Skenario B Blok 18 Tahun 2014(1)

LAPORAN TUTORIAL TUTORIAL SKENARIO B BLOK 18

Disusun oleh: Kelompok 6 Anggota : Tika Rahma Guci

04111001132

Ekki Kurnia Genio

04121001040

eirisa Rahma

04121001041

!uci "arasati

041210010#$

 %ur&itria Rahman

041210010#'

De(u e(uan)re %a*iat

04121001061

+itri Amaliah

041210010,3

Dina +iria

041210010$1

uhama) Arie& R -

041210010'0

.ah/u A&ina uita

041210010''

Reeka Anastasia 

04121001101

ena %a)hira

04121001114

Ahma) !/aukat

0412100111# 0412100111#

+a)hil  +arre/ra

04121001132

 %el(in Raesan)ra

0412100114#

Tutor : )r e*&i 5nita !p7A8K9

PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2014

1

KATA KATA PENGANTAR  PENG ANTAR 

7ui s/ukur keha)irat Allah !.T karena atas ri)ho )an karunia;%/a laporan Tutorial ini )apat terselesaikan )engan aik A)apun laporan ini ertuuan untuk memenuhi rasa ingin tahu akan pen/elesaian )ari skenario /ang )ierikan sekaligus seagai tugas tutorial /ang merupakan agian )ari sistem  pemelaaran KK )i +akultas Ke)okteran 5ni(ersitas !riia/a Tim 7en/usun tak lupa mengucapkan terima kasih kepa)a pihak;pihak /ang terliat )alam pemuatan laporan ini Tak a)a ga)ing /ang tak retak Tim 7en/usun men/a)ari aha )alam pemuatan laporan ini masih ter)apat an/ak kekurangan
Tim 7en/usun

2

DAFTAR ISI KAT KATA PENGANT PENGANTAR AR .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............ ................ ............ ...

2

DAFTAR DAFTAR ISI .......... ............... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............... ................... .........

3

SKENARIO SKENARIO B BLOK BLOK 17 ......... .............. .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... ............ ................ .................. .........

4

= == === => > >=

Klari Klari&ik &ikasi asi =sti =stilah lah                                       =)en =)enti ti&ik &ikasi asi asala asalah h                                  Analisi Analisiss asala asalah h                         "earnin "earning g =ssue =ssue                          Keran Kerangk gkaa Kons Konsep ep                                    Kesimp Kesimpula ulan n                          

# 6 , 2$ ,1 ,1

DAFTAR DAFTAR PUSTAKA PUSTAKA .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .....

72

Sk!"#$% B B&%k 18 T"'(! 2014

3

Den)i anak laki;laki usia # tahun )iaa orang tuan/a ke klinik anak R!- )engan keluhan sema Dari aloanamnesis pa)a iu pen)erita )i)apatkan sema erlangsung # hari /ang lalu !ema mula;mula muncul )i sekitar kelopak mata muka lalu menalar pa)a ke)ua tungkai )an telapak kaki
7emeriksaan &isik: Kea)aa Kea)aan n umum: umum: tampak tampak sakit sakit se)ang se)ang kesa)a kesa)aran ran compos compos mentis mentis suhu suhu tuuh tuuh 3,?@ 3,?@ TD 120'0 mm-g )en/ut na)i '6 kalimenit perna&asan 32 kalimenit  20 Kg T 136 cm Kea) Kea)aa aan n spes spesi&i i&ik: k: e)em e)emaa pa)a pa)a muka muka kelo kelopa pak k mata mata ke)u ke)uaa tung tungkai kai )an )an telap telapak ak kaki kaki Tenggorokan Tenggorokan ti)ak hiperemis tonsil ti)ak memesar 7aru )an a ntung )alam atas normal A)omen cemung shifting cemung shifting dullness 8B9 hepar )an lien ti)ak teraa

7emeriksaan penunang: Darah tepi: - $# g)l lekosit 14#00mm3 tromosit 400000mm3 "ED 100 mmam Kimia )arah: protein total 60 g)l aumin 30 gr)l gloulin 3 gr)l ureum #' mg)l kreatinin 1# mg)l kolesterol 1$0 mg)l 5rinalisis: 5rinalisis: urin erarna seperti cucian )aging )aging proteinuria proteinuria 8B29eritrosit 8B29eritrosit 10;1# sel"7 lekosit #;10 sel"7 torak hialin )an noktah 8B9 iakan apusan tenggorok : !treptokokus C hemolitikus 8B9 =muno;serologi: A!T< A!T< 200 =5 @3 3# =5 @R7 12 =5 I.

KLARIFIKASI ISTILA)

4

1. 2.

,

K!-$! +/ +/#$ "$# "$#

sumer lain seperti orang tua atau ali , )i)apatkann/a sel )arah merah 3 sel"7 pa)a urin

-(-$"! 3. 4.

aancara ti)ak langsung pa)a pasien namun melalui

A&%"!"*!+$+

"$!

'*"(#$" S"k$ !%#%k

,

S*" *

sakit ,  penimunan cairan )i )alam aringan /ang )iseakan

ra)ang pa)a å tenggorok /ang men/eakan rasa

menin eningk gkat atn/ n/aa .

)$/#*$+

(olu (olum me

cair cairan an

ekst ekstra rase selu lule lerr

)an )an

ekstra(askuler , arna merah pa)a suatu agian aringan atau organ /ang )isea )iseaka kan n oleh oleh pening peningkat katan an pa)a pa)a agian agian atau organ organ

5. 7. 8.

T%!+$&

terseut ,  aringan lim&oi) /ang terletak pa)a kerongkongan )an

U#(* K#"$!$!

seelah kiri )an kanan )ari rongga mulut , hasil akhir metaolisme protein ,  pro)uk limah )ari metaolisme kreatin /ang )ientuk   pa)a saat makanan )ientuk mena)i energi selain itu  uga pro)uk )ari otot tuuh /ang akan )iuang oleh

6. 10

P#%$!(#$"

ginal melalui urin , )i)apatkan/a protein )alm urin umun/a konsentrasin/a

T%#"k+ '$"&$!

 03 gr )alam koleksi urin 24 am atau silin silin)er )er hiali hialin n menu menunu nukk kkan an a)an/ a)an/aa kea) kea)aan aan , atau ano anorm rmal al pa)a pa)a pare parenk nkim im gin ginal al /ang /ang erh erhu uun unga gan n

.

)engan proteinuria 11. 12

N%k"' ASTO

, ,  pemeriksaan  Anti Streptolysin merupakan merupakan pemeriksaan

)arah /ang )apat )igunakan untuk men)eteksi pen/akit

.

 aringan sen)i misaln/a )emam rematik akut /ang 13

3

)iseakan oleh !treptokokus , 7rotein /ang merupakan sistem komplemen tuuh /ang  er&ungsi untuk sistem imun 7enurunann/a merupakan

.

tan)a a)an/a gangguan ginal seperti G%A7! atau Shunt  14 .

RP

 Nefritis , C- Reactive Protein merupakan merupakan protein /ang )ihasilkan )ihasilkan oleh hati terutama saat tera)i in&lamasi atau in&eksi

5

II.

IDENTIFIKASI MASALA)

N%

K"&$*"

K#"!"!

. 1.

Den)i Den)i anak laki;l laki;laki aki usia usia # tahun tahun )iaa )iaa orang orang tuan/a tuan/a ke

2.

klinik anak R!- )engan keluhan sema Dari Dari aloa aloana namn mnesi esiss pa)a pa)a iu iu pen) pen)eri erita ta )i)a )i)apa patk tkan an sem sema a  '$9 %*/&"$! :  erlangsung # hari /ang lalu !ema mula;mula muncul )i sekitar kelopak mata muka lalu menalar pa)a ke)ua tungkai

3.

)an telapak kaki
4.

gelas perhari Dua minggu seelum timul sema Den)i pernah men)erita  panas )an sakit tenggorokan !etelah eroat panas hilangn)an sakit tenggorokan mere)a Geala pen/akit ini aru pertama kali )ialami keluarga ti)ak a)a

.

/ang sakit seperti ini 7emeriksaan &isik: Kea)aan umum: tampak sakit se)ang kesa)aran compos mentis suhu tuuh 3,?@ TD 120'0 mm-g )en/ut na)i '6 kalimenit  perna&asan 32 kalimenit  20 Kg T T 136 cm Kea) Kea)aa aan n spesi spesi&i &ik: k: e)em e)emaa pa)a pa)a muka muka kelo kelopa pak k mata mata ke)u ke)uaa tungkai )an telapak kaki Tenggorokan ti)ak hiperemis tonsil ti)ak memesar 7aru )an antung )alam atas normal A)omen A)omen cemung cemung  shifting dullness 8B9 hepar )an lien ti)ak 

7.

teraa 7emeriksaan penunang:

8 M"$! P#%&* :

Dara Darah h tepi tepi:: - $# $# g)l g)l leko lekosi sitt 14# 14#00 00m mm3 m3 trom tromo osi sitt 400000mm3 "ED 100 mmam Kimia )arah: protein total 60 g)l aumin 30 gr)l gloulin 3 gr)l ureum #' mg)l kreatinin 1# mg)l kolesterol 1$0 mg)l 5rinal 5rinalisis isis:: urin urin erarn erarnaa seperti seperti cucian cucian )aging )aging protei proteinur nuria ia 8B29eritrosit 10;1# sel"7 lekosit #;10 sel"7 torak hialin

6

)an noktah 8B9 iakan apusan tenggorok : !treptokokus C hemolitikus 8B9 =muno;serologi: A!T< 200 =5 @3 3# =5 @R7 12 =5

III.

ANALISIS MASALA)

1. D!$; "!"k &"k$<&"k$ (+$"  "'(!; $"=" %#"! ("!>" k k&$!$k "!"k RSM) !"! k&('"! +*". D"#$ "&%"!"*!+$+ /"" $( /!#$" $"/"k"! +*" #&"!+(!  '"#$ >"! &"&(. S*" *(&"<*(&" *(!-(& $ +k$"# k&%/"k *""; *(k"; &"&( *!?"&"# /"" k(" (!k"$ "! &"/"k k"k$. ". B""$*"!" B""$*"!" k"$"! k"$"! (+$" "! "! ?!$+ ?!$+ k&"*$! k&"*$! /"" /"" k"+(+ k"+(+ $!$@ $!$@

5mumn/a men/erang semua usia namun terutama laki;laki usia 3 ;, tahun G%A7! )apat muncul secara spora)ik maupun epi)emik terutama men/erang anak; anak atau )easa mu)a pa)a usia sekitar 4 ; 12 tahun )engan puncak usia # ; 6 tahun tersering )itemukan pa)a usia #;1# tahun arang pa)a usia  2 tahun 8 #F )ari  umlah kasus9 "eih sering pa)a laki;laki )aripa)a anita )engan rasio 1, ;2 : 1 Di)uga Di)uga a)a &aktor resiko /ang erhuungan erhuungan )engan umur )an enis kelamin kelamin !uku atau ras ti)ak erhuungan )engan pre(elansi pen/akit ini tapi kemungkinan  pre(alensi meningkat pa)a orang /ang sosial ekonomin/a ren)ah sehingga lingkungan tempat tinggaln/a ti)ak sehat +actor iklim kea)aan gi*i kea)aan umum )an &actor genetik mempengaruhi tera)in/a glomerulone&ritis akut setelah in&eksi kuman streptococcus Anak laki;laki leih akti& . B""$*"!" B""$*"!" $%&% $%&%$; $; *k"!$+* *k"!$+* "! "! /#%+$9 /#%+$9$"+ $"+ +*"@ +*"@ E$%&%$ ; "ocal Tromosis (ena • Trauma • 7opliteal c/st • Gastrocnemius rupture • @ellulitis • "/mphe)ema • ; !istemik  

7

7eningkatan tekanan hi)rostatik  » @-+ » Restricti(e pericar)ial )isease » @onstricti(e pericar)ial )isease 7eruahan permeailitas kapiler )an )ilatasi arteriolar  • » -/pertiroi)isme » -/potiroi)isme » Angioe)ema » "uka akar  » alignanc/ » <at 7enurunan tekanan onkotik  • » 7enurunan sintesis alumin  alnutrisi  alasorpsi  eri;eri s/n)rome  @irrhois )isease » 7eningkatan kehilangan alumin  7en/akit ginal  =n&lamasi usus  -/poproteinemic  @ushings s/n)rome Mk"!$+*, 1 hematu hematuria ria )an anemia anemia /ang tera)i tera)i akiat pera)ang pera)angan an glomerul glomerulus us men/ea men/eakan kan •

aliran )arah ke ginal erkurang sehingga lau &iltrasi glomerulus uga menurun "+G /ang menurun men/eakan ekskresi air )an natrium uga menurun 8retensi air )an garam9 sehingga timul e)ema 2 hematu hematuria ria )an anemia anemia /ang tera)i tera)i akiat pera)ang pera)angan an glomerul glomerulus us men/ea men/eakan kan aliran aliran )arah )arah ke gin ginal al erk erkur uran ang g sehin sehingg ggaa per&u per&usi si gin ginal al uga uga erk erkur uran ang g -ipope -ipoper&u r&usi si ginal ginal men/e men/eak akan an akti(a akti(asi si sistem sistem reni;an reni;angio gioten tensin sin;sl) ;sl)ost ostero eron n Angiotensin 2 /ang meningkat merangsang kortek a)renal melepakan al)osteron sehingga tera)i retensi air )an garam sehingga timul e)ema P#%+$9$"+ =n&e =n&eks ksii strep strepto toco coccu ccuss   Glome Glomerul rulone one&rit &ritis is G+R H per& per&u usi gin ginal al H



kompensasi kompensasi sekresi rennin;angiote rennin;angiotensin;al nsin;al)oster )osteron on











rete retens nsii natr natriu ium m )an )an air air

e)ema  mengisi aringan ikat longgar  sema )i mata 7a)a akhirn/a akan men/eakan tekanan hi)rostatik intra(askular leih esar )ari 



tekanan ekstra(ascular sehingga cairan )apat )engan mu)ah masuk pa)a aringan /ang ertipe ertipe aringan aringan ikat longgar longgar hal inilah /ang tera)i tera)i pa)a palpera palpera 7alpera tersusun tersusun )ari jaringan ikat longgar  /ang  /ang memu)ahkan cairan masuk ke )alamn/a e)ema periorital

8



-. M!"/" M!"/" +*" +*" #&"!+ #&"!+(! (! "#$ "#$ "$"! ((' ((' /"&$! /"&$! ""+ ""+ k&%/"k k&%/"k *"":@ *"":@ En)apan En)apan kompleks antigen )an antio)/ )i glomerulus glomerulus   merusak glomeru glomerulus lus 

G+R 



merang merangsan sang g sekresi sekresi renin renin /ang /ang mengu menguah ah angiot angiotens ensino inogen gen a)i a)i

angiotensin angiotensin = lalu angiotensin angiotensin == oleh angiotensin angiotensin con(erting con(erting s/tem kortek kortekss a)rena a)renall

  sekresi al)osteron al)osteron meningkat meningkat



8keken 8kekental talan9 an9 plasma plasma erkur erkurang ang ekstras ekstraselul eluler er







  merangsang



reten retensi si %a )an -2<

kenai kenaika kan n (olu (olum m plasm plasmaa

mening meningkat katkan kan (olume (olume ekstras ekstraselul eluler er

mengalir ke agian super&icial





  )ilusi



ekspansi ekspansi (olume (olume

pa)a pa)a kon)is kon)isii ti)ur ti)ur cairan cairan

 e)ema pa)a ke)ua mata karena mata mempun/ai



 agian elastic elasti c )i periorital sehingga s ehingga tampak engkak  an/ak



 semakin lama cairan makin



 terlihat menalar ke tungkai )an telapak kaki 8pengaruh gra(itasi9



. M!"/" +*" $+" *!?"&"# k "$"! ((' "="'@

!ema terlihat seolah;olah menalar han/a karena )urasi proses e)ema )i kelopak  mata )an tungkai )an telapak kaki itu ere)a aringan ikat )i kelopak mata leih long longga garr )ia )ian) n)in ingk gkan an )i tung tungka kaii )an )an tela telapa pak k kaki kaki sehi sehing ngga ga pros proses es e)em e)emaa  erlangsung leih )uluan )i kelopak mata )an )iikuti proses e)ema )i tungkai )an tela telapa pak k kaki kaki -al -al ini ini uga uga )ipe )ipeng ngar aruh uhii posi posisi si pa)a pa)a saat saat ti)u ti)urr /aitu aitu posi posisi si hori*ontalse hori*ontalseaar aarerarin eraring g !elain itu pa)a saat angun angun ti)ur ti)ur cairan cen)erung masih masih terkum terkumpul pul )isekit )isekitar ar mata karena karena pengar pengaruh uh ga/a ga/a gra(it gra(itasi asi !etelah !etelah er)ir er)iri i cairan erangsur;angsur turun ke agian aah tuuh tungkai )an telapak kaki

2. O#"! ("!>" ?(" *!""k"! k!-$! "!"k!>" #="#!" *#"' +/#$ "$# -(-$"! "$!; ?(*&"'!>" +k$"# +!"' &"+ +'"#$.

a B""$*"!" $%&%$ "! *k"!$+* k!-$! #="#!" *#"' @ =n&eks =n&eksii  group A β-hemolytic streptococci 8GA-!9

  sistem imun men/erang men/erang





streptokoku streptokokuss menghasilkan menghasilkan neuramini)ase neuramini)ase /ang menguah =gG en)ogen en)ogen mena)i mena)i auto autoan anti tige gen n



tee teent ntuk uk auto autoan anti tio o)i )i

 ersirkulasi )an mengen)ap )i ginal memrane9 memrane9 mengen)ap mengen)ap )i glomeruli glomeruli )an sistem koagulasi



pem pemen entu tuka kan n koml komlek ekss imun imun /ang /ang

 kompleks imunanti G 8glomerular asal



 akti(asi komplemen alur klasikalternati(e



 neutrophil melepas en*im lisosom



9

 merusak en)othel )an



memrane memrane asalis glomerulus glomerulus kapiler glomerulus

 pera)angan )i glomerulus



 kerusakankeocoran



 sel )arah merah ter)apat )alam urin 8hematuria9



  B""$*"!" $&%$ "! *k"!$+* %&$(#$"@ Deposi Depositt komple kompleks ks imun imun menutu menutup p permuk permukaan aan glomer glomerulu uluss menurun

 "+G 8lau &iltrasi glomerulus9 menurun





aliran aliran )arah )arah ginal ginal

 oliguria



7enurunan aliran )arah ginal sehingga men/eakan "au +iltrasi Ginal 8"+G9 uga menurun -al ini erakiat tera)in/a oligouria )an tera)i retensi air )an garam akiat kerusakan ginal -al ini akan men/eakan men/eakan tera)in/a e)ema hiper(olemia hiper(olemia kongest kongestii (askul (askular ar 8hiper 8hiperten tensi si e)ema e)ema paru paru )engan )engan geala geala sesak sesak na&as na&as rhonkh rhonkhi i kar)iomegali9 a*otemia hiperkreatinemia asi)emia hiperkalemia hipokalsemia )an hiper&os&atemia semakin n/ata ila "+G sangat menurun -ipoper&usi /ang men/eakan akti(asi sistem sis tem renin;angiotensin Angiotensin 2 /ang  ersi&at (asokonstriktor peri&er akan meningkat umlahn/a )an men/eakan per&usi per&us i ginal semakin menurun menurun !elain itu "+G uga makin menurun )isamping )isamping timuln/a timuln/a hipertensi Angiotensin 2 /ang meningkat ini akan merangsang kortek a)renal untuk  melepaskan al)osteron /ang men/eakan retensi air )an garam ginal )an akhirn/a tera)i hiper(olemia )an hipertensi

-. A/" +"?" +"?" k*(!k k*(!k$!"! $!"! /!> /!>"k$ "k$ "#$ "#$ k!-$! k!-$! # #="#!" ="#!" *#"'@ *#"'@ =n&eksi I pielone&ritis glomerulonephritis ureteritis sistitis )an urethritis • Tumor Tumor 8inakganas 8inakganas99 I tumor ilm tumor graits graits tumor pielum tumor ureter •

• • •

tumor uli;uli tumor prostat )an h/perplasia prostat inak  Kelainan aaan sistem urogenitalia I kista ginal )an ren moilis Trauma sistem urogenitalia atu saluran kemih

•

 %e&ritis heri)iter 8sin)rom Alport9

•

 %e&ropati =g;A =g;G 8ala)ie )e erger9 erger9

•

enign recurrent hematuria

*"k#%+k%/$+ "! k"/"! $k""k"! %&$(#$"@ ) A/" k#$#$" (#$! !%#*"& +-"#" *"k#%+k%/$+

1 >olume

10

5rin rata;rata : 1;1# liter setiap hariJ tergantung luas permukaan tuuh )an intake cairan 5"A- 5R=%E 87R
:

30 ; #00 ml

Anak 8 1;14 th 9

:

#00 ; 1400 ml

Deasa

:

600 ; 1600 ml

anuria

:

100 ml

oliguria

:

100 ; 600 ml

 poliuria

: 1600 ml


11

3. D(" *$! *$!( ( +&( +&(* * $*(& $*(& +*" +*"; ; D!$ D!$ /# /#!"' !"' *!# *!#$" $" /"!"+ /"!"+ "! "! +"k$ +"k$ !%#%k"!. S&"' #%"; /"!"+ '$&"! "! +"k$ !%#%k"! *#". G?"&" /!>"k$ $!$ "#( /#"*" k"&$ $"&"*$; k&("#" $"k "" >"! +"k$ +/#$ $!$. ".

