Morgan 5th Edition - Bab 17

Bab 17

Tambahan pada Anestesi esi

Banyak Banyak obat secara rutin diberikan oleh dokter anestesi perioperatif perioperatif untuk  untuk  melindungi melindungi terhadap terhadap aspirasi aspirasi pneumonitis, pneumonitis, untuk mencegah mencegah atau mengurang mengurangii timbulnya timbulnya mual dan muntah perianestheti perianesthetic, c, dan untuk membalikkan membalikkan depresi  pernafasan sekunder untuk benzodiazepin narkotika atau. ata u. Bab ini membahas agen ini bersama dengan kelas unik lainnya lainnya obat yang sering diberikan sebagai adjuvant selama anestesi atau analgesia.

Aspirasi

Aspirasi Aspirasi isi lambung adalah peristiwa langka, berpotensi berpotensi fatal, dan sering sering sadar  hukum hukum yang dapat mempersulit mempersulit anestesi. Berdasarkan penelitian pada hewan, sering menyatakan bahwa aspirasi 25 m volume pada p! kurang dari 2,5 akan cukup cukup untuk menghasilkan menghasilkan aspirasi aspirasi pneumonia. pneumonia. Banyak faktor faktor menempatkan menempatkan  pasien pada risiko aspirasi, termasuk ter masuk "penuh" perut, obstruksi usus, hernia hiatus, obesitas, obesitas, kehamilan, kehamilan, penyakit refluks, operasi darurat, darurat, dan kedalaman memadai anestesi. Banyak Banyak pendekatan pendekatan yang digunakan digunakan untuk mengurangi mengurangi potensi potensi aspirasi aspirasi  perioperatif. Banyak dari intervensi ini, seperti diadakannya tekanan krikoid #$ellick #$ellick manuver% manuver% dan induksi induksi urutan urutan cepat, mungkin mungkin hanya hanya off perlindungan perlindungan er  terbatas. terbatas. &ekanan &ekanan krikoid krikoid dapat diterapkan diterapkan secara tidak benar dan gagal untuk  menyumbat menyumbat kerongkongan kerongkongan.. Apakah Apakah itu memiliki efek resmi benefi pada hasil  bahkan ketika itu diterapkan dengan benar tetap tidak terbukti. Agen anestesi dapat menurunkan nada sfingter esofagus bagian bawah dan mengurangi atau melenyapkan melenyapkan refleks muntah, muntah, secara teoritis meningkatk meningkatkan an risiko aspirasi pasif. $elain itu, pasien yang tidak cukup dibius bisa muntah dengan jalan napas tidak  dilin dilindu dung ngi, i,

juga juga

meny menyeb ebab abka kan n

aspir aspirasi asi..

'omb 'ombin inas asii

yang

berb berbed edaa

dari dari

 premedications telah dianjurkan untuk mengurangi volume suara lambung, meningkatkan p! lambung, atau menambah nada sfingter esofagus bagian bawah. Agen ini termasuk antihistamin, antasid, dan metoclopramide.

ANTAGONIS RESEPTOR-HISTAMINE Histamin Fisioo!i

!istamin ditemukan dalam sistem saraf pusat, dalam mukosa lambung, dan pada  jaringan perifer lainnya. !al ini disintesis oleh dekarboksilasi dari asam amino histidin. (euron histaminergic terutama terletak di hipotalamus posterior, tetapi memiliki proyeksi luas di otak. !istamin juga biasanya memainkan peran utama dalam sekresi asam klorida oleh sel parietal parietal dalam perut #)ambar #)ambar *+*%. 'onsentrasi tertinggi histamin ditemukan di butiran penyimpanan beredar basofil dan sel mast seluruh tubuh. $el mast cenderung cenderung terkonsentrasi terkonsentrasi di jaringan jaringan ikat hanya hanya beneathepit beneathepithelial helial #mukosa% #mukosa% permukaan. permukaan. -elepasan -elepasan histamin histamin #degranulasi #degranulasi%% dari selsel ini dapat dipicu oleh bahan kimia, mekanik, atau stimulasi imunologi. Beberapa Beberapa reseptor reseptor menengahi menengahi efek histamin. histamin. !*  reseptor mengaktifkan fosfolipase , sedangkan ! 2 reseptor intraseluler meningkat adenosin monofosfat siklik #cA/-%. $ebuah reseptor !0 terutama terletak pada sel histamin mensekresi dan menengahi umpan balik negatif, menghambat sintesis dan pelepasan histamin tambahan.

!istamine(methyltransferase

memetabolisme

histamin

untuk 

metabolit aktif yang diekskresikan dalam urin.

A" #ardio$as%&ar

!istamin mengurangi tekanan darah arteri tetapi meningkatkan denyut jantung dan kontrak kontraktili tilitas tas miokar miokard. d. !*  reseptor stimulasi meningkatkan permeabilitas kapiler dan meningkatkan ventrikel lekas marah, sedangkan ! 2 reseptor stimulasi mening meningkat katkan kan denyut denyut jantun jantung g dan mening meningkat katkan kan kontra kontrakti ktilita litas. s. 'edua 'edua jenis jenis reseptor menengahi perifer arteriol dilatasi dan beberapa vasodilatasi koroner. B" Pernapasan

!istamin mengkonstriksi otot polos bronkiolus melalui ! * reseptor. !2  reseptor  stimulasi stimulasi dapat menghasilkan menghasilkan bronkodila bronkodilatasi tasi ringan. ringan. !istamin !istamin memiliki memiliki efek  varia variabe bell pada pada pembu pembulu luh h dara darah h paru1 paru1 !*  reseptor muncul untuk menengahi  beberapa vasodilatasi paru, sedangkan !2  reseptor mungkin bertanggung jawab untuk vasokonstriksi paru histamindimediasi.

