Bab 5 Monitor Monitoring ing Kardiova Kardiovaskule skulerr
1. Ujung kateter kateter tekanan vena vena sentral sebaiknya tidak dibiarkan bermigrasi bermigrasi ke ruangan jantung. jantung. 2. Walaupun laupun katete kateterr arter arterii pulmon pulmoner er dapat dapat diguna digunakan kan untuk untuk mema memandu ndu terapi terapi hemodi hemodinam namik ik tujuan-terarah untuk memastikan perfusi organ pada keadaan syok, terdapat metode lain yang lebih tidak invasif untuk menentukan performa hemodinamik, termasuk pengukuran output kardia thermodilusi transpulmoner dan analisis kontur pulsasi pada bentuk gelombang tekanan arterial. 3. Kontraind Kontraindikas ikasii relatif relatif terhadap terhadap kateteris kateterisasi asi arteri pulmoner pulmoner termasuk termasuk blok berkas abang kiri !karena permasalahan mengenai blok jantung sepenuhnya" dan kondisi-kondisi yang dikaitkan dengan peningkatan besar pada resiko aritmia, seperti sindroma Wolff –#arkinson–White. $. %ekanan %ekanan arteri pulmoner pulmoner perlu dimonitor dimonitor seara seara kontinyu untuk mendeteksi mendeteksi posisi pendesakan yang indikatif untuk migrasi kateter. &. #engukura #engukuran n yang akurat pada output kardia kardia bergantung bergantung pada injeksi injeksi yang epat dan halus, halus, temperatur dan volume injektan yang diketahui dengan tepat, memasukkan faktor kalibrasi yang benar untuk tipe kateter arteri pulmonter yang spesifik dalam komputer output kardia, dan menghindari pengukuran selama elektrokauter.
'onitoring perioperatif yang ermat pada sistem kardiovaskuler adalah salah satu tugas primer dari penyedia anestesi. (ab ini berfokus pada monitoring spesifik pada peralatan dan teknik yang digunakan oleh anestesiologis untuk memonitor fungsi kardia dan sirkulasi pada pasien sehat maupun tidak.
TEKANAN DARAH ARTERIAL
Kont Kontra raks ksii ritm ritmik ik pada pada vent ventri rike kell kiri, kiri, meng mengel elua uark rkan an dara darah h ke dala dalam m siste sistem m vaskuler, menghasilkan tekanan arterial pulsatil. %ekanan punak yang dihasilkan selama selama kontrak kontraksi si sistoli sistolik k !pada !pada keadaa keadaan n tidak tidak adany adanyaa stenosi stenosiss valvul valvulaa aorti aorti"" memperk memperkirak irakan an tekana tekanan n darah darah arteria arteriall sistoli sistolik k !)(#"* !)(#"* tekana tekanan n arteria arteriall paling paling rendah selama relaksasi diastolik adalah tekanan darah diastolik !+(#". %ekanan nadi adalah perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik. ata-rata berat-aktu dari tekanan arterial arterial selama siklus nadi adalah mean tekanan arterial (MA!" '# dapat ditetapkan dengan menggunakan formula berikut/ !)(#" 2!+(#" 3 %ekanan darah arterial sangat terpengaruh dengan dimana tekanan tersebut '# 0
diukur diukur.. Ketika nadi bergerak ke #eri$er melalui #o%on arterial& 'erminan gelombang mengganggu tekanan bentuk gelombang& menebabkan menebabkan e)agerasi tekanan sistolik dan nadi . !ambar &-1". )ebagai ontoh, tekanan sistolik arteri
radial biasanya lebih besar daripada tekanan sistolik aortik karena lokasinya yang lebih distal. )ebalikny )ebaliknya, a, tekanan tekanan sistolik sistolik arteri radial seringkali seringkali merendahk merendahkan an tekanan yang lebih pusat4 setelah bypass kardiopulmoner hipothermik karena perubahan-perubahan pada resistensi vaskuler tangan. 5bat vasodilatasi dapat menonjolk menonjolkan an ketidaksesua ketidaksesuaian ian ini. Ketinggian Ketinggian tempat sampling sampling relatif terhadap jantung mempengaruhi pengukuran tekanan darah karena efek dari gravitasi !am !amba barr &-2" &-2".. #ada #ada pasi pasien en-pa -pasi sien en deng dengan an peny penyaki akitt vask vaskul uler er perif perifer er bera berat, t, mungkin terdapat perbedaan signifikan dalam pengukuran tekanan darah antar ekstremitas. 6ilai yang lebih tinggi perlu digunakan pada pasien-pasien ini. Karena metode-metode penentuan tekanan darah yang noninvasif !palpasi, auskultasi +oppler, osilometri, plethysmography" dan invasive !kanulasi arterial" sangat berbeda, masing-masing didiskusikan seara terpisah.
1. Monitoring Tekanan Darah Arterial Noninvasif Indikasi
#enggu #enggunaa naan n anestes anestesii apapun apapun,, tidak tidak peduli peduli seberap seberapaa remeh4 remeh4,, adalah adalah indika indikasi si untuk pengukuran tekanan darah arterial. %eknik dan frekuensi penentuan tekanan bergantung pada kondisi pasien dan tipe prosedur pembedahah. #engukuran tekanan darah osilometri setiap 3-& menit adalah adekuat pada sebagian besar kasus.
Kontraindikasi
Walaupun beberapa metode pengukuran tekanan darah adalah ajib, teknik yang bergantung pada manset tekanan darah lebih baik dihindari pada ekstremitas dengan dengan abnorm abnormalit alitas as vasku vaskuler ler !misaln !misalnya ya,, shunt shunt dialy dialysis" sis" atau atau dengan dengan jalur jalur intrav intravena ena.. 7arang 7arang terjadi terjadi,, mungk mungkin in mustahi mustahill untuk untuk memoni memonitor tor tekana tekanan n darah darah dalam kasus-kasus !misalnya, luka bakar" dimana mungkin tidak terdapat tempat yang dapat diakses dari mana tekanan darah dapat diatat dengan aman.
Teknik * Kom#likasi A" al#asi
radial biasanya lebih besar daripada tekanan sistolik aortik karena lokasinya yang lebih distal. )ebalikny )ebaliknya, a, tekanan tekanan sistolik sistolik arteri radial seringkali seringkali merendahk merendahkan an tekanan yang lebih pusat4 setelah bypass kardiopulmoner hipothermik karena perubahan-perubahan pada resistensi vaskuler tangan. 5bat vasodilatasi dapat menonjolk menonjolkan an ketidaksesua ketidaksesuaian ian ini. Ketinggian Ketinggian tempat sampling sampling relatif terhadap jantung mempengaruhi pengukuran tekanan darah karena efek dari gravitasi !am !amba barr &-2" &-2".. #ada #ada pasi pasien en-pa -pasi sien en deng dengan an peny penyaki akitt vask vaskul uler er perif perifer er bera berat, t, mungkin terdapat perbedaan signifikan dalam pengukuran tekanan darah antar ekstremitas. 6ilai yang lebih tinggi perlu digunakan pada pasien-pasien ini. Karena metode-metode penentuan tekanan darah yang noninvasif !palpasi, auskultasi +oppler, osilometri, plethysmography" dan invasive !kanulasi arterial" sangat berbeda, masing-masing didiskusikan seara terpisah.
1. Monitoring Tekanan Darah Arterial Noninvasif Indikasi
#enggu #enggunaa naan n anestes anestesii apapun apapun,, tidak tidak peduli peduli seberap seberapaa remeh4 remeh4,, adalah adalah indika indikasi si untuk pengukuran tekanan darah arterial. %eknik dan frekuensi penentuan tekanan bergantung pada kondisi pasien dan tipe prosedur pembedahah. #engukuran tekanan darah osilometri setiap 3-& menit adalah adekuat pada sebagian besar kasus.
Kontraindikasi
Walaupun beberapa metode pengukuran tekanan darah adalah ajib, teknik yang bergantung pada manset tekanan darah lebih baik dihindari pada ekstremitas dengan dengan abnorm abnormalit alitas as vasku vaskuler ler !misaln !misalnya ya,, shunt shunt dialy dialysis" sis" atau atau dengan dengan jalur jalur intrav intravena ena.. 7arang 7arang terjadi terjadi,, mungk mungkin in mustahi mustahill untuk untuk memoni memonitor tor tekana tekanan n darah darah dalam kasus-kasus !misalnya, luka bakar" dimana mungkin tidak terdapat tempat yang dapat diakses dari mana tekanan darah dapat diatat dengan aman.
Teknik * Kom#likasi A" al#asi
)(# dapat dapat ditent ditentuk ukan an dengan dengan !1" menemu menemukan kan lokasi lokasi nadi nadi perife periferr yang yang dapat dapat diraba, diraba, !2" menggembungk menggembungkan an manset manset tekanan tekanan darah pada proksimal proksimal nadi sampai alirannya alirannya terhambat, terhambat, !3" melepaskan melepaskan tekanan tekanan manset sebesar 2 atau 3 mm8g mm8g per denyut jantung, dan !$" mengukur tekanan manset dimana nadi kembali dapat teraba. 'etode ini enderung merendahkan tekanan sistolik, karena insensitifitas sentuhan dan penundaan antara aliran di baah manset dan pulsasi distal. #alpasi tida tidak k memb member erik ikan an teka tekana nan n dias diasto toli li atau atau '# '#. #era #erala latan tan yang ang dipe diperl rluk ukan an sederhana dan murah.
B" robe Do##ler
Ketika Ketika probe probe +opple +opplerr mengga menggantik ntikan an jari anestes anestesiol iologi ogis, s, penguk pengukura uran n tekana tekanan n darah arterial menjadi ukup sensitif sehingga berguna pada pasien-pasien obes, pasien pediatrik, dan pasien dengan syok !ambar &-3". E$ek Do##ler adalah pergeseran frekuensi gelombang suara ketika sumbernya bergerak relatif terhadap pengamat. )ebagai ontoh, nada peluit kereta naik ketika kereta mendekat dan turun turun ketika ketika pergi. pergi. 'irip 'irip dengan dengan itu, itu, pantul pantulan an gelom gelomban bang g suara suara objek objek yang yang bergerak menyebabkan pergerseran frekuensi. #robe +oppler mentransmisikan sinyal ultrasonik yang dipantulkan oleh jaringan di baahnya. Ketika sel darah merah bergerak meleati arteri, pergeseran frekuensi +oppler akan terdeteksi oleh probe.