B""$ B""$*"! *"!" " '((!" '((!"! ! /#!" /#!"' ' *"* *"* "! +"k$ !% !%#% #%kk kk"! "! !"! !"! k&('"! k&('"! >"! $#$" +"" $!$@ Demam pa)a kasus )iseakan a)a n/a in&eksi pa)a tenggorokan )ari !treptococcus

 eta hemolitikus akteri ini mengeluarkan pirogen en)ogen 7irogen en)ogen inilah /ang /ang akan akan men/ea men/eaka kan n perua peruahan han termost termostat at hipota hipotalam lamus us sehingg sehinggaa tera)i tera)ilah lah )emam Keluhan pa)a kasus uga )iseakan oleh akteri !tre ptococcus eta hemolitikus grup a ne&ritogenik /ang akan men/erang glomerulus /ang akan men/eakan ra)ang )isertai )engan )iliatkan n/a sistem imun 8autoimun9  melekat pa)a sel;sel epitel pa)a organ /ang paling )ekat )engan  akteri masuk 

)unia luar contoh : mulut )ll

 masuk aliran )arah



organ /ang cocok untuk memperan/ak )iri  åitis  åitis



hipotalamus



 akteriemia



 sampai pa)a



 in&eksi 8)alam kasus ini tenggorokan9



pengeluaran pengeluaran interleukin interleukin )an me)iator;me)iat me)iator;me)iator or lain

 peningkatan suhu tuuh



  merangsang



 panas)emam



. A/" %" %" >"! k*(!k$! k*(!k$!"! "! /#!"' /#!"' $#$k"! $#$k"! (!(k (!(k +"k$ +"k$ >"! $#$" $#$" D!$ D!$ "'(&(@ 5ntuk )emam isa )ieri analgesik )an antipiretik seperti parasetamol 5ntuk sakit tenggorokan isa )i eri analgesik )an antiiotik  -. A/" $%&% $%&%$$ "! *k"!$ *k"!$+* +* *"* *"* "! +"k$ +"k$ !%#% !%#%k"!@ k"!@ E$%&%$

, Streptococcus ß-hemolitikus.

Mk"!$+* ,  akteri masuk

 melekat pa)a sel;sel epitel pa)a organ /ang paling )ekat )engan



)unia luar contoh : mulut )ll

 masuk aliran )arah



organ /ang cocok untuk memperan/ak )iri  åitis  åitis





 akteriemia



 sampai pa)a



 in&eksi 8)alam kasus ini tenggorokan9



pengeluaran pengeluaran interleukin interleukin )an me)iator;me)iat me)iator;me)iator or lain

  merangsang



hipotalamus  peningkatan suhu tuuh  panas)emam  !elain mekanisme )iatas )emam atau panas /ang )irasakan uga )apat merupakan 



mekanisme kompensasi tuuh untuk melaan in&eksi akteri streptococcus

12

=n&eks ksii akt aktei ei  =n&e



pengel pengeluara uaran n piroge pirogen n en)oge en)ogen n 8toksi 8toksin n )an sitokin9 sitokin9

  sel %



melepaskan pirogen sitokin 8=" 1 =" 6 T%+9 mementuk prostaglan)inE2 )ari asam araki)onat

  merangsang neuon sensiti& sensiti& )i hipotalamus hipotalamus





perua peruahan han set point point



)emam

. A/" '(( '((!"! !"! #$=">" #$=">" k&("#" k&("#" !"! !"! k"+(+ k"+(+@ @

+aktor +aktor genetic genetic )i)uga )i)uga erper erperan an )alam )alam tera)i tera)in/a n/a pen/a pen/akit kit )engan )engan )itemu )itemukan kann/a n/a -"A;D )an -"A;DR =nsi)ens &amilial atau /ang tinggal serumah )apat mencapai 40F

4. P*#$k+""! 9$+$k, K"""! (*(*, "*/"k +"k$ +"!; k+""#"! -%*/%+ *!$+; +('( ((' 37; TD 12060 **); !>( !"$ 65 k"&$*!$; /#!"9"+"! 32 k"&$*!$. BB 20 K; TB 135 -*. K"""! +/+$9$k, *" /"" *(k"; k&%/"k *""; k(" (!k"$ "! &"/"k k"k$. T!%#%k" T !%#%k"! ! $"k '$/#*$+; '$/#*$+; %!+$& $"k **+"#. P"#( P"#( "! ?"!(! "&"* ""+ !%#*"&. A%*! -*(!; shifting dullness :; '/"# "! &$! $"k #"". ". B""$ B""$*"! *"!" " $!#/ $!#/# #"+ "+$$ "! "! *k"!$ *k"!$+* +* "!%# "!%#*"& *"&$" $"++ "#$ "#$ '"+$& '"+$& /*# /*#$k+ $k+""! ""! 9$+$k@ T+

R+(&+

Kea)aan 5mum Tampak !akit !e)ang o o Kompos entis o !uhu Tuuh o o o

Tekanan Darah Den/ut na)i 7erna&asan

R9#!-

%!-&(+$%!

!ehat %ormal %ormal

3,L@

36#L@;3,#L@

120'0 mm-g '6 kalimenit 32 kalimenit

$0;''60;6# -ipertensi $0;140 kalimenit %ormal 7ra sekolah 84;#  %ormal tahun9 : 22 ; 34

13

Anak;anak

8#;12

tahun9 o

 )an T

:20 Kg

: 1$ M 30  # tahunI N8usia O

T: 136 @m

,9 ; #P : 2 I 30kg

 Kurang

T # tahunI N8usia O 69 B ,,PI 10, cm Kea)aan !pesi&ik  o o o

E)ema A)omen !hi&ting Dullness

Anormal Anormal Ascites

@emung B

Mk"!$+* "!%#*"&

Test

Results

echanism

Kea)aan 5mum Tekanan Darah

120'0 mm-g

Kompleks

imun

atau

anti

Glomerular

asement

emrane emrane 8G9 antio)i antio)i /ang mengen)ape mengen)aperloka rlokasi si  pa)a glomeruli akan mengakti(asi komplemen alur  klasi lasik k

atau atau

alte altern rnat ati& i&

)ari ari

sist sistem em

koag oagulas ulasii

mengak mengakiat iatkan kan pera)an pera)angan gan glomer glomeruli uli

)an

men/e men/ea akan kan

tera)in/a •

7enurunan aliran )arah ginal sehingga men/eakan "au "au +iltrasi +iltrasi Ginal 8"+G9 uga uga menuru menurun n -al ini  erakiat tera)in/a oligouria )an tera)i retensi air 

•

)an garam akiat kerusakan ginal -ipoper&usi /ang men/eakan akti(asi sistem renin; angiotensin

Angiotensin

2

/ang

ersi&at

(asokonstri (asokonstriktor ktor peri&er akan meningkat meningkat umlahn/a umlahn/a )an men/eaka men/eakan n per&usi per&usi ginal ginal semakin semakin menurun menurun !ela !elain in itu itu "+G "+G uga uga maki makin n menu menuru run n )isam )isampi ping ng timuln/a hipertensi Angiotensin 2 /ang meningkat ini

akan

merang angsang

kortek

a)renal

untuk 

melepaskan al)osteron /ang men/eakan retensi air 

14

)an garam ginal )an akhirn/a tera)i hiper(olemia )an hipertensi  )an T

:20 Kg T: 136 @m

Kea)aan !pesi&ik  E)ema

E)ema pa)a Kasus ini )iseakan oleh hipoalumin akiat proteinuria -ipoalumin men/eakan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga tera)i transu)asi cairan )ari )ari komp kompart artme men n intra intra(a (ask skul uler er ke ruan ruang g inte interst rstit itial ial 7en 7enurun urunan an

(olu olume

intr intra( a(as ask kuler ler

men/ en/ea eaka kan n

 penurunan per&usi renal sehingga mengakti(asi sistem reni renin n;an ;angiot gioten ensi sin; n;al al) )oste ostero ron n

/ang ang

sela selan nutn utn/ /a

men/eakan reasopsi natrium )i tuulus )istal ginal 7enu 7enuru runa nan n

(olu (olum m

intra intra(a (ask skule ulerr

uga uga

mens menstim timul ulasi asi

 pelepasan hormon anti)uretik 8AD-9 /ang men/eakan reasorsi air )i tuulus kolekti&us men/eakan cairan A)omen !hi&ting Dullness

@emung B

ekstrasel meningkat sehingga tera)i e)ema isa erupa cairan massa ssa atau gas 7elepasan seumlah protein secara terus menerus ini akan meng mengak aki iatk atkan an

hipo hipopr prot otein ein

-al -al

ini ini

men/ men/ea eak kan an

tekana tekanan n osmoti osmotik k sel akan akan akan akan menuru menurun n )an mena) mena)ii leih kecil )ari tekanan tekanan hi)rostatik hi)rostatik sehingga sehingga cairan akan  erpin)ah

)ari

plasma

keruangan

interstisial

)an

men/eakan e)ema &asial /ang ermula )ari kelopak  mata )an seluruh tuuh 8asites )an e)ema tungkai9

. A/" (?( (?("! "! /* /*#$k #$k+"" +""! ! 9$+$k@ 9$+$k@

Tuuan uan pem pemerik eriksa saan an &isi &isik k pa)a pa)a )asa )asarn rn/ /a untu untuk k meneg enegak akka kan n )iag )iagno nosi siss )an )an men/ingkirkan )iagnosis an)ing DD /ang isa )isingkirkan pa)a pemeriksaan &isik: • • • •

Tenggo Tenggorokka rokkan n ti)ak ti)ak hiperemi hiperemiss : åitis åitis kronis kronis )engan )engan eksaserasi eksaserasi akut akut Tonsil ti)ak memesar : tonsilitis 7aru )an antung pa)a atas normal: gagal antung kongesti& 8)iumpai e)ema9 -epa -eparr )an )an lien lien ti)a ti)ak k tera teraa a : sir siro osis sis hep hepat atis is 8)i 8)ium umpa paii e)e e)em ma9

15

-. A/" DD >"! >"! "/" "/" $+$!k$# $+$!k$#k"! k"! "#$ "#$ '"+$& /*#$k+ /*#$k+""! ""! 9$+$k 9$+$k >"! !%#*" !%#*"&@ &@ 7aru antung )alam atas normal men/ingkirkan e)ema akiat gangguan antung •

•

8@-+9 -epar )an "ien tak teraa men/ingkirka men/ingkirkan n e)ema )an asites akiat pen/akit pen/akit pa)a hati 8 sirrosis hepatitis

. P*#$k+""! /!(!?"!, D"#"' D"#"' / /$, $, ) 8; &; &; &k%+$ &k%+$ 14.00 14.00** **3; 3; #%* #%*%+$ %+$ 400.00 400.000 0**3 **3;; LED 100 **?"*. K$*$" "#"', /#%$! %"& 5;0 &; "(*$! 3;0 #&; &%(&$! 3 #&; (#(* 6 *&; k#"$!$! 1; *&; k%&+#%& 180 *& U#$!"&$+$+ U#$!"&$+$+,, (#$! #="#!" #="#!" +/#$ -(-$"! -(-$"! "$!; "$!; /#%$! /#%$!(#$" (#$" 2:; 2:; #$#%+ #$#%+$ $ 10<1 10<1 +&LPB; &k%+$ <10 +&LPB; %#"k '$"&$!; "! !%k"' : B$"k"! "/(+"! !%#%k , S#/%k%k(+ C '*%&$$k(+ : I*(!%<+#%&%$, ASTO 200 IU; 3 3 IU; RP 12 IU ". B"" B""$*" $*"!" !" $! $!#/ #/# #" "+$ +$ "! "! *k" *k"!$ !$+* +* "!% "!%#* #*"& "& "#$ "#$ '"+$ '"+$&& /* /*#$ #$k+ k+"" ""! ! /!(!?"!@

Test

Results

Re&erence

loo) eOamination o ) o "eukosit o 7latelet

8; *& 14#00mmQ 40000mmQ

11;<14; *L #0;1#O10 3mm3 2#0;##0O10 3mm3

A!*$"  %ormal  %ormal

LED 7rotein total A&(*$!

100**'%(# 6# g)" 3.0 L

0<20**'%(# 6 M $ g)" 3;  ; L

M!$!k" %ormal B%##&$!

Gloulin U#(*

3 g)" 6 *L

1# M 30 g)" 20  40 *L

%ormal U#*$"

K#"$!$! Kolesterol total o 5rinalisis o .arna

1; *L 1$0 mg)"

0;  1;2 *L  200 mg)"

M!$!k" %ormal

o o

o o

o o

o o

7rotein Eritrosit

erah seperti air   Kuning Kuning cucian )aging BB 10;1# sel"7

 ernih ; 0;1  "7

16

@onclusion

kecokl kecoklata atan n

-ematuria 7roteinuria -ematuria

o o

"eukosit !el Epitel

#;10 sel"7 0;#  "7 Torak -i - ialin )a ) an ;  %oktah 8B9

"ainn/a iakan o

o o o

Tenggorok  A!T< @3 @R7

Apus

Stre Strept ptoc ococ occu cuss

β  ;

hemolitikus 8B9 200 =5 3# =5 12 mg"

 200 =5 $3;1,, =5 10 mg"

eningkat enurun eningkat

Mk"!$+* A!%#*"&

Test

@onclusion

echanisms

loo) eOamination o -

Anemia

tera)i

transu)asi

komp kompar artm tmen en

o

"ED Alumin

)ari

intr intra( a(ask askul uler er

ke ruan ruang g

7enurunan

(olume

interstitial o

cairan

eningkat or)erline

intra(askuler men/eakan anemia enunukkan a)an/a reaksi in&lamasi 7roteinuria akiat kerusakan &iltrasi

o

5reum

5remia

glomerulus ureum )an kreatinin meningkat karena

o

Kreatinin

eningkat

gang ganggu guan an pa)a pa)a s/ste s/stem m &ilt &iltasi asi aki akiat at  penurunan lau &iltasi glomerulus

5rinalisis .arna o 7rotein o Eritrosit o o o

-ematuria 7roteinuria -ematuria

"eukosit !el Epitel

Kerusakan sehingga

pa)a )ara arah

glomerulus )an

protein

ginal ti)ak 

)i&iltrasi 8 keocoran glomerulus9 Ra)ang akut akiat lesi pa)a glomerulus )ari mucoprotein 8protein Tamm;

Torak -ialin

hors hors&al &all9 l9 /g )i kelu keluar arka kan n oleh oleh sel;se sel;sell tuulus

umlah

/g

esar

pa)a

 proteinuria ginal 8misal pa)a pen/akit glomeruler  "ainn/a o iakan

o

Tenggorok  A!T<

Apus

!treptokokus 8B9

A)a

akteri

eningkat

tenggorok  7eningkatan

titer

streptokokus antio)i

pa)a terha)ap

strepto streptolisi lisin;< n;< 8A!T< 8A!T<99 tera)i tera)i 10; 14

17

hari setelah in&eksi streptokokus o

@3

enurun

Ka)ar serum komplemen ren)ah pa)a glomerulone&ritis !trep reptococcu ccus

pasca akut

in&eksi

Komplem lemen

 erperan )alam mekanisme pertahanan humoral o

@R7

eningkat

menan)akan a)an/a proses in&lamasi

. A/" (?( (?("! "! /*# /*#$k+ $k+""! ""! /!(! /!(!?" ?"!@ !@ enegakan )iagnosis )an men/ingkirkan DD -. A/" A/" DD >"! >"! "/" "/" $+$ $+$! !k$ k$#k #k"! "! "#$ "#$ '"+$ '"+$&& /* /*#$ #$k+ k+"" ""! ! /!( /!(!? !?"! "!  >"! >"! !%#*"&@ 1 !in) !in)ro rom ma ne& ne&ro roti tik  k  7a)a sin)roma ne&rotik koleterol meningkat 7a)a kasus ini kolesterol normal • 7a)a sin)roma ne&rotik tera)i hipoalumin 82# g)l9 7a)a kasus ini alumin •

normal 2 7en/ea 7en/ea lain )ari )ari sin)rom sin)rom ne&ritik ne&ritik akut /aitu /aitu pen/akit;pe pen/akit;pen/ak n/akit it parenkim parenkim ginal ginal  aik primer maupun sekun)er seperti glomerulone&ritis akut non streptokokus ne&ro ne&ropat patii =g A sistem sistemik ik lupu lupuss erite eritema mato tosu sus s purp purpur uraa -eno -enoch ch;!c ;!cho hoen enle lein in sin)roma Goo);7asture )an granulomatosis .egener !emua )iagnosis an)ing )i atas ti)ak )itemukan streptokokus eta hemol/ticus . M!"/ !"/" " B$"k" B$"k"! !  Streptokokus B hemolitikus : "! ASTO *!$!k" /""'"& *"* "! +"k$ !%#%k"! &"' *#"@ 7eningkatan titer antio)i terha)ap streptolisin;< 8A!T<9 tera)i 10;14 hari setelah

in&eksi streptokokus Kenaikan titer A!T< ter)apat pa)a ,#;$0F pasien /ang ti)ak  men)apat antiiotik . A/" k&"+$9 k&"+$9$k" $k"+$ +$ /#% /#%!( !(#$" #$"@ @

7rotein: !amar 20mg)"J 8B19 30 J 8B29 100J 8B39 #00J 8B49  2000 mgF

)$/%+", D!$; D!$; (+$" (+$"  "'(! "'(! *!"& *!"&"*$ "*$ S$!# S$!#%* %* N9#$$+ N9#$$+ Ak( Ak( /"+-" /"+-" $!9k+ $!9k+$$  Streptokokus !"! *"!$9+"+$ k&$!$+ '$/#!+$ #" I !"!  Acute Kidney Injury AKI: Injury AKI: k"#!" (#(* k#"$!$! *!$!k".

18

".  Different Diagnosis GNAPS G%A7! G%A7! harus harus )ie)a )ie)akan kan )engan )engan eerap eerapaa pen/ak pen/akit it glomer glomerulo ulone& ne&riti ritiss pen/ea pen/ea 

lainn/a /aitu: -enoch;!chonlein purpura =gA nephropath/ 7G% !"E A%@A;  positive vasculitis vasculitis 5ntuk meme)akan seperti /ang ter)apat )alam tael )iaah ini:

SNA

Keterangan

%ephrotic

 %ephritic

!irosis hepatic

1 E)ema

s/n)rome Anasarka

s/n)rome Terlokalisir

kongesti&  Diaali )engan Tungka ngkaii )ulu )ulu ascites

Gagal

ika menalar ke atas

su)ah

erat 8a)omen hati9

maka

tera)i apaila su)ah )i

anasarka

tangan

maka

su)ah

en);

2 7roteinuria

assi(e

8;9 massi massi(e (e B

stage9 ;

3 !horth rthness

3# gF B

3 gF ;

B

B

o& reath 4 -iperli rlipi)e

B

;

B

B ;

mia # -ipoalumi

B

B ;

B

;

19

antung

nemia 6 A"TA!T , >olume

%ormal HH

%ormal H

B H

B ; H

urine . Working Diagnosis "! Diagnosis "! P*#$k+""! P!(!?"! P!(!?"! WD , Glomerulone&ritis Akut 7asca =n&eksi !treptokokus 8G%A7!9 P*#$k+""! P!(!?"!,

1 "ao aorato ratori rium um a D a ra h o "ED "ED )an )an hema hemato tokr krit it )ipe )iperik riksa sa pa)a pa)a saat saat masu masuk k rumah rumah sakit sakit )an )an o

)iulangi tiap minggu Eiit Eiit spektr spektrum um 8alumi 8alumin n gloul gloulin9 in9 )an kolest kolesterol erol )iperik )iperiksa sa aktu aktu

o

masuk rumah sakit )an )iulangi ila perlu Ka)ar ureum kreatinin klirens kreatinin )iperiksa aktu masuk rumah

sakit o 5rin 7roteinuri )iperiksa tiap hari Kualitati& 8;9 sampai 8BB9 arang /ang sampai 8BBB9 o Kuantitati& kurang )ari atau sama )engan 2 gramm224 am o o >olume )itampung 24 am setiap hari 2 akteri akteriolo ologi gi 7a)a 7a)a Throa Throatt sa atau skin skin sa )apat )apat )itemu )itemukan kan streptoko streptokokku kkuss  pa)a 10;1#F kasus 3 7encitr 7encitraan aan +oto +oto thoraO thoraO 7A tegak tegak )an lateral lateral )ekui )ekuitus tus kanan kanan 7emerik 7emeriksaan saan &oto thoraO 7A tegak )an lateral )ekuitus kanan )apat )itemukan kelainan erupa kar)iomegali kar)iomegali e)ema paru kongesti kongesti paru )an e&usi pleura pleura 8nephritic 8nephritic lung9 +oto thoraO )iperiksa )iperiksa aktu masuk rumah sakit )an )iulang )iulang , hari kemu)ian kemu)ian ila a)a kelainan 4 Diagnosis Diagnosis G%A7! G%A7! )itegakka )itegakkan n ila a)a a)a leih )ari )ari atau )ua )ua )ari empat empat geala geala klinik  kar)inal 8e)ema hematuri hipertensi oligouri9 )isertai meningkatn/a ka)ar A!< )an turunn turunn/a /a ka)ar ka)ar @3 uga uga )apat )apat )itega )itegakka kkan n ila ila keempa keempatt geala geala kar)in kar)inal al muncul ersamaan 8&ull lon case9 # 5!G 6 iopsi iopsi ti)ak ti)ak perlu )ilakuk )ilakukan an ika ter)apa ter)apatt # ciri khas khas : protei proteinur nuria ia hematu hematuria ria e)ema oliguria -. D9$!$+$ !in)ro !in)rome me %e&riti %e&ritiss Akut Akut pasca pasca in&eks in&eksii Streptokokus a)alah kumpulan kumpulan geala;geala geala;geala

ne&ritik 8hematuria proteinuria silin)eruria e)ema hipertensi oliguria9 /ang timul

