Bab 6
Monitoring Nonkardiovaskuler
KONSEP KUNCI 1. Kanografi dengan dengan cepat dan dapat diandalkan mengindikasikan mengindikasikan intuasi intuasi esofageal esofageal – penyebab penyebab umum bencana anestesi – tetapi tidak mendeteksi m endeteksi intubasi bronkial. 2. Monitoring yang yang ceral pada blok neuromuskuler dengan dengan menggunakan menggunakan sarana klinis dan kuantitatif dapat mereduksi insidensi kurarisasi postoperatif.
Bab Bab sebelu sebelumn mnya ya memb membaha ahass tent tentang ang mo moni nito torin ring g hemodi hemodinam namik ik rutin rutin yang yang digunakan oleh anestesiologis. Bab ini memeriksa berbagai macam teknik dan peralatan yang digunakan d igunakan perioperatif untuk memonitor transmisi neuromuskuler, kondisi neurologis, pertukaran gas respiratorik, dan temperatur tubuh.
Monitor Pertukaran Gas Respiratorik SEOSKOP PREKOR!I"# $ ESO%"GE"# Indikasi
Sebelum tersedianya monitor pertukaran gas rutin, anestesiologis menggunakan stetoskop prekordial atau esofageal untuk memastikan bahwa paru terentilasi pada keadaan dimana sirkuit terlepas sambungannya. Sama seperti itu, tonus !antung dapat diauskultasi untuk u ntuk mengkonfirmasi detak !antung. "alaupun kurang penting saat ini karena modalitas lainnya telah tersedia, !ari pada nadi dan auskultasi tetap men!adi monitor lini pertama, terutama ketika teknologi gagal. #uskultasi dada tetap men!adi metode utama untuk mengkonfirmasi entilasi paru bilateral pada kamar operasi, bahkan !ika deteksi $%2 tidal&end adalah mekanisme utama untuk mengeksklusikan intubasi esofageal.
Kontraindikaai
'nstrumentasi esofagus perlu dihindari pada pasien&pasien dengan arises atau striktur esofageal.
eknik $ Ko&plikasi
Stetoskop Stetoskop prekordial prekordial ("eng ("enger er chestpiece) chestpiece) adalah potongan metal berat berbentuk bel yang ditempatkan di atas dada atau lekuk suprasternal. "alaupun "alaupun beratnya
cenderung mempertahankan posisinya, piringan adhesif sisi ganda memberikan segel akustik pada kulit pasien. *ersedia *ersedia berbagai chestpieces, tetapi ukuran anak adal adalah ah yang ang pali paling ng berh berhas asil il untu untuk k seba sebagi gian an besa besarr pasi pasien en.. Bel Bel ters terseb ebut ut dihubungkan ke anestesiologis dengan tube ekstensi. Stetoskop esofageal adalah kateter plastik lunak (+–2-) dengan u!ung distal tertutup balon (ambar /&1). "alaupun kualitas nafas dan suara !antung adalah adalah !auh lebih lebih baik daripada daripada dengan dengan stetosko stetoskop p prekordi prekordial, al, pengguna penggunaanny annyaa terbata terbatass pada pasien pasien berintub berintubasi asi.. 0robe 0robe tempera temperature ture,, lead lead elektrok elektrokardi ardiogra ogram m ($ ($), ), prob probee ultr ultras asou ound nd,, dan dan bahk bahkan an elek elektr trod odaa pace pacema make kerr atri atrial al tela telah h digabungkan dalam stetoskop esofageal. 0enempatan melalui mulut atau hidung kadang kadang dapat dapat menyeb menyebabka abkan n iritasi iritasi muk mukosal osal dan perdara perdarahan. han. arang, arang, stetoko stetokop p bergeser ke dalam trakea bukannya esophagus, mengakibatkan kebocoran gas di sekitar manset tube trakeal.
Perti&bangan Klinis
'nforma 'nformasi si yang disediak disediakan an oleh stetosko stetoskop p prekordi prekordial al atau atau esofage esofageal al termasu termasuk k konfirm konfirmasi asi entila entilasi, si, kualita kualitass suara suara pernafas pernafasan an (misaln (misalnya, ya, stridor stridor,, whee3in whee3ing), g), regul regulari aritas tas denyu denyutt !antu !antung, ng, dan kuali kualita tass tonus tonus !antu !antung ng (tonu (tonuss yang yang tereda teredam m berkaitan dengan penurunan p enurunan output kardia). k ardia). Konfirmasi Konfirmasi suara pernafasan bilateral setelah intubasi trakeal, akan tetapi, dibuat dengan stetostop binaural.
PU#SE OKSIMERI Indikasi $ Kontraindikas Kontraindikasii
0ulse oksimeter adalah monitor wa!ib untuk semua anestesi, termasu kasus&kasus kasus&kasus sedasi moderat. *idak ada kontraindikasi.
eknik $ Ko&plikasi
0ulse oksimeter mengkominasikan prinsip&prinsip oksimetri dan plethysmography untuk secara noninasif mengukur saturasi oksigen dalam darah arterial. Sensor yang yang menga mengandu ndung ng sum sumbe berr cahay cahayaa (dua (dua atau atau tiga tiga dioda dioda yang yang mengh menghasi asilka lkan n
cahaya) dan detektor cahaya (fotodioda) ditempatkan pada !ari tangan, !ari kaki, cuping telinga, atau !aringan perfusi lainnya yang dapat di&transilluminasi. Ketika sumber cahaya dan detektor ada berhadapan satu sama lain melewati !aringan perfusi, oksimetri transmittans digunakan. Ketika sumber cahaya dan detektor ditempatkan pada sisi yang sama pada pasien (misalnya, dahi), sebaran balik (pantulan) cahaya dicatat oleh detektor. %ksimetri bergantung pada obserasi bahwa hemoglobin beroksigen dan yang tereduksi adalah berbeda dalam absorbsi sinar merah dan infra merah mereka
(hokum
mengabsorbsi
4ambert–Beer).
lebih
banyak
sinar
Khususnya, inframerah
oksihemoglobin (67
nm),
(5b%2)
sedangkan
deoksihemoglobin mengabsorbsi lebih banyak sinar merah (//7 nm) dan dengan demikian tampak biru, atau sianotik, pada mata telan!ang. 0erubahan pada absorbsi sinar selama pulsasi arterial adalah basis dari penentuan oksimetrik (ambar /&2). 8asio dari absorpsi pan!ang gelombang merah dan inframerah dianalisis dengan mikroprosesor untuk memberikan saturasi oksigen (Sp%2) darah arterial berdasarkan pada nilai yang ditetapkan. Semakin besar rasio absorbsi merah9inframerah, semakin rendah saturasi arterial. 0ulsasi arterial diidentifikasi dengan plethysmography, memungkinkan koreksi untuk absorbsi cahaya oleh darah ena dan !aringan nonpulsasi. 0anas dari sumber cahaya atau sensor tekanan dapat, !arang ter!adi, mengakibatkan kerusakan !aringan !ika monitor tidak digeser secara periodic. *idak diperlukan kalibrasi pengguna.
