BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Gangguan pada sistem kedaruratan medik menjadi salah satu masalah kesehatan di Indonesia. Dokter umum sebagai ujung tombak pertama diharapkan dapat mendiagnosis dan melakukan tatalaksana yang tepat terhadap berbagai sistem kedaruratan medik ini, sehingga gangguan terminal dapat dicegah. Blok kegawatdaruratan medik adalah blok ke-20 dalam sistem pembelajaran
di
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Muhammadiyah
Palembang. Tujuan dilaksanakan tutorial pada blok ini bertujuan agar mahasiswa memiliki pemahaman yang baik terhadap kegawatdaruratan medik serta dapat melakukan tatalaksana yang baik terhadap gangguan tersebut secara komprehensif. Dalam kesempatan kali ini, di tutorial kasus skenario B blok 20 mengenai Ronald, seorang laki-laki 26 tahun diantar temanya ke IGD karena tampak gelisah sejak 2 jam sebelum masuk RS. Tiga jam sebelum masuk RS, Ronald menelan 2 tablet pil ekstasti. Setelah itu, Ronald tampak gelisah, sesak napas, bicara melantur, kadang – kadang kadang menjerit disertai sakit kepala.
1.2 Maksud dan Tujuan
Maksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu : 1.
Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.
2.
Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario mengenai kegawatdaruratan medik dengan metode analisis dan diskusi kelompok.
3.
Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.
1
BAB II PEMBAHASAN
Sev Seven J ump ump Step Steps 2.1 Data Tutorial
Tutor
: dr. Achmad Azhari, DAHK
Moderator
: Taufiq Alghofiqi
Sekretaris
: Nuria Junita
Notulen
: Annisa Amalia
Hari, tanggal
: Selasa, 21 Juni 2016 (13.00-15.00 WIB) Kamis, 23 Juni 2016 (13.00-15.00 WIB)
Peraturan tutorial
: 1. Alat komunikasi dinonaktifkan atau dalam keadaan silent . 2. Semua anggota anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan cara mengangkat tangan terlebih dahulu. 3. Meminta izin ketika hendak keluar ruangan. 4. Dilarang makan dan minum saat diskusi berlangsung.
2.2 Skenario Kasus
Ronald, seorang laki-laki 26 tahun diantar temanya ke IGD karena tampak gelisah sejak 2 jam sebelum masuk RS. Tiga jam sebelum masuk RS, Ronald menelan 2 tablet pil ekstasi. Setelah itu, Ronald tampak gelisah, sesak napas, bicara melantur, kadang – kadang kadang menjerit disertai sakit kepala. Pemeriksaan Fisik:
P r i mar y Surve Sur veyy - Airway
: bisa berbicara dengan jelas, tidak terdapat suara napas tambahan
- Breathing
: pernapasan 24 x/menit, suara napas kiri dan kanan vesikuler, ronkhi tidak ronkhi tidak ada, wheezing tidak tidak ada
2
-
Circulation
- Disability
: Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 100 x/menit : membuka
mata
ekstremitas
secara
sesuai
spontan,
perintah,
bila
bisa
menggerakan
ditanya
jawaban
melantur, pupil isokor, refleks cahaya (+) - Exposure
: suhu 36,80C
Secondary Survey -
Kepala a. Mata
: konjungtiva tidak anemis
b. THT
: tidak ada kelainan
-
Leher : dalam batas normal, vena jugularis datar (tidak distensi)
-
Thoraks : a. Inspeksi b. Palpasi
: gerak napas simetris, frekuensi nafas 24 x/menit : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavicularis sinistra, stem fremitus kanan dan kiri sama
c. Perkusi
: batas jantung normal, sonor pada kanan dan kiri
d. Auskultasi
: suara jantung jelas dan regular, HR: 100 x/menit, suara paru vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
-
Abdomen a. Inspeksi
: datar
b. Palpasi
:
c. Perkusi
: timpani
d. Auskultasi
: bising usus dalam batas normal
lemas, nyeri tekan (-), hepar-lien dalam batas normal
Ekstremitas inferior dan superior : refleks fisiologis meningkat
2.3 Klarifikasi Istilah
1.
Pil ekstasi
:
(methilen-
Golongan narkoba yang pada dasarnya memiliki efek halusilogenik.
dioximetafetamin) 2.
Gelisah (Delirium)
:
Gangguan mental yang berlangsung singkat biasanya mencerminkan keadaan keracunan.
3
3.
Bicara Melantur
:
Menyimpang tentang angan-angan dan lain sebagainya.
4.
Sesak
napas
:
Pernafasan yang sukar atau sesak
:
Suara nafas tambahan yang di sebabkan oleh
(dyspnea) 5.
Ronki
adanya cairan atau darah. 6.
Pupil isokor
:
Kesamaan ukuran pupil kedua mata.