20

men)a)ak akiat )ari proses pera)angan /ang mengenai glomerulus /ang )iseakan oleh in&eksi streptokokus

. E$%&%$ Glom Glomer erul ulon one&r e&riti itiss pasca pasca strep strepto toko koku kuss )i)a )i)ahu hulu luii oleh oleh in&ek in&eksi si Strep Streptoc tococcu occuss β 

hemolyticus grup hemolyticus grup A arang oleh streptokokus tipe lain eerapa tipe /ang sering men/erang saluran napas a)alah )ari tipe  124121$2# )an /ang men/erang kulit a)alah tipe  4'###,60 . E/$ E/$*$% *$%&% &%$ G%A7! terutama men/erang anak pa)a masa aal usia sekolah 82;12 tahun9 arang

)iaah usia 2 tahun 8#F9 )an 10F )apat tera)i pa)a )easa 7eran)ingan anak  laki;laki )an perempuan a)alah 2:1 !eagian esar ersi&at sel& limiting )engan kesemuhan sempurna )an han/a seagian kecil /ang mengalami peralanan pen/akit /ang /ang prog progre resi& si& cepat cepat 8#F9 8#F9  Angka ngka kemati kematian an sanga sangatt ren) ren)ah ah pa)a pa)a anak anak 81F 81F9 9 se)angkan pa)a )easa meningkat 82#F9 )engan pen/ulit gagal antung kongesti&  atau a*otemia

21

9. F"k%# R R+$k% 1 enis enis Kelam Kelamin in "aki "aki;la ;laki ki 2 5sia 5sia #;1# ;1# tah tahu un 3 !tatus gi*i

. P"%9 "%9$+ $+$% $%&% &%$ $ '. M"!$ M"!$9 9+ +"+ "+$$ K&$ K&$!$ !$++

!%A sering tera)i pa)a anak laki;laki usia 2;14 tahun geala /ang pertama kali muncul a)alah penimunan cairan )isertai pemengkakan aringan 8e)ema9 )i sekitar  aah )an kelopak mata 8in&eksi post streptokokal9 7a)a aaln/a e)ema timul seagai pemengkakan )i aah )an kelopak mata tetapi selanutn/a leih )ominan )i tungkai )an isa mena)i heat erkurangn/a (olume air kemih )an air kemih  erarna gelap karena mengan)ung )arah tekanan )arah isa meningkat Geala ti)ak spesi&ik seperti letargi )emam n/eri a)omen )an malaise Gealan/a : o


22

o

-ematuria aik secara makroskopik maupun mikroskopik Gross hematuria 30F

o

)itemukan pa)a anak;anak
o

o o o

)itemukan se)ang sampai erat !akit kepala ika )isertai )engan hipertensi D/spnea ika tera)i gagal antung atau e)ema pulmoJ iasan/a arang Ka)ang )isertai )engan geala spesi&ikJ spesi&ikJ mual )an muntah muntah purpura purpura pa)a -enoch; -enoch; !choenlei lein

artral ralgia

/ang

eruhungan

)engan !/stem stemiic

"upus

Er/thematosus 8!"E9 Geala lain /ang mungkin muncul : o o o o o

7engelihatan kaur  atuk er)ahak  7enurunan kesa)aran alaise !esak napas

7emeriksaan 5rine ter)apat se)imen eritrosit 8B9 sampai 8BBBB9 uga torak eritrosit 8B9 pa)a 60;$#F kasus 7a)a pemeriksaan )arah )i)apatkan titer A!< meningkat )an ka)ar @3 menurun 7a)a pemeriksaan throat sa atau skin sa )apat )itemukan streptokokkus 7emeriksaan &oto thoraO 7A tegak )an lateral )ekuitus kanan )apat )itemukan kelainan erupa kar)iomegali e)ema paru kongesti paru )an e&usi pleura 8nephritic lung9 $.

K%*/&$k"+$

19 +ase Akut Akut : Gaga Gagall Ginal Ginal Akut Akut 7erkemangan kearah sklerosis arang agaimanapun uga pa)a 0#F; 2F pasien )eng )engan an Glom Glomeru erulo lone ne&ri &riti tiss Akut kut taha tahap p perk perkem ema ang ngan an keara kearah h gaga gagall gin ginal al  perio)en/a cepat Komplikasi lain /ang erhuungan )engan kerusakan organ pa)a sistem sara&   pusat )an kar)iopulmo isa erkemang )engan pasien hipertensi erat encephalopati )an pulmonar/ e)ema Komplikasin/a antara lain : •

Retinopati hipertensi

•

Encephalopati hipertensi& 

•

7a/ah antung karena hipertensi )an hiper(olemia 8(olume o(erloa)9

23

•

Glomerulone&ritis progresi& 

29 ang angka ka 7an 7anan ang g:

 ?.

•

Anormalitas urinalisis 8microhematuria9 selama setahun

•

Gagal ginal kronik 

•

!in)rom ne&rotik 

T""&"k+"!" T""&"k+"!" 1 =stirahat =stirahat )i tempat ti)ur terutama ila )iumpai komplikasi /ang iasan/a timul

)alam )alam ming minggu gu pert pertama ama per perala alana nan n pen/ pen/ak akit it G%A7 G%A7! ! !esu !esu)a )ah h &ase &ase akut akut ti)ak  ti)ak  )ianu )ianurka rkan n lagi lagi istirah istirahat at )i tempat tempat ti)ur ti)ur tetapi tetapi ti)ak ti)ak )ii*in )ii*inkan kan kegiata kegiatan n seperti seperti seelum seelum sakit sakit "aman/ "aman/aa peraa peraatan tan tergan tergantun tung g pa)a pa)a kea)aa kea)aan n pen/a pen/akit kit Dahulu Dahulu )ianurkan prolonge) e) restsampai erulan;ulan )engan alasan proteinuria )an hematuria hematuria mikroskopi mikroskopik k elum hilang Kini leih progresi& pen)erita )ipulangka )ipulangkan n sesu)ah sesu)ah 10;14 10;14 hari hari peraa peraatan tan )engan )engan s/arat s/arat ti)ak ti)ak a)a kompli komplikasi kasi ila ila masih masih )iumpai kelainan laoratorium urin maka )ilakukan pengamatan lanut pa)a aktu  eroat alan =stirahat /ang terlalu lama )itempat ti)ur men/eakan anak ti)ak  )apat ermain )an auh )ari teman;temann/a sehingga )apat memerikan ean  psikologik 2 Diet umlah umlah garam garam /ang /ang )ieri )ierikan kan perlu perlu )iperha )iperhatik tikan an ila ila e)ema e)ema erat erat )ierik )ierikan an makana makanan n tanpa tanpa garam garam se)ang se)angkan kan ila ila e)ema e)ema ringan ringan pemeri pemerian an garam garam )iatas )iatasii sean/ak 0#;1 ghari 7rotein )iatasi ila ka)ar ureum meninggi /aitu sean/ak  0#;1 gkghari Asupan cairan harus )iperhitungkan )engan aik terutama pa)a  pen)erita oliguria atau anuria /aitu umlah cairan /ang masuk harus seimang )engan pengeluaran erarti asupan cairan I umlah urin B insensile ater loss820;2# mlkghari9 B umlah keperluan cairan pa)a setiap kenaikan suhu )ari normal 810 mlkghari9 3 Antiiotik  7emerian antiiotik pa)a G%A7! sampai sekarang masih sering )ipertentangkan 7ihak satu han/a memeri antiiotik ila iakan hapusan tenggorok atau kulit positi&  untuk streptokokus se)angkan pihak lain memerikann/a secara rutin )engan alasan  iakan negati& elum )apat men/ingkirkan in&eksi streptokokus streptokokus iakan negati& )apat tera)i oleh karena telah men)apat antiiotik seelum masuk rumah sakit atau akiat  perio)e laten /ang terlalu lama 8 3 minggu9 Terapi Terapi me)ikamentosa golongan

24

 penisilin )ierikan untuk era)ikasi kuman /aitu Amoksisilin #0 mgkg )iagi )alam 3 )osis selama 10 hari ika ter)apat alergi terha)ap golongan golongan penisilin penisilin )apat )ieri eritromisin )osis 30 mgkghari 4 !imptomatik  a en)ungan sirkulasi -al paling penting )alam menangani sirkulasi a)alah pematasan cairan )engan kata lain asupan harus sesuai )engan keluaran ila tera)i e)ema erat atau tan)a;tan)a e)ema paru akut harus )ieri )iuretik misaln/a &urosemi) ila ti)ak erhasil maka )ilakukan )ialisis peritoneal   -ipertensi Ti)ak semua hipertensi harus men)apat pengoatan 7a)a hipertensi ringan )engan istirahat cukup )an pematasan cairan /ang aik tekanan )arah isa kemali normal )alam aktu 1 minggu 7a)a hipertensi se)ang atau erat tanpa tan)a;tan)a sereral )apat )ieri kaptopril 803;2 mgkghari9 atau &urosemi) atau kominasi ke)uan/a !elain oat;oat terseut )iatas pa)a kea)aan asupan oral cukup aik )apat uga )ieri ni&e)ipin secara sulingual )engan )osis 02#;0# mgkghari /ang )apat )iulangi setiap 30;60 menit ila )iperlukan 7a)a hipertensi erat atau hipertensi )engan geala sereral 8ense&alopati hipertensi9 )apat )ieri kloni)in 80002;0006 mgkg9 /ang )apat )iulangi hingga 3 kali atau )ia*oOi)e # mgkghari secara intra intra(e (ena na 8=> 8=>9 9 Ke)u Ke)uaa oat oat terse terseu utt )apa )apatt )iga )igau ung ng )eng )engan an &uro &urose semi mi) ) 81 M 3 mgkg9 c Gangguan ginal akut -al penting /ang harus )iperhatikan a)alah pematasan ca iran pemerian kalori /ang cukup )alam entuk karohi)rat ila tera)i asi)osis harus )ieri natrium ikaronat )an ila ter)apat hiperkalemia )ieri @a glukonas atau Ka/eOalate untuk mengikat kalium k. P#%!%+$+

7rogno 7rognosis sis aik aik '#F semuh semuh sempum sempuma a 3F mening meninggal gal karena karena komplik komplikasi asi 2F  erkemang mena)i GGK Self limited disease! •

E)ema iasan/a menghilang )alam #;10 hari

•

-ematuria makroskopik iasan/a menghilang )alam 1 M 3 minggu

•

Tekanan Tekanan )arah kemali normal )alam 2 M 3 minggu

•

Ka)ar @3 kemali normal )alam $ M 10 minggu

25

•

7roteinuria menghilang 2 M 3 ulan tapi )apat menetap sampai 6 ulan

•

-ematuria mikroskopik menghilang )alam 3 M 6 ulan )apat sampai 1 tahun

Anak kecil mempun/ai prognosis leih aik )ian)ing anak /ang leih esar atau oran orang g )ea )easa sa oleh oleh karen karenaa G%A7 G%A7! ! pa)a pa)a )ea )easa sa seri sering ng )iser )isertai tai lesi lesi nekr nekrot otik  ik  glomerulus &.

SKDU , 3A ukan gaat )arurat "ulu "ulusa san n )okt )okter er mamp mampu u mem memuat uat )iag )iagno nosi siss

klin klinik ik )an )an mem memeri erika kan n tera terapi pi

 pen)ahuluan pa)a kea)aan /ang ukan gaat )arurat "ulusan )okter mampu menentukan ruukan /ang paling tepat agi penanganan pasien selanutn/a "ulusan )okter uga mampu menin)aklanuti sesu)ah kemali )ari ruukan

IV. LEARNING ISSUE 1. A!"% A!"%*$ *$ "! 9$+$% 9$+$%&% &%$$ +$+* +$+* (#$!" (#$!"#$( #$(++ A. A!" A!"%* %*$$ #! #!"& "& Ginal terletak retroperitoneal )i agian posterior )in)ing a)omen =a era)a )isisi;

sisi sisi columna verte"ra verte"ra )i elakang elakang periton peritoneum eum )an )i aah aah diafragma diafragma Terletak  setinggi (ertera thoracalis ke 12;lumalis ke 3 8>T 12S>" 39 Ginal kanan terletak  12 mm leih ren)ah )ian)ingkan ginal kiri karena tertekan ke aah oleh hepar 5kuran panang ginal sekitar 11 cm lear 6 cm )an tealn/a 4 cm erat 1#0 gram #rgan-organ #rgan-organ di Sekitar $in%al  ; Ginal kanan !uperior: glan)ula a)renal 8supra renalis9 Anterior: lous kanan hepar )uo)enum )an colon pa)a &leOura hepatica 7osterior: diafragma diafragma otot;otot )in)ing posterior a)omen ; Ginal kiri !uperio !uperiorr : glan)u glan)ula la a)ren a)renal al 8supr 8supraa renali renalis9 s9 Ante Anteri rior or : limp limpaa 8lien 8lien9 9 lamu lamung ng 8gast 8gaster er9 9 panc pancrea reas s een eenum um )an )an colo colon n pa)a pa)a leOura lienalis 7osterio rior : diafragma diafragma otot;otot )in)ing posterior a)omen Ginal secara &aktual memiliki 3 kapsula: &ascia 8&ascia renalis9 •  aringan lemak peri renal • kapsul kapsulaa /ang /ang seena seenarn/ rn/aa capsula fi"rosa  fi"rosa  /ang mu)ah )ikuliti pa)a ginal • normal tetapi melekat kuat pa)a suatu organ /ang mengalami in&lamasi  Perdarahan & ; Arteri Arteri renalis renalis )iperc )ipercaan aangka gkan n lang langsun sung g )ari )ari aorta aorta

26

; ;

>ena renalis renalis meng mengalir alirkan kan )arah )arah lang langsun sung g ke )alam )alam (ena (ena ca(a ca(a in&erior in&erior >ena renalis renalis kiri kiri meleati meleati agian anterior anterior aorta aorta kira;kira kira;kira )i aah aah tempat tempat asaln/a asaln/a

;

a mesenterica superior Arteri Arteri renalis renalis kana kanan n melea meleati ti agia agian n poster posterior ior (ena (ena ca(a ca(a in&er in&erior ior

 Aliran 'imfatik & Aliran lim&e langsung menuu nodi lymphatici preaortae.  (akroskopis $in%al  ; ;

Capsula fi"rosa /ang fi"rosa /ang men/eluungi ginal Corte) Corte) lapisan aringan erarna coklat kemerahan )i aah capsula )an )iluar 

;

 pyramis  (edulla  (edulla lapisan paling )alam mengan)ung mengan)ung corak kerucut pucat /aitu  pyramis

-

renalis renalis *ilum  a)alah pinggir me)ial ginal erentuk konka& seagai pintu masukn/a

-

 pemuluh )arah pemuluh lim&e lim&e ureter )an ner(us Pelv Pelvis is re renali naliss & "en "entu tukk cor corong à menerima urine yang diproduksi gin%al. Ca"ang Ca"ang distal distalnya nya dise" dise"ut ut caly) caly) yang yang "erada "erada di ape) ape) pyra pyramis mis.. +rin +rinee di" di"entu entukk digin igin%a %all dia dialirk lirka anà papillaàape) pyramisàcaly caly)) mino minorr àcaly)

-

ma%or àterakhir terkumpul di pelvis renalis à ureter  ,ind ,indin ing g caly caly)) dan dan pel pelvi viss rena renali liss à otot polos à peristaltismengalirkan urine ke

ureter lalu ke +.  Anatomi glomerulus

!in) !in)ro rom m ne&ri ne&riti tiss akut akut tera tera)i )i aki akiat at a)an/ a)an/aa gang ganggu guan an pa)a pa)a gin ginal al /ait /aitu u pa)a pa)a glomer glomerulu ulus s
27

manusia manusia memiliki memiliki sekitar satu uta glomerulus glomerulus )i )alamn/a )alamn/a Glomerulus Glomerulus ter)iri atas tiga tipe sel intrinsik: sel en)otel kapiler sel epitel /ang )ipisahkan )ari sel en)otel oleh memrana asalis glomerular serta sel mesangial

!truktur Glomerulus Din)ing kapiler pa)a glomerulus er&ungsi seagai memran &iltrasi )an ter)iri atas tiga lapisan: 819 en)otelium kapiler 829 memrana asalis )an 839 epitel 8po)osit atau epitel (iseral9 !etiap lapisan terseut memiliki keunikan tersen)iri sehingga )apat memiarkan seluruh komponen )arah leat )engan perkecualian sel;sel )arah serta protein plasma )engan erat molekul )i atas ,0000 En)otel glomerulus ter)iri atas sel;sel sel;sel /ang /ang kontak kontak )engan )engan memra memrana na asali asalis s !el;sel !el;sel ini memilik memilikii an/ak  an/ak   ukaan atau en)ela kecil /ang )iseut  fenestrae  fenestrae emrana asalis merupakan  aringan glikoprotein )an mukopolisakari)a /ang ermuatan negati& )an ersi&at selekti selekti&& permea permeael el Epitel Epitel glomer glomerulu uluss memilik memilikii sel;sel sel;sel khusus khusus /ang /ang )inamak )inamakan an  po)osit 7o)osit memiliki prosesus /ang men/erupai kaki 8 footlike processes9 processes9 /ang menempel ke memrana asalis 7rosesus /ang satu akan eralinan )engan prosesus lainn/a mementuk filtration mementuk filtration slit  /ang akan memo)ulasi proses &iltrasi emra emran n &iltras &iltrasii glomer glomerulu uluss memisah memisahkan kan )arah )arah kapiler kapiler )engan )engan cairan cairan )i ruang ruang om oman an +ilt +iltra ratt glom glomer erul ulus us mele meleati ati keti ketiga ga lapi lapisa san n mem memra ran n &ilt &iltras rasii )an )an mementuk urin primer !el;sel en)otel )an memrana asalis memiliki glikoprotein  ermuatan negati& sehingga mementuk "arrier  &iltrasi  &iltrasi terha)ap protein anionik Glomerulus menerima )arah )ari arteriol a&eren )an mengalirkan )arah ke arteriol e&eren !ekelompok sel khusus /ang )inamakan sel ukstaglomerular ter)apat )i sekitar arteriol a&eren )i )ekat tempat masukn/a masukn/a ke korpuskulum korpuskulum renalis Di antara

28

arteriol a&eren )an e&eren ter)apat agian )ari tuulus kontortus )istal /ang memiliki sel khusus khusus ernam ernamaa makula makula )ensa )ensa ersam ersamaan aan sel ukstag ukstaglom lomeru erular lar )an makula makula )ensa mementuk aparatus ukstaglomerular /ang er&ungsi untuk mengatur aliran )arah ginal &iltrasi glomerulus serta sekresi renin !eperti telah )iseutkan )iseutkan seelumn/a seelumn/a glomerulus glomerulus erperan seagai seagai pen/aring pen/aring )arah untuk untuk mementuk mementuk urin /ang kemu)ian kemu)ian akan )iekskresika )iekskresikan n )ari tuuh @airan /ang )isa )isarin ring g oleh oleh memr memran an &iltra &iltrasi si glom glomeru erulu luss ti)ak ti)ak meng mengan an)u )ung ng prot protei ein n namun namun mengan)ung elektrolit seperti natrium klori)a )an kalium serta molekul organik  seperti kreatinin urea )an glukosa !eperti memran kapiler lainn/a glomerulus  permeael terha)ap air )an relati& impermeael terha)ap koloi) erukuran esar  sepe sepert rtii

prot protei ein n

plas plasma ma

5kur 5kuran an )an )an

muat muatan an mole moleku kull

sang sangat at mene menent ntuk ukan an

kemampuann/ kemampuann/aa untuk untuk meleati meleati glomerulus glomerulus -al ini )iatur )iatur oleh  filtration slits  slits  serta muatan negati& /ang ter)apat pa)a memran &iltrasi Tekanan kapiler memiliki e&ek terha)ap &iltrasi glomerulus Tekanan hi)rostatik pa)a kapiler merupakan ga/a utama /ang men)orong air serta solut meleati memran &iltrasi menuu kapsula oman Tekanan ini )ipengaruhi secara ti)ak langsung oleh e&isiensi kontraksi antung )an secara langsung oleh tekanan arteri sistemik serta resistensi pa)a arteriol a&eren )an e&eren Ga/a /ang men)orong komponen )arah untuk )apat masuk ke )alam kapsula oman a)alah tekanan hi)rostatik kapiler  87G@9 se)angkan ga/a /ang melaan masukn/a komponen )arah terseut a)alah tekana tekanan n hi)ros hi)rostati tatik k )i ruang ruang oman oman 87@9 serta serta tekana tekanan n onkoti onkotik k e&ekti& e&ekti& )arah )arah kapiler kapiler glomer glomerulu uluss 8G@9 Resu Result ltan an )ari )ari ke)u ke)uaa ga/a ga/a ini ini akan akan meng menghas hasil ilka kan n net   filtration pressure  pressure  8%+79 /aitu umlah )ari ga/a /ang men)orong )an melaan &iltrasi )engan perhitungan seagai erikut:  %+7 I 87G@9 ; 87@ B G@9 >olume total cairan /ang tersaring oleh glomerulus sekitar 1$0 "hari atau 120 m"menit8,9 umlah umlah &iltrasi &iltrasi plasma plasma per satuan satuan aktu aktu )iseut )iseut )engan )engan  glomerular   filtration rate 8G+R9 rate 8G+R9 )an eran)ing langsung )engan tekanan per&usi pa)a kapiler  glomerulus +aktor;&aktor /ang menentukan G+R erkaitan langsung )engan tekanan /ang men)orong atau melaan &iltrasi 7eruahan pa)a resistensi arteriol a&eren maupun e&eren akan men/eakan peruahan pa)a tekanan hi)rostatik kapiler serta G+R >asokonstriksi pa)a salah satu arteriol memiliki e&ek erlaanan pa)a tekanan glomerular @ontohn/a apaila arteriol a&eren erkonstriksi maka aliran )arah akan  erkurang sehingga a)a penurunan tekanan glomerular -al ini akan kemu)ian menurunkan G+R sehingga cairan tuuh teraga !ealikn/a konstriksi )ari arteriol

