Paciente masculino de 33 años de edad, quien acude a la consulta por presentar aumento progresivo del peso, de 12 meses de evolución, asociado a sensación de letargo, astenia, somnolencia y edema de los miembros inferiores. Además, de manera ocasional siente odinofagia. La revisión por sistemas muestra hábito intestinal interdiario y ocasionalmente hay sensación de adormecimiento en los primeros dedos de la mano derecha.
Como antecedentes tiene un padre hipertenso en tratamiento. El no tiene ningún antecedente general importante, excepto, que ha sido fumador social por espacio de 10 años.
Al examen físico se encuentra un paciente en adecuadas condiciones generales, con talla 1,74 m, peso 78 kg, índice de masa corporal 25,72 kg/m2, TA 110/70, FC 58 x'.
A la palpación del cuello se encuentra una glándula tiroides aumentada de tamaño de manera difusa, de consistencia firme. La auscultación cardiopulmonar es normal, excepto por la presencia de taquicardia. La circunferencia abdominal es de 92 cm. En las extremidades se encuentra edema duro que no deja fóvea y la piel es normal.
De acuerdo con la historia clínica y el diagnóstico probable de este paciente usted solicitaría las siguientes ayudas diagnósticas para complementar el estudio:
1. Glucemia y perfil de lípidos.
2. TSH y ecografía de tiroides. 3. Gamagrafía de tiroides. 4. Electrocardiograma. La historia clínica de este paciente es bastante sugestiva de la presencia de un hipotiroidismo, el cual fácilmente puede ser confirmado con niveles séricos elevados de TSH.
Los síntomas son bastante sugestivos e incluyen la astenia, la adinamia, el incremento de peso, asociado a signos como la bradicardia y el linfedema de los miembros inferiores. Es posible que este paciente esté empezando a experimentar el síndrome del túnel del carpo, ya que refiere sensación de adormecimiento en los primeros dedos de la mano.
El hallazgo de una glándula tiroides aumentada de tamaño, de manera difusa, sugiere la posibilidad de un bocio, hecho que puede corroborarse con una ecografía de la tiroides. La gamagrafía tiene aplicaciones muy precisas y no es el examen indicado en un caso como este.
En este caso se ha confirmado el diagnóstico de un hipotiroidismo primario asociado a un bocio difuso. Aunque existen diferentes formas de hacer la aproximación terapéutica una muy adecuada, dada la rapidez de acción y la forma fisiológica de administrarla, la mezcla de T4/T3 en proporción 5:1 es muy adecuada y podría pensarse que es la apropiada en un paciente como el que se presenta. La dosis inicial podría ser baja de 50 mcg/10 mcg.
A las cuatro semanas de iniciado el tratamiento se deberá hacer control con niveles de TSH cuando se espera encontrarlos en
rangos normales (0,5 a 4,5 mUI/ml). Dependiendo del valor encontrado se reajustará la dosis.
El estudio realizado mostró una TSH en 13,5 mUI/ml y un ultrasonido de la tiroides sugestivo de un bocio difuso. Teniendo en cuenta la historia clínica de este paciente, usted considera que la aproximación terapéutica más adecuada sería:
1. 2. 3. 4.
Iniciar suplencia tiroidea T4/T3. Ciclo de yodo radiactivo. Tiroidectomía parcial. Corroborar el diagnóstico con niveles de T4 libres