2.4 Identifikasi Masalah
1. Ronald, seorang laki-laki 26 tahun diantar temanya ke IGD karena tampak gelisah sejak 2 jam sebelum masuk RS. Tiga jam sebelum masuk RS, Ronald menelan 2 tablet pil ekstasti. Setelah itu, Ronald tampak gelisah, sesak naps, bicara melantur, kadang – kadang menjerit disertai sakit kepala. 2. Primary Survey Disability : membuka mata secara spontan, bisa menggerakan ekstremitas sesuai perintah, bila ditanya jawaban melantur, pupil isokor, refleks cahaya (+) 3. Secondary Survey Ekstremitas inferior dan superior : refleks fisiologis meningkat
2.5 Analisis Masalah
1. Ronald, seorang laki-laki 26 tahun diantar temanya ke IGD karena tampak gelisah sejak 2 jam sebelum masuk RS. Tiga jam sebelum masuk RS, Ronald menelan 2 tablet pil ekstasti. Setelah itu, Ronald tampak gelisah, sesak napas, bicara melantur, kadang
– kadang
menjerit disertai sakit
kepala.
4
a. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus? Jawab : Tabel 1. Jumlah Tersangka Narkoba Menurut Jenis Kelamin Tahun 2008-2012
Dari data tersebut terlihat bahwa baik WNI maupun WNA jumlah dan proporsi tersangka narkoba didominasi laki-laki yaitu selalu di atas 80%. Dalam kurun waktu 2008 - 2012 jumlah tersangka narkoba WNI proporsi terendah laki-laki yaitu pada tahun 2011 (89,94%) dan tertinggi pada tahun 2008 (92,48%). Bila dilihat proporsinya pada t ahun 2011 terjadi penurunan namun pada tahun 2012 proporsinya naik menjadi 90,80%.Sedangkan pada jumlah tersangka WNA proporsi terendah lakilaki yaitu pada tahun 2010 (83,02%) dan tertinggi pada tahun 2008 (89,80%). Bila dilihat proporsinya memang pada tahun 2010 terjadi penurunan dari 84,55% pada tahun 2009 menjadi 83,02% pada tahun 2010, kemudian naik lagi 85,71% pada tahun 2011, terus naik lagi menjadi 88,79% pada tahun 2012. Sama halnya dengan jumlah tersangka WNI perempuan, pada WNA perempuan cenderung terjadi kenaikan dalam kurun waktu 2008 - 2012. Menurut umur : Menurut Badan Narkotika Nasional, antara tahun 2008 - 2012 jumlah tersangka narkoba berdasarkan kelompok umur tercatat jumlah terbesar pada kelompok >29 tahun. Data tersebut disajikan dalam Tabel 2 berikut.
5
Berdasarkan penelitian, kebanyakan penyalahguna NAPZA adalah mereka yang termasuk kelompok remaja. Pada umur ini secara kejiwaan masih sangat labil, mudah terpengaruh oleh lingkungan, dan sedang mencari identitas diri serta senang memasuki kehidupan kelompok. Hasil temuan Tim Kelompok Kerja Pemberantasan Penyalahgunaan
Narkoba
Departemen
Pendidikan
Nasional
menyatakan sebanyak 70% penyalahguna NAPZA di Indonesia adalah anak usia sekolah (Jehani, dkk, 2006). Hasil penelitian yang dilakukan oleh Siregar (2004) proporsi penyalahguna NAPZA tertinggi pada kelompok umur 17-19 tahun (54%). Menurut WHO pengguna methamphetamine mulai usia pertengahan remaja dan kebanyakan lakilaki.
b. Apa makna Ronald tampak gelisah sejak 2 jam sebelum masuk RS ? Jawab : Hal tersebut merupakan salah satu tanda dari intoksikasi amfetamin. Kondisi intoksikasi akan menimbulkan beberapa gejala psikotik, beberapa hari sampai beberapa minggu. Gejala psikologik penggunaan amfetamin yaitu agitasi psikomotor, rasa gembira, harga diri meningkat, bayak bicara (melantur), kewaspadaan meningkat, halusinasi
penglihatan,
mudah
tersinggung.
Gejala
fisik
yang
ditimbulkan menurut yaitu jantung berdebar (palpitasi), pupil melebar (dilatasi pupil), tekanan darah naik, keringat berlebihan, mual dan muntah, tingkah laku maladaptif, sulit tidur, gangguan delusi (Japardi, 2012)
6
c. Apa penyebab gelisah ? Jawab : 1. Gangguan struktur dan fungsi otak (sistem limbik, prefrontal,dll) 2. Gangguan keseimbangan neurotransmitter (serotonin, dopamine, noreepinefrin,dll) 3. Faktor pseudoedukasi
d. Bagaimana patofisiologi gelisah ? Jawab : Amphetamine (struktur amphetamine mirip neurotransmitter) dosis
tinggi
(mempengaruhi
mekanisme
pelepasan
kerja
amphetamine:
neurotransmitter:
dopamin,
stimulansia serotonin,
norepinefrin, katekolamin + reuptake neurotransmitter) neurotransmitter pd synaptic cleft gelisah.
post
synaptic response yg konstan
(Katzung, 2002)
e. Bagaimana hubungan tiga jam sebelum masuk RS, Ronald menelan 2 tablet pil ekstasi dengan keluhan sejak 2 jam yang lalu ? Jawab : Kemungkinan Ronald telah mengalami overdosis ecstacy sehingga menimbulkan gejala gelisah. Ekstasi akan menimbulkan efek samping pada tubuh, khususnya jika dikonsumsi dengan dosis berlebih (ringan berat) dapat menyebabkan intoksikasi/keracunan ekstasi.
