Bab 3
Sistem Pernafasan
POIN KUNCI 1. Karena insuflasi insuflasi menghindari menghindari kontak pasien langsung, langsung, tidak ada pernafasan kembali dari dari gas yang diekspirasikan jika alirannya cukup tinggi. Akan tetapi ventilasi tidak dapat dikontrol dengan teknik ini, dan gas inspirasi mengandung jumlah udara atmosferik atmosferik yang tidak dapat diperkirakan. 2. Tabung Tabung pernafasan pernafasan yang panjang dengan kepatuhan yang tinggi meningkatkan meningkatkan perbedaan perbedaan antara volume gas yang diberikan pada suatu sirkuit oleh kantung reservoar atau ventilator dan volume yang sebenarnya diberikan pada pasien. 3. Katup Katup batasan batasan tekanan tekanan yang dapat dapat disesuaik disesuaikan anadjustable pressure-limiting !A"#$ !A"#$ perlu dibuka sepenuhnya selama ventilasi spontan sehingga sirkuit tekanan tetap dapat diabaikan selama inspirasi dan ekspirasi %. Karena aliran aliran gas segar yang yang sebanding dengan dengan ventilasi menit menit adalah cukup untuk mencegah mencegah pernafasan ulang, ulang, desain &apleson A adalah sirkuit &apleson yang yang paling efisien untuk ventilasi spontan. '. (irkuit &apleson &apleson ) adalah efisien efisien selama ventrilasi terkontrol, terkontrol, karena karena aliran gas gas segar mendorong udara alveolar keluar dari pasien dan menuju valvula A"#. *. (emakin kering kering lemon soda, semakin semakin mungkin mengabsorbsi dan degradasi degradasi anestesi yang mudah menguap. +. &alfungsi pada pada salah satu katup satu arah pada sistem lingkaran memungkinkan memungkinkan pernafasan pernafasan ulang karbon dioksida, menghasilkan hiperkapnia. . )engan absorber, absorber, sistem sistem lingkaran lingkaran mencegah pernafasan pernafasan ulang karbon karbon dioksida pada aliran aliran gas segar yang dianggap rendah !aliran gas segar - 1 #$ atau bahkan aliran gas segar sebanding dengan uptake gas anestetik dan oksigen oleh pasien dan sirkuit itu sendiri !anestesia sistem tertutup$. . Karena katup satu arah, apparatus apparatus rongga mati mati dalam sistem sistem lingkaran terbatas pada area area distal dari titik pencampuran gas inspiratorik dan ekspiratorik di Y-piece. Tidak seperti sirkuit &apleson, panjang tabung sistem lingkaran ti dak mempengaruhi secara langsung rongga mati. 1/.0raksi oksigen inspirasi !02$ yang diberikan dengan sistem pernafasan resusitator pada pasien berbanding proporsional proporsional langsung dengan konsentrasi konsentrasi oksigen dan kecepatan kecepatan aliran campuran gas yang disuplai ke resusitator !biasanya oksigen 1//$ dan berbanding terbalik dengan ventilasi menit yang diberikan pada pasien.
Sistem pernafasan Sistem pernafasan memberikan saluran akhir untuk pemberian gas anestetik pada pasien. Sirkuit pernaf pernafasan asan menghu menghubun bungka gkan n pasien pasien dengan dengan mesin mesin anestes anestesia ia !4amb !4ambar ar 351$. 351$. 6anya 6anyak k desain desain sirkuit sirkuit yang yang berbed berbedaa yang yang telah telah berkem berkemban bang, g, masing5masing dengan berbagai derajat efisiensi, kenyamanan, dan kompleksitas. 6ab ini membahas sistem pernafasan yang paling penting7 penting7 insuflasi, insuflasi, draw-over , sirkuit &apleson, sistem lingkaran, dan sistem resusitasi (ebag ebagia ian n
besa besarr
klasi lasifi fik kasi asi
sist sistem em
pern pernaf afas asan an
seca secara ra
arti artifi fici cial al
menggabungkan karakteristik fungsional !yatu, cakupan pernafasan ulang$ dengan karakteristik fisik !yaitu, adanya katup satu arah$. Karena klasifikasi5klasifikasi yang tampaknya tampaknya bertentangan bertentangan ini !yaitu, !yaitu, terbuka, terbuka, tertutup, tertutup, semi terbuka, terbuka, semi
tertutup$ sering cenderung membingungkan daripada membantu pemahaman, hal tersebut dihindari dalam diskusi ini.
INSUFLASI
stilah insuflasi biasanya menunjukkan ditiupkannya gas anestesi ke 8ajah pasien. 9alaupu 9a laupun n insuflasi insuflasi dikategori dikategorikan kan sebagai sebagai sistem pernafasan, pernafasan, hal ini mungkin mungkin lebih baik dianggap sebagai teknik yang menghindari hubungan langsung antara sirkuit pernafasan dan jalan nafas pasien karena anak5anak seringkali menahan pemasangan masker 8ajah !atau jalur intravena$, insuflasi khususnya berharga selama induksi dengan anestesi inhalasi pada anak5anak !4ambar 352$. :al ini berguna dalam situasi lainnya juga. Akumulasi karbon dioksida di ba8ah penutup kepala dan leher adalah bahaya pembedahan opthalmik yang dilakukan dengan anesthesia lokal. nsufflasi udara pada 8ajah pasien dengan kecepatan aliran yang ting tinggi gi
!;1/ !;1/
#me #meni nit$ t$
meng menghi hind ndar arii
perm permas asal alah ahan an
ini, ini,
sem sementa entara ra
tida tidak k
meningkatkan resiko timbulnya api dari akumulasi oksigen !4ambar 353$. Karena insuflasi menghindari kontak pasien langsung, tidak terdapat pernafasan ulang dari gas yang diekpirasikan jika alirannya cukup tinggi. Akant tetapi, ventilasi tidak dapat dikontrol dengan teknik ini, dan gas yang terinspirasi mengandung jumlah udara atmosferis yang tidak dapat diperkirakan.