'" Gastrointestina

Aktivasi !2 reseptor pada sel parietal meningkatkan sekresi asam lambung. $timulasi reseptor !* menyebabkan kontraksi otot polos usus. (" (erma

'lasik whealdanflare adalah respon kulit untuk hasil histamin dari peningkatan  permeabilitas kapiler dan vasodilatasi, terutama melalui !* reseptor aktivasi. E" Im&noo!i

!istamin adalah mediator utama tipe * reaksi hipersensitivitas. !* reseptor  stimulasi menarik leukosit dan menginduksi sintesis prostaglandin. $ebaliknya, !2 reseptor tampaknya mengaktifkan limfosit & supresor.

1. Antagonis Reseptor H1 Me%anisme %er)a

iphenhydramine #sebuah etanolamin% adalah salah satu dari berbagai kelompok  obat yang menghalangi kompetitif !* reseptor #&abel *+*%. Banyak obat dengan !* reseptor antagonis properti memiliki antimuskarinik yang cukup, atau atropin seperti, aktivitas #mulut misalnya, kering%, aktivitas atau antiserotonergic #antiemetik%. -rometazin merupakan turunan fenotiazin dengan !*  reseptor  aktivitas antagonis serta sifat antidopaminergic dan 3adrenergikblocking. 'linis -enggunaan suka ! lain * reseptor antagonis, diphenhydramine memiliki banyak  kegunaan terapeutik4 penindasan reaksi dan gejala infeksi saluran pernapasan atas #misalnya, urtikaria, rinitis, konjungtivitis% alergi1 vertigo, mual, dan muntah #misalnya, mabuk, penyakit /ni6re%1 sedasi1 penekanan batuk1 dan dyskinesia #misalnya,

parkinson,

efek

samping

ekstrapiramidal

akibat

obat%.

Beberapa tindakan ini diprediksi dari pemahaman hista min fisiologi, sedangkan yang lain adalah hasil dari antimuskarinik dan antiserotonergic efek obat 7#&abel *+*%. /eskipun !* blocker mencegah respon bronchoconstrictive untuk  histamin, mereka tidak efektif dalam mengobati asma bronkial, yang terutama disebabkan oleh mediator lain. emikian juga, !* blocker tidak akan benarbenar  mencegah efek hipotensi histamin kecuali !2 blocker diberikan bersamaan.

8fek hipnotis antiemetik dan ringan obat antihistamin #terutama diphenhydramine,

promethazine,

dan

hydro9yzine%

telah

menyebabkan

 penggunaannya untuk premedikasi. /eskipun banyak !* blocker menyebabkan sedasi signifikan, berkendara ventilasi biasanya tidak terpengaruh dengan tidak  adanya

obat

penenang

lainnya.

-rometazin

dan

hydro9yzine

sering

dikombinasikan dengan opioid untuk mempotensiasi analgesia. Baru #generasi kedua% antihistamin cenderung menghasilkan sedikit atau tidak ada sedasi karena  penetrasi terbatas di seluruh penghalang darahotak. :enis obatobatan yang digunakan terutama untuk rhinitis alergi dan urtikaria. /ereka termasuk loratadin, fe9ofenadine, dan cetirizine. Banyak persiapan untuk rhinitis alergi sering juga mengandung

vasokonstriktor

seperti

pseudoefedrin.

/eclizine

dan

dimenhydrinate digunakan terutama sebagai antiemetik, terutama untuk mabuk, dan dalam pengelolaan vertigo. $iproheptadin, yang juga memiliki aktivitas serotonin antagonis yang signifikan, telah digunakan dalam pengelolaan penyakit ushing, sindrom karsinoid, dan pembuluh darah #cluster% sakit kepala.

(osis

osis lazim dari diphenhydramine adalah 25 5; mg #;,5*,5 mg jam. osis !* lainnya  antagonis reseptor tercantum dalam &abel *+*.

Intera%si obat

8fek sedatif antagonis !* reseptor dapat mempotensiasi depresan sistem saraf   pusat lainnya seperti barbiturat, benzodiazepin, dan opioid.

2. Antagonis reseptor H2 Me%anisme %er)a

!2 reseptor antagonis termasuk cimetidine, famotidine, nizatidine, dan ranitidine #&abel *+2%. Agen ini kompetitif menghambat histamin mengikat !2 reseptor, sehingga mengurangi produksi asam lambung dan meningkatkan p! lambung.

Pen!!&naan %inis

$emua !2 reseptor antagonis samasama efektif dalam pengobatan duodenum  peptikum dan ulkus lambung, negara hipersekresi #?ollinger8llison syndrome%, dan penyakit gastroesophageal reflu9 #)8@%. -ersiapan intravena juga digunakan untuk mencegah stres ulserasi pada pasien sakit kritis. uodenum dan ulkus lambung biasanya berhubungan dengan infeksi !elicobacter pylori, yang diperlakukan dengan kombinasi bismut, tetrasiklin, dan metronidazol. engan mengurangi volume cairan lambung dan konten ion hidrogen, !2 blocker  mengurangi risiko perioperatif aspirasi pneumonia. bat ini mempengaruhi p! hanya mereka sekresi lambung yang terjadi setelah pemberian mereka. 'ombinasi !*  !2 dan reseptor antagonis memberikan beberapa  perlindungan terhadap

reaksi

alergi druginduced #misalnya,

radiokontras

intravena, injeksi chymopapain untuk penyakit lumbal disk, protamine, pewarna  biru penting digunakan untuk sentinel node biopsi%. /eskipun pretreatment dengan agen ini tidak mengurangi pelepasan histamin, dapat menurunkan hipotensi berikutnya.