f. Bagaimana farmakologi dari amfetamin ? Jawab : FARMAKOLOGI AMPHETAMINE Amfetamin adalah amina simpatomimetik dengan stimulant aktivitas SSP.Dapat memblokir reuptake norepinefrin dan dopamin ke dalam neuron presinaptik dan meningkatkan pelepasan monoamina ini ke dalam extraneural, Aksi farmakologis dari amfetamin secara kualitatif mirip dengan efedrin dan termasuk stimulasi SSP dan
7
pernapasan dan aktivitas simpatomimetik termasuk respon pressor, midriasis, bronkodilatasi, dan kontraksi kandung kemih sphincter. Dextroamphetamine memiliki aksi SSP kuat dan aktivitas yang lebih rendah pada sistem saraf perifer daripada amphetamine rasemat. Efek SSP dextroamphetamine merangsang kira-kira dua kali lipat dari amphetamine. Mekanisme kerja pada struktur perifer dianggap kombinasi pelepasan norepinefrin dari penyimpanan di terminal saraf adrenergik dan aksi langsung pada kedua reseptor alpha dan beta Mekanisme kerja yang terlibat dalam efek sentral belum diketahui. Tempat utama dari Aksi SSP muncul di korteks serebral dan mungkin di sistem reticular activating stimulasi oleh amfetamin menyebabkan peningkatan aktivitas motorik, kewaspadaan mental, berkurang rasa kelelahan, bersemangat, dan euphoria ringan. Teori disfungsi pada ADHD fokus pada korteks prefrontal, yang mengontrol banyak fungsi eksekutif (misalnya, perencanaan, kontrol impuls).
Stimulan
diduga
memiliki
efek
pada
dopamine
dan
norepinephrine jalur sentral yang sangat penting dalam fungsi lobus frontal. Menghasilkan efek anorexigenic, menyebabkan hilangnya berat badan. Tidak ada efek utama pada nafsu makan yang telah dibuktikan pada manusia dan telah mendalilkan bahwa efek anorexigenic sekunder untuk peningkatan aktivitas simpatis yang dihasilkan dari pelepasan norepinefrin dan dopamin. Mungkin juga menyebabkan hilangnya ketajaman penciuman dan perasa, yang dapat memberikan kontribusi pada efek anorexigenic dari obat. Merek dagang amphetamine : Adderall®, Adderall XR® (kombinasi) Nama generik amphetamine : Amphetamine aspartat Nama generik lain amphetamine : Amphetamine Sulfat INTERAKSI Menghambat
MAO.
Amphetamine
atau
metabolit
sederhana
menghambat CYP2D6, 1A2, 3A4 dan di in vitro. in vivo efek pada
8
metabolisme obat yang dimetabolisme oleh CYP isoenzim tidak diketahui. FARMAKOKINETIK ABSORBSI Bioavailabilitas
Profil konsentrasi plasma-waktu yang sama untuk single 20-mg dosis extended-release dibandingkan dua 10-mg segera-release dosis yang diberikan 4 jam.
Konsentrasi
plasma
puncak
dan
penurunan
AUC
dengan
peningkatan weight.c tubuh
Cepat diserap dari GI tract. Durasi Efek terapi bertahan selama 4-24 jam. Makanan Makanan tidak mempengaruhi tingkat penyerapan persiapan extendedrelease (Adderall XR®), tetapi memperpanjang Tmax dengan 2,5 jam (untuk d-amphetamine) dan 2,1 jam (untuk l-amphetamine) c Membuka kapsul dan percikan isi hasil saus apel dalam penyerapan sebanding dengan kapsul utuh diambil dalam state.c berpuasa Konsentrasi Plasma
Tmax, segera-release: Sekitar 3 jam. Tmax, extended-release: Sekitar 7 jam. Konsentrasi plasma terapeutik 5-10 mcg / dL.PDH
METABOLISME Dimetabolisme menjadi beberapa metabolit aktif, Enzim yang terlibat dalam metabolisme tidak jelas; Namun, CYP2D6 terlibat dengan pembentukan setidaknya satu metabolite. Karena CYP2D6
9
secara genetik polimorfik, potensi variabilitas dalam metabolisme antara pasien. ELIMINASI Rute Eliminasi Dengan pH urin normal, diekskresikan dalam urin obat dalam bentuk utuh (sekitar 30-40%) dan metabolit (sekitar 50%) Perubahan pH urin dapat mengubah ekskresi.; pemulihan kemih obat tidak berubah dilaporkan berkisar 1-75%, tergantung pada pH kemih, J arak meningkat dengan meningkatnya weight.c tubuh Secara mg / kg, namun, anakanak memiliki clearance yang lebih tinggi dibandingkan remaja atau adults. Half-life
Anak-anak usia 6-12 tahun: 9 jam (untuk d-amphetamine) atau 11 jam (untuk l-amphetamine)
Remaja 13-17 tahun: 11 jam (untuk d-amphetamine) atau 13-14 jam (untuk l-amphetamine)
Dewasa: 10 jam (untuk d-amphetamine) atau 13 jam (untuk lamphetamine)
Meningkat paruh eliminasi dengan meningkatnya weight.c tubuh STABILITAS Penyimpanan Oral Extended-release kapsul dan tablet konvensional Rapat, wadah tahan cahaya pada 25 ° C (mungkin terkena 15-30 ° C) FARMAKODINAMIK Mekanisme
kerja
farmakologi
ecstacy
Menurut pakar farmakologi amphetamin dan turunannya (termasuk ecstacy) merupakan bahan neurotransmitter (pengantar rangsang) simpatik, yang merangsang organ jantung dan otak.
