emedetomidine memiliki lebih pendek paruh (-+ jam) dibandingkan lonidine ($-% jam). 0emiliki obat penenang, analgesik, dan efek simpatolitik yang menumpulkan banyak respon kardioaskular terlihat selama periode perioperatif. *bat penenang dan efek analgesik dimediasi oleh - reseptor adrenergik di otak (lokus seruleus) dan sumsum tulang belakang. ;etika digunakan intraoperatif, demedetomidine mengurangi kebutuhan anestesi intraena dan olatile3 bila digunakan pasa operasi, mengurangi analgesik bersamaan dan persyaratan obat penenang. !emedetomidine berguna dalam menenangkan pasien dalam persiapan untuk intubasi fiberoptik terjaga. Ini juga merupakan agen berguna untuk menenangkan pasien pasa operasi di unit perawatan intensif dan postanesthesia, karena ia melakukannya tanpa depresi entilasi yang signifikan. Administrasi yang epat dapat meningkatkan tekanan darah, tetapi hipotensi dan bradikardia dapat terjadi selama terapi berlangsung. !osis yang dianjurkan demedetomidine terdiri dari dosis muatan pada $ mg?kg lebih dari $@ menit diikuti dengan infus di @,-@,C mg?kg?jam.
0eskipun agen ini adalah agonis adrenergik, mereka juga dianggap simpatolitik karena outflow simpatik berkurang. 7enggunaan jangka panjang dari obat
ini,
khususnya
lonidine
dan
demedetomidine,
menyebabkan
supersensiti=ation dan regulasi up reseptor3 dengan penghentian mendadak obat baik, sindrom penarikan akut dimanifestasikan oleh krisis hipertensi dapat terjadi. ;arena peningkatan afinitas demedetomidine untuk reseptor, dibandingkan dengan lonidine, sindrom ini dapat bermanifestasi setelah hanya % jam penggunaan demedetomidine ketika obat dihentikan.
Dosis & Pa(kaging
2lonidine tersedia
sebagai
oral, transdermal, persiapan atau parenteral.
!emedetomidine adalah aailableas larutan injeksi ($@@ mg?m:), yang harus dienerkan dengan >-$@ mg?m: untuk administrasi bolus dan dititrasi untuk efek. epinefrin
Perti%bangan k'inis
Epinefrin merupakan katekolamin endogen disintesis di medula adrenal. &timulasi langsung reseptor /$ dari miokardium oleh epinefrin meningkatkan tekanan darah, urah
jantung,
dan
kebutuhan
oksigen
miokard
dengan
meningkatkan
kontraktilitas dan denyut jantung (peningkatan laju fase spontan IF depolarisasi). $-stimulation menurunkan aliran darah splanknik dan ginjal, tetapi meningkatkan tekanan perfusi koroner dengan meningkatkan tekanan diastolik aorta. 8ekanan darah sistolik meningkat, meskipun / - dimediasi asodilatasi pada otot rangka dapat menurunkan tekanan diastolik. / -stimulation juga melemaskan otot polos bronkus. 7emberian epinefrin adalah pengobatan farmakologi utama untuk anafilaksis dan dapat digunakan
untuk mengobati
entrikel fibrillation.
;omplikasi termasuk pendarahan otak, iskemia koroner, dan disritmia entrikel. Anestesi olatile, terutama halotan, mempotensiasi efek dysrhythmi epinefrin.
Dosis & Pa(kaging
!alam situasi darurat (misalnya, serangan jantung dan shok), epinefrin diberikan sebagai bolus intraena @,@>-$ mg, tergantung pada tingkat keparahan kompromi kardioaskular. !alam reaksi anafilaksis utama, epinefrin harus digunakan dengan dosis $@@->@@ mg (diulang, jika perlu) diikuti oleh infus. Gntuk meningkatkan kontraktilitas miokard atau denyut jantung, infus kontinu disiapkan ($ mg dalam >@ m: H% mg?m:) dan dijalankan pada keepatan -@ mg?min. Epinefrin juga digunakan untuk mengurangi perdarahan dari situs operasi. 1eberapa solusi anestesi lokal yang mengandung epinefrin pada konsentrasi $@@.@@@ (> mg?m:) atau $%@@.@@@ (,> mg?m:) yang ditandai dengan kurang penyerapan sistemik dan durasi yang lebih lama dari tindakan. Epinefrin tersedia dalam botol pada konsentrasi $$@@@ ($ mg?m:) dan jarum suntik prefilled pada konsentrasi $$@.@@@ (@,$ mg?m: H$@@ mg?m:). ;onsentrasi $$@@.@@@ ($@ mg?m:) yang tersedia untuk digunakan anak.
