BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang Blok Kesehatan Kesehatan Masyarakat merupakan merupakan blok ke-20 pada semester semester 7 dari dari Kuri Kuriku kulu lum m Berb Berbasi asiss Komp Kompete etens nsii Pend Pendid idik ikan an Dokt Dokter er Faku Fakult ltas as Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada Pada kesemp kesempata atan n ini dilaks dilaksana anakan kan tutori tutorial al studi studi kasus kasus skenario skenario Dr. Patuh yang membahas tentang Traumatologi.
1.2
Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini. 1. Sebagai Sebagai laporan tugas tugas kelompok tutorial tutorial yang merupakan merupakan bagian bagian dari syst system em pemb pembel elaja ajaran ran KBK KBK di Faku Fakult ltas as Kedo Kedokt kter eran an Univ Univer ersit sitas as Muhammadiyah Palembang. 2. Dapa Dapatt meny menyel elesa esaik ikan an kasu kasuss yang yang dibe diberi rika kan n pada pada sken skenari ario o deng dengan an metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya Tercapainya tujuan tujuan dari metode pembelajaran pembelajaran tutorial. tutorial.
4
BAB II PEMBAHASAN
2.1
Data Tu Tutorial
Tutor
: dr. Hj. Hasmaenah, SpM
Moderator
: Anovy Rarum
Sek Sekreta retari riss Meja Meja
: Fery ery Maya Mayasa sari ri
Sekret retaris Pa Papan
: Wiek ieke An Anggrain aini
Waktu
: Selasa, 11 Oktober 2011 Kamis, 13 Oktober 2011
Rule Rule tuto tutori rial al
: 1. Ponse onsell dalam alam kead eadaan aan nona nonak ktif tif atau atau diam diam 2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman 3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat 4.Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan
2.2
Skenario Kasus
Tn. Budi, 30 tahun, pegawai PLN, tersengat Listrik dan jatuh dari tiang listrik pada saat memperbaiki trafo PLN. Ia dibawa ke UGD RSUD type D dalam keadaan tidak sadar.
Pemeriksaan primer ( primary survey) menunjukan tanda-tanda : - Tanda Vital :
Pasien tidak sadar, tidak merespon bila ditanya, saat dirangsang nyeri pada kukunya : ia menarik lengannya (flexi), matanya membuka sebentar dan tidak mengeluarkan suara apa-apa.
Tekanan darah 100/70 mmhg, Nadi 114x/menit, temp axila 35,8’C, RR 32x/menit
-
Pemeriksaan Kepa epala :
Tidak terdapat jejas dan benjolan dibagian kepala
5
Mata : terdapat raccoon eyes di mata kanan
Telinga dan Hidung ; keluar darah bercampur cairan bening
Mulut : mengeluarkan suara ngorok (snoring)
- Pemeriksaan Leher : dalam batas normal, vena jugularis jugularis datar (tidak distensi)
- Pemeriksaan thorak :
Inspeksi : tidak ada jejas,tampak sesak nafas, frekuensi 32x/menit, gerak nafas simetris
Palpasi : nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, stem premitus tidak bisa dinilai
Perkusi : sonor kanan dan kiri
Auskultasi : suara paru vesikuler, suara jantung jelas tapi ireguler
- Pemeriksaan Abdomen : dalam batas normal
- Pemeriksaan Ekstremitas : Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin, tampak 2 luka bakar listrik di telapak tangan kiri dan paha kanan.
-Data Tambahan :
Foto thoraks AP : dalam batas normal
Foto servikal lateral : dalam batas normal
Foto pelvis : dalam batas normal
6
Pada saat dipasang kateter urin : keluar urin berwarna merah muda sebanyak 100cc
Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum :
Boy Boy terti tertidu durr namu namun n langs langsun ung g memb membuk ukaa mata mata dila dila dipa dipang nggi gil, l, mamp mampu u mengge menggerak rakkan kan tangan tangan sesuai sesuai perint perintah. ah. Ia merasa merasa bingun bingung g bila bila ditany ditanya, a, namun kata-katanya terdengar jelas dan bisa dimengerti. Tanda Vital :
Terlihat sesak nafas hebat (40x/mnt), HR : 128x/mnt, Temp : 36.6 C, TD : 90/60 mmHg
Kepala : dalam batas normal Leher : terlihat trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi, lainnya
dalam batas normal Thorax :
a. Inspeksi : -
RR : 40x/m 40x/mnt, nt, retrak retraksi si interk interkost ostal al dan supr suprakl aklavi avikul kula, a, gerak gerak nafas nafas asimetris kanan teritinggal
-
Tamp Tampak ak luka luka tusuk tusuk pada pada torak torakss kanan kanan di linea linea aksilar aksilaris is poste posteri rior or,, setinggi ICS-8.
