Bab 8
Anestesi Inhalasi
Nitrous oxide, kloroform, dan eter secara universal diterima anestesi umum pertama. Metoksiflurana dan enfluran, dua agen terhalogenasi ampuh, digunakan selama bertahun-tahun bertahun-tahun dalam praktek anestesi anestesi Amerika Amerika Utara. Methoxyflurane Methoxyflurane adalah agen inhalasi yang paling paling ampuh, ampuh, tapi kelarutan tinggi dan tekanan tekanan uap yang rendah menghasilkan lebih lama induksi dan emergences. Up to 5! dari itu dimetabolis dimetabolisme me oleh sitokrom sitokrom "-#5 $%&"' en(im untuk membebaskan membebaskan fluoride $)-', asam oksalat, dan senya*a nefrotoksik lain. Anestesi berkepan+angan dengan methoxyflu methoxyflurane rane dikaitkan dikaitkan dengan dengan vasopressin-t vasopressin-tahan, ahan, tinggi-outp tinggi-output, ut, gagal gin+al gin+al yang paling sering terlihat ketika ) - tingkat tingkat meningkat meningkat men+adi lebih dari 5 umol. nfluran memiliki bau nonpungent dan adalah mudah terbakar nonfl pada konsentrasi klinis. /ni menekan kontraktilitas miokard. 0al ini +uga meningkatkan sekresi cairan serebrospinal serebrospinal $%1)' dan ketahanan ketahanan terhadap %1) keluar. keluar. 1elama anestesi mendalam dengan hypocarbia perubahan electroencephalographic dapat berkembang men+adi pola lon+akan-dan-gelombang menghasilkan ke+ang tonikklon klonik. ik. 2aren 2arenaa kekh kekha* a*at atira iran n ini, ini, meth methox oxy yfluran fluranee dan dan enfl enflur uran an tida tidak k lagi lagi digunakan. ima agen inhalasi inhalasi terus digunakan digunakan dalam anestesiolog anestesiologii klinis3 klinis3 nitrous nitrous oxide, halotan, isoflurane, desflurane, dan sevofluran. 2ursus 2ursus anestesi umum dapat dibagi dibagi men+adi men+adi tiga tahap3 $4' induksi, induksi, $' pemeliharaan, dan $6' munculnya. Anestesi inhalasi, seperti halotan dan sevoflurane, sangat berguna dalam induksi pasien anak di antaranya mungkin ini sulit untuk memulai +alur intravena. Meskipun orang de*asa biasanya diinduksi dengan agen intravena, nonpungency dan onset cepat sevofluran membuat induksi inhala inhalasi si prakti praktiss bagi bagi mereka mereka +uga. +uga. 7erlep erlepas as dari dari usia usia pasien, pasien, anestes anestesii sering sering dipertahank dipertahankan an dengan dengan agen inhalasi. inhalasi. Munculny Munculnyaa tergantun tergantung g terutama terutama pada redistribusi dari otak penghapusan paru dan agen ini. 2arena rute unik administrasi, anestesi inhalasi memiliki sifat farmakologi yang yang berg bergun unaa yang ang tida tidak k dimi dimili liki ki oleh oleh agen agen anest anestesi esi lain lainny nya. a. Misal Misalny nya, a,
administrasi melalui sirkulasi paru memungkinkan tampilan yang lebih cepat obat dalam darah arteri daripada pemberian intravena.
Farmakokinetik Farmakokinetik Anestesi Inhalasi
Meskipun mekanisme ker+a anestesi inhalasi yang kompleks, mungkin melibatkan banyak protein membran saluran ion dan, +elas bah*a memproduksi efek utama mereka tergantung pada pencapaian konsentrasi +aringan terapeutik pada sistem saraf pusat $11"'. Ada banyak langkah di antara alat penguap anestesi dan deposisi anestesi dalam otak $8ambar 9-4'.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONENTRAI INPIRAI (FI!
8as segar meninggalka meninggalkan n mesin anestesi bercampur bercampur dengan dengan gas di sirkuit pernafasan sebelum terinspirasi oleh pasien. :leh karena itu, pasien tidak perlu menerima menerima konsentrasi konsentrasi yang ditetapkan ditetapkan pada vapori(er. 2omposisi 2omposisi aktual campuran gas terinspirasi terutama tergantung pada la+u aliran gas segar, volume sistem pernapasan, pernapasan, dan apapun apapun penyerapan penyerapan oleh sirkuit sirkuit pernafasan pernafasan mesin atau. 1emakin tinggi la+u aliran gas segar, semakin kecil volume sistem pernapasan, dan semakin semakin rendah penyerapan penyerapan sirkuit, sirkuit, semakin semakin dekat konsentrasi konsentrasi gas terinspirasi terinspirasi akan dengan konsentrasi konsentrasi gas segar. 1ecara klinis, atribut ini diter+emahkan diter+emahkan ke dalam lebih cepat induksi dan *aktu pemulihan.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONENTRAI A"#EO"AR (FA) U$take
;ika tidak ada penyerapan (at anestesi oleh tubuh, konsentrasi gas alveolar $) A' cepat akan mendekati konsentrasi gas terinspirasi $) /'. 2arena agen anestesi yang diambil diambil oleh sirkulasi paru selama induksi, konsentrasi konsentrasi alveolar lag belakang terinspirasi konsentrasi $)A)/ <4.'. <4.'. 1emakin besar serapan, semakin lambat la+u kenaikan konsentrasi alveolar dan semakin rendah rasio ) A3)/. 2arena konsentrasi gas berbanding lurus dengan tekanan parsial, tekanan parsial alveolar +uga akan lambat naik. 7ekanan 7ekanan parsial alveolar ini penting karena menentukan menentukan tekanan parsial anestesi dalam darah dan, pada akhirnya, akhirnya, di otak.
=emikian pula, tekanan parsial anestesi di otak berbanding lurus dengan konsentrasi +aringan otak, yang menentukan efek klinis. :leh karena itu, semakin besar penyerapan (at anestesi, semakin besar perbedaan antara konsentrasi alveolar dan terinspirasi, dan semakin lambat la+u induksi. 7iga faktor mempengaruhi penyerapan anestesi3 kelarutan dalam darah, aliran darah alveolar, dan perbedaan tekanan parsial antara gas alveolar dan darah vena. Agen relatif larut, seperti nitrous oxide, yang diambil oleh darah kurang ra+in dari agen lebih mudah larut, seperti halotan. Akibatnya, konsentrasi alveolar nitrous oxide meningkat lebih cepat dibandingkan dengan halotan, dan induksi lebih cepat. 2elarutan relatif anestesi di udara, darah, dan +aringan yang dinyatakan sebagai koefisien partisi $7abel 9-4'. 1etiap koefisien adalah rasio konsentrasi gas anestesi di masing-masing dua fase steady state. 1teady state adalah defi didefinisikan sebagai tekanan parsial sama dalam dua fase. Misalnya, koefisien partisi darahgas $> bg' dari nitrous oxide pada suhu 6?@% .#?. =engan kata lain, pada steady state, 4 m darah mengandung .#? sebanyak nitrous oxide seperti halnya 4 m gas alveolar, meskipun tekanan parsial adalah sama. =engan kata lain, darah memiliki #?! dari kapasitas untuk nitrous oxide gas alveolar. Nitrous oxide +auh lebih sedikit larut dalam darah daripada halotan, yang memiliki darahgas koefisien partisi pada 6?@% ,#. =engan demikian, hampir lima kali lebih halotan dari nitrous oxide harus dibubarkan untuk meningkatkan tekanan parsial darah. 1emakin tinggi koefisien darahgas, semakin besar anestesi ini kelarutan dan semakin besar penyerapan sebesar sirkulasi paru-paru. 1ebagai konsekuensi dari peningkatan kelarutan ini, tekanan parsial alveolar meningkat lebih lambat, dan induksi berkepan+angan. 2arena koefisien partisi lemakdarah lebih besar dari 4, darahkelarutan gas meningkat dengan lipidemia postprandial dan menurun dengan anemia. )aktor kedua yang mempengaruhi serapan adalah aliran darah alveolar, yang-dengan tidak adanya paru-shunting pada dasarnya sama dengan curah +antung. ;ika curah +antung turun men+adi nol, sehingga akan anestesi serapan.