EFEDRIN Perti%bangan k'inis
Efek kardioaskular efedrin, sebuah simpatomimetik nonateholamine, yang mirip dengan epinefrin peningkatan tekanan darah, denyut jantung, kontraktilitas, dan ardia output. !emikian juga, efedrin juga bronkodilator. Ada perbedaan penting, namun efedrin memiliki durasi yang lebih lama dari tindakan, jauh lebih kuat, memiliki tindakan langsung dan tidak langsung, dan merangsang sistem saraf pusat (itu menimbulkan konsentrasi aleolar minimum). &ifat agonis langsung efedrin mungkin karena perifer pasasinaps rilis norepinefrin, atau dengan menghambat reuptake norepinefrin. Efedrin umumnya digunakan sebagai asopressor selama anestesi. !engan demikian, administrasi harus dilihat sebagai ukuran raguan sementara penyebab hipotensi ditentukan dan diperbaiki. 8idak seperti langsung bertindak $ agonis, efedrin diyakini tidak menurunkan aliran darah uterus, dan dengan demikian dianggap sebagai asopressor pilihan untuk sebagian
besar
menggunakan
kebidanan.
1aru-baru
ini,
bagaimanapun,
phenylephrine telah berpendapat untuk menjadi asopressor lebih baik pada pasien kebidanan menjalani anestesi neuroaial karena onset lebih epat, durasi yang lebih singkat dari tindakan, dan titratability lebih baik dan pemeliharaan p4 janin. Efedrin juga telah dilaporkan memiliki sifat antiemetik, terutama berkaitan dengan hipotensi berikut anestesi spinal. 7remedikasi lonidine menambah efek efedrin.
Dosis & Pa(kaging
7ada orang dewasa, efedrin diberikan sebagai bolus ,>-$@ mg3 pada anak-anak, itu diberikan sebagai bolus @,$ mg?kg. !osis berikutnya meningkat untuk off set pengembangan
tahyphylais,
yang
mungkin
karena
menipisnya
toko
norepinefrin. Efedrin tersedia dalam $ ml ampul mengandung > atau >@ mg agen.
NOREPINEFRIN Perti%bangan k'inis
:angsung $ -stimulation dengan sedikit / -atiity menginduksi asokonstriksi intens arteri dan pembuluh ena. 7eningkatan kontraktilitas miokard dari / $ -efek, bersama dengan asokonstriksi perifer, menyebabkan naiknya tekanan darah arteri. ;edua tekanan sistolik dan diastolik biasanya naik, tapi peningkatan afterload dan refleks bradikardia menegah eleasi urah jantung. 7enurunan aliran darah ginjal dan splanknik dan peningkatan kebutuhan oksigen miokard membatasi manfaat hasil norepinefrin dalam pengelolaan syok refrakter. 'orepinefrin telah digunakan dengan -bloker (misalnya, phentolamine) dalam upaya untuk mengambil keuntungan dari /-kegiatannya tanpa asokonstriksi mendalam disebabkan oleh -stimulasi. Ekstraasasi norepinephrine di lokasi pemberian intraena dapat menyebabkan nekrosis jaringan.
Dosis & Pa(kaging
'orepinefrin diberikan sebagai bolus (@,$ mg?kg) atau biasanya sebagai infus kontinyu karena pendek paruh pada tingkat -@ mg?min. Ampul mengandung % mg norepinephrine di % m: larutan.
DOPA)IN Perti%bangan k'inis
Efek klinis !A, seorang langsung dan tidak langsung nonselektif adrenergik dan dopaminergik agonis endogen, sangat berariasi dengan dosis. 7ada dosis rendah (@,>-+ mg?kg?menit), !A terutama mengaktifkan reseptor dopaminergik (khusus, !A $ reseptor)3 stimulasi reseptor asodilates pembuluh darah ginjal dan mempromosikan diuresis dan natriuresis. 0eskipun tindakan ini meningkatkan aliran darah ginjal, penggunaan ini "dosis ginjal" tidak menyampaikan apapun benefi efek resmi pada fungsi ginjal. ;etika digunakan dalam dosis sedang (+-$@ mg?kg?menit), /$ -stimulation meningkat kontraktilitas miokard, denyut jantung, tekanan darah sistolik, dan ardia output. ;ebutuhan oksigen miokard biasanya meningkat lebih dari pasokan. $-efek menjadi menonjol pada dosis yang lebih tinggi ($@-@ mg?kg?menit), menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan penurunan aliran darah ginjal. Efek tidak langsung dari !A adalah akibat pelepasan norepinefrin dari presinaptik simpatik ganglion saraf. !A umumnya digunakan dalam pengobatan syok untuk meningkatkan urah jantung, mendukung tekanan darah, dan menjaga fungsi ginjal. 4al ini sering digunakan dalam kombinasi dengan asodilator (misalnya, nitrogliserin atau nitroprusside), yang mengurangi afterload dan selanjutnya meningkatkan urah jantung. kronotropik dan proarrhythmi efek dari !A membatasi kegunaannya pada beberapa pasien.
