Universidad de Quintana Roo “Fructificad la razón: trascender nuestra cultura”
División de Ciencias de la Salud
Atención Primaria a la Salud Medico Pasante de Servicio Social:
Daniela Michell Medina Quime Caso clínico No. 1: Miomatosis uterina
1
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: O. R. P. SEXO: MUJER EDAD:43 AÑOS LUGAR DE ORIGEN: BACALAR, Q. ROO LUGAR DE RESIDENCIA: CHETUMAL, Q.ROO DESDE HACE 23 AÑOS ESCOLARIDAD: SECUNDARIA TERMINADA ESTADO CIVIL: CASADA RELIGION: PENTECOSTES AFILIACION: SEGURO POPULAR OCUPACION: LABORES DEL HOGAR
FAMILIOGRAMA
R
O
16
R
R
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
ABUELO PATERNO: FALLECIDO, DESCONOCE INFORMACION
ABUELA PATERNA: FALLECIDA, DIABETES MELLITUS TIPO 2
ABUELO MATERNO: VIVA, HIPERTENSION ARTERIAL 2
ABUELA MATERNA: VIVA, DIABETES MELLITUS TIPO 2
PADRE: VIVO, HIPERTENSION ARTERIAL, 61 AÑOS
MADRE: VIVA, HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS, 61 AÑOS
HERMANOS: DIEZ, DE LOS CUALES UNO FALLECIO DEBIDO A UN HOMICIDIO POR ARMA DE FUEGO Y NUEVE VIVOS APARENTEMENTE SANOS
HIJOS: DOS HIJOS, EL PRIMERO DE 23 AÑOS DE EDAD DIAGNOSTICADO CON EPILEPSIA DESDE HACE 2 AÑOS Y MEDIO TRATADO CON FENITOINA EL CUAL ACTUAMENTE HA ABANDONADO TRATAMIENTO. EL SEGUNDO FALLECIDO POR LEUCEMIA MIELOIDE HACE DOS AÑOS.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
VIVE CON CASA PROPIA, HECHA DE MATERIALES PERDURABLES, COHABITA CON 2 PERSONAS (ESPOSO E HIJO), CUENTA CON SERVICIOS BASICOS DE SALUD (AGUA, GAS, DRENAJE, ELECTRICIDAD, SERVICIO DE BASURA), TIENE 2 CUARTOS, COCINA Y BAÑO INTRADOMICILIARIO. EXPOSICION A HUMO DE BIOMASA NEGATIVO.
NO CUENTA CON MASCOTA.
CONSUMO DE ALIMENTOS A LA SEMANA; POLLO 3/7, CARNE DE PUERCO 2/7, NO CONSUME RES, PESCADO 3/AÑO, VERDUDARAS 4/7 (CHAYOTE, CALABAZA, ZANAHORIA, TOMATE), FRUTAS (PAPAYA, PLATANO, MANZANA, NARANJA, PIÑA), 12 TORTILLAS AL DIA, HUEVO 4/7 . NO CONSUME LECHE, TOMA AGUA EN CANTIDAD DE 3 VASOS DE AGUA AL DIA (APROXIMADAMENTE 350 ML CADA UNO), BEBIDAS CARBONATADAS 2/7 (PRINCIPALMENTE COCA COLA).
COME 3 VECES AL DIA CON HORARIO HABITUAL DEL DESAYUNO A LAS 7 AM (HUEVO CON CHORIZO), ALMUERZO 1-2 PM (POTAJE, POLLO CON VERDURAS, FRIJOL CON PUERCO) Y CENA A LAS 8 PM (RECALENTADO). OCASIONALMENTE RECALENTADO DEL DIA ANTERIOR.
BAÑO DOS VECES AL DIA CON CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR. CEPILLADO DENTAL 2 VECES AL DIA. MICCION 5 VECES AL DIA Y EVACUACIONES DE 1-2 VECES AL DIA
APROXIMADAMENTE 7-8 HORAS DE SUEÑO.
REFIERE IR AL TEMPlO 4 VECES A LA SEMANA, SE DESPLAZA CAMINANDO DE IDA Y DE VUELTA.