b. Auskultasi -
Bisin ising g nafas afas : tora torak ks kanan anan vesi vesik kuler uler men menjau jauh. Torak orakss kiri kiri : vesikuler normal
-
Bunyi Bunyi jant jantung ung : terde terdenga ngarr jelas, jelas, frekuen frekuensi si 128x 128x/mn /mntt
c. Palspasi -
Nyeri Nyeri tekan tekan sekitar sekitar luka luka tusu tusuk,t k,tida idak k ada ada krepit krepitasi asi
-
Stem Stem frem fremitu ituss tidak tidak dapat dapat dipe diperik riksa sa kare karena na boy panik panik
Abdomen
a. Inspek Inspeksi si : tampak tampak lebam lebam di abdomen abdomen kanan kanan atas, perut perut sedikit sedikit cembun cembung g dan tegang b. Auskultasi : bising usus 1-2x/mnt c. Palpas Palpasii : Nyeri Nyeri tekan tekan (+) di di abdome abdomen n kanan kanan atas atas
7
Urogenitalia : dalam batas normal
Ekstrimitas Atas
a. Lengan atas kanan tampak deformitas dan kebiruan. Bila digerakkan Boy menjerit kesakitan b. Ekstremitas kiri dalam batas normal Ekstremitas Bawah : dalam batas normal
2.3
Seven Jump Steps 2.3.1
Klarifikasi Istilah
a.Tidak Sadar
: Hilangannya kesadaran sementara waktu yang disebabkan oleh ischemic serebral
b.Tersengat listrik
: Trauma elektrik
c.Rangsang nyeri
: Pemeriksaan pada titik rangsang nyeri untuk mengetahui kesadaran
d.Racoon eyes
: Gambaran seperti mata panda akibat adanya Basal Skull Fractur
e.Primary survey
: Tatalaksana awal untuk pertolongan pertama berupa Airway, Breathing dan Circulation
f. Sonor
: Bunyi normal paru pada saat perkusi
g.Suara Paru Vesikuler
: Suara normal paru pada saat auskultasi dimana ekspirasi lebih panjang dari inspirasi
h.Luka bakar
: Trauma kulita akibat suhu panas yang
berlebihan
8
i. Stem fremitus
: Pemeriksaan untuk menentukan kesimetrisan getaran bunyi suara yang dihantarkan ke dinding dada
h.Krepitasi
: Bunyi yang diakibatkan adanya
pergesekkan 2 tulang i. Suara jantung jelas tapi irreguler
: suara jantung terdengar tapi tidak beraturan
j. Sesak napas
: Kesulitan saat ekspirasi maupun inspirasi
k. RSUD tipe D
: Puskesmas perawatan, menerima rujukan dari puskesmas, memiliki dokter umum dan gigi
2.3.2
Identifikasi Masalah
1. Tn.Budi 30thn, pegawai PLN, tersengat listrik dan jatuh dari tiang listrik dan dibawa ke UGD RSUD tipe D dalam kondisi tidak sadar. 2. Pemeriksaan primary survey: Tanda Vital: •
Tidak sadar, tidak merespon bila ditanya, Rangsang nyeri pada kuku, ia menarik
•
Lengannya fleksi, matanya membuka sebentar, tidak mengeluarkan suara.
•
TD : 100/70 mmHg Nadi
: 114 x/menit
•
Temp
: 35,8°C
•
RR : 32x/menit
•
3. Kepala: •
Mata
: Racoon eyes dextra
9
•
Telinga dan hidung
: Keluar darah campur cairan bening.
•
Mulut
: Snoring
4. Thorax: •
Inspeksi
: Sesak napas, frekuensi: 32x/menit
•
Auskultasi : suara jantung jelas tapi irreguler
5. Extremitas: •
Ujung tangan dan kaki pucat, dingin
•
Tampak 2 luka bakar listrik di telapak tangan kiri dan paha kanan.
6. Data tambahan: •
Kateter urin
: Keluar urin bewarna merah muda sebanyak
100cc
2.3.3
Analisis Masalah
1. Tn.Budi 30thn, pegawai PLN, tersengat listrik dan jatuh dari tiang listrik dan dibawa ke UGD RSUD tipe D dalam kondisi tidak sadar. a. Bagaimana anatomi pada kasus? b. Apa jenis trauma yang terjadi pada kasus? c. Bagaimana biomekanika pada trauma? d. Apa dampak tersengat listrik dan jatuh pada kasus? e. Bagaimana hubungan tersengat listrik dan jatuh dengan keadaan
tidak sadar pada pasien?
f. Bagaimana tindakan yang harus dilakukan pada kasus ini di UGD? 2. Pemeriksaan primary survey: Tanda Vital:
10
•
Tidak sadar, tidak merespon bila ditanya, Rangsang nyeri pada kuku, ia menarik
•
Lengannya
fleksi,
matanya
membuka
sebentar,
tidak
mengeluarkan suara. •
TD : 100/70 mmHg Nadi
: 114 x/menit
•
Temp
: 35,8°C
•
RR : 32x/menit
•
a. Bagaimana interpretasi dari tanda-tanda vital? b. Bagaimana mekanisme dari tanda-tanda vital? c. Apa kesimpulan dari hasil pemeriksaan tanda vital? d. Bagaimana pemeriksaan kesadaran? e. Bagaimana dampak dari penurunan kesadaran?