Dosis & Pa(kaging
!A diberikan sebagai infus kontinyu pada tingkat $-@ mg?kg?min. 4al ini paling sering diberikan dalam >-$@ m: botol berisi @@ atau %@@ mg !A.
ISOPROTERENOL
Isoproterenol adalah kepentingan karena merupakan /-agonis murni. /$ -Efek meningkatkan denyut jantung, kontraktilitas, dan ardia output. 8ekanan darah sistolik dapat meningkatkan atau tetap tidak berubah, tapi / -stimulation
menurun resistensi pembuluh darah perifer dan tekanan darah diastolik. 0yoardial kebutuhan oksigen meningkat, sementara suplai oksigen jatuh, membuat isoproterenol atau apapun murni /-agonis pilihan inotropik miskin dalam kebanyakan situasi.
DOB*TA)IN Perti%bangan k'inis
!obutamin adalah ampuran rasemat dari dua isomer dengan afinitas untuk kedua /$ dan / reseptor, dengan selektiitas yang relatif lebih tinggi untuk /$ reseptor. Efek utamanya kardioaskular adalah peningkatan urah jantung sebagai akibat dari peningkatan kontraktilitas miokard. 7enurunan resistensi pembuluh darah perifer yang disebabkan oleh /-aktifasi biasanya menegah banyak peningkatan tekanan darah arteri. 8ekanan pengisian entrikel kiri menurun, sedangkan peningkatan aliran darah koroner. Efek menguntungkan pada keseimbangan oksigen miokard diyakini membuat dobutamin pilihan untuk pasien dengan kombinasi gagal jantung kongestif dan penyakit arteri koroner, terutama jika resistensi pembuluh darah perifer meningkat. 'amun, karena telah terbukti meningkatkan konsumsi oksigen miokard, seperti selama stress testing (pemikiran untuk penggunaannya dalam perfusi penitraan), beberapa kekhawatiran masih mengenai penggunaannya pada pasien dengan iskemia miokard. &elain itu, dobutamin tidak boleh digunakan seara rutin tanpa indikasi spesifik untuk memfasilitasi pemisahan dari ardiopulmonary bypass.
Dosis & Pa(kaging
!obutamin diberikan sebagai infus dengan keepatan -@ mg?kg?min. Ini tersedia dalam @-m: ial yang mengandung >@ mg.
DOPE+A)INE Perti%bangan k'inis
!opeamine, analog struktural dari !A, memiliki keunggulan dibandingkan dengan !A karena memiliki kurang / $ adrenergik (arrhythmogeni) dan efek -
adrenergik. ;arena menurun efek /-adrenergik dan efek khusus pada perfusi ginjal, mungkin memiliki keunggulan dibandingkan dobutamin. *bat ini telah seara klinis tersedia di banyak negara sejak tahun $55@, namun belum memperoleh penerimaan luas dalam praktek.
Dosis & Pa(kaging
!opeamine infus harus dimulai pada tingkat @,> mg?kg?menit, meningkat menjadi $ mg?kg?menit dengan interal $@-$> menit untuk tingkat infus maksimal D mg?kg?min.
FENOLDOPA) Perti%bangan k'inis
keadaan
darurat
hipertensi, fenoldopam
juga
ditunjukkan
dalam
penegahan nefropati kontras media yang diinduksi.
Dosis & Pa(kaging
ml ampul, $@ mg?m:. 4al ini dimulai sebagai infus kontinyu dari @,$ mg?kg?menit, meningkat seara bertahap dari @,$
mg?kg?menit pada $> hingga interal @-menit sampai tekanan darah target terapai. !osis yang lebih rendah telah dikaitkan dengan kurang refleks takikardia.
