Bab 9
Anestesi Intravena
Anestesi umum dimulai dengan agen inhalasi tetapi sekarang dapat diinduksi dan dipertahankan dengan obat yang masuk pasien melalui berbagai rute. Pemberian obat bisa oral, rektal, transdermal, transdermal, transmucosal, transmucosal, intramuskul intramuskular, ar, atau intravena intravena untuk untuk tujuan memproduksi memproduksi atau
meningkat meningkatkan kan keadaan keadaan anestesi. anestesi. Sedasi
preoperatif orang dewasa biasanya dilakukan dengan cara-rute intravena atau lisan. Induksi anestesi umum pada orang dewasa biasanya biasanya meliputi meliputi pemberian pemberian obat intravena. fektif topikal anestesi withe!"A #campuran eutektik dari lokal anestesi$ krim, "!% #plain lidocaine cream &' dan ('$, atau )' lidokain jelly telah meningkatkan kemudahan induksi intravena pada anak-anak. Pemeliharaan aneste anestesi si umum umum layak layak dengan dengan total total anestes anestesii intrav intravena ena #*iv #*iva$ a$ teknik teknik.. +ab ini berfokus pada agen intravena digunakan untuk memproduksi hipnosis, termasuk barbiturat, benodiaepin, ketamin, etomidate, dan propofol.
BARBITURATE Mekanisme kerja
+arbit +arbitura uratt meneka menekan n sistem sistem retikul retikuler er mengak mengaktifk tifkan an di batang batang otak, otak, yang yang mengontro mengontroll beberapa beberapa fungsi fungsi penting, penting, termasuk termasuk kesadaran. kesadaran. alam konsentrasi klinis, klinis, barbiturat barbiturat lebih poten mempengaruhi mempengaruhi fungsi sinapsis saraf dari akson. !ekanisme utama aksi mereka diyakini melalui mengikat
-aminobutyric ric �-aminobuty
acid
enis enis A #/A+A #/A+A A$ resepto reseptor. r. +arbit +arbitura uratt mempot mempotensi ensiasi asi aksi /A+A /A+A dalam dalam meningkatkan durasi bukaan saluran ion spesifik khlorida.
Hubungan Struktur-Aktivitas Struktur-Aktivitas
+arbiturat +arbiturat yang berasal dari asam barbiturat barbiturat #/ambar #/ambar 0-1$. Pergantian Pergantian pada karbon 2 ( menentukan potensi hipnotis aktivitas antikonvulsan an. Sebuah rantai longbranched menyampaikan potensi lebih daripada rantai lurus pendek. emikian emikian juga, kelompok kelompok fenil di pheno barbital barbital adalah anticonvulsiv anticonvulsive, e, sedangkan kelompok metil di he3ital metho tidak. !emasang oksigen di 2 ) #barbiturat o3y$ dengan atom belerang #thiobarbiturates$ meningkatkan kelarutan
lemak. Akibatnya, Akibatnya, thiopental thiopental dan thiamylal thiamylal memiliki memiliki potensi potensi yang lebih besar, onset lebih cepat dari tindakan, dan jangka waktu yang lebih pendek dari tindakan #sete #setela lah h singl singlee 4dos 4dosis is tidu tidur4$ r4$ dari daripa pada da pent pentob obarb arbit ital. al. /aram /aram natr natriu ium m dari dari barbiturat yang larut dalam air tapi nyata basa #p5 ),(' thiopental 16>$ dan relat relatif if tida tidak k stab stabil il #) ming minggu gu rak-hi rak-hidu dup p selam selamaa ),(' ),(' laru laruta tan n thio thiope pent ntal$ al$.. 7onsentrasi 7onsentrasi yang lebih besar dari penyebab penyebab direkomend direkomendasikan asikan kejadian yang tidak dapat diterima nyeri pada injeksi dan trombosis vena.
Farmakokinetik A. Penera!an
alam anestesiolog anestesiologii klinis, klinis, thiopental, thiopental, thiamylal, dan methohe3ital methohe3ital seringkali seringkali diberikan secara intravena untuk induksi anestesi umum pada orang dewasa anakanak dan #sebelum #sebelum pengenalan pengenalan propofol$. propofol$. *hiopental *hiopental rektum atau, lebih sering, methohe3ita methohe3itall telah digunakan digunakan untuk induksi induksi pada anak-anak, anak-anak, dan intramuskul intramuskular ar #atau lisan$ pentobarbi pentobarbital tal sering digunakan digunakan di masa lalu untuk untuk premedikasi premedikasi dari semua kelompok umur. B. "istribusi
urasi tidur dosis dari barbiturat yang sangat larut dalam lemak #thiopenta #thiopental, l, thiamylal, dan methohe3ital$ ditentukan oleh redistribusi, bukan oleh metabolisme atau eliminasi. Sebagai contoh, meskipun thiopental adalah protein terikat #86'$, kelarutan kelarutan lemak besar dan fraksi terionisasi terionisasi yang tinggi tinggi #96'$ rekening rekening untuk penyerapan otak cepat #dalam waktu :6 s$ yang sangat. ika ika kompartemen tengah dikontrak dikontrak #misalnya, #misalnya, syok hipovolemik$, hipovolemik$, jika albumin albumin serum rendah #misalnya, #misalnya, hati yang parah atau penyakit penyakit kekurangan kekurangan gii$, atau jika fraksi terionisasi terionisasi meningkat meningkat #misalnya, #misalnya, asidosis$, asidosis$, otak yang lebih besar konsentrasi konsentrasi jantung dan akan dicapai untuk dosis yang diberikan. ;edistribusi ;edistribusi ke compartmentcompartment- perifer perifer khusus, otot kelompok-menurunkan konsentrasi otak plasma dan sampai 16' dari tingkat tingkat puncak puncak dalam )6-:6 menit #/ambar #/ambar 0-)$. Profil farmakokinetik farmakokinetik ini berkorelasi dengan klinis pengalaman-pasien biasanya kehilangan kesadaran dalam waktu :6 detik dan terbangun dalam )6 menit.