NO CUENTA CON CNS. REFIERE TENER ESQUEMA DE INMUNIZACIONES INCOMPLETO.
TABAQUISMO, ALCOHOLISMO Y TOXICOMANIAS NEGADAS.
ANTECEDENTES GINECO-OBTETRICOS
MENARCA: 12 AÑOS
REGULAR
RITMO 6 X30 3
FUR: 15 DE AGOSTO DE 2017
AGREGADOS: REFIERE ABUNDANTE SANGRADO USANDO 3 TOALLAS NOCTURNAS AL DIA, COLICOS OCASIONALES. TRATADOS CON AINES OCASIONALMENTE.
IVSA: 20 AÑOS No. PAREJAS SEXUALES: 1
G: 2 P:2 C:0 A:0
CONTRACEPCION: CONDON, PASTILLAS, DIU POSTETRIOS AL PRIMER EMBARAZO (POR 3 AÑOS).
LACTANCIA MATERNA POSITIVA
CITOLOGIA VAGINAL: 4 AÑOS, APARENTEMENTE NORMAL
MASTOGRAFIA: NEGADO
SIN COMPLICACIONES
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES CONGENITAS NEGADAS.
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: VARICELA NO COMPLICADA A LOS 12 AÑOS DE EDAD.
QUIRURGICOS: OTB HACE 18 AÑOS POR PARIDAD SATISFECHA.
HOSPITALIZACIONES: EN DOS OCASIONES POR LABOR DE PARTO, ULTIMO 6 DE AGOSTO DE 1998.
TRASFUCIONES Y ALERGIAS NEGADAS.
TRAUMATISMOS: CAIDA DESDE UN ARBOL A LOS 14 AÑOS EDAD.
CRONICO DEGENERATIVOS: NEGADOS.
OTROS:
-INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA EN EL 2012 TRADADA CON ANTIBIOTICOS, NO ESPECIFICA. - GRAN QUISTE SIN TRATAMIENTO - MIOMATOSIS UTERINA DIAGNOSTICADA EN EL 2015 SIN TRATAMIENTO.
LABORATORIOS Y GABINETE
USG RENAL DEL 16 DE ABRIL DE 2012 QUE REPORTA AMBOS RIÑONES DE FORMA Y TAMAÑO NORMAL, VEJIGA CON PAREDES NITIDAS CAPACIDAD DE 189 ML, A DESCARTRA INFECCION DE VIAS URINARIAS.
4
USG PELVICO DEL 3 DE DICIEMBRE DE 2015 QUE REPORTA QUISTE COMPLEJO DE OVARIO DERECHO CON MEDIDAS DE 104X97 MM.
USG PELVICO DEL 22 DE JULIO DE 2016 QUE REPORTA UTERO CON MIOMA EN CARA ANTERIOR QUE MIDE 19 MM Y EN LA CARA POSTERIOR MIDE 43 MM LOS CUALES DEFORMAN EL CONTORNO.
USG PELVICO DEL 17 DE JULIO DEL 2017 QUE REPORTA UTERO CON MIOMA EN LA CARA ANTERIOR MIDE 21 MM DEFORMANDO EL CONTORNO. MIOMA EN LA CARA POSTERIOR MIDE 64X53 MM DEFORMANDO EL CONTORNO Y CON PB AFECCION AL ENDOMETRIO.
REFIERE HABERSE REALIZADO BH, QS, TIEMPOS DE COAUGULACION HACE DOS MESES, ANEXADOS A SU EXPEDIENTE.
PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE QUE ACEPTA PARTICIPAR EN EL PROGRAMA DE APS EN EL MES DE AGOSTO. REFIERE DESDE EL 2016 “COMPRESION ABDOMINAL”, DOLOR EN LA ESPALDA, DURANTE LA
MENSTRUACION PRESENTA MALESTAR GENERAL, SANGRADO ABUDANTE, OCASIONALMENTE ACOMPAÑADO DE DISMENORREA EVA 4/5. DURANTE EL 2016 SE AGREGO AUMENTO DE LA FRECUENCIA URINARIA Y OCASIONALMENTE RETENCION URINARIA HASTA EL DIA DE HOY.
