I.
Skenario
Nn. A, 20 tahun, pasien rawat inap di bangsal penyakit dalam RSMH tiba-tiba mengeluh pusing, keringat dingin, sesak napas lalu tidak sadar setelah beberapa menit sebelumnya dilakukan tes kulit terhadap ceftriaxone, dimana obat tadi direncanakan akan disuntikkan ke pasien tersebut. Riwayat pernah makan kaplet amoxicillin 7 bulan yang lalu yang diresepkan dokter karena infeksi tenggorokan yang dialaminya namun tidak ada keluhan selama makan obat tersebut. Menurut penuturan kakaknya, adiknya tersebut bila makan ikan laut atau udang keluar bentol-bentol merah dan gatal. Kakak perempuannya mempunyai riwayat asma. Ibunya sering berobat ke dokter karena penyakit ekzema yang diterimanya. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: kesadaran spoor; suhu 36,8 ᵒC; tekanan darah 60 mmHg, palpasi; frekuensi napas 36x/menit; frekuensi nadi 120x/menit, regular. Saturasi Oksigen 60%. Keadaan spesifik: auskultasi paru terdengar wheezing, frekuensi denyut jantung 120x/menit, regular. Pemeriksaan Laboratorium:
Hb 12,5 gr%, leukosit 11.000/mm 3, diff. count : 0/4/7/70/18/1, LED: 10 mm/jam.
II.
Klarifikasi Istilah
1. Ceftriaxon : Sefalosporin generasi ketiga semisintetik yang resisten terhadap βlaktamase dan efektif terhadap sebagian besar bakteri gram positif dan gram negatif yang biasa dipakai dalam garam natrium. 2. Amoxicilin : Turunan semisintetik ampisilin yang efektif terhadap spektrum luas bakteri gram positif dan gram negative. 3. Kaplet (Kapsul tablet) : Bentuk tablet yang dibungkus dalam lapisan gula dan biasanya diberi zat warna yang menarik. 4. Asma : Serangan dispneu paroksismal berulangdisertai mengi akibat kontraksi spasmodic bronchi. 5. Ekzema : Dermatitis papulo vesikular yang terasa gatal pada awalnya, ditandai edema yang disebabkan eksudat serosa di epidermis dan infiltrate radang di dermis basalis dan disertai vaskulasi dan krusta dengan sisik dan kemudian mengalami likenifikasi menebal, ditandai dengan psoriasis serta gangguan pigmentasi.
1
6. Infeksi : Invasi dan multiplikasi mikroorganisme jaringan tubuh, terutama yang menyebabkan cedera seluler local akibat metabolism yang kompetitif, toksin, replikasi intraseluler, respon antigen-antibodi. 7. Sopor : Tidur yang terlalu dalam atau abnormal. 8. Saturasi Oksigen : Ukuran seberapa banyak persentase Oksigen yang mampu dibawa oleh Hb. 9. Wheezing : Suara bersuit yang dibuat saat bernapas (fase akhir ekspirasi). 10. LED : Kecepatan sedimentasi eritrosit dalam darah yang belum membeku dengan satuan mm/jam.
III. Identifikasi Masalah
1. Nn. A, 20 tahun, mengeluh pusing, berkeringat dingin, sesak napas lalu tidak sadar setelah beberapa menit sebelumnya dilakukan tes kulit terhadap obat ceftriaxon, yang rencananya akan disuntikkan pada pasien tersebut. 2. Riwayat obat-obatan : Nn. A pernah makan kaplet amoxicillin 7 bulan yang lalu karena infeksi tenggorokan, namun tidak ada keluhan sealama makan obat tersebut. 3. Riwayat atopi : Nn. A mengalami bentol-bentol merah dan gatal bila makan ikan laut atau udang. 4. Riwayat atopi keluarga : Kakak perempuan Nn. A mempunyai riwayat asma dan ibu Nn. A memiliki riwayat ekzema 5. Pemeriksaan fisik 6. Pemeriksaan laboratorium
IV. Analisis Masalah
1. Nn. A, 20 tahun, mengeluh pusing, berkeringat dingin, sesak napas lalu tidak sadar setelah beberapa menit sebelumnya dilakukan tes kulit terhadap obat ceftriaxon, yang rencananya akan disuntikkan pada pasien tersebut. a. Apa hubungan obat ceftriaxon dengan gejala-gejala yang dialami Nn. A? Pada kasus Nn. A ini, telah terjadi reaksi hipersensitifitas tubuh terhadap obat ceftriaxon. Sehingga Nn.A mengalami syok anafilaktik. Syok anafilaktik merupakan salah satu kasus emergensi yang diakibatkan reaksi hipersensitivitas antara antigen dan antibodi tubuh. Antigen yang bersangkutan terikat pada antibodi dipermukaan sel mast sehingga terjadi degranulasi, pengeluaran histamin dan zat vasoaktif lain. Keadaan ini menyebabkan peningkatan 2
permeabilitas dan dilatasi kapiler menyeluruh. Terjadi hipovolemia relatif karena
vasodilatasi
yang
mengakibatkan
syok,
sedangkan
peningkatan
permeabilitas kapiler menyebabkan udem.
Pusing Pusing disebabkan oleh gangguan pada otak karena memburuknya aliran darah pada arteri yang bertugas untuk mengirim zat gizi dan oksigen, dalam hal ini karena terjadinya hipotensi. Gangguan terutama pada otak kecil, yang bertugas mengontrol segala macam perintah atau impuls yang berasal dari mata, dan bagian tubuh lain. Selain itu gangguan juga terjadi pada alat kontrol organ keseimbangan yang terdapat di dalam telinga dengan mekanisme yang serupa.
Keringat dingin Terjadinya syok anafilaktik menyebabkan tekanan arteri berkurang. Kemudian baroreseptor arteri (sinus karotikus dan arkus aorta) dan reseptor regangan vaskuler merespon penurunan tersebut dengan memberikan stimulus kepada saraf simpatis. Saraf simpatis inilah yang akan merangsang kelenjar keringat untuk mengekskresikan keringat.
Sesak napas Saat terjadi syok anafilaktik, antigen (obat Ceftriaxon) akan ditangkap oleh IgE lalu IgE ini akan melekat pada sel-sel imun, salah satunya basophil dan sel mast. Kedua sel ini lalu akan mengeluarkan Histamin sebagai mediator inflamasi. Histamin memiliki efek bronkospasme pada bronkus yang menyebabkan sesak napas. Pelepasan dari histamine oleh sel mast/basofil
kontraksi
dari otot polos
bronkus spasme bronkus sesak nafas
Tidak sadar Keadaan tidak sadar pada syok anafilaksis diakibatkan oleh gangguan dari sistem sirkulasi. Gangguan yang paling mencolok yaitu hipotensi. Hipotensi dapat terjadi sebagai akibat dari dua faktor, pertama akibat terjadinya vasodilatasi pembuluh darah perifer dan kedua akibat meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga selain resistensi pembuluh darah menurun, juga banyak cairan intravascular yang keluar ke ruang interstisial sehingga terjadi hipovolemia relative. Hipotensi ini akan menyebabkan tekanan
3
perfusi jaringan menurun lalu berakhir pada hipoksia jaringan, termasuk otak. Inilah yang menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran.
b. Jelaskan aspek farmakologi dari obat ceftriaxon! (indikasi, kontra indikasi, dosis, efek samping, cara kerja) Indikasi
Infeksi-infeksi
yang
disebabkan
oleh
patogen
yang
sensitif
terhadap
Ceftriaxone, seperti: infeksi saluran nafas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal, infeksi genital (termasuk gonore), profilaksis perioperatif, dan infeksi pada pasien dengan gangguan pertahanan tubuh. Kontraindikasi
Hipersensitif terhadap cephalosporin dan penicillin (sebagai reaksi alergi silang). Dosis
Dewasa : 1 - 2 gram satu kali sehari. Pada infeksi berat yang disebabkan organisme yang moderat sensitif, dosis dapat dinaikkan sampai 4 gram satu kali sehari.
Efek Samping
Reaksi hipersensitivitas (urticaria, pruritus, ruam, reaksi parah seperti anaphylaxis bisa terjadi); Efek GI (diare, N/V, diare/radang usus besar); Efek lainnya (infeksi candidal)
Dosis tinggi bisa dihubungkan dengan efek CNS (encephalopathy, convulsion); Efek hematologis yang jarang; pengaruh terhadap ginjal dan hati juga terjadi.
Perpanjangan PT (prothrombin time), perpanjangan APTT (activated partial thromboplastin time), dan atau hypoprothrombinemia (dengan atau tanpa pendarahan) dikabarkan terjadi, kebanyakan terjadi dengan rangkaian sisi NMTT yang mengandung mengandung cephalosporins.
Cara Kerja
Menghasilkan efek bakterisidal dengan menghambat sintesis dinding kuman.
4
2. Riwayat obat-obatan : Nn. A pernah makan kaplet amoxicillin 7 bulan yang lalu karena infeksi tenggorokan, namun tidak ada keluhan sealama makan obat tersebut. a. Jelaskan aspek farmakologi dari obat amoxicillin! (indikasi, kontra indikasi, dosis, efek samping, cara kerja) Indikasi
Untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang peka pada kulit & jaringan lunak, saluran nafas, genitourinari, gonore.
Infeksi saluran pernafasan kronik dan akut: pneumonia, faringitis (tidak untuk faringitis gonore), bronkitis, langritis.
Infeksi sluran cerna: disentri basiler.
Infeksi saluran kemih: gonore tidak terkomplikasi, uretritis, sistitis, pielonefritis.
Infeksi lain: septikemia, endokarditis.
Kontra Indikasi
Penderita hipersensitif atau mempunyai riwayat hipersensitif terhadap antibiotik beta laktam (penicilin dan cephalosporin). Dosis
Dewasa : 250- 500 mg tiap 8 jam.
Efek Samping
Pada pasien yang hipersensitif dapat terjadi reaksi alergi seperti urtikaria, ruam kulit, pruritus, angio edema dan gangguan saluran cerna seperti diare, mual, muntah, glositis dan stomatitis Cara Kerja
Amoksisilin merupakan senyawa penisilin semi sintetik dengan aktivitas anti bakteri spectrum luas yang bersifat bakterisid. Obat ini tidak membunuh bakteri secara langsung tetapi dengan cara mencegah bakteri membentuk semacam lapisan yang melekat disekujur tubuhnya, yaitu dinding sel. Lapisan ini berfungsi sangat vital yaitu untuk melindungi bakteri dari perubahan lingkungan dan menjaga agar tubuh bakteri tidak tercerai-berai. Bakteri tidak akan mampu bertahan hidup tanpa lapisan ini. Ampisilin efektif terhadap sebagian bakteri gram-positif dan beberapa gram-negatif yang patogen. Bakteri patogen yang
5
sensitif terhadap amoksisilin adalah Staphylococci, Streptococci, Enterococci, S. pneumoniae, N. gonorrhoeae, H. influenzae, E. coli dan P. mirabilis. Amoksisilin kurang efektif terhadap spesies Shigella dan bakteri penghasil betalaktamase.
b. Adakah hubungan antara ceftriaxone dan amoxicillin? Jelaskan! Untuk hubungan interaksi obat antara keduanya tidak ada. Ceftriaxone dan Amoxicilin merupakan antibiotik spektrum luas. Amoxicillin merupakan antibiotik spektrum luas turunan dari penicillin yang sering digunakan untuk pemakaian oral sedangkan ceftriaxone merupakan antibiotik spektrum luas, salah satu cephalosporin generasi ke-3 yang digunakan untuk pemakaian parenteral. Ceftriaxone dan amoxicilin sama-sama memiliki cincin β-lactam yang penting untuk aktivitas antimikroba.
c. Mengapa Nn. A tidak mengalami keluhan seperti pada penggunaan obat ceftriaxone selama mengonsumsi amoxicillin?