Induksi dosis minimal thiopental akan tergantung pada berat badan dan usia. osis induksi !engurangi diperlukan untuk pasien usia lanjut terutama karena redistribusi lambat. +erbeda dengan awal yang cepat distribusi paruh beberapa menit, penghapusan thiopental berkepanjangan #eliminasi rentang paruh 16-1) jam$. *hiamylal dan methohe3ital memiliki pola distribusi yang sama, sedangkan barbiturat larut lemak kurang memiliki distribusi lebih lama setengahhidup dan jangka waktu tindakan setelah dosis tidur. Administrasi berulang barbiturat #misalnya, infus thiopental untuk 4koma barbiturat4 dan perlindungan otak$ jenuh kompartemen perifer, meminimalkan efek redistribusi, dan render durasi kerja lebih tergantung pada eliminasi. Ini adalah contoh dari sensitivitas konteks. #. Biotrans$ormasi
+arbiturat terutama biotransformed melalui oksidasi hati untuk tidak aktif metabolit yang larut dalam air. 7arena ekstraksi hati yang lebih besar, methohe3ital dihapus oleh hati lebih cepat dari thiopental. !eskipun redistribusi bertanggung jawab atas kebangkitan dari dosis tidur tunggal dari salah barbiturat larut lemak ini, pemulihan penuh fungsi psikomotorik lebih cepat methohe3ital berikut karena metabolismenya ditingkatkan. ". Ekskresi
Peningkatan protein mengikat menurun barbiturat glomerular filtrasi, sedangkan peningkatan kelarutan lemak cenderung meningkat ginjal reabsorpsi tubular. 7ecuali untuk maka keperluan agen seperti fenobarbital kurang protein-terikat kurang larut lemak, ekskresi ginjal terbatas pada produk akhir yang larut dalam air dari biotransformasi hati. !ethohe3ital diekskresikan dalam feses.
E$ek !a%a Sistem &rgan A. 'ar%iovasku(ar
osis induksi bolus intravena barbiturat menyebabkan penurunan tekanan darah dan peningkatan denyut jantung. *anggapan hemodinamik untuk barbiturat dikurangi dengan tingkat lebih lambat dari induksi. epresi pusat vasomotor medula
menghasilkan
vasodilatasi
pembuluh
kapasitansi
perifer,
yang
meningkatkan penyatuan perifer darah, meniru volume darah berkurang. *akikardia administrasi berikut ini mungkin karena efek vagolytic sentral dan refleks respon terhadap penurunan tekanan darah. 2urah jantung sering dikelola oleh peningkatan denyut jantung meningkat dan kontraktilitas miokard dari refleks baroreseptor kompensasi. Simpati diinduksi vasokonstriksi pembuluh resistensi #terutama dengan intubasi di bawah pesawat terbang ringan anestesi umum$ benar-benar dapat meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer.
+arbiturat menekan pusat ventilasi medula, penurunan respon ventilasi untuk hiperkapnia dan hipoksia. alam barbiturat sedasi sering menyebabkan obstruksi jalan napas atas> apnea sering mengikuti dosis induksi. Selama kebangkitan, ?olume tingkat pernapasan dan pasang surut mengalami penurunan setelah induksi barbiturat. +arbiturat tidak lengkap menekan respon saluran napas refleks untuk laringoskopi intubasi an, napas instrumentasi dan dapat menyebabkan bronkospasme #pada pasien asma$ atau laringospasme pada pasien dibius ringan. #. Serebra(
+arbiturat menyempitkan pembuluh darah otak, menyebabkan penurunan aliran darah otak, volume darah otak, dan tekanan intrakranial. *ekanan intrakranial menurun hingga tingkat yang lebih besar dari tekanan darah arteri, tekanan perfusi serebral begitu #2PP$ biasanya meningkat. #2PP sama tekanan arteri serebral minus besar dari tekanan vena jugularis atau tekanan intrakranial.$ +arbiturat