nsuflasi juga dapat digunakan untuk mempertahankan oksigenasi arterial selama periode apnea yang singkat !yaitu, selama bronkosopi$. )aripada meniupkan gas pada 8ajah, oksigen dilepaskan ke paru melalui peralatan yang ditempatkan di trakea.
ANESTESIA OPEN-DROP
9alaupun anesthesia open-drop tidak digunakan dalam pengobatan modern, signifikansi sejarahnya pertlu mendapatkan deskripsi singkat di sini. Anestetik yang sangat mudah menguap < menurut sejarahnya, ether atau kloroform < diteteskan pada masker yang ditutupi kasa !masker (chimmelbusch$ dipakaikan pada 8ajah pasien. Ketika pasien menarik nafas, udara mele8ati kasa, menguapkan agen cair, dan memba8a anestesi konsentrasi tinggi pada pasien. "enguapan tersebut menurunkan temparatur masker, mengakibatkan kondensasi kelembaban dan tetesan pada tekanan uap anestesi !tekanan uap adalah sebanding dengan temperatur$. )erivat modern dari anestesia open-drop menggunakan penguap drawover yang bergantung pada usaha inspirasi pasien untuk menarik udara lingkungan melalui kamar penguapan. Teknik ini dapat digunakan pada lokasi atau situasi dimana gas medis terkompresi tidak tersedia !misalnya, medan pertempuran$.
ANESTESIA DRAW-OVER
"eralatan draw-over memiliki sirkuit non5rebreathing yang menggunakan udara lingkungan ketika gas kariers, 8alaupun dapat digunakan oksigen supplemental, jika tersedia. "eralatan tersebut dapat disesuaikan dengan hubungan dan peralatan yang memungkinkan intermittent positive-pressure ventilation !""=$ dan pembuangan pasif, juga continuous positive airway pressure !>"A"$ dan positive end-expiratory pressure !"??"$.
"ada aplikasi yang paling mendasar !4ambar 35%$, udara ditarik melalui penguap resistensi rendah ketika pasien inspirasi. "asien secara spontan menghirup udara kamar dan agen dengan halogen potensial sering bermanifestasi saturasi oksigen !(p2$ @/, sebuah situasi yang diatasi dengan ""=, oksigen supplemental, atau keduanya. 0raksi oksigen inspirasi !0 2$ dapat disuplementasi dengan menggunakan tube reservoir ujung5terbuka kira5kira %// m#, yang dipasangkan pada t5piece pada sisi upstream dari alat penguap. "ada range klinis volume tidal dan kecepatan respiratorik, kecepatan aliran oksigen 1 #menit memberikan 02 sebesar 3/ sampai %/, atau % #menit, 0 2 sebesar */ sampai /. Terdapat beberapa sistem draw-over komersial yang tersedia yang memiliki sifat5sifat yang mirip !Tabel 351$.
Keuntungan terbesar dari sistem draw-over adalah kesederhanaannya dan portabilitas, membuat sistim tersebut berguna pada lokasi5lokasi dimana gas kompresi atau ventilator tidak tersedia. Adanya katup non5rebreathing, katup "??", dan filter sirkuit yang dekat dengan kepala pasien membuat teknik tersebut canggung untuk pembedahan kepala dan leher dan kasus5kasus pediatric. ika kepala tertutup, katup non5rebreathing seringkali juga tertutup. )esain a8al dari sistem draw-over baru5baru ini telah dimodifikasi untuk mengikutkan kantung self-inflating , ventilator, danatau penukar panas dan kelembaban. Ohmeda Universal Portable nesthesia !omplete !B5"A>$ adalah contoh dari drawover sistem anesthesia.
SIRKUIT MAPLESON
nsuflasi dan sistem draw-over memiliki beberapa kerugian7 kontrol yang buruk pada konsentrasi gas inspirasi !dan, dengan demikian, kontrol yang buruk pada kedalaman anestesia$, kekurangan mekanis selama pembedahan kepala dan leher, dan polusi kamar operasi dengan volume gas sampah yang besar. Sistem Mapleson memecahkan beberapa permasalahan tersebut dengan menggabungkan
komponen tambahan !tube pernafasan, inlet gas segar, katup pembatas tekanan yang dapat disesuaikan CA"#D, dan kantung reservoar$ dalam sirkuit pernafasan. #okasi relative dari komponen5komponen ini menentukan performa sirkuit dan merupakan basis dari klasifikasi &apleson !Tabel 352$.
