Presentacion Caso Clinico Acv Isquemico(1)

Luis Alberto Caballero Herrera 13000 2004 Natalia Carolina Flórez Acevedo 13000 2015 Marly Katherin Romero Lara 13000 2032

NANDA diagnostico de enfermería

NOC (resultados esperados)

PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVA TIPO CEREBRAL R/C INTERRUPCIO N DEL FLUJO ARTERIAL ARTERIAL S/C A HTA HTA EVIDENCIAD O EN ACV ISQUEMICO

Estado neurológico Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir procesar y responder a los estímulos externos e internos Indicadores -Control motor central (3) -función sensitiva/ motora de pares craneales (4) -comunicación apropiada para la situación. (4) =Reactividad pupilar (5) -orientación cognitiva (5)

(1)Gravemente comprometido (2)Sustancialmente comprometido (3)Moderadamente comprometido (4)levemente comprometido (5)No comprometido

NIC (intervenciones de enfermería) Monitorización neurológica Recogida y análisis de datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas.

ACTIVIDADES

-Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas. -Vigilar el nivel de conciencia. -Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow. -Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones. -Comprobar el estado respiratorio: pulso, asimetría, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo. Comprobar la fuerza de aprehensión. -Observar la existencia de simetría facial. -Observar la existencia de quejas por jaquecas. -Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras. =Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el paso y la propiocepcion =Observar si hay trastornos visuales: diplopía nistagmos, cortes del campo visual, visión borrosa, y agudeza visual =Comprobar respuesta a estímulos: verbal, táctil y dañinos

EVALUACION




Estado neurológico Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir procesar y responder a los estímulos externos e internos Indicadores -Control motor central (3) -función sensitiva/ motora de pares craneales (4) -comunicación apropiada para la situación. (4) =Reactividad pupilar (5) -orientación cognitiva (5)

(1)Gravemente comprometido (2)Sustancialmente comprometido (3)Moderadamente comprometido (4)levemente comprometido (5)No comprometido

NIC (intervenciones de enfermería) Monitorización neurológica Recogida y análisis de datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas.

ACTIVIDADES

-Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas. -Vigilar el nivel de conciencia. -Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow. -Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones. -Comprobar el estado respiratorio: pulso, asimetría, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo. Comprobar la fuerza de aprehensión. -Observar la existencia de simetría facial. -Observar la existencia de quejas por jaquecas. -Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras. =Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el paso y la propiocepcion =Observar si hay trastornos visuales: diplopía nistagmos, cortes del campo visual, visión borrosa, y agudeza visual =Comprobar respuesta a estímulos: verbal, táctil y dañinos

EVALUACION

NANDA diagnostico de enfermeria



Estado neurológico: control motor central Capacidad del sistema nervioso central para coordinar la actividad muscular esquelética ya para el movimiento corporal =Equilibrio (3) =Mantenimiento de la postura (4) =reflejo de babinski babinski (3) =Reflejos tendinosos profundos (3) =Movimiento intencionado a partir de una orden (4) =Anomalias de la marcha (3) (1)Gravemente comprometido (2)Sustancialmente comprometido (3)Moderadamente comprometido (4)levemente comprometido (5)No comprometido

NIC (intervenciones de enfermeria)

Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Prevenir o minimizar lesiones en el paciente con la sensibilidad periférica alterada.

ACTIVIDADES ACTIVID ADES

=comprobar la discriminación de filo romo, calor o frio. =observar si hay parestesias entumecimientos hormigueos , hiperestesia e hipoestesia. =animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para determinar la temperatura de la comida líquidos agua. Textura de los objetos =enseñar al paciente a examinar la piel a diario para determinar si hay alteraciones en la integridad de la misma. =vigilar el ajuste de prótesis zapatos o vestimenta =enseñar al paciente a utilizar intervalos de tiempo determinados como señal para cambiar de posición. =Comprobar la capacidad de evacuar y defecar. =comentar o identificar las causa de sensaciones anormales o cambio en la sensibilidad.

EVALUACION



DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICO R/C DETERIORO NEUROMUSCU LAR SECUNDARIO A LESION CEREBRAL IZQUIERDA EVIDENCIADO POR HEMIPARESIA

Movilidad Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda Indicadores

DERECHA

.