Adrenergik Antagonis
Adrenergik antagonis mengikat tapi tidak mengaktifkan adrenoseptor. 0ereka bertindak dengan menegah aktiitas agonis adrenergik. &eperti agonis, antagonis berbeda dalam spektrum interaksi reseptor.
!BLO,ERSP-ENTOLA)INE Perti%bangan k'inis
7hentolamine menghasilkan kompetitif (reersible) blokade dari kedua $- dan reseptor. $-Antagonisme dan langsung relaksasi otot polos bertanggung jawab atas asodilatasi perifer dan penurunan tekanan darah arteri. 7enurunan tekanan darah memprookasi refleks takikardia. 8akikardia ini ditambah dengan antagonisme presinaptik reseptor di hati karena -blokade mempromosikan rilis
norepinefrin
dengan
menghilangkan
umpan
balik
negatif.
Efek
kardioaskular biasanya jelas dalam waktu menit dan bertahan hingga $> menit. &eperti dengan semua antagonis adrenergik, sejauh mana respon terhadap blokade reseptor tergantung pada tingkat nada simpatik yang ada. efleks takikardia dan hipotensi hipertensi
postural
membatasi
disebabkan
oleh
kegunaan -stimulasi
phentolamine yang
untuk
pengobatan
berlebihan
(misalnya,
pheohromoytoma, penarikan lonidine). 7ra=osin dan fenoksiben=amin adalah ontoh antagonis alpha lainnya.
Dosis & Pa(kaging
7hentolamine diberikan intraena sebagai bolus intermiten ($-> mg pada orang dewasa) atau sebagai infus kontinyu. Gntuk menegah nekrosis jaringan berikut ekstraasasi airan intraena yang mengandung -agonis (misalnya, norepinefrin), >-$@ mg phentolamine dalam $@ m: normal saline dapat infi lokal ltrated. 7hentolamine dikemas sebagai bubuk lyophili=ed (> mg).
,A)P*RAN ANTAGONISTSLABETALOL Perti%bangan k'inis
1lok labetalol $-, /$-, dan / reseptor. asio -blokade untuk /-blokade telah diperkirakan sekitar $C setelah pemberian intraena. 1lokade ampuran ini mengurangi resistensi pembuluh darah perifer dan tekanan darah arteri. !enyut jantung dan urah jantung biasanya sedikit tertekan atau tidak berubah. !engan demikian, labetalol menurunkan tekanan darah tanpa refleks takikardia karena kombinasi dari - dan /-efek, yang benefi resmi untuk pasien dengan penyakit arteri koroner. Efek punak biasanya terjadi dalam > menit setelah dosis intraena. ;egagalan entrikel kiri, hipertensi paradoksal, dan bronkospasme telah dilaporkan.
Dosis & Pa(kaging
!osis yang dianjurkan awal labetalol adalah .>- $@ mg diberikan intraena selama menit. !ua kali jumlah ini dapat diberikan pada interal $@-menit sampai respon tekanan darah yang diinginkan diperoleh. :abetalol juga dapat diberikan sebagai infus kontinyu lambat pada tingkat @,>- mg?menit. 'amun, karena eliminasi panjang paruh (J > jam), infus berkepanjangan tidak dianjurkan.
#BLO,ERS
/-reseptor bloker memiliki derajat ariabel selektiitas untuk reseptor /$. 0ereka yang lebih /$ selektif kurang berpengaruh terhadap bronkopulmonalis dan askular / reseptor (8abel $%-+). &eara teoritis, /$-bloker selektif akan memiliki lebih sedikit dari efek penghambatan pada - / reseptor dan, karena itu, mungkin lebih disukai pada pasien dengan penyakit paru-paru atau hroni obstruktif penyakit pembuluh darah perifer. 7asien dengan penyakit pembuluh darah perifer berpotensi memiliki penurunan aliran darah jika /- reseptor, yang melebarkan arteriol, diblokir. /-reeptor agen memblokir juga mengurangi tekanan intraokular pada pasien dengan glaukoma.
/ 1loker juga diklasifikasikan oleh jumlah aktiitas simpatomimetik intrinsik (I&A) yang mereka miliki. 1anyak /-bloker memiliki beberapa aktiitas agonis3 meskipun mereka tidak akan menghasilkan efe k yang mirip dengan agonis penuh (seperti epinephrine), /-bloker withisA mungkin tidak benefi resmi sebagai /-bloker tanpa I&A dalam mengobati pasien dengan penyakit kardioaskular. / 1loker dapat lebih diklasifikasikan sebagai orang-orang yang dieliminasi oleh metabolisme hati (seperti metoprolol), orang-orang yang diekskresikan oleh ginjal tidak berubah (seperti atenolol), atau mereka yang dihidrolisis dalam darah (seperti esmolol).