Komponen Sir!it Mapleson A" T!be Pernafasan
Tube yang bergelombang < dibuat dari karet !dapat dipakai ulang$ atau plastic !sekali pakai$ < menghubungkan komponen5komponen sirkuit &apleson ke pasien !4ambar 35'$. )iameter tube yang besar !22 mm$ menciptakan jalur resistensi5rendah
dan
reservoar
potensial
untuk
gas
anestesi.
Bntuk
meminimalkan kebutuhan aliran gas segar, volume gas dalam tube pernafasan pada sebagian besar sirkuit &apleson harus paling tidak sebesar volume tidal pasien.
Komponen Sir!it Mapleson A" T!be Pernafasan
Tube yang bergelombang < dibuat dari karet !dapat dipakai ulang$ atau plastic !sekali pakai$ < menghubungkan komponen5komponen sirkuit &apleson ke pasien !4ambar 35'$. )iameter tube yang besar !22 mm$ menciptakan jalur resistensi5rendah
dan
reservoar
potensial
untuk
gas
anestesi.
Bntuk
meminimalkan kebutuhan aliran gas segar, volume gas dalam tube pernafasan pada sebagian besar sirkuit &apleson harus paling tidak sebesar volume tidal pasien.
Kompliansi tube pernafasan utamanya menentukan kompliansi sirkuit. !Kompliansi didefinisikan sebagai perubahan volume yang diproduksi dengan perubahan tekanan.$ Tube pernafasan yang pangjang dengan kompliansi yang tinggi meningkatkan perbedaan antara volume gas yang diberikan pada suatu sirkuit dengan kantung reservoir atau ventilator dan volume sebenarnya yang diberikan ke pasien. (ebagai contoh, jika sirkuit pernafasan dengan kompliansi m# gascm :2 ditekan selama pemberian volume tidal sampai 2/ cm : 2, 1*/ m# volume tidal akan hilang pada sirkuit. 1*/ m# menunjukkan kombinasi kompresi gas dan ekspansi tube pernafasan. :al ini adalah pertimbangan yang
penting pada semua sirkuit yang memberikan ventilasi tekanan positif melalui tube pernafasan !misalnya, sistem lingkaran$.
B" Inlet #as Se$ar
4as5gas !anestesi dicampur dengan oksigen atau udara$ dari mesin anestesia secara kontinyu memasuki sirkuit melalui inlet gas segar. (eperti yang disiskusikan di ba8ah ini, posisi relative inlet gas segar adalah kunci dalam faktor difrensiasi dalam performa sirkuit &apleson.
C" Kat!p Pembatas Teanan %an$ &apat &ises!aian 'Kat!p Pelepas( Teanan) Kat!p Pop-Off *
Ketika gas anestetik memasuksi sirkuit pernafasan, tekanan akan naik jika aliran masuk gas adalah lebih dari kombinasi uptake pasie n dan sirkuit. 4as dapat keluar dari sirkuit melalui katup A"#, mengkontrol pembentukan tekanan ini. 4as yang keluar memasuki atmosfir kamar operasi atau, lebih tepatnya, sistem pembuangan gas sampah. (emua katup A"# memungkinkan ambang batas tekanan yang bervariasi untuk ventilasi. Katup A"# harus terbuka sepenuhnya selama ventilasi spontan sehingga tekanan sirkuit tetap dapat diabaikan selama inspirasi dan ekspirasi. =entilasi berbantu dan terkontrol memerlukan tekanan positif selama inspirasi untuk ekspansi par. Tekanan parsial katup A"# membatasi pengeluaran gas, memungkinkan tekanan sirkuit positif selama kompresi kantung reservoar.
&" Kant!n$ Reser+oar 'Kant!n$ Pernafasan*
Kantung reservoar berfungsi sebagai reservoar gas anestesi dam metode untuk menghasilkan
ventilasi
tekanan
positif.
:al
tersebut
dirancang
untuk
meningkatkan kompliansi ketika volume meningkat. )apat ditemukan tiga fase yang berbeda pada pengisian kantong reservoar !4ambar 35*$. (etelah kapasietas nominal 35# dari kantung reservoar de8asa tercapai !fase $, tekanan meningkat dengan cepat mencapai puncak !fase $. "eningkatan volume selanjutnya mengakibatkan plateau atau bahkan sedikit penurunan pada tekanan !fase $. ?fek langit5langit ini memberikan perlindungan minimal pada paru pasien
terhadap tekanan jalan nafas yang tinggi, jika katup A"# tidak sengaja dalam posisi tertutup ketika gas segar terus mengalir ke dalam sirkuit.
Performa Karateristi Sir!it Mapleson
(irkuit &apleson adalah ringan, murah, dan sederhana. ?fektifitas sirkuit5 pernafasan diukur dengan aliran gas segar yang diperlukan untuk reduksi > 2 rebreathing sampai ke nilai yang dapat diabaikan. Karena tidak terdapat katup satu arah atau absorbs >2 pada sirkuit &apleson, pernafasan ulang dicegah dengan aliran gas segar yang adekuat ke dalam sirkuit dan mengarahkan gas yang dihembuskan melalui katup A"# sebelum inspirasi. 6iasanya terdapat sejumlah pernafasan ulang pada semua sirkuit &apleson. Total aliran gas segar dalam sirkuit mengkontrol jumlahnya. Bntuk mengurangi pernafasan ulang, diperlukan aliran gas segar yang tinggi. Katup A"# pada &apleson, sirkuit A, 6, dan > terletak di dekat masker 8ajah, dan kantug reservoar terletak pada ujung sirkuit yang lainnya. "erhatikan kembali gambar &apleson sirkuit A pada 4ambar 35'. (elama ventilasi spontan, gas alveolar yang mengandung > 2 akan dihembuskan ke tube pernafasan atau dilepaskan secara langsung melalui katup A"# yang terbuka.