= mantenimiento del equilibrio =coordinación marcha = Movimiento muscular = Movimiento articular = Mantenimiento de la posición corporal = Realización de traslado (1)Gravemente comprometido (2)Sustancialmente comprometido (3)Moderadamente comprometido (4)levemente comprometido (5)No comprometido

NIC (intervenciones de enfermeria) Fomento de ejercicios de extensión Facilitar ejercicios sistemáticos de extensión muscular lenta y mantenimiento con posterior relajación con el fin de preparar los músculos y las articulaciones para ejercicios mas vigorosos o para aumentar o mantener la flexibilidad corporal

ACTIVIDADES ACTIVID ADES -Ayudar a explorar las propias ideas motivación y nivel de la forma física y el estilo de vida actuales -Realizar metas realistas a largo y corto plazo en función del nivel de forma física y el estilo de vida actuales. -desarrollar un programa de ejercicios coherente con la edad estado físico metas motivación y estilo de vida. -Desarrollar un plan de ejercicios que incorpore un secuencia ordenada de movimientos de extensión , aumentos de la fase de mantenimiento del movimiento y aumento en el numero de repeticiones de cada movimiento de extensión mantenimiento lento . Coherente con el nivel de estado físico musculo esquelético. -enseñar que hay que comenzar la rutina de ejercicios por los grupos de músculos articulaciones que estén menos rígidos y cambiar gradualmente al grupo de músculos y articulaciones más limitados =Enseñar a extender lentamente el musculo o articulación hasta el punto de extensión máxima manteniendo la extensión durante un tiempo especificado y posterior mente relajar los músculos extendidos. –

EVALU EV ALUACION ACION



DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICO R/C DETERIORO NEUROMUSCU LAR SECUNDARIO A LESION CEREBRAL IZQUIERDA EVIDENCIADO POR HEMIPARESIA

Movilidad Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda Indicadores

DERECHA

.

= mantenimiento del equilibrio =coordinación marcha = Movimiento muscular = Movimiento articular = Mantenimiento de la posición corporal = Realización de traslado (1)Gravemente comprometido (2)Sustancialmente comprometido (3)Moderadamente comprometido (4)levemente comprometido (5)No comprometido

NIC (intervenciones de enfermeria) Fomento de ejercicios de extensión Facilitar ejercicios sistemáticos de extensión muscular lenta y mantenimiento con posterior relajación con el fin de preparar los músculos y las articulaciones para ejercicios mas vigorosos o para aumentar o mantener la flexibilidad corporal

ACTIVIDADES ACTIVID ADES =Controlar el cumplimiento de las técnicas y programa en el tiempo y lugar de seguimiento determinados . =Controlar la tolerancia del ejercicio (falta de aire pulso palidez, mareo, dolor inflamación muscular durante el proceso. =Volver =Volver a evaluar el plan si persisten los síntomas de poca tolerancia al ejercicio después del cese del mismo =Colaborar con los miembros de la familia en la planificación enseñanza control de un plan de ejercicios

EVALU EV ALUACION ACION



Ambular DETERIORO DE LA Capacidad para MOVILIDAD caminar de un sitio a FISICO R/C otro DETERIORO independientemente NEUROMUSCU con o si mecanismo LAR de ayuda. SECUNDARIO A LESION Indicadores CEREBRAL = Soporta el peso (4) IZQUIERDA = Camina a paso lento (3) EVIDENCIADO = Anda por la POR habitación (3) HEMIPARESIA

DERECHA

.

= Anda por la casa (3) (1)Gravemente comprometido (2)Sustancialmente comprometido (3)Moderadamente comprometido (4)levemente comprometido (5)No comprometido


Terapia de ejercicios movilidad articular y control muscular Realizar un protocolo de movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular y el movimiento controlado del cuerpo

ACTIVIDADES -Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función --colaborar con la fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios . -establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia especifica de ejercicios. -Vestir al paciente con prendas cómodas -Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio -Ayudar al paciente aponerse en una posición cómoda para la realización del los ejercicios - Evaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos regulares. - Reorientar paciente sobre las funciones e movimiento del cuerpo. -fomentar la realización de ejercicios de arco de movimiento de acuerdo aun programa regular planificado - Realizar ejercicios pasivos asistidos - Enseñar al paciente y familia a realizar de forma simétrica el protocolo de los ejercicios - animar a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el movimiento .