Perti&bangan Klinis
Selain dari Sp%2, pulse oksimeter memberikan indikasi perfusi !aringan (amplitude nadi) dan mengukur denyut !antung. Karena Sp%2 normalnya mendekati 177:, hanya anormalitas besar yang dapat dideteksi pada sebagian besar pasien dengan anestesi. *ergantung pada kura dissosiasi oksigen&hemoglobin pasien tertentu, saturasi 67: dapat mengindikasikan 0a%2 kurang dari /; mm 5g. 5al ini sebanding dengan sianosis yang dapat terdeteksi secara klnis, yang memerlukan ; g hemoglobin desaturasi dan biasanya sesuai dengan Sp%2 kurang dari +7:. 'ntubasi bronkial biasanya akan tidak terdeteksi dengan pulse oksimetri pada
keadaan tidak adanya penyakit paru atau fraksi konsentrasi oksigen inspirasi yang rendah (-i%2). Karena karboksihemoglobin ($%5b) dan 5b%2 mengabsorbsi cahaya pada //7 nm secara identik, pulse oksimeter yang membandingkan hanya dua pan!ang gelombang cahaya akan menerima pembacaan tinggi yang salah pada pasien& pasien dengan keracunan karbon monoksida. Methemoglobin memiliki koefisien absorpsi yang sama pada pan!ang gelombang merah dan inframerah. 8asio absorbsi 1<1 yang dihasilkan sesuai dengan pembacaan saturasi sebesar +;:. !engan de&ikian' &et(e&oglobine&ia &en)ebabkan pe&ba*aan saturasi renda( )ang sala( ketika SaO+ sebenarn)a lebi( besar dari ,-. dan pe&ba*aan tinggi )ang sala( /ika /ika Sa O+ sebenarn)a kurang dari ,-. .
Sebagian besar pulse oksimeter adalah tidak akurat pada Sp%2 yang rendah, dan semua menun!ukkan penundaan antara perubahan pada Sa%2 dan Sp%2. Sebab lainn)a dari arti0ak pulse oksi&etri ter&asuk sinar lingkungan )ang berlebi(an' gerakan' pe1arna &et()lene blue' pulsasi vena pada anggota gerak )ang dependen' per0us renda( 2&isaln)a' output kardia )ang renda(' ane&ia berat' (ipot(er&ia' peningkatan reistensi vaskuler siste&ik3' &alposisi sensor' dan kebo*oran *a(a)a dari dioda peng(asil *a(a)a ke 0otodioda' &ele1ati bidang arterial 2s(unting optikal3 . #kan tetapi, pulse
oksimetri dapat men!adi bantuan yang tak ternilai pada diagnosis hipoksia yang cepat, yang dapat ter!adi pada intubasi esofageal yang tidak diketahui, dan selan!utnya bertu!uan memonitoring pemberian oksigen ke organ ital. 0ada kamar pemulihan, pulse oksimetri membantu mengidentifikasi permasalahan pulmoner postoperatif, seperti hipoentilasi berat, bronkospasme, dan atelectasis. =ua ekstensi teknologi pulse oksimetri adalah saturasi oksigen darah ena campuran (S%2) dan oksimetri otak noninasif. kstensi pertama memerlukan penempatan kateter arteri pulmoner yang mengandung sensor serabut optik yang terus&menerus menentukan S%2 dengan cara analog terhadap pulse oksimetri. Karena S%2 berariasi dengan perubahan pada konsentrasi hemoglobin, output kardia, saturasi oksigen arterial, dan konsumsi oksigen seluruh tubuh, interpretasinya sedikit kompleks. >ariasi teknik ini termasuk menempatkan sensor
serabut optik pada ena !ugular interna, yang memberikan pengukuran saturasi oksigen bulbus !uguler dalam usaha untuk menilai kecukupan pemberian oksigen serebral. %ksimetri otak noninasif memonitor saturasi oksigen regional (rS%2) pada hemoglobin di otak. Sebuah sensor yang ditempatkan pada dahi mengeluarkan sinar yang spesifik pan!ang gelombang dan mengukur sinar yang dipantulkan kembali ke sensor (spektroskopi optic dekat inframerah). *idak seperti pulse oksimetri, oksimetri otak mengukur saturasi oksigen darah ena dan kapiler selain dari saturasi darah arterial. =engan demikian, pembacaan saturasi oksigennya menun!ukkan rata&rata saturasi oksigen pada semua hemoglobin mikroaskuler regional (kira&kira ?7:). Serangan !antung, embolisasi serebral, hipotermia dalam, atau hipoksia berat menyebabkan penurunan dramatis pada rS%2. (4ihat bagian @Monitor Sistem Aeurologis.)
K"PNOGR"%I Indikasi $ Kontraindikasi
0enentuan konsentrasi $%2 akhir&tidal (*$%2) untuk mengkonfirmasi entilasi yang adekuat adalah wa!ib selama semua prosedur anestesi, tetapi khususnya demikian untuk anestesia general. 0enurunan *$%2 yang cepat adalah indikator yang sensitif untuk emboli udara, komplikasi mayor dari kraniotomi duduk. *idak terdapat kontraindikasi.
eknik $ Ko&plikasi
Kapnografi adalah moitor yang berharga pada sistem pernafasan pulmoner, kardioaskuler, dan anestetik. Kapnograf dalam penggunaan umum bergantung pada absorpsi cahaya inframerah oleh $%2 (ambar /&C). Seperti dengan oksimetri, absorpsi sinar inframerah oleh $%2 diatur dengan hokum Beer– 4ambert.
"4 Nondiversi 2Flowthrough3
Kapnograf nondiersi (arus utama) mengukur $%2 yang melewati adaptor yang ditempatkan pada sirkuit pernafasan (ambar /&). *ransmisi sinar inframerah melalui gas diukur dan konsentrasi $%2 ditentukan di monitor. Karena permasalahan dengan arus, model flowthrough yang lebih tua kembali ke nol dengan sendirinya selama inspirasi. =engan demikian, mereka tidak ampu mendeteksi $%2 inspirasi, seperti yang akan ter!adi dengan malfungsi sirkuit pernafasan (misalnya, kehabisan bahan pengabsorbsi, perlekatan katup satu arah). Berat sensor menyebabkan traksi pada tube trakeal, dan panas yang dihasilkan dapat menyebabkan luka bakar pada kulit. =esain yang lebih baru mengatasi permasalahan ini.