(ebelum terjadi inhalasi, jika aliran gas segar melebihi ventilasi menit alveolar, aliran masuk gas segar akan memaksa gas alveolar untuk tetap berada di tube pernafasan untuk keluar dari katup A"#. ika volume tube pernafasan adalah sebanding dengan atau lebih besar dari volume tidal pasien, inspirasi selanjutnya akan mengandung gas segar saja. Karena aliran gas segar sebanding dengan ventilasi menit adalah cukup untuk mencegah pernafasan ulang, desain &apleson A adalah sirkuit &apleson yang paling efisien untuk ventilasi spontan. Tekanan positif selama ventilasi terkontrol, akan tetapi, memerlukan katup A"# yang parsial tertutup. 9alaupun beberapa gas alveolar dan segar keluar melalui katup selama inspirasi, tidak ada gas yang dilepaskan selama ekspirasi, karena gas yang dihembuskan menjadi stagnan selama fase ekspiratori ventilasi tekanan positif. (ebagai akibatnya, aliran gas yang sangat segar !lebih dari tiga kali ventilasi menit$ diperlukan untuk mencegah pernafasan ulang dengan &apleson sirkuit A selama ventilasi terkontrol. Aliran gas segar siap tersedia karena inlet gas segar ada di dekat katup A"# pada &apleson sirkuit 6. &enukar posisi katup A"# dan inlet gas segar mengubah &apleson A menjadi Mapleson sir!it & !Tabel 352$. &apleson sirkuit ) efektif selama ventilasi terkontrol, karena aliran gas segar memaksa udara alveolar keluar dari pasien dan menuju katup A"#. )engan demikian, sekedar memindahkan komponen sepenuhnya mengubah kebutuhan gas segar pada sirkuit &apleson. Sir!it Bain adalah versi koaksial dari sistem &apleson ) yang
menggabungkan tube inlet gas segar dalam tube pernafasan !4ambat 35+$. &odifikasi ini menurunkan beban sirkuit dan mempertahankan panas dan kelembaban lebih baik daripada &apleson sirkuit ) konvensional sebagai akibat dari pemanasan parsial pada gas inspiratori dengan pertukaran arus balik dengan gas ekspirasi yang lebih hangat. Kerugian sirkkuit koaksial ini adalah kemungkinan kusut atau lepasnya tube inlet gas segar. nspeksi periodic pada tube dalam adalah 8ajib untuk mencegah komplikasi iniE jika tidak diketahui, kesalahan5kesalahan tersebut dapat mengakibatkan pernafasan ulang gas ekspirasi yang signifikan.
SISTEM LIN#KARAN
9alaupun sirkuit &apleson mengatasi beberapa kerugian dari insuflasi dan sistem draw-over , diperlukan aliran gas segar yang tinggi untuk mencegah pernafasan ulang >2 yang dihasilkan pada sampah agen anestesi, polusi lingkungan kamar operasi, dan hilangnya panas dan kelembaban pasien !Tabel 353$. )alam usaha untuk
menghindari
permasalahan5permasalahan
ini,
sistem
lin$aran
menambahkan lebih banyak komponen pada sistem pernafasan.
Komponen
sistem
lingkaran
termasuk7
!1$
penyerap
>2 yang
mengandung bahan absorbsi > 2E !2$ inlet gas segarE !3$ katup satu arah inspirasi
dan tube pernafasan inspirasiE !%$ penghubung5FE !'$ katup satu arah ekspiratori dan tube pernafasan ekspiratoriE !*$ katup A"#E dan !+$ reservoar !4ambar 35$.