menyebabkan penurunan lebih besar dalam konsumsi oksigen serebral #up to (6' dari normal$ daripada di aliran darah otak> @leh karena itu penurunan aliran darah otak tidak merugikan. Pengurangan barbiturat-diinduksi dalam kebutuhan oksigen dan aktivitas metabolik otak yang dicerminkan oleh perubahan dalam electroencephalogram #/$, yang berkembang dari aktivitas cepat tegangan rendah dengan dosis kecil untuk highvoltage aktivitas lambat, penekanan meledak, dan diam listrik dengan dosis yang lebih besar. +arbiturat dapat melindungi otak dari episode transien iskemia fokal #misalnya, emboli serebral$ tapi mungkin tidak melindungi dari iskemia global #contoh, serangan jantung$. +erlimpah dokumen data hewan efek ini, tetapi data klinis jarang dan tidak konsisten. Selain itu, dosis thiopental diperlukan untuk mempertahankan / penekanan #paling sering meledak penekanan atau fl pada baris$ berhubungan dengan kebangkitan berkepanjangan, tertunda ekstubasi, dan kebutuhan untuk dukungan inotropik. *ingkat depresi sistem saraf pusat yang disebabkan oleh barbiturat berkisar dari sedasi ringan sampai tidak sadar, tergantung pada dosis yang diberikan #*abel 0-1$. +eberapa pasien berhubungan sensasi rasa dari bawang putih, bawang, atau pia selama induksi dengan thiopental. +arbiturat tidak merugikan persepsi nyeri. +ahkan, mereka kadang-kadang muncul untuk menurunkan ambang nyeri. osis kecil kadang-kadang menyebabkan keadaan kegembiraan dan disorientasi yang dapat membingungkan ketika sedasi adalah tujuan. +arbiturat tidak menghasilkan relaksasi otot, dan beberapa menginduksi kontraksi otot rangka involunter #misalnya, methohe3ital$. osis yang relatif kecil dari thiopental #(6-166 mg intravena$ cepat #tapi sementara$ kontrol kejang yang paling grand mal. Sayangnya, toleransi akut dan ketergantungan fisiologis pada efek sedatif barbiturat berkembang dengan cepat. ". Rena(
+arbiturat mengurangi aliran darah ginjal dan glomerulus fi tingkat filtrasi secara proporsional dengan penurunan tekanan darah. E. Hati
Aliran darah hati menurun. Paparan kronis barbiturat telah menentang efek pada biotransformasi obat. Induksi enim hati meningkatkan tingkat metabolisme beberapa obat, sedangkan pengikatan barbiturat ke sitokrom sistem enim P-&(6 mengganggu
biotransformasi obat lain
#misalnya,
antidepresan trisiklik$.
+arbiturat mempromosikan sintetase asam aminolevulinic, yang merangsang pembentukan porfirin #perantara dalam sintesis heme$. 5al ini dapat memicu intermiten porfiria atau variegate porfiria akut pada individu yang rentan. F. Imuno(ogi
;eaksi alergi anafilaktik atau anafilaktoid jarang terjadi. Sulfur yang mengandung thiobarbiturates membangkitkan tiang histamin sel rilis in vitro, sedangkan o3ybarbiturates tidak. ntuk alasan ini, beberapa ahli anestesi lebih memilih agen induksi selain thiopental atau thiamylal pada pasie n atau atopik asma, namun bukti untuk pilihan ini jarang. *idak ada pertanyaan bahwa instrumentasi saluran napas dengan anestesi ringan merepotkan pada pasien dengan reaktif saluran udara.
Interaksi &bat
!edia kontras, sulfonamid, dan obat lain yang menempati situs pengikatan protein
yang
sama
seperti
thiopental
dapat
menggantikan
barbiturat,
meningkatkan jumlah obat gratis yang tersedia dan potensiasi efek sistem organ dosis tertentu. tanol,
opioid,
antihistamin,
dan
depresan
sistem
saraf
pusat
mempotensiasi efek sedatif barbiturat. 7esan klinis umum bahwa penyalahgunaan alkohol kronis dikaitkan dengan peningkatan persyaratan thiopental selama induksi tidak memiliki keilmuan bukti.
BE)*&"IA*EPI) Mekanisme 'erja
+enodiaepin mengikat set yang sama reseptor di sistem saraf pusat seperti barbiturat tetapi mengikat ke situs yang berbeda pada reseptor. +enodiaepine mengikat /A+A A reseptor meningkatkan frekuensi bukaan saluran ion klorida
yang terkait. !isalnya, memfasilitasi mengikat benodiaepine reseptor /A+A mengikat ke reseptor. Blumaenil #sebuah imidaobenodiaepine$ merupakan antagonis benodiaepin-reseptor spesifik yang efektif membalikkan sebagian besar efek sistem saraf pusat benodiaepin #lihat +ab 1C$.
Hubungan Struktur-Aktivitas
Struktur kimia benodiaepin termasuk cincin benena dan cincin diaepine tujuh anggota #/ambar 0-:$. Substitusi pada berbagai posisi pada cincin ini mempengaruhi potensi dan biotransformasi.
2incin imidaol midaolam
kontribusi untuk kelarutan airnya pada p5 rendah. iaepam dan loraepam tidak larut dalam air sehingga persiapan parenteral mengandung propylene glycol, yang dapat menghasilkan iritasi vena.