B4 !iversi 2"spirasi3
Kapnograf diersi (arus sisi) secara terus&menerus menghisap gas dari sirkuit pernafasan ke ruang sampel dalam monitor. Konsentrasi $%2 ditentukan dengan membandingkan absorpsi sinar inframerah dalam ruang sampel dengan kamar yang bebas $%2. #spirasi terus&menerus pada gas anestesi secara esensial menun!ukkan kebocokan pada sirkuit pernafasan yang akan mengkontaminasi kamar operasi kecuai dibuang atau dikembalikan ke sistem pernafasan. *ingkat aspirasi yang tinggi (sampai dengan 2;7 m49menit) dan tube sampling rendah& dead&space biasanya meningkatkan sensitifitas dan menurunkan waktu !eda. ika olume tidal (>*) adalah kecil (misalnya, pasien pediatri), akan tetapi, tingkat aspirasi yang tinggi dapat mengikuti gas segar dari sirkuit dan mengencerkan pengukuran *$%2. *ingkat aspirasi yang rendah (kurang dari ;7 m49menit) dapat memperlambat pengukuran *$%2 dan menurunkan nilainya selama entilasi cepat. Dnit yang baru melakukan autokalibrasi, tetapi unit yang lebih lama harus di&nol& kan ke udara kamar dan terhadap konsentrasi $%2 yang diketahui (biasanya ;:). Dnit diersi rentan terhadap presipitasi air di tube aspirasi dan ruang sampling yang dapat menyebabkan obstruksi !alur sampling dan pembacaan yang keliru. Malfungsi katup ekspiratori terdeteksi dengan adanya $%2 pada gas inspirasi. "alaupun kegagalan katup inspiratori !uga mengakibatkan pernafasan ulang $%2,
hal ini tidak segera tampak karena sebagian dari olume inspiratri akan masih bebas $%2, menyebabkan monitor terbaca nl selama sebagaian fase inspiratori.
Perti&bangan Klinis
as&gas lainnya (missal, nitrit oksida) !uga mengabsorbsi sinar inframerah, menghasilkan efek pelebaran tekanan. Dntuk meminimalkan kesalahan karena nitrit oksida, berbagai modifikasi dan saringan terlah digabungkan dalam desain monitor. Kapnograf dengan cepat dan dapat diandalkan mengindikasikan intubasi esofageal – penyebab umum bencana anestesi – tetapi tidak dapat diandalkan dalam deteksi intubasi bronchial. "alaupun mungkin terdapat beberapa $%2 dalam perut karena menelan udara ekspirasi, hal ini dapat dibilas dalam beberapa nafas. 0enghentian $%2 yang mendadak selama fase ekspiratori dapat mengindikasikan lepasnya sambungan sirkuit. 0eningkatan kecepatan metabolic yang disebabkan oleh hipertermia maligna menyebabkan peningkatan besar pad *$%2. radient antara 0a$%2 dan *$%2 (normalnya 2–; mm5g) mencerminkan dead space aleolar (aleoli yang terentilasi tetapi tidak mengalami perfusi). Semua reduksi signifikan dalam perfusi paru (misalnya, embolisme udara), penurunan output karida, atau penurunan tekanan darah) meningkatkan dead space aleolar, mengencerkan ekspirasi $%2, dan mengurangi *$%2. Kapnograf yang sebenarnya (berbeda dengan kapnometer) menun!ukkan bentuk gelombang konsentrasi $%2 yang memungkinkan pengenalan berbagai kondisi (ambar /&;).
"N"#ISIS G"S "NESESI Indikasi
#nalisis sistemik pada gas anestesi adalah penting selama semua prosedur yang memerlukan anestesia inhalasi. *idak terdapat kontraindikasi untuk analisis gas& gas tersebut.
eknik
*eknik untuk analisis berbagai gas anestesi termasuk spektrometri massa, spektroskopi 8aman, spektrofotometri inframerah, atau osilasi kristal pie3oelectric (Euart3). Spektrometri massa dan spektroskopi 8aman utamanya adalah dari minat se!arah, karena sebagian besar gas anestesia sekarang diukur dengan analisis absorbsi inframerah. Dnit inframerah menggunakan berbagai teknik yang mirip dengan yang dideskripsikan untuk kapnografi. 0eralatan&peralatan ini semuanya berdasarkan pada hukum Beer–4ambert, yang memberikan formula untuk mengukur gas yang tidak diketahui dalam gas inspirasi karena absorbsi sinar inframerah yang melalui suatu bahan pelarut (gas inspirasi atau ekspirasi) adalah proporsional dengan !umlah gas yang tidak diketahui. %ksigen dan nitrogen tidak mengabsorbsi sinar inframerah. *erdapat se!umlah peralatan yang tersedia secara komersil yang menggunakan sumber sinar inframerah single& atau dual&beam sinar inframerah dan penyaring positif atau negatie. Karena molekul oksigen tidak mengabsorbsi sinar inframerah, konsentrasinya tidak dapat diukur dengan monitor yang bergantung pada teknologi inframerah dan, dengan demikian, harus diukur dengan sarana lainnya (lihat di bawah ini).
Perti&bangan Klinis "4 "nalisis Pie5oele*tri*
Metode pie3oelectric menggunakan osilasi kristal Euart3, salah satunya dilapisi lipid. #nestesi yang mudah menguap dalam lapisan lipid dapat mengubah frekuensi osilasi, yang, ketika dibandingkan dengan frekuensi osilasi kristal yang tidak terlapisi, memungkinkan konsentrasi anestesi mudah menguap untuk dihitung.
0eralatan
ini
maupun
analisis
fotoakustik
inframerah
tidak
memungkinkan untuk membedakan agen&agen anestesi yang berbeda. #naly3er optikal inframerah dual&beam yang baru memungkinkan gas untuk dipisahkan dan mendeteksi penguap yang terisi dengan tidak sesuai.
B4 "nalisis Oksigen
Dntuk mengukur *o measure the -i%2 gas yang dihirup, pabrik mesin anestesia telah bergantung pada berbagai teknologi.
C4 Sel Galvani*
Sel alanic (sel bahan bakar) mengandung anoda timah dan katoda emas yang terendam dalam potassium khlorida. 0ada terminal emas, ion&ion hidroksil terbentuk yang bereaksi dengan elektroda timah (dengan demikian secara bertahap mengkonsumsinya) untuk memproduksi timah oksida, menyebabkan arus, yang sebanding dengan !umlah oksigen yang diukur, untuk mengalir. Karena elektroda timah
terkonsumsi,
masa
hidup
monitor
dapat
diperpan!ang
dengan
mempaparkannya ke udara kamar ketika tidak digunakan. 'ni adalah monitor oksigen yang digunakan pada banyak mesin anestesia dalam bagian inspiratori.
!4 "nalisis Para&agneti*
%ksigen adalah gas nonpolar, tetapi paramagnetik, dan ketika ditempatkan di bidang magnetik, gas akan mengembang, berkontraksi ketika magnet dimatikan. =engan menyalakan dan mematikan bidang tersebut dan membandingkan perubahan olume yang dihasilkan (atau tekanan atau aliran) dengan standar yang diketahui, !umlah oksigen dapat diukur.
E4 Elektroda Polarogra0i
lektroda polarografi memiliki katoda emas (atau platinum) dan anoda perak, keduanya terendam dalam elektrolit, dipisahkan dari gas untuk diukur dengan membran semipermiabel. *idak seperti sel galanic, elektroda polarografi beker!a hanya !ika arus kecil diaplikasikan pada dua elektroda. Ketika oltase diaplikasikan ke katoda, electron berkombinasi dengan oksigen untuk membentuk ion hidroksi. umlah arus yang mengalir antara anoda dan katoda adalah sebanding dengan !umlah oksigen yang ada.