29

e&eren akan meningkatkan %+7 )an selanutn/a meningkatkan G+R Konstriksi )ari ke)ua arteriol terseut akan mengakiatkan peruahan kecil pa)a %+7 namun aliran )arah renal akan menurun sehingga G+R pun akan ikut erkurang <struksi pa)a aliran keluar urin akan menimulkan peningkatan tekanan secara retrograde  retrograde  pa)a kapsula oman /ang /ang akan menurunkan menurunkan G+R Kehilangan cairan /ang erleihan )apat meningkatkan tekanan onkotik kapiler )an menurunkan G+R 7en/ 7en/ak akit it gin ginal al uga uga )apa )apatt men/ men/e ea aka kan n peru perua aha han n tekan tekanan an )eng )engan an a)an a)an/a /a  peruahan permeailitas kapiler serta luas permukaan untuk &iltrasi B. F$+$ F$+$%& %&% %$$ #! #!"& "& Gin Ginal al er& er&un ungs gsii sea seaga gaii salah salah satu satu alat alat eksk ekskre resi si /ang /ang sanga sangatt penti penting ng melal melalui ui

ultra&iltrat ultra&iltrat /ang terentuk terentuk )alam glomerulus glomerulus Terentu Terentukn/ kn/aa ultra&iltrat ultra&iltrat ini sangat )ipengaruhi oleh sirkulasi ginal /ang men)apat )arah 20F )ari seluruh car)iac output ; Glomerolus +ungsi +ungsi terpenti terpenting ng )ari )ari glomer glomerolu oluss a)alah a)alah memen mementuk tuk ultra&i ultra&iltr ltrat at /ang /ang )apat )apat masuk ke tuulus akiat tekanan hi)rostatik kapiler /ang leih esar )ian)ing tekanan hi)rostatik intra kapiler )an tekanan koloi) osmotik >olume ultra&iltrat tiap menit per luas permukaan tuuh )iseut glomerula &iltration rate 8G+R9 G+R normal )easa : 120 ccmenit1,3 m2 8luas pemukaan tuuh9 G+R normal ;

umur 2;12 tahun : 30;'0 ccmenitluas permukaan tuuh anak Tuulus +ungsi utama )ari tuulus a)alah melakukan reasorsi )an sekresi )ari *at;*at /ang a)a )alam ultra&iltrat /ang terentuk )i glomerolus !eagaimana )iketahui G+R : 120 mlmenit1,3 m2 se)angkan /ang )ireasorsi han/a 100 mlmenit sehingga /ang )iekskresi han/a 1 mlmenit )alam entuk urin atau )alam sehari 1440 ml 8urin )easa9 7a)a anak;anak umlah urin )alam 24 am leih kurang

;

)an sesuai )engan umur : 1;2 hari : 30;60 ml • 3;10 hari : 100;300 ml • 10 hari;2 ulan : 2#0;4#0 ml • 2 ulan;1 tahun : 400;#00 ml • 1;3 tahun : #00;600 ml • 3;# tahun : 600;,00 ml • #;$ tahun : 6#0;$00 ml • $;14 tahun : $00;1400 ml • Tuulus 7roksima imal Tuulus Tuulus proksimal merupakan agian ne&ron /ang paling an/ak melakukan melakukan reasorsi /aitu U 60;$0 F )ari ultra&iltrat /ang terentuk )i glomerolus Vat;*at

30

/ang )ireasorsi a)alah protein asam amino )an glukosa /ang )ireasorsi sempurna sempurna egitu pula )engan elektrolit 8%a K @l ikaronat9 ikaronat9 en)ogenus en)ogenus organic ion 8citrat malat asam karonat9 -2< )an urea Vat;*at /ang )iekskresi ;

asam )an asa organik "engkung -enle "oop o& henle /ang ter)iri atas )ecen)ing thick lim thin lim )an ascen)ing

;

thick lim itu er&ungsi untuk memuat cairan intratuuler leih hipotonik Tuu Tuulu luss )ist )istali aliss )an )an )uk )uktu tuss kolig koligen ente tess engat engatur ur keseim keseiman angan gan asam asa )an keseim keseiman angan gan elektro elektrolit lit )engan )engan cara reasorsi %a )an -2< )an ekskresi %a K Amonium )an ion hi)rogen 8Rau& 2002 : 4;#9

+ungsi Ginal : ;

;

+un +ungsi gsi utam tama ek ekskre skresi si : urea nitrogenous sampah metaolisme • sustansi asing • air erleihan • &un &ungsi konser ser(ati ati& : menaga unsur plasma )arah pa)a le(el /ang tepat • mengatur komposisisi kimia elektrolit cairan ekstrasel • menaga (olume cairan eOtrasel )alam pisisi normal • mengontrol keseimangan asam;asa • mengontrol ka)ar @a cairan tuuh 8 metaolisme (itD9 • &ungsi &ungsi hormonal: hormonal: er/tropoeti er/tropoetin n 8merangsang 8merangsang sumsum tulang mempro)uk mempro)uksi si • er/trosit9 )an renin 8mengatur tekanan )arah9

31

+isiologis ginal: ; +iltr ltrasi Glomu omurulus @airan @airan /ang /ang )i&ilt )i&iltrasi rasi )ari glomer glomerulu uluss ke capsul capsulaa oman oman harus harus meleat meleatii 3 lapisan /ang mementuk mementuk memran glomerulus /aitu : Din)ing Din)ing kapiler glomerulus glomerulus /ang ter)iri ter)iri )ari selapis en)otel gepeng gepeng /ang • &enestra /ang memuatn/a seratus kali leih permeael terha)ap -2< )an •

*at;*at terlarut )ian)ingkan kapiler lainn/a emran asal ter)iri )ari glikoproten )an kolagen /ang terselip )iantara glomerulus )an kapsula oman Kolagen menghasilkan kekuatan struktural se)angkan se)angkan glikoprotein glikoprotein menghamat menghamat &iltrasi &iltrasi protein protein protein protein plasma kecil !eenarn/a pori;pori terseut cukup esar untuk meleatkan protein plasma terkecil %amun glikoprotein /ang ermuatan sangat negati& akan menolak  alumin )an protein plasma lainn/a /ang uga ermuatan negati&)engan )emikian protein plasma hampir seluruhn/a ti)ak )apat )i&iltrasi )an kurang

•

)ari 1 F molekul alumin /ang erhasil lolos kakapsula oman "apisan (iseral kapsula oman 8po)osit9 sel mirip gurita /ang menglilingi  erkas glomerulus @elah sempi antara tonolan po)osit /ang er)ekatan )iseut celah &iltrasi 8 &iltration slit 9 /ang ter)iri atas ne&rin mementuk 

32

 alan agi cairan untuk keluar )ari kapiler glomerulus )an masuk ke lumen kapsula oman !elain itu rumpun rumpun glomerulus glomerulus secara keseluruhan )itunang )itunang oleh sel mesangium /ang /ang terle terleta tak k )ian )ianta tara ra kapi kapile ler r atr atrik ikss mesan mesangi gium um miri mirip p mem memran ran asal asal mem memen entu tuk k suat suatu u ala ala temp tempat at ters terse ear arn/ n/aa sel sel mesa mesang ngiu ium m !el !el ini ini )apa )apatt  erkontraksi )an mampu erproli&erasi mengeluarkan matrik )an kolagen )an mengeluarkan seumlah me)iator akti& iologis 7ementukan urin )imulai )engan proses &iltrasi glomerulus plasma Aliran )arah gina ginall 8R+ 8R+99 setar setaraa )nga )ngan n 2#F 2#F cura curah h antu antung ng atau atau 120 1200 0 mlm mlmen enit it ila ila hematokrit normal )ianggap 4#F maka aliran plasma ginal 8R7+9 sama )engan 660 mlmenit !ekitar seperlima )ari plasma atau 12# mlmenit )ialirkan melalui glom glomeru erulu luss ke kaps kapsul ulaa om oman an /ang /ang )ike )ikena nall )eng )engan an istil istilah ah lau lau &iltra &iltrasi si glomerulus 8G+R9 7roses 7roses &iltrasi &iltrasi pa)a pa)a glomer glomerulu uluss )inama )inamakan kan ultra&i ultra&iltra ltrasi si glomer glomerulu uluss karena karena &iltratn/a mempun/ai komposisi sama )engan plasma kecuali tanpa protein +iltrasi cairan )ari kapiler glomerulus ke kapsul oman @airan &iltrat eas )ari  protein plasma )an R@ +iltrasi )ilakukan er)asarkan muatan listrik )an ukuran *at 8pasi&9 G+R )ipengaruhi oleh 819 )a/a osmotic koloi) intrakapiler tekanan hi)rostatik   pa)a memrane kapiler )an tekanan hi)rostatik intrakapsularJ 829 Koe&isien &iltrasi kapiler G+R I 8tekanan hi)rostatik intrakapiler M 8tekanan hi)rostatik intrakapsular  B tekanan onkotik intrakapiler99 Autoregulasi Autoregulasi aliran plasma ginal )an lau &iltrasi glomerulus glomerulus )ilakukan )ilakukan oleh 819 reseptor renggangan miogenik )alam otot polos (ascular arteriol a&eren 829 timal  alik tuuloglomerular Autoregulasi uga )ipengaruhi hormone norepine&rin angiotensin == )ll Tuuan )ari autoregulasi mempertahankan G+R )alam kisaran /ang sempit a)alah untuk mencegah &luktuasi /ang ti)ak sesuai agi natrium )an ekskresi air !aat tera)i kenaikan tekanan )arah sistemik )an per&usi ginal reseptor renggang miotonik memuat tera)in/a konstriksi arteriol a&eren -al ini memuat R7+ 7 glomerular glomerular

)an G+R mengalami mengalami penurunan penurunan sehingga sehingga mampu mengimangi mengimangi

kenaikan tekanan )arah sistemik

33

!aat !aat tera tera)i )i hipo hipote tens nsii siste sistemi mik k )ilep )ilepas aska kan n horm hormon onee angi angiot oten ensin sin == /ang /ang mengakiatkan tera)i (asokontriksi arteriol a&eren 8memuat R7+ menurun9 )an (asokontri (asokontriksi ksi arteriol arteriol e&eren 8memuat 8memuat 7glomerular 7glomerular meningkat9 meningkat9 7 glomerular  glomerular  mening meningkat kat mengak mengakiat iatkan kan G+R mening meningkat kat Angio Angioten tensin sin == uga uga merang merangsan sang g  pelepasan prostaglan)in (aso)ilator 87G=2 7GE29 )ari glomerulus /ang meminimalkan kemungkinan tera)in/a iskemik ginal )alam kea)aan hipotensi sistemik ekanisme ke)ua a)alah timal alik tuuloglomerular 8TG+9 ekanisme ini )ipengaruh )ipengaruhii oleh peruahan kecepatan aliran )i tuulus tuulus )istal TG+ )iperantarai )iperantarai sel macula )ensa /ang sensiti(e terha)ap komposisi klori)a cairan tuulus Angka  %a@l tuulus )ital /ang tinggi memuat kontriksi arteriol a&eren sehingga mengurangi G+R uga sealikn/a ;

Reasor sorsi Tu Tuulus ahan M ahan /ang esensial )i&iltrasi )ikemalikan ke )arah melalui proses reasor reasorsi si tuulu tuulus s Reaso Reasorsi rsi )ari tuulu tuuluss ke interst interstisia isiall )lakuk )lakukan an )engan )engan transport transport akti&pasi& akti&pasi& melalui alur transcellular transcellular paracellular paracellular @airan /ang era)a )i)alam )i)alam tuulu tuuluss pertam pertama;ta a;tama ma erpin erpin)ah )ah ke sel epitel epitel tuulu tuuluss pa)a pa)a )in)in )in)ing g tuulus tuulus menuu menuu interstisial interstisial "alu untuk untuk memasuki memasuki memrane memrane kapiler kapiler perituular  perituular  8pem 8pem )a )arah rah99 air air )an )an *at terlar terlarut ut ini ini erp erpin in)a )ah h secara secara ultr ultra&i a&ilt ltras rasi i Waitu itu  perpin)ahan karena a)an/a aliran esar /ang )iseakan karena tekanan hi)rostatik )an tekanan osmotic koloi) Diselur Diseluruh uh panan panang g tuulu tuuluss memilik memilikii keteal ketealan an satu lapisan lapisan sel )an terletak  terletak   er)ekatan )engan kapiler perituulus )isekitarn/as el;sel tuulus /ang  er)ekatan

ti)ak erkontak satu sama lain kecuali )itempat mereka ersatu

melalui taut erat )itepi lateral )ekat memran luminal  /ang mengha)ap lumen tuulus @airan interstisium era)a )icelah antara sel;sel /ang er)ekatan Mruang lateral M antara tuulus )an kapiler kapiler Taut Taut erat umumn/a mencegah ahan;ahan ahan;ahan kecu kecuali ali -2< -2< erp erpin in)a )ah h )ian )ianta tara ra sel sel sehin sehingg ggaa aha ahan; n;a aha han n haru haruss lea leatt menemus menemus sel untuk )apat meninggalaka meninggalakan n lumen tuulus tuulus )an masuk ke )arah 5ntuk )apat )apat )ireasosi )ireasosi suatu ahan harus harus )apat meleati meleati lima saar terpisah terpisah 8/ang )iseut transportasi tranepitel9 /aitu :  ahan terseut harus meningggalkan • •

cairan tuulus )engan melintasi

memran luminal se tuulus  ahan terseut harus eralan meleati sitosol )ari satu sisi se l tuulus ke sisi lainn/a

34

•

 ahan terseut harus mampu men/eerangi memran asolateral sel tuulus

•

untuk masuk ke cairan interstisium  ahan terseut harus er)ui&usi melintasi cairan intersrisium  ahan terseut harus menemus )in)ing kapiler untuk masuk ke plasam

•

)arah ; !ekresi tuulus !ekresi tuulus )apat )ipan)ang seagai mekanisme tamahan /ang meningkatkan elimi eliminas nasii *at; *at;*at *at tert tertent entu u )ari )ari tuu tuuh hse sekr kresi esi tuu tuulu luss meli melia ata takan kan tran transp spor ortas tasii transepitel seperti /ang )ilakukan )i reasorsi tuulus tapi langkahn/a erlaanan arahsekresi uga )apat akti& atau pasi& ahan /ang paling penting )isekresikan oleh tuu tuulu lu ion ion kali kalium umi ion on hi)r hi)rog ogen en serta serta anio anion n )an )an kati kation on orga organi nik k /ang /ang an/ an/ak  ak  )iantaran/a a)alah sen/aa;sen/aa /ang asing agi tuuh 2  Sindrom Nefrotik Nefrotik Akut (SNA) (SNA) A. B""+"! !%A a)alah kumpulan geala;geala ne&ritis /ang timul secara men)a)ak ter)iri atas hernaturia hernaturia proteinuria proteinuria silin)eruria silin)eruria 8terutama 8terutama selin)er selin)er eritrosit9 eritrosit9 )engan )engan atau tanpa )isertai hipertensi e)ema kongesti& (askuler atau gagal ginal akut seagai akiat akiat )ari )ari suatu suatu proses proses pera)a pera)anga ngan n /ang /ang la*imn/ la*imn/aa )itim )itimulk ulkan an oleh oleh reaksi reaksi imunologik pa)a ginal /ang secara spesi&ik mengenai glomeruli B. E$%&% &%$ ; +aktor in&eksi  %e&ritis /ang timul setelah in&eksi Streptoco Streptococcus ccus "eta hemolyticus hemolyticus •

•

;

; ;

8Glomerulone&ritis akut paska streptococcus9  %e&ritis /ang erhuungan )engan in&eksi sistemik lain en)okar)itis

 akterialis suakut )an shunt nepritis 7en/ 7en/ak akit it multi multisi siste stemi mik k ant antar araa lai lain: n: "upus eritematosus sistemik 8"E!9 • 7urpura -enoch !chonlein 87-!9  • 7en/ 7en/ak akit it gin ginal al pri prime merr %e&ropati =gA

. P"% P"% ! !+$ +$++ =n&eksi streptokokus X antigen 8protein  streptokokus9 X respon antio)i

terha)ap antigen X kompleks antigen;antio)i )alam )arah ere)ar )i sirkulasi X mengen mengen)ap )ap pa)a pa)a memran memranee asalis asalis kapiler kapiler glomer glomeruli uli X akti(a akti(asi si sistem sistem komplemen komplemen X &agositosis &agositosis )an pelepasan en*im liso*im X merusak merusak en)otel en)otel )an

35

 asal memrane glomerulus X peruahan permeailitas glomerulus X glomerulone&ritis akut D. P"% P"%9$ 9$+$ +$%& %&% %$$ =n&eksi =n&eksi strepto streptoko kokus kus X respon respon antio antio)iX )iX komple kompleks ks antige antigen;an n;anti tio)i o)i )alam )alam

)arah X sirkulasi ke )alam glomerulus )an memran asalis X komplemen ter&iks ter&iksasi asi )an mengak mengakiat iatkan kan pera)an pera)angan gan /ang /ang menarik menarik leukos leukosit it 7% )an trom tromos osit it X&ag X&agos osit itos osis is )an )an pelep pelepasa asan n liso lisosom som X keru kerusak sakan an en)o en)otel tel )an )an memran asalis X keocoran kapiler glomerulus X kerusakan glomerulus X  protein )an sel )arah )apat keluar X proteinuria )an hematuria  *ipertensi H &ungsi ginal X Hekskresi natrium X retensi natrium )an air X gangguan keseimangan X hipertensi E. M"!$ M"!$9 9+ +"+ "+$$ K&$! K&$!$k  $k  ; -em -ematur aturia ia makro akrosk skop opik  ik  ;
)itemukan intik per)arahan 8punctate hemorrhage9 7ermukaan irisan terlihat  intik M intik )engan arna au pa)a agian korteks ginal /ang telah meneal Gamaran mikroskopik )inamakan glomerulone&ritis proli&erati& )i&us ; ik ikrosk roskop op @ah @aha/a a/a 8@ 8@9 Diaah mikroskop caha/a terlihat eerapa kelainan erikut: sema mengenai glomerulus sehingga ruang oman terisi •  proli&erasi sel M sel 8hiperseluler9 epitel en)otel mesangium )an • • •

• •

;

memerikan gamaran Yhal markZ sel M sel tuulus proksimal mengalami (askuolisasi )alam lumen tuulus proksimal an/ak )itemukan en)apan protein )an eritrosit sema aringan interstisial )isertai in&iltrasi sel lim&osit )an sel polimor&   pa)a kasus erat )itemukan tromi )an &irin pa)a )in)ing kapiler 

glomerulus ikr ikro oskop skop Elekt lektro ron n 8E 8E9

36

•

semua sel terlihat memesar akiat sema )an (akuolisasi sel en)otel hiperselularitas sel mesangium )an )ikelilingi matrik mesangium )engan

•

kepa)atan 8opacit/9 sama )engan memran asalis tetapi leih &iriler Kelainan ringan memran asal glomerulus )isertai penealan &okal )an

•

• • •

ti)ak )i&us +oot processes 8+79 mengalami &usi atau oliterasi !el M sel leukosit 7% an/ak )itemukan )alam lumen kapiler  Ditem Ditemuk ukan an Yhump Yhump;p ;pro rote tein in )epo )eposi sitsZ tsZ terle terletak tak antar antaraa mem memran ran asa asall glomerulus )an sel epitel entukn/a semisirkuler kasar Depo Deposi sitt M )epo )eposi sitt ini ini merup erupak akan an ciri ciri khus khusus us G%A G%A pasc pascaa in&e in&eks ksii strepto streptokok kok 7emerik 7emeriksaan saan imunoh imunohisto istokim kimia ia tern/ tern/ata ata )eposi )epositt M )eposi )epositt