EVALUACION



Ambular DETERIORO DE LA Capacidad para MOVILIDAD caminar de un sitio a FISICO R/C otro DETERIORO independientemente NEUROMUSCU con o si mecanismo LAR de ayuda. SECUNDARIO A LESION Indicadores CEREBRAL = Soporta el peso (4) IZQUIERDA = Camina a paso lento (3) EVIDENCIADO = Anda por la POR habitación (3) HEMIPARESIA

DERECHA

.

= Anda por la casa (3) (1)Gravemente comprometido (2)Sustancialmente comprometido (3)Moderadamente comprometido (4)levemente comprometido (5)No comprometido


Terapia de ejercicios movilidad articular y control muscular Realizar un protocolo de movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular y el movimiento controlado del cuerpo

ACTIVIDADES Ayudar en el movimiento regular y rítmico dentro de los limites de resistencia y movilidad . -Fomentar sentarse en la cama en un lado de la cama y en una silla valorando la tolerancia -Fomentar la deambulación determinar el progreso hacia la meta fijada -animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente. -Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios

EVALUACION

NANDA diagnostico de enfermería DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICO R/C DETERIORO NEUROMUSCU LAR SECUNDARIO A LESION CEREBRAL IZQUIERDA EVIDENCIADO POR HEMIPARESIA DERECHA

.


NIC (intervenciones de enfermería)

Ambular Movilidad Terapia de ejercicios equilibrio y ambulación. Utilización de actividades y protocolos de posturas movimientos para mantener el equilibrio logrando asistencia en la deambulación manteniendo funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de la lesión

ACTIVIDADES -Evaluar las funciones sensoriales ( visión, oído ,propiocepcion). -adaptar el ambiente para facilitar la concentración. -proporcionar dispositivos de ayuda )bastón ,barra, almohadas o colchones de ejercicio como apoyo. -proporcionar instrucción sobre la posición y realización de movimientos para mantener o mejorar el equilibrio. -ayudar al paciente a moverse hacia la posición sentado , estabilizar el tronco con los brazos colocados al lado de la cama y balancear el tronco apoyándose en los brazos. -utilizar un espejo para para facilitar la alineación postural de sentado y de pie . Ayudarle aponerse e pie o sentarse y balancear el cuerpo de lado a lado para estimular los mecanismos de equilibrio. Ayudar al paciente a estar en la practica de cestar de pie con los ojos cerrados durante cortos periodos de tiempo a intervalos regulares para estimular la propiocepcion. Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio aconsejar al paciente un calzado q facilite la deambulación y evite lesiones . Colocar cama de baja altura.

EVALUACION

NANDA diagnostico de enfermería DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICO R/C DETERIORO NEUROMUSCU LAR SECUNDARIO A LESION CEREBRAL IZQUIERDA EVIDENCIADO POR HEMIPARESIA DERECHA

.


NIC (intervenciones de enfermería)

Ambular Movilidad Terapia de ejercicios equilibrio y ambulación. Utilización de actividades y protocolos de posturas movimientos para mantener el equilibrio logrando asistencia en la deambulación manteniendo funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de la lesión

ACTIVIDADES Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado . Ayudar al paciente en el traslado Instruir al paciente acerca de técnicas de traslado y ambulación seguras. -vigilar la utilización del paciente de los dispositivos de ayuda . -ayudar al paciente a establecer a establecer aumentos en la distancia realistas con la deambulación -fomentar una deambulación independiente dentro de los limites de seguridad

EVALUACION

NANDA NOC (resultados diagnostic esperados) o de enfermería

NIC ACTIVIDADES (intervencione s de enfermeria)

Déficit de autocuidado r/c disminución la capacidad de actividades de la vida diaria

Ayuda al autocuidado

Autocuidado: actividades de la vida diaria Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas Y actividades de cuidado personal independientemente con o sin mecanismo de ayuda Indicadores =Come (5) =se viste (4) =uso del inodoro (3) =Se baña (3) =se peina (4) =Higiene (4) =Higiene bucal (5) =Deambulación (3) =Realización del traslado (3) =Cambia de posición solo (4)

puntuación (1)Gravemente comprometido (2)Sustancialmente comprometido (3)Moderadamente comprometido (4)levemente comprometido

Ayudar a otra persona a realizar la s actividades de la vida diaria

-comprobar la capacidad del paciente pare ejercer autocuidados independientes. -observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal vestirse y el arreglo personal aseo y alimentarse. -proporcionar objetos personales (desodorante, cepillo de dientes, jabón de baño) Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir los autocuidados. -ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia . -repartir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas . Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.