SOMATROMETRIA Y SIGNOS VITALES
PESO: 74 KG
IMC: 34.7
TALLA: 1.47 MTS
PERIMETRO ABDOMINAL: 103 CM
TA: 100/60 mmHg
FC:70 lpm
FR: 17 rpm
GLICEMIA CAPILAR CASUAL 98 MG/DL
EXPLORACION FISICA
MUJER CON EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, TEZ MORENA, SOMATOTIPO ENDOMORFICA, SIN FASCIES CARACTERISTICAS, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS NEUROLÓGICAS, MARCHA NORMAL, ACTITUD COOPERADORA, LENGUAJE CLARO, APARIENCIA HIGIÉNICA Y SIN OLORES CARACTERÍSTICOS. CABEZA NORMOCEFALO, SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS, CABELLO BIEN IMPLANTADO, NO ZONAS DE ALOPECIA, OJOS SIMÉTRICOS CON PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREFLEXICAS, NARIZ CENTRADA CON 5
NARINAS PERMEABLES, OREJAS PRESENTES SIMÉTRICAS CON PABELLÓN AURICULAR COMPLETO, BOCA CENTRADA, CAVIDAD ORAL CON FARINGE NORMAL, MUCOSA ORAL BIEN HIDRATADA. CUELLO CORTO, SIN PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS NI CUALQUIER OTRO TIPO DE TUMORACIÓN, SIN LIMITACIÓN A LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO, TRÁQUEA CENTRAL INTEGRA Y MÓVIL, PULSOS CAROTIDEOS PRESENTES, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR. TORÁX NORMOLÍNEO, CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACIÓN CONSERVADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS CON BUEN TONO E INTENSIDAD SIN PRESENCIA DE SOPLOS APARENTES. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE TEJIDO ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE, SIN PALPAR ADENOMEGALIAS, NO DOLOR A LA PALPACIÓN MEDIA NI PROFUNDA, EXTREMIDADES INTEGRAS, FUNCIONALES, CON ADECUADO LLENADO CAPILAR 2 SEG SIN LIMITACIÓN AL MOVIMIENTO, PULSOS PERIFÉRICOS Y PEDIOS PRESENTES DE BUEN TONO, NO DATOS DE EDEMA. SENSIBILIDAD CONSERVADA Y ROTS NORMALES. DIAGNOSTICOS
OBESIDAD GRADO 1
MIOMATOSIS UTERINA
TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES
INFORMAR SOBRE SUS ENFERMEDADES, INCENTIVAR QUE ACUDA CON ESPECIALISTA Y SEGUIR TRATAMIENTO (LEUPROLIDE 11.25 MG DOSIS ÚNICA Y 3.75 MG X 3 DOSIS, POSTERIOR A CUMPLIR TRATAMIENTO REALIZARSE USG EN 4 MESES Y NUEVA CITA A GINECOLOGÍA).
RECOMENDACIONES DE UNA BUENA ALIMENTACIÓN Y EJERCICIO FÍSICO.
OBTENER CARTILLA NACIONAL DE SALUD ASÍ COMO ESTABLECER ESQUEMA DE INMUNIZACIONES.
REALIZARSE CITOLOGÍA VAGINAL.
PLATICA MÁS DETALLADA SOBRE LA MIOMECTOMIA E HISTERECTOMÍA.
6
REFERENCIAS
GUIA DE PRACTICA CLINICA. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MIOMATOSIS UTERINA. MEXICO: SECRETARIA DE SALUD;2009. ORTIZ RME Y COLS. MIOMATOSIS UTERINA:CASO CLINICO. MEDIGRAPHIC. AN MED (MEX) 2009; 54(4):222-233. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-036-SSA2-2002, PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES. APLICACIÓN DE VACUNAS, TOXOIDES, SUEROS, ANTITOXINAS E INMUNOGLOBULINAS EN EL HUMANO. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994, PARA LA PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL CÁNCER CÉRVICO UTERINO.
7