10
Zat ini merangsang pengeluaran adrenalin dan nor adrenalin yang mengakibatkan kerja jantung semakin keras, yang ditandai dengan rasa berdebar-debar, pembuluh darah menciut dan tekanan darah naik.
Sedangkan di otak zat tersebut menyebabkan rasa “alert” (waspada, curiga dan berjaga-jaga), sehingga orang yang meminumnya tidak terserang rasa mengantuk. Adrenalin dan nor adrenalin merupakan hormon yang berfungsi mengubah glukosa menjadi energi. Hal inilah yang menyebabkan pemakai ecstacy selalu mempunyai energi untuk beraktivitas tanpa kenal lelah. Padahal perubahan untuk membentuk energi itu sangat berbahaya, karena tidak berlangsung alamiah, atau dipaksakan. Setelah menelan pil ini, suhu tubuh meningkat dan rasa panas menjalar ke seluruh tubuh. Bila sudah klimaks, atau sering disebut dengan istilah on, sinar lampu menjadi begitu indah dan hentakan musik keras house music menyebabkan tubuh serasa tersedot mengikuti gerak iramanya. Reaksi pil ini umumnya berkisar tiga sampai lima jam, tergantung kualitasnya. Para pakar farmakologi dan kedokteran di berbagai negara, menyebut pil ini bisa menimbulkan kelumpuhan otak. Di AS disebutkan sudah puluhan orang meninggal setelah menelan pil ini. Itu pula
sebabnya
pil
ini
diharamkan
dibanyak
negara.
MDMA
(methylenedioxy-phenethylamine) merupakan unsur utama ecstacy yang berefek menstimulasi otak. MDMA bukan tergolong obat, juga tak termasuk narkotika, tapi zat ini termasuk sebagai salah satu zat psikotropik, digunakan untuk menimbulkan rasa senang. MDMA berpengaruh neurotoksik khususnya terhadap sel-sel neuron dari otak. Tidak sama seperti heroin atau kokain, ecstacy memang relatif kurang menimbulkan ketagihan. Mereka masih bisa bekerja sehari-hari secara normal sekalipun tidak menyantap pil itu. Tapi justeru di sinilah sesungguhnya batas keampuhan ecstacy yang disebut-sebut sangat menakutkan itu. Tidak seperti kokain atau heroin, ecstacy tidak boleh digunakan setiap hari. Setiap kali menelan pil ini, pemakainya harus
11
istirahat sehari penuh dan hanya boleh memakannya kembali minimal 4
hari kemudian. Jika tidak demikian, jangan harap akan mencapai on” seperti yang diharapkan. Esstacy tidak bisa dicampur dengan alkohol, akibatnya bisa fatal. Padahal di berbagai diskotek di Indonesia, para pemakainya kerap memimum bir atau whiski, untuk mempercepat terjadinyaon Di Eropa sendiri ecstacy sudah mulai tidak laku. Kalangan muda kembali ke koka in, hasis, dan ganja yang ditanam dirumah. “On -
nya” bisa setiap waktu, sementara ecstacy tidak jelas kapan mulainya atau diperlukan waktu yang cukup lama terutama bagi mereka yang sudah terbiasa memakainya.
g. Bagaimana indikasi dan kontraindikasi obat amfetamin ? Jawab : INDIKASI
- Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Digunakan
sebagai
tambahan
untuk
psikologis,
pendidikan, sosial, dan lainnya langkah-langkah perbaikan dalam pengobatan
gangguan
attention
deficit
hyperactivity
(ADHD)
(gangguan hiperkinetik, sindrom hiperkinetik dari masa kanak-kanak, disfungsi otak minimal) Dapat digunakan untuk ADHD pada anak (anak-anak, remaja) serta pasien dewasa.Hampir semua studi yang membandingkan terapi perilaku dibandingkan stimulan saja telah menunjukkan efek terapi yang lebih kuat dari stimulan daripada dari terapi perilaku, dan stimulan (misalnya, amfetamin, methylphenidate) tetap obat pilihan untuk pengelolaan ADHD. Terapi obat tidak diindikasikan pada semua pasien dengan ADHD, dan terapi tersebut harus dipertimbangkan hanya setelah evaluasi lengkap termasuk riwayat medis telah dilakukan. Gunakan harus tergantung pada usia, diagnosis yang memadai (berdasarkan sumber daya medis, khusus psikologis, pendidikan, dan sosial), dan penilaian klinisi dari keparahan dan durasi gejala dan tidak boleh hanya bergantung pada satu atau lebih karakteristik perilaku.
12
Tidak dianjurkan untuk gejala ADHD berhubungan dengan reaksi stres akut.
- Narkolepsi Digunakan sebagai stimulan untuk mengurangi kantuk di siang hari dalam pengelolaan narcolepsi. Amfetamin tetap menjadi andalan pengobatan untuk narkolepsi berdasarkan catatan panjang pengalaman klinis Toleransi terhadap efek klinis dapat mengembangkan dengan terapi jangka panjang, terutama pada dosis tinggi.