Golongan penisilin dan sefalosporin sama-sama memiliki cincin beta laktam dengan rantai samping yang mirip. Cincin beta laktam inilah yang dikaitkan sebagai determinan antigen utama untuk reaksi alergi yang dimediasi oleh Ig E. Sesuai dengan tahap reaksi alergi, awalnya terjadi fase sensitisasi terlebih dahulu ketika pasien memakan kaplet amoxicillin. Yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan IgE sampai diikatnya oleh reseptor spesifik pada permukaan mastosit dan basofil. Alergen yang masuk lewat kulit, mukosa, saluran nafas atau
saluran
makan
di
tangkap
oleh
Makrofag.
Makrofag
segera
mempresentasikan antigen tersebut kepada Limfosit T, dimana ia akan 6
mensekresikan sitokin (IL-4, IL-13) yang menginduksi Limfosit B berproliferasi menjadi sel Plasma (Plasmosit). Sel plasma memproduksi Immunoglobulin E (IgE) spesifik untuk antigen tersebut. IgE ini kemudian terikat pada reseptor permukaan sel Mast (Mastosit) dan basofil. Sampai selanjutnya terjadi fase aktivasi, yaitu waktu selama terjadinya pemaparan ulang dengan antigen yang sama. Kemudian akibat kemiripan cincin beta laktam golongan sefalosporin dengan penisilin, pada paparan obat ceftriaxone terjadi reaksi silang alergi. Yaitu reaksi alergi dimana alergen atau antigen paparan sebelumnya memiliki struktur mirip dengan yang sekarang sehingga menimbulkan reaksi. Walaupun sebenarnya penelitian terbaru menyebutkan bahwa hanya sefalosporin generasi pertama (seperti cephalothin, cephalexin, cefadroxil, dan cefazolin) yang menyebabkan kejadian reaksi silang yang bermakna pada golongan penisilin karena struktur rantai samping yang mirip. Sedangkan generasi kedua dan ketiga (seperti cefprozil, cefuroxime, ceftazidime, cefpodoxime, dan ceftriaxone) memiliki struktur rantai samping yang agak sedikit berbeda sehingga tidak meningkatkan resiko terjadinya reaksi silang alergi, namun tetap tidak menutup kemungkinan terjadinya reaksi silang.
3. Riwayat atopi : Nn. A mengalami bentol-bentol merah dan gatal bila makan ikan laut atau udang. a. Bagaimana mekanisme bentol-bentol merah dan gatal pada Nn. A bila dia makan ikan laut atau udang? (berdasarkan pada kandungannya) Bentol-bentol merah dan gatal bila makan ikan laut se perti yang dialami oleh Nn.A adalah karena reaksi alergi terhadap makanan tersebut. Alergi makanan adalah respon abnormal tubuh terhadap suatu makanan yang dicetuskan oleh reaksi spesifik pada sistem imun dengan gejala yang spesifik pula (reaksi hiprsensitifitas tipe 1). Alergen yang terdapat pada makanan adalah komponen utama terjadinya alergi makanan. Alergen ini berupa protein yang tidak rusak pada saat proses memasak, dan tidak rusak pada saat berada di keasaman lambung. Protein yang paling sering menyebabkan reaksi alergi tersebut adalah parvalbumin. Akibatnya alergen dapat melenggang mulus di dalam tubuh masuk ke peredaran 7
darah mencapai organ yang menjadi targetnya guna menimbulkan reaksi alergi. Mekanisme
terjadinya
alergi
makanan
melibatkan
sistem
imun
dan
herediter/keturunan. Alergi makanan merupakan reaksi hipersensitif yang artinya sebelum reaksi alergi terhadap alergen pada makanan muncul, seseorang harus pernah terkena alergen yang sama sebelumnya. Pada saat pertama kali terkena, alergen akan merangsang limfosit (bagian dari sel darah putih) untuk memproduksi antibodi (IgE) terhadap alergen tersebut. Antibodi ini akan melekat pada sel Mast jaringan tubuh manusia (fase sensitisasi) . Jika kelak orang tersebut memakan makanan yang sama maka antibodi ini akan menyuruh sel Mast untuk melepaskan histamin dan berbagai mediator lainnya ( fase aktivasi ). Histamin inilah yang akan menyebabkan bentol dan warna kemerahan pada kulit, perangsangan saraf sensorik, peningkatan permeabilitas kapiler, dan kontraksi otot polos ( fase efektor ).
4. Riwayat atopi keluarga : Kakak perempuan Nn. A mempunyai riwayat asma dan ibu Nn. A memiliki riwayat ekzema a. Adakah hubungan riwayat atopi pada keluarga dengan keluhan Nn. A sekarang? Jelaskan! Perkembangan sistem imun dan kemampuannya untuk mengembangkan respon imun dalam bentuk reaksi alergi sudah terbentuk sejak dini pada masa gestasi. Berbagai region kromosom terkait dengan atopi dan asma, terutama dengan lokus pada kromosom 5, 6, 11, 12, 13, dan 16. Kromosom 5q31-36 yang mengandung gen sitokin IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, dan GM-CSF yang diekpresikan oleh sel Th-2 menunjukkan peran penting faktor genetik pada penyakit alergi. Atopi adalah kecendrungan genetik untuk memproduksi antibodi IgE ketika terpapar alergen. Suatu studi epidemiologi keluarga menyokong kejadian alergi, bahwa faktor genetik berpengaruh pada keluarga atopi. Bila salah satu orang tua mempunyai sifat alergi, maka 25 % - 40% anak akan menderita alergi. Bila kedua orang tua mempunyai alergi maka resiko anak memiliki alergi adalah 50-70%.
8
5. Pemeriksaan fisik a. Apa interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik?
ᵒ
Keadaan umum : kesadaran sopor; suhu 36,8 C; tekanan darah 60 mmHg, palpasi; frekuensi napas 36x/menit; frekuensi nadi 120x/menit, regular. Saturasi Oksigen 60%. Data pada
Nilai normal
Interpretasi
Keterangan
Compos mentis
Abnormal
Penrunan
kasus
Kesadaran
Sopor
kesadaran ᵒ
Suhu
ᵒ
36,8 C
36,5-37,5 C
Normal
Tekanan darah
60 mmHg
120/80 mmHg
Abnormal
Hipotensi
RR
36x/menit
16-24 x/menit
Abnormal
Takipneu
PR
120x/menit
60-100x/menit
Abnormal
Meningkat
60%
95-100%
Abnormal
Menurun
SaO2
Mekanisme Abnormal
Sopor
Allergen (ceftriaxon) berikatan dengan IgE spesifik di sel mast/basofil
terlepasnya mediator (histamine) vasodilatasi tahanan pembuluh darah perifer menurun
hipovolemia relative
cardiac output menurun
perfusi oksigen ke otak menurun penurunan kesadaran (sopor)
Tekanan darah : Hipotensi
Allergen (ceftriaxon) berikatan dengan IgE spesifik di sel mast/basofil terlepasnya mediator (histamine) permeabilitas kapiler
vasodilatasi perifer, meningkatnya
tahanan pembuluh darah perifer menurun, dan
banyak cairan intravascular keluar ke ruang interstisial
hipovolemia
relative hipotensi
Frekuensi napas : Takipneu
Allergen (ceftriaxon) berikatan dengan IgE spesifik di sel mast/basofil Pelepasan dari histamine oleh sel mast/basofil
kontraksi
dari otot polos
pada bronkus spasme bronkus sesak napas 9
Frekuensi nadi : Meningkat
Allergen (ceftriaxon) berikatan dengan IgE spesifik di sel mast/basofil
terlepasnya mediator (histamine) vasodilatasi tahanan pembuluh darah perifer menurun
Hipovolemia
relative
terjadi
mekanisme kompensasi
untuk meningkatkan cardiac output dan memperbaiki perfusi ke jaringan serta organ-organ vital
frekuensi
jantung meningkat
frekuensi
denyut
nadi juga meningkat
Saturasi Oksigen menurun
Pada kasus ini, hanya sedikit oksigen yang mampu dibawa Hb karena dampak dari adanya bronkospasme sehingga pernapasan menjadi terganggu. Bronkospasme ini menyebabkan oksigen yang dapat masuk ke saluran pernapasan hanya sedikit. Sehingga sedikit juga oksigen yang bisa diikat oleh Hb.
Keadaan spesifik : auskultasi paru terdengar wheezing, frekuensi denyut jantung 120x/menit, regular. Data pada
Nilai normal
Interpretasi
Keterangan
Wheezing
Tidak ada
Abnormal
Mengi
120 x/menit
60-100 x/menit
Abnormal
Takikardi
kasus
Auskultasi paru HR
Mekanisme abnormal
Auskultasi paru : wheezing
Allergen (ceftriaxon) berikatan dengan IgE spesifik di sel mast/basofil terlepasnya mediator (histamine) spasme
bronkus
terdengar
kontraksi
dari otot polos pada bronkus
wheezing pada pemeriksaan
HR : takikardi
Allergen (ceftriaxon) berikatan dengan IgE spesifik di sel mast/basofil
terlepasnya mediator (histamine) vasodilatasi tahanan pembuluh darah perifer menurun
Hipovolemia
relative
terjadi
mekanisme kompensasi 10
untuk meningkatkan cardiac output dan memperbaiki perfusi ke jaringan serta organ-organ vital frekuensi jantung meningkat
b. Bagaimana cara pemeriksaan saturasi oksigen? Saturasi O2 dapat diukur menggunakan alat non-invasive yang disebut Oksimetri Nadi ( Pulse Oximetry). Caranya adalah dengan memasang alat ini pada ujung jari atau daun telinga. Alat ini akan mendeteksi saturasi oksigen dalam arteri dan dapat mendeteksi hipoksemia sebelum tanda dan gejala klinis muncul.