Komponen Sistem Lin$aran A" Pen%erap Karbon &iosi,a ,an Ba-an Absorbsi
"ernafasan ulang gas alveolar mempertahankan panas dan kelembaban. Akan tetapi, >2 pada gas yang dihembuskan harus dieliminasi untuk mencegah hiperkapnia. >2 secara kimia bergabung dengan air untuk membentuk asam karbonik. 6ahan absorbsi >2 !misalnya soda lime atau kalsium hidroksida$ mengandung garam hidroksida yang mampu menetralkan aman karbonik !Tabel 35%$. "roduk akhir reaksi termasuk panas !panas netralisasi$, air, dan kalsium karbonat. So,a lime adalah bahan absorbsi yang lebih umum dan mampu mengabsorbsi sampai dengan 23 # > 2 per 1// gr bahan absorbsi. 6ahan ini utamanya terdiri dari kalsium hidroksida !/$, bersama dengan sodium hidroksida, air, dan sejumlah kecil potassium hidroksida. Geaksinya adalah sebagai berikut7
>2 H :2 I :2>3 :2>3 H 2Ja: I Ja 2>3 H 2:2 H "anas !reaksi cepat$ Ja2>3 H >a!:$2 I >a>3 H 2Ja: !reaksi lambat$
Amati bah8a air dan sodium hidroksida yang pada a8alnya diperlukan kemudian dibentuk kembali. 6ahan absorbsi lainnya, barium hidroksida, tidak lagi dipakai karena kemungkinan peningkatan bahaya kebakaran pada sistem pernafasan. "e8arna indikator p: !misalnya etil violet$ berubah 8arna dari putih menjadi ungu sebagai konsekuensi peningkatan konsentrasi ion hydrogen dan bahan absorbsi sudah kepayahan !Tabel 35'$. 6ahan absorbsi perlu diganti ketika '/ sampai +/ telah berubah 8arna. 9alaupun granula yang sudah kepayahan dapat kembali ke 8arna a8al mereka jika diistirahatkan, tidak ada pemulihan kapasitas absorsi yang signifikan yang terjadi. Bkuran granula adalah kompromi antara area permukaan bahan absorpsi yang lebih tinggi pada granula kecil dan resistensi terhadap aliran gas yang lebih rendah pada granula besar. 4ranula yang umumnya digunakan sebagai bahan absorbsi > 2 adalah antara % dan meshE jumlah mesh sesuai dengan jumlah lubang per inchi persegi kasa. 4aram
hidroksida mengiritasi kulit dan membrane mukosa. "eningkatan kekerasan soda lime dengan menambahkan silica meminimalkan resiko inhalasi debu sodium hidroksida dan juga menurunkan resistensi aliran gas. Tambahan air ditambahkan pada bahan absorbsi selama pengemasan untuk memberikan kondisi optimal untuk pembentukan asam karbonik. (oda lime komersial memiliki kandungan air sebesar 1% sampai 1.
4ranula pengabsorbsi dapat mengabsorbsi dan kemudian melepaskan sejumlah anestesi mudah menguap yang penting secara medis. (ifat ini mungkin bertanggung ja8ab untuk penundaan ringan induksi atau kega8atan. (emakin kering soda lime, semakin besar kemungkinannya untuk mengabsorbsi dan degradasi anestesi yang mudah menguap. Anestesi yang mudah menguap dapat dihancurkan menjadi karbon monoksida oleh bahan absorbsi kering !misalnya, sodium atau potassium hidroksida$ sampai tingkat tertentu yang mampu menyebabkan keravunan karbon monoksida yang signifikan secara klinis. "embentukan karbon monoksida paling tinggi dengan desfluraneE dengan secoflurane, hal tersebut terjadi pada temperatur yang lebih tinggi. Amsorb adalah bahan absorbsi > 2 yang terdiri dari kalsium hidroksida dan kalsium klorida !dengan tambahan kalsium sulfat dan polyvinylpyrrolidone untuk kekerasan$. 6ahan ini memiliki kelambanan yang lebih besar daripada soda lime, mengakibatkan degradasi yang lebih kecil dari anestesi yang mudah menguap !misalnya sevoflurane menjadi senya8a A atau desflurane menjadi karbon monoksida$. (enya8a A adalah salah satu produk sampingan degradasi sevoflurane oleh bahan absorbsi. Konsentrasi sevoflurane yang lebih tinggi, memperlama
paparan, dan teknik anestesi aliran rendah tampaknya meningkatkan pembentukan (enya8a A. (enya8a A telah ditunjukkan memproduksi nefrotoksisitas pada binatang. 4ranula bahan absorbsi terkandung dalam satu atau dua canister yang pas antara piringan kepala dan dasarnya. 6ersama5sama, unit ini disebut pengabsorbsi !4ambar 35$. 9alaupun besar, canister ganda memungkinkan absorpsi > 2 yang lebih lengkap, perubahan bahan absorpsi yang lebih jarang, dan resistensi aliran gas yang lebih rendah. Bntuk memastikan absorbsi sepenuhnya, volume tidal pasien tidak boleh melebihi ruang udara antara granula absorpsi, yang kira5kira sebanding dengan '/ kapasitas bahan absorpsi pe8arna indicator dimonitor melalui dinding transparan bahan absorbsi. 6ahan absorbsi yang sudah kepayahan khas pertama ketika gas yang dihembuskan masuk ke pengabsorbsi dan sepanjang dinding dalam canister yang halus. "enyaluran melalui area5area dengan granula yang longgar diminimalkan dengan sistem yang rumit, yang mengarahkan aliran gas melalui pusat, dengan demikian memungkinkan penggunaan bahan absorbsi yang lebih besar. "erangkap di dasar bahan absorbsi mengumpulkan debu dan kelembaban. 6ahan absorbsi yang lebih baru digunakan sampai ditemukan > 2 pada gas yang dihirup pada monitor gas anestesi, di saat itulah canister diganti.