1eiring dengan peningkatan curah +antung, serapan meningkat anestesi, kenaikan tekanan parsial alveolar memperlambat, dan induksi tertunda. "engaruh perubahan curah +antung kurang +elas untuk anestesi larut, karena begitu sedikit diambil terlepas dari aliran darah alveolar. Negara rendah-output mempengaruhi pasien untuk overdosis dengan agen larut, karena la+u kenaikan dalam konsentrasi alveolar akan meningkat ta+am. )aktor terakhir yang mempengaruhi penyerapan obat bius oleh sirkulasi paru adalah perbedaan tekanan parsial antara gas alveolar dan darah vena. 8radien ini tergantung pada serapan +aringan. ;ika anestesi tidak masuk ke organ seperti otak, vena dan tekanan parsial alveolar akan men+adi identik, dan tidak akan ada penyerapan paru. "engalihan anestesi dari darah ke +aringan ditentukan oleh tiga faktor analog dengan penyerapan sistemik3 kelarutan +aringan agen $koefisien partisi +aringandarah', aliran darah ke +aringan, dan perbedaan tekanan parsial antara darah arteri dan +aringan. Untuk lebih memahami terhirup anestesi serapan ;urnal Akuntansi dan 2euangan, +aringan telah diklasifikasikan men+adi empat kelompok berdasarkan kelarutan dan aliran darah mereka $7abel 9-'. 2elompok kaya pembuluh yang sangat perfusi $organ otak, +antung, hati, gin+al, dan endokrin' adalah yang pertama untuk menghadapi +umlah yang cukup dari anestesi. 2elarutan Moderat dan volume kecil membatasi kapasitas kelompok ini, sehingga +uga merupakan pertama untuk mencapai kondisi mapan $yaitu, arteri +aringan dan tekanan parsial adalah sama'. 2elompok otot $kulit dan otot' tidak +uga perfusi, sehingga serapan lebih lambat. 1elain itu, ia memiliki kapasitas yang lebih besar karena volume yang lebih besar, dan serapan akan dipertahankan selama ber+am-+am. "erfusi dari kelompok lemak hampir sama dengan yang dari kelompok otot, tetapi kelarutan yang luar biasa dari anestesi lemak menyebabkan kapasitas total $kelarutan +aringandarah x volume tissue' yang akan mengambil hari untuk mendekati kondisi mapan. 7he perfusi minimal kelompok miskin pembuluh $tulang, ligamen, gigi, rambut, dan tulang ra*an' menghasilkan serapan signifikan. 1erapan anestesi menghasilkan kurva karakteristik yang berhubungan dengan peningkatan konsentrasi alveolar ke *aktu $8ambar 9-'. entuk grafik
ini ditentukan oleh uptakes kelompok +aringan individu $8ambar 9-6'. 7ingkat curam a*al penyerapan ini disebabkan mengisi terlindung dari alveoli oleh ventilasi. 7ingkat kenaikan memperlambat sebagai kelompok-kaya pembuluh dan akhirnya otot kelompok-pendekatan tingkat steady state ke+enuhan.
#entilasi
"enurunan tekanan parsial alveolar oleh
ambilan dapat diatasi dengan
meningkatkan ventilasi alveolar. =engan kata lain, terus-menerus menggantikan anestesi diambil oleh hasil aliran darah paru pada pemeliharaan yang lebih baik konsentrasi alveolar. fek meningkatkan ventilasi akan paling +elas dalam meningkatkan )A)/ untuk anestesi larut, karena mereka lebih tunduk pada serapan. 2arena )A)/ pendekatan sangat cepat 4.
untuk agen larut,
meningkatkan ventilasi memiliki efek minimal. erbeda dengan efek anestesi pada curah +antung, anestesi yang menekan ventilasi spontan $misalnya, eter atau halotan' akan menurunkan la+u peningkatan konsentrasi alveolar dan membuat umpan balik negatif.
Konsentrasi
"erlambatan induksi karena serapan dari gas alveolar dapat dikurangi dengan meningkatkan konsentrasi inspirasi. Menariknya, meningkatkan konsentrasi inspirasi tidak hanya meningkatkan konsentrasi alveolar, tetapi +uga meningkatkan la+u kenaikan $yaitu, meningkatkan ) A)/', karena dua fenomena $lihat 8ambar 94' yang menghasilkan apa yang disebut Bberkonsentrasi efek. B"ertama, +ika 5! dari anestesi diambil oleh sirkulasi paru, konsentrasi terinspirasi dari ! $ bagian anestetik per 4 bagian gas' akan menghasilkan konsentrasi alveolar dari 44! $4 bagian anestetik tersisa dalam volume total C bagian gas'. =i sisi lain, +ika konsentrasi inspirasi dinaikkan men+adi 9! $9 bagian anestetik per 4 bagian gas', konsentrasi alveolar akan D?! $# bagian anestetik tersisa dalam volume total D bagian gas'. ;adi, meskipun 5! dari anestesi yang diambil di bothexamples, hasil konsentrasi inspirasi lebih tinggi dalam konsentrasi alveolar tidak proporsional lebih tinggi. =alam contoh ini, meningkatkan konsentrasi
terinspirasi hasil # kali lipat peningkatan D kali lipat dalam konsentrasi alveolar. 2asus ekstrem adalah konsentrasi terinspirasi dari 4! $4 bagian 4', yang, meskipun serapan 5!, akan menghasilkan konsentrasi alveolar dari 4! $5 bagian anestetik tersisa dalam volume total 5 bagian gas'. )enomena kedua yang bertanggung +a*ab atas efek konsentrasi adalah efek inflo* augmented. =engan menggunakan contoh di atas, 4 bagian gas diserap harus diganti oleh volume yang sama campuran ! untuk mencegah kolaps alveolar. =engan demikian, konsentrasi alveolar men+adi 4! $4 ditambah bagian anestesi dalam total 4 bagian gas'. 1ebaliknya, setelah penyerapan 5! dari anestesi dalam campuran gas 9!, # bagian gas 9! harus terinspirasi. 0al ini semakin meningkatkan konsentrasi alveolar dari D?! men+adi ?! $# ditambah 6 bagian anestesi dalam volume 4 bagian gas'. fek konsentrasi lebih signifikan dengan nitrous oxide, dibandingkan dengan anestesi volatile, sebagai mantan dapat digunakan dalam konsentrasi yang lebih tinggi. Meskipun demikian, konsentrasi tinggi nitrogen oksida akan menambah $dengan mekanisme yang sama' tidak hanya serapan sendiri, tetapi secara teoritis bah*a dari anestesi volatile bersamaan diberikan. fek konsentrasi gas satu di atas yang lain disebut efek gas kedua, yang mungkin tidak signifikan dalam praktek klinis anestesi.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONENTRAI ARTERI %Fa! Keti&akses'aian #entilasi(Per)'si
iasanya, alveolar dan arteri anestesi tekanan parsial diasumsikan sama, namun pada kenyataannya, arteri tekanan parsial secara konsisten kurang dari gas endexpiratory akan memprediksi. Alasan untuk ini mungkin termasuk campuran vena, ruang mati alveolar, distribusi gas alveolar seragam =an. 1elain itu, keberadaan ventilasiperfusi akan meningkatkan perbedaan alveolar-arteri. Mismatch bertindak sebagai pembatasan mengalir3 /ni menimbulkan tekanan di depan pembatasan, menurunkan tekanan luar pembatasan, dan mengurangi aliran melalui pembatasan. fek keseluruhan adalah peningkatan tekanan parsial alveolar $terutama untuk agen sangat larut' dan penurunan tekanan parsial arteri
$terutama untuk agen sukar larut'. =engan demikian, intubasi bronchial atau kanan toleft intracardiac shunt akan memperlambat la+u induksi dengan nitrous oxide lebih dari dengan halotan.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI E"IMINAI
"emulihan dari anestesi tergantung pada penurunan konsentrasi anestesi di +aringan otak. Anestesi dapat dihilangkan dengan biotransformasi, kehilangan transkutan, atau pernafasan. iotransformasi biasanya menyumbang peningkatan minimal di tingkat penurunan tekanan parsial alveolar. =ampak terbesar adalah pada penghapusan anestesi larut yang mengalami metabolisme yang luas $misalnya, methoxyflurane'. iotransformasi yang lebih besar dibandingkan +umlah isofluran untuk eliminasi halotan yang lebih cepat, meskipun lebih mudah larut. 2elompok %&" iso(im $khusus %&" /' tampaknya men+adi penting dalam metabolisme beberapa anestesi volatile. =ifusi obat bius melalui kulit tidak signifikan. Eute yang paling penting bagi penghapusan anestesi inhalasi adalah alveolus. anyak faktor yang kecepatan induksi +uga mempercepat pemulihan3 penghapusan rebreathing, aliran gas segar tinggi, volume anestesi sirkuit rendah, penyerapan yang rendah oleh sirkuit anestesi, penurunan kelarutan, tinggi aliran darah otak $%)', dan peningkatan ventilasi. "enghapusan nitrous oxide begitu cepat sehingga oksigen alveolar dan %: yang diencerkan. 0asil difusi hipoksia dicegah
dengan pemberian
oksigen
4!