6. Pemeriksaan laboratorium Hb 12,5 gr%, leukosit 11.000/mm 3, diff. count : 0/4/7/70/18/1, LED: 10 mm/jam. a. Apa interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan laboratorium? Data pada
Nilai normal
Interpretasi
12,5 gr%
12 – 16 gr%
Normal
11.000/mm
5.000-10.000/mm
Abnormal
- Basofil
0
0-1
Normal
- Eosinofil
4
0-5
Normal
Keterangan
kasus
Hb Leukosit
Leukositosis
Diff. Count
11
- Neutrofil batang
7
0-3
Meningkat
- Neutrofil segmen
70
40-60
Meningkat
- Monosit
18
20-45
Menurun
- Limfosit
1
2-6
Menurun
10 mm/jam
0-15 mm/jam
Normal
LED
Neutrofilia
Mekanisme Abnormal
Leukositosis dan Neutrofilia
Sel mast diaktifkan apabila terjadi cross linking atau bridging dari molekul FceRI oleh ikatan antigen dengan Ig E yang menempati molekul tersebut. Pengaktifan sel mast menghasilkan reaksi biologik sebagai berikut : (i) terjadi sekresi sel mast, zat – zat yang telah terbentuk dan disimpan dalam granula akan dilepaskan keluar secara eksositosis/degranulasi. (ii) sel mast mensintesa lipid mediator secara enzimatik dari precursor yang tersimpan di dalam membran sel. (iii) sel mast membentuk dan mensekresi sitokin. Pada proses degranulasi sel mast terjadi pelepasan mediator kimia yang berkaitan dengan manifestasi klinik alergi. Mediator ini dilepaskan segera setelah sel mast teraktivasi (1 – 30 menit), dan menimbulkan respon segera. Histamin sebagai mediator utama yang dihasilkan oleh sel mast bersifat kemoaktran terhadap neutrofil. (ii) mediator yang baru disintesa pada waktu aktivasi (newly synthesized ), termasuk lipid mediator dan sitokin. Mediator ini dilepaskan 24 jam setelah sel mast teraktivasi. Beberapa di antaranya yang bersifat kemoaktran terhadap neutrofil adalah LTB4 dan PAF ( Platelet Activating Factor ).
7. Diagnosis a. Bagaimana cara penegakan diagnosis pada kasus ini dan pemeriksaan penunjang lain apa saja yang diperlukan? Diagnosis anafilaksis ditegakkan berdasarkan adanya gejala klinis sistemik yang muncul beberapa detik atau menit setelah pasien terpajan oleh allergen atau faktor pencetusnya. Gejala yang timbul dapat ringan seperti pruritus atau urtikaria sampai kepada gagal napas atau syok anafilaktik yang mematikan. Prioritas pertama dalam pemeriksaan fisik harus menilai jalan nafas pasien,
12
pernapasan, sirkulasi, dan kecukupan pemikiran (misalnya, kewaspadaan, orientasi, koherensi pemikiran). Hasil pemeriksaan pada kasus Nn. A berupa: Keadaan umum dan vital sign:
Kesadaran
: Sopor
Suhu
: 36,8o C
TD
: 60 mmHg (hipotensi)
RR
: 36 x/menit (takipneu)
PR
: 120 x/menit, regular
Saturasi O2 : 60% (menurun)
Pemeriksaan Traktus Respiratorius
Auskultasi
: wheezing
Pemeriksaan kardiovaskular
HR
: 120 x/menit (takikardi)
Penelitian laboratorium biasanya tidak diperlukan dan jar ang membantu .
Namun, jika diagnosis tidak jelas, terutama dengan sindrom berulang, atau jika penyakit
lain
perlu
disingkirkan,
studi
laboratorium
berikut
mungkin
diperintahkan dalam situasi tertentu:
Plasma / urin histamin dan serum tryptase (dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis anafilaksis)
24 jam kadar asam 5-hidroksiindolasetat urin (jika sindrom karsinoid adalah pertimbangan)
Uji kulit, in vitro imunoglobulin E (IgE) tes, atau keduanya dapat digunakan untuk menentukan stimulus yang menyebabkan reaksi anafilaksis. Studi tersebut dapat meliputi:
b. Apa DD dan WD pada kasus ini? WD pada kasus Nn. A ini adalah syok anafilaktik. Beberapa keadaan yang menyerupai reaksi anafilaktik sebagai diagnosis bandingnya, seperti :
Reaksi vasovagal Reaksi vasovagal sering dijumpai setelah pasien mendapat suntikan. Pasien tampak pingsan, pucat dan berkeringat. Tetapi dibandingkan dengan reaksi anafilaktik, pada reaksi vasovagal nadinya lambat dan tidak terjadi sianosis. 13
Meskipun tekanan darahnya turun tetapi masih mudah diukur dan biasanya tidak terlalu rendah seperti anafilaktik.
Infark miokard akut Pada infark miokard akut gejala yang menonjol adalah nyeri dada, dengan atau tanpa penjalaran. Gejala tersebut sering diikuti rasa sesak tetapi tidak tampak tanda-tanda obstruksi saluran napas. Sedangkan pada anafilaktik tidak ada nyeri dada.
Reaksi hipoglikemik Reaksi hipoglikemik disebabkan oleh pemakaian obat antidiabetes atau sebab lain. Pasien tampak lemah, pucat, berkeringat, sampai tidak sadar. Tekanan darah kadang-kadang menurun tetapi tidak dijumpai tanda-tanda obstruksi saluran napas. Sedangkan pada reaksi anafilaktik ditemui obstruksi saluran napas.
c. Apa saja etiologi pada kasus ini? Etiologi syok anafilaktik pada kasus Nn. A ini adalah obat-obatan, yaitu ceftriaxone.
d. Apa epidemiologi pada kasus ini? Di Indonesia, khususnya di Bali, angka kematian dari kasus anafilaksis dilaporkan 2 kasus/10.000 total pasien anafilaksis pada tahun 2005, dan mengalami peningkatan menjadi 4 kasus/10.000 total pasien anafilaksis di tahun 2006. Sedangkan di US, angka kejadian anafilaksis berat antara 1-3 kasus/ 10.000 penduduk, paling banyak akibat penggunaan golongan penisilin dengan kematian terbanyak setelah 60 menit penggunaan obat. Insiden anafilaksis diperkirakan 1-2/ 10.000 penduduk dengan mortalitas sebesar 1-3/ 1 juta penduduk.
e. Apa saja faktor risiko pada kasus ini? Seseorang dengan penyakit atopi seperti asma, eksim, atau rinitis alergi mempunyai risiko tinggi anafilaksis yang disebabkan oleh makanan, lateks, dan agen radiokontras. Mereka ini tidak mempunyai risiko yang lebih besar terhadap obat injeksi ataupun sengatan. Suatu studi pada anak dengan anafilaksis
14
menemukan bahwa 60% memiliki riwayat penyakit atopi sebelumnya. Lebih dari 90% dari anak yang meninggal karena anafilaksis menderita asma.Orang dengan kelainan yang disebabkan oleh jumlah sel mast yang terlalu banyak pada jaringannya (mastositosis) atau orang dengan status sosioekonomi yang lebih tinggi, memiliki risiko yang lebih besar.Semakin lama waktu sejak terakhir kali terpapar pada agen penyebab anafilaksis, maka semakin rendah risiko terjadi reaksi yang baru ( Hygiene hypothesis).
f. Apa manifestasi klinis pada kasus ini?
Gejala permulaan : Pusing
Sistem Respirasi : Bronkospasme, dispneu, wheezing, takipneu
Sistem Kardiovaskular : Hipotensi, diaphoresis, sincope – penurunan kesadaran, hipoksia, takikardi, palpitasi
g. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini? Patofisiologi Syok Anafilaktik yang dialami Nn. A melibatkan 3 fase, yaitu: Fase Sensitisasi , yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan Ig E
sampai diikatnya oleh reseptor spesifik pada permukaan mastosit dan basofil. Alergen yang masuk lewat kulit, mukosa, saluran nafas atau saluran makan di tangkap oleh Makrofag. Makrofag segera mempresentasikan antigen tersebut kepada Limfosit T, dimana ia akan mensekresikan sitokin (IL-4, IL-13) yang menginduksi Limfosit B berproliferasi menjadi sel Plasma (Plasmosit). Sel plasma memproduksi Immunoglobulin E (Ig E) spesifik untuk antigen tersebut. Ig E ini kemudian terikat pada receptor permukaan sel Mast (Mastosit) dan basofil. Riwayat konsumsi Amoxicilin 7 bulan yang lalu merupakan fase sensiti sasi peni si li n.
Fase Aktivasi, yaitu waktu selama terjadinya pemaparan ulang dengan
antigen yang sama. Mastosit dan basofil melepaskan isinya yang berupa granula yang menimbulkan reaksi pada paparan ulang . Pada kesempatan lain masuk alergen yang sama ke dalam tubuh. Sel mast diaktifkan apabila terjadi cross linking atau bridging dari molekul FceRI oleh ikatan antigen dengan Ig E dan memicu terjadinya reaksi segera yaitu pelepasan mediator
15
vasoaktif antara lain histamin, serotonin, bradikinin dan beberapa bahan vasoaktif lain dari granula yang di sebut dengan istilah Preformed mediators. Ikatan antigen-antibodi merangsang degradasi asam arakidonat dari membran sel yang akan menghasilkan Leukotrien (LT) dan Prostaglandin (PG) yang terjadi beberapa waktu setelah degranulasi yang disebut Newly formed mediators. Pada kasus, dilakukan uji kulit terhadap 16eutrophil16. Ceftriaxon merupakan golongan sefalosporin. Sekitar 10% orang yang alergi terhadap penisilin juga alergi terhadap sefalosporin karena keduanya memil ik i struktu r molekul yang seru pa.
Fase Efektor, adalah waktu terjadinya respon yang kompleks (anafilaksis)
sebagai efek mediator yang dilepas mastosit atau neutroph dengan aktivitas farmakologik pada organ organ tertentu. Histamin memberikan efek bronkokonstriksi, meningkatkan permeabilitas
kapiler
menyebabkan
edema,
vasodilatasi.
meningkatkan
permeabilitas
kontraksi
otot
polos.
sekresi
mucus
vaskuler
Platelet
dan dan
activating
Bradikinin
yang nantinya Serotonin
menyebabkan
factor (PAF)
berefek
bronchospasme dan meningkatkan permeabilitas vaskuler, agregasi dan aktivasi trombosit. Beberapa faktor kemotaktik menarik eosinofil dan neutrofil. Prostaglandin yang dihasilkan menyebabkan bronchokonstriksi, demikian juga dengan Leukotrien. Pada kasus Nn.A, di fase ini lah timbul gejal a-gejal a syok anaf il aktik seper ti sesak napas, tidak sadar ser ta tanda- tanda syok anaf il akti k seperti hi potensi, takipneu, takikar di, satur asi O 2 menu ru n, wheezin g.
16
h. Apa tatalaksana pada kasus ini?
i.
