Caso Clínico; Accidente Cerebrovascular Mauricio Ernesto Bernal Sánchez
Fundación Universitaria Juan N. Corpas Razonamiento Básico Estructural II 31/10/2011 Bogotá D.C.
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Tabla de Contenido Tabla de Contenido........... Contenido........................ ......................... ........................ ......................... ......................... ......................... .......................1 ..........1 Caso Clínico............ Clínico........................ ......................... ......................... ........................ ......................... ..............................................1 .................................1 Examen físico............. físico......................... ........................ ......................... ......................... ........................ .................................. ........................1 ..1 Glosario...................... Glosario................................... ......................... ........................ ......................... ...................................................... .........................................2 2 Análisis........... Análisis ........................ ......................... ......................... ......................... ........................ .....................................................4 .........................................4 Bibliografía............ Bibliografía ......................... ......................... ........................ ......................... ........................................................... ..............................................6 6 Bibliografía
Caso Clínico Pacien Paciente te varó varón n de 45 años años proced proceden ente te de Tunja Tunja Boyac Boyacá, á, profes profesión ión ganade ganadero ro surdo, quien llega al servicio de urgencias con cuadro de aproximadamente 4 horas de evolución de disartria, desviación de la comisura bucal a la derecha con disminución de los movimientos de hemicuerpo izquierdo y con dificultad para la marcha, motivo por el cual consulta.
Paciente con con antecedentes antecedentes de hipertensión hipertensión arterial, arterial, con tratamiento tratamiento con enalapril 20mg cada 12 horas. Paciente obeso con índice de masa corporal de 39.79 con talla de 1,70 m, con peso de 115 kilos presenta dislipidemia mixta sin tratamiento. Bebedor social social cada 8 días, fumador fumador de 10 cigarrillos día por 20 años.
Examen físico
Tens ensión ión Arter rteria iall 158 /10 /103, Frec Frecue uenc ncia ia Car Cardia diaca 88xmin, min, Fre Frecue cuencia ncia Respiratoria 22 x min Saturación 93% al 21 %, temperatura ° 36.4°. Cabeza Cabe za: normo nor mo céfalo. cé falo. Ojos: pupilas isocóricas normo reactivas reactivas a la luz y la acomodación. acomodación. Boca: desviación de la comisura labial a la derecha, lengua lengu a límites normales. normale s. Cuello : pulsos pul sos carotideos carotid eos asimétricos. asimét ricos. Tórax: ruidos cardiaco c ardiaco rítmicos rí tmicos regulares regu lares sin agregados. Ruidos respiratorios: respiratorios: buena transmisión del murmullo murmullo vesicula vesicularr sin agregados. Abdomen: abundante panículo adiposo, no dolor a la palpación ni superficial ni profun profunda, da, ruidos ruidos intest intestina inales les límite límites s norma normales les,, con con dismin disminuci ución ón de los reflejos abdominales izquierdos. Extremida Extremidades des: miembros miembros de hemicuerpo hemicuerpo derecho; derecho; fuerza, fuerza, sensibilida sensibilidad, d, reflejos presentes, límites normales. En hemicuerpo izquierdo; presenta en miembro miembro superior superior izquierdo aumento del tono muscular, muscular, fuerza fuerza 1/5, reflejos reflejos aumentados, sensibilidad conservada. conservada. Miembro inferior izquierdo: tono aumentad, fuerza 2/5 reflejos aumentados sensibilidad conservada Babinski izquierdo positivo. Elaborado por Mauricio Ernesto Bernal Sánchez
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Neuro eu rollógi óg ico : Glas Glasgo gow w 15 /15, /15, orie orient ntad ado o en 3 esfe esfera ras s con con disar disartr tria ia,, se evidencia hemiplejia izquierda.