B" Kat!p Sat! Ara-
Katup satu arah, yang berfungsi sebagai katup penjaga, mengandung piringan keramik atau mika yang terletak horiontal pada tempat dudukan katup anuler !4ambar 351/$. Aliran ke depan mendorong piringan tersebut ke atas, memungkinkan gas untuk menuju sirkuit. Aliran balik mendorong piringan tersebut ke tempatnya, mencegah refluks. Katup yang cacat biasanya karena piringan yang melengkung atau irregularitas tempat dudukannya. Katup ekspiratorik terpapar kelembaban gas alveolar. Kondensasi dan pembentukan kelembaban dapat mencegah bergesernya piringan ke atas, mengakibatkan kecacatan pada pengeluaran gas ekspirasi dan pernafasan ulang.
nhalasi membuka katup inspiratori, memungkinkan pasien untuk menghirup campuran gas segar dan ekspirasi yang telah mele8ati pengabsorbsi >2. (ecara bersamaan, katup ekspiratori menutup untuk mencegah pernafasan ulang dari gas yang dihembuskan yang masih mengandung > 2. Aliran gas keluar
dari pasien selanjutnya ketika ekspirasi membuka katup ekspiratori. 4as ini dilepaskan melalui katup A"# atau dihirup kembali oleh pasien setelah mele8ati pengabsorbsi. "enutupan katup inspiratori selama ekspirasi mencegah gas ekspiratori tercampur dengan gas segar di bagian inspiratori. &alfungsi dari salah satu katup satu arah dapat memungkinkan pernafasan ulang > 2, mengakibatkan hiperkapnia.
Optimasi &esain Sistem Lin$aran
9alaupun komponen utama dari sistem lingkaran !katup satu arah, inlet gas segar, katup A"#, pengabsorbsi > 2, dan kantung reservoir$ dapat ditempatkan dalam beberapa susunan, susunan berikut lebih dipilih !4ambar 35$7 •
Katup satu arah relatif dekat dengan pasien untuk mencegah aliran balik ke dalam bagian inspiratori jika terjadi kebocoran sirkuit. Akan tetapi, katup satu arah tidak ditempatkan di potongan5F, karena hal itu mempersulit konfirmasi orientasi yang tepat dan fungsi intraoperatif.
•
nlet gas segar ditempatkan di antara pangabsorbsi dan katup inspiratori. 6ila diposisikan ke ba8ah dari katup inspiratori akan memungkinkan gas segar untuk mele8ati pasien selama ekspirasi dan terbuang. 4as segar masuk antara katup ekspiratori dan bahan absorbsi akan diencerkan dengan gas sirkulasi. (elanjutnya, anestesi inhalasi dapat diabsorbsi atau dilepaskan oleh granula soda lime, dengan demikian memperlambat induksi dan kega8atan.
•
Katup A"# biasanya ditempatkan di antara pengabsorbsi dan katup ekspiratori dan dekat dengan kantung reservoir. "osisi katup A"# di lokasi ini !misalnya, sebelum pengabsorbsi$ membantu mempertahankan kapasitas absorbs dan meminimalkan pengeluaran gas segar.
•
Gesistensi ekspirasi diturunkan dengan meletakkan kantung reservoir di bagian ekspiratori. Kompresi kantung selama ventilasi terkontrol akan mengeluarkan gas ekspirasi melalui katup A"#, menghemat bahan absorbsi.
Karateristi Performa Sistem Lin$aran
A" Keb!t!-an #as Se$ar
)engan bahan absorbsi, sistem lingkaran mencegah pernafasan ulang > 2 pada penurunan aliran gas segar !-1 #$ atau bahkan aliran gas segar yang sebanding dengan uptake gas anestetik dan oksigen oleh pasien dan sirkuit itu sendiri !anestesia sistem tertutup$. "ada aliran gas segar lebih dari ' #menit, pernafasan ulang begitu minimal sehingga bahan absorbsi > 2 biasanya tidak diperlukan. )engan aliran gas segar yang rendah, konsentrasi oksigen dan anestesi inhalasi dapat amat bervariasi antara gas segar !misalnya, gas di inlet gas segar$ dan gas inspirasi !yaitu, gas di bagian inspirasi tube pernafasan$. 4as tersebut adalah campuran dari gas segar dan gas ekspirasi yang telah mele8ati pengabsorbsi. (emakin besar kecepatan aliran gas segar, makin sedikit 8aktu yang diperlukan untuk perubahan pada konsentrasi gas segar anestesi untuk dicerminkan dalam perubahan pada konsentrasi gas anestesi inspirasi. Aliran yang lebih tinggi mempercepat induksi dan pemulihan, mengkompensasi kebocoran dalam sirkuit, dan menurunkan resiko campuran gas yang tidak diantisipasi.
B" &ea, Spa.e
6agian dari volume tidal yang tidak mengalami ventilasi alveolar disebut sebagai dead space. )engan demikian semua peningkatan dead space harus disertai dengan peningkatan volume tidal yang sesuai, jika ventilasi alveolar akan dipertahankan tidak berubah. Karena katup satu arah, apparatus dead space dalam sistem lingkaran terbatas pada area distal poin gas inspiratori dan ekspiratori yang bercampur pada potongan5F. tidak seperti sirkuit &apleson, panjang tube sistem lingkaran tidak mempengaruhi dead space. (eperti sirkuit &apleson, panjang mempengaruhi kompliansi sirkuit dan daengan demikian sejumlah volume tidal hilang dalam sirkuit selama ventilasi tekanan positif. (istem lingkaran pediatric dapat memiliki kedua spectrum yang membagi gas inspiratori dan ekspiratori dalam potongan5F dan tube pernafasan kompliansi rendah untuk mereduksi dead space, dan beratnya lebih ringan.