ES)OLOL Perti%bangan k'inis
Esmolol adalah ultrashort-ating selektif /$-antagonis yang mengurangi denyut jantung dan, pada tingkat lebih rendah, tekanan darah. Ini telah berhasil digunakan untuk menegah takikardia dan hipertensi dalam menanggapi rangsangan perioperatif, seperti intubasi, stimulasi bedah, dan munulnya. 0isalnya, esmolol (@.>-$ mg?kg) melemahkan peningkatan tekanan darah dan denyut jantung yang biasanya
menyertai
terapi
eletroonulsie,
tanpa
seara
signifikan
mempengaruhi durasi kejang. Esmolol seefektif propanolol dalam mengendalikan laju entrikel pasien dengan fibrilasi atrium atau flutter. 0eskipun esmolol dianggap kardioselektif, pada dosis yang lebih tinggi menghambat reseptor / di bronkus dan otot polos pembuluh darah. !urasi pendek dari aksi esmolol adalah karena redistribusi epat (distribusi paruh adalah menit) dan hidrolisis oleh esterase sel darah merah (paruh eliminasi adalah 5 menit). Efek samping dapat dibalik dalam beberapa menit dengan menghentikan infus. &eperti dengan semua /$ -antagonists, esmolol harus dihindari pada pasien dengan bradikardia sinus, blok jantung lebih besar dari tingkat pertama, syok kardiogenik, atau gagal jantung terbuka.
Dosis & Pa(kaging
Esmolol diberikan sebagai bolus (@,-@,> mg?kg) untuk terapi jangka pendek, seperti pelemahan respon kardioaskular untuk laringoskopi dan intubasi. 7engobatan jangka panjang biasanya dimulai dengan dosis muatan @,> mg?kg diberikan selama $ menit, diikuti dengan infus kontinu dari >@ mg?kg?menit untuk mempertahankan efek terapeutik. Kika ini gagal untuk menghasilkan respon yang ukup dalam > menit, dosis muatan dapat diulang dan infus meningkat dengan pertambahan >@ mg?kg?menit setiap > menit untuk maksimal @@ mg?kg?min. Esmolol disediakan sebagai botol multidose untuk administrasi bolus mengandung $@ m: obat ($@ mg?m:). Ampul untuk infus kontinu (,> g dalam $@ m:) juga tersedia tetapi harus dienerkan sebelum obat diberikan kepada konsentrasi $@ mg?m:.
)ETOPROLOL Perti%bangan k'inis
0etoprolol adalah /$-antagonist selektif tanpa aktiitas simpatomimetik intrinsik. Ini tersedia untuk kedua penggunaan oral dan intraena. 4al ini dapat administeredintraenously dalam -> bertahap mg setiap sampai > menit, dititrasi tekanan darah dan detak jantung.
PROPRANOLOL Perti%bangan k'inis
7ropranolol nonselektif blok / $- dan /- reseptor. 8ekanan darah arteri diturunkan melalui beberapa mekanisme, termasuk
kontraktilitas miokard
menurun,
menurunkan detak jantung, dan pelepasan renin berkurang. 2urah jantung dan kebutuhan oksigen miokard berkurang. 7ropranolol sangat berguna selama iskemia miokard berhubungan dengan peningkatan tekanan darah dan denyut jantung. Impedansi dari ejeksi entrikel yang bermanfaat pada pasien dengan kardiomiopati obstruktif dan aneurisma aorta. 7ropranolol memperlambat konduksi atrioentrikular dan menstabilkan membran miokard, meskipun efek yang terakhir mungkin tidak signifikan pada dosis klinis. 7ropranolol sangat
efektif dalam memperlambat respon entrikel untuk takikardia supraentriular, dan kadang-kadang mengontrol berulang entriular tahyardia atau fibrillation disebabkan
oleh
iskemia
miokard.