EVALUACIO N




Ayuda al autocuidado



Ayudar a otra persona a realizar la s actividades de la vida diaria

- Alentar la independencia pero intervenir si el paciente no puede realizar la acción dada. - Enseñar a los familiares a fomentar la independencia interviniendo solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada. -Establecer una rutina de actividades de autocuidados. - Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidados.

EVALUACIO N




Prevención de caídas Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas



-identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas . =identificar características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, y escaleras sin barandillas). =controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulación =compartir con el paciente observaciones sobre el paso y el movimiento. =enseñar al paciente en la utilización e el dispositivo de apoyo de forma adecuada. =colocar objetos al alcance del paciente sin que tenga q hacer esfuerzo.

EVALUACIO N




Prevención de caídas Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas



=utilizar barandillas laterales de longitud y alturas adecuadas para evitar caídas de la cama. Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.

EVALUACIO N

Fisiopatología de la Enfermedad Cerebrovascular.

Encefálo. Peso:  Aporte

Sanguíneo que recibe por minuto:





Aproximadamente 1300 gr. Aproximadamente 1000 ml Sangre( 20% del gasto cardíaco).

Consumo de Oxígeno y glucosa.  Oxígeno:

minuto.

 Glucosa:

3-5 ml/ 100 gr de tejido cerebral normal por

5,7- 7,6 mg/ 100 gr de tejido cerebral normal por minuto.

AREAS FUNCIONALES DEL CEREBRO

Umbrales Críticos de la isquemia. 







FSC menor de 55 ml/ mint: Alteraciones de la síntesis proteica. FSC menor de 35 ml/ mint: Metabolismo anaeróbico de la glucosa. FSC menor de 25ml/ mint: Pérdida de la actividad eléctrica neuronal. FSC menor de 10 ml/ mint: Agotamiento energético fatal. Pérdida de gradientes iónicos. Muerte neuronal.

Daño isquémico en el tiempo.  A

los 10 seg. de I.T: Pérdida de actividad eléctrica neuronal. Afectación de la síntesis proteica.  A los 30seg. De I.T: Fallo de la bomba de sodio y potasio y pérdida de la función neuronal.  Al minuto de I.T: Niveles letales de ácido láctico, mediadores de la cascada isquémica.  A los 5 minutos: cambios irreversibles en organelos intracelulares. Daño total, muerte neuronal.

Factores de riesgo.  HTA.  Colesterol

Sérico.

 Cigarrillo.  Sobrepeso.  Fibrinógeno.  Dieta y Alcohol

O2 y Glucosa

Isquemia Metabolismo anaeróbico

 ATP Fallo de bombas iónicas Alteración de la hemostasia

Acido Láctico

Despolarización Liberación Neurotransmisores Excitadores (Glutamato, aspartato)

Lesión Irreversible Muerte

 Ca2+ citoplasmático

Radicales libres Lesión glial

ISQUEMIA Reducción flujo sanguíneo Depleción reservas de energías Disfunción Na*/ K*

Acidosis

Despolarización de las membranas

Apertura de los canales Ca-dependientes

Liberación de Glutamato

Fallo de los sistemas buffer de Ca

Activación receptores NMDA y AMPA Aumento del Ca intracelular Activación de NO sintasa, lipasas, proteasas y endonucleasas Apoptosis

Producción Radicales Libres Peroxidacion lipidica

DAÑO CELULAR IRREVERSIBLE

Receptor NMDA

IMAGENEALOGIA DEL CEREBRO

ACV

Radicales Libres. Superóxido. Hidroxilo. Peróxido de hidrógeno. Oxígeno Singlet.

Papel Fisiológico de los RL. Participan en la fagocitosis.  Favorecen la síntesis de colágeno.  Activan enzimas de membranas celulares.  Favorecen la quimiotaxis de leucocitos.  Activan la síntesis de prostaglandinas.  Disminuyen la síntesis de catecolaminas por las glándulas suprarrenales.  Favorecen la acción de la enzima beta hidroxilasa.  Modificación de las Biomembranas. 

Acción Patológica de los RL.  Lesiones

directas sobre el ADN y el ARN: Mutaciones y Carcinogénesis.  Iniciación de la peroxidación Lipídica: Destrucción de las membranas y organelos celulares.  Inducción de la respuesta Inflamatoria: Alteración de la microcirculación.