E*e% Sampin!

njeksi intravena cepat cimetidine atau ranitidine telah jarang berhubungan dengan hipotensi, bradikardia, aritmia, dan serangan jantung. 8fek ini kardiovaskular  yang merugikan telah dilaporkan setelah pemberian cimetidine untuk pasien sakit kritis. $ebaliknya, famotidine dapat dengan aman disuntikkan intravena selama 2 min. !2 reseptor antagonis mengubah flora lambung berdasarkan efek p! mereka. 'omplikasi terapi simetidin jangka panjang meliputi hepatotoksisitas #peningkatan transaminase serum%, nefritis interstitial #peningkatan kreatinin serum%, neutropenia dan trombositopenia. imetidine juga berikatan dengan reseptor androgen, kadangkadang menyebabkan ginekomastia dan impotensi. Akhirnya, cimetidine telah dikaitkan dengan perubahan status mental mulai dari kelesuan dan halusinasi kejang, terutama pada pasien usia lanjut. $ebaliknya,

ranitidine, nizatidine, dan famotidine tidak mempengaruhi reseptor androgen dan menembus penghalang darahotak buruk.

(osis

$ebagai premedikasi untuk mengurangi risiko pneumonia aspirasi, !2 reseptor  antagonis harus diberikan pada waktu tidur dan lagi setidaknya 2 jam sebelum operasi #&abel *+2%. 'arena semua empat obat dieliminasi terutama oleh ginjal, dosis harus dikurangi pada pasien dengan disfungsi ginjal yang signifikan.

Intera%si obat

imetidine dapat mengurangi aliran darah hati dan berikatan dengan sitokrom - =5; dicampurfungsi oksidase. 8fek ini memperlambat metabolisme banyak obat, termasuk lidokain, propranolol, diazepam, teofilin, fenobarbital, warfarin, dan fenitoin. @anitidin adalah inhibitor lemah dari sitokrom -=5; sistem, dan tidak  ada interaksi obat yang signifikan telah dibuktikan. Camotidine dan nizatidine tampaknya tidak mempengaruhi sitokrom -=5; sistem.

ANTASI(A Me%anisme %er)a

Antasida menetralisir keasaman cairan lambung dengan menyediakan dasar  #biasanya hidroksida, karbonat, bikarbonat, sitrat, atau trisilikat% yang bereaksi dengan ion hidrogen untuk membentuk air.

Pen!!&naan %inis

-enggunaan umum antasida meliputi pengobatan ulkus lambung dan duodenum, )8@, dan sindrom ?ollinger8llison. alam anestesiologi, antasida memberikan  perlindungan terhadap efek berbahaya dari pneumonia aspirasi dengan menaikkan  p! isi lambung. &idak seperti antagonis reseptor !2, antasid memiliki efek  langsung. $ayangnya, mereka meningkatkan volume intragastrik. Aspirasi antasida partikulat #aluminium atau magnesium hidroksida% menghasilkan kelainan pada fungsi paruparu dibandingkan dengan mereka yang terjadi setelah

aspirasi asam. Antasida (onparticulate #natrium sitrat atau natrium bikarbonat%  jauh lebih merusak alveoli paruparu jika disedot. $elain itu, antasida nonparticulate bercampur dengan isi lambung lebih baik daripada solusi  partikulat. Daktu sangat penting, sebagai antasida nonparticulate kehilangan mereka efektivitas 0;>; menit setelah konsumsi.

(osis

osis lazim dari ;,0 / larutan natrium sitratBicitra #natrium sitrat dan asam sitrat% atau -olycitra #natrium sitrat, kalium sitrat, dan asam sitrat% adala!*50; m secara oral, *50; menit sebelum induksi.

Intera%si obat

'arena antasida mengubah lambung dan p! urin, mereka mengubah penyerapan dan penghapusan banyak obat. &ingkat penyerapan digo9in, cimetidine, ranitidine dan diperlambat, sedangkan tingkat -henobarbital eliminasi dipercepat.

METO'+OPRAMI(E Me%anisme %er)a

/etoclopramide bertindak sebagai perifer cholinomimetic #yaitu, memfasilitasi transmisi asetilkolin pada reseptor muscarinic selektif% dan terpusat sebagai antagonis reseptor dopamin. 'iprahnya sebagai agen prokinetik di pencernaan  bagian atas #)% saluran tidak tergantung pada persarafan vagal tetapi dihapuskan oleh agen antikolinergik. tu tidak merangsang sekresi.

Pen!!&naan %inis

engan meningkatkan efek stimulasi asetilkolin pada otot polos usus, metoclopramide meningkat nada sfingter esofagus bagian bawah, kecepatan  pengosongan lambung, dan menurunkan volume cairan lambung. -roperti ini menjelaskan kemanjurannya dalam pengobatan pasien dengan gastroparesis diabetes dan )8@, serta profilaksis untuk mereka yang berisiko untuk 

 pneumonia aspirasi. /etoclopramide tidak mempengaruhi sekresi asam lambung atau p! cairan lambung. /etoclopramide

menghasilkan efek antiemetik dengan

memblokir 

reseptor dopamin di chemoreceptor trigger zone dari sistem saraf pusat. (amun,  pada dosis yang digunakan secara klinis selama periode perioperatif, kemampuan obat untuk mengurangi mual dan muntah pasca operasi diabaikan.

E*e% Sampin!

njeksi intravena yang cepat dapat menyebabkan kram perut, dan metoclopramide merupakan kontraindikasi pada pasien dengan obstruksi usus lengkap. !al ini dapat menyebabkan krisis hipertensi pada pasien dengan pheochromocytoma dengan melepaskan katekolamin dari tumor. $edasi, gugup, dan tandatanda ekstrapiramidal dari antagonisme dopamin #misalnya, akatisia% jarang terjadi dan reversibel. /eskipun demikian, metoclopramide sebaiknya dihindari pada pasien dengan

penyakit

-arkinson.

/eningkat

/etoclopramidediinduksi

dalam

aldosteron dan sekresi prolaktin mungkin tidak penting selama terapi jangka  pendek. /etoclopramide mungkin jarang menyebabkan hipotensi dan aritmia.

(osis

osis dewasa *;2; mg metoclopramide #;,25 mg; menit% administrasi. 'arena metoclopramide diekskresikan dalam urin, dosis yang harus diturunkan pada pasien dengan disfungsi ginjal.