3. Kepala: •
Mata
: Racoon eyes dextra
•
Telinga dan hidung
: Keluar darah campur cairan bening.
•
Mulut
: Snoring
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan ke pala? b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan kepala?
4. Thorax: •
Inspeksi
: Sesak napas, frekuensi: 32x/menit
•
Auskultasi : suara jantung jelas tapi irreguler
11
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan thorax? b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan thorax?
5. Extremitas: •
Ujung tangan dan kaki pucat, dingin
•
Tampak 2 luka bakar listrik di telapak tangan kiri dan paha kanan.
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan extremitas? b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan extremitas? c. Apa makna dari luka bakar di telapak tangan kiri dan paha kanan?
6. Data tambahan: •
Kateter urin
: Keluar urin bewarna merah muda sebanyak
100cc
a.Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan kateter urine? b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan kateter urine? c. Apa makna dari hasil pemeriksaan primary survey? 7. Bagaimana penegakkan diagnosis? 8. Bagaimana pemeriksaan penunjang? 9. Bagaimana diagnosis kerja?
12
10.Bagaimana tatalaksana pada kasus? 11.Bagaimana prognosis? 12.Bagaimana komplikasi? 13.Bagaimana preventif dan promotif pada kasus? 14. Berapa kompetensi dokter umum? 15. Bagaimana pandangan Islam? 2.3.4
Hipotesis
Tn. Budi 30 tahun mengalami gangguan airway, luka bakar, cidera kepala berat, myoglobinuria, disebabkan tersengat listrik dan jatuh dari ketinggian.
2.3.5
Kerangka Konsep
Myonecrosis
Tersengat listrik
Jatuh dari ketinggian
Luka Bakar
Cidera kepala
Penurunan kesadaran
Myoglobin bebas dalam darah
Tonus otot lidah
Myoglobin uria
Lidah jatuh kebalakang Obstruksi jalan napas
Gangguan airway 2.3.6
Sintesis
13
1. Tn.Budi 30thn, pegawai PLN, tersengat listrik dan jatuh dari tiang listrik dan dibawa ke RSUD dalam kondisi tidak sadar. a. Bagaimana anatomi pada kasus? Jawab: Kepala 1. Kulit kepala (Scalp) terdiri atas lima lapis, berupa: −
Kulit, dengan ciri tebal, berambut, dan mengandung banyak kelenjar sebacea
−
Jaringan ikat di bawah kulit yang merupakan jaringan lemak fibrosa. Pada lapisan ini banyak terdapat vena dan cabang-cabang arteri carotis interna dan External
−
Aponeurosis, merupakan lembaran tendo yang tipis, dengan pinggir lateralnya melekat pada fascia temporalis
−
Jaringan ikat longgar, yang menghubungkan aponeurosis dengan pericranium. Jaringan ikat longgar ini juga mengandung beberapa arteri kecil dan beberapa vv
−
Emissaria yang menghubungkan vena superfisial kulit dengan vv diploicae pada tulang tengkorak
−
Pericranium, merupakan periosteum yang menutui permukaan luar tengkorak
2. Tengkorak Cranium terdiri dari calvaria dan basis cranii. −
Cranium terdiri dari 1 Os frontale, 2 os parietale, 1 Os occipitale, 2 Os temporale, 1 Os sphenidale, 1 Os ethmoidale
−
Basis cranii terbagi dalam 3 fossa yaitu fossa cranii anterior, media, dan posterior.
14
Fossa cranii anterior, menampung lobus frontalis cerebri. Fossa cranii media, bagian yang dibentuk oleh ossis sphenoidalis. Fossa cranii posterior, dibentuk oleh os occipitale dan temporalis. −
Facial bone terdiri dari 2 Os zygomaticum, 2 maxilla, 2 Os nasale, 2 Os lacrimale, 1 vomer, 2 Os palatinum, 2 concha nasalis inferior, 1 mandibula
3. Otak −
Cerebrum, terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falks serebri,yaitu lipatan dura meter dari sisi inferior sinus sagitalis superior.
15
Lobus frontalis berkaitan dgn fungsi emosi,fungsi motorik dan pada sisi dominan mengandungi pusat ekspresi bicara(area bicara motorik)
Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sendorik dan orientasi ruang.
−
Lobus temporalis mengatur fungsi memori
Lobus oksipitalis bertanggungjwab dalam proses penglihatan
Cerebelum,
bertanggungjawab
dalam
fungsi
koordinasi
dan
keseimbangan, terletak dalam fosa posterior, berhubungan dengan medulla spinalis, batang otak dan juga kedua hemisfer cerebri −
Brain stem, terdiri dari:
Mesensefalon(midbrain) dan pons berisi system aktivasi retikuler yang berfungsi dalam kesedaran dan
kewaspadaan.
Pada medulla oblongata terdapat pusat kardioarespiratorik, yang terus memanjang sampai medulla dibawahnya
4. Meningen
Merupakan pembungkus otak dan medula spinalis yang terdiri dari : −
Duramater, terdiri dari 2 lapisan yaitu lapisan endosteal yang melekat erat pada tulang-tulang basis cranii dan lapisan meningeal yang merupakan memrana fibrosa yang membungkus saraf otak saat melewati foramina di basis cranii, terdapat a. Carotis interna, a. Maxillaris, a. Pharyngeus ascendens, a. Occipitalis, dan a. Vertebralis.