;

terseut mengan)ung immunogloulin M G 8=gG9 ikr ikros osko kop p =mu =muno no&l &luo uore rese sen n 8= 8=99 imuno& imuno&luo luorese resen n memper memperliha lihatka tkan n gamara gamaran n granul granuler er )i&us )i&us sepana sepanang ng • kapi kapile lerr

glom glomer erul ulus us

Dep Deposit osit

M

)epos eposit it

ters terse eut ut

meng mengan an) )ung ung

immuno immunoglo gloul ulin in 8=g9 8=g9 "etak "etak )eposit )eposit granul granuler er tern/ tern/ata ata sesuai sesuai )engan )engan )eposi )epositt M )eposi )epositt /ang /ang )itemu )itemukan kan pa)a pa)a mikros mikroskop kop electr electron on Deposi Depositt granul granuler er immuno immunoglo gloul ulin in 8=g9 8=g9 memuk memuktik tikan an aha aha pen/aki pen/akitt terseu terseutt • •

termasuk immune compleO me)iate) renal inur/ Komponen komplemen @3 terletak pa)a )in)ing kapiler glomerulus Anti Antige gen n sterp sterpto toko kok k tipe tipe 12 serin sering g )item )itemuk ukan an pa)a pa)a )in) )in)ig ig kapi kapile ler  r  glomerulus

G. D$" D$"!% !%+$ +$++  Dasar diagnosis !%A hipokomplemenemia: -ematuria -ematuria 8makroskopi 8makroskopiss atau mikroskopi mikroskopis9 s9 proteinuria proteinuria silin)eruria silin)eruria 8terutama 8terutama

silin)e silin)err eritro eritrosit9 sit9 )engan )engan atau tanpa tanpa e)ema e)ema hipert hipertens ensi i oligur oliguria ia /ang /ang timul timul secara men)a)ak )isertai meren)ahn/a ka)ar seumlah komplemen ; !%A !%A hipo hipoko komp mplem lemen enem emia ia asi asimp mptom tomati atiss -an/a menunnukkan kelainan urinalisis minimal 8hematuria mikroskopis ;

selin)er eritrosit proteinuria trace atau 19 tanpa geala lain !%A !%A )en )enga gan n hipok hipokom ompl plem emen entem temia ia simto simtoma mati tiss Kelainan urinalisis /ang n/ata )engan geala;geala

 angkah diagnosis diagnosis @ari pen/ea )engan )engan melakukan anamnesis pemeriksaan &isik )an penunang ; 7en/ 7en/e ea a !%A !%A )eng )engan an hip hipok okom ompl pleme ement ntem emia ia G%A7! • Dicuri Dicurigai gai seaga seagaii pen/e pen/ea a !%A tanpa tanpa geala geala ila ila pa)a pa)a anamne anamnesis sis

)iumpai ria/at kontak )engan keluarga /ang men)erita G%A7! 8pa)a

37

suatu epi)emi9 Kelainan urinalis minimal A!T< 200 =[ Titer @3 ren)ah 8$0 mg)l9 Dicurigai seagai pen/ea !%A )engan geala ila )itemukan ria/at =!7A atau in&eksi kulit )engan atau tanpa )isertai oliguria !ema pa)a muka seaktu angun ti)ur ka)ang;ka)ang a)a keluh keluhan an sakit sakit kepala kepala 7a)a 7a)a pemeri pemeriksa ksaan an &isik &isik )apat )apat )iump )iumpai ai e)ema e)ema hipertensi ka)ang;ka)ang geala;geala kongesti (askuler 8sesak e)ema  paru kar)iomegali9 atau geala;geala gaungan sistem sara& pusat 8pengl 8pengliha ihatan tan kaur kaur keangJ keangJ penuru penurunan nan kesa)a kesa)aran ran9 9 -asil -asil urinal urinalisis isis menunukkan hematuria protenuria 8B29 silin)eruria Gamaran kimia )arah )arah menun menunukk ukkan an ka)ar ka)ar 5% 5% kreatin kreatinin in serum serum )apat )apat normal normal atau atau meni mening ngka kat t elekt elektrol rolit it )ara )arah h 8%a 8%a K @a @a 7 @l9 @l9 )apa )apatt norm normal al atau atau terganggu Ka)ar kolesterol iasan/a normal se)ang ka)ar protein total )an )an alu alumi min n )apa )apatt norm normal al atau atau se)ik se)ikit it mere meren) n)ah ah ka)a ka)arr glo gloul ulin in  iasan/a normal Diagnosis pasti pas ti )itegakkan er)asarkan iakan apusan teng tenggo goro rok k kero kerope peng ng kuli kulitt posi positi ti&& untu untuk k kuma kuman n !tre !trept ptoc ococ ocus us  hemoliticus atau A!T< 200 =[ -ematuria proteinuria )an silin)eruria Ka)ar @-#0 )an @3 meren)ah 8$0 mg)l9 /ang pa)a e(aluasi leih lan lanut ut men mena) a)ii norm normal al 6;$ 6;$ ming minggu gu )ari )ari onset onset pen/ pen/ak akit it Ka)a Ka)arr @4 •

 iasan/a normal En)okar)itis akterialis !uakut Dicu Dicurig rigai ai seag seagai ai pen/ pen/ea ea  !%A !%A ila ila pa)a pa)a anam anamne nesis sis )i)a )i)apa patk tkan an ria/at panas lama a)an/a pen/akit antung kongenital)i)apat /ang )iikuti oleh kemih erarna seperti coca cola 8hematuria makroskopis9 7a)a 7a)a pemeri pemeriksaa ksaan n &isik &isik )itemu )itemukan kan panas panas rash rash sesak sesak kar)io kar)iomeg megali ali takika takikar)i r)i suara suara ising ising antun antung g hepato hepatospl spleno enomeg megali ali artriti artritisar sartral tralgia gia  arang )iumpai 7a)a urinalisis )apat )itemukan hematuria proteinuria atau atau kela kelain inan an pa)a pa)a se)i se)ime men n urin urinee eru erupa pa hema hematu turia ria mikr mikros osko kopi pis s lekosituria lekosituria selin)eruria selin)eruria +ungsi +ungsi ginal la*imn/a mengalami mengalami gangguan gangguan 85% )an kreatinin serum\9 Gamaran )arah tepi erupa lekositosis "ED "ED mening meningkat kat @R7 8B9 titer titer komple komplemen men 8@3 8@3 @49 turun turun ka)ang ka)ang;; ka)ang ka)ang )itemu )itemukan kan pula pula pening peningkata katan n titer titer &aktor &aktor remato rematoi) i) komple kompleks ks imun )an kriogloulin )alam serum Diagnosis )itegakkan er)asarkan temuan )i atas )isertai hasil kultur )arah 8B9 terha)ap kuman pen/ea in&eksi )an pa)a ekokar)iogra&i )iumpai (egetasi pa)a katup antung

38

•

!hunt %e&ritis Diag Diagno nosis sis )iu )iuat at er) er)asa asark rkan an a)an a)an/a /a ria/ ria/at at pemasa pemasang ngan an shun shuntt atrio(entrik atrio(entrikulo;atr ulo;atrialper ialperitonea itoneall

untuk penanggula penanggulangan ngan hi)rose&alus hi)rose&alus

 panas lama la ma muntah sakit kepala gangguan penglihatan keang;keang  penurunan kesa)aran 7a)a pemeriksaan &isik )iumpai hi)rose&alus )engan shunt /ang terpasang suhu tuuh meninggi hipertensi e)ema ka)ang ka)ang;ka ;ka)an )ang g )engan )engan asites asites )an tan)a; tan)a;tan tan)a )a pening peningkat katan an tekanan tekanan intrakranial 5rinalisis menunukkan hematuria proteinuria silin)eruria +ungsi ginal iasan/a terganggu Ka)ar total protein )an alumin serum  iasan/a ren)ah Ka)ar elektrolit )arah )apat terganggu @R7 8B9 titer  komplemen 8@3@49 ren)ah Kultur /ang )iperoleh )ari shunt terin&eksi •

8B9 "upus Eritematosus !istemik 8"E!9 » Diagnosis !"E )itegakkan er)asarkan keluhan /ang )iumpai pa)a anamnesis )apat erupa panas lama erat a)an turun anoreksia nausea muntah sakit kepala )epresi psikosis keang ruam pa)a kulit kulit 7a)a 7a)a pemeri pemeriksa ksaan an &isik &isik )apat )apat )itemu )itemukan kan alopes alopesia ia "utterfly rash rash lesi )iscoi )iscoi) ) &otosen &otosensiti siti(ita (itas s ulkus ulkus pa)a pa)a mulut mulutnas naso&a o&arin ring g  pleuritis perikar)itis hepatitis n/eri a)omen asites splenomegali » 7emeriksaan laoratorium: Dara Darah h tepi tepi:: anem anemia ia norm normos ositi itik k norm normok okhr hrom om retik retikul ulos osito itosis sis trom trom osit osito openi penia a

leu leukope kopeni nia a

aktu aktu

protr rotrom omi in na ak ktu

tromoplastin partial iasan/a memanang » =mmunoserologis: 5i @oom 8B9 !el "E 8B9 persisten Keterliatan ginal ginal )itan) )itan)ai ai )engan )engan sin)ro sin)roma ma ne&riti ne&ritiss akut akut )engan )engan atau tanpa tanpa )isertai gagal ginal akut atau sin)roma ne&rotik Diagnosis: sis: )ari )ari ne&riti ne&ritiss lupus lupus )itega )itegakka kkan n er)asa er)asarka rkan n kelain kelainan an » Diagno )iatas )iatas )engan )engan gamar gamaran an iopsi iopsi ginal ginal mulai mulai )ari )ari /ang /ang ringan ringan  erupa G% proli&erati& &okal ringan sampai /ang erat erupa ;

 proli&erati& )i&usa !%A !%A )eng )engan an nor normo moko komp mple lene nemi miaa 7urpura -enoch;!chonlein 87-!9 • » Diagno Diagnosis sis 7-! seagai seagai pen/e pen/ea a !%A )itega )itegakka kkan n er)as er)asark arkan an ria/at ruam pa)a kulit sakit sen)i )an gangguan gastrointestinal 8mual muntah n/eri a)omen )iare er)arah atau melena9 )an serangan hematuria

39

» 7a)a pemeriksaan &isik )apat )iumpai e)ema )an hipertensi ruam  pa)a )aerah okong )an agian ekstensor )an ekstremitas aah arth arthral ralgi gia aart arthr hrit itis is

n/eri n/eri

a)o a)ome men n

7a)a 7a)a

urin urinal alisi isiss

)iu )iump mpai ai

hematuria proteinuria )an silin)eruria 5% kreatinin serum )apat normal atau meningkat )apat tera)i penurunan &ungsi ginal /ang  progresi& /ang )itunukkan )engan meningkatn/a ka)ar ureum )an kreatin kreatinin in serum serum Ka)ar Ka)ar protein protein total total alumi alumin n koleste kolesterol rol )apat )apat norm normal al atau atau men/ men/eru erupai pai gam gamara aran n sin)r sin)rom omaa ne&ro ne&roti tik k A!T< !T<  iasan/a meningkat se)angkan =g normal Tromosit Tromosit aktu  protomin )an tromoplastin normal 7a)a 7-! )engan kelainan ginal erat iopsi ginal perlu )ilakukan untuk melihat mor&ologi •

)ari glomeruli pengoatan )an untuk keperluan prognosis  %e&ropati =gA » Kecuri Kecurigaa gaan n kearah kearah ne&rop ne&ropati ati =gA pa)a seoran seorang g anak anak )iuat )iuat ila ila timuln/a timuln/a serangan hematuria makroskopi makroskopiss secara akut )ipicu oleh suatu episo)e panas /ang erhuungan )engan =!7A =!7A » -ematuria makroskopis iasan/a ersi&at sementara )an akan hilang  ila =!7A =!7A mere)a namun akan erulang kemali ila pen)erita mengalami panas /ang erkaitan )engan =!7A Diantara 2 episo)e  iasan/a pen)erita ti)ak menunukkan geala kecuali hematuria mikros mikroskop kopis is )engan )engan protein proteinuri uriaa ringan ringan masih masih )itemu )itemukan kan pa)a pa)a urinalisis E)ema hipertensi )an penurunan &ungsi ginal iasan/a ti)ak )itemukan Ka)ar =gA serum iasan/a meningkat pa)a 102F )ari umlah kasus /ang telah )ilaporkan ka)ar komplemen 8@2 @49 )alam serum iasan/a normal Diagnosis pasti )iuat er)asarkan  iopsi ginal

). P!"" P!""&"k &"k+"! +"!"" ""! ! ; 7eranan =s =stirahat =stirahat total )i tempat ti)ur )ianurkan selama &ase akut klinik 8sema

hipertensi en)ungan paru oliguria atau anuria9J )an &ase akut laoratorium 8penurunan "+G )igamarkan )engan oliguria atau anuria kenaikan serum 5% kreatininJ )an proteinuri erat9 +ase akut klinik )an laoratorium ti)ak leih )ari 3 ulan alaupun kelainan M kelainan se)imen urin seperti hematuria mikroskopik )apat erlangsung eerapa ulan atau tahun

40

;

Diet Diet sel selam amaa &ase &ase oli oligu guri ria aan anur uria ia 7rotein -eani • !elama !elama &ase oligur oliguria ia atau anuria anuria pemat pematasan asan protein protein heani heani sangat sangat  penting untuk mengurangi ean

ginal

)an mengurangi hasil

metaolisme protein seperti %7% kreatinin &os&at sul&at )an kalium 7emat 7ematasan asan protein protein ti)ak ti)ak oleh oleh terlalu terlalu lama lama )an ketat karena karena )apat )apat men/eakan kea)aan malnutrisi /ang memperlamat pen/emuhan Selama Selama fase fase oligur oliguria/ ia/anu anuria ria dian%u dian%urka rkan n pem"er pem"erian ian prot protein ein he0ani he0ani antara antara 123-12 123-1243 43 gram/k gram/kg g "erat "erat "adan/ "adan/har hari. i. acam acam prot protei ein n /ang /ang )ieri )ierikan kan terutam terutamaa protein protein heani heanin n )an mempun mempun/ai /ai nilai nilai iolog iologik  ik  •

tinggi seperti telur susu )an )aging Karohi)rat ila ila umlah umlah kalori kalori /ang /ang harus harus )ierik )ierikan an cukup cukup a)ekua a)ekuat t pemata pematasan san  protein ini harus )isertai )engan penamahan kalori )ari sumer lain misaln/ misaln/aa karoh karohi)r i)rat at untuk untuk menceg mencegah ah katao kataolism lismee protei protein n  5umlah

•

•

kalori yang dapat di"erikan minimal 63 kalori/kg "erat "adan. "emak "ema "emak k haru haruss ea eass )ari )ari elek elektr trol olit it )an )an umla umlahn hn/a /a )ia )iata tasi si "ema "emak  k  )ianurkan terutama lemak /ang ti)ak enuh Elektrolit »  %atrium 7emerian garam natrium harus )iatasi sampai 20me]hari untuk  mencegah )an mengoati en)ungan paru akut )an hipertensi » Kalium 7asien M pasien )engan penernihan kreatinin # mlmenit harus )iatasi ion kalium aik )ari uah M uahan maupun oat M oatan /ang merupakan sumer kalium umlah kalium )alam )iit /ang )ianurkan kurang )ari ,0;'0 me]hari » Kalsium 5ntuk 5ntuk memper mempertah tahank ankan an keseim keseiman angan gan kalsiu kalsium m umlah umlah kalsiu kalsium m /ang /ang )ie )ierik rikan an haru haruss kuran kurang g )ari )ari 600 600 sampai sampai 1000 1000 mgh mghari ari 7emerian kalsium kurang )ari 400 mghari )apat men/eakan

•

keseimangan negati& Keutuhan umlah cairan um umlah lah cair cairan an haru arus )iat iatas asi i

han/ han/aa

untu untuk k

mem mempert pertah ahan anka kan n

keseimangan cairan tuuh terutama pa)a pasien M pasien erat /ang ;

terun mena)i R7G% 7eng 7engo oat atan an !im !imptoma tomati tiss en)ungan paru akut •

41

7emat 7ematasan asan garam garam natriu natrium m kurang kurang )ari )ari 20 me]ha me]hariJ riJ )iuret )iuretik ik kuat kuat misaln/a &urosemi) 40;$0mg atau ethacrinic aci) #0;100mg => )ialisis gastrointestinal )ialisis peritoneal atau hemo)ialisis 7emerian preparat )igitalis kontra in)ikasi karena ti)ak e&ekti& )an •

sering men/eakan keracunan 8intoksikasi9 -ipertensi -ipertensi )iastolik kurang )ari 100 mm-g ti)ak memerlukan oat M  oat oat antihi antihiper perten tensi si cukup cukup istiraha istirahatt )an pemata pematasan san garam garam natriu natrium m =n)ikasi =n)ikasi pemerian pemerian oat antihiperten antihipertensiJ siJ ila tekanan )iastolik )iastolik leih )ari 110 110 mm-g mm-g )engan )engan atau atau tanpa tanpa pen/uli pen/ulitt M pen/u pen/ulit lit hiperte hipertensi nsi seperti seperti kar)iomegali ense&alopati )an retinopati acam acam oat oat antihi antihiper pertens tensii /ang /ang )ianu )ianurka rkan n ti)ak ti)ak oleh oleh mengur mengurang angii aliran aliran )arah )arah ke ginal ginal Golong Golongan an oat oat pen/ek pen/ekat at en*im en*im angiot angiotens ensin in  loka)e AT )an AR )engan  tanpa )iuretik merupakan oat pilihan utama Golongan antihipertensi lainn/a /ang )apat )ierikan alaupun  ukan pilihan pertama seperti kloni)in )an metil)opa %atrium nitroprusi) merupakan oat pilihan pertama untuk hipertensi erat /ang )isertai en)ungan paru akut  %atrium nitroprusi) )apat mengurangi resistensi 8tahanan9 pemuluh )ari )ari arterial arterial )an mengur mengurang angii car)iac car)iac output output Komin Kominasi asi (aso)i (aso)ilato lator  r  langsung 8)ia*oOi)e9 eta locker )an )iuretik cukup e&ekti& untuk krisis

•

hipertensi -iperkalemia -iperk -iperkalem alemia ia merupa merupakan kan kea)aa kea)aan n )arura )aruratt me)ik me)ik tanpa tanpa keluhan keluhan )an geal gealaa klin klinik ik kecu kecuali ali ila ila su)a su)ah h ter) ter)ap apat at gang ganggu guan an iram iramaa antu antung ng 8&iri 8&irilasi lasi (entri (entrikul kuler er )an car)iac car)iac arrest9 arrest9 ekani ekanisme sme hiperka hiperkalemi lemiaa en)ogen erhuungan )engan eerapa &aktor erikut: » 7enurunan pro)uksi renin » 7enurunan pro)uksi al)osteron » Gangguan sekresi tuulus ginal » Gangguan Gangguan )istriusi )istriusi kalium kalium antara kompartemen kompartemen intraseluler intraseluler )an ekstraseluler 7rogram pengoatan hiperkalemia akut tergantung )ari )eraatn/aJ /aitu hiperkalemia ringan se)ang )an erat

» -iperkalemia ringan

42

-iperk -iperkalem alemia ia ringan ringan cukup cukup )iatas )iatasii konser( konser(ati ati&& )engan )engan )iuret )iuretik  ik  &urosemi) 40;$0 mg => )engantanpa so)ium pol/st/rene sul&onate 8ka/eOa 8ka/eOalate late9 9 !o)ium !o)ium pol/st pol/st/re /rene ne sul&on sul&onate ate )ierik )ierikan an )engan )engan takaran 20;40 gram )alam 100ml larutan 5ntuk mencegah ostipasi  erikan #0 ml soritol 20;,0F per oral » -iperkalemia se)ang ila pemerian &urosemi) )an so)ium pol/st/rene sul&onate kurang memerikan respon penurunan kalium 8K B9 serum )apat )ilanutkan  pemerian insulin )an glukosa Regular insulin )engan takaran 10;20 5 )alam larutan )ekstrose hipe hiperto rtoni niss 8misa 8misall 400m 400mll )eks )ekstr trose ose 10F9 10F9 selama selama 1 am )apa )apatt menurunkan kalium serum 0#;10 mE]liter » -iperkalemia erat 7a)a kea)aan hiperkalemia hiperkalemia erat harus segera )ierikan )ierikan 1;3 ampul ^10ml larutan glukonas kalsikus kals ikus 10F => Dalam aktu eerapa menit su)ah tera)i pergeseran ion K B  )ari kompartemen intraseluler ke kompartemen ekstraseluler ila ila hiperka hiperkalem lemia ia erat erat su)ah su)ah )apat )apat )iken) )iken)alik alikan an 8hiper 8hiperkal kalemi emiaa ringan atau se)ang9 )ierikan &urosemi) => )an s o)ium pol/st/rene •

sul&onate 8oral9 Anemia 5mumn 5mumn/a /a anemia anemia sangat sangat re&rakte re&rakterr terha)a terha)ap p oat oat M oat oat hematin hematinik ik Trans&usi )arah terutama )arah utuh 8hole loo)9 harus hati M hati karena )apat men/eakan en)ungan paru akut asi)osis hiperkalemia )an memperuruk &aal ginal "+G =n)ikasi trans&usi )arah peake) re) cell 87R@9 ila ter)apat pen/ulit M 

