UNIVERSIDAD PERUANA UNION FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P.: ENFERMERIA
INFORME DEL CASO CLINICO PACIENTE ADULTO MAYOR CON DIAGNOSTICO HEMOPTISIS, D/C TB NEUMONIA, SERVICIO DE EMERGENCIA, HOSPITAL
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO JULIACA – 2011
CASO CLINICO I. VALORACIÓN 1. DATO DATOSS GENE GENERA RALE LESS Datos personales Nombre del paciente
•
:
A.M.G
•
Edad
:
72 años
•
Sexo
:
Masculino
•
Fecha de nacimiento
:
01/01/39
•
Lugar de nacimiento
:
Samán
•
Lugar de procedencia
:
Juliaca
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO
3. SITUACION PROBLEMÁTICA Paciente de sexo masculino de 72 años de edad, en el servicio de emergencia, con diagnostico medico: Hemoptisis, D/C TB Neumonía, paciente refiere “no puedo respirar siento que me ahogo” lucido y orientado en tiempo, espacio y persona. Estado emocional irritable, enojado, ansioso. Se cansa con facilidad, facilidad, se encuentra en posición fowler, en mal estado general, higiene corporal regular, piel pálida, cabello ligeramente sucio, disminución de la visión y disminución de la audición, pupilas isocoricas, fosas nasales permeables con presencia de cánula binasal a 5 lit litros ros,, Cavida Cavidadd bucal bucal dentadu dentadura ra ausent ausente, e, mucosa mucosass orales orales secas, secas, presen presencia cia de secreci secrecione oness blanq blanquec uecinas inas en poca poca cantid cantidad ad con tos inefec inefectiv tiva, a, disnea disnea al ejerci ejercicio, cio, cuello cuello cilí cilíndr ndrico ico.. Abdome Abdomenn blando blando depres depresibl iblee a la palpac palpación ión,, miembr miembros os superi superiore oress movible movibles, s, y miembr miembros os inferiores con presencia de movimiento, disminución da la fuerza muscular.
4. FUNCIONES VITALES •
FC: 73X´
•
FR: 26X´ Tº: 35.8ºC
E.A.P.: ENFERMERIA
7. PATRONES FUNCIONALES 7.1 PATRON PERCEPCION PERCEPCION – CONTROL DE LA SALUD SALUD •
Estado de higiene: regular.
7.2 PATRON DE RELACIONES RELACIONES – ROL( ROL( ASPECTO SOCIAL) •
Ocupación su casa.
•
Estado civil casado.
•
Vive con su esposa.
•
Fuente de apoyo propio
•
No hay una buena relaciona con la familia .
CASO CLINICO
E.A.P.: ENFERMERIA
•
Despierto.
•
Disminución de la audición.
•
Disminución de la visión.
•
Pupilas isocoricas.
7.7 PATRON DE ACTIVIDAD – EJERCICIO. •
Frecuencia respiratoria 26X´
•
Se cansa con facilidad
•
Presenta tos ineficaz.
•
Presenta secreciones blanquecinas en poca cantidad
•
Apoyo ventilatorio no invasivo cánula binasal 5litros X´
•
Pulso 73X Regular
•
Presión arterial: 130/70 mmHg.
•
No presenta edema
CASO CLINICO
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO
8. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS SIGNIFICATIVOS •
Hemoptisis, D/C TB Neumonía.
•
Estado emocional irritable.
•
Enojado.
•
Ansioso.
•
Se cansa con facilidad.
•
Mal estado general.
•
Higiene corporal regular.
•
Piel pálida.
•
Cabello ligeramente sucio.
•
fosas nasales permeables con presencia de cánula binasal a 5 litros.
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO
9. CONFRONTACION CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA BIBLIOGRAFICA HEMOPTISIS 1. DEFINICION La hemoptisis es la expectoración de sangre o esputo sanguinolento sanguinolento que suele acompañarse de tos y presenta diversos grados de intensidad: leve, esputos hemoptoicos, hasta la hemoptisis masiva que pone en riesgo la vida del paciente, y a la cual no nos referimos en esta revisión.