Intera%si obat

bat antimuskarinik #misalnya, atropin, glycopyrrolate% memblokir efek ) metoclopramide. /etoclopramide mengurangi penyerapan oral cimetidine. oncurrent

penggunaan

fenotiazin

atau

butyrophenones

meningkatkan kemungkinan efek samping ekstrapiramidal.

#droperidol%

PROTON P,MP INHIBITOR  Me%anisme %er)a

Agenagen ini, termasuk omeprazole #-rilosec%, lansoprazole #-revacid%, rabeprazole #Aciphe9%, esomeprazole #(e9ium%, dan pantoprazole #-rotoni9%, mengikat ke pompa proton dari sel parietal di mukosa lambung dan menghambat sekresi ion hidrogen.

Pen!!&naan %inis

-roton pump inhibitor #--% diindikasikan untuk pengobatan ulkus duodenum, )8@,

dan

sindrom

?ollinger8llison.

/ereka

dapat

mempromosikan

 penyembuhan tukak lambung dan )8@ erosif lebih cepat daripada !2 reseptor   blocker. Ada pertanyaan yang sedang berlangsung tentang keamanan -- pada  pasien yang memakai clopidogrel #-lavi9% karena kekhawatiran terapi antiplatelet tidak memadai ketika obat ini digabungkan.

E*e% Sampin!

-- ditoleransi dengan baik, menyebabkan beberapa efek samping. 8fek samping terutama melibatkan sistem ) #mual, sakit perut, sembelit, diare%. -ada kesempatan langka, obat ini telah dikaitkan dengan mialgia, anafilaksis, angioedema, dan reaksi dermatologis parah. -enggunaan jangka panjang dari --  juga telah dikaitkan dengan lambung enterochromaffin seperti hiperplasia sel dan  peningkatan risiko pneumonia sekunder untuk kolonisasi bakteri

dalam

lingkungan yang lebih tinggip!.

(osis

osis oral yang disarankan untuk orang dewasa adalah omeprazole, 2; mg1 lansoprazole, *5 mg1 rabeprazole, 2; mg1 dan pantoprazole, =; mg. 'arena obat ini terutama dihilangkan oleh hati, ulangi dosis harus diturunkan pada pasien dengan gangguan hati yang berat.

Intera%si obat

-- dapat mengganggu hati -=5; enzim, berpotensi mengurangi clearance diazepam, warfarin, dan fenitoin. -emberian bersama dapat menurunkan clopidogrel #-lavi9% efektivitas, sebagai obat terakhir ini tergantung pada enzim hati untuk aktivasi.

Pasaoperasi M&a M&ntah . /PON0

&anpa profilaksis apapun, -(E terjadi pada sekitar 2;0;F dari populasi bedah umum dan hingga +;G;F pada pasien dengan predisposisi faktor ris iko #&abel *+0%. $ebagai durasi meningkat anestesi, jadi, juga, apakah resiko -(E. 'etika risikonya cukup besar, obat antiemetik profilaksis yang diberikan dan strategi untuk mengurangi insiden diawali. $ociety of Ambulatory Anesthesia #$A/BA% memberikan menyederhanakan sistem ed risiko penilaian, yang menetapkan poin untuk faktor risiko tertentu, serta pedoman yang membantu dalam pengelolaan  pasien yang berisiko #&abel *+=%. besitas, kecemasan, dan pembalikan blokade neuromuskular tidak faktor risiko independen untuk -(E. bat yang digunakan dalam pencegahan dan pengobatan -(E meliputi 5!& 0 antagonis, butyrophenones, deksametason, antagonis neurokinin* reseptor #aprepitant, 8mend%1 antihistamin dan transdermal skopolamin juga dapat digunakan. -ada pasien yang berisiko sering mendapat manfaat dari satu atau tindakan yang lebih profilaksis.

2-HT3 ANTAGONIS RESEPTOR  Fisioo!i serotonin

$erotonin, 5hydro9ytryptamine #5!&%, hadir dalam jumlah besar di trombosit dan saluran pencernaan #sel enterochromaffin dan pleksus myenteric%. ni juga merupakan neurotransmitter penting dalam banyak bidang sistem saraf pusat. $erotonin dibentuk oleh hidroksilasi dan dekarboksilasi triptofan. /onoamine o9idase menginaktivasi serotonin menjadi 5hidroksiindolasetat acid #5!AA%. Cisiologi serotonin sangat kompleks karena setidaknya ada tujuh jenis reseptor,

sebagian besar dengan beberapa subtipe. 5!& 0 reseptor menengahi muntah dan ditemukan dalam saluran pencernaan dan otak #area postrema%. @eseptor 5!& 2A  bertanggung jawab untuk kontraksi otot polos dan agregasi platelet, 5!& = reseptor di saluran pencernaan memediasi sekresi dan peristaltik, dan 5!& > dan 5!& + reseptor terletak terutama dalam sistem limbik di mana mereka muncul untuk memainkan peran dalam depresi. $emua kecuali 5!& 0 reseptor yang digabungkan dengan protein ) dan mempengaruhi baik siklase adenilat atau fosfolipase 1 efek dari reseptor 5!& 0 dimediasi melalui saluran ion.

A" #ardio$as%&ar

'ecuali di jantung dan otot rangka, serotonin merupakan vasokonstriktor kuat arteriol dan vena. 8fek vasodilator Hang di jantung tergantung endotelium. 'etika elium miokard rusak setelah cedera, serotonin menghasilkan vasokonstriksi. -ara vasculatures paru dan ginjal sangat sensitif terhadap efek vasokonstriksi arteri serotonin. -eningkatan sederhana dan sementara dalam kontraktilitas dan denyut  jantung jantung dapat segera terjadi setelah pelepasan serotonin1 refleks  bradikardia sering terjadi. Easodilatasi pada otot rangka kemudian dapat menyebabkan hipotensi. B" Pernapasan

'ontraksi otot polos meningkatkan resistensi saluran napas. Bronkokonstriksi dari dirilis serotonin sering fitur yang menonjol dari sindrom karsinoid '" Gastrointestina

angsung kontraksi otot polos #via 5!& 2 reseptor% dan pelepasan serotonin induced asetilkolin dalam pleksus myenteric #via 5!& 0 reseptor% sangat meningkatkan peristaltik. $ekresi tidak terpengaruh. (" Hematoo!i

Aktivasi dari 5!& 2 reseptor menyebabkan agregasi platelet.