%4 Spiro&etri
Mesin anestesia yang lebih baru dapat mengukur (dan dengan demikian mengatur) tekanan !alan nafas, olume, dan alirannya untuk menghitung resistensi dan kompliansi dan untuk menampilkan hubungan ariabel&ariabel ini ketika mengalir (misalnya, loop olume atau tekanan&olume). 0engukuran aliran dan olume dibuat dengan peralatan mekanis yang biasanya cukup ringan dan seringkali ditempatkan pada bagian inspiratori pada sirkuit anestesia. 0engukuran yang paling mendasar termasuk tekanan inspiratori puncak yang rendah dan tekanan inspiratori puncak yang tinggi, yang mengindikasikan lepasnya sambungan entilator atau sirkuit, atau obstruksi !alan nafas, masing& masing. =engan mengukur >* dan frekuensi nafa ( f ), entilasi ekspirasi menit (>) dapat dihitung, memberikan rasa aman bahawa kebutuhan entilasi terpenuhi. 4oop spirometrik dan bentuk gelombang khas berubah dengan proses& proses dan ke!adian tertentu. ika loop normal diamati segera setelah induksi anestesi dan loop selan!utnya berbeda, anestesiologis cermat diperingatkan akan fakta bahwa kompliansi pulmoner dan9atau !alan nafas mungkin telah berubah. 4oop spirometri biasanya menun!ukkan aliran ersis olume dan olume ersus tekanan (ambar /&/). *erdapat perubahan&perubahan khas dengan obstruksi, intubasi bronchial, penyakit !alan nafas yang reaktif, dan seterusnya.
Monitor Siste& Neurologis E#EKROENSE%"#OGR"%I Indikasi $ Kontraindikasi
lektroensefalogram
()
kadang
digunakan
selama
pembedahan
serebroaskuler untuk memastikan kecukupan oksigenasi serebral. Monitoring kedalaman anestesia dengan penuh 1/&lead, +&saluran tidak disarankan, dengan mempertimbangkan tersedianya teknik yang lebih sederhana. *idak ada kontraindikasi.
eknik $ Ko&plikasi
adalah penceatatan potensi elektrik yang dihasilkan oleh sel&sel pada korteks serebral. "alaupun elektroda $ standar dapat digunaka, piringan perak yang mengandung gel konduktif lebih dipilih. lektroda !arum platinum atau stainless steel menyebabkan trauma pada kulit kepala dan memiliki impedensi (resistensi) tinggiF akan tetapi, hal tersebut dapat disterilkan dan ditempatkan pada bidang bedah. 0osisi elektroda (montage) diatur oleh sistem internasional 17&27 (ambar /&?). 0erbedaan potensial
elektrik antara kombinasi
elektroda
disaring,
diamplifikasi, dan ditampilkan dengan sebuah osiloskop atau pena pencatat. #ktifitas ter!adi utamanya pada frekuensi antara 1–C7 siklus9detik (53). elombagn alfa memiliki frekuensi +–1C 53 dan sering ditemukan pada dewasa saat istirahat dengan mata tertutup. elombang beta sebesar +–1C 53 ditemukan pada indiidu yang sedang berkonsentrasi, dan kadang, pada indiidu dengan anstesia. elombang delta memiliki frekuensi 7.;– 53 dan dan ditemukan pada cedera otak, tidur dalam, dan anestesia. elombang theta (–? 53) !uga ditemukan pada indiidu yang tidur dan selama anestesia. elombang !uga ditandai dengan amplitudonya, yang berkaitan dengan potensialnya (amplitudo tinggi, G;7 micro>F amplitude medium, 27–;7 micro>F dan amplitude rendah, H27 micro>). *erakhir, diperiksa sebagai simetri antara hemisfer kiri dan kanan. 0emeriksaan multi&saluran kadang dilakukan selama pembedahan untuk
mendeteksi
area&area
iskemia
serebral,
seperti
selama
carotid
endarterektomi !uga selama pembedahan epilepsy. =emikian !uga, ini dapat digunakan untuk mendeteksi isoelektrisitas dan perlindungan serebral maksimum selama serangan hipothermi. =iagram garis tidak praktis untuk digunakan di kamar operasi, dan seringkali diproses dengan menggunakan analisis tenaga spectral. #nalisis grekuensi membagi dalam suatu seri gelombang sinus pada frekuensi yang berbeda&beda dan kemudian memplotkan tenaga sinyal pada masing&masing frekuensi, memungkinkan presentasi aktifitas dengan cara yang lebih dapat diatur daripada melihat mentah (ambar /&+). Selama anestesi inhalasi, aktifasi beta awal diikuti dengan pelambatan,
supresi tiba&tiba, dan isoelektrisitas. #gen intraena, tergantung dari dois dan obat yang digunakan, dapat menghasilkan berbagai pola . Dntuk mereduksi insidensi kesadaran anestesia, telah dikembangkan peralatan dalam beberapa tahun terakhir yang memproses sinyal dua&saluran dan menciptakan ariabel tanpa dimensi untuk mengindikasikan kesadaran. 'ndeks bispektral (B'S) adalah yang paling umum digunakan dalam hal ini. Monitor B'S memeriksa empat komponen dalam yang berkaitan dengan keadaan anestetik< (1) frekuensi rendah, seperti yang ditemukan selama anestesia dalamF (2) aktifasi beta frekuensi tinggi yang ditemukan selama anestesia ringanF (C) gelombang supresiF dan () supresi tiba&tiba. 0eralatan lain berusaha untuk menyertakan pengukuran aktifitas otot spintan, seperti yang dipengaruhi dengan aktifitas struktur subkortikal yang tidak berkontribusi pada untuk selan!utnya memberikan penilaian kedalaman anestesi. Berbagai peralatan, masing&masing dengan alogaritmanya sendiri untuk memproses dan9atau menggabungkan ariabel lainnya untuk memastikan kesadaran pasien, dapat tersedia di masa yang akan datang (*abel /&1). Masih terdapat kontroersi mengenai peranan pasti dari peralatan proses dalam menilai kedalaman anestetik. Beberapa penelitian telah menun!ukkan reduksi kesadaran ketika peralatan ini digunakan, sedangkan penelitian lainnya tidak menun!ukkan keuntungan apapun dari pemakaian pengukuran gas inhalasi untuk memastikan konsentrasi aleolar minimal dari agen anestetik. Karena responsifitas terhadap agen anestetik dapat berariasi, monitor untuk menilai kedalaman anestesia atau untuk titrasi pemberian anestetik mungkin tidak selalu memastikan tidak adanya kesadaran. *erlebih lagi, banyak monitor memiliki !eda, yang mungkin hanya mengindikasikan resiko pasien men!adi tahu setelah ia telah sadar (*abel /&2).
Perti&bangan Klinis
Dntuk melakukan analisis bispektral, data yang diukur dengan diambil melalui beberapa langkah (ambar /&6) untuk menghitung satu angka yang berhubungan dengan kedalaman anestesia9hipnosis.