Bagaimana pencegahan pada kasus ini? Pencegahan merupakan langkah terpenting dalam penatalaksanaan syok anafilaktik terutama yang disebabkan oleh obat-obatan. Melakukan anamnesis riwayat alergi penderita dengan cermat akan sangat membantu menentukan etiologi dan faktor risiko anafilaksis. Individu yang mempunyai riwayat penyakit asma dan orang yang mempunyai riwayat alergi terhadap banyak obat, mempunyai resiko lebih tinggi terhadap kemungkinan terjadinya syok anafilaktik. Melakukan skin test bila perlu juga penting, namun perlu diperhatian bahwa tes kulit negatif pada umumnya penderita dapat mentoleransi pemberian 17
obat-obat tersebut, tetapi tidak berarti pasti penderita tidak akan mengalami reaksi anafilaksis. Orang dengan tes kulit negatif dan mempunyai riwayat alergi positif mempunyai kemungkinan reaksi sebesar 1-3% dibandingkan dengan kemungkinan terjadinya reaksi 60%, bila tes kulit positif. Dalam pemberian obat juga harus berhati-hati, encerkan obat bila pemberian dengan jalur subkutan, intradermal, intramuskular, ataupun intravena dan observasi selama pemberian. Pemberian obat harus benar-benar atas indikasi yang kuat dan tepat. Hindari obat-obat yang sering menyebabkan syok anafilaktik. Catat obat penderita pada status yang menyebabkan alergi. Jelaskan kepada penderita supaya menghindari makanan atau obat yang menyebabkan alergi. Hal yang paling utama adalah harus selalu tersedia obat penawar untuk mengantisipasi reaksi anfilaksis serta adanya alat-alat bantu resusitasi kegawatan. Desensitisasi alergen spesifik adalah pencegahan untuk kebutuhan jangka panjang .
j.
Apa komplikasi pada kasus ini? Komplikasi pada kasus Nn. A dapat berakibat sampai kematian akibat obstruksi jalan napas dan/atau syok. Kerusakan otak dan gangguan jantung juga dapat terjadi pada kasus syok anafilaktik.
k. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Bila penanganan cepat, klinis masih ringan dapat membaik dan tertolong. Penanganan yang cepat, tepat, dan sesuai dengan kaedah kegawatdaruratan, reaksi anafilaksis jarang menyebabkan kematian. Namun reaksi anafilaksis tersebut dapat kambuh kembali akibat paparan antigen spesifik yang sama. Maka dari itu perlu dilakukan observasi setelah terjadinya serangan anafilaksis untuk mengantisipasi kerusakan sistem organ yang lebih luas lagi. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis dari reaksi anafilaksis yang akan menentukan tingkat keparahan dari reaksi tersebut, yaitu umur, tipe alergen, atopi, penyakit kardiovaskular, penyakit paru obstruktif kronis, asma, keseimbangan asam basa dan elektrolit, obat-obatan yang dikonsumsi seperti β-blocker dan ACE Inhibitor , serta interval waktu dari mulai terpajan oleh alergen sampai penanganan reaksi anafilaksis dengan injeksi adrenalin.
18
Functionam : bonam Vitam : dubia ad bonam
l.
Apa SKDI pada kasus ini? Reaksi anafilaktik : 4A Lulusan
dokter
mampu
membuat
diagnosis
klinik
dan
melakukan
penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter.
V.
Hipotesis
Nn. A, 20 tahun, syok anafilatik akibat alergi obat ceftriaxone.
VI. Sintesis 1. Hipersensitivitas
Pada dasarnya tubuh kita memiliki imunitas alamiah yang bersifat nonspesifik dan imunitas spesifik. Imunitas spesifik ialah sistem imunitas humoral yang secara aktif diperankan oleh sel limfosit B, yang memproduksi 5 macam imunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD dan IgE) dan sistem imunitas seluler yang dihantarkan oleh sel limfosit T, yang bila mana ketemu dengan antigen lalu mengadakan differensiasi dan menghasilkan zat limfokin, yang mengatur sel-sel lain untuk menghancurkan antigen tersebut. Bilamana suatu alergen masuk ke tubuh, maka tubuh akan mengadakan respon. Bilamana alergen tersebut hancur, maka ini merupakan hal yang menguntungkan, sehingga yang terjadi ialah keadaan imun. Tetapi, bilamana merugikan, jaringan tubuh menjadi rusak, maka terjadilah reaksi hipersensitivitas atau alergi. Reaksi hipersentsitivitas memiliki 4 tipe reaksi seperti berikut: a. Reaksi Tipe I b. Reaksi Tipe II c. Reaksi Tipe III d. Reaksi Tipe IV
19
Mekanisme Berbagai Gangguan Yang Diperantarai Secara Imunologis
Tipe I
Tipe Anafilaksis
Mekanisme Imun
Gangguan Prototipe
Alergen mengikat silang antibodi IgE
Anafilaksis, beberapa
pelepasan amino vasoaktif dan mediator
bentuk asma bronkial
lain dari basofil dan sel mast rekrutmen sel radang lain II
IgG atau IgM berikatan dengan antigen
Antibodi
terhadap Antigen pada permukaan sel fagositosis sel
III
Anemia
hemolitik
autoimun,
eritro-
Jaringan
target atau lisis sel target oleh komplemen blastosis
fetalis,
Tertentu
atau sitotosisitas yang diperantarai oleh
nyakit
sel yang bergantung antibody
pemfigus vulgaris
pe-
Goodpasture,
Penyakit
Kompleks antigen-antibodi
mengak-
Reahsi Arthua, serum
Kompleks Imun
tifkan komplemen menarik perhatian
sickness, lupus erite-
nenutrofil pelepasan enzim lisosom,
matosus sistemik, ben-
radikal bebas oksigen, dan lain-lain
tuk tertentu glomerulonefritis akut
IV
Hipersensitivitas
Limfosit T tersensitisasi pelepasan
Tuberkulosis,
Selular (Lambat)
sitokin dan sitotoksisitas yang diper-
dermatitis
antarai oleh sel T
penolakan transplan
kontak,
a. Tipe I : Reaksi Anafilaksis
Di sini antigen atau alergen bebas akan bereaksi dengan antibodi, dalam hal ini IgE yang terikat pada sel mast atau sel basofil dengan akibat terlepasnya histamin. Keadaan ini menimbulkan reaksi tipe cepat. Patofisiologi :
Pajanan awal terhadap antigen tertentu (alergan) merangsang induksi sel T CD4+ tipe TH2. Sel CD4+ ini berperan penting dalam pathogenesis hipersensitivitas tipe I karena sitokin yang disekresikannya (khususnya IL-4 dan IL-5) menyebabkan diproduksimya IgE oleh sel B, yang bertindak sebagai faktor pertumbuhan untuk sel mast, serta merekrut dan mengaktivasi eosinofil. Antibodi IgE berikatan pada reseptor Fc berafinitas tinggi yang terdapat pada sel mast dan basofil; begitu sel mast dan basofil “dipersenjatai”, individu yang
20
bersangkutan diperlengkapi untuk menimbulkan hipersensitivitas tipe I. Pajanan yang ulang terhadap antigen yang sama mengakibatkan pertautan-silang pada IgE yang terikat sel dan pemicu suatu kaskade sinyal intrasel sehingga terjadi pelepasan beberapa mediator kuat. Mediator primer untuk respon awal sedangkan mediator sekunder untuk fase lambat. Respon awal, ditandai dengan vasodilatasi, kebocoran vaskular, dan spasme otot polos, yang biasanya muncul dalam rentang waktu 5-30 menit setelah terpajan oleh suatu alergan dan menghilang setelah 60 menit;
Reaksi fase lambat, yang muncul 2-8 jam kemudian dan berlangsung selama beberapa hari. Reaksi fase lambat ini ditandai dengan infiltrasi eosinofil serta sel peradangan akut dan kronis lainnya yang lebih hebat pada jaringan dan
juga
ditandai
dengan
penghancuran jaringan dalam bentuk kerusakan sel epitel mukosa. Mediator Primer
Histamin, mediator menyebabkan
yang primer
merupakan terpenting, meningkatnya 21
permeabilitas vaskular, vasodilatasi, bronkokontriksi, dan meningkatnya sekresi mukus. Mediator lain yang segera dilepaskan meliputi adenosin (menyebabkan bronkokonstriksi dan menghambat agregasi trombosit) serta faktor kemotaksis untuk neutrofil dan eosinofil. Mediator lain ditemukan dalam matriks granula dan meliputi heparin serta protease netral (misalnya, triptase). Protease menghasilkan kinin dan memecah komponen komplemen untuk menghasilkan faktor kemotaksis dan inflamasi tambahan (misalnya, C3a). Mediator Sekunder
Leukotrien C4 dan D4 merupakan agen vasoaktif dan spasmogenik yang dikenal paling poten; pada dasra molar, agenini beberapa ribu kali lebih aktif daripada histamin dalam meningkatkan permeabilitas vaskular dan alam menyebabkan kontraksi otot polos bronkus. Leukotrien B 4 sangat kemotaktik untuk neutrofil, eosinofil, dan monosit.
Prostaglandin D2 adalah mediator yang paling banyak dihasilkan oleh jalur siklooksigenasi dalam sel mast. Mediator ini menyebabkan bronkospasme hebat serta meningkatkan sekresi mukus.
Faktor
pengaktivasi
trombosit
merupakan
mediator
sekunder
lain,
mengakibatkan agregasi trombosit, pelepasan histamin dan bronkospasme. Mediator ini juga bersifat kemotaltik untuk neutrofil dan eosinofil.
Sitokin yang diproduksi oleh sel mast (TNF, IL-1, IL-4, IL-5 dan IL-6) dan kemokin berperan penting pada reaksi hipersensitivitas tipe I melalui kemampuannya merekrut dan mengaktivasi berbagai macam sel radang. TNF merupakan mediator yang sangat poten dalam adhesi, emigrasi, dan aktivasi leukosit. IL-4 juga merupakan faktor pertumbuhan sel mast dan diperlukan untuk mengendalikan sintesis IgE oleh sel B.
Ringkasan kerja mediator sel mast pada hipersensitivitas tipe I Kerja
Mediator
Infiltrasi sel
Sitokin (misalnya, TNF) Leukotrien B4 Faktor kemotaksis eosinofil pada anafilaksis Faktor kemotaksis neutrofil pada anafilaksis Faktor pengaktivasi trombosit 22
Vasoaktif (vasodilatasi,
Histamin
meningkatkan per-
Faktor pengaktivasi trombosit
meabilitas vaskular)
Leukotrien C4, D4, E4 Protease netral yang mengaktivasi komplemen dan kinin Prostaglandin D2
Spasme otot polos
Leukotrien C4, D4, E4 Histamin Prostaglandin Faktor pengaktivasi trombosit
Karena inflamasi merupakan komponen utama reaksi lambat dalam hipersensitivitas
tipe
I,
biasanya
pengendaliannya
memerlukan
obat
antiinflamasi berspektrum luas, seperti kortikoid. Manifestasi Klinis :
Reaksi tipe I dapat terjadi sebagai suatu gangguan sistemik atau reaksi lokal. Pemberian antigen protein atau obat (misalnya, bias lebah atau penisilin) secara sistemik (parental) menimbulkan anafilaksis sistemik. Dalam beberapa menit setelah pajanan, pada pejamu yang tersensitisasi akan muncul rasa gatal, urtikaria (bintik merah dan bengkak), dan eritems kulit, diikuti oleh kesulitan bernafas berat yang disebabkan oleh bronkokonstriksi paru dan diperkuat dengan hipersekresi mukus. Edema laring dapat memperberat persoalan dengan menyebabkan obstruksi saluran pernafasan bagian atas. Selain itu, otot semua saluran pencernaan dapat terserang, dan mengakibatkan vomitus, kaku perut, dan diare. Tanpa intervensi segera, dapat terjadi vasodilatasi sistemik ( syok anafilaktik ), dan penderita dapat mengalami kegagalan sirkulasi dan kematian dalam beberapa menit. Reaksi lokal biasanya terjadi bila antigen hanya terbatas pada tempat tertentu sesuai jalur pemajanannya, seperti di kulit (kontak, menyebabkan urtikaria), traktus gastrointestinal (ingesti, menyebabkan diare), atau paru (inhalasi, menyebabkan bronkokonstriksi).