Me%anisme %er)a

ndansetron #?ofran%, granisetron #'ytril%, dan dolasetron #Anzemet% selektif  memblok serotonin 5!& 0 reseptor, dengan sedikit atau tidak berpengaruh pada

reseptor dopamin #)ambar *+2%. 5!& 0 reseptor, yang terletak perifer #perut erents aff vagal% dan terpusat #chemoreceptor trigger zone dari postrema daerah dan

solitarius

inti

tractus%,

tampaknya

memainkan

peran

penting

dalam inisiasi refleks muntah. 5!& 0 reseptor dari chemoreceptor trigger zone di  postrema daerah berada di luar penghalang darahotak. -emicu ?ona diaktifkan oleh zat seperti anestesi dan opioid dan sinyal tractus solitarius inti, sehingga -(E. @angsangan emetogenik dari saluran ) sama merangsang perkembangan -(E.

Pen!!&naan %inis

5!& antagonis reseptor 0 umumnya diberikan pada akhir pembedahan. $emua agen ini antiemetik yang efektif pada periode pasca operasi. ibandingkan dengan agen antiemetik lainnya seperti droperidol #*,25 mg% dan deksametason #= mg%, ondansetron muncul sama efektif. $eorang agen baru, palonosetron #Alo9i%, memiliki

durasi diperpanjang tindakan dan dapat mengurangi

kejadian

 postdischarge mual dan muntah #-(E%.

E*e% Sampin!

5!& 0 antagonis reseptor pada dasarnya tidak memiliki efek samping yang serius, bahkan dalam jumlah beberapa kali dosis yang dianjurkan. /ereka tidak  tampak

menyebabkan

sedasi,

tandatanda

ekstrapiramidal,

atau

depresi

 pernapasan. 8fek samping yang paling sering dilaporkan adalah sakit kepala. 'etiga obat dapat sedikit memperpanjang interval I& pada elektrokardiogram. 8fek ini mungkin lebih sering dengan dolasetron, meskipun belum dikaitkan dengan aritmia yang merugikan. /eskipun demikian, obat ini, khususnya dolasetron, harus digunakan dengan hatihati pada pasien yang mengambil obat antiaritmia atau yang memiliki interval I& berkepanjangan. ndansetron mengalami metabolisme ekstensif di hati melalui hidroksilasi dan konjugasi oleh sitokrom -=5; enzim. 'egagalan hati merusak izin beberapa kali lipat, dan dosis harus dikurangi. osis intravena yang dianjurkan adala!*2,5

mg untuk dolasetron dan * mg untuk granisetron. 'etiga obat tersedia dalam formulasi oral untuk profilaksis -(E.

B,T4ROPHENONES

roperidol #;,>25*,25 mg% sebelumnya digunakan secara rutin untuk profilaksis -(E. /engingat pada akhir prosedur itu blok reseptor dopamin yang memberikan kontribusi pada pengembangan -(E. /eskipun efektivitasnya,  banyak praktisi tidak lagi secara rutin mengelola obat ini karena J$ Cood and rug Administration #CA% peringatan kotak hitam yang berkaitan dengan kekhawatiran bahwa dosis dijelaskan dalam label produk #"paket insert"% dapat menyebabkan perpanjangan I& dan pengembangan torsades des pointes disritmia.  (amun, dosis yang relevan dengan peringatan CA, seperti yang diakui oleh CA, yang yang digunakan untuk neurolept anestesi #5*5 mg%, bukan dosis yang lebih kecil digunakan untuk -(E. /onitoring jantung dibenarkan ketika dosis  besar obat yang digunakan. &idak ada bukti bahwa penggunaan droperidol pada dosis rutin digunakan untuk manajemen -(E meningkatkan risiko kematian  jantung mendadak pada populasi perioperatif. $eperti dengan obat lain yang memusuhi dopamin, penggunaan droperidol  pada pasien dengan penyakit -arkinson dan pada pasien memanifestasikan tanda tanda ekstrapiramidal harus dipertimbangkan dengan cermat. Cenotiazin, proklorperazin #ompazine%, yang mempengaruhi beberapa reseptor #histaminergic, dopaminergik, muscarinic%, dapat digunakan untuk  manajemen -(E. !al itu dapat menyebabkan ekstrapiramidal dan efek samping antikolinergik.

-rometazin

#-henergan%

bekerja

terutama

sebagai

agen

antikolinergik dan antihistamin dan juga dapat digunakan untuk mengobati -(E. $eperti dengan agen lain dari kelas ini, efek antikolinergik #perubahan sedasi, delirium, kebingungan, penglihatan% dapat mempersulit periode pasca operasi.

(E#SAMETASON

eksametason #ecadron% dalam dosis sekecil = mg telah terbukti sama efektifnya

dengan

ondansetron

dalam

mengurangi

kejadian

-(E.

e9amethasone harus diberikan pada induksi sebagai lawan akhir pembedahan, dan mekanisme kerjanya tidak jelas. Ada tampaknya tidak ada atau signifikan tahan lama efek sistemik dari dosis ini glukokortikoid.

NE,RO#ININ-1 RESEPTOR ANTAGONIS

$ubstansi - adalah neuropeptide yang berinteraksi di neurokinin * #(' *% reseptor. (' * antagonis menghambat substansi - pada reseptor pusat dan perifer. Aprepitant #8mend%, sebuah (' * antagonis, telah ditemukan untuk mengurangi -(E perioperatif dan aditif dengan ondansetron untuk indikasi ini.