2. CLASIFICACION Se clasifica según su gravedad:
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO
El sangrado puede producirse por proliferación vascular de la mucosa en el adenoma bronquial o por invasión de la arteria pulmonar en el caso de una neoplasia pulmonar o de una metástasis, o por procesos necróticos tan frecuentes en masas de crecimiento rápido. ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA La hemoptisis es debida a hipertensión pulmonar venosa, estenosis mitral, enfermedad veno oclusiva. oclusiva. En cualquiera cualquiera de estas circunstancias circunstancias pueden romperse pequeños pequeños capilares capilares de venas pulmonares, o venas bronquiales; cuando esto último sucede la expectoración es roja brillante. •
Vasculares: Vasculares: Malformaciones arteriovenosas, hipertensión pulmonar primaria.
•
Congénitas: Congénitas: Quistes bronquiales, enfermedad de Eisenmenger.
•
Traumatismo: Traumatismo: Penetrante; cerrado con contusión pulmonar; inhalación de gases o ácidos.
•
Otras Otras causas causas:: Discra Discrasia siass sanguí sanguínea neass o terapia terapia antico anticoagu agulan lante; te; cuerpo cuerposs extrañ extraños; os; hemosiderosis; síndrome de Goodpasture; fibrosis quística; vasculitis; enfermedades del colágeno; granulomatosis de Wegener; amiloidosis; catamenial.
E.A.P.: ENFERMERIA
Neoplasias
CASO CLINICO
• •
•
•
dañado con irritación y ulceración de vasos dilatados. Usualmente leve, raramente es masiva Invasión y erosión directa de la mucosa de las vías aéreas. La hemoptisis masiva es causada por la invasión de los vasos pulmonares centrales por un tumor grande. Necrosis del tumor.
•
Tromboembolia pulmonar Falla ventricular izquierda Estenosis mitral Fibrosis quística
•
• • •
•
Vasculitis por por comp comple lejos jos inmu inmuno noló lógi gico cos. s. (Sín (Síndr drom omee de Goodpasture) Hemoptisis catamenial
•
•
Infección secundaria post-obstructiva Presente luego de la instauración del infarto pulmonar, que produce lesión de los tejidos. Incremento de la presión hidrostática pulmonar. Hipertensión vascular pulmonar. Afectación difusa del parénquima pulmonar. Infecciones pulmonares frecuentes. Alteración de la microvasculatura pulmonar con sangrado intraalveolar. Endometriosis broncopulmonar.
5. MANIESTACIONES CLINICAS La hemoptisis es más frecuente en el varón y la edad media de los pacientes que presentan este síntoma es de unos 50-60 años. La hemoptisis es la expulsión de sangre por la boca, es sangre
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO
PRUEBAS ANALITICAS Y COMPLEMENTARIAS PARA EL ESTUDIO DE UN PACIENTE CON HEMOPTISIS. PRIMER ESCALON: • •
• •
• •
Cuantificaci6n de la hemoptisis. Hemograma complete, complete, recuento y formula. formula. Radiografía de tórax. Estudio de la coagulaci6n (tiempo de pro trombina, tiempo parcial de tromboplastina, plaquetas). Valoración de broncoscopia. Valoración de TAC de alta resolución.
SEGUNDO ESCALON: Trastornos traqueobronquiales • • • • •
Estudios microbiológicos de esputo (mico bacterias, bacterias, hongos, hongos, parásitos...). parásitos...). Citologías en esputo. Broncoscopia y procedimientos asociados. Broncografia. TAC de alta resolución.
Procesos cardiovasculares:
E.A.P.: ENFERMERIA • • •
• • • • • •
• • • •
CASO CLINICO
Estudios microbiológicos en esputo (parásitos, tuberculosis, hongos...). Citologías en esputo. Urea, creatinina, creatinina, anticuerpo anticuerposs antinuclea antinucleares, res, factor factor reumato reumatoide, ide, compleme complemento, nto, crió crió globulinas, anticuerpos antimembrana basal glomerular. Biopsia pulmonar con tinciones especiales e inmunofluorescencia. Gasometría arterial. Gasometría arterial. Electroforesis de Hb y lo proteínas. Eco cardiografía. Arteriografía periférica. Cateterizacion cardiaca. Pruebas reumáticas. Gamma grafía pulmonar. TAC de alta resolución. Broncoscopia y procedimientos procedimientos asociados.