- Obesitas eksogen Telah digunakan sebagai tambahan untuk pembatasan kalori dan modifikasi perilaku dalam pengobatan jangka pendek obesitas eksogen. Namun,
karena
kemanjuran
terbatas
(singkat)
dan
risiko
penyalahgunaan, penggunaan tersebut tidak lagi termasuk dalam label yang disetujui FDA. Efek anorexigenic tampaknya bersifat sementara, jarang berlangsung lebih dari beberapa minggu, dan toleransi dapat terjadi. Obesitas biasanya merupakan penyakit kronis, dan jangka pendek atau terapi intermiten dengan obat anorexigenic tidak mungkin untuk mempertahankan benefit.b jangka panjang KONTRAINDIKASI
- Kontraindikasi pada pasien dengan hipersensitivitas atau keanehan pada
amina simpatomimetik, penyakit kardiovaskular simtomatik,
hipertiroidisme, hipertensi sedang hingga berat, glaukoma, atau arteriosklerosis canggih, dalam waktu 14 hari dari terapi inhibitor MAO, dan pasien gelisah. - Meskipun amfetamin umumnya tidak boleh digunakan pada pasien dengan riwayat penyalahgunaan obat, beberapa ahli menyatakan bahwa ini bukan kontraindikasi absolut, asalkan pasien dapat dipantau lebih cermat.
13
h. Bagaimana sifat dan golongan dari ekstasi ? Jawab : 1. NARKOTIKA (Menurut UU RI Nomor 22 tahun 1997 tentang Narkotika) Narkotika adalah zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman baik sintetis maupun semisintetis yang dapat menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran, hilangnya rasa, mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri, dan dapat menimbulkan ketergantungan. Narkotika dibedakan kedalam golongan-golongan : a. Narkotika Golongan I : Narkotika yang hanya dapat digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan,
dan
tidak
mempunyai
potensi
ditujukan sangat
untuk
tinggi
terapi
serta
menimbulkan
ketergantungan, (Contoh : heroin/putauw, kokain, ganja). b. Narkotika Golongan II : Narkotika yang berkhasiat pengobatan digunakan sebagai pilihan terakhir dan dapat digunakan dalam terapi atau tujuan pengembangan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi tinggi
mengakibatkan
ketergantungan
(Contoh
:
morfin,petidin) c. Narkotika Golongan III : Narkotika yang berkhasiat pengobatan dan banyak digunakan dalam terapi atau tujuan pengembangan ilmu pengetahuan serta
mempunyai
potensi
ringan
mengakibatkan
ketergantungan (Contoh : kodein)
2. PSIKOTROPIKA (Menurut UU RI No.5 tahun 1997 tentang Psikotropika) Psikotropika adalah zat atau obat, baik alamiah maupun sintetis bukan Narkotika, yang berkhasiat psikoaktif melalui pengaruh
14
selektif pada susunan saraf pusat yang menyebabkan perubahan khas pada aktivitas mental dan perilaku. Psikotropika dibedakan dalam golongan-golongan sebagai berikut. a. Psikotropika Golongan I Psikotropika yang hanya dapat digunakan untuk kepentingan ilmu pengetahuan dan tidak digunakan dalam terapi serta mempunyai potensi amat kuat mengakibatkan sindroma ketergantungan. (Contoh : ekstasi, shabu, LSD) b. Psikotropika Golongan II Psikotropika yang berkhasiat pengobatan dan dapat digunakan dalam
terapi,
menpunyai
dan/atau potensi
tujuan kuat
ilmu
pengetahuan
mengakibatkan
serta
sindroma
ketergantungan. ( Contoh amfetamin, metilfenidat atau ritalin) c. Psikotropika Golongan III Psikotropika digunakan
yang dalam
berkhasiat terapi
pengobatan
dan/atau
untuk
dan tujuan
banyak ilmu
pengetahuan serta mempunyai potensi sedang mengakibatkan sindroma
ketergantungan
(Contoh
:
pentobarbital,
Flunitrazepam). d. Psikotropika Golongan IV Psikotropika yang berkhasiat pengobatan dan sangat luas digunakan
dalam
terapi
dan/atau
untuk
tujuan
ilmu
pengetahuan serta mempunyai potensi ringan mengakibatkan sindrom ketergantungan (Contoh : diazepam, bromazepam, Fenobarbital,
klonazepam,
klordiazepoxide,
nitrazepam,
seperti pil BK, pil Koplo, Rohip, Dum, MG). 3. ZAT ADIKTIF LAIN Yang dimaksud disini adalah bahan/zat yang berpengaruh psikoaktif diluar yang disebut Narkotika dan Psikotropika, meliputi :
15
a. Minuman berakohol Mengandung etanol etil alkohol, yang berpengaruh menekan susunan syaraf pusat, dan sering menjadi bagian dari kehidupan manusia sehari-hari dalam kebudayaan tertentu. Jika digunakan sebagai campuran dengan narkotika atau psikotropika, memperkuat pengaruh obat/zat itu dalam tubuh manusia. Ada 3 golongan minuman berakohol, yaitu : -
Golongan A : kadar etanol 1-5%, (Bir)
-
Golongan B : kadar etanol 5-20%, (Berbagai jenis minuman anggur)
-
Golongan C : kadar etanol 20-45 %, (Whiskey, Vodca, TKW, Manson House, Johny Walker, Kamput.)