Ailai B'S sebesar /;–+; telah dian!urkan sebagai pengukuran sedasi, sedangkan nilai 7–/; direkomendasikan untuk anestesia general (ambar /&17). #nalisis bispektral dapat mereduksi kesadaran pasien selama anestesia, suatu permasalahan yang penting bagi publik. Banyak penelitian awal tentang penggunaannya yang tidak prospektif, randomisasi, u!i terkontrol, tetapi utamanya adalah bersifat obserasional. #rtifak dapat men!adi permasalahan, monitor, dalam dan monitor itu sendiri, berharga beberapa ribu dolar dan elektrodanya kira&kira I17 sampai I1; per anestesi dan tidak dapat dipakai kembali. Beberapa kasus dengan kesadaran telah teridentifikasi sebagai memiliki nilai B'S kurang dari /;. #kan tetapi, pada kasus kesadaran lainnya, terdapat permasalahan dengan pencatatan, ataupun kesadaran dapat dikaitkan dengan waktu atau nilai B'S yang spesifik. #pakah teknik monitoring ini men!adi standar perawatan di masa depan masih perlu dilihat, dan penelitian&penelitian masih berlangsung. =eteksi kesadaran seringkali dapat meminimalkan konsekuensinya. 0enggunakan
pertanyaan
Brice
selama
kun!ungan
postoperatie
dapat
memperingatkan penyedia anestesia akan potensi ter!adinya kesadaran. *anyakan pasien untuk mengingat hal&hal berikut ini< •
#pa yang #nda ingat sebelum tidurJ
•
#pa yang #nda ingat tepat setelah sadarJ
•
#pakah #nda ingat sesuatu di antara tidur dan bangunJ
•
#pakah #nda bermimpi selama tidurJ
-ollow&up yang cermat dan keterlibatan pakar kesehatan mental dapat menghindari stress traumatik yang dapat dikaitkan dengan peristiwa kesadaran. Semakin banyak, pasien ditangani dengan anestesia regional dan sedasi propofol. 0asien yang men!alani anestesi seperti tersebut perlu disadarkan bahwa mereka tidak men!alani anestesia genral dan mungkin mengingat ke!adian&ke!adian
perioperatif. Klarifikasi teknik yang digunakan dapat mencegah pasien yang ditangani meyakini bahwa mereka terbangun selama anestesia. . B"NGKI"N POENSI"# Indikasi
'ndikasi untuk monitoring intraoperatif bangkitan potensial (0) termasuk proedur bedah yang berkaitan dengan kemungkinan kerusakan neurologis< fusi spinal dengan instrumentasi, reseksi tumor tulang belakang dan spinal cord, perbaikan pleksus brachialis, perbaikan aneurisma aortik thorakoabdoinal, bedah epilepsy, dan reseksi tumor serebral. 'skemia pada spinal cord atau korteks serebral dapat dideteksi dengan 0. Monitoring 0 memfasilitasi lokalisasi probe selama bedah saraf stereotaktik. 0 auditorik !uga telah digunakan untuk menilai efek dari anestesia general pada otak. 4atensi tengah 0 auditori dapat men!adi indikator yang lebih sensitif daripada B'S mengenai kedalaman anestesi. #mplitude dan latensi sinyal ini setelah stimulus audtorik dipengaruhi oleh anestesi
Kontraindikasi
"alaupun tidak ada kontraindikasi spesifik untuk somatosensory&eoked potentials (S0), modalitas ini sangat terbatas dengan ketersediaan tempat monitoring, peralatan, dan personel yang terlatih. Sensitifitas terhadap gas anestesi !uga dapat men!adi faktor yang membatasi, khususnya pada anak&anak. Motor&eoked potentials (M0) adalah kontraindikasi pada pasien&pasien dengan metal intracranial, defek tengkorak, dan peralatan implant, !uga setelah kehang dan kerusakan serebral mayor lainnya. Kerusakan otak sekunder karena stimulasi berulang pada korteks dan induksi ke!ang adalah permasalahan dengan M0.
eknik $ Ko&plikasi
Monitoring 0 secara noninasif menilai fungsi neural dengan mengukur respon elektrofisiologis terhadap stimulasi !alur sensorik atau motor. Monitor 0 yang
umum digunakan adalah brainstem auditory evoked responses (B#8), S0, dan semakin banyak, M0 (ambar /&11). Dntuk S0, arus listrik singkat diberikan pada nerus perifer sensorik atau campuran oleh sepasang elektroda. ika !alur yang menhubungkan utuh, potensial aksi saraf akan ditransmisikan pada korteks sensorik kontralateral untuk menghasilkan 0. 0otensial ini dapat diukur dengan elektroda permukaan kortikal, tetapi biasanya diukur dengan elektroda kulit kepala. Dntuk membedakan respon kortikal pada stimulus spesifik, berbagai respon dirata&rata dan kebisingan latar belakang dieliminasi. 0 ditun!ukkan dalam bentuk plot oltase ersus waktu. Bentuk gelombang yang dihasilkan dianalisis untuk latensi poststimulusnya (waktu antara stimulasi dan deteksi potensial) dan puncak amplitude. 'ni dibandingkan dengan catatan awal. 0enyebab teknis dan fisiologis dari perubahan 0 harus dibedakan dari perubahan&perubahan karena kerusakan neural. Komplikasi moitoring 0 adalah !arang, tetapi termasuk iritasi kulit dan iskemia karena tekanan pada tempat aplikasi elektroda.
Perti&bangan Klinis
0 diubah oleh berbagai ariabel selain kerusakan neural. fek dari anestesi adalah kompleks, dan tidak mudah dirangkum. Se*ara u&u&' teknik anestesi )ang sei&bang 2nitrit oksida' agen blok neuro&uskuler' dan opioid3 &en)ebabkan peruba(an &ini&al' sedangkan agen &uda( &enguap 2(alot(ane' sevo0lurane' des0lurane' dan iso0lurane3 lebi( baik di(indari atau digunakan dengan dosis renda( konstan4 8espon 0 yang ter!adi segera
(spesifik) lebih tidak terpengaruh oleh anestesi daripada yang ter!adi lambat (nonspesifik). 0erubahan pada B#8 dapat memberikan pengukuran kedalaman anestesia. -aktor&faktor fisiologis
(misalnya, tekanan darah, temperatur, dan
saturasi oksigen) dan farmakologis perlu di!aga sekonstan mungkin. ilangn)a EP persisten adala( predikti0 untuk de0i*it neurologis postoperati04 "alaupu S0 biasanya mengidentifikasi kerusakan spinal cord,
karena perbedaan !alur anatomik mereka, preserasi 0 sensorik (spinal cord dorsal) tidak men!amin fungsi motor normal (spinal cord entral) (negatif palsu).