C" Resistensi
Katup satu arah dan bahan absorpsi meningkatkan resistensi sistem lingkaran, khususnya dengan kecepatan respiratori yang tinggi dan volume tidal yang besar. Akan tetapi, bahkan neonatus premature dapat diventilasi dengan sukses menggunakan sistem lingkaran.
&" Kelembaban ,an Konser+asi Panas
(istem pemberian gas medis mensuplai gas dehumidifikasi ke sirkuit anestesia pada temperatur ruang. 4as ekspirasi, sebaliknya, tersaturasi dengan air pada temperature tubuh. )engan demikian, panas dan kelembaban gas inspirasi tergantung pada proporsi relatif gas yang dihirup kembali dengan gas segar. Aliran yang tinggi disertai dengan kelembaban yang relatif rendah, sedangkan aliran yang rendah memungkinkan saturasi air yang lebih besar. 4ranula pengabsorsi memberikan sumber panas dan kelembaban yang signifikan dalam sistem lingkaran.
E" Kontaminasi Baterial
Gesiko minimal retensi mikroorganisma dalam komponen sistem lingkaran secara teoritis menyebabkan infeksi respiratorik pada pasien selanjutnya. Karena alasan ini, kadang digabungkan penyaring bacterial dalam tube pernafasan inspiratori atau ekspiratori pada potongan5F.
Ker!$ian Sistem Lin$aran
9alaupun sebagian besar permasalahan sirkuit &apleson terpecahkan dengan sistem lingkaran, kemajuan tersebut telah memba8a pada kerugian lainnya7 ukuran yang lebih besar dan kurang portabel, peningkatan kompleksitas, mengakibatkan resiko yang lebih tinggi untuk diskoneksi atau malfungsiE komplikasi sehubungan dengan bahan absorbsiE dan kesulitan memprediksi konsentrasi gas inspirasi selama aliran gas segar yang rendah.
RESUSITASI SISTEM PERNAFASAN
Kantung resusitasi !A&6B bags atau unit kantung5masker$ umumnya dipakai untuk ventilasi kega8atan karena sederhana, portabel, dan mampu memberikan hampir 1// oksigen. !4ambar 3511$. Gesusitator tidak seperti sirkuit &apleson atau sistem lingkaran karena mengandung at!p nonrebreat-in$" !ngat bah8a sistem &apleson dianggap tidak berkatup 8alaupun memiliki katup A"#, sedangkan sistem lingkaran memiliki katup satu arah yang mengarahkan aliran melalui bahan absorbsi tetapi memungkinkan pernafasan ulang gas ekspirasi$.
Konsentrasi tinggi oksigen dapat diberikan pada masker atau tube trakeal selama ventilasi spontan atau terkontrol jika sumber aliran gas segar yang tinggi terhubung pada ujung inlet. Katup pasien terbuka selama inspirasi terkontrol atau spontan untuk memungkinkan aliran gas dari kantung ventilasi ke pasien. "ernafasan ulang dicegah dengan melepaskan gas ekspirasi ke atmosfir melalui tempat ekspirasi di katup ini. Kantung ventilasi yang kompressibel, dapat mengisi ulang sendiri juga memiliki katup intake. Katup ini menutup selama kompresi kantung, memungkinkan ventilasi tekanan positif. Kantung tersebut kemudian diisi kembali dengan aliran melalui inlet gas segar dan mele8ati katup intake. &enghubungkan reservoir dengan katup intake membantu mencegah masukknya udara kamar. (usunan katup reservoir adalah benar5benar dua katup satu arah7 katup inlet dan katup outlet. Katup inlet memungkinkan udara sekitar untuk memasuki kantung ventilasi kola aliran gas segar tidak adekuat untuk mempertahankan pengisian reservoir. Tekanan positif dalam kantung reservoir membuka kantung outlet, yang mengeluarkan oksigen jika aliran gas segar berlebihan.
Terdapat beberapa kerugian pada sistem pernafasan resusitator. "ertama, sistem tersebut memerlukan aliran gas segar yang tinggi untuk mencapai 0 2 yang tinggi. 02 berbanding lurus dengan konsentrasi oksigen dan kecepatan aliran campuran gas yang disuplai dalam resusitator !biasanya oksigen 1//$ dan berbanding terbalik dengan ventilasi menit yang diberikan pada pasien. (ebagai contoh, resusitator #aerdal dilengkapi dengan resevoar yang memerlukan aliran 1/ #menit untuk mendapatkan konsentrasi oksigen inspirasi mendekati 1// jika pasien dengan volume tidal +'/ m# diventilasi dengan kecepatan 12 kalimenit. =olume tidal maksimum yang dapat dicapai adalah kurang dari volume yang dapat dicapai dengan sistem yang menggunakan kantung pernafasan 35#. 0aktanya, sebagian besar resusitasi de8asa memiliki volume tidal maksimum sebesar 1/// m#, yang cukup untuk menurunkan volume tidal yang umumnya digunakan pada manajemen pasien. Terakhir, 8alaupun katup pasien yang berfungsi normal memiliki resistensi rendah terhadap inspirasi dan ekspirasi, kelembaban yang dihembuskan dapat menyebabkan katup menjadi lengket.