#erbedaan
antara
frekuensi
yang
ditransmisikan
dan
didapatkan
menyeb menyebabk abkan an suara suara berdes berdesir ir yang yang khas, khas, yang yang mengin mengindik dikasik asikan an aliran aliran darah. darah. Karena udara memantulkan ultrasound, ouplinggel !tetapi bukan jeli ekektroda koro korosi sif" f" diap diapli lika kasi sikan kan anta antara ra prob probee dan dan kuli kulit. t. 'emp 'empos osisi isika kan n prob probee sear searaa langsung di atas arteri adalah penting, karena sorotannya harus meleati dinding pembuluh darah. angguan dari gerakan probe atau elektrokauter adalah gangguan gangguan yang menjengkelk menjengkelkan. an. #erhatikan #erhatikan baha hanya hanya tekanan tekanan sistolik sistolik yang yang dapat ditentukan dengan terperaya dengan teknik +oppler. 9ariasi riasi tekn teknol olog ogii +opp +oppler ler meng menggu guna naka kan n krist kristal al pie:o pie:oel elet etri ri untu untuk k mend mendete eteks ksii gera geraka kan n dind dindin ing g arter arteria iall late lateral ral ke pemb pembuk ukaan aan dan dan penu penutu tupa pan n intermiten dari pembuluh darah antara tekanan sistolik dan diastoli. #eralatan ini dengan dengan demikian demikian mendeteksi mendeteksi tekanan tekanan sistolik sistolik dan diastoli. ;fek +oppler +oppler seara
rutin digunakan oleh ehokardiografer perioperatif untuk membedakan arah dan keepatan aliran darah dalam jantung dan gerakan jaringan otot jantung !+oppler jaringan".
+" Auskultasi
elah auskultasi ini paling umum pada pasien hipertensif dan dapat menyebabkan pengukuran tekanan diastolik yang tidak akurat. )uara Korotkoff seringkali sulit untuk didengar selama epidose-episode hipotensi atau vasokonstriksi perifer yang nyata. #ada situasi-situasi ini, frekuensi subsoni yang berkaitan dengan suara dapat dideteksi dengan mikrofon dan diperkuat untuk mengindikasikan tekanan sistolik dan diastolik. rtifak gerakan dan gangguan elektrokauter membatasi kegunaan metode ini.
D" ,silometri
#ulsasi arterial menyebabkan osilasi pada tekanan manset. 5silasi ini adalah keil jika manset digembungkan di atas tekanan sistolik. Ketika tekanan manset turun ke tekanan sistolik, pulsasi tersebut ditransmisikan ke seluruh manset, dan osilasi meningkat dengan jelas. 5silasi maksimal terjadi saat '#, dimana setelahnya osilasi menurun. Karena beberapa osilasi ada di atas dan di baah tekanan darah arterial, manometer merkuri atau aneroid memberikan pengukuran yang tidak akurat dan tidak dapat diandalkan. 'onitor tekanan darah otomatis seara elektronis mengukur tekanan dimana amplitude osilasi berubah !ambar &-$". 'ikroprosesor mendapatkan tekanan sistolik, mean dan diastolik dengan menggunakan alogaritma. 'esin yang memerlukan gelombang pulsasi berturutan
yang identik untuk penguukuran konfirmasi mungkin tidak dapat diandalkan selama aritmia !misalnya fibrilasi atrial". 'onitor osilometrik sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan bypass kardiopulmoner. kan tepai, keepatan, akurasi dan kepandaian peralatan osilometri telah sangat berkembang, dan telah menjadi monitor tekanan darah noninvasive yang dipilih di merika )erikat dan di seluruh dunia.
E" Tonometri arterial
%onometri arterial mengukur tekanan darah arterial dengan merasakan tekanan yang diperlukan untuk meratakan sebagian arteri superfiial yang didukung dengan struktur tulang !misalnya, arteri radialis". %onometer terdiri dari beberapa transduser tekanan independen yang diaplikasikan pada kulit di atas arteri !ambar &-&". %ekanan kontak antara transduser yang tepat di atas arteri dan kulit menerminkan tekanan intraluminal. #enatatan nadi yang kotinyu menghasilkan gambaran yang sangat mirip dengan bentuk gelombang tekanan darah arterial invasive. (atasan pada teknologi ini termasuk sensitifitas terhadap gerakan artifak dan perlu sering dilakukan kalibrasi.
ertimbangan Klinis
#emberian oksigen yang adekuat pada organ vital harus dipertahankan selama anestesia. )ayangnya, instrument untuk memonitor perfusi dan oksigenasi organ spesifik adalah kompleks, mahal, dan seringkali tidak dapat diandalkan, dan, karena itu, tekanan darah arterial yang adekuat diasumsikan memprediksi aliran darah organ yang adekuat. kan tetapi, aliran juga tergantung pada resistensi vaskuler/ %ekanan esistensi (ahan jika tekanannya tinggi, ketika resistensi juga tinggi, aliran dapat liran 0
menjadi lambat. +engan demikian tekanan darah arterial perlu dilihat sebagi indikator = tetapi bukan pengukuran = perfusi organ. kurasi metode apapun untuk mengukur tekanan darah yang melibatkan manset tekanan darah tergantung pada ukuran manset yang benar !ambar &-?".
Kantong manset perlu direntangkan setidaknya separuh ekstrimitas, dan lebar manset harus 2@A sampai &@A lebih besar dari diameter ekstremitas. 'onitor tekanan darah otomatis, dengan menggunakan satu atau kombinasi metode yang dideskripsikan di atas, sering digunakan dalam anestesiologi. #ompa udara yang terisi sendiri mengembangkan manset pada interval yang ditetapkan. #enggunaan peralatan otomatis yang tidak tepat atau terlalu sering akan mengakibatkan kelumpuhan saraf dan ekstravasasi luas dari airan yang diberikan seara intravena. +alam kasus kegagalan peralatan, metode alternative dari penentuan tekanan darah harus segera tersedia.
2. Monitoring Tekanan Darah Arterial Invasif Indikasi
indikasi untuk monitoring tekanan darah arterial dengan kateterisasi arteri termasuk induksi arus atau hipotensi antisipasi atau deviasi tekanan darah luas, penyakit organ-akhir yang memerlukan regulasi tekanan darah denyut-ke-denyut yang tepat, dan perlunya pengukuran gas darah arteri multiple.
Kontraindikasi
jika dimungkinkan, kateterisasi perlu dihindari pada arteri-arteri ujung yang lebih keil dengan aliran darah kolateral yang tidak adekuat atau pada ekstremitas dimana terdapat keurigaan insufisiensi vaskuler yang ada sebelumnya.
A" emili%an Arteri untuk Kanulasi
(eberapa arteri tersedia untuk kateterisasi perkutaneus. -" Arteri radialis umumnya dikanulasi karena lokasinya yang superfiial dan
aliran kolateral yang substansial !pada sebagian besar pasien arteri ulnar adalah lebih besar daripada radial dan terdapat hubungan antara keduanya melalui arkus #almaris". Bima persen pasien memiliki arkus palmar inkomplit dan kurang aliran darah kolateral yang adekuat. %es allen adalah metode yang sederhana, tetapi kurang dapat diandalkan untuk menilai keamanan kanulasi arteri radial. #ada tes ini, pasien melakukan eCsanguinasipada tangannya
dengan mengepalkan tangan. )ementara operator mengoklusi arteri radial dan ulna dengan tekanan ujung jari, pasien merelaksasi tangan yang memuat. liran kolateral melalui arkus arterial palmar dikonfirmasi dengan kemerahan pada ibu jari dalam aktu & detik setelah tekanan pada arteri ulnar dilepaskan. #enundaan kembalinya arna normal !&=1@ detik" mengindikasikan tes yang samar atau sirkulasi kolateral yang tidak menukupi !D1@ detik". %es llen kegunaannya masih dipertanyakan sehingga banyak praktisi yang seara rutin menghindarinya. )ebagai alternative, aliran darah distal ke oklusi arteri radial dapat dideteksi dengan palpasi, probe +oppler, plethysmography, atau pulse oksimetri. %idak seperti tes llen, metode-metode untuk menentukan keukupan sirkulasi kolateral tidak memerlukan kooperasi pasien. ." Kateterisasi arteri ulnar biasanya lebih sulit daripada kateterisasi radial
karena jalan arteri ulnar yang lebih dalam dan lebih berliku-liku. Karena resiko mengganggu aliran darah ke tangan, kateterisasi ulnar normalnya tidak akan dipertimbangkan jika arteri radial ipsilateral telah ditusuk tetapi tidak berhasil dikanulasi. /" Arteri brakialis adalah besar dan mudah diidentifikasi pada fossa antekubital.
Kedekatannya dengan aorta memberikan gangguan bentuk gelombang yang lebih sedikit. kan tetapi, berada di dekat siku menjadi predisposisi untuk kateter arteri brakial mengalami kekusutan. 0" Arteri $emoral rentan terhadap pembentukan atheroma dan pseudoaneurisma,
tetapi sering memberikan akses yang baik. %empat femoral telah dikaitkan dengan peningkatan insidensi komplikasi infeksius dan thrombosis arterial. 6ekrosis asepti pada kepala femur adalah komplikasi kanulasi arteri femoral yang jarang, tetapi tragis, pada anak-anak. 5" Arteri dorsalis #edis dan #osterior tibial sedikit jauh dari aorta dan dengan
demikian memiliki bentuk gelombang yang paling terganggu. 1" Arteri a)iller dikelilingi oleh pleCus aCiller, dan kerusakan saraf dapat terjadi
dari hematoma atau kanulasi traumatis. Udara atau thrombi dapat dengan epat mendapatkan akses ke sirkulasi serebral selama aliran retrograde yang kuat pada kateter arteri aCiller.
B" Teknik Kanulasi Arteri Radial
)atu teknik kanulasi arteri radial diilustrasikan pada ambar &-E. )upinasi dan ekstensi pergelangan tangan memberikan paparan optimal dari arteri radial. )istem transduser-tube-tekanan perlu ada di dekatnya dan sudah dibilas dengan saline untuk memastikan hubungan yang mudah dan epat setelah kanulasi. #ulsasi radial dipalpasi, dan jalan arteri ditentukan dengan menekan ringan dengan ujung telunjuk dan jari tengah tangan nondominan anestesiologis pada area
impuls
maksimal
atau
dengan
menggunakan
ultrasound.