Farmakokinetik A. Penera!an
+enodiaepin biasanya diberikan secara oral, intramuskular, intravena dan untuk memberikan sedasi atau, lebih jarang, untuk menginduksi anestesi umum #*abel 0-)$. iaepam dan loraepam baik diserap dari saluran pencernaan, dengan tingkat puncak plasma biasanya dicapai dalam 1 dan ) jam, masing-masing. !idaolam oral belum disetujui oleh Bood dan rug Administration AS, namun rute ini administrasi telah populer selama premedikasi anak. emikian juga, intranasal #6.)- 6,: mgDkg$, bukal #6.6C mgDkg$, dan sublingual #6,1 mgDkg$ midaolam memberikan sedasi pra operasi yang efektif. Suntikan intramuskular diaepam yang menyakitkan dan unreliably diserap. Sebaliknya, midaolam dan loraepam baik diserap setelah injeksi intramuskular, dengan tingkat puncak dicapai dalam :6 dan 06 menit, masingmasing. Induksi anestesi umum dengan midaolam nyaman hanya dengan pemberian intravena. B. "istribusi
iaepam relatif larut dalam lemak dan mudah menembus penghalang darah-otak. !eskipun midaolam larut dalam air pada p5 berkurang, cincin imidaol yang
menutup pada p5 fisiologis, meningkatkan kelarutan lemak #lihat /ambar 0-:$. 7elarutan lipid moderat loraepam menyumbang pada penyerapan otak lebih lambat dan permulaan aksi. ;edistribusi cukup cepat untuk benodiaepin #distribusi awal paruh adalah :-16 menit$ dan, seperti barbiturat, bertanggung jawab untuk kebangkitan. !eskipun midaolam telah digunakan sebagai agen induksi, midaolam dan tidak pula lain dari benodiaepin dapat sesuai dengan cepat onset dan durasi pendek tindakan propofol atau thiopental bahkan. 7etiga benodiaepin sangat terikat protein #06-08'$. #. Biotrans$ormasi
Para benodiaepin mengandalkan hati untuk biotransformasi menjadi produk akhir glucuronidated larut dalam air. *ahap I metabolit diaepam secara farmakologi aktif. kstraksi hepatik "ambat dan volume besar distribusi #?d$ menghasilkan eliminasi panjang paruh untuk diaepam #:6 jam$. !eskipun loraepam juga memiliki rasio ekstraksi hati yang rendah, kelarutan lemak yang lebih rendah membatasi nya ?d, sehingga eliminasi pendek paruh #1( jam$. !eskipun demikian, durasi klinis loraepam sering cukup lama karena peningkatan afinitas reseptor. Perbedaan-perbedaan antara loraepam dan diaepam menggambarkan utilitas rendah halflives farmakokinetik individu dalam membimbing praktek klinis. Saham midaolam diaepam ?d, namun eliminasi paruh #) jam$ adalah terpendek kelompok karena peningkatan rasio ekstraksi hati nya. ". Ekskresi
!etabolit benodiaepin biotransformasi diekskresikan utamanya dalam urin. Sirkulasi enterohepatik menghasilkan puncak sekunder dalam konsentrasi plasma diaepam 9-1) jam setelah pemberian. /agal ginjal dapat menyebabkan sedasi berkepanjangan pada pasien yang menerima dosis yang lebih besar dari midaolam karena akumulasi metabolit terkonjugasi #E-hydro3ymidaolam$.
E$ek !a%a Sistem &rgan A. 'ar%iovasku(ar
Para benodiaepin menampilkan minimal efek depresan jantung bahkan pada dosis anestesi umum, kecuali ketika mereka coadministered dengan opioid #agen ini berinteraksi untuk menghasilkan miokard depresi dan arteri hipotensi$. +enodiaepin diberikan tekanan darah menurun arteri sendiri, curah jantung, dan resistensi pembuluh darah perifer sedikit, dan kadang-kadang meningkatkan denyut jantung. !idaolam intravena cenderung mengurangi tekanan darah dan resistensi pembuluh darah perifer lebih dari diaepam. Perubahan tingkat variabilitas jantung selama midaolam sedasi menyarankan penurunan tonus vagal #yaitu, vagolysis induksi-obat$. B. Perna!asan
+enodiaepin menekan respon ventilasi menjadi 2@) depresi ini biasanya tidak signifikan kecuali obat secara intravena atau dalam hubungan dengan depresan pernapasan lainnya. !eskipun apnea mungkin relatif jarang setelah induksi benodiaepin, dosis intravena bahkan kecil diaepam dan midaolam telah mengakibatkan pernapasan. 7urva dosis-respons yang curam, onset sedikit lama #dibandingkan dengan propofol atau thiopental$, potensi dan midaolam memerlukan titrasi hati untuk menghindari overdosis dan apnea. ?entilasi harus dipantau pada semua pasien yang menerima benodiaepin intravena, peralatan resusitasi dan harus segera tersedia. #. Serebra(
+enodiaepin mengurangi konsumsi oksigen otak, aliran darah otak, dan tekanan intrakranial tetapi tidak sejauh barbiturat dilakukan. !ereka efektif dalam mencegah dan mengendalikan kejang grand mal. osis obat penenang @ral sering menghasilkan amnesia antegrade, properti premedikasi berguna. Properti ototsantai ringan obat ini dimediasi pada tingkat sumsum tulang belakang, bukan pada sambungan neuromuskuler. *he anti ansietas, amnestik, dan sedatif efek terlihat pada dosis yang lebih rendah untuk kemajuan pingsan tidak sadarkan diri dan pada dosis induksi. ibandingkan dengan propofol atau thiopental, induksi dengan benodiaepin dikaitkan dengan tingkat lebih lambat dari kehilangan kesadaran dan pemulihan lebih lama. +enodiaepin tidak memiliki sifat analgesik langsung.