STRATEGI PON0 +AINN4A

Beberapa agen lain dan teknik telah digunakan untuk mengurangi insiden -(E. &ransdermal skopolamin telah digunakan secara efektif, meskipun mungkin menghasilkan efek antikolinergik sentral #kebingungan, penglihatan kabur, dan mulut kering%. Akupunktur, akupresur, dan stimulasi listrik transkutan titik -> akupunktur dapat mengurangi -(E kejadian dan pengobatan pers yaratan. 'arena tidak ada obat tunggal akan baik mengobati dan mencegah -(E,  pusat manajemen perioperatif pada identifikasi pasien pada risiko terbesar  sehingga profilaksis itu, sering dengan beberapa agen, dapat dimulai.

Obat +ain 5an! (i!&na%an seba!ai Ad)&$ant &nt&% Anestesi #ETORO+A#  Me%anisme %er)a

'etorolac adalah non steroid antiinfl obat peradangan parenteral #($A% yang menyediakan analgesia dengan menghambat sintesis prostaglandin.

Pen!!&naan %inis

'etorolac diindikasikan untuk jangka pendek #5 < hari% manajemen rasa sakit, dan tampaknya sangat berguna pada periode pasca operasi segera. osis standar 

ketorolak memberikan analgesia setara dengan >*2 mg morfin diberikan melalui rute yang sama. Daktunya untuk onset juga mirip dengan morfin, tetapi ketorolac memiliki durasi yang lebih lama dari tindakan #>G jam%. 'etorolac, obat perifer bertindak, telah menjadi alternatif yang populer  untuk opioid untuk analgesia pasca operasi karena efek samping yang minimal sistem saraf pusat. $ecara khusus, ketorolac tidak menyebabkan depresi  pernapasan, sedasi, atau mual dan muntah. Bahkan, ketorolac tidak melewati sawar darah otak ke tingkat yang signifikan. $ejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa ($A lisan dan parenteral memiliki efek opioidsparing. /ereka mungkin paling benefi resmi pada pasien pada peningkatan risiko untuk   pasca operasi pernapasan depresi atau emesis.

E*e% Sampin!

$eperti

($A

lainnya,

ketorolac

menghambat

agregasi

platelet

dan

memperpanjang waktu perdarahan. ni dan ($A lainnya karenanya harus digunakan dengan hatihati pada pasien dengan risiko perdarahan pasca operasi untuk. Administrasi jangka panjang dapat menyebabkan toksisitas ginjal #misalnya, papillary necrosis% atau saluran pencernaan ulkus dengan perdarahan dan perforasi. 'arena ketorolac tergantung pada eliminasi, itu tidak boleh diberikan kepada pasien dengan gagal ginjal. 'etorolac merupakan kontraindikasi  pada pasien yang alergi terhadap ($A aspirin atau. -asien asma memiliki  peningkatan insiden sensitivitas aspirin #sekitar *;F%, terutama jika mereka juga memiliki riwayat polip hidung #sekitar 2;F%.

(osis

'etorolac telah disetujui untuk administrasi baik sebagai >; mg atau intramuskular 0; mg loading intravena dosis1 dosis pemeliharaan *50; mg setiap > jam dianjurkan. ansia pasien ketorolac jelas lebih lambat dan harus menerima dosis yang dikurangi.

Intera%si obat

Aspirin mengurangi protein pengikatan ketorolac, meningkatkan jumlah obat yang tidak terikat aktif. 'etorolac tidak mempengaruhi konsentrasi alveolar  minimum agen anestesi inhalasi, dan administrasi yang tidak mengubah hemodinamik pasien dibius. ni mengurangi kebutuhan pasca operasi untuk  analgesik opioid.

Obat NSAI( Ad)&$ant +ainn5a

Agen ($A lainnya digunakan perioperatif. 'etorolac dan ($A lainnya menghambat siklooksigenase #K% isoenzim. K* mempertahankan mukosa lambung dan merangsang agregasi platelet. K2 diekspresikan selama infl  peradangan. $edangkan ketorolac adalah K inhibitor nonselektif, agen lain seperti -areco9ib #yna$tat%, celeco9ib #elebre9%, dan rofeco9ib #Eio99% yang khusus untuk K2. K2 inhibitor cadangan kedua mukosa lambung dan fungsi trombosit. (amun, penggunaannya dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian tromboemboli kardiovaskular. 'arena ($A nonspesifik seperti ketorolac

juga

menghambat

K2,

penggunaannya

berikut

jantung

operasi bypass merupakan kontraindikasi. Acetaminophen intravena #firmev% barubaru ini menjadi tersedia untuk  digunakan perioperatif di Amerika $erikat. Acetaminophen adalah analgesik yang  bekerja sentral dengan kemungkinan penghambatan K pusat dan dengan lemah efek K perifer mengakibatkan kurangnya iritasi lambung dan kelainan  pembekuan. $eorang dewasa maksimal #5; > kg% dosis * g diinfuskan dengan total dosis maksimum = g
maksimal

of*5

mg
dan

total

dosis

maksimal

+5

mg
!epatotoksisitas adalah risiko yang diketahui overdosis, dan obat harus digunakan dengan hatihati pada pasien dengan penyakit hati atau menjalani operasi hati. clonidine.