−
Arachoideamater, merupakan membran impermeable yang terletak antara piamater dan duramater.
−
Piamater,
merupakan
membrana
vaskular
yang
dengan
erat
membungkus otak. Arteri-arteri yang masuk ke dalam substansi otak juga diliputi oleh piamater −
Falx cerebri
5. Cairan Serebrospinal (CSS)
16
Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, akuaduktus dari sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intrakranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.
6. Tentorium
Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior).
7. Perdarahan Otak
Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk circulus Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai
17
katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis.
18
Pada Kasus
19
Ketika dasar tengkorak retak, gangguan dura dapat memungkinkan CSF bocor ke
dalam sinus atau foramen yang dekat dengan cedera.
Pendarahan dari sekitar pembuluh darah juga dapat memasukkan saluran ini. Gejala patah tulang tengkorak basal termasuk kebocoran CSF atau perdarahan ke dalam sinus dan saluran dan / atau cedera pada saraf yang berdekatan. Tabel berikut merangkum tanda-tanda dan gejala.
Structures Fossa
Foramen
Contained in
Function
Signs/symptoms
Foramen Anterior
•
Fossa
cribifor
•
CN I
•
m plate
CN I -
•
olfactor
anosmia (loss of smell)
y (ipsilate
•
epistaxis (nose bleed)
ral sense of smell)
•
rhinorrhea (CSF from nose)
•
optic
•
foramen
CN II
•
CN II -
(optic
optic
nerve)
(vision)
•
impairment •
•
visual loss or
impaired
ophtha
pupillary light
lmic
response (CN II
artery
carries the light message to the
•
retinal
CN III)
artery •
periorbital hemorrhage (raccoon eyes)
•
20
subconjunctival
hemorrhage •
superior
•
CN III
•
orbital fissure
•
CN IV
CN III -
•
impaired or
oculomo
dysconjugate
tor
eye movement
(ipsilate •
•
CN V1
ral up
CN VI
•
ipsilateral
and
ptosis (eyelid
down
droop)
eye movem
•
ipsilateral pupillary
ent,
dilation and
eyelid
loss of reaction
opening , pupillar y constric tion)
•
loss of sensation to forehead, cornea or nare (loss of corneal
•
CN IV -
reflex or nasal
trochlea
tickle response)
r (contra lateral downwa rd and medial eye movem ent) •
CN V1 1st or ophthal mic division of the trigemi nal nerve [V] (ipsilate ral
21
sensatio n of the cornea, nare and forehea d)
•
CN VI abduce ns (ipsilate ral movem ent of the eye in the tempera l or lateral directio n)
Middle
•
Fossa
foramen
•
CN V2
•
CN V2 -
•
loss of
rotundu
2nd or
sensation to
m
maxillar
the mid face
y division of the trigemi nal nerve [CN V] (ipsilate ral sensatio n of the maxillar y region of the face) •
foramen
•
CN V3
ovale
•
CN V3 3rd or mandib
22
•
loss of sensation to
ular
the mid face
division of the
•
ipsilateral
trigemi
weakness of
nal
masticator
nerve
muscles
[CN V] (ipsilate ral sensatio n of the mandib ular region of the face) •
foramen
•
lacerum
•
•
foramen
•
interna
•
supply
•
cerebral cortex
l
of blood
injury (upper
carotid
to
motor neuron
artery
anterior
injury with
and
contra lateral
sympa
middle
loss of motor
thetic
cerebral
function to
plexus
cortex
face, upper
and
and/or lower
ophthal
extremity;
mic
ipsilateral
artery
blindness)
middle
•
blood
•
temporal lobe
spinosu
menin
supply
injury (impaired
m
geal
to
hearing,
artery
tempora
comprehension,
and
l lobe
memory or
vein
seizure activity) •
epidural hematoma
•
internal
•
CN VII
acoustic meatus
•
CN VII facial
•
CN VIII
23
nerve -
•
ipsilateral facial weakness
•
labyrin
(ipsilate
thine
ral
inability to
artery
facial
close the eye
•
ipsilateral
movem •
interna
ent,
l
lacrimat
auditor
ion,
y
salivati
artery
on, taste to
•
eye •
mouth dryness
•
hemotympaniu m (blood in the
anterior
ear canal)
2/3 of tongue,
ipsilateral dry
•
tinnitus
•
hearing loss
•
echymosis
sensatio n around ear) •
CN VIII vestibul ocochle ar nerve (hearin g, balance )
•
blood supply to labyrint h
Posterio r Fossa
•
jugular
•
foramen
jugular
•
vein •
drainag e of
behind the ear
blood
(battles sign)
sigmoi
from
d sinus
brain
•
loss of gag reflex
•
CN IX
•
CN IX glossop
•
CN X
bradycardias
•
inability to
harynge al nerve
•
•
CN XI
24
(stimula
rotate neck
tes parotid gland, sensatio n to pharynx , soft palate, posterio r third of tongue, auditory tube, tympani c cavity and carotid sinus) •
CN X vagal nerve (muscle s of soft palate and pharynx , parasy mpathe tic control of heart and smooth muscles )