+engan
menggunakan teknik aseptik, lidokain 1A diinfiltrasikan pada kulit pasien sadar, seara langsung di atas arteri, dengan jarum ukuran keil. 7arum dengan ukuran yang lebih besar kemudian dapat digunakan untuk melubangi kulit, memfasilitasi masuknya kateter ukuran 1F, 2@, atau 22 melalui jarum memasuki kulit pada sudut $&G, mengarahkannya pada titik palpasi. #ada saat kembalinya darah, kaat pemandu dapat dimajukan melalui kateter ke dalam arteri dan kateter maju mengikuti kaat pemandu. )elain itu, jarum diturunkan dengan sudut 3@G dan dimajukan 1=2 mm lagi untuk memastikan baha ujung kateter benar-benar adala dalam lumen pembuluh darah. Kateter dimajukan dari jarum ke dalam lumen arterial, dimana setelahnya jarus tersebut ditarik. 'emberikan tekanan yang kuat pada proCimal arteri pada ujung kateter,m dengan jari tengah dan jari manis, menegah darah keluar dari kateter sementara tube dihubungkan. #erekat tahan air atau sutura dapat digunakan untuk mempertahankan kateter di tempatnya.
+" Kom#likasi
Komplikasi-komplikasi monitoring intraarterial termasuk hematoma, perdarahan !khususnya dengan lepasnya sambungan tube kateter", vasospasme, thrombosis srterial,
embolisasi
gelembung
udara
atau
thrombi,
pembentukan
pseudoaneurisma, nekrosis kulit di atas kateter, kerusakan saraf, infeksi, nekrosis ekstremitas atau jari, dan injeksi obat intraarterial yang tidak disengaja. Haktorfaktor yang berkaitan dengan peningkatan tingkat komplikasi termasuk kanulasi yang lama, hiperlipidemia, usaha insersi berulang, jenis kelamin anita, sirkulasi
ekstrakorporeal, penggunaan kateter yang lebih besar pada pembuluh darah yang lebih keil, dan penggunaan vasopressor. esiko tersebut diminimalkan ketika rasio ukuran kateter dengan arteri adalah keil, salin terus-menerus diinfuskan melalui kateter dengan keepatan 2=3 mBIjam, pembilasan kateter terbatas, dan diberikan perhatian yang ermat pada teknik aseptik. Keukupan perfusi dapat terus-menerus dimonitor selama kanulasi arteri radial dengan menempatkan pulse oksimeter pada jari ipsilateral.
ertimbangan Klinis
Karena kanulasi intraarterial memungkinkan pengukuran tekanan darah denyutdemi-denyut, hal ini dianggap sebagai teknik monitoring tekanan darah optimal. Kualitas bentuk gelombang transduksi, akan tetapi, tergantung pada karakteristik dinamik dari sistem transduser-tube-kateter !ambar &-F". #embaaan yang keliru dapat menyebabkan intervensi terapiutik yang tidak tepat. (entuk gelombang kompleks, seperti gelombang pulsasi arterial, dapat diekspresikan sebagai sumasi gelombang harmoni sederhana !menurut teorema Hourier". Untuk pengukuran tekanan yang akurat, sistem transduser-tube-kateter harus mampu merespon dengan adekuat pada frekuensi tertinggi dari bentuk gelombang arterial !ambar &-J". +engan kata lain, frekuensi alami dari sistem pengukutan harus melebihi frekuensi alami dari pulsasi arterial !kira-kira 1?=2$ 8:". )ebagian besar transduser memiliki frekuensi beberapa ratus 8: !D2@@ 8: untuk transduser sekali pakai". %ambahan pada tube, stopok, dan udara pada jalur semua menurunkan frekuensi sistem. 7ika respon frekuensi terlalu lambat, sistem akan menjadi overdamped dan tidak akan dengan setia mereproduksi bentuk gelombang arterial, memperendah tekanan sistolik. Underdamping juga adalah permasalahan yang serius, menyebabkan overshoot dan )(# tinggi palsu. )istem transduser-tube-kateter harus juga menegah %i#erresonansi , suatu artifak yang disebabkan oleh gema gelombang tekanan dalam sistem. Koe$isien dam#ing !" sebesar @[email protected] adalah optimal. Hrekuensi alami dan koefisien
damping dapat ditentukan dengan memeriksa jejak osilasi setelah siraman tekanan-tinggi !ambar &-1@". +inamika sistem diperbaiki dengan meminimalkan panjang
tube,
mengeliminasi stopok yang tidak diperlukan, menghilangkan gelembung udara, dan menggunakan tube dengan kompliansi-rendah. Walaupun kateter dengan diameter yang lebih keil menurunkan frekuensi alami, hal tersebut memperbaiki sistem yang mengalami underdampen dan memiliki kemungkinan lebih keil untuk mengakibatkan komplikasi vaskuler. 7ika kateter yang besar menyebabkan oklusi total pada arteri, pantulan gelombang dapat mengganggu pengukuran tekanan. %ransduser tekanan telah berevolusi dari peralatan besar yang dapat dipakai kembali menjadi peralatan keil sekali pakai. %ransduser mangandung suatu diafragma yang terdistorsi dengan gelombang tekanan arterial. ;nergi mekanis dari gelombang tekanan diubah menjadi sinyal elektris. )ebagian besar transdusesr adalah tipe resistensi yang berdasarkan pada prinsip strain gauge/ peregangan suatu kaat atau kristal silion mengubah resistensi elektrisnya. ;lemen sensor disusun dalam sirkuit jembatan Wheatstone4 sehingga voltase output adalah sebanding dengan tekanan yang diaplikasikan pada diafragma !ambar &-11". kurasi transduser tergantung pada kalibrasi yang benar dan prosedur nol. )topok pada tingkat poin pengukuran yang diinginkan = biasanya linea midaCiller L dibuka, dan pemiu nol pada pada monitor diaktifasi. 7ika posisi pasien diubah dengan menaikkan atau menurunkan meja operasi, transduser harus dipindahkan bersama dengan atau dikembalikan ke nol pada tingkat linea midaCillary yang baru. #ada pasien duduk, tekanan arterial di otak berbeda signigikan dari tekanan ventrikuler kiri. #ada keadaan ini, tekanan serebral ditentukan dengan mengatur transduser ke nol pada ketinggian telinga, yang kurang lebih setinggi inin Willis. 6ol pada transduser perlu diek seara regular, karena beberapa pengukuran transduser dapat bergeser4 seiring aktu.
Kalibrasi eksternal pada transduser membandingkan pembaaan transduser dengan manometer, tetapi transduser modern jarang memerlukan kalibrasi eksternal. #embaaan digital pada tekanan sistolik dan diastolik adalah rata-rata pengukuran tertinggi dan terendah yang berjalan dalam interval aktu tertentu. Karena gerakan atau artifak kauter dapat mengakibatkan angka yang sangat keliru, bentuk gelombang arterial harus selalu dimonitor. (entuk gelombang arterial memberikan petunjuk pada beberapa variabel hemodinamik. Keepatan arus naik mengindikasikan kontraktilitas, keepatan arus ke baah mengindikasikan resistensi vaskuler perifer, dan variasi ukuran yang berlebihan selama siklus respiratorik menunjukkan hipovolemia. '# dihitung dengan mengintegrasikan area-area di baha kurva tekanan. Kateter intraarterial juga memberikan akses pada sampling dan analisis gas darah arterial intermiten. #erkembangan sensor serabutoptik yang dapat dimasukkan melalui kateter arterial ukuran 2@ memungkinkan monitoring gas darah yang kontinyu. )ayangnya, sensor ini ukup mahal dan seringkali tidak akurat, sehingga jarang digunakan. nalisis bentuk gelombang tekanan arterial memungkinkan esteimasi output kardia !>5" dan parameter hemodinamik lainnya. #eralatan ini didiskusikan dalam bagian monitoring >5.
ELEKTR,KARDI,2RA3I Indikasi * Kontraindikasi
)emua pasien perlu melakukan monitoring intraoperatif pada elektrokardiogram mereka !;>". %idak terdapat kontraindikasi.
Teknik * Kom#likasi
#emilihan lead menentukan sensitifitas diagnostik ;>. Bead ;> dopisisikan pada dada dan ekstremitas untuk memberikan sudut pandang yang berbeda dari potensi elektris yang dihasilkan oleh jantung. #ada akhir diastole, atria berkontraksi, yang memberikan kontribusi atrial pada >5, menghasilkan gelombang #4. )etelah kontraksi atrial, ventrikel terisi menunggu systole.
Kompleks
M) memulai
aktifitas
elektris
systole
setelah
jeda
nodus
atrioventrikuler !9" 12@=2@@ mse. depolarisasi pada ventrikel berlanjut dari nodus 9 sepanjang sistem interventrikuler melalui serabut 8is=#urkinje. M) normal berlangsung kira-kira selama 12@ mse, yang dapat berlambah lama pada pasien-pasien
dengan
kardiomiopati
dan
gagal
jantung.
elombang
%
menunjukkan repolarisasi ketika jantung bersiap untuk berkontraksi lagi. #erlanjangan interval M% sekunder terhadap imbalansi elektrolit atau efek obat dapat berpotensi menyebabkan aritmia yang menganam nyaa !les torsade de pointes". ksis elektris lead << adalah sekitar ?@G dari tangan kanan sampai ke kaki kiri, yang parallel dengan aksis elektris atria, menghasilkan voltase gelombang-# yang paling besar pada semua lead permukaan. 5rientasi ini meningkatkan diagnosis aritmia dan deteksi iskemi dinding inferior. Bead 9& terletak di atas spatium interosta kelima pada linea aCillaris anterior* posisi ini adalah kompromi yang baik untuk mendeteksi iskemia dinding anterior dan lateral. Bead 9& yang sebenarnya hanya dimungkinkan pada ;> kamar operasi dengan setidaknya lima kaat lead, tetapi modifikasi 9& dapat dimonitor dengan menyusun ulang standar penempatan lead tiga anggota gerak !ambar &-12". !ambar &-13". el konduktif menurunkan resistensi elektris kulit, yang dapat diturunkan lagi dengan membersihkan tempat tersebut dengan alohol. ;lektroda jarum digunakan hanya jika bentuk diskus tidak sesuai !misalnya, pasien dengan luka bakar luas".