selama
5-4
menit
setelah
menghentikan nitrous oxide. 7ingkat pemulihan biasanya lebih cepat daripada induksi karena +aringan yang belum mencapai kesetimbangan akan terus mengambil anestetik sampai tekanan parsial alveolar turun di ba*ah +aringan tekanan
parsial. Misalnya, lemak akan terus
mengambil
anestetik dan
mempercepat pemulihan sampai tekanan parsial melebihi tekanan parsial alveolar. Eedistribusi ini tidak berguna setelah anestesi lama $tekanan parsial lemak anestesi akan datang Blebih dekatB arteri tekanan parsial pada *aktu anestesi telah dihapus dari gas segar' F dengan demikian, kecepatan pemulihan +uga tergantung pada lamanya *aktu anestesi telah diberikan.
Farmako&inamika Anestesi Inhalasi TEORI TIN*AKAN ANETEI
Anestesi umum adalah kondisi fisiologis yang berubah ditandai dengan hilangnya kesadaran reversibel, analgesia, amnesia, dan beberapa dera+at relaksasi otot. anyaknya (at yang mampu menghasilkan anestesi umum yang luar biasa3 elemen lembam $xenon', senya*a anorganik sederhana $nitrous oxide', hidrokarbon terhalogenasi $halotan', eter $isoflurane, sevofluran, desflurane', dan struktur organik kompleks $propofol'. 1ebuah teori pemersatu men+elaskan tindakan anestesi harus mengakomodasi keragaman ini struktur. ahkan, berbagai agen mungkin menghasilkan anestesi dengan set mekanisme molekuler yang berbeda. Agen inhalasi berinteraksi dengan berbagai saluran ion hadir dalam sistem saraf perifer 11" =an. Nitrous oxide dan xenon diyakini menghambat N metil-= -aspartate $NM=A' reseptor. Eeseptor NM=A reseptor rangsang di otak. Agen inhalasi lain dapat berinteraksi pada reseptor lain $misalnya, gammaaminobutyric acid G8AAH-activated klorida saluran konduktansi' menyebabkan efek anestesi. 1elain itu, beberapa studi menun+ukkan bah*a agen inhalasi terus bertindak dengan cara yang spesifik, sehingga mempengaruhi bilayer membran. Ada kemungkinan bah*a anestesi inhalasi bertindak di beberapa reseptor protein yang memblokir saluran rangsang dan mempromosikan aktivitas penghambatan saluran mempengaruhi aktivitas neuron, serta dengan beberapa efek membran spesifik. 7ampaknya tidak ada situs makroskopik tunggal tindakan yang bisa diakses oleh semua agen inhalasi. =aerah otak tertentu dipengaruhi oleh berbagai anestesi termasuk sistem retikuler mengaktifkan, korteks serebral, inti cuneate, korteks penciuman, dan hippocampusI Namun, harus +elas, anestesi umum mengikat seluruh 11". Anestesi +uga telah ditun+ukkan untuk menekan transmisi rangsang di sumsum tulang belakang, terutama pada tingkat dorsal horn interneuron yang terlibat dalam transmisi nyeri. Aspek yang berbeda-beda anestesi mungkin berhubungan dengan situs yang berbeda dari tindakan anestesi. Misalnya, tidak sadar dan amnesia mungkin dimediasi oleh aksi anestesi kortikal,
sedangkan penekanan tu+uan penarikan dari rasa sakit mungkin berhubungan dengan struktur subkortikal, seperti kabel atau batang otak tulang belakang. 1atu studi pada tikus menun+ukkan bah*a penghapusan dari korteks serebral tidak mengubah potensi anestesiJ Memang, langkah-langkah konsentrasi alveolar minimal $MA%', konsentrasi anestesi yang mencegah gerakan pada 5! subyek atau he*an, tergantung pada efek anestesi pada saraf tulang belakang dan tidak di korteks. "emahaman masa lalu tindakan anestesi berusaha untuk mengidentifikasi hipotesis kesatuan efek anestesi. 0ipotesis ini menyatakan bah*a semua agen inhalasi berbagi mekanisme umum aksi pada tingkat molekuler. /ni sebelumnya didukung oleh pengamatan bah*a potensi anestesi agen inhalasi berkorelasi langsung dengan kelarutan lemak mereka $aturan Meyer-:verton'. /mplikasinya adalah bah*a hasil anestesi dari molekul larut pada situs lipofilik tertentu. 7entu sa+a, tidak semua molekul larut lemak adalah anestesi $ada yang benar-benar convulsants', dan korelasi antara potensi anestesi dan kelarutan lemak hanya perkiraan $8ambar 9-#'. Membran neuron mengandung banyak situs hidrofobik bilayer fosfolipid di mereka. Anestesi mengikat ke situs tersebut bisa memperluas bilayer melebihi +umlah kritis, mengubah fungsi membran $hipotesis volume yang kritis'. Meskipun teori ini hampir pasti merupakan kation oversimplifi, ini men+elaskan fenomena menarik3 pembalikan anestesi dengan peningkatan tekanan. 0e*an laboratorium terkena tekanan hidrostatik tinggi mengembangkan resistensi terhadap efek anestesi. Mungkin tekanan yang menggusur se+umlah molekul dari membran atau mendistorsi anestesi situs di membran mengikat, meningkatkan kebutuhan anestesi. Namun, penelitian pada 4C9-an menun+ukkan kemampuan anestesi untuk menghambat tindakan protein, menggeser ing perhatian penuh pada se+umlah saluran ion yang dapat mempengaruhi transmisi saraf dan +auh dari hipotesis volume yang kritis. 7indakan anestesi umum bisa disebabkan oleh perubahan dalam salah satu $atau kombinasi' dari beberapa sistem selular, termasuk saluran tegangan-gated ion, saluran ligan-gated ion, fungsi utusan kedua, reseptor atau neurotransmitter.
1ebagai contoh, banyak anestesi meningkatkan 8AA penghambatan 11". 1elain itu, agonis reseptor 8AA tampaknya meningkatkan anestesi, sedangkan 8AA antagonis membalikkan beberapa efek anestesi. 7ampaknya ada korelasi kuat antara potensi anestesi dan potensiasi aktivitas reseptor 8AA. =engan demikian, tindakan anestesi mungkin berhubungan dengan mengikat dalam domain relatif hidrofobik protein saluran $8AA reseptor'. Modulasi fungsi 8AA mungkin terbukti men+adi mekanisme utama aksi untuk banyak obat bius. Eeseptor glisin K4-subunit, yang fungsinya ditingkatkan oleh anestesi inhalasi, adalah situs anestesi potensial lain dari tindakan. 1truktur kuartener dan tersier asam amino dalam saku anestesi mengikat dapat dimodifikasi oleh agen inhalasi, perturbing reseptor itu sendiri, atau secara tidak langsung menghasilkan efek di lokasi +auh. 1aluran ion ligand-gated lain yang modulasi mungkin memainkan peran dalam aksi anestesi termasuk nicotinic reseptor acetylcholine dan NM=A. "enyelidikan mekanisme tindakan anestesi akan tetap berlangsung selama bertahun-tahun, karena banyak saluran protein dapat dipengaruhi oleh obat anestesi individu, dan ada situs *a+ib belum teridentifikasi. Memilih di antara begitu banyak target molekul untuk satu yang memberikan efek optimal dengan tindakan yang merugikan minimal akan men+adi tantangan dalam merancang agen inhalasi yang lebih baik.
NEUROTOKIITA ANETEI
=alam beberapa tahun terakhir, ada kekha*atiran yang sedang berlangsung yang anestesi umum merusak otak yang sedang berkembang. /a telah mengemukakan bah*a paparan a*al anestesi dapat mempromosikan penurunan kognitif di kemudian hari. 2ekha*atiran telah dibangkitkan bah*a paparan anestesi mempengaruhi perkembangan dan penghapusan sinapsis dalam otak bayi. Misalnya, penelitian pada he*an telah menun+ukkan bah*a paparan isoflurane mempromosikan apoptosis neuronal dan ketidakmampuan bela+ar berikutnya. Anestesi volatile telah terbukti untuk mempromosikan apoptosis dengan mengubah kalsium selular mekanisme homeostatis.