Paciente se pasa al servicio de observación para realizar estudios
Toma TAC cerebral simple al momento del ingreso que reporta estudio dentro de límites normales no se evidencia lesiones l esiones hemorrágicas hemorrágicas ni patología evidente. Se le toma toma un dopp dopple lerr caro caroti tide deo o que mues muestr tra a arte arteri rios oscl cler eros osis is leve leve a nivel nivel de bifu bifurc rcac ació ión n de caró caróti tida das. s. Se toma toma un eco eco card cardio iogr gram ama a tran transe seso sofá fágic gico o que que muestra hipertrofia ventricular izquierda. Se toman para clínicos que muestran: cuadro hemático 7.600 blancos, linfocitos 73%, neutrófilos 23%, eosinófilos 4 %, Hemoglobina 15.6, hematocrito 48, plaquetas 280.000, parcial de orina límites normales, creatinina 1.0, BUN 12, PT 16, PTT 27, INR 1.04, colesterol 240mg, triglicéridos 380mg. Se toma electro cardiograma dentro de límites normales. Se toma toma RX de tórax que que mues uestra tra silu ilueta eta car cardia diaca dila dilata tada da a expens pensa as de ventrí ventrícul culo o izquie izquierdo rdo.. A las 72 horas horas se toma toma Reso Resonan nancia cia Magné Magnétic tica a Nuclea Nuclear r cerebral que muestra área hipodensa en área de arteria cerebral media derecha de aproximadamente 2x2 cm.
Glosario
Área Hipodensa: zona que presenta presenta densidad densidad o capacidad capacidad de atenuación atenuación menor que la considerada como normal en este caso del cerebro. Disartria: alte altera raci ción ón de la pron pronun unci ciac ación ión de las pala palabr bras as.. Asoc Asocia iado do a difi dificu cult ltad ades es con con la voz voz y con con difi dificu cult ltad ad para para real realiz izar ar movi movimi mien ento tos s de masticación, deglución y hasta respiración. Dislipidemia: conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en la concentración de lípidos sanguíneos en niveles que involucran un riesgo para la salud: salud: Compre Comprende nde situac situacion iones es clínic clínicas as en que existe existen n concen concentra tracio ciones nes anorma anormales les de colest colestero eroll total total (CT), (CT), colest colestero eroll de alta alta densi densidad dad (C-HD (C-HDL), L), colesterol de baja densidad (C-LDL) y/o triglicéridos (TG). Las dislipidemias cons consti titu tuye yen n un fact factor or de ries riesgo go mayo mayorr y modi modifi fica cabl ble e de enfer nferme meda dad d cardiovascu cardiovascular, lar, en especial especial coronaria coronaria.. Niveles Niveles muy muy altos altos de TG se asocian asocian también al desarrollo de pancreatitis aguda. () Doppler Carotideo : Se trata de una prueba donde se observa el estado de los vasos sanguíneos del cuello que llevan la sangre al cerebro. Permite descartar obstrucciones o placas grasas. () Ecocardiograma Transesofágico: examen que sirve como complemento de la inf inform ormació ación n de un ecoc ecoca ardio rdiogr gram ama a trad tradic icio iona nal, l, fac facilit ilitan ando do la observación nítida y más clara de las estructuras, todo esto se debe a la cercanía en la que se encuentra el esófago del corazón y a la ausencia de estructuras interpuestas como costillas, piel, pulmón etc. Enalapril: inhi inhibi bido dorr de la enzi enzima ma conv conver erti tido dora ra de angi angiot oten ensi sina na,, hidroclorotiazida es un diurético (aumenta la eliminación de orina), juntos se Elaborado por Mauricio Ernesto Bernal Sánchez
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util utiliza izan n para para el cont contro roll de la hipe hipert rten ensi sión ón arte arteria riall refr refrac acta taria ria a otro otros s medicamentos. () Glasgow: escala de valoración que se suele usar en soporte vital básico y que siguiendo un procedimiento trata de medir el nivel de conciencia de una pers person ona a cuan cuando do se pres presup upon one e que que ha sufr sufrid ido o un trau trauma mati tism smo o crán cráneo eo-encefálico (TCE). Esta escala de conciencia examina la capacidad neurológica del momento y su perfil evolutivo. evolutivo. Los parámetros parámetros que evalúa evalúa la escala escala de Glasgow son las respuestas a la apertura de ojos, la respuesta verbal y la respuesta motora y según cómo responda el paciente con traumatismo.