b. Inhalansia (gas yang dihirup) dan solven (zat pelarut) mudah menguap berupa senyawa organik, yang terdapat pada berbagai barang keperluan rumah tangga, kantor dan sebagai pelumas mesin. Yang sering disalah gunakan, antara lain : Lem, thinner, penghapus cat kuku, bensin. c. Nikotin yang terdapat pada tembakau (Depkes RI, 2001).
i. Apa dampak penyalahgunaan amfetamin ? Jawab : Secara umum penggunaan amphetamine dengan dosis tinggi dapat mengakibatkan
peningkatan
kewaspadaan,
euforia,
agitasi,
kebingungan, pergerakkan abnormal, gejala psikotik, halusinasi, takikardi, hipertensi, nyeri kepala, gelisah, mual, muntah, anoreksia, hipertermia (Purwadianto, 2013). Jika diklasifikasikan berdasarkan derajat keparahannya, maka gejala-gejala penyalahgunaan amphetamine adalah sebagai berikut.
16
(Japardi, 2002)
Jika terjadi penghentian obat secara tiba-tiba, maka akan timbul withdrawal syndrome dengan gejala sebagai berikut.
Kelelahan otot menyeluruh, hipertermia, mimpi buru, depresi agitatif dan usaha bunuh diri
Flash back , insomnia, hipersomnia Perasaan dingin seluruh tubuh Perasaan takut yang berlebihan > 2 minggu.
j. Apa makna tampak gelisah, sesak napas, bicara melantur dan kadangkadang menjerit disertai sakit kepala ? Jawaban : Amfetamin
mempengaruhi
otak
dan
membuat
rasa
nikmat,
meningkatkan energi, dan meningkatkan mood. Kondisi intoksikasi stimulant akan menimbulkan beberapa gejala psikotik, beberapa hari sampai beberapa minggu. Gejala psikologik penggunaan amfetamin menurut Kemenkes (2010), yaitu agitasi psikomotor, rasa gembira (elation), harga diri meningkat (grandiosity), banyak bicara (melantur), kewaspadaan meningkat (paranoid), halusinasi penglihatan (melihat bayangan/sesuatu yang sebenarnya tidak ada), mudah tersinggung. Gejala fisik yang ditimbulkan, yaitu jantung berdebar (palpitasi), pupil melebar (dilatasi pupil), tekanan darah naik, keringat berlebihan, mual dan muntah, tingkah laku maladaptif, sulit tidur gangguan ilusi 17
(waham) dan menurut Mitra binti bmas (2010) semua aktivitas tubuh di percepat.
k. Bagaimana patofisiologi sesak napas, bicara melantur dan kadangkadang menjerit disertai sakit kepala ? Jawab : 1) Sesak nafas Efek dopaminergik amfetamin medulla oblongata
perangsanan
pusat nafas, peningkatan kerja kardiovaskular nafas cepat, sesak 2) Bicara melantur dan menjerit -
Punggunaan/konsumsi MDMA dalam jangka yang lama merelease serotonin dalam jumlah besar
mengganggu
sintesis/pembuatannya -
Efek toksis MDMA
penurunan signifikan serotonin
konstelasi perubahan psikis/jiwa
menimbulkan
kecemasan dan pikiran paranoid
sifat obsesif,
bicara melantur ketika
ditanya dan terkadang menjerit. 3) Sakit kepala Intoksikasi eksitasi
efek analog amfetamin
pelepasan katekolamin dari pre-sinaps efek dopaminergik
eksitasi
stimulus
dopamine meningkat,
berlebih dalam stimulasi saraf
peningkatan tekanan intra kranial kepala nyeri kepala
l. Bagaimana sedian ekstasi ? Jawab : Penggunaan Amfetamin dapat dilakukan dengan berbagai cara : 1. Oral Administrasi Amfetamin secara oral merupakan satu-satunya cara yang dipakai untuk kepentingan terapeutik, namun metode ini juga banyak digunakan untuk kepentingan rekreasional (Uitermark, 2006). Efek Amfetamin dengan administrasi oral muncul dalam
18
jangka waktu sekitar 15-60 menit, mencapai puncak dalam waktu 23 jam, dan mulai menurun setelahnya. 2. Inhalasi Administrasi Amfetamin secara intranasal dengan cara menggerus tablet hingga menjadi bubuk halus kemudian dihirup. Cara ini tidak digunakan untuk kepentingan terapeutik. Tetapi, inhalasi Amfetamin menjadi rute kedua terbanyak yang digunakan untuk kepentingan rekreasional. Inhalasi Amfetamin ke dalam rongga hidung, dimana terjadi absorpsi yang cepat melalui selaput lendir. Efek Amfetamin muncul dalam hitungan menit dan memiliki durasi efek yang singkat 3. Injeksi Injeksi Amfetamin juga tidak digunakan untuk kepentingan terapeutik, tetapi untuk kepentingan rekreasional atau dalam keadaan tertentu seperti percobaan pada hewan coba. Injeksi Amfetamin biasanya dilakukan secara intravena atau subkutan, dan disirkulasi secara cepat melalui aliran darah. Injeksi Amfetamin memiliki bioavailability tertinggi dan menghasilkan efek yang cepat dan hebat. Ketika diinjeksi, efek Amfetamin akan muncul dengan segera namun memiliki durasi efek yang singkat.