Selan!utnya, S0 yang dihasilkan dari stimulasi nerus tibial posterior tidak dapat membedakan antara iskemia perifer dan sentral (positif palsu). *eknik yang menghasilkan M0 dengan menggunakan magnetic transkranial atau stimulasi elektris pada kortek memungkinkan deteksi potensial aksi pada otot !ika !alur neural utuh. Keuntungan menggunakan M0 dibandingkan dengan S0 untuk monitoring spinal cord adalah bahwa M0 memonitor entral spinal cord, dan !ika cukup sensitie dan spesifik, dapat digunakan untuk mengindikasikan pasien mana yang dapat mengalami deficit motor postoperatif. M0 lebih sensitie terhadap iskemi spinal cord daipara S0. 0ertimbangan yang sama untuk S0 dapat digunakan untuk M0 dalam hal mereka terpengaruh oleh agen inhalasi mudah
menguap,
ben3odia3epine dosis tinggi, dan hipotermia moderat
(temperatur kurang dari C2$). M0 memerlukan monitoring tingkat blok neuromuskuler. Komunikasi yang erat dengan neurofisiologis adalah penting sebelum dimulainya kasus apapun dimana monitor ini digunakan untuk membahas teknik anestesi optimal untuk memastikan integritas monitoring. M0 adalah sensitif terhadap anestesi mudah menguap. Sebagai akibatnya, teknik intraena seringkali lebih dipilih.
OKSIMERI SEREBR"# !"N MONIOR O"K #"INN7"
%ksimetri serebral menggunakan near infrared spectroscopy (A'8S). =engan menggunakan spektroskopi reflektansi sinar mendekati inframerah dihasilkan oleh sebuah probe pada kulit kepala (ambar /&12). 8eseptor demikian !uga diposisikan untuk mendeteksi cahaya pantulan dari struktur dalam dan superficial. Seperti dengan pulse oksimetri, hemoglobin teroksigen asi dan deoksigenasi mengabsorbsi sinar pada frekuensi yang berbeda. =emikian pula, sitokrom mengabsorbsi sinar inframerah di mitokondria. Saturasi A'8S sebagian besar memantulkan absorbsi hemoglobin ena, karena tidak memiliki kemampuan untuk mengidentifikasi komponen arterial pulsatil. Saturasi regional kurang dari 7: pada pengukuran A'8S, atau perubahan lebih dari 2;: pengukuran dasar, dapat menandakan peristiwa neurologis sekunder karena penurunan oksigenasi serebral. 0engukuran saturasi bulbus ena !uguler !uga dapat memberikan
esteimasi ekstraksi oksigen !aringan serebral9penurunan pemberian oksigen serebral. 0enurunan saturasi dapat mengindikasikan hasil yang buruk. Monitoring oksigen langsung pada otak didapatkan dengan penempatan probe untuk menentukan tekanan oksigen di !aringan otak. Selain mempertahankan tekanan perfusi serebral yang lebih besar dari /7 mm5g dan tekanan intracranial yang kurang dari 27 mm5g,neuroanestesiologis9intensifies berusaha mempertahankan oksigenasi !aringan otak dengan menginterensi ketika tekanan oksigen !aringan adalah kurang dari 27 mm5g. 'nterensi tersebut berpusat pada perbaikan pemberian
oksigen
dengan
meningkatkan
-i%2,
menambah hemoglobin,
menyesuaikan output kardia, atau menurunkan kebutuhan oksigen.
Monitor #ainn)a EMPER"UR Indikasi
*emperatur pasien yang men!alani anestesia harus dimonitor temperatur postoperatif semakin banyak digunakan sebagai indicator kualitas anestesi. 5ipetermia dikaitkan dengan penundaan metabolism obat, peningkatan glukosa darah, asokonstriksi, gangguan koagulasi, dan gangguan resistensi terhadap infeksi bedah. 5ipertermia demikian pula dapat memiliki efek mengganggu pada perioperatif, menyebabkan takikardia, asodilatasi, dan kerusakan neurologis. Sebagai akibatnya, temperatur harus diukur dan dicatat pada perioperatif.
Kontraindikasi
*idak ada kontraindikasi, walaupun tempat monitoring tertentu mungkin tidak sesuai pada pasien&pasien tertentu.
eknik $ Ko&plikasi
0ada intraoperatif, temparatur biasanya diukur dengan menggunakan thermistor atau thermocouple. *hermistor adalah semikonduktor yang resistensinya menurun sesuai perkiraan dengan penghangatan. *hermocouple adalah sirkuit dua metal berbeda yang digabungkan sehingga dihasilkan perbedaan potensial ketika metal
berada pada temperatur yang berbeda. 0robe thermocouple dan thermistor sekali pakai tersedia untuk monitoring temperatur membrane timpani, nasofaring, esophagus, kandung kencing, rectum, dan kulit. Sensor inframerah mengestimasi temperatur dari energi inframerah yang diproduksi. *emperatur membrane timpai mencerminkan temperatur inti tubuhF akan tetapi, peralatan yang digunakan mungkin tidak dapat diandalkan mengukur temperatur pada membrane timpani. Komplikasi monitoring temperatur biasanya berhubungan dengan trauma yang disebabkan oleh probe (misalnya, perforasi rectal atau membrane timpani). Masing&masing tempat monitoring memiliki keuntungan dan kerugian. Membrane timpani secara teori mencerminkan temparatur otak karena suplai darah kanalis auditorik adalah arteri carotid eksterna. *rauma selama insersi dan isolasi serumen berkurang dari pemakaian probe timpani rutin. *emparatur rectal memiliki respon lambat terhadap perubahan pada temperatur inti. 0robe nasofaringeal berkurang dari pemakaian rutin probe timpani. *emperatur rectal memiliki respon lambat terhadap perubahan pada temperatur inti. 0robe nasofaringeal rentan menyebabkan epistaLis, tetapi mengukur temperatur inti dengan akurat !ika ditempatkan berdekatan dengan mukosa nasofaringeal. *hermistor pada kateter arteri pulmoner !uga mengukur temperatur inti. *erdapat korelasi ariabel antara suhu aLiler dan suhu inti, tergantung pada perfusi kuit. Strip adhesie kristal cair yang ditempatkan pada kulit adalah indikator yang tidak adekuat untuk suhu tubuh inti selama pembedahan. Sensor suhu esofageal, surgery. sofageal temperature sensor, digabungkan dalam stetoskop esofageal, memberikan kombinasi terbaik dari ekonomi, performa, dan keamanan. Dntuk menghindari mengukur temperatur gas trakea, sensor suhu perlu diposisikan di belakang !antung pada sepertiga bawah esophagus. elas, suara !antung adalah yang paling menon!ol pada lokasi ini. Dntuk pertimbangan klinis kontrol suhu lainnya, lihat Bab ;2.
OUPU URIN Indikasi
Kateterisasai kandung kemih adalah satu&satunya metode yang dapat diandalkan untuk monitor output urin. Memasukkan kateter urin diindikasikan pada pasien& pasien dengan gagal !antung kongestif, gagal gin!al, penyakit hepar lan!ut, atau syok. Kateterisasi adalah rutin pada beberapa prosedur bedah seperti bedah !anutng, bedah askuler aortic atau renal, kraniotomi, bedah abdominal mayor, atau prosedur dimana diharapkan pergeseran cairan yang besar. 0embedahan yang lama dan pemberian diuretic intraoperatif adalah indikasi lain yang mungkin. Kadang, kateterisasi kandung kemih postoperatif diindikasikan pada pasien&pasien yang mengalami kesulitan mengosongkan kamar pemulihan setelah anestesi general atau regional.