Me%anisme %er)a

lonidine #atapres, uraclon% adalah turunan imidazolina dengan aktivitas agonis terutama 32 adrenergik. !al ini sangat larut dalam lemak dan mudah

menembus sawar darahotak dan plasenta. $tudi menunjukkan bahwa pengikatan clonidine reseptor tertinggi di medula rostral ventrolateral di batang otak #jalur  umum nal fi untuk keluar simpatis% di mana akan mengaktifkan neuron  penghambatan. 8fek keseluruhan adalah untuk mengurangi aktivitas simpatis, meningkatkan nada parasimpatis, dan mengurangi sirkulasi katekolamin. Ada juga  bukti bahwa banyak tindakan antihipertensi clonidine ini terjadi melalui mengikat ke nonadrenergic #imidazolina% reseptor. $ebaliknya, efek analgesik, terutama di sumsum tulang belakang, dimediasi seluruhnya melalui reseptor pra dan mungkin  postsynaptic 32 adrenergik yang menghalangi transmisi nociceptive. lonidine  juga memiliki efek anestesi lokal bila diterapkan pada saraf perifer dan sering ditambahkan ke solusi anestesi lokal.

Pen!!&naan %inis

lonidine adalah umum digunakan agen antihipertensi yang mengurangi tonus simpatis, penurunan resistensi vaskular sistemik, denyut jantung, dan tekanan darah. alam anestesi, clonidine digunakan sebagai tambahan untuk epidural, ekor, dan blok saraf perifer anestesi dan analgesia. !al ini sering digunakan dalam  pengelolaan pasien dengan nyeri neuropatik kronis untuk meningkatkan efektivitas infus opioid epidural. 'etika diberi epidural, efek analgesik dari clonidine yang segmental, yang terlokalisir ke tingkat di mana ia disuntikkan atau diinfus. 'etika ditambahkan ke anestesi lokal durasi menengah #misalnya, mepivacaine atau lidokain% diberikan untuk atau epidural blok saraf perifer, clonidine nyata akan memperpanjang baik anestesi dan efek analgesik. Berlabel
E*e% Sampin!

$edasi, pusing, bradikardia, dan mulut kering adalah efek samping yang umum. 'urang umum, bradikardia, hipotensi ortostatik, mual, dan diare dapat diamati.

-enghentian mendadak clonidine setelah pemberian jangka panjang #* > mo% dapat menghasilkan fenomena penarikan ditandai dengan hipertensi @ebound, agitasi, dan aktivitas yang berlebihan simpatik.

(osis

lonidine 8pidural biasanya dimulai pada 0; mcg; menit onset, dan berlangsung >*2 jam. alam pengobatan hipertensi akut, ;,* mg dapat diberikan secara oral setiap jam sampai tekanan darah terkontrol, atau sampai maksimal ;,> mg1 dosis pemeliharaan ;,*;,0 mg dua kali sehari. -ersiapan transdermal clonidine juga dapat digunakan untuk terapi pemeliharaan. /ereka tersedia sebagai ;,*, ;,2, dan ;,0 mg
Intera%si obat

lonidine meningkatkan dan memperpanjang blokade sensorik dan motorik dari anestesi lokal. 8fek aditif dengan agen hipnotis, anestesi umum, dan obat  penenang dapat mempotensiasi sedasi, hipotensi, dan bradikardi. bat harus digunakan dengan hatihati, jika sama sekali, pada pasien yang mengambil  blocker Ladrenergik dan pada mereka dengan kelainan sistem konduksi jantung yang signifikan. &erakhir, clonidine dapat menutupi gejala hipoglikemia pada  pasien diabetes.

(E6ME(ETOMI(INE Me%anisme %er)a

e9medetomidine #-recede9% adalah selektif 32 agonis parenteral dengan sifat obat penenang. &aknya menjadi lebih selektif untuk reseptor 32 dari clonidine. -ada dosis yang lebih tinggi kehilangan selektivitas dan juga merangsang reseptor adrenergik 3*.

Pen!!&naan %inis

e9medetomidine menyebabkan dosis tergantung sedasi an9iolysis dan beberapa analgesia dan menumpulkan respon simpatik terhadap operasi dan stres lainnya. Hang paling penting, ia memiliki efek opioidsparing dan tidak signifikan menekan pernafasan1 sedasi berlebihan, bagaimanapun, dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. bat ini digunakan untuk jangka pendek #2= <  h%, sedasi intravena pasien ventilasi mekanik. -enghentian setelah penggunaan yang lebih lama berpotensi menyebabkan fenomena penarikan mirip dengan clonidine. ni  juga telah digunakan untuk sedasi intraoperatif dan sebagai tambahan untuk  anestesi umum.

E*e% Sampin!

8fek samping utama adalah bradikardia, blok jantung, dan hipotensi. !al ini juga dapat menyebabkan mual.

(osis

irekomendasikan awal dosis loading * mcg
Intera%si obat

-erhatian harus digunakan bila de9medetomidine diberikan dengan vasodilator, depresan jantung, dan obatobatan yang menurunkan denyut jantung. -ersyaratan /engurangi hipnotik
(O6APRAM Me%anisme %er)a

o9apram #opram% adalah sistem saraf perifer dan sentral stimulan. Aktivasi $elektif karotis kemoreseptor oleh dosis rendah do9apram merangsang hipoksia

drive, menghasilkan peningkatan volume tidal dan sedikit peningkatan dalam tingkat pernapasan. -ada dosis yang lebih besar, pusatpusat pernapasan sentral di medula dirangsang.

Pen!!&naan %inis

'arena meniru do9apram -a2 rendah, mungkin berguna pada pasien dengan  penyakit paru obstruktif kronik yang tergantung pada drive hipoksia belum membutuhkan oksigen tambahan. -ernapasan induksi obat dan depresi sistem saraf pusat, termasuk yang terlihat segera setelah operasi, dapat diatasi sementara. o9apram bukan biro pembalikan tertentu, bagaimanapun, dan tidak harus mengganti terapi suportif standar #ventilasi mekanik%. /isalnya, do9apram tidak  akan membalikkan kelumpuhan yang disebabkan oleh relaksan otot, meskipun mungkin secara sementara menutupi kegagalan pernafasan. -enyebab paling umum dari hipoventilasijalan napas pasca operasi obstruksitidak akan diatasi dengan do9apram. Jntuk alasan ini, banyak ahli anestesi percaya bahwa kegunaan do9apram sangat terbatas.