23
b. Tipe II : reaksi sitotoksik
Hipersensitivitas tipe II diperantarai oleh antibodi yang diarahkan untuk melawan antigen target pada permukaan sel atau komponen jaringan lainnya. Respon hipersensitivitas disebabkan oleh pengikatan antibodi yangdiikuti salah satu dari tiga mekanisme bergantung antibodi, yaitu: Respon yang bergantung komplemen
Komplemen dapat memerantarai hipersensitivitas tipe II melalui dua mekanisme: lisis langsung dan opsonisasi. Pada sitotoksisitas yang diperantarai komplemen, antibodi yang terikat pada antigen permukaan sel menyebabkan fiksasi komplemen pada permukaan sel yang selanjutnya diikuti lisis melalui kompleks penyerangan membran. Sel yang diselubungi oleh antibodi
dan
fragmen komplemen C3b (teropsonisasi) rentan pula terhadap fagositosis. Sel darah dalam sirkulasi adalah yang paling sering dirusak melalui mekanisme ini, meskipun antibodi yang terikat pada jaringan yang tidak dapat difagosit dapat menyebabkan fagositosis gagal dan jejas. Secara klinis, reaksi yang diperantarai oleh antibodi terjadi pada keadaan sebagai berikut:
Reaksi transfusi, sel darah merah dari seorang donor yang tidak suai dirusak setelah diikat oleh antibodi resipien yang diarahkan untuk melawan antigen darah donor.
Eritroblastosis fetalis karena inkompaktibnilitas antigen rhesus; antigen materal yang melawan Rh pada seorang ibu Rh-negatif yang telah tersensitisasi akan melewati
plasenta
dan
menyebabkan kerusakan sel darah merahnya sendiri.
Anemia hemolitik autoimun, agranulositosis,
atau
trombositopenia
yang
disebabkan
oleh
antibodi
yang dihasilkan oleh seorang individu yang menghasilkan antibodi terhadap sel darah merahnya sendiri.
24
Reaksi obat, antibodi diarahkan untuk melawan obat tertentu (atau metabolitnya)byang secara nonspesifik diadsorpsi pada permukaan sel (contohnya adalah hemolisis yang dapat terjadi setelah pemberian penisilin).
Pemfigus vulgaris disebabkan oleh antibody terhadap protein desmosom yang menyebabkan terlepasnya taut antarsel epidermis.
Sitotoksisitas Selular Bergantung Antibodi
Bentuk jejas yang diperantarai antibodi ini meliputi pembunuhan melalui jenis sel yang membawa reseptor untuk bagian Fc IgG; sasaran
yang
diselubungi
oleh
antibodi dilisis tanpa difagositosis ataupun fiksasi komplemen. ADCC dapat diperantarai oleh berbagai macam leukosit, termasuk neutrofil, eosinofil, makrofag, dan sel NK. Meskipn secara khusus ADCC diperantarai oleh antibodi IgG, dalm kasus tertentu (misalnya, pembunuhan parasit yang diperantarai oleh eosinofil) yang digunakaan adalah IgE. Disfungsi sel yang diperantarai oleh antibodi
Pada beberapa kasus, antibodi yang diarahkan untuk melawan reseptor permukaan sel merusak atau mengacaukan fungsi tanpa menyebabkan jejas sel atau inflamasi. Oleh karena itu, pada miastenia gravis, antibodi terhadap reseptor asetilkolin dalm motor end-plate otot-otot rangka mengganggu 25
transmisi neuromuskular disertai kelemahan otot. Sebaliknya, antibodi dapat merangsang fungsi otot. Pada penyakit Graves, antibodi terhadap reseptor hormon perangsang tiroid (TSH) merangsang epitel tiroid dan menyebabkan hipertiroidisme. c. Tipe III : reaksi imun kompleks
Hipersensitivitas tipe III diperantarai oleh pengendapan kompleks antigenantibodi (imun), diikuti dengan aktivitas komplemen dan akumulasi leukosit polimorfonuklear. Kompleks imun dapat melibatkan antigen eksogen seperti bakteri dan virus, atau antigen endogen seperti DNA. Kompleks imun patogen terbentuk dalam
sirkulasi
mengendap ataupun
dan
kemudian
dalam
jaringan
terbentuk
ekstravaskular
di
tempat
daerah antigen
tersebut tertanam (kompleks imun in situ). Jejas akibat kompleks imun dapat
bersifat
sistemik
jika
kompleks tersebut terbentuk dalam sirkulasi
mengendap
dalam
berbagai organ , atau terlokalisasi pada
organ tertentu
ginjal,
sendi,
atau
(misalnya, kulit)
jika
kompleks tersebut terbentuk dan mengendap pada tempat khusus. Tanpa
memperhatikan
pola
distribusi, mekanisme terjadinya jejas namun,
jarungan urutan
adalah kejadian
sama; dan
kondisi yang menyebabkan terbentuknya kompleks imun berbeda.
26
Penyakit Komplek Imun Sistemik
Patogenesis penyakit kompleks imun sistemik dapat dibagi menjadi tiga tahapan: (1) pembentukan kompleks antigen-antibodi dalam sirkulasi dan (2) pengendapan kompleks imun di berbagai jaringan, sehingga mengawali (3) reaksi radang di berbagai tempat di seluruh tubuh. Patofisiologi
Kira-kira 5 menit setelah protein asing (misalnya, serum antitetanus kuda) diinjeksikan, antibodi spesifik akan dihasilkan; antibodi ini bereaksi dengan antigen yang masih ada dalam sirkulasi untuk membentuk kompleks antigenantibodi (tahap pertama). Pada tahap kedua, kompleks antigen-antibodi yang terbentuk dalam sirkulasi mengendap dalam berbagai jaringan. Dua faktor penting yang menentukan apakah pembentukan kompleks imun menyebabkan penyakit dan pengendapan jaringan:
Ukuran kompleks imun. Kompleks yang sangat besar yang terbentuk pada keadaan jumlah antibodi yang berlebihan segera disingkirkan dari sirkulasi oleh sel fagosit mononuklear sehingga relatif tidak membahayakan. Kompleks paling patogen yang terbentuk selama antigen berlebih dan berukuran kecil atau sedang, disingkirkan secara lebih lambat oleh sel fagosit sehingga lebih lama berada dalam sirkulasi.
Status sistem fagosit mononuklear . Karena normalnya menyaring keluar kompleks imun, makrofag yang berlebih atau disfungsional menyebabkan bertahannya
kompleks
imun
dalam
sisrkulasi
dan
meningkatkan
kemungkinan pengendapan jaringan. Faktor lain yang mempengaruhi pengendapan kompleks imun yaitu muatan kompleks (anionic vs kationik), valensi antigen, aviditas antibodi, afinitas antigen terhadap berbagai jaringan, arsitektur tiga dimensi kompleks tersebut, dan hemodinamika pembuluh darah yang ada.tempat pengendapan kompleks imun yang disukai adalah ginjal, sendi, kulit, jantung, permukaan serosa, dan pembulah darah kecil. Lokasinya pada ginjal dapat dijelaskan sebagian melalui fungsi filtrasi glomerulus, yaitu terperangkapnya kompleks dalam sirkulasi pada glomerulus. Belum ada penjelasan yang sama memuaskan untuk lokalisasi kompleks imun pada tempat predileksi lainnya.
27
Untuk kompleks yang meninggalkan sirkulasi dan mengendap di dalam atau di luar dinding pembuluh darah, harus terjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Hal ini mungkin terjadi pada saat kompleks imun berkaitan dengan sel radang melalui reseptor Fc dan C3b dan memicu pelepasan mediator vasoaktif dan/ atau sitokin yang meningkatkan permeabilitas. Saat kompleks tersebut mengendap dalam jaringan, terjadi tahap ketiga, yaitu reaksi radang. Selama tahap ini (kira-kira 10 hari setelah pemberian antigen), muncul gambaran klinis, seperti demam, utikaria, artralgia, pembesaran kelenjar getah bening, dan proteinuria. Di mana pun kompleks imun mengendap, kerusakan jaringannya serupa. Aktivitas komplemen oleh kompleks imun merupakan inti patogenesis jejas, melepaskan fragmen yang aktif secara biologis seperti anafilatoksin (C3a dan C5a),
yang
meningkatkan
permeabilitas
pembuluh
darah
dan
bersifat
kemotaksis untuk leukosit polimorfonuklear. Fagositosis kompleks imun oleh neutrofil yang terakumulasi menimbulkan pelepasan atau produksi sejumlah substansi proinflamasi tambahan, termasuk proataglandin, peptida vasodilator, dan substansi kemotaksis, serta enzim lisosom yang mampu mencerna membran basalis, kolagen, elastin, dan kartilago. Kerusakan jaringan juga diperantarai oleh radikal bebas oksigen yang dihasilkan oleh neutrofil teraktivasi. Kompleks imun dapat pula menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi faktor Hageman; kedua reaksi ini meningkatkan proses peradangan dan mengawali pembentukan mikrotrombus yang berperan pada jejas jaringan melalui iskemia lokal. Lesi patologis yang dihasilkan disebut dengan vasokulitis jika terjadi pada pembuluh darah, glomerulonefritis jika terjadi di glomerulus ginjal, arthritis jika terjadi di sendi, dan seterusnya. Jelasnya hanya antibodi pengikat komplemen (yaitu IgG dan IgM) yang dapat menginduksi lesi semacam itu. Karena IgA dapat pula mengaktivasi komplemen melalui jalur alternatif, kompleks yang mengandung IgA dapat pula menginduksi jejas jaringan. Peran penting komplemen dalam patogenesis jejas jaringan didukung oleh adanya pengamatan bahwa pengurangan kadar komplemen serum secara eksperimental akan sangat menurunkan keparahan lesi, demikian pula yang terjadi pada neutrofil. Selama fase aktif penyakit, konsumsi komplemen menurunkan kadar serum.