"enelitian pada manusia mengeksplorasi apakah anestesi berbahaya pada anak-anak ini sulit, karena melakukan u+i coba terkontrol secara acak untuk tu+uan itu hanya akan men+adi tidak etis. 1tudi yang membandingkan populasi anak-anak yang memiliki anestesi dengan mereka yang belum +uga rumit oleh kenyataan bah*a mantan penduduk +uga men+alani operasi dan menerima perhatian komunitas medis. Akibatnya, anak yang menerima anestesi mungkin lebih mungkin didiagnosis dengan kesulitan bela+ar di tempat pertama. =ata dari satu studi besar menun+ukkan bah*a anak-anak yang men+alani operasi dan anestesi memiliki kemungkinan lebih besar memba*a diagnosis gangguan perkembanganI Namun, temuan tersebut tidak didukung pada anak kembar $yaitu, ke+adian cacat perkembangan itu tidak lebih besar dalam kembar yang terkena anestesi dan operasi dibandingkan orang yang tidak'. Manusia, he*an, dan u+i laboratorium menun+ukkan atau menyangkal bah*a neurotoksisitas anestesi menyebabkan cacat perkembangan pada anak areunder*ay. "ada tulisan ini, tidak ada cukup bukti dan confl saling bertentangan untuk men+amin perubahan dalam praktek anestesi $lihat3 ***.smarttots.org'.
PROTEKI ANETEI *AN PREKON*II KAR*IA
Meskipun
agen
inhalasi
telah
diusulkan
sebagai
kontribusi
terhadap
neurotoksisitas, mereka +uga telah terbukti memberikan baik neurologis dan efek protektif terhadap cedera +antung iskemia-reperfusi. "reconditioning iskemik menyiratkan bah*a episode iskemik singkat melindungi sel dari masa depan, ke+adian iskemik lebih +elas. erbagai mekanisme molekuler telah diusulkan untuk melindungi sel-sel aspal baik melalui ke+adian iskemik atau sekunder untuk mekanisme farmakologi, seperti melalui penggunaan anestesi inhalasi. =alam hati, preconditioning sebagian muncul dari tindakan di saluran kalium A7"sensitif $2 A7"'. Mekanisme yang tepat dari preconditioning anestesi mungkin akan multifokal dan termasuk pembukaan saluran 2 A7", sehingga konsentrasi ion kalsium kurang mitokondria dan pengurangan spesies oksigen reaktif $E:1' produksi. E:1 berhubungan dengan cedera seluler. Misalnya, reseptor NM=A
rangsang terkait dengan pengembangan cedera saraf. NM=A antagonis, seperti mulia Lenon gas anestesi, telah terbukti saraf. Lenon memiliki efek anti-apoptosis yang
mungkin
men+adi
sekunder
untuk
penghambatan
ion
kalsium
influx setelah cedera sel. Agen inhalasi lain, seperti sevofluran, telah terbukti mengurangi penanda cedera sel miokard $misalnya, troponin 7', dibandingkan dengan teknik anestesi intravena. 1eperti neurotoksisitas, peran anestesi inhalasi dalam perlindungan +aringan adalah sub+ek dari investigasi yang sedang berlangsung.
KONENTRAI A"#EO"AR MINIMUM
2onsentrasi alveolar minimum $MA%' dari anestesi inhalasi adalah konsentrasi alveolar yang mencegah gerakan pada 5! pasien dalam menanggapi stimulus standar $misalnya, sayatan bedah'. MA% adalah ukuran berguna karena mencerminkan tekanan parsial otak, memungkinkan perbandingan potensi antara agen, dan menyediakan standar untuk evaluasi eksperimental $7abel 9-6'. Meskipun demikian, harus diingat bah*a ini adalah nilai median dengan kegunaan terbatas dalam mengelola pasien individu, terutama selama masa yang berubah dengan cepat konsentrasi alveolar $misalnya, induksi'. Nilai MA% untuk anestesi yang berbeda kira-kira aditif. Misalnya, campuran ,5 MA% nitrous oxide $56!' dan ,5 MA% halotan $,6?!' menghasilkan kemungkinan yang sama bah*a gerakan dalam menanggapi sayatan bedah akan ditekan sebesar 4. MA% isoflurane $4,?!' atau 4, MA% dari agen tunggal lainnya. erbeda dengan depresi 11", tingkat depresi miokard mungkin tidak setara di sama MA%3 ,5 MA% halotan menyebabkan depresi miokard lebih dari ,5 MA% nitrous oxide. MA% hanya me*akili satu titik pada kurva dosis-respons-itu adalah setara dengan dosis efektif median $= 5'. 2elipatan MA% secara klinis berguna +ika kurva konsentrasi-respons dari anestesi yang dibandingkan adalah paralel, hampir linier, dan terus menerus untuk efek yang diprediksi. 1ekitar 4,6 MA% dari salah satu anestesi volatile $misalnya, untuk halotan3 4,6 x .?#! .CD!' telah ditemukan untuk mencegah gerakan dalam sekitar C5! dari pasien $perkiraan = C5'I ,6-,# MA% dikaitkan dengan
kebangkitan dari anestesi $MA% sadar' ketika obat inhalasi adalah satu-satunya agen mempertahankan anestesi $keadaan langka'. MA% dapat diubah oleh beberapa variabel dan farmakologi fisiologis $7abel 9-#'. 1alah satu yang paling mencolok adalah penurunan D! di MA% per dekade usia, terlepas dari anestesi volatile. MA% adalah relatif tidak terpengaruh oleh spesies, +enis kelamin, durasi atau anestesi. Anehnya, MA% tidak berubah setelah transeksi medula spinalis pada tikus, yang mengarah ke hipotesis bah*a situs penghambatan anestesi respon motorik terletak pada sumsum tulang belakang.
Farmakolo+i Klinik Anestesi Inhalasi NITROU O,I*E i)at Fisik
Nitrous oxide $N:I gas terta*a' tidak ber*arna dan pada dasarnya tidak berbau. Meskipun tidak mudah meledak dan tidak mudah terbakar, nitrous oxide adalah sama mampunya dengan oksigen mendukung pembakaran. erbeda dengan bahan yang mudah menguap kuat, nitrous oksida adalah gas pada suhu kamar dan tekanan ambien. 0al ini dapat disimpan sebagai cairan di ba*ah tekanan karena suhu kritisnya berada di atas suhu kamar. Nitrous oxide ini adalah anestesi relatif murahI Namun, kekha*atiran mengenai keamanan telah menyebabkan terus minat alternatif seperti xenon $7abel 9-5'. 1eperti disebutkan sebelumnya, nitrous oxide, seperti xenon, adalah antagonis reseptor NM=A.
