CASO CLINICO Luis Bermúdez Henri Tisalema
Datos de filiación
Paciente de 72 años, soltera, mestiza, católica, diestra. Lugar de nacimiento y residencia Ambato, residencia ocasional EE.UU., instrucción primaria completa.
Motivo de consulta
Deterioro del nivel de conciencia
Datos de filiación
Paciente de 72 años, soltera, mestiza, católica, diestra. Lugar de nacimiento y residencia Ambato, residencia ocasional EE.UU., instrucción primaria completa.
Motivo de consulta
Deterioro del nivel de conciencia
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Hermana de la paciente refiere que desde hace 2 semanas desconociendo causa aparente presenta deterioro del nivel de conciencia la cual provoca caída sobre superficie plana y dura, acompañado además de desviación de la mirada y comisura labial hacia la izquie izquierda, rda, por lo que acude a facultativo, quien valora y prescribe medicación que al momento familiar no especifica, no encontrando mejoría para las manifestaciones clínicas acude a esta casa de salud.
SPA
Revisión de aparatos y sistemas
Valvulopatia hace 15 años que no especifica. HTA hace 4 años, tto que no especifica al momento ACV isquémico hace ± 5 años, con secuelas Colocación de Bypass hace 3 años No alergias •
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Antecedentes patológicos personales
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Antecedentes patológicos personales
No refiere
Antecedentes patológicos familiares
AQX
AGO
No refiere
Histerectomía hace 15 años
Menarquia: A los 3 años Menopausia: ??? G: 0, P: 0, C:0, A:0
Alimenticios: 3v/d Micción: 3v/d Defecación: 3v/d Alcohol: No Tabaco: No
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Hábitos
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CSE
Paciente vive en casa propia con su hermana cuenta con todos los servicios básicos no refiere animales cerca de la casa, refiere buenas relaciones familiares.
Fuente de información Hermana de forma incompleta
EXAMEN FISICO
Ta: 100/60
FR: 21 por minuto
FC: 78 por minuto
Tº: 36.8 axilar
AG
Paciente vigil, despierta, que no responde a comando verbal, biotipo asténica, buena higiene corporal, hidratada, facies amímica, afebril.
Piel: Palidez generalizada
Cabeza: Normocefálica, no presencia de lesiones externas.
Ojos: Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz y acomodación, conjuntivas pálidas, escleras blancas, desviación de la mirada conjugada hacia el lado izquierdo.
Nariz: pirámide nasal normal, comisura nasogeniana pronunciada en lado izquierdo.
Boca: Desviación de la comisura labial hacia el lado izquierdo. MOH, piezas dentales en mal estado.
CAE: Permeable sin presencia de secreciones
Cuello: Sin adenopatías, tiroides OA.
Tórax pulmones: Normales
Corazón: Ruidos cardiacos arrítmicos, hipofonéticos, no presencia de soplos.
Abdomen: Normal
Extremidades: Simétricas, fuerza muscular disminuida, atroficas, sensibilidad conservada.
Examen Neurológico: Paciente vigil, despierta, no obedece a comando verbal, facies amímica.
Glasgow: 11/15 Ocular 4, verbal: 1, Motor: 6
Reflejos del tronco cerebral Reflejo pupilar
Reflejo corneal Reflejo oculo cefálico Reflejo oculo vestibular Reflejo cilio espinal
Presencia de reflejos arcaicos: Prensión, glabelar, succión
Conservado Conservado
No valorado
No valorado
Conservado
Memoria: No valorada
Juicio: No valorada
Lenguaje: Afasia mixta
Gnosis: No valorada
Calculo: No valorada
Praxis: No valorada
I: No valorado
IV: Conservado
II: No valorado
V: Conservado
III: Conservado
VI: Conservado
VII: Conservado
X: No valorado
VIII: No valorado
XI: No valorado
IX : No valorado
XII: Conservado
Marcha
Tono Hipotonía generaliza lado derecho
No valorado Trofismo Atrofia lado derecho Fuerza
Hemiplejía fasio braqueocrural babinsky +
Reflejos conservado
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Deterioro del nivel de conciencia Movimientos involuntarios (convulsión tónica clónica) Desviación mirada conjugada izquierda Biotipo asténica Facies amímica Palidez generalizada Conjuntivas pálidas Comisura nasogeniana izquierda Ruidos cardiacos arrítmicos
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11. Extremidades atrótlcas 12. Glasgow 11/1 5 13. Afasia mixta 14. Hipotonía lado derecho 15. Atrofia lado derecho 16. Hemiplejía fasio braqueocrural 17. Babinski, sucedáneos presentes 18. Reflejos arcaicos
Edad 72 a
ACV isquémico con secuelas
HTA hace 4 a
Caída
Valvulopatía hace 15 a
Empezamos considerando el sistema extrapiramidal: descartamos una lesión a este nivel ya que la paciente no presenta : marcha ataxica la cual no fue valorada , dismetría y adiadococinecia (movimientos descoordinados) sin presencia de temblor corea , atetosis, balismos. tics, distonias y disquinesias. Descartando una lesión en el sistema extrapiramidal, ponemos a consideración una lesión en el sistema voluntario en cual se manifiestan los siguientes síndromes
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ACV Hemorrágico •