•
CN XI accesso ry (movem
25
ent of neck and shoulde rs) •
hypoglo
•
CN XII
•
CN XII -
ssal
hypoglo
canal
ssal
•
inability to move tongue
nerve (movem ent of tongue) •
foramen
•
medull
•
medulla
•
bradypnea,
magnu
a
-
respiratory
m
oblong
respirat
irregularity
ata
ions, blood
•
•
hypertension
menin
pressur
and
ges
e
bradycardia
verteb ral arterie s
•
•
•
vertebr
•
infarction
al
(impaired
arteries
balance or fine
-
menin
motor
brainste
coordination)
m,
geal branch es of verteb
occipital lobe and cerebell
ral arterie s
um
cerebellar
•
occipital lobe injury (loss of vision in the contra lateral visual field of both eye - e.g. right occipital
•
spinal
lobe injury can
roots
cause loss of
of CN
visual in the
XI
left field of the right and the left eyes)
26
Kulit
Tersusun atas tiga lapisan utama, yaitu : 1. Lapisan epidermis atau kutikel
Terdiri atas :
27
Stratum korneum (lapisan tanduk)
Merupakan lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk) Stratum lusidum
Terdapat di bawah stratum korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Stratum granulosum (lapisan keratohialin)
Merupakan bagian dengan 2-3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir-butir kasar yang terdiri atas keratohialin dan terdapat inti di antaranya. Stratum spinosum / stratum malpighi / prickle cell layer / lapisan akanta
Terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen dengan inti terletak di tengah-tengah. Selsel ini makin ke permukaan makin gepeng bentuknya. Di antaranya terdapat jembatan antar sel (intercelluler bridge) yang terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero, terdapat pula sel – sel Langerhans. Stratum Basale
Terdiri dari sel-sel berbentuk kubus / kolumnar yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini berfungsi reproduktif dengan adanya mitosis. Terdapat pula sel pembentuk melanin (melanosit) yang merupakan sel-sel berwarna muda dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap dan mengandung butir pigmen (melanosomes) 2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin)
Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian : Pars papilare
28
Bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah. Pars retikulare
Bagian dibawahnya yang menonjol ke arah subkutan. Terdiri atas serabutserabut penunjang yaitu serabut kolagen, elastin, dan retikulin. 3. Lapisan subkutis (hipodermis)
Kelanjutan dermis dan terdiri atas jaringan ikat longggar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus yaitu pleksus superfisial (di bagian atas dermis) dan pleksus profunda (di subkutis). Pleksus di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anstomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah terdapat saluran getah bening. Adenksa Kulit : - Kelenjar kulit
Terdapat di bagian dermis terdiri atas kelenjar keringat (glandula sudorifera) dan kelenjar palit (glandula sebasea). Kelenjar keringat terdiri dari kelenjar ekrin dan apokrin. - Kuku - Rambut
b. Apa jenis trauma yang terjadi pada kasus? Jawab:
a. Trauma Listrik b. Trauma fisik (tumpul)
c. Bagaimana biomekanika pada trauma? Jawab:
29
•
Biomekanika trauma kepala Terjatuh menyebabkan trauma karena adanya perubahan kecepatan yang tiba-tiba atau deselerasi. Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan kepada tubuh manusia , maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor-faktor fisik dari kekuatan tersebut dan jaringan tubuh. Beratnya trauma yang terjadi berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan akan terjadi perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan
disrupsi
jaringan.
Karakteristik
permukaan
yang
menghentikan gerak tubuh juga penting, permukaan yang keras, menambah beratnya deselerasi dan akan menimbulka trauma yang lebih berat. Trauma juga bergantung pada elastisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan sebelum benturan . viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada ke dua keadaan diatas, berat trauma yang terjadi , tergantung seberapa jauh gaya yang ada, akan dapat melewati ketahanan jaringan. Karenanya berat ringannya trauma akan ditentukan oleh : •
kinematik dari deselerasi vertikal,
•
viskoelastsitas jaringan
•
karakteristik fisik dari permukaan benturan
•
posisi dari tubuh relatif terhadap permukaan benturan.