ertimbangan Klinis
;> adalah penatatan potensi elektris yang dihasilkan oleh sel miokardia. #emakaiannya
yang
rutin
memungkinkan
aritmia,
iskemia
miokardia,
abnodmalitas konduksi, malfungsi paemaker, dan gangguan elektrolit untuk terdeteksi !amabr &-1$". Karena potensi voltase yang keil yang diukur, artefak tetap menjadi permasalahan utama. erakan pasien atau kabel lead, penggunaan elektrokauter, gangguan ?@-siklus dari peralatan arus bolak-balik di dekatnya, dan elektroda yang aat dapat mensimulasi aritmia. Hilter monitoring yang digabungkan dalam amplifier untuk mereduksi artefak gerak4 akan menyebabkan gangguan pada segmen )% dan dapat menghalangi diagnosis iskemia. #embaaan digital pada denyut nadi !8" dapat menyebabkan kekeliruan karena monitor salah menginterpretasikan artefak atau gelombang % yang besar = sering ditemukan pada pasien pediatrik = sebagai kompleks M). %ergantung dari ketersediaan peralatan, strip ritme preinduksi dapat dietak atau dibekukan pada layar monitor untuk dibandingkan dengan gambaran intraoperatif. Untuk interpretasi perubahan segmen-)% dengan baik, ;> harus distandarisasi sehingga sinyal 1-m9 menghasilkan pembelokan sebesar 1@ mm pada monitor strip standar. Unit yang lebih baru seara kontinyu menganalisis segmen )% untuk deteksi aal iskemi miokardia. nalisis segmen-)% otomatis meningkatkan sensitifitas deteksi iskemi, tidak memerlukan kemampuan atau keaspadaan tambahan dari dokter, dan dapat membantu diagnosis iskemi miokardia intraoperatif. Kriteria yang umumnya diterima untuk diagnosis iskemia miokardia memerlukan ;> diatat dalam mode diagnostik4 dan termasuk depresi segmen)% yang datar atau menurun yang melebihi 1 mm, F@ mse setelah titik 7 !akhir dari kompleks M)", khususnya bersama dengan inverse gelombang-%. elevasi segmen-)% dengan punak gelombang juga dapat menunjukkan iskemia. )indroma Wolff=#arkinson=White, bundle-branh blok, penangkapan paemaker ekstrinsik, dan terapi digoCin dapat menghalangi penggunaan informasi segmen)%. (unyi yang dapat didengar yang berhubungan dengan masng-masing kompleks M) harus ukup keras untuk mendeteksi keepatan dan perubahan ritme ketika perhatian visual anestesiologis terarahkan ke tempat lainnya.
(eberapa ;> mampu menyimpan kompleks M) yang menyimpang untuk analisis selanjutnya, dan beberapa bahkan dapat menginterpretasikan dan mendiagnosis aritmia. angguan yang disebabkan oleh unit elektrokauter, akan tetapi, telah membatasi kegunaan analisis aritmia otomatis di kamar operasi.
KATETERI4A4I ENA 4ENTRAL Indikasi
Kateterisasi vena sentral diindikasikan untuk monitoring tekanan vena sentral !>9#", pemberian airan untuk mengobati hipovolemia dan syok, infus obat kaustik dan nutrisi parenteral total, aspirasi emboli udara, insersi transutaneous paing lead, dan mendapatkan akses vena pada pasien dengan vena perifer yang buruk. +engan kateter khusus, kateterisasi vena sentral dapat digunakan untuk monitoring kontinyu pada saturasi oksigen vena sentral.
Kontraindikasi
Kontraindikasi relatif termasuk tumor, penggumpalan darah, atau vegetasi katup triuspid
yang
dapat
lepas
atau
mengalami
emboli
selama
kanulasi.
Kontraindikasi lainnya berkaitan dengan tempat kanulasi. )ebagai ontoh, kanulasi vena subklavia adalah kontraindikasi relatif pada pasien-pasien yang mendapatkan antikoagulan !karena tidak mampu memberikan kompresi langsung pada terjadinya tusukan arterial yang tidak disengaja". (eberapa klinis menghindari kanulasi vena sentral pada sisi arotid endarteretomy sebelumnya karena permasalahan mengenai kemungkinan tusukan arteri arotid yang tidak disengaja. danya kateter sentral lainnya atau lead paemaker dapat mereduksi jumlah tempat yang tersedia untuk penempatan jalur sentral.
Teknik * Kom#likasi
Kanulasi vena sentral melibatkan memasukkan kateter dalam vena sehingga ujung kateter terletak dalam sistem vena dalam thoraks. Umumnya, lokasi optimal untuk ujung kateter adalah tepat di superior atau pada juntion vena ava superior dan atrium kanan. Ketika ujung kateter terletak dalam thoraks, inspirasi akan
meningkatkan atau menurunkan >9#, tergantung pada apakah ventilatsi terkontrol atau spontan. #engukuran >9# dibuat dengan kolom air !m 8 25", atau, lebih dipilih, transduser elektrik !mm8g". %ekanan tersebut perlu diukur selama ekspirasi akhir. (erbagai tempat dapat digunakan untuk kanulasi !ambar &-1& dan %abel &-1". )emua tempat kanulasi memiliki peningkatan resiko infeksi yang berhubungan dengan jalur, semakin lama kateter dipasang. +ibandingkan dengan tempat lainnya, vena sublavia berkaitan dengan resiko pneumothoraks yang lebih besar selama insersi, tetapi resiko komplikasi lainnya lebih keil pada kanulasi yang lama !misalnya, pada pasien sakit kritis". 9ena jugular internal kanan memiliki kombinasi mudah diakses dan aman. Kateterisasi vena jugular internal kiri memiliki peningkatan resiko efusi pleural dan hylothoraC. 9ena jugular eksterna juga dapat digunakan sebagai tempat masuk, tetapi karena sudut yang akut dimana mereka bergabung dengan vena-vena besar di dada, vena ini dikaitkan dengan sedikit peningkatan kemungkinan kegagalan untuk mendapatkan akses ke sirkulasi sentral daripada vena jugular internal. 9ena femoral juga dapat dikanulasi, tetapi berkaitan dengan peningkatan resiko sepsis yang berkaitan dengan jalurnya. %erdapat setidaknya tiga teknik kanulasi/ kateter di atas jarum !mirip dengan kateterisasi perifer", kateter melalui jarum !memerlukan batang jarum dengan ukuran besar", dan kateter di atas kaat pemandu !teknik )eldinger* ambar &-1?". 'ayoritas jalur sentral ditempatkan dengan menggunakan teknik )eldinger. )enario berikut mendeskripsikan penempatan jalur vena jugular interna. #asien berada pada posisi %rendelenburg untuk menurunkan resiko emboli udara dan untuk distensi vena jugular interna !atau sublavia". Kateterisasi vena memerlukan teknik aseptik penuh, termasuk srub, sarung angan steril, baju panjang, masker, topi, preparat kulit bakterisida !dipilih larutan berbasis-alkohol", dan kain steril. +ua kepala otot sternoleidomastoid dan laviula membentuk tiga sisi segitiga !ambar &-1?". 7arum ukuran 2& digunakan untuk menginfiltrasi punak segitiga dengan anestesi lokal. 9ena jugular interna dapat ditemukan dengan menggunakan ultrasound, dan kami sangat merekomendasikan agar hal
tersebut digunakan setiap kali dimungkinkan !ambar &-1E". )ebagai alternatif, dapat ditemukan dengan memajukan jarum ukuran 2& = atau jarum ukuran 23 pada pasien yang lebih berat = di tepi medial kepala lateral sternoleidomastoid, ke arah puting ipsilateral, pada sudut 3@G dari kulit. spirasi darah vena mengkonfirmasi lokasi vena. dalah penting baha vena !dan bukan arteri" yang dikanulasi. Kanulasi arteri arotid dapat menyebabkan hematoma, stroke, gangguan jalan nafas, dan kemungkinan kematian. 7arum berdinding tipis ukuran 1F atau kateter ukuran 1F di atas jarum dimajukan sepanjang jalur yang sama dengan jalum lokator !ambar &-1?(", dan, dengan apparatus selanjutnya, jarum diambil dari kateter setelah kateter telah dimajukan ke dalam vena. Ketika diapai aliran darah bebas, kaat 7 dengan radius kurvatura 3 mm dimasukkan. )etelah konfirmasi tusukan vena !ambar &-1?>". jarum !atau kateter" diangkat, dan dilator dimasukkan di atas kaat. Kateter dipersiapkan untuk dimasukkan dengan membilas semua port dengan saline, dan semua port distal ditutup4 atau dijepit, keuali satu leat mana kaat harus leat. )elanjutnya, dilator diangkat !ambar &-1?+". Kaat pemandu diangkat, dengan ibu jari ditempatkan di atas pusat kateter untuk menegah aspirasi udara sampai tube kateter intravenadihubungkan. Kateter kemudian diamankan, dan digunakan pembalit steril. Bokasi yang tepat dikonfirmasi dengan radiografi dada. Ujung kateter sebaiknya tidak dibiarkan bermigrasi ke dalam ruang jantung. #engaturan pemberian airan perlu sering dirubah, sesuai protool pusat pengobatan nda. Kemungkinan penempatan dilator vena atau dilator ke dalam arteri arotid dapat diturunkan dengan transduksi bentuk gelombang tekanan pembuluh darah dari jarum introduser !atau kateter, jika digunakan kateter di atas jarum" sebelum melalui kaat !paling mudah diapai dengan menggunakan tube ekstensi intravena steril sebagai manometer". )ebagai alternatifnya, dapat membandingkan arna darah atau #a52 dengan sampel arterial. Warna darah dan pulsatilitas dapat menyesatkan atau tidak konklusif, dan perlu digunakan lebih dari satu metode konfirmasi.