E)ek $a&a istem Or+an A- Kar&io.ask'lar
Nitrous oxide memiliki kecenderungan untuk merangsang sistem saraf simpatik. ;adi, meskipun nitrous oxide langsung menekan kontraktilitas miokard in vitro, tekanan darah arteri, cardiac output, dan denyut +antung yang pada dasarnya tidak berubah atau sedikit lebih tinggi in vivo karena stimulasi katekolamin $7abel 9-D'. =epresi miokard dapat membuka tabir pada pasien dengan penyakit arteri koroner atau hipovolemia berat. "enyempitan paru otot polos pembuluh darah
meningkatkan resistensi pembuluh darah paru, yang mengakibatkan ketinggian umumnya sederhana akhir diastolik ventrikel tekanan yang tepat. Meskipun vasokonstriksi pembuluh kulit, resistensi pembuluh darah perifer tidak signifikan diubah. B- Perna$asan
Nitrous oxide meningkatkan tingkat pernapasan $takipnea' dan menurunkan volume tidal akibat stimulasi 11" dan, mungkin, aktivasi paru stretch reseptor. fek bersih adalah perubahan minimal menit ventilasi dan tingkat %: arteri istirahat. =orongan hipoksia, respon ventilasi arteri hipoksia yang dimediasi oleh kemoreseptor perifer dalam tubuh karotis, yang nyata tertekan oleh bahkan se+umlah kecil oksida nitrat. 0al ini men+adi perhatian di ruang pemulihan. /- /erebral
=engan meningkatkan %) dan volume darah otak, nitrous oxide menghasilkan peningkatan ringan tekanan intrakranial. Nitrous oxide +uga meningkatkan konsumsi oksigen serebral $%ME:'. 2edua dampak membuat oksida nitrat secara teoritis kurang menarik dari agen lain untuk neuroanesthesia. 2onsentrasi nitrous oxide ba*ah MA% dapat memberikan analgesia dalam operasi gigi, tenaga ker+a, luka trauma, dan prosedur bedah minor. *- Ne'rom'sk'lar
erbeda dengan agen inhalasi lain, nitrous oksida tidak memberikan relaksasi otot yang signifikan. ahkan, pada konsentrasi tinggi di ruang hiperbarik, nitrous oxide menyebabkan kekakuan otot rangka. Nitrous oxide bukan biro memicu hipertermia ganas. E- Renal
Nitrous oxide tampaknya menurunkan aliran darah gin+al dengan meningkatkan resistensi vaskular gin+al. 0al ini menyebabkan penurunan glomerular tingkat infiltrasi dan output urin. F- Hati
Aliran darah hati mungkin +atuh selama nitrous oxide anestesi, tetapi pada tingkat lebih rendah daripada dengan agen volatile. G- Gastrointestinal
"enggunaan nitrous oxide pada orang de*asa meningkatkan risiko mual pascaoperasi dan muntah, mungkin sebagai akibat dari aktivasi chemoreceptor trigger (one dan pusat muntah di medula.
Biotrans)ormasi 0 Toksisitas
1elama munculnya, hampir semua nitrous oksida dihilangkan dengan pernafasan. 1e+umlah kecil berdifusi keluar melalui kulit. iotransformasi terbatas pada kurang dari ,4! yang mengalami metabolisme reduktif pada saluran pencernaan oleh bakteri anaerob. =engan oksidasi ireversibel pada atom kobalt dalam vitamin 4, nitrous oxide menghambat en(im yang vitamin 4 tergantung. n(im ini termasuk metionin sintetase, yang diperlukan untuk pembentukan myelin, dan timidilat sintetase, yang diperlukan untuk sintesis =NA. 2ontak yang terlalu lama dengan konsentrasi anestesi nitrous oxide dapat menyebabkan depresi sumsum tulang $anemia megaloblastik' dan bahkan neurologis defi defisiensi $neuropati perifer'. Namun, pemberian nitrous oxide untuk sumsum tulang panen tampaknya tidak mempengaruhi kelangsungan hidup sel-sel mononuklear sumsum tulang. 2arena efek teratogenik mungkin, nitrous oxide sering dihindari pada pasien hamil yang belum pada trimester ketiga. Nitrous oxide +uga dapat mengubah respons imunologis terhadap infeksi dengan mempengaruhi kemotaksis dan motilitas leukosit polimorfonuklear.
Kontrain&ikasi
Meskipun nitrous oksida larut dibandingkan dengan agen inhalasi lain, itu adalah 65 kali lebih larut dari nitrogen dalam darah. =engan demikian, ia cenderung untuk berdifusi ke dalam rongga udara yang mengandung lebih cepat dari nitrogen diserap oleh aliran darah. Misalnya, +ika seorang pasien dengan pneumotoraks
4-m
menghirup
5!
nitrous
oxide,
kandungan
gas
pneumotoraks akan cenderung mendekati bah*a dari aliran darah. 2arena nitrous oxide akan berdifusi ke dalam rongga lebih cepat daripada udara $terutama nitrogen' berdifusi keluar, pneumotoraks mengembang sampai mengandung 4
m udara dan 4 m nitrous oxide. ;ika dinding yang mengelilingi rongga yang kaku, tekanan meningkat bukan volume. %ontoh kondisi di mana nitrous oxide mungkin berbahaya termasuk vena atau arteri emboli udara, pneumotoraks, obstruksi usus akut dengan distensi usus, udara intrakranial $pneumocephalus berikut dural penutupan atau pneumoencephalography', kista udara paru, gelembung udara intraokular, dan membran timpani okulasi. Nitrous oxide bahkan akan berdifusi ke dalam manset tabung trakea, meningkatkan tekanan terhadap mukosa trakea. ;elas, nitrous oxide adalah nilai terbatas pada pasien yang membutuhkan konsentrasi oksigen terinspirasi tinggi.
Interaksi obat
2arena MA% tinggi nitrous oxide mencegah penggunaannya sebagai a nestesi umum yang lengkap, sering digunakan dalam kombinasi dengan agen volatile lebih ampuh. "enambahan nitrous oxide menurunkan persyaratan dari agen-agen lainnya $D5! nitrous oxide menurunkan MA% dari anestesi volatile dengan sekitar 5!'. Meskipun nitrous oxide tidak harus dianggap sebagai gas pemba*a +inak, itu tidak melemahkan sirkulasi dan efek pernapasan anestesi volatile pada orang de*asa. Nitrous oxide mempotensiasi neuromuscular blokade, tapi kurang begitu daripada agen volatile. 2onsentrasi nitrous oxide yang mengalir melalui alat penguap dapat mempengaruhi konsentrasi volatil anestetik disampaikan. Misalnya, penurunan konsentrasi nitrous oxide $yaitu, meningkatkan konsentrasi oksigen' meningkatkan konsentrasi (at volatil meskipun pengaturan vapori(er konstan. "erbedaan ini disebabkan kelarutan relatif nitrous oxide dan oksigen dalam anestesi volatile cair. fek gas kedua dibahas sebelumnya. Nitrous oxide merupakan gas o(on dengan efek rumah kaca.
HA"OTAN Pro$erti Fisik
0alotan adalah alkana terhalogenasi $lihat 7abel 9-6'. /katan karbon-fluoride bertanggung +a*ab untuk sifat tidak mudah terbakar dan sifat nonexplosive-nya.
"enga*et thymol dan botol *arna kuning menghambat dekomposisi oksidatif spontan. 0al ini +arang digunakan di Amerika 1erikat.
E)ek $a&a istem Or+an A- Kar&io.ask'lar
"enurunan dosis tergantung dari tekanan darah arteri adalah karena mengarahkan depresi miokardI . MA% halotan pada pasien yang tidak men+alani operasi hasil penurunan 5! pada tekanan darah dan curah +antung. =epresi +antung F dari gangguan pertukaran natrium-kalsium dan penggunaan kalsium intraseluler F menyebabkan peningkatan tekanan atrium kanan. Meskipun halotan merupakan vasodilator arteri koroner, aliran darah koroner menurun, karena penurunan tekanan arteri sistemik. "erfusi miokard yang memadai biasanya dipertahankan, karena permintaan oksigen +uga turun. iasanya, hipotensi menghambat baroreseptor di arkus aorta dan karotis bifurkasi, menyebabkan penurunan stimulasi vagal dan menyebabkan kenaikan detak +antung. 0alotan menumpulkan refleks ini. "erlambatan dari sinoatrial simpul konduksi dapat mengakibatkan +unctional ritme atau bradikardia. "ada bayi, halotan menurunkan cardiac output dengan kombinasi penurunan denyut +antung dan tertekan kontraktilitas miokard. 0alotan menyebabkan sensitisasi hati terhadap efek arrhythmogenic epinefrin, sehingga dosis epinefrin atas 4,5 mcgkg harus dihindari. Meskipun aliran darah organ didistribusikan, resistensi pembuluh darah sistemik tidak berubah. B- Perna$asan
0alotan biasanya menyebabkan pernafasan cepat, dangkal. )rekuensi pernapasan meningkat tidak cukup untuk mela*an volume tidal menurun, sehingga tetes ventilasi alveolar, dan "a%: istirahat meningkat. Ambang apnea, " a%: tertinggi di mana pasien tetap apnea, +uga naik karena perbedaan antara itu dan "a%: istiraha tidak diubah oleh anestesi umum. =emikian pula, halotan membatasi peningkatan ventilasi menit yang biasanya menyertai peningkatan " a%:. fek ventilasi 0alotan adalah mungkin karena mekanisma pusat $depresi medula' dan perifer $disfungsi otot interkostal'. "erubahan ini dibesar-besarkan oleh penyakit paru-paru yang sudah ada sebelumnya dan dilemahkan oleh stimulasi bedah. "eningkatan " a%:
dan penurunan tekanan intratoraks yang menyertai ventilasi spontan dengan halotan sebagian membalikkan depresi curah +antung, tekanan darah arteri, dan detak +antung yang di+elaskan di atas. erkendara hipoksia yang sangat tertekan oleh bahkan konsentrasi rendah halotan $,4 MA%'. 0alotan dianggap sebagai bronkodilator kuat, seperti yang sering membalikkan bronkospasme asma yang diinduksi. 7indakan ini tidak dihambat oleh agen memblokir -adrenergik. 0alotan melemahkan refleks +alan napas dan melemaskan otot polos bronkus dengan menghambat kalsium mobilisasi intraseluler. 0alotan +uga menekan pembersihan lendir dari saluran pernapasan $fungsi mukosiliar', mempromosikan pasca operasi hipoksia dan atelektasis. /- erebral
=engan melebarkan pembuluh serebral, halotan menurunkan resistensi pembuluh darah otak dan meningkatkan %). Autoregulasi, pemeliharaan konstan %) selama perubahan tekanan darah arteri, yang tumpul. Naik seiring tekanan intrakranial dapat dicegah dengan membentuk hiperventilasi sebelum pemberian halotan.