28
d. Tipe IV : Reaksi tipe lambat
Pada reaksi hipersensitivitas tipe I, II dan III yang berperan adalah antibodi (imunitas humoral), sedangkan pada tipe IV yang berperan adalah limfosit T atau dikenal sebagai imunitas seluler. Imunitas selular merupakan mekanisme utama respon terhadap berbagai macam mikroba, termasuk patogen intrasel seperti Mycobacterium tuberculosis dan virus, serta agen ekstrasel seperti protozoa, fungi, dan parasit. Namun, proses ini juga dapat mengakibatkan kematian sel dan jejas jaringan, baik akibat pembersihan infeksi yang normal ataupun sebagai respon terhadap antigen sendiri (pada penyakit autoimun). Hipersensitivitas tipe IV diperantarai oleh sel T tersensitisasi secara khusus bukan antibodi dan dibagi lebih lanjut menjadi dua tipe dasar: (1) hipersensitivitas tipe lambat, diinisiasi oleh sel T CD4+, dan (2) sitotoksisitas sel langsung, diperantarai olehsel T CD8+. Pada hipersensitivitas tipe lambat, sel T CD4+ tipe TH1 menyekresi sitokin sehingga menyebabkan adanya perekrutan sel lain, terutama makrofag, yang merupakan sel efektor utama. Pada sitotoksisitas seluler, sel T CD8+ sitoksik menjalankan fungsi efektor. Hipersensitivitas tipe lambat (DTH-Delayed-Tipe Hypersensitivity)
Contoh klasik DTH adalah reaksi tuberkulin. Delapan hingga 12 jam setelah injeksi tuberkulin intrakutan, muncul suatu area eritema dan indurasi setempat, dan mencapai puncaknya (biasanya berdiameter 1 hingga 2 cm) dalam waktu 24 hingga 72 jam (sehingga digunakan kata sifat delayed [lambat/ tertunda]) dan setelah itu akan mereda secara perlahan.secara histologis , reaksi DTH ditandai dengan penumpukan sel helper-T CD4+ perivaskular (“seperti manset”) dan makrofag dalam jumlah yang lebih sedikit. Sekresi lokal sitokin oleh sel radang mononuklear ini disertai dengan peningkatan permeabilitas mikrovaskular, sehingga menimbulkan edema dermis dan pengendapan fibrin; penyebab utama indurasi jaringan dalam respon ini adalah deposisi fibrin. Respon tuberkulin digunakan untuk menyaring individu dalam populasi yang pernah terpejan tuberkulosis sehingga mempunyai sel T memori dalam sirkulasi. Lebih khusus lagi, imunosupresi atau menghilangnya sel T CD4+ (misalnya, akibat HIV) dapat menimbulkan respon tuberkulin yang negatif, bahkan bila terdapat suatu infeksi yang berat.
29
Patofisiologi
Limfosit CD4+ mengenali antigen peptida dari basil tuberkel dan juga antigen kelas II pada permukaan monosit atau sel dendrit yang telah memproses antigen mikobakterium tersebut. Proses ini membentuk sel CD4+ tipe T H1 tersensitisasi yang tetap berada di dalam sirkulasi selama bertahun-tahun. Masih belum jelas mengapa antigen tersebut mempunyai kecendurungan untuk menginduksi respon T H1, meskipun lingkungan sitokin yang mengaktivasi sel T naïf tersebut tampaknya sesuai. Saat dilakukan injeksi kutan tuberkulin berikutnya pada orang tersebut, sel memori memberikan respon kepada antigen yang telah diproses pada APC dan akan diaktivasi (mengalami transformasi dan proliferasi yang luar biasa), disertai dengan sekresi sitokin TH1. Sitokin T H1 inilah yang akhirnya bertanggungjawab untuk mengendalikan perkembangan respon DHT. Secara keseluruhan, sitokin yang paling bersesuaian dalam proses tersebut adalah sebagai berikut:
IL-12 merupakan suatu sitokin yang dihasilkan oleh makrofag setelah interaksi awal dengan basil tuberkel. IL-12 sangat penting untuk induksi DTH karena merupakan sitokin utama yang mengarahkan diferensiasi sel TH1; selanjutnya, sel TH1 merupakan sumber sitokin lain yang tercantum di bawah. IL-12 juga merupakan penginduksi sekresi IFN-γ oleh sel T dan sel NK yang poten.
IFN-γ mempunyai berbagai macam efek dan merupakan mediator DTH yang paling penting. IFN-γ merupakan aktivator makrofag yang sangat poten, yang meningkatkan produksi makrofag IL-12. Makrofag teraktivasi mengeluarkan lebih banyak molekul kelas II pada permukaannya sehingga meningkatkan kemampuan penyajian antigen. Makrofag ini juga mempunyai aktivitas fagositik dan mikrobisida yang meningkat, demikian pula dengan kemampuannya membunuh sel tumor. Makrofag teraktivasi menyekresi beberapa faktor pertumbuhan polipeptida, termasuk faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit (PDGF) dan TGF-α, yang merangsang proliferasi fibroblas dan meningkatkan sintesis kolagen. Secara ringkas, aktivitas IFN-γ meningkatkan kemampuan makrofag untuk membasmi agen penyerangan; jika aktivasi makrofag terus berlangsung, akan terjadi fibrosis.
30
IL-2 menyebabkan proliferasi sel T yang telah terakumulasi pada tempat DTH. Yang termasuk dalam infiltrat ini adalah kira-kira 10% sel CD4+ yang antigen-spesifik, meskipun sebagian besar adalah sel T “penonton” yang tidak spesifik untuk agen penyerang asal.
TNF dan limfotoksin adalah sitokin yang menggunakan efek pentingnya pada sel endotel: (1) meningkatnya sekresi nitrit oksida dan prostasiklin, yang membantu peningkatan aliran darah melalui vasodilatasi local; (2) meningkatnya pengeluaran selektin-E, yaitu suatu molekul adhesi yang meningkatkan perlekatan sel mononuklear; dan (3) induksi dan sekresi faktor kemotaksis seperti IL-8. Perubahan ini secara bersama memudahkan keluarnya limfosit dan monosit pada lokasi terjadinya respon DHT.
2. Syok anafilaktik
Syok anafilaktik merupakan salah satu manifestasi klinik dari anafilaksis yang ditandai dengan adanya hipotensi yang nyata dan kolaps sirkulasi darah. Istilah syok anafilaktik menunjukkan derajat kegawatan, tetapi terlalu sempit untuk menggambarkan anafilaksis secara keseluruhan, karena anfilaksis yang berat dapat terjadi tanpa adanya hipotensi, dimana obstruksi saluran napas merupakan gejala utamanya. Justru gejala yang terakhir ini sering terjadi dan bahkan ada laporan yang menyatakan kematikan karena anafilaksi dua pertiga disebabkan oleh obstruksi saluran napas (terutama pada usia muda), dan sisanya oleh kolaps kardiovaskular (terutama usia lanjut). Ciri khas yang pertama dari anafilaksis adalah gejala yang timbul beberapa detik sampai beberapa menit setelah pasien terpajan oleh alergen atau faktor pencetus non alergen seperti zat kimia, obat atau kegiatan jasmani. Ciri kedua yaitu anafilaksis merupakan reaksi sitemik, sehingga melibatkan banyak organ yang gejalanya timbul serentak atau hampir serentak. Insiden
Anafilaksis memang jarang dijumpai, tetapi paling tidak dilaporkan lebih dari 500 kematian terjadi setiap tahunnya karena antibiotik golongan beta laktam, khususnya penisilin. Penisilin menyebabkan reaksi yang fatal pada 0,002% pemakaian. 31
Selanjutnya penyebab reaksi anafilaktoid yang tersering adalah pemakaian media kontras untuk pemeriksaan radiologik. Media kontras menyebabkan reaksi yang mengancam nyawa pada 0,1% dan reaksi yang fatal terjadi antara 1:10.000 dan 1:50.000 prosedur intravena. Kasus kematian berkurang setelah dipakainya media kontras yang hipoosmokular. Kematian karena uji kulit dan imunoterapi juga pernah dilaporkan. Enam kasus kematian karena uji kulit dan 24 kasus imunoterapi terjadi selama tahun 1959 sampai tahun 1984. Penelitian lain melaporkan 17 kematian karena imunoterapi selama periode 1985 sampai 1989. Mekanisme dan penyebab anafilaksis karena obat
Berbagai mekanisme terjadinya anafilaksis, baik melalui mekanisme IgE maupun melalui non-IgE. Tentu saja selain obat ada juga penyebab anafilaksis yang lain seperti makanan, kegiatan jasmati, sengatan tawon, faktor fisis seperti udara yang panas, air yang dingin pada kolam renang dan bahkan sebgaian anafilaksis penyebabnya tidak diketahui. Anafilaksis (melalui IgE)
Antibiotik (penisilin, sefalosporin) Ekstrak alergen (bisa tawon, polen) Obat (glukokortikoid, thiopentalm sekainikolin) Enzim (kemopapain, tripsin) Serum heterolog (antitoksin tetanus, globulin antilimfosit) Protein manusia (insulin, vasipresin, serum) Anafilaktoid (tidak melaui IgE) Zat penglepas histamin secara langsung
Obat (opiat, vankomisin, kurare) Cairan hipertonik (media radiokontras, menitol) Obat lain (dekstran, fluoresens) Aktivasi komplemen
Protein manusia (imunoglobulin, dan produk darah lainnya) Bahan dialisis Modulasi metabolisme asam arakidonat
Asam asetilsalisilat
32
Antiinflamasi nonsteroid
Diagnosis
Diagnosis anafilaksis ditegakkan berdasarkan adanya gejala klinik sistematik yang muncul beberapa detik atau menit setelah pasien terpajan oleh alergen atau faktor pencetusnya. Gejala yang timbul dapat ringan seperti pruritus atau urtikaria sampai kepada gagal napas atau syok anafilaktik yang mematikan. Karena itu mengenal tanda-tanda dini sangat diperlukan agar pengobatan dapat segera dilakukan. Tetapi kadang-kadang gejala anafilaksisw yang berat seperti syok anafilaktik atau gagal napas dapat langsung muncul tanpa tanda-tanda awal. Sistem
Gejala dan tanda
Umum
Lesu, lemah, rasa tak enak yang sukar
Prodormal
dilukiskan, rasa tak enak di dada dan perut, rasa gatal di hidung dan palatum
Pernapasan
Hidung gatal, bersin, dan tersumbat
Hidung
Rasa tercekik, suara serak, sesak napas,
Laring
stridor, edema, spasme.
Lidah
Edema.
Bronkus
Batuk,sesak, mengi, spasme.