#ada
kasus-kasus
dimana
digunakan
transesophageal
ehoardiography !%;;", kaat pemandu dapat ditemukan di atrium kanan, mengkonfirmasi pemasukkan ke vena !ambar &-1F".
esiko kanulasi vena sentral termasuk infeksi jalur, infeksi arus darah, emboli udara atau thrombus, aritmia !mengindikasikan baha ujung kateter berada pada atrium atau ventrikel kanan", hematoma, pneumothoraC, hemothoraC, hydrothoraC, hylothoraC, perforasi kardia, tamponade kardia, trauma pada saraf dan arteri di dekatnya, dan thrombosis.
ertimbangan Klinis
Hungsi kardia normal memerlukan pengisian ventrikuler yang adekuat dengan darah vena. >9# memperkirakan tekanan atrial kanan. 9olume ventrikuler berhubungan dengan tekanan melalui kompliansi. 9entrikel yang sangat komplian mengakomodasi volume dengan perubahan minimal dalam tekanan. )istem yang nonkomplian memiliki ayunan yang lebih besar dalam tekanan dengan lebih sedikit perubahan volume. )ebagai konsekuensinya, pengukuran >9# individual hanya akan menunjukkan informasi yang terbatas mengenai volume dan pengisian ventrikuler. Walaupun >9# yang sangat rendah dapat mengindikasikan pasien dengan penurunan volume, pembaaan tekanan moderat sampai tinggi dapat menerminkan volume overload ataupun kompliansi ventrikuler yang buruk. #erubahan yang berkaitan dengan pengisian volume bersama dengan pengukuran performa hemodinamik lainnya !misalnya, tekanan darah, 8, output urin" dapat menjadi indikator yang lebih baik untuk responsifitas volume pasien. #engukuran >9# harus selalu dipertimbangkan dalam konteks sudut pandang klinis kesekuruhan pasien. (entuk gelombang vena sentral berkorespondensi dengan terjadinya kontraksi kardia !ambar &-1J"/ gelombang a dari kontraksi uji a tidak ada pada fibrilasi atrial dan berlebihan pada ritme juntional !gelombang a annon4"* gelombang c adala karena elevasi katup trikuspid selama kontraksi ventrikuler aal* gelombang v menerminkan return vena terhadap katup trikuspid yang tertutup, dan penurunan x dan y kemungkinan disebabkan oleh pergeseran ke baah dari katup trikuspid selama sistole dan pembukaan katup trikuspid selama diastole.
KATETERI4A4I ARTERI 6LM,NER
Kateter arteri pulmoner !#" !atau kateter )an-an:" dimasukkan dalam praktik rutin dalam kamar operasi dan unit peraatan intensif pada tahun 1JE@an. 8al ini dengan epat menjadi umum bagi pasien yang menjalani pembedahan mayor untuk ditangani dengan kateterisasi #. Kateter tersebut memberikan pengukuran tekanan oklusi >5 dan # dan digunakan untuk memandu terapi hemodinamik, khususnya ketika pasien menjadi tidak stabil. #enentuan oklusi # atau tekanan baji memungkinkan !pada keadaan tidak adanya stenosis mitral" estimasi tekanan diastolik-akhir ventrikuler kiri !B9;+#", dan, tergantung pada kompliansi ventrikuer, estimasi volume ventrikuler. 'elalui kemampuannya untuk melakukan pengukuran >5, stroke volume !)9" pasien juga ditentukan. >5 0 )9 N 8 )9 0 >5I8 %ekanan darah 0 >5 N resistensi vaskuler sistemik !)9" Konsekuensinya, monitoring hemodinamik dengan kateter # berusaha membedakan mengapa pasien tidak stabil sehingga terapi dapat diarahkan pada permasalahan yang mendasari. 7ika )9 berkurang, seperti pada keadaan syok vasodilatorik !sepsis", )9 dapat meningkat. )ebaliknya, reduksi pada )9 dapat terjadi sekunder karena performa kardia yang buruk atau hipovolemia. #enentuan tekanan oklusi kapiler pulmoner !#>5#" atau Obaji4 dengan inflasi balon kateter mengestmasi B9;+#. #enurunan )9 pada keadaan #>5#I B9;+# yang rendah mengindikasikan hipovolmia dan kebutuhan untuk pemberian volume. 7antung yang penuh4, dierminkan dengan #>5#IB9;+# yang tinggi dan )9 rendah, mengindikasikan perlunya obat inotropik positif. )ebaliknya, )9 normal atau meningkat pada keadaan hipoteni dapat diobati dengan pemberian obat vasokonstriktor untuk mengembalikan )9 pada pasien vasodilatasi. Walaupun pasien mungkin mengalami hipovolemia, sepsis, dan gagal jantung yang bersamaan, pendekatan pengobatan dasar dan penggunaan kateter # ini untuk memandu terapi menjadi kurang lebih sinonimus dengan peraatan intensif perioperatif dan anestesi kardia. kan tetapi, sejumlah besar penelitian
observasional telah berhasil menunjukkan baha pasien yang ditangani dengan kateter # mengalami perburukan hasil akhir daripada pasien yang serupa yang ditangani tanpa kateter #. #enelitian lain tampaknya mengindikasikan baha alaupun manajemen pasien dengan panduan kateter # mungkin tidak membahayakan, hal ini tidak memberikan keuntungan spesifik. Walaupun kateter # dapat digunakan untuk memandu terapi hemodinamik terarah-tujuan untuk memastikan perfusi organ pada keadaan syok, tersedia metode lainnya yang lebih tidak invasif untuk menentukan performa hemodinamik, termasuk pengukuran >5 thermodilusi transpulmoner dan analisis kontur nadi pada bentuk gelombang tekanan arterial. Keduanya memungkinkan kalkulasi )9 sebagai pemandu untuk manajemen hemodinamik. %erlebih lagi, saturasi oksigen darah atrial kanan, berbeda dengan ampuran saturasi vena !normalnya E&A", data digunakan sebagai pengukuran alternatif untuk membedakan ekstraksi oksigen jaringan dan keukupan pemberian oksigen jaringan. Walaupun banyak laporan tentang kegunaannya yang masih dipertanyakan dan semakin banyaknya
metode alternatif untuk menentukan parameter
hemodinamik, kateter # masih digunakan perioperatif lebih sering di merika )erikat daripada di tempat lainnya. Walaupun ehokardiografi dapat segera menginformasikan pembuatan keputusan hemodinamik melalui penitraan jantung untuk menentukan jika jantung penuh, terkompresi, berkontraksi, atau kosong, ehokardiografi memerlukan individu terlatih untuk mendapatkan dan menginterpretasikan gambar. lternative monitor hemodinamik yang kurang invasif tela mendapatkan penerimaan di ;ropa dan dapat meluas di merika )erikat, semakin menurunkan penggunaan kateter #. )ampai alternatif lainnya tersedia, kateterisasi # perlu dipertimbangkan kapanpun indeks kardia, preload, status volume atau derajat oksigenasi darah vena ampuran perlu diketahui. #engukuran-pengukuran ini dapat terbukti sangat penting pada pasien bedah dengan resiko instabilitas hemodinamik !misalnya, mereka yang baru-baru ini mengalami infark miokardia" atau selama prosedur bedah yang berkaitan dengan peningkatan insidensi komplikasi hemodinamik !misalnya, perbaikan aneurisma aortik".
Kontraindikasi
Kontraindikasi relatif terhadap kateterisasi arteri pulmoner termasuk left bundle branh blok !karena permasalahan mengenai blok jantung komplit" dan kondisikondisi yang berkaitan dengan peningkatan besar resiko aritmia, seperti sindroma Wolff =#arkinson=White. Kateter dengan kemampuan paing adalah lebih ook pada situasi-situasi tersebut. Kateter # dapat berperan sebagai nidus infeksi pada pasien bakteremia atau pembentukan thrombus pada pasien yang rentan terhadap hiperkoagulasi.
Teknik * Kom#likasi
Walaupun
tersedia
berbagai
kateter
#,desain
yang
paling
popular
menggabungkan lima lumen dalam kateter E.& H, sepanjangn 11@ m, dengan badan polyvinylhloride !ambar &-2@". Bumen ditempati oleh benda-benda berikut/ kaat untuk menghubungkan termistor dekat ujung kateter ke omputer >5 termodilusi, saluran udara untuk inflasi balon* port proksimal 3@ m dari ujung untuk infus, injeksi >5, dan mengukuran tekanan atrial kanan* port ventrikuler pada 2@ m untuk infus obat* dan port distal untuk aspirasi ampuran sampel darah vena dan pengukuran tekanan #. #emasukkan kateter # memerlukan akses vena sentral, yang dapat diapai
dengan menggunakan
teknik )eldinger, dideskripsikan di atas.
'enggantikan kateter vena sentral, dilator dan selubung dimasukkan di atas kaat pemandu. Bumen selubung mengakomodai kateter # setelah pengangkatan dilator dan kaat pemandu !ambar &-21". )ebelum insersi, kateter # diperiksa dengan inflasi dan deflasi balonnya dan irigasi ketiga lumen intravaskuler dengan saline. #ort distal terhubung dengan transduser yang diatur ke nol pada linea midaCiller pasien. Kateter # dimajukan melalui introduser ke dalam vena jugular interna. #ada kira-kira 1& m, ujung distal harus memasuki atrium kanan, dan pelaakan vena sentral yang bervariasi dengan respirasi mengkonfirmasi posisi intratoraksis. (alon kemudian digembungkan dengan udara sesuai rekomendasi pabrik
!biasanya 1.& mB" untuk melindungi endokardium dari ujung kateter dan memungkinkan >5 ventrikel kanan untuk mengarahkan kateter ke depan. (alon selalu dikempiskan selama penarikan. )elama memajukan kateter, ;> perlu dimonitor untuk adanya aritmia. ;ktopi transient dari iritasi pada ventrikel kanan oleh balon dan ujung kateter biasa terjadi dan jarang memerlukan pengobatan. #eningkatan
mendadak
pada
tekanan sistolik pada
pengusutan
distal
mengindikasikan lokasi ventrikuler kanan pada ujung kateter !ambar &-22". #emasukkan ke arteri pulmoner normalnya terjadi sebesar 3&-$& m dan diperjelas dengan peningkatan mendadak pada tekanan diastolik . Untuk menegah kekusutan kateter, balon perlu dikempiskan dan kateter ditarik jika perubahan tekanan tidak terjadi pada jarak yang diperkirakan. #ada kasus-kaus yang sangat sulit !>5 rendah, hipertensi pulmoner, atau anomali jantung kongenital", pengapungan kateter dapat ditingkatkan dengan membuat pasien menarik nafas dalam, memposisikan pasien dengan kepala ke atas, posisi miring lateral kanan* injeksi saline dingin melalui lumen proCimal untuk membuat kateter kaku !yang juga meningkatkan resiko perforasi"* atau memberikan dosis keil agen inotropik untuk meningkatkan >5. Kadang, pemasukkan tersebut mungkin memerlukan fluoroskopi atau %;; untuk panduan. )etelah mendapatkan posisi #, gerakan maju minimal pada kateter # menghasilkan bentuk gelombang tekanan oklusi arteri pulmoner !#5#". #engusutan dapat munul kembali ketika balon dikempiskan. danya edging sebelum inflasi balon maksimal memberi sinyal posisi overedged, dan katerter perlu sedikit ditarik !dengan balon kempis, tentu saja". Karena ru#tur A dapat menyebabkan mortalitas dan dapat terjadi karena penggembungan balon yang berlebihan, frekuensi pembaaan edge perlu diminimalkan. %ekanan # perlu dimonitor
terus-menerus
untuk
mendeteksi
posisi
overedge
yang
mengindikasikan migrasi kateter. )elanjutnya, jika kateter memiliki port ventrikuler kanan 2@ m dari ujung, migrasi distal dapat sering terdeteksi dengan perubahan pada pemeriksaan tekanan yang mengindikasikan lokai arteri pulmoner. #osisi kateter yang benar dapat dikonfirmasi dengan radiografi dada.