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Deterioro súbito del nivel de conciencia Se acompaña de cefalea y vomito No guarda relación exacta con deterioro del nivel de conciencia Se acompaña con aumento intenso de la TA Rigidez de la nuca
Isquémico Curso progresivo Hay signos de focalidad neurológica Su instalación lenta o progresiva Anestesia o disminución de la fuerza en miembros •
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Generalmente es nocturno o en la madrugada
No cefalea no vomito
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Síndrome piramidal . Deterioro del nivel de conciencia Desviación mirada conjugada izquierda
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Comisura nasogeniana izquierda
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Afasia mixta
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Hipotonía lado derecho
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Atrofia lado derecho
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Hemiplejía fasio braquio crural
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Babinski,
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Síndrome convulsivo
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Movimiento clónico
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Palidez
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Conjuntivas pálidas
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Este se puede presentar por una lesión cerebral un ACV , Isquemia cerebral transitoria
Síndrome demencial reversible evolución rápida presenta praxia en la marcha la cual no fue valorada pero presenta los signos arcaicos
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Accidente cerebro vascular
nocturno o en la madrugada pero el caso no lo dice No cefalea no vomito
Deterioro del nivel de conciencia Síndrome piramidal Compromiso de pares craneales De características isquémicos porque es de curso progresivo , hay signos de Focalidad neurologica su instalación es lenta , pueden aparecer anestesias o disminución de la fuerza en miembros , generalmente es
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Deterioro del nivel de conciencia
Causa focalida neurológica Deterioro agudo del nivel de conciencia es estructural y supratentorial porque ocurre a nivel de los hemisferios
Diagnostico topográfico 1.- La presencia de convulsiones, trastornos cognitivos, afasia o alteraciones sensitivas como la astereognosia sugiere una lesión cortical 2.- La parálisis del nervio facial de tipo central a una hemiparesia proporcionada orienta a una lesión de la capsula interna
3.- La paresia de un par craneal del lado contrario a las extremidades afectadas lesión en el tronco cerebral 4.- La ausencia de signos de afección de los pares craneales la lesión es en la parte sup de la medula espinal
SINDROME DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA •
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El síndrome hemisférico izquierdo completo consiste en : Desviación conjugada de la cabeza y de los ojos a lado izquierdo “ miran la lesión “ Afasia mixta Lesiones extensas de cualquier hemisferio puede tener una disminución del nivel de conciencia por una herniación de los lóbulos cerebrales sobre el tronco
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La hemiplejia es el patrón habitual de las lesiones profundas o superficiales extensas Paresia faciobraquial Monoparesia braquial o crural La oclusión de la arteria cerebral media obedece por lo general a embolias arterio-arteriales o cardiacas
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Los centros del lenguaje se hallan localizados en la región perisilviana del hemisferio izquierdo En la parte posterior esta el área de wernicke se encarga de la compresión del lenguaje La anterior se encuentra el área de broca se encarga de la expresión del lenguaje El paciente esta prácticamente mudo y no comprende nada suele ser debida a un ACV que afecta todo el territorio de la arteria cerebral media izquierda y se acompaña de hemiplejía
Diagnostico etiológico Tipo trombotico Mas de 50 años de edad Sumatoria de factores de riesgo
Tipo embolico
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Pcte joven
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No factores de riesgo
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Forma de presentación es de forma progresivo en varias horas
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Soplos, alteración del ritmo Bradicardia, fibrilación ventricular 4% tiene patología valvular, EM, IM, doble lesión mitral, IA, mixoma auricular, endocarditis
Diagnostico definitivo
ACV EMBOLICO
Métodos Paraclínicos (Pruebas Sanguíneas) Hemograma Completo y la Velocidad de Sedimentación Globular.
Anemia o Trombocitopenias ó o Leucocitosis o
Sospecha
Disproteinemia, endocarditis o neoplasia
Imágenes
Tomografía Computarizada Imprescindible Diferencia Temprana Isquemia Aguda
Hipodensidad Focal