7. TRATAMIENTO El tratamiento depende de la causa, la severidad de la hemorragia y el estado general del paciente. El tratamiento debe estar enfocado a: • •
•
Mantener oxigenación y evitar la obstrucción de la vía aérea Controlar la hemorragia Estabilización del estado hemodinámica
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO
1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo capilar SECUNDARIO A hemoptisis EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel (pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´ ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: DIAGNOSTICA : Deterioro del intercambio de gases CODIGO: 00030 DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio. CLASE: 4 Función respiratoria. DEINICION: Exceso o defecto en la oxigenación y/o eliminación del dióxido de carbono en la membrana alveolo-capilar. CARACTERIST CARACTERISTICAS ICAS DEFINITOR DEFINITORIAS: IAS: Colo Colora raci ción ón anor anorma mall de la piel piel (pál (pálid ida) a),, saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´ FACTOR RELACIONADO: Cambios de la membrana alveolo capilar. PAGINA: 112 2. Limpi Limpieza eza inef inefica icazz de las las vías vías aére aéreas as RELA RELACI CION ONADO ADO A pres presen enci ciaa de secr secrec ecio ione ness
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO
CLASE: 5 Hidratación. DEINICION: Disminución del liquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´. FACTOR RELACIONADO: RELACIONADO: Pérdida activa del volumen de líquido PAGINA: 84 4. C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías) DEFINICION: Implantación y desarrollo de seres vivos patógenos en un organismo, acción morbosa de los mismos y reacción orgánica consecutiva PERSONAS CON RIESGO: Diagnostico medico: hemoptisis Datos significativos •
Mucosas orales secas.
•
Piel pálida.
•
Tos inefectiva.
•
disnea al ejercicio
•
FR: 26X´
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO
1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo capilar SECUNDARIO A hemoptisis EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel (pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´ 2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas RELACIONADO A presencia de secreciones blanq blanquec uecina inass en poca poca cantid cantidad ad Secund Secundari arioo a Hemopt Hemoptisi isiss EVIDEN EVIDENCIA CIADO DO POR tos inefectiva, agitación, disnea. 3. Déficit de volumen de líquido RELACIONADO pérdida activa del volumen de líquido EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´. 4. C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías). 5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situación económica y el estado de salud EVIDENCIADO EVIDENCIADO POR irritabilidad irritabilidad,, sobresalto sobresalto,, sequedad sequedad bucal, bucal, dificultad dificultad respirator respiratoria, ia, fatiga.
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO
1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo capilar SECUNDARIO A hemoptisis EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel (pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´ 2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas RELACIONADO A presencia de secreciones blanq blanquec uecina inass en poca poca cantid cantidad ad Secund Secundari arioo a Hemopt Hemoptisi isiss EVIDEN EVIDENCIA CIADO DO POR tos inefectiva, agitación, disnea. 3. Déficit de volumen de líquido RELACIONADO pérdida activa del volumen de líquido EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´. 4. C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías). 5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situación económica y el estado de salud EVIDENCIADO EVIDENCIADO POR irritabilidad irritabilidad,, sobresalto sobresalto,, sequedad sequedad bucal, bucal, dificultad dificultad respirator respiratoria, ia, fatiga.