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Una vez obtenido las respuestas a estos tres parámetros se suman y en base a la Escala de Glasgow (ECG) se diferencian 3 categorías: Glasgow entre 1415 (Glasgow leve), Glasgow entre 9-13 (Glasgow moderado), Glasgow de 8 o menos (Glasgow grave). () Hipertrofia ventricular izquierda: Es un aumento de tamaño de la l a cavidad izquierda de bombeo del corazón y puede generarse por diferentes factores. La causa más común es la hipertensión arterial. Otras causas son debido al ejercicio (hipertrofia de atletismo) y congénita (miocardiopatía hipertrófica o MHO). () Murmullo Vesicular: Sonido normal de susurro o silbido escuchado con el este esteto tosc scop opio io al apli aplica carl rlo o sobr sobre e la peri perife feri ria a pulm pulmon onar ar,, que que de form forma a característ característica ica es de tono alto durante la inspiración inspiración y se apaga rápidamente rápidamente durante la espiración. () Normo Céfalo: Céfalo: relaci relación ón normal normal de las medid medidas as del cráneo cráneo,, longitu longitudin dinal: al: transversal es 5:3. Durante el examen físico que se le practica al paciente se tienen en cuenta varias características del cráneo especialmente en eventos traumáticos. Se pueden clasificar en 4: Tamaño: normal, microcefalia (menor a lo normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el tamaño del cráneo en proporción a la edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es más grande que la de un niño, y a su vez, más grande que la de un adulto. Adulto = 1/9 volumen total del cuerpo, Niño = 40%, RN = 30%. Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En medicina se describe simetría se utiliza en los órganos únicos, cuando se comparan la parte derecha del órgano con la izquierda (e.g.= la cabeza cabeza es simétrica). simétrica). A veces, veces, se menciona menciona simetría para órganos pares, en donde se compara un lado de los lados de uno de los órganos con el otro lado del mismo (e.g.= la mama derecha es simetría, que significa que el lado derecho de la mama derecha es igual al lado izquierdo de la mama derecha). Puede tomarse también entre los dos órganos pares (e.g.= las mamas son simétricas, es decir la mama izquierda y la derecha son iguales). Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los órganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden pueden ser prominencias, prominencias, masas o depresione depresiones. s. Cuando se describe que un órgano órgano es asimé asimétri trico co debe debe consid considera erarse rse su causa causa y descri describirl birla. a. e.g. e.g. = el cráneo es asimétrico por prominencia de temporal derecho (hemangioma o quiste). Forma: Forma: normal normal o patológica. patológica. Si es patológico patológico se describe el tipo de anomalía anomalía que se observa. E.g. oxicefalia (cierre prematuro de la sutura coronal más que de cualquiera otra sutura,), dolicocefalia (cráneo cuya anchura es menor Elaborado por Mauricio Ernesto Bernal Sánchez
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que cuatro quintas partes de su longitud) o turricefalia (Se produce por el cierre completo de la sutura coronal).
Anomal Anomalías ías:: promin prominenc encias ias o depres depresion iones. es. Craneó Craneósto stosis sis.. Se descri describen ben las region regiones es anatóm anatómica icas s como como las conoce conocemos mos:: en el cráneo cráneo las region regiones es se describen según el hueso subyacente (región frontal, parietal, p arietal, temporal, etc.), en el abdomen son cuadrantes (fosa ilíaca, hipogastrio derecho, etc.). Se debe describir la región específica de la anomalía (Nolasco Morales) Panículo Adiposo: Capa subcutánea de grasa en particular en la región abdominal que aísla del frío y del calor. Pupilas Isocóricas: Cuando las dos pupilas se encuentran de igual tamaño y en condiciones normales, si se encuentran de esta manera reflejan integridad del tronco cefálico. Signo de Babinski: Reflejo polisináptico que consiste en un movimiento de extensión (dorsiflexión) del dedo gordo del pie en respuesta a un estímulo en la planta del mismo, debido a la contracción del músculo extensor largo del dedo gordo, con o sin separación de los otros dedos (signo del abanico); la separación de los dedos no es ni necesaria ni suficiente para considerar presente el Signo de Babinski. El uso de la expresión “signo de Babinski negativo” para indicar el hallazgo normal de una flexión plantar del dedo gordo es incorrecta; respuesta plantar flexora es la denominación adecuada. La respuesta plantar se provoca generalmente rascando la planta del pie.() Silueta Cardiaca Dilatada : La silueta silueta es una opacidad intratorácica intratorácica,, si hay un contacto anatómico con un borde del corazón o de la aorta, obscurecerá dicho borde. Una lesión no anatómica contigua con un borde o estructura normal, no lo bloqueará, ésta según el RX de tórax, se presenta en la aurícula izquierda.
