HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO HYPERTHYROIDISM HYPERTHYROIDISM AND PREGNANCY: A CASE REPORT
Dr. Guillermo Urui!o A"#l# * * Medico Internista. Hospital de Clínicas. La Paz
RESUMEN Se presenta el caso clínico de una paciente con diagnóstico de hipertiroidismo y embarazo tratada con drogas antitiroideos y betablo!ueante con respuesta terap"utica adecuada !ue sin embargo presentó óbito #etal a las $% semanas de embarazo. Se discuten las probables causas del óbito así como la pertinencia del uso de antitiroideos y las alternati&as terap"uticas planteadas en estas circunstancias. 'dem(s se analizan las alteraciones metabólicas producidas en el hipertiroidismo no controlado y sus posibles complicaciones maternas y del producto. )l tratamiento de elección son los antitiroideos pues no se ha demostrado !ue pro&o!uen alteraciones usados de manera correcta. La cirugía se considera de segunda línea y la administración de yodo $$ est( proscrita de manera clara. Se concluye !ue es necesario compensar adecuadamente y de manera r(pida a las pacientes hipertiroideas embarazadas para e&itar las probables pr obables complicaciones de la tiroto+icosis tanto en la madre como en el #eto. PALABRAS CLA$E Hipertiroidismo. )mbarazo. ,bito #etal.
ABSTRACT -he clinical case o# a patient irh o# hyperthyroidism and pregnancy is presented treated ith antithyroid drugs dr ugs and betabloc/er ith appropriate response hoe&er the #etus died at he $% ee/s o# pregnancy. 0e discuss discuss the probable causes o# the death as ell as the rele&ancy o# the antithyroid drugs used and the therapeutic alternati&es in these circumstances. -he metabolic dys#unction in are also analyzed uncontrolled hyperthyroidism and their possible maternal and #etal complications.
-he antithyroid treatment is the most e##ecti&e and ithout complications i# used correctly. Surgery is considered as asecond line optionandthe administrationo# iodine $$ isclearly contraindicated. 0e concluded that it is necessary to compensate appropriately and in a !uic/ ay the patient pregnant and ith hyperthyroidism to a&oid the probable complications o# the thyroto+icosis to the mother and #etus. %EY &ORDS Hyperthyroidism. Pregnancy. 1etal death.
INTRODUCCIÓN )l hipertiroidismo es una alteración metabólica de com2n presentación en mu3eres en especial en edad #"rtil por lo !ue la patología tiroidea en general se considera la endocrinopatía mas #recuente en la gestante despu"s de la diabetes.$ )n pacientes sin diagnóstico pre&io se in#orma !ue la incidencia de tiroto+icosis en mu3eres embarazadas ocurre en alrededor del 45 6. La en#ermedad de 7ra&es89asedo es la responsable del %: 6 al ;4 6 de los casos de tiroto+icosis en el embarazo. 8% )n pacientes con diagnóstico pre&io al embarazo es importante considerar si el control metabólico es adecuado o la paciente est( en periodo de compensación pues las opciones terapeuticas podrían &ariar seg2n el caso. )n todos los casos el tratamiento en"rgico es esencial por!ue trata e&itar las complicaciones m(s comunes de la tiroto+icosis durante el embarazo entre las !ue se tiene el aborto óbito #etal mal#ormaciones #etales parto prematuro y ba3o peso al nacimiento. )n la madre se consideran potenciales complicaciones la preeclampsia la presentación de tormenta tiroidea y la insu#iciencia cardíaca.?8:$$ Si la en#ermedad es controlada adecuadamente no e+iste ning2n riesgo signi#icati&o de complicaciones tanto para la madre como para el producto.
CASO CLÍNICO Se trata de una paciente de $ a@os residente en Cochabamba procedente de esa ciudad !ue acude remitida a consultorio de )ndocrinología con un cuadro de dos a tres semanas de e&olución caracterizado por astenia p"rdida de peso caída de cabello hiperhidrosis de manos y pies temblor #ino en manos así como cansancio #(cil.
'l e+amen #ísico llama la atención e+o#talmos bilateral le&e piel caliente y #ina h2meda. -iroides discretamente aumentada de &olumen de #orma di#usa sin nodulaciones palpables. )+iste temblor #ino en manos y p(rpados. Se e&idencian ruidos cardiacos rítmicos ta!uic(rdicos con una #recuencia cardíaca de $54 latidos por minuto. Sin signos de insu#iciencia cardiaca ni di#icultad respiratoria. Se realiza -est de 0ayne inicial el cual da por resultado 5; puntos. Se postula el diagnóstico clínico de )n#ermedad de 7ra&es 8 9asedo. )n la analítica solicitada se e&idencia= hemograma glicemia y creatinina dentro de par(metros normales -SH 4$4 uAI B mL -? libre >% ngBdL -t :$4 ng B dL . Se obser&a adem(s anti -SHr . Por lo encontrado se con#irma diagnóstico clínico inicial y se inicia tratamiento en base a propiltiouracilo D$:4 mg -IEF y propranolol D?4 mg 9IEF. La paciente acude a control un mes despu"s e&idenci(ndose gran me3oría de la sintomatología inicial con un -est de 0ayne en $ puntos. La #recuencia cardíaca se encontraba en G> latidosB minuto. 'simismo cuenta con un reporte de -est de embarazo con un c(lculo por 1AM de embarazo de % semanas. Se decide continuar tratamiento medicamentoso disminuyendo la dosis de los #(rmacos del siguiente modo= propiltiouracilo D44 mg -IE F y propranolol D ?4 mg B día F. Se remite a la paciente a control prenatal. 'cude despu"s de 5 meses con estabilización de la sintomatología con un -est de 0ayne de $$ puntos presentaba dolor hipog(strico di#uso de días de e&olución sin otra sintomatología asociada. )l e+amen abdominal no re&elaba datos de irritación Por indicación obst"trica se realiza ecogra#ía de control donde se e&idencia embarazo de $% semanas embrión inacti&o y óbito #etal. Se contin2a tratamiento antitiroideo y se remite a la paciente a gineco8obstetricia para &aloración y toma de conducta terap"utica especí#ica.