•

 pen/ulit anemia: renatan angina pektoris gagal antung Gangguan koagulasi Akhir Akhir M akhir ini )ipertiman )ipertimangkan gkan pemerian antikoagulan antikoagulan 8heparin 8heparin a&arin9 )an antitromotik 7a)a pasien M pasien erat terutama sin)rom R7G% R7G% pem pemeri erian an hepa heparin rin taka takaran ran ting tinggi gi misal misaln/ n/aa 2$0 2$000 00 5ha 5hari ri tern/ata telah memerikan peraikan klinik maupun histopatologis Dipiri)amol atau aspirin merupakan antiagregasi )ari tromosit /ang

tera)i selama mekanisme koagulasi ; Antiiotik  ila kuman M kuman streptokok erhasil )iisolasi )ari tenggorokan atau pus )ari impetigo )apat )ilakukan era)ikasi )engan antiiotik penisilin prokain 2

43

O 600000 =5 selama , hari )an )ilanutkan per oral 2 O 200000 =5 selama &ase kon(alesen I. K%*/& */&$k"+$, +ase akut: ; Ense Ense&a &alo lopa pati ti hipe hipert rten ensi si& & ; 7a/ 7a/ah an antun tung ko konge ngesti& sti& ; Gagal gi ginal ak akut

angka panang: ;

Gagal gi ginal al kr kronik

J. P#%!%+$+, ; !%A )engan )engan hipok hipokomp omplem lemenem enemia ia tergan tergantun tung g pa)a pen/ pen/ea ean/ n/a: a: G%A7!: 7rognosis aik '#F semuh sempuma 3F meninggal karena •

•

komplikasi 2F erkemang mena)i GGK  %e&ritis /ang erhuungan )engan en)okar)itis en)okar)itis akterialis akutsu akut 7rogno 7rognosis sis aik aik ila ila pengo pengoata atan n terha)a terha)ap p pen/e pen/ea a )ilaku )ilakukan kan secara secara intensi& )engan antiiotika /ang cocok )an ka)ar komplemen kemali

•

normal ila pengoatan terlamat )apat tera)i gagal ginal !hunt nephritis prognosis umumn/a aik #0F )ari kasus )ilaporkan sem semuh uh ila ila shun shuntt /ang ang meng mengal alam amii in&e in&eks ksii sege segera ra )ian )iangk gkat at )an )an antiiotika antiiotika /ang cocok segera )ierikan )ierikan 20F meninggal meninggal )iseakan oleh pen/akit neurologik primer atau komplikasi peme)ahan sisan/a )eng )engan an gea geala la sisa sisa eru erupa pa gang ganggu guan an &aal &aal gin ginal al hema hematu turi riaa )an )an

•

 proteinuria  %e&ritis lupus eritematosus sistemik 8%E+"E!9 7rognosis erkorelasi )engan )engan persen persentase tase klinik klinik saat seranga serangan n )an kelain kelainan an histol histologi ogi )ari )ari glomeruli glomeruli 7en)erita 7en)erita %E+"E! %E+"E! )engan )engan kelainan kelainan minimal minimal mempun/ai mempun/ai  prognosis aik se)angkan pen)erita %E+"E! )engan tan)a sin)roma ne&ritik ne&rotik /ang erat 8a)an/a hematuri hipertensi )an insu&isiensi

;

ginal9 mempun/ai prognosis elek !in)ro !in)roma ma ne&riti ne&ritiss akut akut )engan )engan normok normokomp omplem lemene enemia mia  %e&ritis -enoch !chnonlein 8%-!9 • 7rognosis ergantung pa)a erat )an luasn/a keterliatan ginal saat serangan pen/akit 7a)a anak )engan hematuria )engantanpa proteinuria ringan ringan progno prognosis sis aik aik )imana )imana kelaina kelainan n urinal urinalisi isiss akan akan menghi menghilan lang g sekitar 2;4 ulan meskipun pengamatan angka panang menunukkan #; 10F 10F )ari )ari pen) pen)eri erita ta tim timul ul gaga gagall gin ginal al kron kronik ik 7en) 7en)er erita ita )eng )engan an

44

gamar gamaran an sin)ro sin)roma ma ne&riti ne&ritiss akut akut kelaina kelainan n urinal urinalisis isis terus terus erlan erlanut ut !ea !eagi gian an GGK GGK timu timull )alam )alam ee eera rapa pa ula ulan n pert pertam amaa )ari )ari onse onset t seagi seagiann ann/a /a lagi lagi sekitar sekitar # sampai sampai 1# tahun tahun pengam pengamatan atan =n)ika =n)ikator  tor   urukn/a prognosis meliputi )iumpai pula sin)roma ne&rotik hipertensi gagal ginal saat seragan )an ter)apatn/a gamaran glomerular crescent  •

8ulan sait9 pa)a iopsi ginal  %e&ropati =gA 7rognosis 7rognosis umumn/a aik 7a)a pengamatan pengamatan )alam tempo /ang singkat ti)ak pernah )iumpai gagal ginal progresi& meskipun kelainan urine ti)ak termasuk hematuria erulang iasan/a menetap 7a)a pengamatan  angka panang /ang )ilakukan )ari 1 sampai 1# tahun angka kea)ian gagal ginal kronik )iumpai antara #;'F )ikaitkan )engan )iumpai gamaran glomerullar crescents pa)a iopsi ginal

3.  Acute Kidney Injury(AKI) Injury(AKI) A. D9$ D9$!$ !$+$ +$

Gangguan ginal akut GnGA 8 Acute 8 Acute kidney in%ury/A78 9 merupakan istilah pengganti )ari gagal ginal akut )i)e&inisik )i)e&inisikan an seagai seagai penurunan penurunan men)a)ak men)a)ak )ari &ungsi ginal 8lau &iltrasi glomerulus glomerulus"+G9 "+G9 /ang ersi&at sementara sementara )itan)ai )itan)ai )engan )engan peningkatan peningkatan ka)ar kreatinin kreatinin serum )an hasil metaolisme nitrogen serum lainn/a serta a)an/a keti)akmampuan ginal untuk mengatur homeostasis cairan )an elektrolit =stilah gangguan ginal akut merupakan akiat a)an/a peruahan para)igma /ang )ikaitkan )engan klasi&ikasi )an keti)akmampuan )alam mengenal geala )ini serta prognosis

B. E$%&%$ P!>" ""& $!?"& /#<#!"& a)alah hipoper&usi ginal ini )iseakan oleh :

a hipo(olemia pen/ea hipo(olemi hipo(olemi ini isa )ari per)arahan luka akar )iare asupan /ang memuruk pemakaian )iuretic /ang erleihan   penurunan curah antung pa)a gagal antung kongesti& in&ark miokar)ium tampona)e  antung emoli paru c (aso)ilatasi peri&er tera)i pa)a s/ok septic ana&ilaksis )an ce)era remuk antihipertensi ) peni pening ngka kata tan n resi resist sten ensi si pem pemul uluh uh )ara )arah h gin ginal al ter tera) a)ii pa)a pa)a pros proses es pem peme) e)ah ahan an  penggunaan anastesia penghamat prostaglan)in sin)rom hepato;renal ostruksi  pemuluh )arah ginal )iseakan karena a)an/a stenosis arteri ginal emolisme tromosis (askulitis

45

P!>" ""& $!?"& #!"& ""& $!?"& $!#$!+$k: )iagi antara lain :

a kelainan kelainan pemuluh pemuluh )arah ginal ginal ini tera)i pa)a hipertensi hipertensi maligna maligna emoli emoli kolesterol kolesterol (askulitis purpura tromositopenia tromotik sin)rom uremia hemolitik krisis ginal  pa)a sclero)erma toksemia kehamilan   pen/akit glomerolus tera)i pa)a pascain&eksi akut glomerulone&ritis proli&erati& )i&us )an progresi& lupus eritematosus sistemik en)okar)itis in&ekti& sin)rom Goo)pasture (askulitis c

nekr nekros osis is tuu tuulu luss akut akut /ang /ang tera tera)i )i pa)a pa)a iskem iskemia ia *at *at ne&ro ne&rotk tksi sik k 8amin 8aminog ogli liko kosi si)a )a se&alosporin siklosporin am&oterisin  a*iklo(ir pentami)in oat kemoterapi *at arna kont kontras ras ra)io ra)iogr gra&i a&ik k logam logam era erat t hi)r hi)rok okar aro on n anae anaeste stetik tik9 9 ra)o ra)omi miol olis isis is )eng )engan an miogloul miogloulinuria inuria hemolisis hemolisis )engan )engan hemogloul hemogloulinuria inuria hiperkalsemia hiperkalsemia protein mieloma mieloma ne&ropati rantai ringan

) pen/akit pen/akit interst interstisia isiall pa)a pa)a ne&riti ne&ritiss interst interstisia isiall alergi alergi 8anti 8antiioti iotika ka )iuret )iuretic ic allopur allopurino inol l ri& ri&in in &enito &enitoin in simeti) simeti)in in %A!A=D %A!A=D9 9 in&eks in&eksii 8sta&il 8sta&iloko okokus kus akteri akteri gram gram negati negati& & leptospirosis ruselosis (irus amur asil tahan asam9 pen/akit in&iltrati(e 8leukemia lim&oma sarkoi)osis9 P!>" ""& $!?"& /%+<#!"& /%+<#!"& )iagi mena)i )ua /aitu tera)in/a :

a sumatan sumatan ureter /ang tera)i pa)a &irosis atau tumor retroperitoneal retroperitoneal striktura striktura ilateral ilateral  pascaoperasi atau ra)iasi atu ureter ilateral nekrosis papiler lateral ola amur   ilateral   sumatan uretra hipertro&i prostate enigna kanker prostat striktura ureter kanker  kan)ung kemih kanker ser(iks kan)ung kemih YneurogenikZ

46

. P!" P!"k"! k"! D$"!% D$"!%+$+ +$+

Diagno Diagnosis sis GGA er)as er)asark arkan an pemeri pemeriksaa ksaan n laora laoratori torium um )itegak )itegakkan kan ila ila tera)i tera)i secara secara men)a)ak kreatinin serum 0# mgF pa)a pasien )engan ka)ar kreatinin aal 2# mgF atau meningkatkan 20F ila kreatinin aal 2# mgF Dengan )emikian gagal ginal akut pa)a gagal ginal kronis 8 acute on chronic renal disease 9 telah termasuk )alam )e&inisi ini 9he  Acutre ,ialysis :uality 8nitiations $roup memuat R8;'< memuat R8;'< system /ang mengklasi&ikasikan GGA ke )alam tiga kategori kategori menurut menurut eratn/a eratn/a 8  !isk  I n%ur n %uryy " ailure ailure 9 serta )ua kategori akiat klinik 8 oss and # nd-stage nd-stage renal disease 9

47

D. P"% P"%9$ 9$+$ +$%& %&% %$$

5nit 5nit kera kera &ungsi &ungsion onal al ginal ginal )iseu )iseutt seaga seagaii ne&ron ne&ron !etiap !etiap ne&ron ne&ron ter)iri ter)iri )ari kapsul kapsulaa oman oman /ang mengitari kapiler glomerolus glomerolus tuulus kontortus kontortus proksimal proksimal lengkung -enle )an tuulus kontortus )istal /ang mengosongkan )iri ke )uktus pengumpul Dalam kea)aan normal aliran )arah ginal )an lau &iltrasi glomerolus relati& konstan /ang )iatur oleh suatu mekanisme mekanisme /ang )iseut otoregulasi otoregulasi Dua mekanisme /ang erperan erperan )alam autoregulasi autoregulasi ini a)alah :  Reseptor regangan miogenik )alam otot polos (ascular arteriol a&eren  Timal alik tuuloglomerular 

!elain !elain itu norepi norepine& ne&rin rin angiot angiotens ensin in == )an hormon hormon lain uga uga )apat )apat mempen mempengar garuhi uhi autoregulasi

48

7a)a ""& $!?"& /#<#!"& /ang utama )iseakan oleh hipoper&usi ginal 7a)a kea)aan hipo(olemi hipo(olemi akan tera)i tera)i penurunan penurunan tekanan )arah )arah /ang akan mengakti(as mengakti(asii aroresepto aroreseptor  r  kar)io(askular /ang selanutn/a mengakti&asi sistim sara& simpatis sistim rennin;angiotensin serta serta meran merangs gsan ang g pele pelepa pasa san n (aso (asopr press essin in )an )an en)o en)oth theli elin; n;== 8ET 8ET;19 19 /ang meru merupa paka kan n mekanisme tuuh untuk mempertahankan tekanan )arah )an curah antung serta per&usi sereral sereral 7a)a kea)aan ini mekanisme mekanisme otoregulasi otoregulasi ginal ginal akan mempertahankan mempertahankan aliran )arah gin ginal al )an )an lau lau &ilt &iltras rasii glom glomeru erulu luss 8"+G 8"+G99 )eng )engan an (aso (aso)i )ilat latasi asi arte arterio rioll a&&e a&&eren rentt /ang /ang )ipengaruh )ipengaruhii oleh re&lek miogenik miogenik prostaglan)in prostaglan)in )an nitric o)ide 8%<9 serta (asokonstriksi arteriol a&&erent /ang terutama )ipengaruhi oleh angiotensin;== )an ET;1 7a)a hipoper&usi ginal /ang erat 8tekanan arteri rata;rata  ,0 mm-g9 serta erlangsung )alam angka aktu lama lama maka maka meka mekani nism smee otor otoreg egul ulasi asi terse terseu utt akan akan terg tergan angg ggu u )ima )imana na arter arterio ioll a&&e a&&ere rent nt mengalami (asokonstriksi tera)i kontraksi mesangial )an penigkatan reasorsi natrium )an air Kea)aan ini )iseut prerenal atau gagal ginal akut &ungsional )imana elum tera)i kerusakan struktural )ari ginal 7enang 7enangana anan n terha) terha)ap ap hipope hipoper&u r&usi si ini akan akan memper memperai aiki ki homeos homeostasi tasiss intrar intrarenal enal mena)i mena)i normal kemali
49

 pre;renal seperti pen/empitan pemuluh )arah ginal 8pen/akit reno(askuler9 pen/akit ginal  polikistik )an ne&rosklerosis intrarenal 7a)a ""& $!?"& #!"& tera)i kelainan (askular /ang sering men/eakan nekrosis tuular  akut Dimana pa)a %TA tera)i kelainan (ascular )an tuular 7a)a kelainan (askuler tera)i : 19 peni pening ngka katan tan @a2B @a2B sito sitoso soli lik k pa)a pa)a arter arterio ioll a&&e a&&ere rent nt glom glomero erolu luss /ang /ang men/ men/e ea aka kan n sensiti&itas terha)ap sustansi;sustansi (asokonstriktor )an gangguan otoregulasiJ 29 tera)i peningkatan stress oksi)ati& /ang men/eakan kerusakan sel en)otel (askular  ginal /ang mngakiatkan peningkatan A;== )an ET;1 serta penurunan prostaglan)in )an keterse)iaan nitric oOi)e /ang earasal )ari en)otelial %<;sintaseJ 39 peningkatan me)iator in&lamasi seperti tumor nekrosis &aktor )an interleukin;1$ /ang selanutn/a akan meningkatkan ekspresi )ari intraseluler a)hesion molecule;1 )an 7;selectin )ari sel en)otel sehingga peningkatan perlekatan sel ra)ang terutama sel netro&il Kea)aan ini akan men/eakan peningkatan ra)ikal eas oksigen Kesuluruhan proses )i atas secara  ersama;sama men/eakan (asokonstriksi intrarenal /ang akan men/eakan penurunan G+R 7a)a kelainan tuular tera)i : 19 peningkatan @a2B /ang men/eakan peningkatan calpain sitosolik phospholipase A2 serta kerusakan actin /ang akan men/eakan kerusakan sitoskeleton Kea)aan ini akan mengakiatka mengakiatkan n penurunan penurunan asolateral asolateral %aBKB;A %aBKB;AT7 ase /ang selanutn/a selanutn/a men/eaka men/eakan n  penurunan reasorsi natrium )i tuulus proOimalis serta tera)i pelepasan %a@l ke macula)ensa -al terseut mengakiatkan peningkatan umpan tuuloglomerulerJ 29 peningkatan peningkatan %< /ang erasal )ari in)ucile in)ucile %< s/ntase s/ntase caspases caspases )an metalloproteinas metalloproteinasee serta )e&isiensi heat shock protein akan men/eakan nekrosis )an apoptosis selJ 39 ostruksi tuulus mikro&ili tuulus proksimalis /ang terlepas ersama )eris seluler akan mementuk sustrat /ang men/umat tuulus )alam hal ini pa)a thick assen)ing lim )ipro)uksi Tamm;-ors&all protein 8T-79 /ang )isekresikan ke )alam tuulus )alam entuk  monomer /ang kemu)ian eruah mena)i polimer /ang akan mementuk materi erupa gel )engan a)an/a natrium /ang konsentrasin/a meningkat pa)a tuulus )istalis Gel polimerik  T-7 ersama sel epitel tuulus /ang terlepas aik sel /ang sehat nekrotik maupun /ang apoptopik apoptopik mikro&ili )an matriks matriks ekstraseluler ekstraseluler seperti &ironektin &ironektin akan mementuk mementuk silin)er; silin)er /ang men/eakan ostruksi tuulus ginalJ 49 kerusakan sel tuulus men/eakan keocoran kemali )ari cairan intratuuler masuk ke )alam sirkulasi perituuler Keseluruhan proses terseut )i atas secara ersama;sama /ang akan men/eakan penurunan G+R

50

G""& $!?"& /%+<#!"&  GGA post;renal merupakan 10F )ari keseluruhan GGA GGA

 post;renal )iseakan oleh ostruksi intra;renal )an ekstrarenal <struksi intrarenal tera)i karena )eposisi kristal 8urat oksalat sul&onami)e9 )an protein 8 miogloin hemogloin9 <struksi ekstrarenal )apat tera)i pa)a pel(is ureter oleh ostruksi intrinsic 8tumor atu nekrosis papilla9 )an ekstrinsik 8 keganasan pa)a pel(is )an retroperitoneal &irosis9 serta  pa)a kan)ung kemih 8atu tumor hipertro&i keganasan prostate9 )an uretra 8striktura9 GGA  post;renal tera)i ila ostruksi akut tera)i te ra)i pa)a uretra uli M uli )an ureter ilateral atau ostruksi pa)a ureter unilateral )imana ginal satun/a ti)ak er&ungsi 7a)a &ase aal )ari ostru ostruksi ksi total total ureter ureter /ang /ang akut akut tera)i tera)i pening peningkata katan n aliran aliran )arah )arah ginal ginal )an pening peningkat katan an tekana tekanan n pel(is pel(is ginal ginal )imana )imana hal ini )iseak )iseakan an oleh oleh  prostaglandin-<=  prostaglandin-<= pa)a &ase ke;2 setelah 1#;2 am tera)i penurunan aliran )arah ginal )iaah normal akiat pengaruh trom"o)a trom"o)ane-A= ne-A= )an A-88  )an  A-88  Tekanan pel(is ginal tetap meningkat tetapi setelah # am mulai menetap +ase ke;3 atau &ase kronik )itan)ai oleh aliran ginal /ang makin menurun )an  penurunan tekanan pel(is ginal ke normal )alam eerapa minggu Aliran )arah ginal setelah 24 am a)alah #0F )ari normal )an setelah 2 minggu tinggal 20F )ari normal 7a)a &ase ini mulai tera)i pengeluaran me)iator in&lamasi )an &aktor&aktor pertumuhan /ang men/eakan &irosis interstisial ginal

E. G G?" ?"&" &" K&$! K&$!$+ $+

Geal Gealaa klin klinis is /ang /ang serin sering g timu timull pa)a pa)a gaga gagall gin ginal al akut akut a)al a)alah ah uml umlah ah (olum (olumee urin urinee  erkurang )alam entuk oligouri ila pro)uksi urine  40 mlhari anuri ila pro)uksi urin #0 mlhari umlah urine  1000 mlhari tetapi kemampuan konsentrasi terganggu )alam kea)aan ini )iseut high output renal &ailure Geala lain /ang timul a)alah uremia )imana 5% )i atas 40 mmoll e)ema paru tera)i pa)a pen)erita /ang men)apat terapi cairan asi)osis asi)osis metaolik metaolik )engan mani&estasi takipnea )an geala klinik lain tergantung tergantung )ari &aktor   pen/ean/a

F. P!" P!"" "&" &"k+ k+"! "!"" ""! !

Tuu Tuuan an utam utamaa )ari )ari peng pengel elol olaan aan GGA GGA a)al a)alah ah menc menceg egah ah tera) tera)in/ in/aa keru kerusak sakan an gin ginal al mempertahank mempertahankan an hemostasis hemostasis melakukan melakukan resusitasi resusitasi mencegah mencegah komplikasi komplikasi metaolik metaolik )an in&eks in&eksi i serta serta mempert mempertaha ahanka nkan n pasien pasien tetap tetap hi)up hi)up sampai sampai &aal ginaln ginaln/a /a semuh semuh secara secara spontan 7rioritas Tatalaksana pasien )engan GGA  @ari )an peraiki &aktor pre )an pasca renal