Kardiovaskular
Pingsan
sinkop,
palpitasi,
takikardia,
hipotensi sampai syok, aritmia. Kelainan EKG : gelombang T datar, terbalik, atau tanda-tanda infark miokard. Gastro Intestinal
Disfagia, mual, muntah, kolik, diare yang kadang-kadang disertai darah, peristaltik usus meninggi
Kulit
Urtika, angiodema, di bibir, muka atau ekstremitas
Mata
Gatal, lakrimasi
Sususnan Saraf Pusat
Gelisah, kejang
33
Gejala-gejala di atas dapat timbul pada satu orga saja, tetapi pula muncuk gejala pada beberapa organ secara serentak atau hampir serentak. Kombinasi gejala yang sering dijumpai adalah urtikaria atau angioedema yang disertai ganggaun pernapasan baik karena edema laring atau spasme bronkus. Kadang-kadang didapatkan kombinasi urtikaria dengan gangguan kardiovaskular seperti syok yang berat sampai tejadi penurunan kesadaran. Setiap manifestasi sistem kardiovaskular, pernapasan atau kulit juga bisa disertai gejala mual, muntah, kolik usus, diare yang berdarahm kejang uterus atau perdarahan vagina. Terapi
Tanpa memandang beratnya gejala anafikasis, sekali diagnosis sudah ditegakkan pemberian epinefrin tidak boleh ditunda-tunda. Hal ini karena cepatnya mula penyakit dan lamanya gejala anafilaksis berhubungan erat dnegan kematian. Dengan demikian sangat masuk akal bila epinefrin 1:1000 yang diberikan adalah 0,01 ml/kgBB sampai mencapai maksimal 0,3 ml subkutan (SK) dan dapat diberikan setiap 15-20 menit sampai 3-4 kali seandainya gejala penyakit bertambah buruk atau dari awalnya kondisi penyakitnya sudah berat, suntikan dapat diberikan secara intramuskular (IM) dan bahkan kadang – kadang dosis epinefrin dapat dinaikan sampai 0,5 ml sepanjang pasien tidak mengidap kelainan jantung. Bila pencetusnya adalah alergen seperti pada suntikan imunoterapi, penisilin, atau sengatan serangga, segera diberikan suntikan infiltrasi epinefrin 1:1000 0,1-0,3 ml di bekas tempat suntikan untuk mengurangi absorpsi alergan tadi. Bila mungkin dipasang torniket proksimal dari tempat suntikan dan kendurkan setiap 10 menit. Torniket tersebut dapat dilepas bila keadaan sudah terkendali. Selanjutnya dua hal penting yang harus segera diperhatikan dalam memberikan terapi pada pasien anafilaksis yaitu mengusahakan: 1). Sistem pernapasan yang lancar, sehingga oksigenasi berjalan baik; 2). Sistem kardiovaskular yang juga harus berfungsi baik sehingga perfusi jaringan memadai. Meskipun prioritas pengobatan ditujukan kepada sistem pernapasa dan kardiovaskular, tidak berarti pada organ lain tidak perlu diperhatikan tau diobati. Prioritas ini berdasarkan kenyataan bahwa kematian pada anafilaksis terutama disebabakan oleh tersumbatnya saluran napas atau syok anafilaksis.
34
Sistem Pernapasan
1.
Memelihara saluran napas yang memadai. Penyebab terseirng kematian pada anafilaksis adalah tersumbatnya saluran napas baik karena edema larings atau spasme bronkus. Pada kebanyakan kasus, suntikan epinefrin sudah memadai untuk mengatasi keadaan tersebut. Tetapi pada edema larings kadang-kadang diperlukan tidakan trakeostomi. Tindakan intubasi trakea pada pasien dengan edema larings tidak saja sulit tetapi juga seing menambah beratnya obstruksi. Karena pipa endotrakeal akan mengiritasi dinding larings. Bila saluran napas tertutup sama sekali hanya tersedia waktu 3 menit untuk bertindak. Karena trakeostomi hanya dikerjakan oleh dokter ahli atau yang berpengalaman maka tindakan yang dapat dilakukan dengan segera adalah melakukan punksi membran krikotiroid dengan jarum besar. Kemudian pasien segera dirujuk ke rumah sakit.
2.
Pemberian oksigen 4-6 l/menit sangat penting baik pada gangguan pernapasan maupun kardiovaskular.
3.
Bronkodilator diperlukan bila terjadi obstruksi saluran napas bagian bawah seperti pada gejala asma atau status asmatikus. Dalam hal ini dapat diberikan larutan salbutamol atau agonis beta-2 lainnya 0,25 cc - 0,5 cc dalam 2-4 ml NaCl 0,9% diberikan melalui nebulisasi atau aminofilin 5-6 mg/kgBB yang diencerkan dalam 20 cc dekstrosa 5% atau NaCl 0,9% dan diberikan perlahanlahan sekitar 15 menit.
Sistem Kardiovaskular
1.
Gejala hipotensi atau syok yang tidak berhasil dengan pemberian epinefrin menandakan bahwa telah terjadi kekurangan cairan intravaskular. Pasien ini membutuhkan cairan intravena secara cepat baik dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9%) atau koloid (plasma, dextran). Dianjurkan untuk memberikan cairan koloid 0,5 – 1 L dan sisanya dalam bentuk cairan kristaloid. Cairan koloid ini tidak saja mengganti cairan intracaskular yang merembes ke luar pembuluh darah atau yang terkumpul di jaringan splangnikus, tetapi juga dapat menarik cairan ekstravaskular untuk kembali ke intravaskular.
2.
Oksigen mutlak harus diberikan di samping pemantauan sis tem kardiovaskular dan pemberian natrium bikarbonat bila terjadi asidosis metabolik
35
3.
Kadang-kadang diperlukan CVP (central venous pressure). Pemasangan CVP ini selain untuk memantau kebutuhan cairan dan menghindari kelebihan pemberian cairan juga dapat dipakai untuk pemberian obat yang bila bocor dapat merangsang jaringan sekitarnya.
4.
Bila tekanan darah masih belum teratasi dengan pemberian cairan, para ahli sependapat untuk memberikan vasop[resor melalui cairan infus intravena. Dengan cara melarutkan 1 ml epinefrin 1:1000 dalam 250 ml dektrosa (konsentrasi 4 mg/ml) diberikan dengan infus 1-4 mg/menit atau 15-60 mikrodrio/menit (dengan infus mikrodrip), bila diperlukan dosis dapat dinaikan sampai maksimum 10 mg/dl.
Pencegahan
Pasien yang pernah mengalami reaksi anafilaksis mempunyai resiko untuk memperoleh reaksi yang sama bila terpajan oleh pencetus yang sama. Pasien ini harus dikenali, diberikan peringatan dan bila perlu diberi tanda peringatan pada pinggang atau dompetnya. Kadang-kadang kepada pasien diberikan bekal suntikan adrenalin yang harus dibawa kemanapun ia pergi. Hal ini terutama bila pencetusnya tersebut sering timbul tidak terduga seperti pada sengatan tawon atau anafilaksis idiopatik. Pasien asma dan penyakit jantung bila mendapat serangan anafilaksis bisa jauh lebih berat, oleh karena itu setiap pasien asma atau jantung harus memperoleh pengobatan yang optimal. Pasien yang mempunyai resiko anafilaksis dianjurkan untuk tidak memakai obat-obat penyekat beta karena bila terjadi reaksi anafilaksis pengobatannya sulit. Sebaiknya obat-obat substitusi pengganti obat penyekat beta tersebut.
3. Fisiologi Imun (Mekanisme Pertahanan Tubuh)
a.
Mekanisme imun Imunitas atau kekebalan adalah sistem mekanisme pada organisme yang melindungi tubuh terhadap pengaruh biologis luar dengan mengidentifikasi dan membunuh patogen serta sel tumor . Sistem ini mendeteksi berbagai macam pengaruh biologis luar yang luas, organisme akan melindungi tubuh dari infeksi, bakteri, virus sampai cacing parasit, serta menghancurkan zat-zat asing
lain
dan
memusnahkan
mereka
dari sel organisme
yang
sehat 36
dan jaringan agar tetap dapat berfungsi seperti biasa. Deteksi sistem ini sulit karena adaptasi patogen dan memiliki cara baru agar dapat menginfeksi organisme. Organisme uniselular seperti bakteri dimusnahkan oleh system enzim yang melindungi terhadap infeksi virus. b. Peran sel imun Didalam tubuh kita terdapat mekanisme perlindungan yang dinamakan sistem imun. Ia dirancang untukmempertahankan tubuh kita terhadap jutaan bakteri, mikroba, virus, racun dan parasit yang setiap saat menyerang tubuh kita. Sistem imun terdiri dari ratusan mekanisme dan proses yang berbeda yang semuanya siap bertindak begitu tubuh kita diserang oleh berbagai bibit penyakit seperti virus, bakteri, mikroba, parasit dan polutan. Sebagai contoh adalah cytokines yang mengarahkan sel-sel imun ke tempat infeksi, untuk melakukan proses penyembuhan. c. Sel-Sel dalam sistem imun
Fagosit monokulear
Sistem fagosit monokulear terdiri atas monosit dalam sirkulasi dan makrofag dalam jaringan. - Monosit
Selama
hematopoiesis
granulosit/monosit
dalam
sumsum
berdiferensiasi
tulang,
menjadi
sel
progenitor
premonosit
yang
meninggalkan sumsum tulang dan masuk kedalam sirkulasi untuk selanjutnya berdiferensiasi menjadi monosit matang dan berperan dalam berbagai fungsi. Monosit adalah fagosit yang didistribusikan se cara luas sekali di organ limfoid dan organ lainnya. - Makrofag
Monosit yang seterusnya hidup dalam jaringan sebagai makrofag residen, berbentuk khusus yang tergantung dari alat/jaringan yang ditempati, dan dinamakan sesuai dengan lokasi jaringan sebagai berikut: 1.
Usus : makrofag intestinal
2.
Kulit : sel dendritik atau sel langerhans
3.
Paru ; makrofag alveolar, sel langerhans
4.
Jaringan ikat ; histiosit
5.
Hati : sel kuppfer
6.
Ginjal : sel mesangial 37
7.
Otak : sel microglia
8.
Tulang : osteoklas
Makrofag di aktifkan oleh berbagai rangsanggan, dapat memakan, menangkap, mencerna anti gen eksogen, seluruh mikro organisme, partikel tidak larut dan bahan endogen seperti sel penjamu yang cedera atau mati. Makrofag sel utama fagositosis. Terdiri dari 2 macam : makrofag bebas dan makrofag fiksasi (tinggal di organ). Sel makrofag sebagai sel APC (Antigen Presenting Cell) yang mempunyai molekul MHC. MHC kelas I aken mengaktivasi sel Tc, Kelas II mengaktivasi sel Th, MHC kelas III menstimulasi sistem komplemen.
Fagosit polimorfonuklear Fagosit polimorfonuclear atau polimorf atau granulosit dibentuk dalam sumsum tulang dalam kecepatan 8 juta/menit dan hidup selama 2-3 hari, sedang monosit/makrofag dapat hidup untuk beberapa bulan sampai tahun. Granulosit merupakan sekitar 60-70% dari seluruh jumlah sel darah putihnormal dan dapat keluar dari pembuluh darah. Granulosit dibagi menurut pewarnaan histologik menjadi neutrofil dan eosinofil. - Neutrofil
Merupakan sebagian besar dari leukosit dalam sirkulasi. Biasanya hanya berada dalam sirkulasi kurang dari 7-10 jam sebelum bermigrasi ke jaringan, dan hidup selama beberapa hari dalam jaringan. Neutrofil mempunyai reseptor untuk IgGdan komplemen - Eosinofil
Merupakan 2-5% dari sel darah putih orang sehat tannpa alergi. Seperti neutrofil, eosinofil juga dapat berfungsi sebagai fagosit. Eosinofil dapat pula di rangsang untuk degranulasi seperti halnya dengan sel mast dan basofil serta melepas mediator. Eosinofil juga berperan dalam imunitas parasit dan memiliki berbagai reseptor. Fungsi utama eosinofil adalah melawan infeksi parasit dan dapat juga memakan antigen antibody.