Pada kasus, korban jatuh dari tiang listrik , kepala langsung membentur ke tanah/aspal. Beberapa penelitian mengamati compleks kepala-leher terhadap ruda
paksa dari arah superior inferior. Secara umum,
menunjukkan bahwa lokasi skull fraktur merupakan hasil
rudapaksa
langsung. Para peneliti menguji 19 cadaver dalam posisi supine dan hanya mampu menghasilkan BSF tunggal. Fraktur basis cranii membutuhkan
30
durasi rendah (3ms), energi tinggi (33J) ruda paksa dengan kekuatan benturan dari 17 kN pada kecepatan ruda paksa 9m/s d. Apa dampak tersengat listrik dan jatuh? Jawab:
a. Luka bakar b. Terjatuh Trauma (Tumpul, tajam) c. Kerusakan fungsi organ-organ vital. d. Kematian
e. Bagaimana hubungan tersengat listrik dan jatuh dengan kondisi tidak sadar pada pasien? Jawab:
Trauma listrik elektron mengalir secara abnormal melewati tubuhdepolarisasi otot dan saraf inisiasi aliran listrik abnormal pada tubuh respon tubuh otak sinkop pasien terjatuh dari ketinggiantrauma pada kepalagangguan sirkulasi di otak pasien tidak sadar. f. Bagaimana tindakan yang harus dilakukan pada kasus ini di UGD? Jawab: Airway
Bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut, kemudian pasang Endotracheal tube
Breathing
Pemberian oksigen yang adequat
Circulation
Pertahankan TD>90 mmHg, beri
31
cairan IV.RL Disability
Vital sign, GCS, pupil, refleks patologis, luka-luka, anamnesa
2. Pemeriksaan primary survey: Tanda Vital: •
Tidak sadar, tidak merespon bila ditanya, Rangsang nyeri pada kuku, ia menarik
•
Lengannya fleksi, matanya membuka sebentar, tidak mengeluarkan suara.
•
TD : 100/70 mmHg
•
Nadi
: 114 x/menit
•
Temp
: 35,8°C
•
RR : 32x/menit
a. Bagaimana interpretasi dari tanda-tanda vital? Jawab:
Tanda Vital: •
Tidak sadar, tidak merespon bila ditanya, Rangsang nyeri pada kuku, ia menarik Lengannya fleksi, matanya membuka sebentar, tidak mengeluarkan suara Interpretasi: Respon membuka mata
:2
Respon motorik
:3
Respon verbal
:1
Total GCS
:6
32
Pasien mengalami penurunan kesadaran pada tingkat suporcoma Pada pasien ini juga terjadi cidera kepala berat.
•
TD
: 100/70 mmHg
Interpretasi: Normal
:
sistolik
(110-130mmHg),
diastolik(70-90mmHg) Pasien belum mengalami hipotensi hasil pemeriksaan ini masih dalam batas normal
•
Nadi
: 114 x/menit
Interpretasi: Normal
: 60x-100x/menit
Pasien mengalami takikardi
•
Temp
: 35,8°C
Interpretasi: Normal
: 36,5°C-37,2°C
Pasien mengalami Hipotermi
•
RR
: frekuensi: 32x/menit
Interpretasi: Normal
: 16x-24x/menit
Pasien mengalami Tachipneu
b. Bagaimana mekanisme dari tanda-tanda vital pada kasus? Jawab: Trauma listrik
Elektron men alir
Depolarisasi otot dan saraf Gang.iram a antun
33
Inisiasi aliran listrik Jantun
ota k sinkop
Penuruna n
otak
terjatu h
CO
Oksigenisa si
Takipne u
Sirkulasi perifer
Volume cairan
Benturan ada
Perdaraha n
Hipotermi takikar di
c. Bagaimana pemeriksaan kesadaran? Jawab:
Pemeriksaan kesadaran dengan menggunakan Glasgow Comma Scale
34
Trauma capitis
Setelah dilakukan perhitungan jumlah total nilai kesadaran, maka dilakukan interpretasi hasil penjumlahannya untuk mengetahui tingkat penurunan kesadran pasien. e. Bagaimana dampak dari penurunan kesadaran pada kasus? Jawab: Adanya penurunan kesadaran pada kasus bila tidak ditangani dengan tepat dan cepat dapat terjadi kerusakan pada otak yang irreversibel dan menyebabkan kematian.
3. Kepala: •
Mata
: Racoon eyes dextra
•
Telinga dan hidung
: Keluar darah campur cairan
bening.
35
•
Mulut
: Snoring
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan kepala? Jawab: •
Mata
: Racoon eyes dextra
Interpretasi
: abnormal
Adanya perdarahan periorbital disebabkan adanya fraktur dari basal kranium pada fossa anterior •
Telinga dan hidung
: Keluar darah campur cairan bening.
Interpretasi
: abnormal
Pada telinga terjadinya fraktur pada basal kranium pada fossa medial Pada hidung terjadinya fraktur pada basal kranium pada fossa anterior •
Mulut
: Snoring
Interpretasi
: abnormal
Adanya gangguan airway, obstruksi jalan napas.
b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan kepala? Jawab: Fossa media
Perdaraha n
Trauma
Fraktur basal
Volume cairan
Oksige nisasi ke
Foramen Penuruna n
Foramen internal
36
Fossa anterio Ruptur a.internal
Ruptur M.Tymph
Ciribifor m plate
Ruptur a.opthalm ic,
Epistaks is,
Hemothy mpanium
Racoo n eyes
snoring Obstruk si
4. Thorax •
Inspeksi
: Sesak napas, frekuensi: 32x/menit
•
Auskultasi: suara jantung jelas tapi irreguler
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan thorax? Jawab: •
Inspeksi
: Sesak napas, frekuensi: 32x/menit
Interpretasi: Sesak napas
: abnormal
Adanya kesulitan dalam bernapas(ekspirasi dan inspirasi) Frekuensi napas 32x/mnt : abnormal Pasien mengalami tachipneu
•
Auskultasi : suara jantung jelas tapi irreguler Interpretasi: Pasien mengalami arritmia(gangguan irama jantung) karena adanya kontraksi jantung yang abnormal.