51

 E(aluasi oat M oatan /ang telah )ierikan 
e)ema paru9  Asupan nutrisi a)ekuat seak )ini  @ari &ocus in&eksi )an atasi in&eksi seak )ini  7eraatan men/eluruh /ang aik 8kateter kulit psikologis9  !egera memulai terapi )ial/sis seelum timul komplikasi  erikan oat )engan )osis tepat sesuai kapasitas ersihan ginal

!tatus (olume pasien harus )itentukan )an )ioptimalkan )engan pemantauan erat a)an  pasien serta asupan )an keluaran cairan setiap hari 7a)a pasien )engan keleihan (olume keseimangan cairan )apat )ipertahankan )engan menggunakan )iuretika +urosemi) sampai )engan 400 mghari Dosis oat harus )isesuaikan )engan tingkat &ungsi ginal oat;oat /ang mengan)ung mengan)ung magnesium magnesium 8laksati& 8laksati& )an anatasi)a9 harus )ihentikan )ihentikan Antiiotik Antiiotik isa )ierikan )ierikan untuk mencegah mencegah atau mengoati in&eksi 5ntuk )ukungan gi*i /ang optimal pa)a GGA pen)erita )ianurkan menalani )iet ka/a karohi)rat serta ren)ah proteinnatrium )an kalium

G. T#"/$ #"/$ k'(+( k'(+(++ GGA

Dialisi Dialisiss )iin)i )iin)ikasi kasikan kan pa)a pa)a GGA untuk mengo mengoati ati geala geala uremia uremia kelei keleihan han (olume (olume asi)emia hiperkalemia perikar)itis uremia )an hipoinatremia =n)ikasi )ilakukann/a )ialisa a)alah: 
52

  %atrium anormalitas plasma : Konsentrasi  1## mmol" atau  120 mmol"  -ipertermia  Keracunan oat

GGA post;renal memerlukan tin)akan cepat ersama )engan ahli urologi misaln/a tin)akan ne&ros ne&rostom tomi i mengata mengatasi si in&eks in&eksii saluran saluran kemih kemih )an menghi menghilan langka gkan n sumat sumatan an /ang /ang )apat )apat )iseakan oleh atu striktur uretra atau pemesaran prostate

). K%*/ K%*/&$ &$k" k"+$ +$

Komp Kompli likas kasii

meta metao olik lik eru erupa pa

kele keleih ihan an

cairan cairan

hipe hiperk rkal alem emia ia asi)o asi)osi siss

meta metaol olik ik

hipokalsemia hipokalsemia serta peningkata peningkatan n ureum /ang leih cepat pa)a kea)aan hiperkataol hiperkataolik ik 7a)a oligurik )apat timul e)ema kaki hipertensi )an e)ema paru /ang )apat menimulkan kea)aan gaat -iperkalemia tera)i karena eerapa hal seperti ekskresi melalui ginal terganggu perpin)ahan kalium keluar sel kerusakan sel akiat proses kataolik trauma sepsis in&eksi atau )apat uga )iseakan )iseakan karena asupan kalium /ang erleih kea)aan ini  eraha/a karena isa men/eakan henti antung )alam kea)aan )iastolik Asi)osis tera)i

53

karena ikaronat )arah menurun akiat ekskresi asam non(olatile terganggu )imana uga meni mening ngka katk tkan an anio anion n gap gap -ipo -ipoka kalse lsemi miaa serin sering g tera tera)i )i pa)a pa)a aal aal GGA GGA )an )an pa)a pa)a &ase &ase  pen/emuhan GGA Komplikasi sistemik seperti :  antung : e)ema paru aritmia e&usi pericar)ium  Gangguan elektrolit : hiperkalemia hiponatremia asi)osis

tremor koma gangguan gangguan kesa)aran )an keang   %eurologi: iritailitas neuromuskular tremor Gastro roin inte test stin inal al::  Gast

naus nausea ea

munt muntah ah

gast gastri riti tis s

ulku ulkuss

pept peptik ikum um

per) per)ar arah ahan an

gastrointestinal  -ematologi : anemia )iastesis hemoragik   =n&eksi : pneumonia septikemia in&eksi nosokomial

Di sampin samping g itu hamata hamatan n pen/em pen/emuh uhan an luka luka )apat )apat tera)i tera)i )imana )imana in&eksi in&eksi merupa merupakan kan  pen/ea utama kematian )isusul akiat komplikasi kar)io(askuler kar)io(askuler

I. P#%!%+"

ortalitas akiat GGA ergantung ergantung kea)aan klinik )an )eraat gagal ginal 7erlu )iperhatikan &aktor usia makin tua makin elek prognosan/a a)an/a in&eksi /ang men/ertai per)arahan gastrointesti gastrointestinal nal pen/ea pen/ea /ang erat akan memperuru memperuruk k prognosa prognosa 7en/ea kematian tersering a)alah in&eksi 830;#0F9 per)arahan terutama saluran cerna 810;20F9 antung 810; 20F9 gagal na&as 81#F9 )an gagal multiorgan )engan kominasi hipotensi septikemia )an seagain/a 7asien )engan GGA /ang menalani )ial/sis angka kematia nn/a seesar #0;60F karena itu pencegahan )iagnosis )ini )an terapi )ini perlu )itekankan 4. $lomerulonefritis $lomerulonefritis Acute %asca Streptococus GNAPS: A. D9$ D9$!$ !$+$ +$ Glomerulone&ritis Akut 7asca !treptokokus 8G%A7!9 a)alah suatu proses pen/akit

 pera)angan /ang meliatkan sistem imun )an terutama mengenai glomerulus ginal )engan pen/ea spesi&ik a)alah !treptokokus eta hemolitikus Grup A %e&ritogenik B. E$%&%$ =n&eksi !treptococcus eta hemolitikus grup A ne&ritogenik  G%A7! G%A7! iasan/ iasan/aa )i)ahu )i)ahului lui oleh oleh $!9k+$ minggu seelumn/a seelumn/a $!9k+$ +"&(#"! +"&(#"! !"/"+ !"/"+ 1;2 minggu

)engan )engan masa inkuasi inkuasi 1;# hari hari atau $!9k+$ k(&$ 2;4 minggu seelumn/a )engan masa masa inku inkua asi si ,;10 ,;10 hari hari 7en/ 7en/e ea a lain lain /ang /ang )apa )apatt men/ men/e ea aka kan n tera tera)i )in/ n/aa glomerulon glomerulone&ritis e&ritis /aituJ non;grup non;grup A streptokok streptokokus us m/coplasma m/coplasma staph/lococcu staph/lococcus s

54

 pneumococcus salmonela treponema pali)um )an in&eksi (irus 87ar(o(irus -epatitis  sitomegalo(irus in&luensa 57!campak9 . E/$ E/$* *$% $%&% &%$ $ G%A7! terutama men/erang anak pa)a masa aal usia sekolah 82;12 tahun9 arang

)iaah usia 2 tahun 8#F9 )an 10F )apat tera)i pa)a )easa 7eran)ingan anak  laki;laki )an perempuan a)alah 2:1 !eagian esar ersi&at sel& limiting )engan kesemuhan sempurna )an han/a seagian kecil /ang mengalami peralanan pen/akit /ang /ang prog progre resi& si& cepat cepat 8#F9 8#F9  Angka ngka kemati kematian an sanga sangatt ren) ren)ah ah pa)a pa)a anak anak 81F 81F9 9 se)angkan pa)a )easa meningkat 82#F9 )engan pen/ulit gagal antung kongesti&  atau a*otemia D. P"% P"% ! !+$ +$++ 7atogenesis G%A7! elum )i ketahui secara pasti %amun &aktor genetik )i)uga

 erperan )alam tera)in/a pen/akit )engan )itemukann/a -"A;D )an -"A;DR3 7erio)e laten antara in&eksi streptokokus )engan kelainan glomerulus menunukkan  proses imunologis memegang peran penting )alam mekanisme pen/akit Di)uga respon respon /ang /ang erlei erleihan han )ari )ari sistim sistim imun imun peamu peamu pa)a pa)a stimulu stimuluss antige antigen n )engan )engan  pro)uksi antio)i /ang erleihan men/eakan terentukn/a ter entukn/a kompleks Ag;A /ang nantin/ nantin/aa melinta melintass pa)a pa)a memra memran n asal asal glomer glomerulu ulus s Disini Disini tera)i tera)i akti(a akti(asi si sistim sistim komplemen /ang melepas sustansi /ang akan menarik neutro&il En*im lisosom /ang )ilepas netro&il merupakan &aktor responsi& untuk merusak glomerulus -ipo -ipote tesis sis lain lain a)ala a)alah h neur neuram amin ini) i)ase ase /ang /ang )iha )ihasil silka kan n oleh oleh strep strepto toko koku kuss akan akan menguah =gG en)ogen mena)i autoantigen Terentukn/a auto;antio)i terha)ap =gG /ang telah eruah terseut mengakiatkan pementukan komplek imun /ang  ersirkulasi kemu)ian mengen)ap )alam ginal 7a)a kasus ringan pemeriksaan )eng )engan an mikr mikros osko kop p caha/ caha/aa menu menun nuk ukka kan n kela kelain inan an mini minima mal l iasa iasan/ n/aa tera tera)i )i  proli&erasi ringan sampai se)ang )ari sel mesangial )an matriks 7a)a kasus erat tera)i proli&erasi proli&erasi sel mesangial mesangial matriks )an sel en)otel /ang )i&us )isertai in&iltrasi in&iltrasi sel polimor&onuklear )an monosit serta pen/umatan lumen kapiler =stilah glomerulone&ritis glomerulone&ritis proli&erati& eksu)ati& eksu)ati& en)okapile en)okapilerr )i&us )igunakan untuk  menggamarkan kelainan mor&ologi pen/akit ini entuk ulan sait )an in&lamasi interstisial )apat )iumpai mulai )ari /ang halus sampai kasar /ang tipikal )i )alam mesangium )an )i sepanang )in)ing kapiler En)apan imunogloulin )alam kapiler  glomerulus )i)ominasi oleh =g G )an seagian kecil =g  atau =g A /ang )apat )ilihat )engan )engan mikroskop mikroskop imuno&luor imuno&luoresen esen ikroskop ikroskop elektron elektron menunukk menunukkan an )eposit )eposit pa)at

55

elektron atau humps terletak )i )aerah suepitelial /ang khas )an akan eragregasi mena)i Ag;A kompleks 1 %eph %ephri riti tiss asso associ ciat ate) e) plas plasmi min n rece recept ptor or 8%A7 8%A7_r _r99  %A7_r )apat )iisolasi )ari streptokokus grup A /ang terikat )engan plasmin Antigen ne&ritogenik ini )apat )itemukan pa)a aringan hasil iopsi ginal pa)a &ase )ini )ini pen)eri pen)erita ta G%A7! G%A7! =katan =katan )engan )engan plasmin plasmin ini

)apat )apat mening meningkat katkan kan proses proses

in&lamasi in&lamasi /angpa)a gilirann/a gilirann/a )apat merusak memran memran asalis asalis glomerulus glomerulus 2 !treptococcal p/rogenic p/rogenic eOotoOin 8!7E9 !7E merupakan antigen ne&ritogenik /ang )iumpai ersama M sama )engan =gG komplemen 8@39 seagai electron )ense )eposit suepithelial /ang )ikenal seagai -57! 7roses =munologik /ang tera)i )apat melalui : 1 !olule Antigen;Antio)/ @ompleO   Kompleks imun tera)i )alam sirkulasi %A7_r seagai antigen )an antio)i anti  %A7_r larut )alam )arah )an mengen)ap pa)a glomerulus 2 =nsitu +ormation: Kompleks imun tera)i )i glomerulus 8insitu &ormation9 karena antigen ne&ritogenik  terseut ersi&at seagai plante) antigen Teori insitu &ormation leih erarti secara klinik oleh karena makin an/ak -57! /ang tera)i makin leih sering tera)i  proteinuria masi& )engan prognosis uruk =munitas !elular: =munitas =munitas selular selular uga turut erperan erperan pa)a G%A7! G%A7! karena )iumpain/ )iumpain/aa in&iltrasi sel; sel sel lim& lim&os osit it )an )an makr makro& o&og og pa)a pa)a ari aring ngan an hasi hasill iop iopsi si gin ginal al =n&i =n&ilt ltra rasi si

sel; sel;se sell

imunokompeten )i&asilitasi oleh sel;sel molekul a)hesi =@A M = )an "+A "+A M = /ang  pa)a gilirann/a mengeluarkan sitotoksin )an akhirn/a )apat merusak memran  asalis glomerulus E. P"% P"%9$ 9$+$ +$%& %&% %$$ 7a)a 7a)a G%A7 G%A7! ! ter tera) a)ii reak reaksi si ra)a ra)ang ng pa)a pa)a glom glomer erul ulus us /ang ang men/ men/e ea aka kan n &ilt &iltra rasi si

glomeruli erkurang se)angkan aliran )arah ke ginal iasan/a normal -al terseut akan men/eakan &iltrasi &raksi erkurang sampai )iaah 1F Kea)aan ini akan men/eakan reasorsi )i tuulus proksimalis erkurang /ang akan mengakiatkan tuulus tuulus )istalis )istalis meningkatka meningkatkan n proses reasorsin/a reasorsin/a termasuk %a sehingga sehingga akan men/eakan retensi %a )an air 7enelitian;penelitian leih lanut memperlihatkan  aha retensi %a )an air )i)ukung oleh kea)aan erikut erikut ini: 1 +aktor;&aktor en)othelial en)othelial )an mesangial /ang )ilepaskan oleh oleh proses ra)ang )i glomerulus

56

2 <(ereOpression)ari epithelial epithelial so)ium channel 3 !el;sel ra)ang interstitial /ang meningkatkan meningkatkan akti(itas angiotensin intrarenal +aktor;&aktor inilah /ang secara keseluruhan men/eakan retensi %a )an air sehingga )apat men/eakan e)ema )an hipertensi E&ek proteinuria /ang tera)i pa)a G%A7! ti)ak sampai men/eakan e)ema leih erat karena hormon;hormon /ang mengatur ekpansi cairan ekstraselular seperti renin angiotensin al)osteron )an anti )iuretik hormon 8AD-9 ti)ak meningkat E)ema /ang erat )apat tera)i pa)a G%A7! ila ketiga hormon terseut meningkat F. D$"!%+$+ eragai macam kriteria )ikemukakan untuk )iagnosis G%A7! tetapi pa)a umumn/a kriteria /ang )igunakan a)alah seagai erikut: Geala;geala klinik : 1 !ecara klinik )iagnosis G%A7! G%A7! )apat )itegakkan ila ila )iumpai &ull lon case )engan geala;geala hematuria hipertensi e)ema oliguria /ang merupakan geala;geala khas G%A7!4# 2 5ntuk menunang menunang )iagnosis klinik klinik )ilakukan pemeriksaan laoratorium  erupa A!T< A!T< 8meningkat9 ` @3 8menurun9 )an pemeriksaan lain erupa a)an/a torak eritrosit hematuria ` proteinuria 3 Diagnosis pasti )itegakkan ila iakan positi& untuk streptokokus C hemolitikus grup A 7a)a G%A7! asimtomatik )iagnosis er)asarkan atas kelainan se)imen urin 8hematuria mikroskopik9 proteinuria )an a)an/a epi)emikontak )engan  pen)erita G%A7! G. D$"!% D$"!%+$+ +$+ B"!$ B"!$! ! an/ak pen/akit ginal atau )i luar ginal /ang memerikan geala seperti G%A7! 1 7en/akit ginal : a Glomerulone&ritis kronik kronik eksaserasi akut Kelainan ini penting )ie)akan )ari G%A7! karena prognosisn/a sangat ere)a

7erlu )ipikirkan a)an/a pen/akit ini ila pa)a anamnesis ter)apat pen/akit ginal seelum seelumn/ n/aa )an perio) perio)ee laten laten /ang /ang terlalu terlalu singka singkat t iasan/ iasan/aa 1;3 hari hari !elain !elain itu a)an/a a)an/a ganggu gangguan an pertum pertumuh uhan an anemia anemia )an ureum ureum /ang /ang elas elas mening meninggi gi aktu aktu timuln/a geala;geala ne&ritis )apat memantu )iagnosis   7en/akit ginal )engan mani&estasi hematuria 7en/akit;pen/akit ini )apat erupa glomerulone&ritis &okal ne&ritis here)iter 8sin)rom Alport9 =gA;=gG ne&ropati 8ala)ie )e erger9 )an enign recurrent haematuria 5mumn/a 5mumn/a pen/akit ini ti)ak )isertai e)ema atau hipertensi -ematuria -ematuria mikroskopi mikroskopik  k  /ang tera)i iasan/a erulang )an timul ersamaan )engan in&eksi saluran napas tanpa perio)e laten ataupun kalau a)a erlangsung sangat singkat c Rapi)l/ progressi(e glomerulone&ritis8R7G%9

57

R7G% leih sering ter)apat pa)a orang )easa )ian)ingkan pa)a anak Kelainan ini sering sering sulit sulit )ie)ak )ie)akan an )engan )engan G%A7! G%A7! teruta terutama ma pa)a pa)a &ase akut akut )engan )engan a)an/a a)an/a oliguria atau anuria Titer A!< AA- ase Glomerulone&ritis Akut 7asca !treptokokus AD %ase %ase  menin meningg ggii pa)a pa)a G%A7 G%A7! ! se)an se)angk gkan an pa)a pa)a R7G% R7G% iasa iasan/ n/aa norm normal al Komplemen @3/ang menurun pa)a G%A7! arang tera)i pa)a R7G% 7rognosis G%A7! umumn/a aik se)angkan prognosis R7G% elek )an pen)erita iasan/a meninggal karena gagal ginal 2 7en/akit;pen/akit sistemik ee eerap rapaa pen/ pen/aki akitt /ang /ang perl perlu u )i)i )i)iag agno nosis sis an) an)in ing g a)ala a)alah h purp purpur uraa -eno -enoch ch;; !chenlein eritematosus )an en)okar)itis en)okar)itis akterial suakut Ketiga pen/akit ini )apat menunukkan geala;geala sin)rom ne&ritik akut seperti hematuria proteinuria )an kelainan se)imen /ang lain tetapi pa)a apusan tenggorok  negati& )an titer A!< normal 7a)a -!7 )apat )iumpai purpura n/eri a)omen )an artralgia se)angkan pa)a G%A7! ti)ak a)a geala )emikian 7a)a !"E ter)apat kelain kelainan an kulit kulit )an sel "E positi positi&& pa)a pa)a pemerik pemeriksaan saan )arah )arah /ang /ang ti)ak ti)ak a)a pa)a pa)a G%A7! se)angkan pa)a !E ti)ak ter)apat e)ema hipertensi atau oliguria iop iopsi si gin ginal al )apa )apatt memp mempert erteg egas as per pere)a e)aan an )eng )engan an G%A7 G%A7! ! /ang /ang kela kelain inan an histologikn/a ersi&at )i&us se)angkan ketiga pen/akit terseut umumn/a ersi&at &okal 3 7en/akit;pen/akit in&eksi : G%A isa pula tera)i sesu)ah in&eksi akteri atau (irus tertentu selain oleh Group A b;hemol/tic streptococci eerapa kepustakaan melaporkan geala G%A /ang timul sesu)ah in&eksi (irus morili parotitis (aricella )an (irus E@-< Diagnosis an)ing )engan G%A7! a)alah )engan melihat pen/akit )asarn/a ). K%*/ K%*/&$ &$k" k"+$ +$ Komplikasi /ang sering )iumpai a)alah : 1 Ense&alopati hipertensi 8E-9 E- a)alah hipertensi erat 8hipertensi emergensi9 /ang pa)a anak  6 tahun )apat

meleat meleatii tekana tekanan n )arah )arah 1$012 1$0120 0 mm-g mm-g E- )apat )apat )iatasi )iatasi )engan )engan memeri memerikan kan ni&e)ipin 802# M 0# mgkg)osis9 secara oral atau sulingual pa)a anak )engan kesa)aran menurun ila tekanan )arah elum turun )apat )iulangi tiap 1# menit hingga 3 kali 7enurunan tekanan )arah harus )ilakukan secara ertahap ila tekanan )arah telah turun sampai 2#F seterusn/a )itamahkan kaptopril 803 M 2 mgkghari9 )an )ipantau hingga normal 2 Gangguan ginal ginal akut 8Acute ki)ne/ ki)ne/ inur/AK=9 3 E)ema paru Anak iasan/a terlihat sesak )an ter)engar ronki n/aring sehingga sering

58

)isangka seagai ronkopneumoni 4 7osterior leukoencephalopath/ leukoencephalopath/ s/n)rome erupakan komplikasi /ang arang )an sering se ring )ikacaukan )engan ense&alopati hipertensi karena menunukkan geala;geala /ang sama seperti sakit kepala keang halusinasi (isual tetapi tekanan )arah masih normal I. M"!$ M"!$9 9+ +"+ "+$$ K&$ K&$!$ !$++ Geala klinik G%A7! sangat er(ariasi er(ariasi )ari entuk asimtomatik asimtomatik sampai geala /ang

khas entuk asimtomatik leih an/ak )aripa)a entuk simtomatik aik spora)ik  maupun epi)emik entuk asimtomatik )iketahui ila ter)apat kelainan se)imen urin terutam terutamaa hematu hematuria ria mikrosk mikroskopi opik k /ang /ang )iserta )isertaii ria/a ria/att kontak kontak )engan )engan pen)er pen)erita ita G%A7! simtomatik 1 7erio)e laten : 7a)a 7a)a G%A7 G%A7! ! /ang /ang khas khas haru haruss a)a a)a peri perio) o)ee laten laten /ait /aitu u peri perio) o)ee anta antara ra in&e in&eks ksii streptokokus )an timuln/a geala klinik 7erio)e ini erkisar 1;3 mingguJ perio)e 1; 2 minggu minggu umumn/ umumn/aa tera)i tera)i pa)a pa)a G%A7! G%A7! /ang /ang )i)ahu )i)ahului lui oleh oleh =!7A =!7A se)ang se)angkan kan  perio)e 3 minggu )i)ahului oleh in&eksi kulitpio)ermi 7erio)e ini arang tera)i )i  aah 1 minggu ila perio)e laten ini erlangsung kurang )ari 1 minggu maka haru haruss