Aktivitas
otak
menurun,
mengarah
ke
electroencephalographic
memperlambat dan pengurangan sederhana dalam kebutuhan oksigen metabolik. *- Ne'rom'sk'lar
0alotan melemaskan otot rangka dan mempotensiasi agen nondepolarisasi neuromuscular-blocking $NMA'. 1eperti anestesi volatile ampuh lainnya, itu adalah agen memicu hipertermia ganas. E- Renal
0alotan mengurangi aliran darah gin+al, tingkat filtrasi glomerulus, dan output urin. agian dari penurunan ini dapat di+elaskan oleh penurunan tekanan darah arteri dan curah +antung. 2arena penurunan aliran darah gin+al lebih besar dari penurunan tingkat filtrasi glomerulus, fraksi filtrasi meningkat. 0idrasi preoperatif membatasi perubahan ini. F- Hati
0alotan menyebabkan aliran darah hati menurun secara proporsional dengan depresi cardiac output. Oasospasme arteri hepatik telah dilaporkan selama anestesi halotan. Metabolisme dan clearance beberapa obat $misalnya, fentanil, fenitoin,
verapamil' tampaknya terganggu oleh halotan. ukti lain dari disfungsi seluler hati termasuk sulfobromophthalein $1"' retensi pe*arna dan hati kecil peningkatan transaminase.
Biotrans)ormasi 0 Toksisitas
0alotan dioksidasi di hati oleh iso(im tertentu %&" $/' ke metabolit utamanya, asam trifluoroasetat. Metabolisme ini dapat dihambat oleh pretreatment dengan ram disulfi. romida, metabolit oksidatif lain, telah dicurigai dalam $tapi merupakan penyebab mustahil dari' perubahan postanesthetic status mental. =engan tidak adanya oksigen, metabolisme reduktif dapat mengakibatkan se+umlah kecil produk hepatotoksik akhir yang mengikat secara kovalen dengan makromolekul +aringan. 0al ini lebih mudah ter+adi setelah induksi en(im oleh fenobarbital. "eningkatan kadar fluoride sinyal metabolisme anaerob yang signifikan. =isfungsi hati pascaoperasi memiliki beberapa penyebab3 virus hepatitis, gangguan perfusi hati, penyakit hati yang sudah ada sebelumnya, hepatosit hipoksia, sepsis, hemolisis, kolestasis intrahepatik pasca operasi +inak, dan akibat obat hepatitis. B0epatitis 0alotanB sangat +arang $4 per 65. kasus'. "asien terkena beberapa anestesi halotan pada interval pendek, *anita gemuk setengah baya, dan orang-orang dengan kecenderungan familial terhadap toksisitas halotan atau se+arah pribadi toksisitas dianggap meningkatkan risiko. 7anda sebagian besar terkait dengan kerusakan hati, seperti peningkatan alanin serum dan aspartat transferase, bilirubin tinggi $yang mengarah ke +aundice', dan encephalopathy. esi hepatik terlihat pada manusia-centrilobular nekrosis-+uga ter+adi pada tikus pra-pera*atan dengan inducer en(im $fenobarbital' dan terkena halotan dalam kondisi hipoksia $) i: <4#!'. Model hipoksia halotan ini berarti kerusakan hati dari metabolit reduktif atau hipoksia. ukti lebih lan+ut mungkin menun+ukkan mekanisme kekebalan tubuh. Misalnya, beberapa tanda-tanda penyakit ini menun+ukkan reaksi alergi $misalnya, eosinofilia, ruam, demam' dan tidak muncul sampai beberapa hari setelah terpapar. 1elan+utnya, antibodi yang mengikat hepatosit sebelumnya terkena
halotan telah diisolasi dari pasien dengan disfungsi hati halotan-diinduksi. Eespon antibodi ini mungkin melibatkan protein mikrosomal hati yang telah dimodifikasi oleh asam trifluoroasetat sebagai antigen pemicu $protein hati trifluoroacetylated seperti mikrosomal carboxylesterase'. 1eperti halotan, agen inhalasi lain yang mengalami metabolisme oksidatif +uga dapat menyebabkan hepatitis. Namun, agen yang lebih baru men+alani sedikit atau tidak ada metabolisme, dan karena itu tidak membentuk trifl uroacetic adduct protein asam atau menghasilkan respon imun yang menyebabkan hepatitis.
Kontrain&ikasi
Adalah bi+aksana untuk menahan halotan dari pasien dengan disfungsi hati yang tidak dapat di+elaskan sebagai berikut paparan anestesi sebelumnya. 0alotan, seperti semua anestesi inhalasi, harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan lesi massa intrakranial karena kemungkinan hipertensi intrakranial sekunder untuk peningkatan volume darah otak dan aliran darah. "asien hipovolemik dan beberapa pasien dengan pengurangan berat pada fungsi ventrikel kiri tidak dapat mentoleransi efek inotropik negatif halotan ini. 1ensitisasi +antung terhadap katekolamin membatasi kegunaan halotan ketika epinefrin eksogen diberikan atau pada pasien dengan pheochromocytoma.
Interaksi obat
=epresi miokard terlihat dengan halotan diperburuk oleh agen -adrenergik blocking dan calcium channel-blocking agen. Antidepresan trisiklik dan inhibitor monoamine oxidase telah dikaitkan dengan fluktuasi tekanan darah dan aritmia, meskipun tidak merupakan kontraindikasi absolut. 2ombinasi halotan dan aminofilin telah menghasilkan aritmia ventrikel yang serius.
IOF"URANE Pro$erti Fisik
/soflurane adalah anestesi volatil tidak mudah terbakar dengan bau menyengat halus. Palaupun merupakan isomer kimia dengan berat molekul yang sama dengan enfluran, memiliki sifat fisikokimia yang berbeda $lihat 7abel 9-6'.
E)ek $a&a istem Or+an A- Kar&io.ask'lar
/soflurane menyebabkan depresi minimal ventrikel kiri in vivo. %urah +antung dikelola oleh kenaikan detak +antung karena pelestarian parsial baroreflexes karotis. -adrenergik stimulasi ringan meningkatkan aliran darah otot rangka, mengurangi resistensi pembuluh darah sistemik, dan menurunkan tekanan darah arteri. "eningkatan pesat dalam isoflurane memimpin konsentrasi peningkatan transien denyut +antung, tekanan darah arteri, kadar plasma dan norepinefrin. /soflurane melebarkan arteri koroner, tapi tidak hampir sama poten sebagai nitrogliserin atau adenosin. "elebaran pembuluh darah koroner yang normal secara teoritis dapat mengalihkan darah dari lesi stenosis tetap, yang merupakan dasar untuk kekha*atiran tentang koroner BmencuriB dengan agen ini, kekha*atiran bah*a sebagian besar telah dilupakan. B- Perna$asan
=epresi pernapasan selama anestesi isoflurane menyerupai anestesi volatile lainnya, kecuali takipnea yang kurang +elas. fek bers ih adalah penurunan lebih parah ventilasi menit. ahkan rendahnya tingkat isoflurane $,4 MA%' menumpulkan respon ventilasi normal hipoksia dan hiperkapnia. Meskipun kecenderungan untuk mengiritasi refleks +alan napas atas, isoflurane dianggap sebagai bronkodilator yang baik, tetapi mungkin tidak ampuh bronkodilator sebagai halotan. /- erebral
"ada konsentrasi yang lebih besar dari 4 MA%, isoflurane meningkatkan %) dan tekanan intrakranial. fek ini dianggap kurang menon+ol dibandingkan dengan halotan dan dibalik oleh hiperventilasi. erbeda dengan halotan, hiperventilasi tidak harus dilembagakan sebelum penggunaan isoflurane untuk mencegah hipertensi intrakranial. /soflurane mengurangi cerebral kebutuhan oksigen
metabolik, dan pada MA%, menghasilkan sebuah electroencephalogram elektrik diam $8'. *- Ne'rom'sk'lar
/soflurane melemaskan otot rangka. E- Renal
/soflurane menurunkan aliran darah gin+al, tingkat filtrasi glomerulus, dan output urin. F- Hati
;umlah aliran darah hati $arteri hepatik aliran vena dan portal' dapat dikurangi selama anestesi isoflurane. 1uplai oksigen hati lebih baik dipertahankan dengan isoflurane dibandingkan dengan halotan, namun, karena perfusi arteri hepatik yang dia*etkan. 7es fungsi hati biasanya tidak terpengaruh.