b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan thorax? Jawab: Trauma listrik
Elektron mengalir
Depolarisasi otot dan saraf
37
Inisiasi aliran listrik
Tonus otot lidah
Penurunan kesadaran
Sesak
Tonus otot lidah
Snoring
Oksigenisas
Tachipneu
Jantun g Gang.iram a jantung
Suara jantung jelas tapi
CO
Lidah jatuh kebelakan
Obstruksi airwa
5. Extremitas: •
Ujung tangan dan kaki pucat, dingin
•
Tampak 2 luka bakar listrik di telapak tangan kiri dan paha kanan.
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan extremitas? Jawab: •
Ujung tangan dan kaki pucat, dingin Interpretasi
: abnormal
Adanya gangguan sirkulasi yang menyebabkan aliran darah ke perifer yang tidak adequat
•
Tampak 2 luka bakar listrik di telapak tangan kiri dan paha kanan. Interpretasi
: abnormal
Adanya trauma listrik yang menyebabkan nekrosis pada jaringan kulit b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan extremitas?
38
Jawab: Trauma listrik
Elektron mengalir
combustio
Kulit terbakar
Perdarahan dan arritmia
Depolarisasi otot dan saraf Nekrosis sel dan jaringan
Gang. sirkulasi
Perifer
Inisiasi aliran listrik Produksi listrik >>> di Akral dingin dan pucat
c. Apa makna dari luka bakar di telapak tangan kiri dan paha kanan? Jawab:
Pada saat pertama kali yang tersengat oleh listrik itu adalah telapak tangan, dimana epidermis pada telapak tangan lebih tebal sehingga muatan listrik yang dapat masuk jauh lebih besar dan didukung oleh keadaan tubuh manusia yang selalu dalam keadaan basah. Setelah melalui tangan yang sedang memegang suatu konduktor beraliran listrik kemudian arus mengalir mencari rute terpendek menuju konduktor netral berupa tanah melalui kaki. Pada jalur obliq ini besar kemungkinan mengganggu proses kelistrikan jantung.
Tedeschi et.al. menggambarkan bbp variasi aliran arus listrik yg masuk kedalam tubuh korban:
39
6. Data tambahan: •
Kateter urin
: Keluar urin bewarna merah muda
sebanyak 100cc
a.Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan kateter urine? Jawab: •
Kateter urin
: Keluar urin bewarna merah muda sebanyak
100cc Interpretasi
: abnormal
Pada pasien mengalami myoglobinuria akibat myogblobin bebas dalam darah.
b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan kateter urine? Jawab:
40
Trauma listrik
Nekrosis sel dan jaringan
Myonecrosi s Urine merah
Miyoglobin bebas myoglobinur ia
Nephrotoks ik Gangguan filtrasi
7. Bagaimana penegakkan diagnosis? Jawab: Anamnesis:
Tn. Budi, 30 tahun, pegawai PLN, tersengat Listrik dan jatuh dari tiang
listrik pada saat memperbaiki trafo PLN.
Pemeriksaan primer ( primary survey) menunjukan tanda-tanda : - Tanda Vital :
Pasien tidak sadar, tidak merespon bila ditanya, saat dirangsang nyeri pada kukunya : ia menarik lengannya (flexi), matanya membuka sebentar dan tidak mengeluarkan suara apa-apa.
Tekanan darah 100/70 mmhg, Nadi 114x/menit, temp axila 35,8’C, RR 32x/menit
Pemeriksaan fisik:
-
Pemeriksaan Kepala :
Tidak terdapat jejas dan benjolan dibagian kepala
Mata : terdapat raccoon eyes di mata kanan
Telinga dan Hidung ; keluar darah bercampur cairan bening
Mulut : mengeluarkan suara ngorok (snoring)
- Pemeriksaan Leher : dalam batas normal, vena jugularis datar (tidak distensi) - Pemeriksaan thorak :
41
Inspeksi : tidak ada jejas,tampak sesak nafas, frekuensi 32x/menit, gerak nafas simetris
Palpasi : nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, stem premitus tidak bisa dinilai
Perkusi : sonor kanan dan kiri
Auskultasi : suara paru vesikuler, suara jantung jelas tapi ireguler
- Pemeriksaan Abdomen : dalam batas normal - Pemeriksaan Ekstremitas : Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin, tampak 2 luka bakar listrik di telapak tangan kiri dan paha kanan.