Acción Patológica de los RL.  Destrucción de proteínas:

Receptores de membranas, Transportadores, Enzimas.  Lesión del endotelio vascular.  Ruptura de la barrera hematoencefálica.  Participan tanto en el edema citotóxico como vasogénico.

MEDICAMENTOS Nombre del Medicament o

Grupo Pertenecient e

Mecanismo de Accion

CAPTOPRIL

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

Desciendela resistencia vascular periferica, sin estimulcion cardiaca refleja y conservando el flujo sanguineo visceral (cerebro, riñon, corazon)

Efectos Secundarios

Tos seca Trastornos reversibles del gusto Nauseas Hipotensión Cefalea • •

• • •

Cuidados de Enfermeria

MEDICAMENTOS Nombre del Medicament o

Grupo al que pertenece

Mecanismo de Acción

Nifedipino

El grupo de las dihidropridina s de los Bloquedores de los canales de calcio.

Actividad vasodilatadora pero sin efectos cardiopresores

Efectos Secundarios

Hipotensión. Cefalea Mareo Sedacion Trastornos gastrointestin ales • • • • •

Cuidados de Enfermería

MEDICAMENTO Nombre del medicament o

Grupo al que pertence

Mecanismo de Accion

Efectos secundarios

Ranitidina

Antagonista del Receptor H2 de Histamina

Su accion se Cefalea deriva de la Sedacion inhibicion Mialgias competitiva Dolor conla abdominal histamina Diarrea o sobre los constipacion receptores H2. (Inhiben la secrecion acida basal, nocturna) • • • •

•


MEDICAMENTO Nombre del medicame nto

Grupo al que Mecanismo de pertence Accion

Efectos secundarios

Lovastatina

Estatinas

•

Inhibicion de la Nauseas respuesta Dispepsias inflamatoria, Diarrea estabilizar y revertir Cefalea la placa ateromatosa, Insomnios disminuir los niveles Elevacion de de fibrinogenoy las enzimas aumentar la hepaticas produccion de oxido nitrico y restaurar la funcion endotelial y plaquetaria. • • • • •




Mecanismo de Accion

Efectos secundarios

ASA

Antiinflamato rio no esteroideo (AINES) Derivado del Acido Salicilico.

Consiste en la Nauseas inhibicion de Vomito la sintesis de Dolor en prostaglandin epigastrio as mediante el Sangrados bloqueo de le digestivo. enzima Alteraciones cliclooxigenas hepáticas a. • • •

•

•




Mecanismo de Accion

Efectos secundarios

Enoxaparina

Anticoagulant es

Estas Hemorragias heparinas se y hematomas. unen a la Fiebre antitrombina Nauseas III y produce Reacciones un enfecto alérgicas en la anti-Xa. piel. Efecto antitrombotic a. •

•

Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM)

• •


REHABILITACION 

Etapa Fláccida inicial



Etapa de espasticidad.



Etapa de recuperación relativa

ETAPA FLACIDA INICIAL

ETAPA DE ESPASTICIDAD

Etapa de rehabilitación definitiva: 





Los pacientes que alcanzan esta etapa son en su gran mayoría los que no estaban gravemente afectados al inicio y han logrado una buena recuperación, o han andado bien con el tratamiento. El paciente ahora camina si ayuda externa, puede utilizar su brazo afectado y sostener un objeto en la mano que les sea colocado. La espasticidad es ligera y no impide el movimiento, aunque se produce un aumento transitorio de esta al realizar un esfuerzo.

Resumen del tratamiento  

    

Evaluación Reducción de la espasticidad mediante el control de patrones Tonificación de la musculatura afectada Inhibición y disociación de los patrones totales Educación sobre actitudes a evitar o inhibir Estimulación Conciencia del paciente sobre el dominio de la espasticidad

Hemograma Hemoglobina Hematocrito Leucocitos % Neutrofilos % Linfocitos %Monocitos

14.6 45.1% 10.700 mm3 46.4% 45.4% 8.2%

25/10/2010

Quimica sanguinea BUN CREATININA

11.08 Mg/Dl 1.38 Mg/Dl

25/10/2010

Ionograma

CL K NA

107 3.64 142.4

25/10/2010

Tiempos de coagulación 25/10/2010

PT PTT INR

13.5 sg 25.8 sg 0.99

Presentacion Caso Clinico Acv Isquemico(1)

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