Biotrans)ormasi 0 Toksisitas
/soflurane dimetabolisme men+adi asam trifluoroasetat. Meskipun tingkat cairan fluorida serum akan naik, nefrotoksisitas sangat tidak mungkin, bahkan di hadapan induser en(im. 1edasi berkepan+angan $Q# +am pada ,4-,D! isoflurane' pada pasien sakit kritis telah menghasilkan kadar plasma tinggi fluoride $45-5 umol' tanpa bukti kerusakan gin+al. =emikian pula, sampai +am MA% isoflurane dapat menyebabkan kadar fluoride yang melebihi 5 umol tanpa terdeteksi disfungsi gin+al pasca operasi. Metabolisme oksidatif yang terbatas +uga meminimalkan risiko kemungkinan disfungsi hati yang signifikan.
Kontrain&ikasi
/soflurane menun+ukkan tidak ada kontraindikasi yang unik. "asien dengan hipovolemia berat mungkin tidak mentolerir efek vasodilatasi. 0al ini dapat memicu hipertermia ganas.
Interaksi obat
pinefrin dapat dengan aman diberikan dalam dosis sampai dengan #,5 mcgkg. Nondepolarisasi NMA yang potensial oleh isoflurane.
*EF"URANE
"roperti )isik 1truktur desflurane sangat mirip dengan isoflurane. ahkan, satu-satunya perbedaan adalah substitusi atom fluor untuk klorin atom isoflurane ini. ah*a BkecilB perubahan memiliki efek mendalam pada sifat fisik obat, namun. Misalnya, karena tekanan uap desflurane pada @% adalah D94 mm0g, di dataran tinggi $misalnya, =enver, %olorado' mendidih pada suhu kamar. Masalah ini mengharuskan pengembangan desflurane vapori(er khusus. 1elain itu, kelarutan rendah desflurane dalam +aringan tubuh darah dan menyebabkan induksi yang sangat cepat dan munculnya anestesi. :leh karena itu, konsentrasi alveolar dari desflurane mendekati konsentrasi terinspirasi +auh lebih cepat daripada agen volatil lainnya, memberikan anestesi kontrol yang lebih ketat atas tingkat anestesi. Pakeup *aktu sekitar 5! kurang dari yang diamati setelah isoflurane. 0al ini terutama disebabkan oleh koefisien partisi darahgas $.#' yang bahkan lebih rendah dari nitrous oxide $.#?'. Meskipun desflurane kira-kira seperempat sebagai ampuh sebagai agen volatil lainnya, itu adalah 4? kali lebih kuat dari nitrous oxide. 7ekanan uap yang tinggi, durasi ker+a ultrashort, dan potensi moderat adalah fitur yang paling karakteristik desflurane.
E)ek $a&a istem Or+an A- Kar&io.ask'lar
fek
kardiovaskular
desflurane
tampaknya
mirip
dengan
isoflurane.
Meningkatkan dosis dikaitkan dengan penurunan resistensi vaskular sistemik yang menyebabkan penurunan tekanan darah arteri. %urah +antung tetap atau relatif tidak berubah sedikit tertekan pada 4- MA%. Ada kenaikan moderat dalam denyut +antung, tekanan vena sentral, dan tekanan arteri pulmonalis yang sering tidak men+adi +elas pada dosis rendah. "eningkatan pesat dalam desflurane memimpin
konsentrasi dengan
peningkatan
transien
tapi kadang-kadang
mengkha*atirkan denyut +antung, tekanan darah, kadar katekolamin dan yang lebih +elas dari ter+adi dengan isoflurane, terutama pada pasien dengan penyakit
kardiovaskular. Eespon-respon kardiovaskular untuk secara cepat meningkatkan konsentrasi desflurane dapat dilemahkan oleh fentanil, esmolol, atau clonidine. B- Perna$asan
=esflurane menyebabkan penurunan volume
tidal dan peningkatan la+u
pernapasan. Ada penurunan secara keseluruhan dalam ventilasi alveolar yang menyebabkan peningkatan beristirahat "a %: 1eperti agen anestesi volatil modern lainnya, desflurane menekan respon ventilator untuk bertambahnya "a%: kepedasan dan iritasi saluran napas selama induksi desflurane dapat di*u+udkan oleh air liur, menahan napas, batuk, dan laringospasme. Eesistensi saluran napas dapat meningkatkan kerentanan pada anak dengan napas reaktif. Masalah-masalah ini membuat desflurane pilihan yang buruk untuk induksi inhalasi. /- erebral
1eperti anestesi volatile, desflurane langsung memvasodilatasi pembuluh darah otak, meningkatkan %), volume darah otak, tekanan intrakranial dan pada normotensi dan normocapnia. Mela*an penurunan resistensi pembuluh darah otak adalah penurunan dalam tingkat metabolisme otak oksigen $%ME:' yang cenderung menyebabkan vasokonstriksi serebral dan moderat setiap peningkatan %). "embuluh darah bagaimanapun,
sehingga
otak tetap responsif terhadap perubahan tekanan
intrakranial
dapat
diturunkan
"a%:, dengan
hiperventilasi. 2onsumsi oksigen serebral menurun selama anestesi desflurane. =engan demikian, selama periode desflurane diinduksi hipotensi $mean tekanan arteri D mm0g', %) cukup untuk men+aga metabolisme aerobik meskipun tekanan perfusi serebral rendah. fek pada 8 adalah mirip dengan isoflurane. A*alnya, frekuensi 8 meningkat, tetapi sebagai depthis anestesi meningkat, 8
melambat
men+adi
nyata, menyebabkan meledak
penekanan pada
konsentrasi inhalasi yang lebih tinggi. *- Ne'rom'sk'lar
=esflurane dikaitkan dengan penurunan tergantung dosis dalam penanggulangan train-of-four dan stimulasi tetani saraf perifer. E- Renal
7idak ada bukti dari efek nefrotoksik signifikan yang disebabkan oleh paparan desflurane. Namun, karena penurunan cardiac output, penurunan produksi urine dan glomerular filtrasi harus diharapkan dengan desflurane dan semua anestesi lainnya. F- Hati
7es fungsi hati umumnya tidak terpengaruh oleh desflurane, dengan asumsi bah*a perfusi organ dipertahankan perioperatif. =esflurane mengalami metabolisme minimal, karena itu risiko anestesi-induced hepatitis adalah +uga minimal. 1ebagai dengan
isoflurane
dan
sevoflurane,
pengiriman
oksigen
hati
umumnya
dipertahankan.
Biotrans)ormasi 0 Toksisitas
=esflurane mengalami metabolisme minimal pada manusia. 1erum dan urin kadar fluoride anorganik berikut desflurane anestesi pada dasarnya tidak berubah dari tingkat preanesthetic. Ada kerugian perkutan tidak signifikan. =esflurane, lebih dari anestesi volatile, yang terdegradasi oleh kering %: penyerap $kapur khususnya barium hidroksida, tetapi +uga sodium dan kalium hidroksida' ke tingkat yang berpotensi signifikan secara klinis karbon monoksida. 2eracunan karbon monoksida ter+adi kesulitan untuk mendiagnosa ba*ah anestesi umum, namun keberadaan karboksihemoglobin mungkin terdeteksi dengan analisis gas darah arteri atau lebih rendah dari yang diharapkan pembacaan pulse oximetry $meskipun masih palsu tinggi'. Membuang kering penggunaan atau penyerap kalsium hidroksida dapat meminimalkan risiko keracunan karbon monoksida.