DISCUSIÓN Se postula !ue los antitiroideos de síntesis son la terapia de primera línea en estos casos siendo el propiltiouracilo DP-AF el de elección. Ana &enta3a de los #(rmacos antitiroideos es !ue al atra&esar la barrera placentaria pre&ienen el hipertiroidismo #etal y neonatal en madres con títulos altos de anticuerpos antireceptor de -SH. )n cuanto a sus e#ectos ad&ersos se &e con el uso de metimazol !ue e+isten algunos reportes de presentación de aplasia cutis y otras embripatías por lo !ue se pre#iere el uso de P-A del cual no hay indicios de producción de anomalias cong"nitas. )l riesgo principal del uso de dosis ele&adas es el posible hipotiroidismo #etal riesgo !ue se e&ita administrando dosis ba3as durante las 2ltimas semanas de gestación D544 mg de P-A ó menos de 54 de metimazolF.%8; La administración se debe iniciar con dosis pe!ue@as en pacientes con síntomas y signos moderados de hipertiroidismo tratando de mantener los &alores de -?L en el límite superior de la normalidad. Si no se logra control adecuado o la paciente es muy sintom(tica como en el caso presente la dosis se puede ele&ar sin peligro en el rango de >44 a %44 mg de P-A sin complicaciones reportadas.5G Posteriormente las dosis se disminuyen de manera gradual cuando se logra el estado eutiroideo o se e&idencia -SH dentro de rangos normales.
Los betablo!ueantes estarían contraindicados de manera relati&a ya !ue podrían retrasar el desarrollo #etal y producir depresión respiratoria en el reci"n nacido. Ee cual!uier manera no se contraindica su uso en pacientes muy sintom(ticas debiendo ser la administración por el periodo de tiempo mas corto posible. La administración de I $$ est( contraindicada durante el embarazo pues se relaciona con mal#ormaciones e hipotiroidismo cong"nito. Si se administró I $$ en los > meses pre&ios al embarazo cabe esperar la posibilidad de complicaciones yBo mal#ormaciones.;8$4 La cirugía se considera tratamiento de segunda línea especialmente cuando se necesita lograr un control r(pido del hipertiroidismo siendo de elección el segundo trimestre del embarazo para el procedimiento pero no el primer o tercer trimestre ya !ue por la e&olución natural de la en#ermedad en estos e+iste com2nmente una e+acerbación del proceso. Ee cual!uier manera la paciente debe encontrarse eutiroidea antes de la cirugía por lo !ue debe recibir pre&iamente antitiroideos y en caso de pacientes !ue lo re!uieran betablo!ueantes donde su uso esta mas claramente indicado. ;8$4 Se e&idencia en este caso la presentación de hipertiroidismo aparentemente asociado a embarazo pues no e+isten antecedentes pre&ios de descompensación tiroidea. )l ob3eti&o central en estos casos es normalizar la #unción tiroidea lo antes posible pues ni&eles ele&ados de hormona tiroidea se asocian a di&ersas complicaciones ya mencionadas entre las cuales destaca de manera poco #recuente sin embargo el óbito #etal.$8: Por lo tanto se inició tratamiento de primera línea logrando clínicamente compensar a la paciente en el lapso de un mes. Eespu"s de disminuir las dosis de los #(rmacos en un 4 6 apro+imadamente se mantiene a la paciente en estado eutiroideo clínicamente hablando a pesar de esto se produce óbito #etal. Ana de las hipótesis !ue este caso plantea es la pertinencia del uso de antitiroideos. La literatura consultada nos menciona !ue esta es la opción terap"utica 2nica pues en este caso por el estado de tiroto+icosis encontrado inicialmente la paciente no podía ser inter&enida !uir2rgicamente aun adem(s de !ue se hallaba en el primer trimestre del embarazo no aconse3able para realizar la cirugía. o e+iste e&idencia de !ue los #(rmacos utilizados en este caso puedan pro&ocar óbito #etal. >8$$ )s m(s aparentemente la disminución de la dosis de los antitiroideos podría haber ocasionado una nue&a descompensación siendo esta la probable causa del óbito si bien esto no es e&idenciable pues la paciente no acudió a control en el tiempo indicado. Clínicamente sin embargo esta es una posibilidad remota pues en su 2ltimo control la paciente se hallaba eutiroidea. )n conclusión la administración de antitiroideos durante el embarazo est( plenamente 3usti#icada de acuerdo a la se&eridad del hipertiroidismo pues el bene#icio para el binomio sobrepasa con creces el riesgo relati&o de la administración de estos. Se debe procurar el uso de dosis lo mas ba3as posibles pero si el cuadro lo amerita estas pueden ser mayores.$8? La tiroto+icosis no controlada puede lle&ara grandes complicaciones durante el embarazo por lo !ue es perentorio mantener a la paciente hipertiroidea y embarazada compensada metabólicamente durante todo este periodo crítico.