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO
DOMINIO: 3 eliminación e intercambio CLASE: 4 función respiratoria DIAGNOST DIAGNOSTICO: ICO: Deterioro Deterioro del intercambio intercambio de gases RELACIONADO RELACIONADO A Cambios Cambios de la membrana membrana alveolo alveolo capilar capilar SECUNDAR SECUNDARIO IO A hemoptisi hemoptisiss EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel (pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´ CODIGO: 00030 DIAGNOSTICO
OBJETIVOS Paci Pacien ente te pres presen enta tara ra un interc rcaambio mbio de gase gasess Deterioro del inte adecuado durante estancia. intercambio de gases. RESULTADOS ESPERADOS •
•
•
•
PLANIFICACION INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CI CIENTIFICA
EJECUCION M T N
EVALUACION
1. La valoración de enfermería del estado de oxigenación incluyendo
1. Valorar Valorar patrón patrón actividad/ actividad/ historia clínica, exploración física, pulse oximetría. El sistema respiratorio ejercicio: coloración de la piel, realiza esta función función al facilitar los procesos que conservan conservan la vida como saturación de oxigeno. transporte de oxigeno, respiración, ventilación e intercambio gaseoso. 2. Mant Manten ener er en posi posici ción ón 2. La posición de semifowler esta indicada en pacientes con problemas respiratorios o cardiacos, cardiacos, puesto que con ella se logra la máxima semifowler. 3. Contro Controlar lar las funcio funciones nes expansión torácica, aumentar la oxigenación de los adultos con dificultad respiratoria aguda. vitales: frecuencia respiratoria, respiratoria 3. Los signos vitales vitales son fundamental fundamental para valorar la gravedad gravedad del frecuencia cardiaca. c/2horas enfermo la evaluación precoz y repetida de las constantes vitales. Es útil 4. Administrar Administrar oxigeno por para valorar el grado de insuficiencia respiratoria. cánula binasal 5Lt. 4. La oxigenot oxigenoterapi erapiaa es aumentar aumentar el aporte de oxígeno oxígeno a los tejidos tejidos 5. Manten Mantener er las vías vías aéreas aéreas utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para permea bl bles, aspirello, ar la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial al en el alvéol alvéoloo alcan alcance ce nivel niveles es sufici suficient entes es para para satura saturar r secreciones según necesidad. parci
Paciente presentara coloración normal de la piel. Paciente presentara saturación saturación de oxigeno oxigeno dentro de los 6. Valorar la coloración de la parám parámetr etros os normal normales es piel. >95%. Paciente disminuirá 7. Fomentar Fomentar la expectorac expectoración ión agitación. del esputo. Paciente mantendrá frecuencia frecuencia respirator respiratoria ia 8. Saturación de oxigeno sin dentro de los oxigeno. parámetros normales 16 – 20 x´
completamente la hemoglobina. 5. Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones. El oxígeno llega a los alvéolos pulmonares pasando por la boca, nariz, faringe, laringe, bronquios y bronquiolos. 6. La cianosis puede ser periférica (observar en los lechos ungueales) o central (alrededor de los labios o lóbulo de la oreja). Un oscurecimiento y cianosis central indican hipoxemia avanzada. 7. La presencia de secreciones espesas, persistentes y copiosas son la principal fuente de insuficiencia de intercambio gaseoso en las vías más pequeñas. Puede ser necesaria una aspiración profunda cuando la tos no expectora con eficacia las secreciones. 8. En el caso de este paciente su saturación sin oxigeno es 75%. La oxigenación depende de la capacidad de los pulmones para suministrara oxigeno a la sangre, así como de la capacidad del corazón para bombera la sangre suficiente para suministrar suministrar el oxigeno a las células a través de la micro circulación. circulación. 9. Es la administración de oxigeno a una concentración mayor que la 9. Oxigenoterapia. atmósfera. El objetivo de la oxigenoterapia oxigenoterapia es suministrar suministrar en forma 10. Saturación de oxigeno con adecuada de oxigeno a la sangre y disminuir el esfuerzo respiratorio y del oxigeno. músculo cardiaco. 10. La saturación ha mejora con apoyo ventilatorio por medio de la cánula binasal la saturación es de 82%. Las células del cuerpo obtienen la energía que necesitan de la oxidación de carbohidratos, grasas y proteínas. Este proceso requiere de oxigeno al igual que cualquier otro combustible, ciertos tejidos vitales, como los de encéfalo y el corazón, no sobreviviría 11. Valo Valora rarr en grad gradoo de largo tiempo sin un suministro continua de oxigeno. conciencia: estado cognitivo, 11. El nerviosis nerviosismo mo y la ansiedad ansiedad son manifesta manifestacione cioness frecuent frecuentes es de investigar los cambios. hipoxia.
16
Objetivo no alcanzado, Paciente presenta coloración anormal de la piel (pálida). Presenta agitación, frecuencia respiratoria anormal.