Kontrain&ikasi
=esflurane berbagi banyak kontraindikasi dengan anestesi volatil modern lainnya3 hipovolemia berat, hipertermia ganas, dan hipertensi intrakranial.
Interaksi obat
=esflurane mempotensiasi agen blok neuromuskular nondepolarisasi untuk tingkat yang sama seperti isoflurane. pinefrin dapat dengan aman diberikan
dalam dosis sampai dengan #,5 mcgkg sebagai desflurane tidak peka miokardium terhadap efek arrhythmogenic epinefrin. Meskipun munculnya lebih cepat setelah desflurane anestesi daripada setelah anestesi isoflurane, beralih dari isoflurane ke desflurane men+elang akhir anestesi tidak signifikan mempercepat pemulihan, kemunculan yang cepat +uga tidak cepat diartikan ke dalam *aktu pemulangan yang lebih cepat dari unit pera*atan postanesthesia. 2emunculan desflurane telah dikaitkan dengan delirium pada beberapa pasien anak.
E#OF"URAN Pro$erti Fisik
1eperti desflurane, sevofluran yang terhalogenasi dengan fluor. 2elarutan sevofluran dalam darah sedikit lebih besar dari des flurane $> bg .D5 versus .#' $lihat 7abel 9-6'. Nonpungency dan peningkatan pesat dalam konsentrasi anestesi alveolar membuat sevofluran yang sempurna untuk kelancaran dan induksi inhalasi yang cepat pada anak pasien de*asa =an. ahkan, induksi inhalasi dengan #! sampai 9! sevofluran dalam campuran 5! dari nitrous oxide dan oksigen dapat dicapai dalam *aktu 4 menit. =emikian +uga, hasil kelarutan darah rendah dalam penurunan cepat dalam konsentrasi anestesi alveolar setelah penghentian dan kemunculan yang lebih cepat dibandingkan dengan isoflurane $meskipun tidak pemulangan yang lebih a*al dari unit pera*atan pasca-anestesi'. 7ekanan uap sederhana 1evoflurane ini memungkinkan penggunaan konvensional variabel bypass vapori(er.
E)ek $a&a istem Or+an A- Kar&io.ask'lar
1evofluran agak menekan kontraktilitas miokard. 1istemik vaskular perla*anan dan penurunan sedikit kurang dari dengan isoflurane atau desflurane tekanan darah arteri. 2arena sevofluran menyebabkan sedikit, +ika ada, kenaikan denyut +antung, curah +antung tidak dipertahankan serta dengan isoflurane atau desflurane. 1evofluran dapat memperpan+ang interval R7, yang signifikan klinis -
yang tidak diketahui. R7 perpan+angan dapat bermanifestasi D menit setelah munculnya anestesi pada bayi. B- Perna$asan
1evofluran menekan respirasi dan membalikkan bronkospasme ke tingkat yang sama dengan isoflurane. /- erebral
Mirip dengan isoflurane dan desflurane, sevofluran menyebabkan sedikit peningkatan tekanan intrakranial %) dan di normocarbia, meskipun beberapa studi menun+ukkan penurunan aliran darah otak. 2onsentrasi tinggi dari sevofluran $Q4.5 MA%' dapat mengganggu autoregulasi dari %), sehingga memungkinkan penurunan %) selama hipotensi hemoragik. fek ini pada %) autoregulasi tampaknya kurang diucapkan daripada dengan isoflurane. %erebral metabolisme kebutuhan oksigen menurun, aktivitas ke+ang dan belum dilaporkan. *- Ne'rom'sk'lar
1evofluran menghasilkan relaksasi otot yang cukup untuk intubasi anak menyusul induksi inhalasi. E- Renal
1evofluran sedikit menurunkan aliran darah gin+al. Metabolisme (at yang terkait dengan gangguan fungsi tubulus gin+al $misalnya, penurunan kemampuan berkonsentrasi' dibahas di ba*ah. F- Hati
1evofluran menurunkan aliran darah vena porta, tetapi meningkatkan aliran darah arteri hepatik, dengan demikian mempertahankan +umlah aliran darah hati dan pengiriman oksigen. 0al ini umumnya tidak terkait dengan kekebalan-dimediasi hepatotoksisitas anestesi.
Biotrans)ormasi 0 Toksisitas
0ati en(im mikrosomal "-#5 $khususnya isoform 4' memetabolisme sevofluran pada tingkat onefourth bah*a halotan $5! versus !', tetapi 4 sampai 5 kali dari isoflurane atau desflurane dan dapat dirangsang *ithethanol atau fenobarbital pretreatment. "otensi nefrotoksisitas kenaikan yang dihasilkan
dalam fluoride anorganik $) -' telah dibahas sebelumnya. 2onsentrasi fluoride serum melebihi 5 umol pada sekitar ?! dari pasien yang menerima sevoflurane, namun disfungsi gin+al yang bermakna secara klinis belum dikaitkan dengan anestesi sevoflurane. 7ingkat keseluruhan metabolisme sevofluran adalah 5!, atau 4 kali lipat dari isoflurane. Meskipun demikian, belum ada hubungan dengan kadar fluoride puncak setelah sevofluran dan setiap berkonsentrasi kelainan gin+al. Alkali seperti barium hidroksida kapur atau soda kapur $tapi tidak kalsium hidroksida'
dapat
menurunkan
sevoflurane,
memproduksi
terbukti
lain
$setidaknya pada tikus' produk akhir nefrotoksik $senya*a A, fluoromethyl-,difluoro-4- GtrifluoromethylH vinil eter'. Akumulasi senya*a A meningkat dengan peningkatan suhu gas pernapasan, anestesi aliran rendah, barium hidroksida kering penyerap $aralyme', konsentrasi sevoflurane tinggi, dan anestesi durasi pan+ang. 2ebanyakan penelitian tidak mengkaitkan sevofluran dengan penurunan pasca operasi terdeteksi fungsi gin+al yang akan menun+ukkan toksisitas cedera atau. Meskipun demikian, beberapa dokter merekomendasikan bah*a gas segar mengalir minimal menit untuk anestesi yang berlangsung lebih dari beberapa +am dan bah*a sevofluran tidak dapat digunakan pada pasien dengan disfungsi gin+al yang sudah ada sebelumnya. 1evofluran +uga dapat didegradasi men+adi hidrogen fluorida oleh kotoran lingkungan logam dan hadir dalam manufaktur peralatan, botol kemasan gelas, dan peralatan anestesi. 0idrogen fluoride dapat menghasilkan luka bakar asam pada kontak dengan mukosa pernapasan. Eisiko cedera pasien telah dikurangi secara substansial dengan menghambat proses degradasi dengan menambahkan air ke sevofluran selama proses manufaktur dan kemasan dalam *adah plastik khusus. "rodusen +uga telah mendistribusikan surat B2epada "roviderB yang memperingatkan insiden terisolasi dari kebakaran di sirkuit pernapasan dari mesin anestesi dengan penyerap %: kering ketika sevofluran digunakan.
Kontrain&ikasi
2ontraindikasi meliputi hipovolemia berat, kerentanan terhadap hipertermia ganas, dan hipertensi intrakranial.
Interaksi obat
1eperti anestesi volatile lainnya, sevofluran mempotensiasi NMA. /ni tidak mensensitisasi hati untuk katekolamin aritmia diinduksi.
,ENON
Lenon adalah gas BmuliaB yang telah lama dikenal memiliki sifat anestesi. /ni adalah elemen lembam yang tidak membentuk ikatan kimia. Lenon memulung dari atmosfer melalui proses distilasi mahal. /ni adalah tidak berbau, nonexplosive, alami gas dengan MA% .?4 dan koefisien darahgas .445, memberikan onset dan parameter munculnya sangat cepat. 1eperti disebutkan sebelumnya, efek anestesi xenon ini tampaknya dimediasi oleh penghambatan NM=A dengan bersaing dengan glisin di situs pengikatan glisin. Lenon tampaknya memiliki sedikit efek pada +antung, hati, atau gin+al sistem dan telah ditemukan untuk men+adi pelindung terhadap iskemia neuronal. 1ebagai unsur alami, tidak memiliki efek pada lapisan o(on dibandingkan dengan antagonis NM=A lain, nitrous oxide. iaya dan ketersediaan terbatas telah mencegah penggunaannya secara luas.