(erbagai komplikasi kateterisasi # termasuk semua komplikasi yang berkaitan
dengan
kanulasi
vena
sentral
plus
bakteremia,
endokarditis,
thrombogenesis, infark pumoner, ruptur #, dan perdarahan !khususnya pada pasien yang mendapatkan antikoagulan, usia lanjut, atau pasien anita, atau pasien dengan hipertensi pulmoner", kateter kusut, aritmia, abnormalitas konduksi, dan kerusakan valvular pulmoner !%abel &-2". (ahkan hemoptysis yang sedikit sebaiknya tidak diabaikan, karena dapat menandakan ruptur #. 7ika hal tersebut diurigai, penempatan yang tepat dari tube trakeal lumen-ganda dapat mempertahankan oksigenasi adekuat oleh paru yang tidak terkena. esiko komplikasi meningkat dengan durasi kateterisasi, yang biasanya tidak melebihi E2 jam.
ertimbangna Klinis
#enggunaan kateter # dalam kamar operasi merevolusi manajemen intraoperatif pada hampir semua pasian. Kateter # memungkinkan estimasi yang lebih tepat pada preload ventrikuler kiri daripada >9# atau pemeriksaan fisik, juga sampling darah vena ampuran. Kateter dengan thermistor di dalamnya !didiskusikan nanti dalam bab ini" dapat digunakan untu mengukur >5, dari mana berbagai nilai hemodinamik
dapat
diperoleh
!%abel
&-3".
(eberapa
desain
kateter
menggabungkan elektroda yang memungkinkan penatatan dan paing ;> intraavier. (erkar serat-optik opsional memungkinkan pengukuran kutaneus pada saturasi oksigen darah vena ampuran. )tarling mendemonstrasikan hubungan antara fungsi ventrikuler kiri dan panjang serabut otot end-diastolik ventrikuler kiri, yang biasanya sebanding dengan volume end-diastolik. 7ika kompliansi tidak menurun dengan abnormal !misalnya karena iskemia miokardia, overload, hipertrofi ventrikuler, atau tamponade perikardial", B9;+# seharusnya menerminkan panjang serabut. #ada keadaan adanya katup mitral normal, tekanan atrial kiri mendekati tekanan ventrikuler kiri selama pengisian diastoli. trium kiri berhubungan dengan sisi kanan jantung melalui vaskulatur pulmoner. Bumen distal dari kateter # edge yang benar adalah terisolasi dari tekanan sisi kanan dengan inflasi balon. (ukaan
distalnya terbuka hanya terkena tekanan kapiler, yang = pada keadaan tidak adanya tekanan jalan nafas tinggi atau penyait vaskuler pulmoner = sebanding dengan tekanan atrial kiri. Haktanya, aspirasi melalui port distal selama inflasi balon adalah sampel darah arterialis. #5# adalah pengukuran B9;+# indirek yang tergantung pada kompliansi ventrikuler mendekati volume end diastolik ventrikuler kiri. Walaupun tekanan vena sentral dapat menerminkan fungsi ventrikler kanan, kateter # dapat diindikasikan jika salah satu ventrikel sangat menurun, menyebabkan disasosiasi hemodinamik sisi kanan dan kiri. >9# buruk dalam memprediksi tekanan kapiler pulmoner, khususnya pada pasien-pasien dengan fungsi ventrikuler kiri abnormal. (ahkan #5# tidak selalu memprediksi B9;+#. 8ubungan antara volume end diastolik ventrikuler kiri !preload sktual" dan #5# !preload estimasi" dapat menjadi tidak dapat diandalkan selama kondisi-kondisi yang berhubungan dengan perubahan kompliansi atrial atau ventrikuler kiri, fungsi valvula mitral, atau resistensi vena pulmoner. Kondisi-kondisi ini adalah umum terjadi segera setelah pembedahan kardia atau vaskuler mayor dan pada pasien yang sakit kritis yang menggunakan agen inotropik atau pada syok septik. %erakhir, informasi yang disediakan oleh kateter # adalah seperti informasi dari monitor perioperatif lainnya yang tergantung pada interpretas yang benar oleh orang yang meraat pasien tersebut. +alam konteks ini, kateter # adalah peralatan yang digunakan untk membantu dalam terapi perioperatif tujuan-terarah. Karena semakin banyaknya metode yang lebih tidak invasif yang tersedia sekarang untk mendapatkan informasi yang serupa, kami menduga kateterisasi # utamanya akan menjadi minat sejarah.
,6T6T KARDIA Indikasi
#engukuran >5 untuk memungkinkan kalkulasi )9 adalah salah satu alasan utama untuk kateterisasi #. saat ini, terdapat sejumlah metode alternatif yang kurang invasif untuk mengestimasikan fungsi ventrikuler untuk membantu terapi tujuan-terarah.
Teknik * Kom#likasi A" T%ermodilusi
5/ #erubahan temperature adalah minimal jika terdapat aliran darah yang tinggi, sedangkan perubahan temperature lebih besar ketika aliran direduksi. )etelah injeksi, seseorang dapat memplotkan temperature sebagai fungsi aktu untuk menghasilkan kurva t%ermodilusi !ambar &-23". >5 ditentukan dengan program omputer yang menggabungkan area di baah kurva. #engukuran >5 yang akurat bergantung pada injeksi yang epat dan halus, temperature dan volume injetant yang diketahui dengan tepat, pemasukkan faktor kalibrasi yang tepat untuk tipe kateter # spesifik dalam omputer, dan menghindari pengukuran selama elektrokauter. egurgitasi triuspid dan ardia shunts menyebabkan hasil tidak valid karena hanya output ventrikuler kanan ke dalam # yang sebenarnya diukur. 5 yang kontinyu dengan kateter khusus dan sistem monitor. Kateter mengandung filament termal yang memberikan gelombang panas keil dalam darah proCimal katup pulmonik dan sebuah thermistor yang mengukur perubahan pada temperature darah #. omputer di monitor menentukan >5 dengan relasi-silang jumlah input panas dengan perubahan temperatur darah. %hermodilusi trasnpulmoner !sistem #i>>5" bergantung pada prinsip thermodilusi yang sama, tetapi tidak memerlukan kateterisasi #. 7alur sentral dan kateter arterial yang dilengkapi dengan thermistor !biasanya ditempatkan di arteri femoral" diperlukan untuk melakukan thermodilusi transpulmoner. #engukuran thermal melibatkan injeksi indikator dingin pada vena ava superior melalui jalur sentral !ambar &-2$". %hermistor menemukan perubahan pada temperatuf di
sistem arterial setelah transit indikator dingin melalui jantung dan paru dan menentukan >5. %hermodiluasi transpulmoner juga memungkinkan kalkulasi volume diastolik akhir-global !;+9" dan air paru ekstravaskuler !;9BW". 'elalui analisis matematis dan ekstrapolasi kurva thermodilusi, adalah ungkin untuk omputer thermodilusi untuk menghitung mean aktu transit dari indikator dan aktu
penghanuran
eksponensialnya
!ambar
&-2&".
9olume
thermal
intrathoraksis !<%%9" adalah produk dari >5 dan mean aktu transit !'%%". <%%9 termasuk volume darah pulmoner !#(9", ;9BW, dan darah yang terkandung dalam jantung. 9olume thermal pulmoner !#%9" termasuk ;9BW dan #(9 dan didapatkan dengan mengkalikan >5 dengan aktu penghanuran eksponensial !;+%". 'engurangi #%9 dari <%%9 memberikan ;+9 !ambar &2?". ;+9 adalah volume hipotetis yang mengasumsikan baha semua ruang jantung terisi terus-menerus saat diastole. +engan indeks normal antara ?$@ dan F@@ mBIm 2, ;+9 dapat membantu dalam menentukan status volume. >5 menghitung variasi )9 dan variasi tekanan nadi melalui analisis kontur nadi, dimana keduanya dapat digunakan untuk menentukan reponsifitas airan. (aik )9 dan tekanan nadi menurun selama ventilasi tekanan positif. )emakin besar variasi selama perjalanan inspirasi dan ekspirasi tekanan positif, semakin mungkin pasien memperbaiki pengukuran hemodinamik setelah pemberian volume.
B" Dilusi e7arna
7ika pearna indocyanine green !atau indikator lainnya seperti lithium" dinjeksikan melalui kateter vena sentral, tampilannya dalam sirkulasi arterial
sistemik dapat diukur dengan menganalisis sampel arterial dengan detektor yang sesuai !misalnya, densitometer untuk indoyanine green". rea di baah kurva indikator #e7arna yang
dihasilkan berhubungan dengan >5.
+engan
menganalisistekanan darah arterial dan mengintegrasikannya dengan >5, sistem yang menggunakan lithium !Bi+>5 %'" juga menghitung )9 denyut-ke-denyut. #ada sistem Bi+>5 %', bolus sedikit lithium hloride diinjeksikan ke dalam sirkulasi. ;lektroda sensitif-lithium dalam kateter arterial mengukur penghanuran konsentrasi lithium seiring aktu. 'enggabungkan konsentrasi seiring aktu memungkinkan mesin untuk menghitung >5. #eralatan Bi+>5 %', seperti alat thermodilusi #i>>5 , menggunakan analisis kontur nadi pada bentuk gelombang arterial untuk menyediakan penentuan >5 denyut-ke-denyut yang terjadi dan parameter lain yang dihitung. #enentuan dilusi lithium dapat dilakukan pada pasien-pasien yang memiliki akses vena perifer saja. Bithium tidak boleh diberikan pada pasien pada trimester pertama kehamilan. %eknik dilusi pearna, memberikan permasalahan resirkulasi indikator, sampling darah arterial, dan penumpukan traer latar belakang, yang berpotensi membatasi penggunaan pendekatan-pendekatan
tersebut
pada
perioperatif.