Interaksi &bat
Simetidin mengikat sitokrom P-&(6 dan mengurangi metabolisme diaepam. ritromisin menghambat metabolisme midaolam dan menyebabkan dua sampai tiga kali lipat perpanjangan dan intensifi kasi dampaknya. 5eparin menggantikan diaepam dari situs proteinuria mengikat dan meningkatkan konsentrasi obat bebas. Seperti disebutkan sebelumnya, kombinasi opioid dan benodiaepin nyata mengurangi tekanan darah arteri dan resistensi pembuluh darah perifer. Interaksi sinergis ini telah sering diamati pada pasien penyakit jantung atau katup withischemic yang sering menerima benodiaepin untuk premedikasi dan selama induksi anestesi dengan opioid. +enodiaepin mengurangi konsentrasi alveolar minimum anestesi volatile sebanyak :6'. tanol, barbiturat, dan depresan sistem saraf pusat mempotensiasi efek sedatif dari benodiaepin.
'ETAMI)E Mekanisme 'erja
7etamine memiliki efek berganda di seluruh sistem saraf pusat, menghambat refleks polisinaps di sumsum tulang belakang serta efek neurotransmitter rangsang di area tertentu otak. +erbeda dengan depresi reticular activating system yang disebabkan oleh barbiturat, ketamin fungsional 4memisahkan4 thalamus #yang relay impuls sensorik dari sistem retikuler mengaktifkan ke korteks serebri$ dari korteks limbik #yang terlibat dengan kesadaran sensasi$. Secara klinis, kondisi ini anestesi disosiatif dapat menyebabkan pasien muncul sadar #misalnya, membuka mata, menelan, kontraktur otot$ namun tidak dapat memproses atau merespon masukan sensorik. 7etamine telah dibuktikan d-aspartat #
Hubungan Struktur-Aktivitas
7etamine #/ambar 0-&$ adalah analog struktural phencyclidine #obat bius yang telah digunakan dalam kedokteran hewan, dan penyalahgunaan obat$. Ini adalah sepersepuluh sebagai ampuh, namun tetap banyak
efek psikotomimetik
phencyclidine ini. 7etamine digunakan untuk induksi intravena anestesi, terutama dalam pengaturan di mana kecenderungan untuk menghasilkan stimulasi simpatis berguna #hipovolemia, trauma$. 7etika akses intravena yang kurang, ketamin berguna untuk induksi intramuskular anestesi umum pada anak-anak dan dewasa yang tidak kooperatif. 7etamine dapat dikombinasikan dengan obat lain #misalnya, propofol atau midaolam$ dalam dosis bolus infus atau kecil untuk sedasi sadar dalam selama blok saraf, endoskopi, dll +ahkan dosis subanesthetic ketamin dapat menyebabkan efek halusinogen tetapi biasanya tidak melakukannya dalam praktek klinis, di mana banyak pasien telah menerima setidaknya dosis kecil midaolam #atau agen yang terkait$ untuk amnesia dan sedasi. Peningkatan potensi anestesi dan penurunan efek samping psikotomimetik dari satu isomer #S F+G vs ; F-G$ adalah hasil dari reseptor stereospesifik. S tunggal #+$ persiapan stereoisomer tidak tersedia di Amerika Serikat #tapi banyak tersedia di seluruh dunia$, dan memiliki afinitas jauh lebih besar dari campuran rasemat untuk reseptor
7etamine telah diberikan secara oral, nasal, rektal, subkutan, dan epidural, tetapi dalam praktek klinis biasa itu diberikan secara intravena atau intramuskular #*abel 0-:$. 7adar plasma puncak yang biasanya dicapai dalam waktu 16-1( menit setelah injeksi intramuskular. B. "istribusi
7etamine lebih larut dalam lemak dan kurang protein terikat dari thiopental. 7arakteristik ini, seiring dengan peningkatan ketamine diinduksi dalam aliran darah otak curah jantung an, menyebabkan penyerapan otak cepat dan redistribusi berikutnya #distribusi paruh adalah 16-1( menit$. 7ebangkitan ini disebabkan redistribusi dari otak ke kompartemen perifer. #. Biotrans$ormasi
7etamine adalah biotransformed di hati beberapa metabolit, salah satunya #norketamine$ mempertahankan aktivitas anestesi. Induksi enim hati hanya sebagian menjelaskan toleransi bahwa pasien yang menerima beberapa dosis ketamin akan berkembang. ptake luas #rasio ekstraksi hati dari 6,0$ menjelaskan eliminasi yang relatif singkat paruh ketamine ini #) jam$. ". Ekskresi
Produk akhir dari ketamin biotransformasi diekskresikan lewat renal.