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO
DOMINIO: 11 Seguridad/protección Seguridad/protección CLASE: 2 lesión física DIAGNOSTICO: Limpieza ineficaz de las vías aéreas RELACIONADO A presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis EVIDENCIADO POR tos inefectiva, agitación, disnea. CODIGO: 00031 PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N 1. La valoración de secreciones traqueobronquiales, características, P a cien ci ent t e p r e s e n t a r a Limpi Limpieza eza inefic ineficaz az color, cantidad, consistencia, nos permite identificar la permeabilidad limpieza eficaz durante la 1. las vías aéreas. de las vías aéreas Valorar patrón de Objetivo no 2. La posición posición de semifowler semifowler esta indicada indicada en pacientes con estancia. actividad/ejercicio: alcanzado, Paciente problemas respiratorios o cardiacos, puesto que con ella se logra la RESULTADOS secreciones características, máxima expansión torácica, aumentar la oxigenación de los adultos presenta tos ESPERADOS color, cantidad, con dificultad respiratoria aguda. inefic ineficaz. az. Presen Presenta ta 3. Los signos vitales, nos proporcionar importantes claves en relación Paci Pacien ente te pres presen enta tara ra consistencia. agitación. con su estado. Dentro de los signos vitales, vamos a realizar una 2. Colocar al paciente en valoración secreciones fluidas. valoración de: frecue frecuencia ncia respi respiratori ratoriaa, frecue frecuencia ncia cardi cardiaca aca,, temperatura,, tensión arterial, temperatura arterial, que nos pueden indicar cierto grado de Paciente presentara tos posición semifowler. Controlar lar funcio funciones nes taquicardia y puede ser pronunciada. La respiración puede ser poco eficaz progresivamente. 3. Contro profunda y rápida, con espiración prolongada en comparación con la vitales. Pacien Paciente te dismin disminui uirá rá 4. Administrar Codeína inspiración. 4. La codeína tiene una acción antitusiva por supresión del relejo de agitación y disnea. la tos. Puede ser necesario inhibir una tos persistente y agotadora 1ampolla C/6 horas EV para conservar la energía y permitir que descanse el paciente. •
•
•
5. Nebu Nebuli liza zarr con con suer sueroo fisiológico fisiológico más fenoterol fenoterol según indicación medica. 6. Realizar palmo terapia después de cada terapia. 7. Hidrat Hidratar ar con líquid líquidoo tibio a voluntad. 8. Ausc Auscul ulta tarr ambo amboss campos pulmonares. 9. Aspirar secreción según necesidad.
5. Humidificar y fluidificar las secreciones espesas para luego ser eliminados eliminados a través de la tos. Los efectos efectos broncodil broncodilatado atadores res del fenoterol fenoterol se deben a su acción agonista agonista sobre los receptores a adrenérgicos. 6. El palmo palmoteo teo se puede puede hacer con la mano mano hueca hueca,, afloja afloja las secreciones espesas y abundantes, fluidificar las secreciones para su mejor eliminación. 7. La hidratación adecuada adecuada mantiene la humedad humedad da las mucosas respiratorias, del paciente es una medida profiláctica para prevenir la acumulación acumulación de secreciones secreciones persistentes persistentes y espesas. espesas. Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial que genera moco para atrapar partículas y expulsarlas por medio de la tos 8. Es prim primordial ordial la auscultación, auscultación, en la cual valorar valorar la entrada adecuada adecu ada de aire y presen presencia cia de ruido ruidoss sobre sobreañadi añadidos dos en ambo amboss campos pulmonares. Se puede interpretar las sibilancias, crepitantes localizados nos puede hacer pensar en una neumonía 9. Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones.