E*e% Sampin!

$timulasi sistem saraf pusat menyebabkan berbagai kemungkinan efek samping4  perubahan status mental #kebingungan, pusing, kejang%, kelainan jantung #takikardia, disritmia, hipertensi%, dan disfungsi paru #mengi, takipnea%. /untah dan laringospasme menjadi perhatian khusus untuk anestesi pada periode pasca operasi. o9apram tidak boleh digunakan pada pasien dengan riwayat epilepsi,  penyakit serebrovaskular, cedera kepala akut, penyakit arteri koroner, hipertensi, atau asma bronkial.

(osis

Bolus intravena #;.5* mg
Intera%si obat

$timulasi simpatis yang dihasilkan oleh do9apram dapat membesarbesarkan efek  kardiovaskular dari monoamine o9idase inhibitor atau a gen adrenergik. o9apram sebaiknya tidak digunakan pada pasien terbangun dari anestesi halotan, sebagai halotan peka miokardium terhadap katekolamin.

NA+O#SON Me%anisme %er)a

 (alokson #(arcan% merupakan antagonis reseptor opioid yang kompetitif. Afinitas untuk opioid M reseptor tampaknya jauh lebih besar daripada opioid N atau O reseptor (alokson tidak memiliki aktivitas agonis signifikan.

Pen!!&naan %inis

 (alokson membalikkan aktivitas agonis withendogenous terkait #enkephalins, endorfin% atau senyawa opioid eksogen. $ebuah contoh dramatis adalah  pembalikan ketidaksadaran yang terjadi pada pasien dengan overdosis opioid yang telah menerima nalokson. epresi pernafasan perioperatif disebabkan oleh  pemberian opioid yang berlebihan dengan cepat antagonized #*2 menit%. Beberapa tingkat analgesia opioid sering dapat terhindar jika dosis nalokson terbatas pada minimum yang diperlukan untuk mempertahankan ventilasi yang memadai. osis rendah dari nalokson intravena membalikkan efek samping opioid epidural tanpa harus membalikkan analgesia tersebut.

E*e% Sampin!

-embalikan tibatiba analgesia opioid dapat menyebabkan stimulasi simpatis #takikardi, iritabilitas ventrikel, hipertensi, edema paru% yang disebabkan oleh  berat, nyeri akut, dan sindrom penarikan akut pada pasien yang tergantungopioid. &ingkat efek samping sebanding dengan jumlah opioid yang terbalik dan kecepatan pembalikan.

(osis

-ada pasien pasca operasi mengalami depresi pernapasan dari administrasi opioid yang berlebihan, nalokson intravena #;,= mg
diberikan

nalokson.

-engobatan

utama

depresi

pernapasan

selalu

 pembentukan jalan napas yang memadai untuk mengizinkan spontan, dibantu, atau dikendalikan ventilasi.

Intera%si obat

-engaruh nalokson pada agen anestesi nonopioid seperti nitrous o9ide tidak  signifikan. (alokson dapat memusuhi efek antihipertensi clonidine.

NA+TRE6ONE

(altre9one juga merupakan antagonis opioid murni dengan afinitas tinggi untuk receptor Q, tetapi dengan signifikan lebih lama dibandingkan paruh nalokson. (altre9one digunakan secara oral untuk pengobatan pemeliharaan  pecandu opioid dan karena melanggar etanol. alam contoh terakhir, tampaknya untuk memblokir beberapa efek menyenangkan dari alkohol pada beberapa individu.

F+,MAENI+ Me%anisme %er)a

Clumazenil #@omazicon%, sebuah imidazobenzodiazepine, merupakan antagonis spesifik dan kompetitif benzodiazepin pada reseptor benzodiazepine.

Pen!!&naan %inis

Clumazenil berguna dalam pembalikan benzodiazepine sedasi dan pengobatan  benzodiazepin overdosis. /eskipun segera #onset *< min% membalikkan efek  hipnotis benzodiazepin, amnesia telah terbukti kurang andal dicegah. Beberapa  bukti depresi

pernapasan

dapat berlamalama

meskipun peringatan

dan

 penampilan terjaga. $ecara khusus, volume tidal dan menit ventilasi kembali normal, tetapi kemiringan kurva respon karbon dioksida tetap tertekan. 8fek pada  pasien usia lanjut tampaknya kultus diffi terutama untuk membalikkan sepenuhnya, dan pasien ini lebih rentan terhadap resedation.

E*e% Sampin! . Intera%si Obat

Administrasi yang cepat dari flumazenil dapat menyebabkan reaksi kecemasan  pada pasien dibius sebelumnya dan gejala penarikan diri pada mereka pada terapi  benzodiazepin jangka panjang. -embalikan Clumazenil telah dikaitkan dengan  peningkatan tekanan intrakranial pada pasien dengan cedera kepala dan kepatuhan intrakranial yang abnormal. Clumazenil dapat menyebabkan aktivitas kejang jika  benzodiazepin telah diberikan sebagai antikonvulsan atau dalam hubungannya dengan overdosis antidepresan trisiklik. -embalikan Clumazenil mengikuti teknik  anestesi midazolamketamine dapat meningkatkan kejadian munculnya dysphoria dan halusinasi. /ual dan muntah yang tidak biasa setelah pemberian flumazenil. 8fek pembalikan flumazenil berdasarkan antagonis afinitas yang kuat untuk  reseptor benzodiazepine. Clumazenil tidak mempengaruhi konsentrasi alveolar  minimum anestesi inhalasi.

(osis

&itrasi bertahap flumazenil biasanya dilakukan dengan pemberian intravena ;,2 mg*,; mg. 'arena clearance hepatik flumazenil pesat, ulangi dosis

mungkin diperlukan setelah *2 jam untuk menghindari resedation dan prematur  ruang pemulihan atau rawat jalan keluarnya. $ebuah infus kontinu #;,5 mg