E$ek !a%a Sistem &rgan A. 'ar%iovasku(ar
+erbeda dengan agen anestesi lain, ketamin meningkatkan tekanan darah arteri, denyut jantung, curah jantung dan #*abel 0-&$, terutama setelah suntikan bolus cepat. fek ini kardiovaskular tidak langsung karena stimulasi pusat dari sistem saraf simpatik dan penghambatan reuptake norepinefrin setelah rilis di terminal saraf. !endampingi perubahan ini peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan pekerjaan miokard. ntuk alasan ini, suntikan bolus besar ketamin harus diberikan hati-hati pada pasien dengan penyakit arteri koroner, hipertensi yang tidak terkontrol, gagal jantung kongestif, aneurisma atau arteri. fek depresan miokard langsung dosis besar ketamin, mungkin karena penghambatan transien kalsium, yang diungkap oleh blokade simpatis #misalnya, transeksi medula spinalis$ atau kelelahan toko katekolamin #misalnya, berat syok stadium akhir$. i sisi lain, efek stimulasi langsung ketamin mungkin resmi benefi untuk pasien dengan syok akut. B. Perna!asan
+erkendara ventilasi yang minimal dipengaruhi oleh dosis induksi ketamin, meskipun kombinasi pemberian bolus intravena atau cepat ketamin dengan opioid kadang-kadang menghasilkan apnea. 7etamin rasemat adalah bronkodilator kuat, membuatnya menjadi agen induksi yang baik untuk pasien asma>
harus diintubasi selama anestesi umum ketamin #lihat 7asus iskusi, +ab 1C$. Air liur meningkat yang terkait dengan ketamine dapat dilemahkan oleh premedikasi dengan agen antikolinergik seperti glycopyrrolate #. Serebra(
ogma yang diterima tentang ketamin adalah bahwa hal itu meningkatkan konsumsi oksigen otak, aliran darah otak, dan tekanan intrakranial. fek ini tampaknya akan menghalangi penggunaannya pada pasien dengan lesi intrakranial yang menempati ruang seperti terjadi dengan trauma kepala>
*idak
diinginkan
efek
samping
psikotomimetik
#misalnya,
mengganggu mimpi dan delirium$ selama munculnya dan pemulihan kurang umum pada anak-anak daripada di pasien premedikasi dengan benodiaepin atau mereka yang yang ketamin dikombinasikan dengan propofol dalam teknik *iva. ari agen nonvolatile, ketamine datang paling dekat untuk menjadi 4lengkap4 bius karena menyebabkan analgesia, amnesia, dan ketidaksadaran.
Interaksi obat
7etamine berinteraksi secara sinergis #lebih dari aditif$ dengan anestesi volatile tetapi dalam cara aditif dengan propofol, benodiaepine, dan agen /A+A reseptor-dimediasi lainnya. Pada hewan percobaan nondepolarisasi neuromuscular blocking agen minimal potensial oleh ketamin #lihat +ab 11$. iaepam dan midaolam menipiskan ketamine ini efek cardiostimulatory dan diaepam memperpanjang paruh eliminasi ketamin ini. E-adrenergik antagonis dan =-adrenergik #dan agen lainnya dan teknik yang mengurangi stimulasi simpatis$ membuka kedok efek depresan miokard langsung ketamin, yang biasanya kewalahan oleh stimulasi simpatis. Infus 2oncurrent ketamin dan propofol, sering dalam rasio laju infus tetap 61H16, telah
mencapai popularitas besar untuk sedasi dengan anestesi regional dan lokal, terutama dalam pengaturan berbasis kantor.
ET&MI"ATE Mekanisme 'erja
tomidate menekan sistem retikuler mengaktifkan dan meniru efek penghambatan /A+A. Secara spesifik, etomidate-khususnya ; # +$ isomer- tampaknya mengikat ke subunit /A+A A reseptor, meningkatkan afinitas reseptor untuk /A+A. *idak seperti barbiturat, etomidate mungkin memiliki efek disinhibitory pada bagian sistem saraf yang mengontrol aktivitas motorik ekstrapiramidal. isinhibition ini off ers penjelasan potensial untuk kejadian :6-96' dari induksi myoclonus withetomidate anestesi.
Hubungan Struktur-Aktivitas
tomidate berisi imidaol terkarboksilasi dan secara struktural tidak terkait dengan agen anestesi lain #lihat /ambar 0-&$. 2incin imidaol memberikan kelarutan air dalam larutan asam dan kelarutan lemak pada p5 fisiologis. @leh karena itu etomidate dilarutkan dalam propilen glikol untuk injeksi. Solusi ini sering menyebabkan rasa sakit pada injeksi yang dapat dikurangi dengan injeksi intravena sebelum lidokain.
FARMA'&'I)ETI' A. Penera!an
tomidate hanya tersedia untuk pemberian intravena dan digunakan terutama untuk induksi anestesi umum #lihat *abel 0-:$. 5al ini kadang-kadang digunakan untuk produksi singkat dalam #bawah sadar$ sedasi seperti sebelum penempatan blok retrobulbar. B. "istribusi
!eskipun sangat terikat protein, etomidate ditandai dengan onset yang sangat cepat tindakan karena kelarutan lemak besar dan fraksi terionisasi yang besar pada p5 fisiologis. ;edistribusi bertanggung jawab untuk mengurangi konsentrasi
plasma ke tingkat kebangkitan. 7inetika plasma tomidate baik dijelaskan oleh model dua kompartemen. #. Biotrans$ormasi
nim mikrosomal hepatik dan esterase plasma cepat menghidrolisis etomidate menjadi metabolit aktif. ". Ekskresi
Produk akhir hidrolisis etomidate terutama diekskresikan dalam urin.
E$ek !a%a Sistem &rgan A. 'ar%iovasku(ar
tomidate memiliki efek minimal terhadap sistem kardiovaskular. Penurunan ringan pada resistensi pembuluh darah perifer bertanggung jawab untuk sedikit penurunan tekanan darah arteri. 7ontraktilitas miokard curah jantung dan biasanya tidak berubah. tomidate tidak melepaskan histamin.