8. Bagaimana pemeriksaan penunjang? Jawab:
1. CT-Scan atau MRI 2. EKG 9. Bagaimana diagnosis kerja? Jawab:
Pasien mengalami: 1. Gangguan airway 2. Luka bakar 3. Cidera kepala berat 4. Myoglobinuria
42
10.Bagaimana tatalaksana pada kasus? Jawab:
a. Primary Survey 1. Airway : perhatikan jalan napas dan pertahankan 2. Breathing : intubasi endotrakeal dengan ventilasi O2 100% 3. Circulation : Terapi cairan RL IV diguyur untuk resusitasi b. Reevaluasi neurologi : GCS + refleks pupil c. Trauma Capitis - memperbaiki TD sistol dengan resusitasi hingga > 100 mmHg - jika TD sistol tidak bisa > 100 mmHg, resusitasi dilakukan agresif - jika tidak ada perubahan segera rujuk ke RSUD Tipe A atau B dengan permintaan CT-Scan, EKG, dan konsul ke dokter Sp.BS b. Luka Bakar Listrik Luka bakar, dapat diberikan terapi cairan hari pertama merupakan jumlah dari: - Plasma pengganti = bb x %lb x 1ml - Elektrolit/RL = bb x %lb x 1ml - Glukosa 5% : NaCL 0,9% 3:1 = insensible water loss (IWL) 2000ml. Hari berikutnya : - Plasma dan elektrolit masing-masing setengah dari hari pertama. -IWL tetap diberikan sama banyaknya Obat topikal yang diberikan harus bersifat antiseptik sepeti salep asam borat,cream Savlon,Betadine, larutan AgNo3 ½%, sulfadiazin.
11.Bagaimana prognosis?
43
Jawab:
Quo ad Vitam
: Dubia
Quo ad Fungsionam : Dubia
12.Bagaimana komplikasi? Jawab:
a. Trauma akibat arus listrik •
Luka bakar
•
Asidosis metabolik
•
Gagal ginjal akut
•
Cardiac arrest
•
Kematian
b. Fraktur basis cranii •
Diseksi, Pseudoaneurisma, Trombosis a. Carotis
•
Gangguan pendengaran
•
Parese N. VII perifer
•
Hematom epidural
•
Hematom subdural
•
Perdarahan intraserebral
•
Kerusakan neurologis
•
Sindrom pasca trauma
•
Kematian
c. Gangguan konduksi jantung •
Disritmia 13.Bagaimana preventif dan promotif pada kasus? Jawab:
a. Preventif
44
-
Menjalankan kerja sesuai dengan prosedur operational yang ada, yaitu memutus arus listrik yang ada sebelum dilakukan perbaikan trafo.
-
Menggunakan peralatan untuk keselamatan kerja seperti Sepatu, Sarung Tangan, Baju, Helm, dan Safety Belt sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
b. Promotif -
memberikan penyuluhan berkala mengenai K3 (Keselamatan Kesehatan Kerja)
-
memberikan penyuluhan mengenai management emergency kepada orang awam
-
memberikan penyuluhan mengenai bahayanya trauma capitis dan luka bakar listrik.
14. Berapa kompetensi dokter umum? Jawab: 3B
Kompetensi 3B : Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).
15. Bagaimana pandangan Islam? Jawab:
45
Islam memerintahkan kita melakukan sesuatu kerja dengan cara yang sebaik-baiknya dengan mengutamakan menjaga keselamatan dan kesehatan. Ini menepati firman Allah dalam Surah Al Baqarah ayat 195 berbunyi:
Artinya: “dan belanjakanlah (harta bendamu) di jalan Allah, dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam kebinasaan, dan berbuat baiklah, karena Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang berbuat baik”. Islam adalah agama yang sangat menjunjung tinggi keselamatan bagi pemeluknya. Islam dalam Al qur’an dan hadist melarang umat untuk membuat kerusakan jangankan kerusakan itu terjadi pada lingkungan, terhadap diri sendiri saja Allah melarangnya.
46
DAFTAR PUSTAKA
American Chollage of Surgeon Committe on Trauma. 2004. Advance Trauma Life Support for Doctors. Purwadianto, Agus dan Budi Sampurna. 2010. Kedaruratan Medik . Jakarta Barat : Binarupa Aksara Panitia Lulusan Dokter Universitas Indonesia. 1979. Pedoman Penatalaksanaan Praktis Kedaruratan Medik . Jakarta. Bagian Kedokteran Forensik. 1997. Ilmu Kedokteran Forensik Edisi Pertama. Cetakan Pertama. Fakultas Kedokteran Universtas Indonesia. Ganong. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran 20th ed. Jakarta: EGC Guyton. 2008. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit . Jakarta: EGC Price & Wilson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit 4th ed. Jakarta: EGC Snell. 2008. Neuroanatomi Klinik . Jakarta Alfin Said K, on Riview Article Basilar Skull Fracture (BSF) / fraktur Basis Cranii. Aviable at published online : alfinzone.wordpress.com last update 11 oktober 2011 Djoko, Widayat dan Djoko Widodo. Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 Edisi IV . Jakarta: FKUI Bresler, Michael Jay dan George L. Sternbach. 2007. Manual Kedokteran Darurat. Jakarta : EGC Lumbantobing, S.M., Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental , Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2008, 7-10.
47