17
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO
DOMINIO: 2 nutrición CLASE: 5 hidratación DIAGNOSTICO: Déficit de volumen de líquido RELACIONADO pérdida activa del volumen de líquido EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´. CODIGO: 00027 PROBLEMA
OBJETIVOS Paciente mantendrá volu volume menn ade adecuad cuadoo de líquido durante la estancia. RESULTADOS Déficit de volumen ESPERADOS Pacien Paciente te recupe recuperar raraa el de líquido turgor de la piel progresivamente. Paci Pacien ente te pres presen enta tara ra mocosas orales hidratadas. •
•
PLANIFICACION EJECUCION INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CI CIENTIFICA M T N 1. Valorar dominio 1. Existe Existenn dos causas causas fundam fundament entale aless de nutrición; las características défi défici citt de volu volume menn de lí líqu quid ido: o: apor aporte te de la turgencia de la piel, las insuficien insuficiente te de líqui líquidos dos o aumento aumento de las mucosas orales. pérdidas de líquidos y electrolitos. 2. Contri Contribuy buyee en la restau restaurac ración ión de los 2. Hidrat Hidratar ar con ClNa 9% niveles sanguíneos de glucosa, minimiza el 1000c 000ccc a 15 gota gotass por por gasto de glucógeno. minuto 3. La temperatura elevada/ fiebre prolongada 3. Valora Valorarr los cambios cambios de increm increment entaa la frecue frecuenci nciaa metabó metabólic licaa y la los signos vitales: FR, FC, perdida de líquidos por evaporación. P/A, Tº. 4. La ingest ingestión ión de líquid líquidoo esta esta regula regulada da 4. Iniciar ingesta de líquido fundamentalmente por la sensación de la sed. oral. El contr ontrol ol de la diur diures esis is depe depennde 5. Evaluar la turgencia de la principalmente de la capacidad de los riñones pie piel, l, hume humeda dadd de las las para concentrar la orina membranas mucosas(labios, 5. Son indicadores indirectos de que existe lengua) suficiente volumen de líquidos, aunque las membranas membranas mucosas mucosas bucales bucales pueden pueden estar secas a causa de la respiración a través de la boca y el oxigeno complementario. 6. Registrar Registrar las referenci referencias as 6. Estos síntomas reducen la ingestión bucal de nauseas y vómitos. y no permite cubre las necesidades básicas de 7. Controlar balance hídrico fluidos, reduciendo el riesgo de durante el turno. deshidratación. 7. El equi equili libr brio io depe depend ndee del del agua agua y los los electrolitos (sodio, potasio, cloro) ingeridos y excretados. 8. Admini Administr strar ar lí líqui quido do 8. La hidrat hidrataci ación ón adecua adecuada da mantie mantiene ne la tibio a voluntad. humeda humedadd da las mucosa mucosass respir respirato atoria rias, s, del pacie paciente nte es una medida medida profil profiláct áctica ica para para prevenir la acumulación de secreciones
18
EVALUACION
Objetivo no alcanzado, Paciente Presenta mocosas oral orales es seca secass y dism dismin inuc ució iónn del del turgor de la piel.
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO
C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías). DIAGNOSTICO C.P.:
OBJETIVOS Revertir la infección.
Infección
(Bronquitis, bronquiec bronquiectasia tasiass neumonías).
y
PLANIFICACION INTERVENCIONES 1.
Valorar patrón actividad/ ejercicio: signos y síntomas de infección. 2. Vigilar Vigilar minuciosam minuciosamente ente los signos vitales. 3. Real Realiz izar ar medi medida dass de bioseguridad.
4. Administrar Ceftriaxona 1 gr C/24 horas EV 5. Administrar Clindamicina 600mg C/8 horas EV
6. Valorar los resultados de recuento leucocitario.
7. Vigila Vigilarr la aparic aparición ión de signos de infección.
FUNDAMENTACION CI C IENTIFICA
1. La resistencia a la infección depende de la respuesta inmunitaria del huésped (sensibilidad). De la dosi dosiss del del micr microo oorg rgan anis ismo mo y de su virulencia. 2. Durant Durantee este este period periodoo se puede puede produc producir ir complicaciones potencialmente mortales. 3. El lavado de manos es por si mismo el método más más efic eficaz az para para evit evitar ar la adqu adquis isic ició iónn y Transmisión de microorganismos de persona a persona. persona. Lavarse bien las manos es la mejor mane manera ra de prev preven enir ir la tran transm smis isió iónn de infecciones. 4. Inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana al unirse específicamente a unas proteínas llamadas "proteínas ligandos de la penicilina (PBPs)" que se localizan en dicha pared. 5. Inhibe la síntesis de proteínas proteínas en bacterias bacterias sensibles uniéndose a la subunidades 50S de las ribosomas bacterianos y evitando la formación de las uniones peptidicas. 6. El hemogr hemograma ama sólo reflej reflejaa el número número de neutró neutrófil filos os circul circulant antes. es. Alguna Algunass citoci citocinas nas favorecen la liberación desde la médula ósea en respuesta a infecciones, pero hay que tener en cuenta cuenta que más del 50% de los granulos granulosito itoss perif periféri éricos cos están están situad situados os en el endote endotelio lio vascular. Pueden ser liberados en respuesta a un gran número de estímulos o situaciones de estrés. 7. Colo Colorr anor anorma mall de la piel piel.. Temperatura anormal de la piel. Trastornos de la respiración, respiración , Falta de respuesta a los sonidos, sonidos , No parpadear si recibe un chorro de luz en los ojos, ojos, Extremidades demasiado quietas, rígidas o fláccidas
19
EJECUCION M T N
EVALUACION
Objetivo no alcanzado, el paciente paciente presenta presenta muco mucosa sass oral orales es secas, tos inef inefec ecti tiva va,, piel piel pálida.