m. Bagaimana pertolongan pertama pada kasus ? Jawab : Prinsip penatalaksanaan umum kasus keracunan 1. Mencegah atau menghentikan penyerapan racun. 2. Mengeluarkan racun yang telah diserap 3. Pengobatan simptomatik 4. Pengobatan spesifik dan anti dotum
Tindakan keracunan amfetamin : 1. Bilas lambung masih efektif setelah 4 jam 2. Klorpomazin 0.5-1mg/kgBB IM atau oral, dapat diulang setiap 30 menit
19
3. Kurangi rangsang luar 4. Cegah edema otak (Purwadianto, 2013)
n. Bagaimana derajat keracunan ? Jawab : 1) Gejala toksisitas ringan: Mudah tersinggung, mulut kering, palpitasi, hipertermi ringan, gelisah, susah beristirahat, tremor, midriasis, dan flushing.
2) Gejala toksisitas Sedang: Rasa takut, agitasi, mual, muntah, nyeri perut, kejang otot, hiperrefleksi, diaforesis, takikardia, hipertensi, hipertermia, panik dan halusinasi
3) Gejala toksisitas Berat: Delirium, kejang-kejang, gejala fokal SSP (perdarahan intrakranial), koma, aritmia, otot kaku, hipertensi, gangguan hemostasis, gagal nafas dan gagal ginjal akut. Pada kasus, derajat intoksikasi obat menunjukan pasien tergolong dalam gejala toksisitas sedang pengguna ekstasi.
2. Primary Survey Disability : membuka mata secara spontan, bisa menggerakan ekstremitas sesuai perintah, bila ditanya jawaban melantur, pupil isokor, refleks cahaya (+) a. Bagaimana interpretasi dari hasil primary survey? Jawab : Respon membuka
(4)
Spontan
mata (E)
(3)
dengan rangsang suara
(2)
dengan rangsang nyeri
(1)
tidak ada respon
20
Respon Verbal (V)
respon motorik (M)
(5)
orientasi baik
(4)
bingung, berbicara mengacau
(3)
kata-kata saja
(2)
suara tanpa arti (mengerang)
(1)
tidak ada respon
(6)
mengikuti perintah
(5)
melokalisir nyeri
(4)
menghindar menarik saat diberi rangsang nyeri)
(3)
flexi abnormal
(2)
extensi abnormal
(1)
tidak ada respon
Interpetasi pada kasus:
E
: membuka mata secara spontan bernilai 4
M : bisa menggerakan ekstremitas sesuai perintah bernilai 6 V : bila ditanya jawaban melantur bernilai 4 Total : 14
Penurunan
kesadaran ringan
b. Bagaimana patofisiologi dari primary survey ? Jawab : Intoksikasi ekstasi
MDMA serotonin selective, akumulasi
serotonin di ruang sinaps neuron serotonin
gangguan
kerusakan
akson terminal neuron
stimulus neurotransmitter di korteks serebri
(pusat kesadaran, persepsi sensorik)
21
c. Bagaimana pemeriksaan GCS ? Jawab : Cara menilai Glasgow Coma Scale (GCS) adalah dengan menilai respon mata, verbal dan motorik. Adapun cara penilaiannya adalah sebagai berikut. 1. Menilai respon mata (eye) a. Dinilai dengan melihat pembukaan mata secara spontan, b. Bila tidak terbuka maka pasien dipanggil dengan keras sambil melihat apakah matanya terbuka, c. Bila tetap tidak membuka mata maka dilakukan rangsangan nyeri pada daerah ekstremitas (menekan kuku dengan benda tumpul) sambil melihat apakah matanya terbuka. 2. Respon Motorik ( Movement ) a. Dinilai dengan melihat respon motorik pasien. b. Bila pasien sadar meminta pasien untuk menggerakkan ekstremitas atas dan bawah. c. Bila pasien tidak sadar dilakukan rangsangan nyeri pada daerah ekstremitas (menekan kuku dengan benda tumpul) sambil melihat respon motorik apakah menepis (melokalisir nyeri), fleksi (menghindar), fleksi abnormal, ekstensi abnormal, atau tanpa respon (rangsang nyeri sebaiknya bersamaan dengan menilai respon mata). 3. Respon Kata-kata (Verbal ). Menilai orientasi pasien dengan menanyakan tempat, waktu, atau kronologis kejadian.