7ropranolol
blok
efek /-adrenergik
tirotoksikosis dan pheohromoytoma. Efek samping dari propranolol termasuk bronkospasme (/ -antagonism), gagal jantung kongestif, bradikardia, dan blok jantung atrioentrikular (/$antagonisme). 7ropranolol dapat memperburuk depresi miokard dari anestesi olatile (misalnya, halotan) atau membuka kedok karakteristik inotropik negatif stimulan jantung tidak langsung (misalnya, isoflurane). Administrasi seiring propranolol dan erapamil (alium hannel blokers) sinergis dapat menekan denyut jantung, kontraktilitas, dan atrioentrikular simpul konduksi. 7ropranolol sebagian besar terikat protein dan dibersihkan
oleh
metabolisme hati. Laktu paro eliminasinya $@@ menit ukup lama dibandingkan dengan esmolol.
Dosis & Pa(kaging
7ersyaratan dosis Indiidu propranolol tergantung pada nada simpatik dasar. Gmumnya, propranolol dititrasi untuk efek yang diinginkan, mulai dari @,> mg dan maju seara bertahap @,> mg setiap +-> menit. 8otal dosis jarang melebihi @,$> mg?kg. 7ropranolol tersedia dalam $ ml ampul mengandung $ mg.
NEBI.OLOL Perti%bangan k'inis
'ebiolol adalah generasi baru /-bloker dengan afinitas tinggi untuk /$ reseptor. *bat ini unik dalam kemampuannya untuk menyebabkan asodilatasi langsung melalui efek stimulasi pada endotel oksida nitrat sintase. 4al ini saat ini hanya tersedia dalam formulasi lisan3 dosis yang dianjurkan adalah >-%@ mg per hari.
,AR.EDILOL
2aredilol adalah ampuran /- dan -bloker digunakan dalam pengelolaan gagal jantung kronis sekunder akibat kardiomiopati, disfungsi entrikel kiri setelah
infark miokard akut, dan hipertensi. !osis 2aredilol adalah indiidual dan seara bertahap meningkat sampai > mg dua kali sehari, sesuai kebutuhan dan ditoleransi.
TERAPI PERIOPERATIF #BLO,ER
0anajemen /-bloker perioperatif merupakan indikator kinerja kuni anestesi dan diawasi seara ketat oleh berbagai "manajemen mutu" lembaga. 0eskipun penelitian mengenai administrasi perioperatif dari /-bloker telah menghasilkan hasil yang saling bertentangan onfl untuk memperoleh keuntungan, pemeliharaan /-bloker pada pasien yang sudah dirawat dengan mereka adalah penting, keuali kontraindikasi oleh kekhawatiran klinis lainnya. 8erapi /-1loker pada periode perioperatif memiliki potensi untuk mengurangi komplikasi kardioaskular perioperatif (iskemia miokard, stroke, gagal jantung) karena penetralan dari katekolamin-diinduksi takikardia dan hipertensi. 'amun, efek resmi benefi ini belum banyak dibuktikan dalam uji klinis baru-baru ini. 8erapi /-bloker perioperatif dikaitkan dengan penurunan risiko di rumah sakit kematian pada sekelompok keil pasien risiko tinggi (yaitu, orangorang dengan Angka jantung eisi Indeks + atau lebih tinggi), tetapi tidak menunjukkan perbaikan atau bahkan peningkatan stroke dan kematian pada pasien berisiko rendah menjalani operasi nonardia. &ekarang Amerian 4eart Assoiation?Amerian 2ollege of 2ardiology merekomendasikan pedoman
kelanjutan terapi /-bloker selama periode
perioperatif pada pasien yang menerima /-bloker untuk pengobatan angina, aritmia simtomatik, gagal jantung, dan hipertensi. &elain itu, terapi /-bloker harus dimulai pada pasien yang menjalani bedah askuler yang berisiko tinggi peristiwa jantung karena temuan dari iskemia miokard selama pengujian perioperatif. 7edoman ini juga menatat bahwa /-bloker dititrasi untuk denyut jantung dan tekanan darah "wajar" pada pasien yang menjalani bedah askuler yang memiliki lebih dari satu faktor risiko jantung. &elain itu, pedoman menunjukkan bahwa perioperatif /-bloker juga "wajar" pada pasien yang menjalani prosedur intermediaterisk yang memiliki lebih dari satu faktor risiko
penyakit jantung. Administrasi rutin dosis tinggi /-bloker dengan tidak adanya dosis titrasi dapat membahayakan pada pasien saat ini tidak mengambil /-bloker yang menjalani operasi nonardia. 7enghentian terapi /-bloker selama %-% jam dapat memiu sindrom penarikan ditandai dengan hipertensi (pulih hipertensi), takikardia, dan angina petoris. Efek ini tampaknya disebabkan oleh peningkatan jumlah /-adrenergik (up-regulasi).