&ISKUSI KASUS Anestesia Rin$an %an$ Ti,a &i/elasan Seoran$ ana peremp!an !sia 0 ta-!n %an$ san$at obes tetapi se-ar ,atin$ !nt! perbaian -ernia in$!inal" Setela- in,!si anestesia $eneral %an$ lan.er ,an int!basi traea) pasien ,itempatan pa,a set +entilator !nt! memberian +ol!me ti,al 1 mL2$ ,en$an e.epatan pernafasan 4 ali2menit" 5ala!p!n ,en$an pemberian se+ofl!rane onsentrasi tin$$i ,alam nitrit osi,a 067) ,item!an taiar,i '80 ali2menit* ,an -ipertensi rin$an '88298 mm :$*" Unt! menin$atan e,alaman anestesi) ,iberian fentan%l '3 m.$2$*" ,en%!t /ant!n$ ,an teanan ,ara- ter!s menin$at ,an ,isertai ,en$an ontrasi +entri!ler premat!re %an$ serin$"
Apa yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial pada perubahan kardiovaskuler pasien
Kombinasi takikardia dan hipertensi selama anestesia umum harus selalu menjadi peringatan bagi anestesiologis mengenai kemungkinan hiperkapnia atau hipoksia, dimana keduanya memberikan tanda5tanda peningkatan aktifitas simpatis. Kondisi yang mengancam nya8a ini dapat dengan cepat dan segera dihilangkan dengan monitoring end5tidal > 2, pulse oksimetri, atau analisis gas darah arterial. "enyebab takikardia dan hipertensi intraoperatif yang umum adalah tingakat anestesia yang tidak adekuat. Jormalnya, hal ini dikonfirmasi dengan gerakan. Tetapi jika pasien mengalami paralisis, terdapat beberapa indicator yang dapat diandalkan untuk anestesia ringan. Kurangnya respon terhadap satu dosis opioid dapat memperingatkan anestesiologis mengenai kemungkinan penyebab lain yang mungkin lebih serius. :ipertermia maligna jarang terjadi tetapi harus dipertimbangkan dalam kasus5kasus takikardia yang tidak dapat dijelaskan, khususnya jika disertai dengan kontraksi premature. bat5obatan tertentu yang digunakan dalam anestesia !misalnya pancuronium, ketamine, ephedrine$ menstimulasi sistem saraf simpatis dan dapat menghasilkan atau mengeksaserbasasi takikardia dan hipertensi. "asien diabetic yang mengalami hipoglikemi karena pemberian insulin atau agen hipoglikemik oral dengan masa kerja lama dapat mengalami perubahan kardiovaskuler
yang
serupa.
Abnormalitas
endokrin
lainnya
!misalnya
pheochromocytoma, thyroid storm, karsinoid$ juga perlu dipertimbangkan.
!ungkinkan
salah
satu
permasalahan tersebut
berhubungan
dengan
malfungsi peralatan
Analisis gas dapat mengkonfirmasi pemberian gas anestesi pada pasien. #epasnya hubungan pada ventilator dapat mengakibatkan hipoksia atau hiperkapnia. (ebagai tambahan, malfungsi katup satu arah akan meningkatkan dead space pada sirkuit dan memungkinkan pernafasan ulang >2 yang telah dihembuskan. (oda lime yang sudah jenuh juga dapat menyebabkan pernafasan ulang pada keadaan adanya aliran gas segar yang rendah. "ernafasan ulang > 2 dapat dideteksi selama fase inspiratori pada kapnograf. ika pernafasan ulang tampaknya karena malfungsi peralatan, pasien perlu dilepaskan dari mesin
anestesia
dan
diventilasi
dengan
kantung
resusitasi
sampai
perbaikan
dimungkinkan.
Apa konsekuensi lain dai hiperkapnia
:iperkapnia memiliki berbagai efek, sebagian besar di antaranya tertutupi dengan anestesia umum. Aliran darah serebral meningkat sebanding dengan > 2 arterial. ?fek ini berbahaya pada pasien5pasien dengan peningkatan tekanan intracranial !misalnya karena tumor otak$. Tingkat > 2 yang sangat tinggi !;/ mm :g$ dapat menyebabkan ketidaksadaran yang berhubungan dengan penurunan pada p: cairan cerebrospinal. >2 menyebabka depresi pada miokardium, tetapi efek langsung ini biasanya tertutupi oleh aktifasi sistem saraf simpatik. (elama anestesia umum, hiperkapnia biasanya mengakibatkan peningkatan output kardia, peningkatan tekanan darah arterial, dan kecenderungan aritmia. "eningkatan konsentrasi serum >2 dapat melebihi kapasitasbuffering darah, menyebabkan asidosis respiratorik. :al ini menyebabkan kation lainnya seperti >a2H dan K H untuk berpindah ke ekstraseluler. Asidosis juga menggeser kurva disosiasi oksighemoglobin ke kanan. Karbon dioksida adalah stimulant respiratori yang kuat. 0aktanya, untuk setiap mm:g peningkatan "a >2 di atas nilai dasar, subjek sadar normal meningkatkan ventilasi menit sebesar kira5kira 253 #menit. Anestesia umum sangat menurunkan respon ini, dan paralisis mengeliminasinya. Terakhir. :iperkapnia berat dapat menghasilkan hipoksia dengan menggantikan oksigen dari alveoli.