?entilasi dipengaruhi kurang withetomidate dibandingkan dengan benodiaepin barbiturat atau. +ahkan dosis induksi biasanya tidak mengakibatkan apnea kecuali opioid juga telah diberikan. #. Serebra(
tomidate menurunkan tingkat metabolisme otak, aliran darah otak, dan tekanan intrakranial. 7arena efek kardiovaskular minimal, 2PP adalah terpelihara dengan baik. !eskipun perubahan pada / mirip yang berhubungan dengan barbiturat, etomidate meningkatkan amplitudo somatosensorik. !ual pascaoperasi dan muntah lebih sering terjadi setelah etomidate daripada mengikuti propofol atau induksi barbiturat. tomidate tidak memiliki sifat analgesik. ". en%okrin
osis Induksi etomidate transiently menghambat enim yang terlibat dalam sintesis kortisol dan aldosteron. Itu digunakan di masa lalu untuk sedasi di unit perawatan intensif #I2$ sebelum laporan kemampuan yang konsisten untuk menghasilkan penekanan adrenocortical dalam keadaan yang muncul. Infus "ongterm dan penekanan adrenocortical dikaitkan dengan tingkat kematian meningkat pada sakit kritis #terutama septik$ pasien.
Interaksi obat
Bentanyl meningkatkan tingkat plasma dan memperpanjang eliminasi paruh etomidate. @pioid mengurangi karakteristik mioklonus dari induksi etomidate.
PR&P&F&+ Mekanisme 'erja
Induksi propofol anestesi umum mungkin melibatkan fasilitasi neurotransmisi hambat dimediasi oleh /A+A A reseptor mengikat. Propofol allosteric ally meningkatkan mengikat afinitas /A+A untuk /A+A A reseptor. ;eseptor ini, seperti dicatat sebelumnya, digabungkan ke saluran klorida, aktivasi dan reseptor mengarah ke hyperpolariation membran saraf. Propofol #seperti kebanyakan anestesi umum$ mengikat beberapa saluran ion dan reseptor. *indakan Propofol tidak boleh dipulihkan oleh benodiaepine antagonis flumaenil tertentu.
Hubungan Struktur-Aktivitas
Propofol terdiri dari cincin fenol tersubstitusi dengan dua kelompok isopropil #lihat /ambar 0-&$. Propofol tidak larut dalam air, tetapi larutan 1' #16 mgDm"$ tersedia untuk pemberian intravena sebagai emulsi minyak-dalam-air yang mengandung minyak kedelai, gliserol, dan telur lesitin. ;iwayat alergi telur tidak selalu kontraindikasi penggunaan propofol karena kebanyakan alergi telur melibatkan reaksi terhadap putih telur #albumin telur$, sedangkan lesitin telur diekstrak dari kuning telur. Bormulasi ini akan sering menyebabkan nyeri saat injeksi yang dapat dikurangi dengan injeksi sebelum lidocaine atau kurang efektif dengan mencampurkan lidocaine dengan propofol sebelum injeksi #) ml 1'
lidokain di 18 m" propofol$. Bormulasi propofol dapat mendukung pertumbuhan bakteri, sehingga teknik steril harus diperhatikan dalam persiapan dan penanganan. Propofol harus diberikan dalam waktu 9 jam membuka ampul tersebut. Sepsis dan kematian telah dikaitkan dengan persiapan propofol terkontaminasi. Bormulasi saat propofol mengandung 6,66(' disodium tanpa gigi atau
6,6)(' natrium
metabisulfite
untuk
membantu
menghambat
laju
pertumbuhan mikroorganisme>
secara
antimikrobial4
di
bawah
standar
Amerika
Serikat
Pharmacopeia.
FARMA'&'I)ETI' A. Penera!an
Propofol hanya tersedia untuk pemberian intravena untuk induksi anestesi umum dan untuk moderat untuk sedasi mendalam #lihat *abel 0-:$. B. "istribusi
Propofol memiliki onset yang cepat tindakan. 7ebangkitan dari dosis bolus tunggal juga cepat karena distribusi awal paruh sangat singkat #)-8 menit$. 7ebanyakan peneliti percaya bahwa pemulihan dari propofol lebih cepat dan disertai dengan kurang 4mabuk4 dari pemulihan dari methohe3ital, thiopental, ketamin, atau etomidate. 5al ini membuat agen yang baik untuk rawat jalan anestesi. osis induksi yang lebih kecil dianjurkan pada pasien usia lanjut karena mereka lebih kecil ?d. sia juga merupakan faktor kunci yang menentukan tingkat infus propofol yang dibutuhkan untuk *iva. i negara-negara selain Amerika Serikat, perangkat yang disebut iprifusor sering digunakan untuk memberikan sasaran #konsentrasi$ infus dikendalikan propofol. Pengguna harus memasuki usia dan berat badan pasien dan konsentrasi target yang diinginkan. Perangkat ini menggunakan data ini, komputer mikro, dan parameter standar farmakokinetik untuk terus menyesuaikan tingkat infus. #. Biotrans$ormasi
7lirens propofol melebihi aliran darah hati, menyiratkan adanya metabolisme ekstrahepatik. Ini tingkat clearance yang sangat tinggi mungkin memberikan
kontribusi untuk pemulihan yang relatif cepat setelah infus terus menerus. 7onjugasi dalam hasil hati pada metabolit aktif yang dieliminasi oleh klirens ginjal. Barmakokinetik propofol tampaknya tidak terpengaruh oleh obesitas, sirosis, gagal atau ginjal. Penggunaan infus propofol untuk sedasi jangka panjang anak-anak yang kritis atau sakit dewasa muda pasien bedah saraf telah dikaitkan dengan kasus-kasus sporadis lipemia, asidosis metabolik, dan kematian, begitudisebut sindrom propofol infus. ". Ekskresi
!eskipun metabolit propofol terutama diekskresikan dalam urin, gagal ginjal kronis tidak mempengaruhi iin dari obat induk.