Kontraindikasi
Kateterisasi kandung kencing perlu dilakukan dengan sangat hati&hati pada pasien dengan resiko tinggi infeksi.
eknik $ Ko&plikasi
Kateterisasi kandung kemih biasanya dilakukan oleh personel bedah atau perawat. Dntuk menghindari trauma yang tidak perlu, urologist perlu mengkateter pasien yang dicurigai memiliki anatomi uretral abnormal. Kateter -oley karet yang lunak dimasukkan dalam kandung kemih secara transurethral dan dihubungkan ke ruang pengumpulan berkalibrasi sekali pakai. Dntuk menghindari rfluks urin dan meminimalkan resiko infeksi, ruang tersebut harus tetal berada pada ketinggian di bawah kandung kemih. Komplikasi kateterisasi termasuk trauma uretral dan infeksi traktus uriner. =ekompresi cepat pada kandung kemih yang terdistensi dapat menyebabkan hipotensi. Kateterisasi suprapubik pada kandung kemih dengan tube dimasukkan melalui !arung ukuran besar adalah alternatif yang tidak biasa.
Perti&bangan Klinis
Keuntungan tambahan dari menempatkan kateter -oley adalah kemampuan untuk menyertakan thermistor dalam u!ung kateter sehingga temperatur kandung kemih
dapat dimonitor. Selama output urin adalah tinggi, temperatur kandung kemih secara akurat menun!ukkan temperatur inti. *ambahan nilai dengan penggunaan urometer yang lebih tersebar luas adalah kemampuan untuk secara elektronis memonitor dan mencatat output urin dan temperatur. %utpur urin menun!ukkan pefusi gin!al dan fungsinya dan indicator dari status renal, kardioaskuler, dan cairan. %utput urin yang tidak adekuar (oliguria) sering dengan seenaknya didefinisikan sebagai output urin kurang dari 7.; m49kg9!am, tetapi sebenarnya dalah fungsi kemampuan konsentrasi dan beban osmotic pasien. Komposisi elektrolit urin, osmolaritasw, dan graitasi spesifik membantu dalam differensial diagnosis oliguria.
SIMU#"SI NER8US PERI%ER Indikasi
Karena ariasi pada sensitifitas pasien terhadap agen blok neuromuskuler, fugnsi neuromuskuler pada semua pasien yang mendapatkan agen blok neuromuskuler intermediate atau long&acting perlu dimonitor. Selain itu, stimulasi nerus perifer membantu dalam menilai paralisis selama induksi sekuensi&cepat atau selama infuse kontinyu agen short&acting. Selan!utnya. Stimulator nerus perifer dapat membantu menemukan lokasi saraf yang akan diblok oleh anestesia regional.
Kontraindikasi
*idak ada kontraindikasi untuk monitoring neuromuskuler, walaupun tempat tertentu dapat terhalang prosedur bedah. Sebagai tambahan, otot atrofi pada area& area hemiplegic atau kerusakan saraf dapat tampak refraktori terhadap blok neuromuskuler sekunder karena proliferasi reseptor. Menentukan dera!at blok neuromuskuler dengan menggunakan ekstremitas tersebut dapat menyebabkan potensi oerdosis agen blok neuromuskuler kompetitif.
eknik $ Ko&plikasi
Stimulator saraf perifer memberikan arus (/7&+7 m#) pada sepasang bantalan khlorida perak $ atau !arum subkutaneus yang ditempatkan pada nerus motor
perifer. Bangkitan mekanis atau respon elektris otot yang dipersarafi teramati. "alaupun elektromiografi memberikan pengukuran transmisi neuromuskuler yang cepat, akurat dan kuantitatif, obserasi isual atau taktil pada kontraksi otot biasanya diandalkan pada praktik klinis. Stimulasi nerus ulnar pada otot adductor pollicis dan stimulasi nerus facial pada orbicularis oculi adalah yang paling umum dimonitor (ambar /&1C). Karena inhibisi reseptor neuromuskuler yang perlu
dimonitor,
stimulasi
langsung
pada
otot
perlu
dihindari
dengan
menempatkan elektroda pada per!alanan saraf dan tidak pada otot itu sendiri. Dntuk memberika stimulasi supramaksimal pada nerus di bawahnya, stimulator nerus perifer harus mampu menghasilkan setidaknya arus ;7&m# pada beban 1777&. #rus ini tidak nyaman untuk pasien sadar. Komplikasi stimulasi nerus terbatas pada iritasi kulit dan abrasi pada tempat pelekatan elektroda. Karena permasalahan blok neuromuskuler residual, semakin banyak perhatian yang difokuskan pada memberikan pengukuran kuantitatif pada dera!at blok neuromuskuler perioperatif. #cceleromyography menggunakan transduser pie3oelectric pada otot yang akan distimulasi. erakan otot menghasilkan arus elektris yang dapat dikuantifikasi dan ditampilkan. Memang. #cceleromyography dapat lebih baik dalam memprediksi paralisis residual, dibandingkan dengan monitoring taktil train&of&four rutin yang digunakan pada sebagian besar kamar operasi, !ika dikalibrasikan dari awal periode operatif untuk menetapkan nilai awal sebelum pemberian agen blok neuromuskuler.
Perti&bangan Klinis
=era!at blok neuromuskuler dimonitor dengan menggunakan berbagai pola stimulasi elektrik (ambar /&1). Semua stimuli berdurasi 277 Ns dan pola gelombang kuadrat dan intensitas arus yang sebanding. *witch adalah pulse tunggal yang diberikan dari setiap 1 sampai setiap 17 detik (1–7.1 53). 0eningkatan blok menghasilkan penurunan respon bangkitan terhadap stimulasi. Stimulasi train&of&four menun!ukkan empat stimuli 277&Ns berturutan dalam 2 detik (2 53). *witch dalam pola train&of&four secara progresif menghilang ketika blok muscle relaLant nondepolarisasi meningkat. 8asio respon terhadap
twich pertama dan keempat adalah indikator yang sensitie pada paralisis otot nondepolarisasi. Karena sulit untuk memperkirakan rasio train&of&four, lebih nyaman untuk mengamati secara isual sekuensi hilangnya twitch, karena hal ini !uga berhubungan dengan cakupan blok. 5ilangnya twitch keempat menun!ukkan blok ?;:, twitch ketiga blok +7:, dan twitch kedua 67: blok. 8elaksasi klinis biasanya memerlukan blok neuromuskuler ?;: sampai 6;:. *etani pada ;7 atau 177 53 adalah tes yang sensitie untuk fungsi neuromuscular. Kontraksi lama selama ; detik mengindikasikan pembalikan blok neuromuskuler yang adekuat – tetapi tidak selalu berarti komplit. =oubleburst stimulation (=BS) menun!ukkan dua ariasi tetani yang lebih tidak sakit bagi pasien. 0ola =BS C,C pada stimulasi saraf terdiri dari tiga ledakan frekuensi tinggi (277&Ns) yang dipisahkan dengan interal 27 ms (;7 53) diikuti selan!utnya ?;7 ms dengan tiga ledakan lainnya. =BS C,2 terdiri dari tiga 277&Ns impuls pada ;7 53 yang diikuti dengan ?;7 ms selan!utnya dengan dua impuls tersebut. =BS lebih sensitie daripada stimulasi train&of&four untuk ealuasi klinis (yaitu, isual) dari pengaburan. Karena grup otot berbeda dalam sensitifitasnya terhadap agen blok neuromuskuler, penggunaan stimulator saraf perifer tidak dapat menggantikan obserasi langsung pada otot (misalnya, diafragma) yang perlu direlaksasikan untuk prosedur bedah spesifik. Selan!utnya, pemulihan fugnsi adductor pollicis tidak benar&benar paralel dengan pemulihan otot&otot yang diperlukan untuk mempertahankan !alan nafas. Otot9otot dia0rag&a' re*tus abdo&inis' lar)ngeal addu*tors' dan orbi*ularis o*uli puli( dari blok neuro&uskuler lebi( *epat daripada addu*tor polli*is . 'ndicator lainnya termasuk mengangkat kepala lama
(O; detik), kemampuan untukmenghasilkan tekanan inspiratorik setidaknya –2; cm52%, dan genggaman tangan yang kuat. *ekanan twitch direduksi dengan hipotermia pada grup otot yang dimonitor (/:9$). Keputusan mengenai kecukupan pemulihan blok neuromuskuler, !uga waktu ekstubasi, perlu dibuat hanya dengan mempertimbangkan presentasi klinis pasien dan penilaian stimulasi nerus perifer yang ditentukan. 0ostoperatif residual curari3ation (0%8$) tetap men!adi masalah pada perawatan postanesthesia, memberikan potensi cedera !alan
nafas dan kompromi fungsi respiratorik. 0emulihan agen blok neuromuskuler di!amin, karena penggunaan agen blok neuromuskuler intermediate acting daripada obat&obat dengan ker!a yang lebih lama.