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO
DOMINIO: 9 afrontamiento/ tolerancia al estrés CLASE: 2 respuesta de afrontamiento. DIAGNOSTICO: Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situación económica y el estado de salud EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal, dificultad respiratoria, fatiga. CODIGO: 00146 PROBLEMA
Ansiedad
PLANIFICACION EJECUCION OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CI CIENTIFICA M T N Paciente disminuirá el grado La ansiedad ansiedad describe un sentimient sentimientoo vago de Valorar dominio 1. de ansiedad después de la 1. aprens aprensión ión y desaso desasosie siego go como como respue respuesta sta a la afrontamiento/t ento/tolera olerancia ncia al amenaza al sistema de valores o a la seguridad de la conserjería recibida durante afrontami estrés: el grado de ansiedad. persona. la estancia. 2. Reconocer la realidad de 2. El apoyo puede permitir al paciente iniciar la RESULTADOS las las preo preocu cupa paci cion ones es del del exploraci exploración, ón, afrontamie afrontamiento nto de la realidad, realidad, puede ESPERADOS pac pacie ient ntee y fome foment ntar ar la necesitar tiempo para identificar los sentimientos. Paciente expresión de sus 3. Facilitar la comunicación, tratar a la familia con evidenciar evidenciaraa confianza confianza y sentimientos calor, calor, respeto respeto y apoyo, evitar evitar los consejos vagos y confusos, confirmar confirmar las emociones emociones de la familia, familia, fortaleza en si misma. 3. Favorecer la confusos, mantener a la familia al tanto de los cambios en la pacie paciente nte referi referirá rácomunicaci comunicación ón del personal personal situ situac ació iónn del del enfe enferm rmo, o, cuan cuando do se cons consid ider eree disminución de la de salud con la familia. adecuado, evitar las discusiones sobre el origen del ansi ansied edad ad desp despué uéss de problema y los reproches. recibir la educación. 4. Explicar a al paciente lo 4. Explicar lo que se hace y porque se hace, para que se va a realizar antes y mitigar mitigar el estado estado alerta y los sentimient sentimientos os de incertidu idumbr mbree de la person persona. a. Propor Proporcio cionar nar después del procedimiento. incert •
•
5. Fomentar la confianza en el pers person onal al de salu saludd y el entorno. 6. Educar sobre los signos y síntomas síntomas de la hemoptisis hemoptisis y la prevención. 7. Brindar apoyo espiritual.
informaci información ón comprensib comprensible le y sin términos términos técnicos técnicos acer acerca ca de la enfe enferm rmed edad ad y los los trat tratam amie ient ntos os asociados asociados.. Repetir Repetir las explicaci explicaciones, ones, ya que la ansiedad puede y o bstaculizar el aprendizaje. 5. Establecer una relación de confianza, demostrando competencia en la propia capacidad capacidad para manejar el proceso de recuperación del paciente. 6. La educac educación ión proporc proporcion ionaa inform informaci ación ón al paciente, lo que le ayudare a mitigar la ansiedad y los temores provocados por lo desconocido y aumentara su sensación de control sobre la situación. 7. Establecer una relación de confianza comunicando interé interéss y preocu preocupac pación ión por el bienes bienesta tarr de la persona. persona. La compañía compañía proporciona proporciona a la persona un momento de tranquilidad disminuyendo el temor, y la seguridad de que alguien la ayudara si se presenta alguna alguna complicac complicación, ión, el paciente paciente esta en buenas buenas manos.
20
EVALUACION
Objetivo no alcanzado paciente evidencia irritabilidad sobresalto y sequedad bucal
E.A.P.: ENFERMERIA
CASO CLINICO
21