Sel lain : 38
- Sel dendritik : menyajikan antigen yang terikat protein MHC kelas II - Sel Langerhans : menyajikan antigen yang terikat protein MHC kelas
II
d. Organ – Organ dalam Sistem Imun (Organ Limfoid) Berdasarkan fungsinya : 1. Organ Limfoid Primer : organ yang terlibat dalam sintesis/ produksi sel imun, yaitu kelenjar timus dan susmsum tulang. 2. Organ Limfoid Sekunder : organ yang berfungsi sebagai tempat berlangsungnya proses-proses reaksi imun. Misalnya : nodus limfe, limpa, the loose clusters of follicles, peyer patches, MALT (Mucosa Assosiated Lymphoid Tissue), tonsil. RES (Reticuloendothelial System): bagian sistem imun yang terdiri dari sel-
sel fagosit yang terdapat pada reticular connective tissue terutama adalah monosit dan makrofag. Human Lymphoid Sistem :
Terdiri dari : Pembuluh limfatik, Organ limfoid, sel dan Jaringan imun, dan limfe (cairan sistem limfoid) e. Mekanisme Kerja Sel Imun 1. NK cell (Natural Killer Cell) Bekerja secara non-spesifik (tanpa pengenaan lebih lanjut), tapi buka sel fagositik. Bekerja dengan cara kontak langsung dengan sel terinfeksi. NK cell disebut sebagai “immune surveylence” (seperti polisi dalam tubuh). Ketika NK cell menempel pada sel terinfeksi, maka golgi dari NK cell akan mensekresi protein killer (perforin). Perforin ini akan membentuk suatu „jembatan‟ antara NK cell dengan sel terinfeksi, melalui „jembatan‟ ini terjadi pengeluaran elektrolit berlebih dari sel terinfeksi yang menyebabkan litik osmotik. Peristiwa penyerangan dengan „jembatan‟ ini disebut membrane attack complex. 2. Sel B Secara umum berfungsi sebagai APC. Sel B akan menerima antigen kemudian melalui MHC kelas II, antigen ini disajikan ke permukaan sel 39
untuk mengaktivasi sel T helper. Sel T helper akan mensekresikan sitokin yang dapat menstimulasi sel B berproliferasi menjadi sel memori, selain itu juga mengaktifkan sel B untuk menjadi sel plasma penghasil antibodi. 3. Sel T Setelah sel B berikatan dengan sel T helper, sel T helper tidak bisa langsung teraktivasi tanpa adanya stimulasi dari Co-stimulatory sitokin. Di antara yang termasuk sitokin adalah : IL (Interleukin I,II,..dst); interferon α,β,γ; Tumor Necrosis Factor; Prostaglandin, dll. 4. Non Specific Killer Cells Yaitu : NK cell dan LAK cell; ADCC (K) cell; Activated macrophage; Eosinophils (diaktivasi oleh IgE karena IgE mentriger/memicu eosinofil untuk mengeliminasi cacing).
f.
Respon imun humoral dan seluler Respon imun alamiah tidak memiliki spesifisitas dan memori sehingga pertahanan tidak meningkat dengan adanya infeksi berulang. Respon ini diperankan oleh sel fagosit dan sel NK dengan menggunakan faktor soluble yaitu lisosom, komplemen, acute phase proteins (CRP), dan interferon. Mikroorganisme yang masuk dalam tubuh akan melalui dua mekanisme pertahanan utama, yaitu efek destruksi oleh enzim yang bersifat bakterisidal dan mekanisme fagositosis oleh sel-sel fagosit (gambar 4). Sel fagosit akan mengenali berbagai mikroorganisme. Mekanisme ini akan menimbulkan respon inflamasi akibat migrasi sel-sel yang terlibat dalam respon imun serta mengakibatkan vasodilatasi. Respon imun adaptif terjadi melalui identifikasi dan pengenalan terhadap adanya stimulus, misalnya bakteri dan virus. Respon ini memiliki tiga karakter utama, yaitu spesifik, memori, dan intensitas yang bervariasi. Komponen respon imun spesifik terdiri dari respon imun humoral dan respon imun seluler. 1. Respon Imun Humoral Respon imun humoral diawali dengan diferensiasi limfosit B menjadi satu populasi (klon) sama yang memproduksi antibodi spesifik dan limfosit B memori. Antibodi akan berikatan dengan antigen untuk mengaktivasi 40
komplemen yang mengakibatkan hancurnya antigen tersebut. Tiga elemen penting dalam respon imun humoral, yaitu: antibodi, reseptor sel T (T cell receptors), dan molekul MHC (Major Histocompatibility Complex).7,19 Antibodi
berfungsi
untuk
pertahanan
host
karena
menjadikan
mikroorganisme infektif sebagai target, merekrut mekanisme efektor host yang dapat merusak, menetralkan toksin, dan menyingkirkan antigen asing dari sirkulasi. TCR berinteraksi bukan dengan antigen secara keseluruhan, tetapi dengan segmen pendek dari asam amino (antigen peptida). Fungsi TCR adalah untuk mengikat dan mengenali kompleks antigen spesifik dengan molekul MHC. MHC berfungsi untuk menentukan kemampuan sistem imun seseorang dalam membedakan self dan nonself, mengatur berbagai interaksi antara berbagai jenis sel yang terlibat dalam respon imun, dan menentukan kemampuan individu untuk bereaksi terhadap antigen spesifik dan kecenderungan untuk menderita kelainan imunologik.
2. Respon Imun Seluler Antibodi tidak dapat menjangkau mikroorganisme yang berkembang biak intraseluler. Oleh karena itu, sistem imunitas tubuh mengaktivasi limfosit T untuk menghancurkan mikroorganisme tersebut. Setelah antigen eksogen diproses oleh APC, akan terbentuk fragmen peptida yang kemudian dapat berinteraksi dengan TCR bersamaan membentuk kompleks dengan MHC. Limfosit T mengeluarkan subsetnya, yaitu Th (CD4), untuk mengenal antigen bekerja sama dengan MHC kelas II. Antigen endogen dihasilkan oleh tubuh inang. Sebagai contoh adalah protein yang disintesis virus dan protein yang disintesis oleh sel kanker. Antigen endogen dirombak menjadi fraksi peptida yang selanjutnya berikatan dengan MHC kelas I pada retikulum endoplasma. Limfosit T mengeluarkan subsetnya, yaitu Tc (CD8), untuk mengenali antigen endogen untuk berikatan dengan MHC kelas I. Sel Th1. Pada dasarnya, respon imun alamiah dan adaptif bekerja saling melengkapi. Sel-sel imun saling berinteraksi dalam regulasi sistem imun.
g. Respon Imun terhadap Alergen dan Iritan
41
Faktor yang terpenting dalam reaksi anafilaktik adalah IgE, yang disebut antibodi homostitotropik atau reagin. IgE mempunyai sifat khas yang tidak dimiliki oleh imunoglobulin kelas lain yang afinitasnya tinggi pada mastosit (sel mast) dan basofil melalui reseptor Fc pada permukaan sel bersangkutan yang mengikat fragmen Fc IgE. Sekali terikat, IgE dapat melekat pada permukaan mastosit dan basofil selama beberapa minggu dan IgE yang terikat inilah yang berperan besar pada reaksi anafilaktik. Selain IgE, IgG4 diketahui mempunyai kemampuan serupa, tetapi dengan afinitas yang jauh lebih rendah. Penelitian-penelitian terakhir mengungkapkan bahwa berbagai jenis limfokin dan sitokin dengan peran multi fungsi juga dilepaskan pada reaksi ini sebagai akibat aktivitas mastosit oleh IgE. IL-3 dan IL-4 mungkin mempunyai dampak autokrin pada sel mast bersangkutan dan substansi ini bersama-sama dengan sitokin yang lain meningkatkan produksi IgE oleh sel B. Disamping itu, beberapa jenis sitokin lain, termasuk produk golongan gen IL-8/IL-9, berperan dalam proses kemotaksis dan aktifitas sel-sel inflamasi di daerah terjadinya alergi. Apabila IgE yang melekat pada mastosit atau basofil, mengalami pemaparan ulang pada alergen spesifik yang dikenalnya, maka alergen akan diikat oleh IgE demikian rupa sehingga alergen tersebut membentuk jembatan antara 2 molekul IgE pada permukaan sel (crosslinking). Crosslinking hanya terjadi dengan antigen yang bivalen atau multivalen tetapi tidak terjadi dengan antigen univalen. Crosslinking yang sama hanya dapat terjadi bila fragmen FcIgE bereaksi dengan anti IgE, atau bila reseptor Fc dihubungkan satu dengan lain oleh anti reseptor Fc. Crosslinking merupakan mekanisme awal atau sinyal untuk degranulasi sel mast atau basofil. Segera setelah ada sinyal pada membran sel, terjadi serangkaian reaksi biokimia intraseluler secara berurutan menyerupai kaskade, dimulai dengan aktivitas
enzim
metiltransferase
dan
serine
esterase,
diikuti
dengan
perombakan fosfatidilinositol menjadi inositol trifosfat (IP3), pembentukan diasilgliserol dan peningkatan ion Ca2+ intrasitoplasmatik. Reaksi-reaksi biokimia ini menyebabkan terbentuknya zat-zat yang memudahkan fusi membran granula sehingga terjadi degranulasi. Degranulasi mengakibatkan pelepasan mediator-mediator yang sebelumnya telah ada di dalam sel misalnya
histamin,
heparin,
faktor
kemotaktik
neutrofil
(neutrophil 42
chemotactic factor = NCF), platelet activating factor (PAF), maupun pembentukan berbagai mediator baru. Diantara mediator baru yang dibentuk adalah slow reacting substances anapltylaxis yang terdiri atas substansisubstansi dengan potensi spasmogenik dan vasodilatasi yang kuat yaitu leukotrien LTB4, LTC4, dan LTD4, disamping beberapa jenis prostaglandin dan tromboksan. Mediator-mediator tersebut mempunyai dampak langsung pada jaringan, misalnya histamin menyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas vaskular, penyempitan bronkus, edema pada mukosa, dan hipersekresi. Iritan yang mengenai tubuh akan memicu sel mast untuk melepaskan neuropeptida substansi P yang akan merangsang serabut saraf C (n.trigeminus) sehingga timbul nyeri. Substansi P terletak dalam sel saraf yang terpencar di seluruh tubuh sel dan dalam sel endokrin khusus di usus. Neuropeptida ini dapat
menyebabkan
vasodilatasi
pembuluh
darah
dan
merupakan
neurotransmiter rasa nyeri, raba, dan temperatur.
43
VII. Kerangka Konsep
Skin Test Ceftriaxon (Fase aktivasi)
Riwayat konsumsi Amoxicilin (Fase sensitisasi)
Mediator Inflamasi keluar
Gejala - Pusing - Keringat dingin - Sesak napas - Tidak sadar
Tanda - Sopor - Takikardi - Takipneu - Hipotensi - SaO2 menurun - Wheezing
Syok Anafilaktik
VIII. Kesimpulan
Nn. A, 20 tahun, mengalami syok anafilaktik et causa reaksi hipersensitifitas tipe I terhadap obat Ceftriaxon.
44