Análisis Luego de los exámenes exámenes realizados realizados y después después de mantenerl mantenerlo o en observación observación se llega a la conclusión que el paciente presenta un accidente cerebro vascular isqu isquém émic ico o a nive nivell de la arte arteria ria cere cerebr bral al medi media, a, nota notabl ble e por por la reso resona nanc ncia ia magnética nuclear en la cual se ve la presencia de una zona hipodensa lo que indica en este caso un aumento de tamaño de la l a misma. El ACV es fácilmente identificable y justificable por todos los factores de riesgo que que el paci pacien ente te prese present nta, a, todo todos s ello ellos s lo llev llevar aron on a la form formac ació ión n de plac placas as arterioescleróticas, la formación del trombo y por último el embolo producido por el desprendimiento de este, llevándolo a la final obstrucción de la arteria. La formación de placa se ve evidenciada inicialmente por varios datos demostrados en los exámenes realizados; los niveles altos de colesterol y triglicéridos son factores predisponentes en la arteriosclerosis y a ellos sumados la dislipidemia con con la alta alta conc concen entr trac ación ión de gras grasa a en la sang sangre re y la hipe hipert rten ensi sión ón arte arteria rial, l, Elaborado por Mauricio Ernesto Bernal Sánchez
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además de esto el paciente tiene una obesidad mórbida por su IMC de 39, el alcoho alcoholl y el cigarr cigarrillo illo son agent agentes es que agregan agregan un riesgo riesgo mucho mucho mayor, mayor, el cigarrillo por su parte actúa sobre la coagulación favoreciendo la agregación plaq plaque ueta tari ria, a, y el alco alcoho holl por por los los alto altos s nive nivele les s de gluc glucos osa a y su post poster erio iorr almacenamiento como lípido aumenta las concentraciones de este en la sangre. Por último último la prese presenci ncia a de cantid cantidade ades s anorma anormales les de leucoc leucocito itos s y plaque plaquetas tas características principales del compromiso vascular arteriosclerótico. Pasando a la identificación del daño neuronal se puede identificar dos tipos de estruc estructur turas as que afecta afectadas das muestr muestran an las causas causas de la falta falta de movimi movimient ento o y control muscular. Las motoneuronas inferiores presentes en el tronco encefálico y la medula medula espina espinall se extien extienden den desde los núcleo núcleos s motor motores es de los nervio nervios s craneales hasta los terminales de los músculos de la cara y el cráneo, y desde la medula espinal al resto de musculo esquelético del cuerpo, encargadas así de la transmisión del impulso para lograr realización de los movimientos. Por su parte las motoneuronas superiores ubicadas en la corteza cerebral y en algunas partes del tronco encefálico se encargan de la dirección de movimientos voluntarios del muscul musculo o esque esquelét lético ico.. Se comuni comunican can entre entre sí median mediante te sinaps sinapsis is parcia parcialme lmente nte indirecta. En el paciente vemos la manifestación de una alteración en ambas. Presenta primero una desviación de la comisura labial a la izquierda lo que indica lesión lesión en las motone motoneuro uronas nas inferi inferiore ores s del lado lado izquie izquierdo rdo afecta afectando ndo el nervio nervio faci facial al y daña dañando ndo la cont contra racc cción ión de los los músc múscul ulos os de la zona zona;; Segu Segund ndo o una una hemiplejia del lado izquierdo por el daño en las motoneuronas superiores del lado derecho o simplemente por un daño en las motoneuronas superiores que al no tener un impulso adecuado, las motoneuronas inferiores no podrán llevar a cabo su función normal; y tercero el paciente presenta disartria también por el daño daño en las