22
Tabel skor GCS MATA (E YE )
SKOR
Pasien membuka mata spontan
4
Pasien terpejam, membuka mata bila dipanggil (rangsang suara)
3
Pasien terpejam, membuka mata bila diransang nyeri
2
Pasien tidak membuka mata dengan rangsang nyeri
1
MOTORIK (MOVE ME NT )
Pasien menggerakkan tubuh (misal ekstremitas) sesuai perintah
6
Pasien melokalisir daerah yang dirangsang nyeri (menyingkirkan sumber nyeri)
5
Pasien menghindari (fleksi normal) bila dirangsang nyeri
4
Pasien melakukan fleksi abnormal (dekortikasi) bila dirangsang nyeri Pasien melakukan dirangsang nyeri
ekstensi
abnormal
(deserebrasi)
bila
3 2 1
Pasien tidak memberi respon terhadap rangsang nyeri
VERBAL (VERBAL)
Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan benar dan orientasi yang baik Pasien menjawab pertanyaan dengan kata yang dimengerti tapi tidak sistematis
5
4
Pasien menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang tidak jelas (maracau)
3
Pasien memberi respon suara yang tidak jelas (mengerang)
2
Pasien tidak memberi respon suara
1 (Tobing, 2008)
23
Interpretasi Hasil
Tingkat Kesadaran berdasarkan GCS : 15
: Sadar
13-14 : Penurunan kesadaran ringan 9-12
: Penurunan kesadaran sedang
3-8
: Penurunan kesadaran berat (koma) (Tobing, 2008)
3. Secondary Survey Ekstremitas inferior dan superior : refleks fisiologis meningkat a. Bagaimana interpretasi dari hasil secondary survey? Jawab : Ekstremitas inferior dan superior : refleks fisiologis meningkat
Agitasi (+)
b. Bagaimana patofisiologi dari secondary survey ? Jawab : Intoksikasi derivat amfetamin (MDMA) (norepinefrin,
dopamin,
serotonin)
dan
pelepasan katekolamin
juga
inhibisi
re-uptake
katekolamin oleh neuron presinaps dan monoamine oksidase
konsentrasi neurotransmitter katekolamin cenderung meningkat di sinaps pengaruhi sistem saraf pusat, seperti di medulla oblongata dan korteks, RAS Agitasi (+)
4. Bila semua tanda dan gejala dihubungkan, maka: a. Apa diagnosis kerja pada kasus ini? Jawab : Intoksikasi Amfetamin
24
b. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini? Jawab : a) A, B, C Airway memperlancar jalan nafas. Breathing observasi nafas, jika menunjukkan tanda sesak nafas beri oksigen. Circulation menurunkan tekanan darah. b) Cegah konsumsi obat tersebut c) Pengeluaran bahan: 1. Beri norit/obat katarsis
sorbitol
70% atau magnesium sulfat
jika fungsi ginjal rusak. 2. Rangsang muntah
sirup
ipekak peoral 30 ml untuk dewasa,
atau 10-15 ml untuk anak-anak. 3. Bilas lambung bila pasien terjaga dan kurang dari 4 jam setelah minum obat/toksis, pipa yang digunakan harus sebesar mungkin mencegah
hipotermia, urutan: larutan garam 0,9%.
d) Antipsikosis: haldol 5-19 mg IV. e) Antiansietas: diazepam 0,05 -0,1 mg/kgBB IV atau oral. f) Rujuk ke dokter spesialis jiwa/psikiatri.
c. Apa komplikasi pada kasus ini? Jawab : Akibat penyalahgunaan amfetamin (termasuk ectasy dan shabu) adalah:
Problem fisik a. Malnutrisi akibat defisiensi vitamin, kehilangan nafsu makan b. Denyut jantung meninggi sehingga membahayakan bagi mereka yang pernah mempunyai riwayat penyakit jantung c. Gangguan ginjal, emboli paru dan stroke d. Hepatitis e. HIV / AIDS bagi mereka yang menggunakan suntian amfetamin
25
Problem psikiatri a. Perilaku agresif b. Confusional state, psikosis paranoid sampai skizofrenia c. Kondisi putus zat menyebabkan: letargi, fatique, exhausted , serangan panic, gangguan tidur d. Depresi berat sampai suicide e. Halusinasi (terutama ectasy) dan shabu)
Problem sosial a. Tindakan kekerasan (berkelahi) b. Kecelakaan lalu lintas c. Aktivitas criminal
Sebab kematian a. Suicide b. Serangan jantung c. Tindakan kekerasan, kecelakaan lalu lintas d. Dehidrasi, sindrom keracunan air (FKUI, 2014)
d. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Jawab : Dubia ad bonam
e. Apa kompetensi dokter umum pada kasus ini? Jawab : Intoksikasi Amfetamin 3B. Gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan
pasien
selanjutnya.
Lulusan
dokter
juga
mampu
26
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan (Konsil Kedokteran Indonesia, 2012).
f. Bagaimana pandangan islam pada kasus ini? Jawab : QS Al Baqarah: 168
Artinya: “Hai sekalian manusia, makanlah yang halal lagi baik dari apa yang terdapat di bumi, dan janganlah kamu mengikuti langkah-langkah syaitan, karena sesungguhnya syaitan itu adalah musuh yang nyata
bagimu.”
27
2.6 Kesimpulan
Ronald 26 tahun laki-laki tampak gelisah, sesak nafas, bicara melantur, kadang-kadang menjerit di sertai sakit kepala karena intoksikasi ekstasi (amfetamin).
2.7 Kerangka Konsep
Ronald 26 tahun
Konsumsi pil ekstasi 2 tablet
Intoksikasi ekstasi
Efek toksik
Bicara melantur
Sesak nafas
Gelisah
Menjerit disertai sakit kepala
28