6ondepolari:ing
neuromusular blokers dapat memperngaruhi sensor lithium.
+" eralatan Kontur Nadi
#eralatan
kontur nadi menggunakan
pengusutan tekanan
arterial untuk
memastikan >5 dan parameter dinamik lainnya, seperti tekanan nadi dan variasi )9 dengan ventilasi mekanis.
dengan pengukuran lainnya dan bergantung pada analiis statistikan dari alogarismanya untuk menghitung perubahan pada kompliansi vaskuler yang terjadi sebagai konsekuensi dari perubahan tonus vaskuler.
D" Do##ler Eso$ageal
+oppler esophageal bergantung pada prinsip +oppler untuk mengukur keepatan aliran darah dalam aorta thoraksis desenden. #rinsip +oppler adalah integral dalam ehokardiografi perioperatif, seperti didiskusikan di baah ini. ;fek +oppler telah dideskripsikan sebelumnya di bab ini dan merupakan hasil dari perubahan yang munul pada frekuensi suara ketika sumber gelombang suara dan pengamat gelombag suara dalam gerakan relatif. +arah dalam aorta bergerak relatif dibandingkan dengan probe +oppler di esophagus. Ketika sel darah merah mengalir, mereka memantulkan pergeseran frekuensi, tergantung pada arah dan keepatan gerakannya. Ketika aliran darah mendekati transduser, frekunsi yang dipantulkan lebih tinggi daripada yang ditransmisikan oleh probe. Ketika sel darah menjauh dari transduser, frekuensinya lebih rendah daripada yang aalnya dikirimkan oleh probe. +engan menggunakan persamaan +oppler, adalah mungkin untuk menentukan keepatan airan darah dalam aorta. #ersamaannya adalah/ Keepatan aliran darah 0 Pperubahan frekuensiIosinus sudut insidensi antara sinar +oppler dan aliran darahQ N Pkeepatan suara di jaringan I2 !frekuensi sumber"Q gar +oppler dapat memberikan estimasi keepatan yang dapat diandalkan sudut insidensi harus sedekat mungkin dengan nol, karena osinus @ adalah 1. ketika sudut mendekati J@G, pengukuran +oppler tidak dapat diandalkan, karena osinus J@G adalah @. #eralatan +oppler esophageal menghitung keepatan aliran di aorta. Karena keepatan sel dalam aorta berjalan dengan keepatan yang berbeda-beda selama siklus kardia, mesin mendapatkan pengukuran semua keepatan sel yang bergerak seiring aktu. )eara matematis mengintegrasikan keepatan yang menunjukkan jarak yang dilalui darah. )elanjutnya, dengan menggunakan
normogram, monitor memperkirakan area aorta desenden. +engan demikian monitor menghitung jarak yang dilalui darah, juga area/ area N panjang 0 volume. )ebagai konsekuensinya, )9 darah pada aorta desenden dihitung. 'engetahui 8 memungkinkan penghitungan bagian >5 tersebut yang mengalir melalui aorta thoraksis desenden, yang kira-kira adalah E@A dari total >5. +engan koreksi ini untuk 3@A memungkinkan monitor untuk mengestimasi total >5 pasien.+oppler esophageal tergantung pada banyak asumsi dan nomogram, yang dapat menghalangi kemampuannya untuk menerminkan >5 dengan akurat dalam berbagai situasi klinis.
E" Bioim#edansi T%ora)is
#eruahan pada volume thoraksis menyebabkan perubahan pada resistensi thoraksis !bioimpedensi" ke arus amplitude rendah, frekuensi tinggi. 7ika perubahan thoraksis pada bioimpedensi diukut setelah depolarisasi ventrikuler, )9 dapat ditentukan seara kontinyu. %eknik noninvasive ini memelukan enam elektroda untuk injeksi mirourrents dan untuk merasakan bioimpedansi pada kedua sisi dada. #eningkatan airan pada dada mengakibatkan bioempedensi elektris yang lebih sedikit. sumsi matematis dan korelasi kemudian dibuat untuk menghitung >5 dari perubahan pada bioimpedensi. Kerugian dari bioimpedensi thoraksis termasuk kerentanan terhadap gangguan elektris dan bergantung pada posisi elektroda yang tepat. kurasi teknik ini dipertanyakan dalam beberapa grup pasien, termasuk mereka dengan penyakit katup aortik, pembedahan jantung sebelumnya, atau perubahan akut pada fungsi nervus simpatis thoraksis !misalnya, mereka yang menjalani anestesi spinal".
3" rinsi# 3i'k
7umlah oksigen yang dikonsumsi oleh individu !9 52" sebanding dengan perbedaan antara kandungan oksigen !>" arterial dan vena !a=v" !>a52 dan >v 52" dikali >5. +engan demikian >5 0
Konsumsi oksigen #erbedaan kandungan 5 2 a-v
0
952 >a52 = >v52
>ampuran kandungan oksigen vena dan arterial mudah ditentukan jika kateter # dan jalur arterial ditempatkan. Konsumsi oksigen juga dapat dihitung dari perbedaan antara kandungan oksigen pada gas inspirasi dan ekspirasi. 9ariasi prinsip Hik adalah basis dari semua indikator = metode dilusi dalam penentuan >5.
2" E'%okardiogra$i
%idak ada peralatan yang lebih kuat untuk diagnosis dan menilai fungsi kardia perioperatif dari ada transthorai ehoardiography !%%;" dan transesophageal ehoardiography
!%;;".
Kedua
pendekatan
tersebut
semakin
banyak
dipergunakan dalam kondisi operatif. +alam kamar operasi, akses yang terbatas pada dada membuat %;; menjadi pilihan yang ideal untuk memvisualisasi jantung. (aik %%; dan %;; dapat digunakan pada perioperatif dan postoperatif. %%;
memiliki
keuntungan
karena
sepenuhnya
nonivasif*
akan
tetapi,
mendapatkan jendela4 untuk melihat jantung dapat menjadi sulit. #robe %;; sekali pakai sekarang tersedia yang dapat tetap di posisinya pada pasien sakit kritis selama berhari-hari, pada aktu dimana pemeriksaan %;; intermiten dapat dilakukan. ;hokardiografi dapat digunakan oleh staff anestesia dalam dua ara, tergantung pada derajat pelatihan dan sertifikasi. %;; dasar !atau hemodinamik" memungkinkan anestesiologi untuk membedakan sumber primer dari instabilitas hemodinamik pasien. Walaupun dalam beberapa deade terakhir kateter flotasi # akan digunakan untuk menentukan mengapa pasien dapat menjadi hipotensif, anestesiologis yang melakukan %;; hemodinamik berusaha untuk menentukan jika jantung terisi dengan adekuat, berkontraksi dengan baik, tidak terkompresi eksternal, dan tidak ada defek strutural yang nyata. )epanjang aktu, informasi yang didapatkan dari %;; hemodinamik dapat dikaitkan dengan informasi lain tentang kondisi umum pasien. nestesiologis yang melakukan %;; lanjutan membuat rekomendasi terapiutik dan bedah berdasarkan pada interpretasi %;; mereka. (erbagai organisasi dan dean telah ditetapkan di seluruh dunia untuk sertifikasi individu-
individu pada semua tingat ehokardiografi perioperatif. Bebih penting, individu yang dapat melakukan ehokardiografi harus menyadari persyaratan kredensial dari masing-masing institusi mereka. ;hokardiografi memiliki banyak kegunaam, termasuk di antaranya/ •
+iagnosis sumber instabilitas hemodinamik, termasuk iskemi miokardia, gagal jantung sistolik dan diastolik, abnormalitas valvuler, hipovolemia, dan tamponade perikardia.
•
;stimasi
parameter
hemodinamik, seperti
)9, >5,
dan
tekanan
intraaviter. •
+iagnosis struktural penyakit jantung, seperti penyakit jantung vaskuler, shunts, penyakit aortik.
•
'emandu intervensi bedah, seperti perbaikan katup mitral.
(erbagai modalitas ehokardiografi telah digunakan pada perioperatif oleh anestesiologis termasuk %%;, %;;, ultrasound epiaortik dan epikardia, dan ehokardiografi tiga-dimensional. (eberapa keuntungan dan kerugian dari modalitas-modalitas tersebut adalah sebagai berikut/ •
%%; memiliki keuntungan karena noninvasif dan pada dasarnya bebas resiko. #emeriksaan %%; akupan terbatas sekarang semakin umum di unit peraatan intensif !ambar &-2E".
•
%idak seperti %%;, %;; adalah prosedur invasif dengan potensi komplikasi yang menganam nyaa !ruptur esofageal dan mediastinitis" !ambar &-2F". +ekatnya esofagus kiri dengan atrium kiri mengeliminasi permasalahan dalam mendapatkan 4jendela4 untuk melihat jantung dan memungkinkan detail yang baik. %;; telah sering digunakan dalam kamar operasi bedah jantung selama beberapa dekade terakhir. #enggunaannya untuk memandu terapi pada kasus-kasus umum telah terbataas oleh karena biaya peralatan dan diperlukan pembelajaran untuk menginterpretasikan gambar dengan tepat. (aik %%; maupun %;; menghasilkan gambar dua dimensional dari jantung yang tiga dimensional. )ebagai konsekuensinya,
adalah perlu untuk melihat jantung melalui berbagai bidang gambar dan jendela dua dimensional untuk seara mental meniptakan kembali anatomi tiga dimensional. Kemampuan untuk
menginterpretasikan
gambar-gambar ini pada tingkat sertifikasi lanjutan memerlukan banyak latihan. •
%eknik penitraan ultrasound epiaortik dan epikardia menggunakan probe gema yang terbungkus dalam selubung steril dan dapat dimanipulsi oleh doter bedah pada intraoperatif untuk mendapatkan pandangan pada aorta dan jatung. %rakea yang berisi udara meneggah penitraan %;; pada aorta desenden. Karena aorta dimanpulasi selama bedah kardia, deteksi plak atheroslerotik memungkinkan dokter bedah untuk berpotensi meminimalkan insidensi stroke embolik. #enitraan jantung dengan ultrasound
epiardial
ultrasound
memungkinkan
ehokardiografi
intraoperatif ketika %;; dikontraindikasikan karena patologi esofageal atau gastrik. •
;hokardiografi tiga dimensional !%%; dan %;;" telah terseda dalam beberaa tahun terakhir !ambar &-2J". %eknik-teknik ini memberikan pandangn tiga dimensional pada struktur jantung. Khususnya, gambar tiga dimensional dapat menghitung volume jantung dengan lebih baik dan dapat menghasilkan pandangan dokter bedah pada katup mitral untuk membantu dalam perbaikan katuup.
