ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO Nombre: Israel de la cru Curso: !"o #ec$a: %& oc'ubre de ()%* Doce+'e: Dra, Zur-'a
ESCUELA DE MEDICINA
HISTORIA CL.NICA MEDICINA INTERNA REUMATOLO/.A #ec$a: %% De No"-embre del ()%* ANAMNESIS %, DATOS DE #ILIACI0N
(, MOTI1O DE CONSULTA
D-s+ea As'e+-a
2, EN#ERMEDAD ACTUAL HISTORIA CLÍNICA SERVICIO MEDICINA INTERNA 1
Pac-e+'e re3ere 4ue $ace %( $oras como 5ec$a a6are+'e 7 % mes como 5ec$a real 6rese+'a d-s+ea 6ro8res-"a a med-a+os es5ueros9 s-+ causa a6are+'e, Al cuadro acom6aa as'e+-a 8e+eral-ada9 6al-de cu';+ea, Adem;s dolor e6-8;s'r-co de '-6o ure+'e s-+ -rrad-ac-<+ de -+'e+s-dad & e+ u+a escala de %)9 4ue calma a la -+8es'a de al-me+'os, *, RE1ISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS = SISTEMAS
>, ANTECEDENTES PERSONALES /as'r-'-s $ace 2 aos QUIRÚRGICOS:
N-+8u+o TRAUMATISMO: N-+8u+o ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: H-6o'-ro-d-smo &, H?BITOS:
Madre: HTA
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E@?MEN #.SICO %, SI/NOS 1ITALES
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
(, ESTADO /ENERAL
3. PIEL Y ANEXOS
P-el adel8aada 9d-sm-+uc-<+ de la elas'-c-dad9 7 6al-de -+'e+sa, Uas 6;l-das 7 4uebrad-as co+ lle+ado ca6-lar > s, *, CABEZA Normoce5;l-ca9 cabello de -m6la+'ac-<+ +ormal9 des6re+d-ble9 6u6-las -sc
S-+ 6rese+c-a de ade+o6a'as, T-ro-des )A, >, T0RA@: HISTORIA CLÍNICA SERVICIO MEDICINA INTERNA 3
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Pulmo+es: Mo"-m-e+'os res6-ra'or-os "-s-bles9 e6a+s-b-l-dad 6ulmo+ar 7 murmullo "es-cular co+ser"ado, #rm-'o co+ser"ado Cora<+: R% 7 R( r'm-co9 Normo5o+'-cos9 'a4u-card-co 7 s-+cr<+-cos co+ el 6ulso9 s-+ 6rese+c-a de so6los,
&, ABDOMEN Sua"e de6res-ble9 doloroso a la 6al6ac-<+ 6ro5u+da e+ e6-8as'r-o9 ru-dos $-droareos co+ser"ados, S-+ redes cola'erales F, ANOPERINEAL: No "alorada !, E@TREMIDADES Su6er-ores: S-m'r-cos s-+ 6rese+c-a de edema I+5er-ores: S-m'r-cos9 s-+ 6rese+c-a de edema AGRUPACIÓN SIGNOS Y SÍNTOMAS
A/RUPACI0N SINDR0MICA
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SINDROME CARDIACO Pl!"e# $u%&'e Pl(!%$!o'e) * lle'"o $(!l+ A)%e'!
SINDROME RESPIRATORIO D,)'e -e"!'o) e).ue+#o)
SINDROME NEUROLÓGICO De(+e)!0' I++!%1!l!""
SINDROME GASTROINTESTINA L Dolo+ e' e(!/)%+!o
SINDROME ENDOCRINOMETA2 ÓLICO P3+"!" "e (e)o
D-a8+
Hemorra8-a
I+su3c-e+c-a cardaca co+8es'-"a
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DIA/N0STICO
DIA/N0STICOS PRESUNTI1OS S+drome a+m-co
E@?MENES:
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ENDOSCOP.A DI/ESTI1A ALTA HISTORIA CLÍNICA SERVICIO MEDICINA INTERNA 7
#o+do 7 cuer6o: ause+c-a de 6l-e8ues9 mucosa 6;l-da9 "asos submucosos "-s-bles, Duode+o 7 (da, 6orc-<+ del bulbo: +ormal, B-o6s-a de es'
TRATAMIENTO MEDIDAS /ENERALES: HIDRATACI0N = MEDICACI0N: 1-'am-+a B%( %m8 IM cada d-a 6or % sema+a9 6os'er-or dos-s sema+al 6or u+ mes 7 des6us % me+sual dura+'e 'oda la "-da Der-"ac-<+ a es6ec-al-s'a
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