!ISKUSI K"SUS Monitoring sela&a Magnetic Resonance Imaging Seorang laki9laki usia -: ta(un dengan onset ke/ang baru9baru ini di/ad1alkan untuk magnetic resonance imaging 2MRI34 Usa(a MRI sebelu&)a gagal karena reaksi klaustro0obia berat pasien tersebut4 Radiologist &e&inta bantuan "nda dala& &e&berikan sedasi atau anestesia general4
Mengapa kamar MRI memberikan permasalahan khusus untuk pasien dan anestesiologis?
0emeriksaan M8' cenderung pan!ang (sering lebih dari 1 !am) dan banyak scanner
yang
mengelilingi
tubuh
sepenuhnya,
menyebabkan
insidensi
klaustrofobia yang tinggi pada pasien yang sudah merasa cemas tentang kesehatan mereka. 0encitraan yang baik memerlukan immobilitas, sesuatu yang sulit didapatkan pada banyak pasien tanpa sedasi atau anestesia general. Karena M8' menggunakan magnet yang kuat, tidak ada ob!ek ferromagnetic yang dapat ditempatkan dekat scanner. 5al ini termasuk sendi prosthetic implant, pacemaker buatan, klip bedah, baterai, mesin anestesia biasa, !am, pena, atau kartu kredit. Kabel lead metal biasa untuk pulse oksimeter atau elektrokardiografi
berperan
sebagai
antena
dan
dapat
menarik
energi
radiofrekuensi yang cukup untuk mengganggu gambar M8' atau bahkan menyebabkan luka bakar pada pasien. Sebagai tambahan, bidang magnetic scanner menyebabkan artifak monitor. Semakin kuat magnet scanner, seperti yang diukur dalam unit *esla (1 * P 17.77 gauss), semakin besar potensi permasalahan. 5ambatan lainnya termasuk akses yang buruk pada pasien selama pencitraan (khususnya !alan nafas pasien), hipotermia pada pasien pediatrik, pencahayaan
yang redup dalam terowongan pasien, dan suara yang sangat berisik (sampai dengan 177 dB).
Bagaimana permasalahan monitoring dan mesin anestesia ini diatasi?
0abrik peralatan telah memodifikasi monitor sehingga sesuai dengan lingkungan M8'.
Modifikasi&modifikasi
ini
termasuk
elektroda
elektrokardiograf
nonferromagnetik, grafit dan kabel tembaga, penyaring dan pintu sinyal yang pan!ang, tube manset tekanan darah yang ekstra pan!ang, dan penggunaan teknologi serabut optic. Mesin anestesia tanpa komponen ferromagnetic (misalnya, silinder gas aluminium) telah disesuaikan dengan entilator yang sesuai dengan M8' dan sistem lingkaran atau sirkuit pernafasan Mapleson = yang pan!ang.
Apa faktor-faktor yang memperngaruhi pilihan antara anestesia general dan sedasi intravena?
"alaupun sebagian besar pasien akan mentoleransi pemeriksaan M8' dengan sedasi, pasien dengan cedera kepala dan pasien pediatri yang memberikan tantangan khusus dan akan sering memerlukan anestesia general. Karena keterbatasan mesin dan monitoring, dapat muncul argument bahwa sedasi, bila dimungkinkan, akan men!adi pilihan yang lebih aman. 0ada sisi lain, hilangnya kontrol !alan nafas dari sedasi dalam dapat men!adi bencana karena akses pasien yang buruk dan deteksi yang lambat. 0ertimbangan penting lainnya termasuk modalitas monitoring yang tersedia pada fasilitas tertentu dan kondisi medis umum dari pasien tersebut.
Monitor mana yang perlu dianggap waib pada kasus ini?
0asien perlu mendapatkan tingkat monitoring dan perawatan di kamar M8' yang setidaknya sama dengan kamar operasi untuk prosedur noninasie yang serupa. =engan demikian, American Society of Anestesiologiss Standards for Basic Anesthetic Monitoring (lihat 0anduan pada halaman berikutnya) berlaku seperti
pada pasien yang men!alani anestesia general.
#uskultasi kontinyu pada suara pernafasan dengan stetoskop prekordial plastik (bukan metal) dapat membantu untuk mengidentifikasi obstruksi !alan nafas yang disebabkan oleh sedasi yang berlebihan. 0alpasi pada nadi perifer atau mendengarkan suara Korotkoff adalah tidak praktis dalam kondisi ini. Memastikan kecukupan sirkulasi tergantung pada monitoring elektrokardiografi dan osilometrik tekanan darah. #nali3er end&tidal $%2 dapat diadaptasi untu kasus sedasi dengan menghubungkan !alur sampling ke tempat di dekat mulut atau hidung pasien !ika kanula nasal dengan saluran sampling $%2 tidak tersedia. Karena aliran udara kamar menghalangi pengukuran yang tepat, teknik ini memberikan indikator kualitatif dari entilasi. Kapanpun sedasi direncanakan, peralatan untuk konersi kegawatan men!adi anestesia general (misalnya, tube trakeal, kantung resusitasi) harus segera tersedia.
Apakah adanya personel anestesia secara terus-menerus diperlukan selama kasus-kasus ini?
0astinya, ya. 0asien sedasi memerlukan perawatan anestesia termonitor yang terus&menerus untuk mencegah berbagai komplikasi yang tidak diketahui, seperti apneu atau emesis.