E$ek !a%a Sistem &rgan A. 'ar%iovasku(ar
fek kardiovaskular utama propofol adalah penurunan tekanan darah arteri karena penurunan resistensi vaskuler sistemik #penghambatan aktivitas vasokonstriktor simpatis$, preload, dan kontraktilitas jantung. 5ipotensi induksi berikut biasanya dibalik oleh stimulasi yang menyertai laringoskopi intubasi an. Baktor yang terkait dengan propofol-hipotensi diinduksi meliputi dosis besar, injeksi cepat, dan usia tua. Propofol nyata merusak respon barorefle3 arteri normal hipotensi. arang, penurunan ditandai dalam preload dapat menyebabkan refleks bradikardia vagally dimediasi. Perubahan denyut jantung curah jantung dan biasanya transien dan tidak signifikan pada pasien sehat tetapi bisa berat pada pasien pada ekstrem usia, mereka yang menerima blocker =-adrenergik, atau orang-orang dengan gangguan fungsi ventrikel. !eskipun konsumsi oksigen miokard dan aliran darah koroner biasanya menurun comparably, peningkatan produksi laktat sinus koroner pada beberapa pasien, yang menunjukkan beberapa ketidaksesuaian antara suplai oksigen miokard dan permintaan. B. Perna!asan
Propofol adalah depresan pernafasan mendalam yang biasanya menyebabkan apnea menyusul dosis induksi. +ahkan ketika digunakan untuk sedasi sadar dalam dosis subanesthetic, propofol menghambat hipoksia ventilator berkendara dan
menekan respon normal terhadap hiperkarbia. Akibatnya, berpendidikan hanya benar dan teknisi ahli harus mengelola propofol forsedation. Propofol-induced depresi refleks saluran napas bagian atas melebihi thiopental, memungkinkan intubasi, endoskopi, atau laring penempatan topeng tanpa adanya blokade neuromuskular. !eskipun propofol dapat menyebabkan pelepasan histamin, induksi dengan propofol disertai dengan insiden lebih rendah mengi pada pasien nonasthmatic dan asma dibandingkan dengan barbiturat atau etomidate. #. Serebra(
Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Pada pasien withelevated tekanan intrakranial, propofol dapat menyebabkan penurunan penting dalam 2PP #(6 mm5g$ kecuali langkah-langkah yang diambil untuk mendukung tekanan darah arteri rata-rata. Propofol dan thiopental mungkin memberikan tingkat perlindungan yang sama otak selama iskemia fokal eksperimental. nik untuk propofol adalah properti antipruritic nya. fek antiemetik Ia #membutuhkan konsentrasi propofol darah )66 ngDm"$ memberikan alasan lain untuk itu untuk menjadi obat pilihan untuk pasien rawat jalan anestesi. Induksi kadang-kadang disertai dengan fenomena rangsang seperti kejang otot, gerakan spontan, opisthotonus, atau cegukan. !eskipun reaksi ini kadang-kadang meniru kejang tonik-klonik, propofol memiliki sifat antikonvulsan dan telah berhasil digunakan untuk mengakhiri status epileptikus. Propofol dapat dengan aman diberikan kepada pasien epilepsi. Propofol menurunkan tekanan intraokular. *oleransi tidak berkembang setelah infus propofol jangka panjang. Propofol merupakan agen jarang kecanduan ketergantungan atau fisik>
Interaksi obat
7onsentrasi alfentanil Bentanyl dan dapat ditingkatkan dengan pemberian seiring propofol. +anyak dokter mengelola sejumlah kecil midaolam #misalnya, :6 mcgDkg$ sebelum induksi dengan propofol> midaolam dapat mengurangi dosis propofol yang dibutuhkan oleh lebih dari 16'.
F&SPR&P&F&+
Bospropofol adalah prodrug yang larut dalam air yang dimetabolisme in vivo untuk propofol, fosfat, dan formaldehid. *elah dirilis di Amerika Serikat dan negara-negara
lain
berdasarkan
penelitian
yang
menunjukkan
bahwa
menghasilkan lebih lengkap amnesia dan sedasi sadar yang lebih baik untuk endoskopi dibandingkan midaolam ditambah fentanil. !emiliki onset lebih lambat dan pemulihan lebih lambat dari propofol, memberikan sedikit alasan untuk ahli anestesi untuk menggunakan fospropofol menggantikan propofol. *empat #jika ada$ dari fospropofol relatif terhadap agen pesaing lainnya belum ditetapkan dalam praktek klinis.