motone motoneuro uronas nas superi superiore ores s las cuales cuales no logran logran enviar enviar estímu estímulos los voluntarios a los centros del bulbo raquídeo para realizar actividades como el movimiento lingual o de los músculos inervados por el facial. Es posible que se presente mayor mayor pérdida pérdida de motilidad en el miembro superior porque la lesión ocurre en las motoneuronas inferiores del tronco encefálico el cual lleva lleva los impulsos a los nervios nervios más superiores superiores y no de la medula, que los lleva la información a los miembros inferiores. La respuesta motora es eferente es decir es llevada desde el cerebro hacia los puntos de acción, por el contrario la respuesta sensitiva es aferente es decir que la info inform rmac ació ión n se prod produc uce e en los los term termin inal ales es axón axónic icos os en las las dife difere rent ntes es estructuras del cuerpo y se llevan hacia la corteza cerebral para ser analizadas, todo todo esto esto se realiza realiza en partes partes diferent diferentes es del encéfa encéfalo. lo. Por eso el pacien paciente te conserva la respuesta sensitiva, porque la zona donde ésta se interpreta no se encuentra afectada. El tac inicial inicial se realizó al corto tiempo de comenzar comenzar a presentar presentar los síntomas, síntomas, estos se manifiestan con poca gravedad de lesión pues depende de factores como el tamaño de la arteria y de la obstrucción, para que esta sea identificada Elaborado por Mauricio Ernesto Bernal Sánchez
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la cantidad de sangre que se acumula debe ser mayor. Al cabo de 72 horas es claramente identificable pues el tamaño del trombo ha aumentado posiblemente porque no ha logrado ceder al diámetro de la arteria y se ha acumulado más cantidad de tejido. El paciente tendrá un notorio cambio en su vida normal, al tener una casi nula recuperación y las condiciones irreversibles i rreversibles de los eventos cerebrovasculares, no podrá realizar las actividades cotidianas, necesitara ayuda para la mayoría de labores como acomodarse, levantarse, y todo lo que normalmente podía realizar por sí solo. Podrá presentar depresión y problemas con todo su entorno propio y social.
Bibliografía Micheli, F. (2002). Tratado de neurología clínica. Madrid: Médica Panamericana. Asociación de Sociedades Científicas-Médicas de Chile. (26 de 08 de 2010). Asociación de Sociedades Científicas-Médicas de Chile. Obtenido de http://www.asocimed.cl/Guias %20Clinicas/endocrinologia/dislipidemias.html Blank, A. (23 de 12 de 2008). Slideshare. Obtenido de La Motilidad - Parálisis: http://www.slideshare.net/nobaid/movimiento-paralisis Calleja Puerta, S., & Vega Villar, J. (02 de 03 de 2010). Neurobsesión . Obtenido de http://neurobsesion.com http://neurobsesion.com/2010/02/03/el-signo-de-babinski/ /2010/02/03/el-signo-de-babinski/ Cardiometabólico. (3 de 1 de 2010). Cardiometabólico. Obtenido de http://www.cardiometabolico.com.ar/2010/01/03/hipercolesterolemia-ydislipemia/ Cleveland Clinic. (07 de 12 de 2007). Cleveland Clinic. Obtenido de http://my.clevelandclinic.org/heart/askdoctor/lvh.aspx Douglas M, A. (1999). Diccionario Mosby. Ediciones Hancourt. Fernández-Britto Rodríguez, J. E. (1998). La lesión aterosclerótica: estado del arte Investigaciones Biomédicas, a las puertas del siglo XXI. Revista Cubana de Investigaciones 112-27. ISPC. (s.f.). Instituto de Salud Pública de Chile. Obtenido de http://www.ispch.cl/encabezado/folletos/doc/ENALAPRI http://www.ispch.cl/encabezado/folletos/doc/ENALAPRIL_HIDROCLOROTIAZ L_HIDROCLOROTIAZ IDA.pdf Julian, J. M. (05 de 03 de 2010). Cardiomenorca . Obtenido de http://www.cardiomenorca.es/doppler%20carotideo%20en %20Menorca.html Elaborado por Mauricio Ernesto Bernal Sánchez
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