;hokardiografi menggunakan ultrasound !suara pada frekuensi lebih dari pendengaran normal" dari 2 sampai 1@ '8:. #ie:oeletrode pada transduser probe mengubah tenaga alektris yang diberikan pada probe menjadi gelombang ultrasound. elombang-gelombang ini kemudian berjalan melalui jaringan, bertemu dengan darah, jatung, dan struktur-struktur lainnya. elombang suara langsung meleati jaringan dengan impedansi yang mirip* akan tetapi, ketika menemukan jaringan yang berbeda, gelombang tersebut terpenar, membelok, atau memantul balik ke probe ultrasound. elombang gema kemudian berinteraksi dengan probe ultrasound, menghasilkan sinyal elektris yang dapat
direkonstruksi sebagai sebuah gambar. 'esin mengetahui jeda aktu antara gelombang suara yang ditransmisikan dan dipantulkan. +engan mengetahui jeda aktu, lokasi sumber dari gelombang yang dipantulkan dapat ditentukan dan dapat dihasilkan sebuah gambar. #robe %;; mengandung banyak kristal yang menghailkan dan memprose gelombang, yang kemudian meniptakan gelombang gema. #robe %;; dapat menghasilkan gambar melalui berbagai bidang dan dapat dimanipulasi seara fisik dalam perut dan esofagus, memungkinkan visualisasi struktur jantung !ambar &-3@". #andangan ini dapat digunakan untuk menentukan jika dinding jantung mendapatkan suplai darah yang adekuat !ambar &-31". #ada jantung sehat, dinding jantung menebal dan bergerak lebih ke dalam dengan masing-masing denyutan. bnormalitas gerak dinding, dimana dinding jantung gagal untuk menebal selama sistole atau bergerak dengan ara diskinetik, dapat dikaitkan dengan iskemia miokardia. ;fek +oppler digunakan seara rutin dalam pemeriksaan ehokardiografi untuk menentukan fungsi jantung. #ada jantung, baik aliran darah yang melalui jantung maupun jaringan jantung bergerak relatif terhadap probe gema di esofagus atau pada dinding dada. +engan menggunakan efek +oppler, dimungkinkan bagi ehokardiografer untuk menentukan arah dan keepatan aliran darah dan gerakan jaringan. liran darah dalam jantung memungkinkan hukum konversi massa. +engan demikian, volume darah yang mengalir melalui satu titik !misalnya, traktus outflo ventrikuler kiri". Ketika jalur yang dileati darah menyempit !misalnya,
stenosis
aortik",
keepatan
darah
harus
meningkat
untuk
memungkinkan volume leat. #eningkatan keepatan ketika darah bergerak ke arah probe gema esofageal terdeteksi. #ersamaan (ernoulli !perubahan tekanan 0 $92" memungkinkan ehokardiografer untuk menentukan gradien tekanan antara area-area dengan keepatan yang berbeda !ambar &-32". +engan menggunakan +oppler gelombang kontinyu, adalah mungkin untuk menentukan keepatan maksimum ketika darah berakselerasi melalui struktur jantung patologis. )ebagai ontoh, aliran darah sebesar $ mIdetik menerminkan gradien tekanan sebesar F$
mm8g antara area keepatan rendah !traktur outflo ventrikuler kiri" dan regio dengan keepatan tinggi !katup aorta stenotik". +emikian juga, persamaan (ernoulli memungkinkan ehokardiografer untuk mengestimasi # dan tekanan intrakaviter lainnya, jika diasumsikan. sumsikan #1 DD #2
+arah mengalir dari area tekanan tinggi # 1 ke area tekanan rendah # 2. radien tekanan 0 $9 2, dimana 9 adalah keepatan maksimal yang diuur dalam meter per detik. +engan demikian, $92 0 #1 - #2
+engan demikian, mengasumsikan baha terdapat jet regurgitan aliran darah dari ventrikel kiri ke dalam atrium kiri dan yang meninggalkan tekanan sistolik ventrikuler kiri !#1" adalah sama dengan tekanan darah sistemik !yaitu, tidak ada stenosis aortik", adalah mungkin untuk menghitung tekanan atrial kiri !#2". +engan ara ini, ehokardiografer dapat memperkirakan tekanan intraaviter ketika terdapat gradien tekanan, keepatan aliran yang dapat diukur antara areaarea tekanan tinggi dan rendah, dan pengetahuan # 1 atau #2 !ambar &-33". #rinsip
+oppler
juga
digunakan
oleh
ehokardiografer
untuk
mengidentifikasi area-area aliran abnormal dengan menggunakan +oppler aliran arna. +oppler aliran arna meniptakan gambaran visual dari aliran darah jantung dengan memberikan kode arna pada keepatan di jantung. liran darah yang arahnya menjauh dari transduser ehokardiografi berkode arna biru, sedangkan yang bergerak mendekati probe adalah merah. )emakin tinggi keepatan aliran, semakin terang arnanya !ambar &-3$". Ketika keepatan aliran darah menjadi lebih besar daripada yang dapat diukur oleh mesin, aliran ke arah probe salah diartikan sebagai aliran menjauh dari probe, meniptakan gambaran aliran turbulensi dan membuat alias4 dari gambar tersebut. #erubahan dalam
pola
aliran
tersebut
mengidentifikasi area-area patologi.
digunakan
oleh
ehokardiografer
untuk
+oppler juga dapat digunakan untuk memberikan estimasi )> dan >5. mirip dengan probe +oppler esofageal yang dideskripskan sebelumnya, %%; dan %;; dapat digunakan untuk mengestimasi >5. 'engasumsikan baha traktus outflo ventrikuler kiri adalah silinder, dimungkinkan untuk mengukur diameternya !ambar &-3&". +engan mengetahui hal ini, adalah mungkin untuk menghitung area dimana darah mengalir dengan menggunakan persamaan berikut/ rea 0 πr 2 0 @.EF& C diameter 2
)elanjutnya,
integral
keepatan
aktu
ditentukan.
)inar
+oppler
diluruskan paralel dengan traktur outflo ventrikuler kiri !ambar &-3?". Keepatan yang meleati traktur outflo ventrikuler kiri diatat, dan mesin mengintegrasikan kurva keepatanIaktu untuk menentukan jarak darah yang dilalui. rea N panjang 0 volume
+alam ontoh ini, )9 dihitung/ )9 N 8 0 >5
%erakhir, +oppler dapat digunakan untuk memeriksa gerakan jaringan miokardia. Keepatan jaringan normalnya adalah F=1& mIdetik !jauh lebih keil daripada keepatan darah, yaitu 1@@ mIdetik". 'enggunakan fungsi +oppler jaringan pada mesin eho, adalah mungkin untuk membedakan arah dan keepatan gerak jantung. )elama pengisian diastolik, miokardium annulus lateral akan bergerak ke arah probe %;;. #enurunan keepatan miokardial !RF mIdetik" berkaitan dengan gangguan fungsi diastolik dan tekanan diastolik-akhir ventrikuler kiri yang lebih tinggi. #ada
akhirnya,
ehokardiografi
dapat
memberikan
monitoring
kardiovaskuler komprehensif. #emakaian rutinnya di luar kamar operasi kardia terhalang oleh biaya dan peralatan dan pelatihan yang diperlukan untuk menginterpretasikan gambar dengan benar. Ketika peralatan semakin tersedia, kemungkinan staff anestesia akan semakin banyak melakukan pemeriksaan
ehokardiografi untuk monitoring hemodinamik perioperatif. Ketika munul pertanyaan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan panduan hemodinamik, diperlukan interpretasi oleh individu yang telah mendapatka kredensial dalam ehokardiografi perioperatif lanjutan.
DI4K64I KA464 Monitoring Hemodinamik dan Mna8emen asien dengan Kom#likasi 4eorang laki9laki usia 1: ta%un datang dengan #er$orasi kolon sekunder karena divertikulitis" Tanda9tanda vitalna; denut nadi& -.< kali=menit> tekanan dara%& :< mmHg=55 mmHg> $rekuensi na$as& .: kali=menit> dan tem#eratur tubu%& /: +?" Dia di8ad7alkan untuk men8alani la#arotomi eks#loratorik darurat" Di ri7aatna da%ulu terda#at #enem#atan stent elusi$9obat di tarteri arterior kiri dua minggu termasuk #enem#atan stent obat9elusi$ di arteri des'enden anterior kiri dua minggu sebelumna" engobatanna termasuk meto#rolol dan 'lo#idogrel"
Apakah monitor hemodinamik yang perlu digunakan?
#asien ini datang dengan permasalahan medis multipel yang dapat menyebabkan instabilitas hemodinamik perioperatif. +ia memiliki riayat penyakit arteri koroner yang telah diberikan stent. ;> yang lalu dan saat ini perlu dilihat kembali untuk tanda-tandaperubahan gelombang )% dan %, yang menandakan iskemia. +ia takikardi dan febris, dan, sebagai konsekuensinya, dapat mengalami iskemi, vasodilatasi, dan hipovolemik seara bersamaan. )emua kondisi tersebut dapat menyebabkan komplikasi manajemen perioperatif. Kanulasi dan monitoring arterial akan memberikan penentuan tekanan darah denyut-demi-denyut pada intraoperatif dan juga akan memberikan pengukuran gas darah pada pasien yang kemungkinan aidoti dan tidak stabil hemodinamiknya. kses vena sentral didapatkan untuk memungkinkan resusitasi volume dan untuk menyediakan port untuk pemberian airan untuk pengukuran variasi >5 dan )9 transpulmoner. )ebagai alternatifnya, analisis kontur nadi dapat digunakan dari trae arterial untuk menentukan responsifitas volume, bila