)ipik ipikir irka kan n

kem kemungki ngkin nan

pen/ en/akit akit

lain lain

sepe sepert rtii

eksa eksase ser ras asii

)ari )ari

glomerulon glomerulone&ritis e&ritis kronik kronik lupus eritematosus eritematosus sistemik sistemik purpura purpura -enoch;!che -enoch;!chenlein nlein atau enign recurrent haematuria 2 E)ema : erupakan geala /ang paling sering umumn/a pertama kali timul )an menghilang  pa)a akhir minggu pertama E)ema paling sering tera)i )i )aerah periorital 8e)ema 8 e)ema  palpera9 )isusul )aerah tungkai ika tera)i retensi cairan heat maka e)ema timul )i )aerah perut 8asites9 )an genitalia eksterna 8e)ema skrotum(ul(a9 men/erupai sin)ro sin)rom m ne&rot ne&rotik ik Glomer Glomerulo ulone& ne&riti ritiss Akut Akut 7asca 7asca !trept !treptoko okokus kus Distri Distriusi usi e)ema e)ema  ergantung pa)a 2 &aktor /aitu ga/a gra(itasi )an tahanan aringan lokal
59

=n)one =n)onesia sia men)ap men)apatk atkan an hematu hematuria ria makros makroskop kopik ik erkis erkisar ar 46;100 46;100F F se)ang se)angkan kan hematuria mikroskopik erkisar $4;100F 5rin tampak coklat kemerah;merahan atau seperti teh pekat air cucian )aging atau  erarna seperti cola -ematuria makroskopik iasan/a timul )alam minggu  pertama )an erlangsung eerapa hari tetapi )apat pula erlangsung sampai  eerapa minggu -ematuria mikroskopik )apat erlangsung leih lama umumn/a meng menghi hila lang ng )alam )alam akt aktu u 6 ula ulan n Ka)a Ka)ang ng;k ;ka) a)an ang g masih masih )ium )iumpa paii hema hematu turia ria mikroskopik )an proteinuria alaupun secara klinik G%A7! su)ah semuh ahkan hematuria mikroskopik isa menetap leih )ari satu tahun se)angkan proteinuria su)ah menghilang Kea)aan terakhir ini merupakan in)ikasi untuk )ilakukan iopsi ginal mengingat kemungkinan a)an/a glomerulone&ritis kronik 4 -ipertensi : -iperte -ipertensi nsi merupa merupakan kan geala geala /ang /ang ter)apat ter)apat pa)a pa)a 60;,0F 60;,0F kasus kasus G%A7! G%A7! Alar  Alar  men)apati hipertensi erkisar 32;,0F 5mumn/a tera)i )alam minggu pertama )an meng menghi hila lang ng ersa ersama maan an )eng )engan an meng menghi hila lang ngn/ n/aa geal gealaa klin klinik ik /ang /ang lain lain 7a)a 7a)a kean/ kean/akan akan kasus kasus )iump )iumpai ai hiperte hipertensi nsi ringan ringan 8tekana 8tekanan n )iastol )iastolik ik $0;'0 $0;'0 mm-g9 mm-g9 -ipertensi ringan ti)ak perlu )ioati sea )engan istirahat /ang cukup )an )iet /ang tera teratu tur r teka tekana nan n

)ara )arah h

akan akan norm normal al kem kemal ali i A)aka )akala lan/ n/aa

hipe hipert rten ensi si era eratt

men/eaka men/eakan n ense&alopati ense&alopati hipertensi /aitu hipertensi hipertensi /ang )isertai )isertai geala sereral sepert sepertii sakit sakit kepa kepala la munt muntah ah;m ;mun untah tah kesa) kesa)ar aran an menu menuru run n )an )an kean keang;k g;ke ean ang g 7enelitian multisenter )i =n)onesia menemukan ense&alopati hipertensi erkisar 4; #0F #
60

a E)ema paru E)ema paru merupakan geala /ang paling sering tera)i akiat en)ungan sirkulasi Kelain Kelainan an ini isa isa ersi&a ersi&att asimtom asimtomatik atik artin/ artin/aa han/a han/a terliha terlihatt secara secara ra)iol ra)iologi ogik k Geala;geala klinik a)alah atuk atuk sesak napas sianosis 7a)a pemeriksaan &isik  ter)engar ronki asah kasar atau asah halus Kea)aan ini )iseut acute pulmonar/ e)ema /ang umumn/a tera)i )alam minggu pertama )an ka)ang;ka)ang ersi&at &atal Gamaran klinik ini men/erupai men/erupai ronkopnemoni ronkopnemoniaa sehingga sehingga pen/akit pen/akit utama ginal ti)ak )iperhatikan
hema hematu turia ria atau atau e)em e)emaa )an )an hema hematu turi ria a mengi menging ngat at geal gealaa ne&ri ne&riti tik k uka ukan n han/ han/aa )iseakan oleh G%A7! tetapi )apat pula )iseakan oleh pen/akit lain

61

ila ila pa)a pa)a pemant pemantaua auan n selanu selanutn/ tn/aa )itemu )itemukan kan geala geala )an tan)a tan)a /ang /ang men/o men/okon kong g )iagnosis G%A7! 8@3H A!<\ A!<\ )ll9 maka )iagnosis mena)i G%A7! -al ini penting )ipe )iperha rhati tika kan n oleh oleh kare karena na a)a a)a pasie pasien n /ang /ang )i)i )i)iag agno nosis sis seag seagai ai G%A7 G%A7! ! han/ han/aa  er)asarkan geala ne&ritik tern/ata merupakan pen/akit sistemik /ang uga memperlihatkan geala ne&ritik ila )iumpai &ull lon cases /aitu kasus )engan geala ne&ritik /ang lengkap /aitu  proteinuria hematuria e)ema oliguria )an hipertensi maka )iagnosis G%A7! )apat )itegakkan K. K&"$! K&"$!"! "! L"%#" L"%#"%# %#$(* $(* 5rin : ; 7roteinuria : !ecara kualitati& kualitati& proteinuria proteinuria erkisar antara negati& sampai )engan )engan BB arang tera)i

sampai )engan BBB ila ter)apat proteinuria BBB harus )ipertimangkan a)an/a geala sin)rom ne&rotik atau hematuria makroskopik !ecara kuantitati& proteinuria  iasan/a kurang )ari 2 gramm2 "724 am tetapi pa)a kea)aan tertentu )apat melei meleihi hi 2 gramm2 gramm2 "724 "724 am am -ilang -ilangn/ n/aa protei proteinur nuria ia ti)ak ti)ak selalu selalu ersam ersamaan aan )engan hilangn/a geala;geala klinik sea laman/a proteinuria er(ariasi antara  eerapa minggu sampai eerapa ulan sesu)ah geala klinik menghilang !eagai  atas 6 ulan ila leih )ari 6 ulan masih ter)apat proteinuria )iseut proteinuria meneta menetap p /ang /ang menun menunukk ukkan an kemung kemungkin kinan an suatu suatu glomer glomerulo ulone&r ne&ritis itis kronik kronik /ang /ang memerlukan iopsi ginal untuk memuktikann/a ; -ematuria mikroskopik : -ematur -ematuria ia mikros mikroskop kopik ik merupa merupakan kan kelain kelainan an /ang /ang hampir hampir selalu selalu a)a a)a karena karena itu a)an/a eritrosit )alam urin ini merupakan tan)a /ang paling penting untuk melacak  leih lanut kemungkinan suatu glomerulone&ritis egitu pula )engan torak eritrosit /ang )engan pemeriksaan teliti ter)apat pa)a 60;$#F kasus G%A7! A)an/a torak  eritrosit ini merupakan antuan /ang sangat penting pa)a kasus G%A7! /ang ti)ak   elas

sea

torak

ini

menunukkan a)an/a

suatu

pera)angan

glomerulus

8glomerulitis9 eskipun )emikian entuk torak eritrosit ini )apat pula )iumpai pa)a  pen/akit ginal lain seperti nekrosis tuular akut Darah ; Reaksi serologis =n&eks =n&eksii strepto streptoko kokus kus pa)a pa)a G%A men/e men/eak akan an reaksi reaksi serolog serologis is terha)a terha)ap p pro)uk pro)uk;;  pro)uk ekstraselular streptokokus sehingga timul antio)i /ang titern/a )apat )iuk )iukur ur

sepe sepert rtii

anti antist stre rept ptol olis isin in

<

8A!< 8A!<9 9

anti antihi hial alur uron oni) i)as asee

8A8A-

ase9 ase9

)an )an

anti)eoksirionuklease 8AD %ase;9 Titer A!< merupakan reaksi serologis /ang

62

 paling sering )iperiksa karena mu)ah )ititrasi Titer ini meningkat ,0;$0F pa)a G%A7! !e)angkan kominasi titer A!< AD %ase; )an A- ase /ang meninggi hampir 100F menunukkan a)an/a in&eksi streptokokus seelumn/a Kenaikan titer  ini )imulai pa)a hari ke;10 hingga 14 sesu)ah in&eksi streptokokus )an mencapai  puncakn/a pa)a minggu ke; 3 hingga # )an mulai menurun pa)a ulan ke;2 hingga 6 Titer A!< elas meningkat pa)a G%A7! setelah in&eksi saluran pernapasan oleh streptokokus Titer A!< A!< isa normal atau ti)ak meningkat akiat pengaruh pemerian antii antiioti otik k kortik kortikost ostero eroi) i) atau pemeri pemeriksaa ksaan n )ini )ini titer titer A!< A!< !ealik !ealikn/ n/aa titer titer A!<  arang meningkat setelah pio)ermi -al ini )i)uga karena a)an/a aringan lemak  sukutan /ang menghalangi pementukan antio)i terha)ap streptokokus sehingga in&eksi streptokokus melalui kulit han/a sekitar #0F kasus men/eakan titer A!< meningkat Di pihak lain titer AD %ase elas meningkat setelah in&eksi melalui kulit $ Glomerulone&ritis Akut 7asca !treptokokus ; Akti(itas komplemen : Komplemen serum hampir selalu menurun pa)a G%A7! karena turut serta erperan )alam proses antigen;antio)i sesu)ah tera)i in&eksi streptokokus /ang ne&ritogenik Di antara sistem komplemen )alam tuuh maka komplemen @381@ gloulin9 /ang  paling sering )iperiksa ka)arn/a karena cara pengukurann/a mu)ah eerapa  penulis melaporkan $0;'2F kasus G%A7! )engan ka)ar @3 menurun 5mumn/a ka)ar @3 mulai menurun selama &ase akut atau )alam minggu pertama peralanan  pen/akit kemu)ian mena)i normal sesu)ah 4;$ minggu timuln/a geala;geala  pen/akit ila sesu)ah $ minggu ka)ar komplemen @3 ini masih ren)ah maka hal ini menun menunukk ukkan an suatu suatu proses proses kronik kronik /ang /ang )apat )apat )ium )iumpai pai pa)a pa)a glomer glomerulo ulone& ne&riti ritiss memrano proli&erati& atau ne&ritis lupus ; "au en)ap )arah : "ED "ED umum umumn/ n/aa meni mening nggi gi pa)a pa)a &ase &ase akut akut )an )an menu menuru run n sete setela lah h gea geala la klin klinik  ik  menghilang L. P*# P*#$k+ $k+""! ""! P!(! P!(!?" ?"! ! 7emeriksaan 7emeriksaan 7enunang 7enunang G%A7! J 7a)a urinalisis )itemukan )itemukan proteinuria proteinuria hematuria hematuria

sili silin) n)er er erit eritro rosi sit t +ung +ungsi si Gin Ginal al krea kreati tini nin n )an )an ureu ureum m umum umumn/ n/aa meni mening ngka kat t Antistreptol Antistreptolisin isin < 8A!T<9 meningkat meningkat pa)a $0F pasien A7!G% A7!G% )engan )engan åitis )an )an meni mening ngka katt #0F #0F pa)a pa)a pasie pasien n A7!G% 7!G% )eng )engan an impe impeti tigo go atau atau in&ek in&eksi si kulit kulit 7enegakan ukti a)an/a in&eksi grup A !treptokokal melakui pemeriksaan kultur usap tenggorok 8positi& pa)a 60;$0F kasus9 mempun/ai sensiti(itas )an spesi&itas /ang

63

 aik 8'0;'#F9 Komplemen @3 menurun pa)a ,0F kasus mulai minggu 1;2 &ase akut 8'0F9 M. T""&" T""&"k+"! k+"!" " 1 =stirahat =stirahat )i tempat ti)ur terutama ila )iumpai komplikasi /ang iasan/a timul

)alam )alam ming minggu gu pert pertama ama per perala alana nan n pen/ pen/ak akit it G%A7 G%A7! ! !esu !esu)a )ah h &ase &ase akut akut ti)ak  ti)ak  )ianu )ianurka rkan n lagi lagi istirah istirahat at )i tempat tempat ti)ur ti)ur tetapi tetapi ti)ak ti)ak )ii*in )ii*inkan kan kegiata kegiatan n seperti seperti seelum seelum sakit sakit "aman/ "aman/aa peraa peraatan tan tergan tergantun tung g pa)a pa)a kea)aa kea)aan n pen/a pen/akit kit Dahulu Dahulu )ianurkan prolonge) e) restsampai erulan;ulan )engan alasan proteinuria )an hematuria hematuria mikroskopi mikroskopik k elum hilang Kini leih progresi& pen)erita )ipulangka )ipulangkan n sesu)ah sesu)ah 10;14 10;14 hari hari peraa peraatan tan )engan )engan s/arat s/arat ti)ak ti)ak a)a kompli komplikasi kasi ila ila masih masih )iumpai kelainan laoratorium urin maka )ilakukan pengamatan lanut pa)a aktu  eroat alan =stirahat /ang terlalu lama )itempat ti)ur men/eakan anak ti)ak  )apat ermain )an auh )ari teman;temann/a sehingga )apat memerikan ean  psikologik 2 Diet umlah umlah garam garam /ang /ang )ieri )ierikan kan perlu perlu )iperha )iperhatik tikan an ila ila e)ema e)ema erat erat )ierik )ierikan an makana makanan n tanpa tanpa garam garam se)ang se)angkan kan ila ila e)ema e)ema ringan ringan pemeri pemerian an garam garam )iatas )iatasii sean/ak 0#;1 ghari 7rotein )iatasi ila ka)ar ureum meninggi /aitu sean/ak  0#;1 gkghari Asupan cairan harus )iperhitungkan )engan aik terutama pa)a  pen)erita oliguria atau anuria /aitu umlah cairan /ang masuk harus seimang )engan pengeluaran erarti asupan cairan I umlah urin B insensile ater loss820;2# mlkghari9 B umlah keperluan cairan pa)a setiap kenaikan suhu )ari normal 810 mlkghari9 3 Antiiotik  7emerian antiiotik pa)a G%A7! sampai sekarang masih sering )ipertentangkan 7ihak satu han/a memeri antiiotik ila iakan hapusan tenggorok atau kulit positi&  untuk streptokokus se)angkan pihak lain memerikann/a secara rutin )engan alasan  iakan negati& elum )apat men/ingkirkan in&eksi streptokokus streptokokus iakan negati& )apat tera)i oleh karena telah men)apat antiiotik seelum masuk rumah sakit atau akiat  perio)e laten /ang terlalu lama 8 3 minggu9 Terapi Terapi me)ikamentosa golongan  penisilin )ierikan untuk era)ikasi kuman /aitu Amoksisilin #0 mgkg )iagi )alam 3 )osis selama 10 hari ika ter)apat alergi terha)ap golongan golongan penisilin penisilin )apat )ieri eritromisin )osis 30 mgkghari

64

4 !imptomatik  a en)ungan sirkulasi -al paling penting )alam menangani sirkulasi a)alah pematasan cairan )engan kata lain asupan harus sesuai )engan keluaran ila tera)i e)ema erat atau tan)a;tan)a e)ema paru akut harus )ieri )iuretik misaln/a &urosemi) ila ti)ak erhasil maka )ilakukan )ialisis peritoneal   -ipertensi Ti)ak semua hipertensi harus men)apat pengoatan 7a)a hipertensi ringan )engan istirahat cukup )an pematasan cairan /ang aik tekanan )arah isa kemali normal )alam aktu 1 minggu 7a)a hipertensi se)ang atau erat tanpa tan)a;tan)a sereral )apat )ieri kaptopril 803;2 mgkghari9 atau &urosemi) atau kominasi ke)uan/a !elain oat;oat terseut )iatas pa)a kea)aan asupan oral cukup aik )apat uga )ieri ni&e)ipin secara sulingual )engan )osis 02#;0# mgkghari /ang )apat )iulangi setiap 30;60 menit ila )iperlukan 7a)a hipertensi erat atau hipertensi )engan geala sereral 8ense&alopati hipertensi9 )apat )ieri kloni)in 80002;0006 mgkg9 /ang )apat )iulangi hingga 3 kali atau )ia*oOi)e # mgkghari secara intra intra(e (ena na 8=> 8=>9 9 Ke)u Ke)uaa oat oat terse terseu utt )apa )apatt )iga )igau ung ng )eng )engan an &uro &urose semi mi) ) 81 M 3 mgkg9 c Gangguan ginal akut -al penting /ang harus )iperhatikan a)alah pematasan ca iran pemerian kalori /ang cukup )alam entuk karohi)rat ila tera)i asi)osis harus )ieri natrium ikaronat )an ila ter)apat hiperkalemia )ieri @a glukonas atau Ka/eOalate untuk mengikat kalium N. P!P!- "' "'"! "! iasakan 7erilaku hi)up ersih )an sehat seperti mencuci tangan ersih )engan saun

meraat keersihan kulit segera mengoati in&eksi kulit terutama /ang )iseakan oleh oleh !kaie !kaies s 7erlu 7erlu )ilaku )ilakukan kan pemerik pemeriksaan saan a)an/a a)an/a &aktor &aktor risiko risiko in&eks in&eksii G%A7! G%A7! terha)ap siapa saa /ang kontak )ekat )engan pasien seperti tinggal serumah atau seasrama )alam angka aktu 2 minggu seelum onset pen/akit

65

V.

KERANGKA KONSEP

ISPA • •

LED   Leukosit

'reu( ) *re#tinin p#s(#

 

Infeksi

+,"

"etensi #ir #n

"e#ksi A

%$Depesi

-erus#k   eritrosit.

-#rket

Proteinuri

e(#turi

& Ee(#

iperten Ane(i

VI.

KESIMPULAN

Den)i Den)i usia # tahun mengalami !in)rome !in)rome %e&ritis Akut pasca in&eksi Streptoko Streptokokus kus )engan mani&estasi klinis hipertensi gra)e = )engan Acute )engan Acute 7idney 8n%ury 8AK=9 8n%ury 8AK=9

66

REFERENSI •

Aspelin 7 Aur/ 7 +ransson !G !trasser R .illenrock R oachim K )kk E&ek   %e&rotoksik pa)a 7asien Risiko Ris iko Tinggi /ang enalani Angiogra&i %E 3003J 34$

•

869:4'1;' A(ailale A(ailale &rom:5R": agian =lmu Kesehatan Anak +akultas Ke)okteran 5ni(ersitas -asanu))in: !tan)ar 

•

7ela/anan e)ik Anak akassar 200'  >asuki   >asuki  7urnomo 2012 Dasar;dasar Dasar; dasar +rologi +rologi akarta : @> !agung !eto uku naskah lengkap simposium ne&rologi >=== )an simposium kar)iologi > =katan

• •

Dokter Anak =n)onesia 7alemang 2001 h 141;62 +ai* 5mar ` Da(i) o&&at 2002 Anatomy 2002 Anatomy At a $lance. $lance. akarta:  akarta: 7enerit Erlangga Gui)elines Gui)elines &or Acute Acute 7ost;!trepto 7ost;!treptococcal coccal Glomerulon Glomerulonephriti ephritis s DE7A DE7ARTE%T RTE%T <+

•

-EA"T- A%D +A="=E! %orthern Territor/ 2010 Gu/ton ` -all 2012 ;isiologi 2012  ;isiologi 7edokteran. akarta: 7edokteran. akarta: EG@

•

=lmu Kesehatan %elson 2000 (ol 3 e) .aha A !amik E) 1# Glomerulone&ritis akut pasca streptokokus1$13;1$14 EG@ akarta

•

Konsen Konsensus sus Glome Glomerulo rulone& ne&riti ritiss Akut Akut 7asca 7asca !trept !treptoko okokus kus 5nit 5nit Kera Kera Koor)i Koor)inasi nasi

•

 %e&rologi =katan Dokter Anak Anak =n)onesia 2012 hal 12;13 12;13 arkum ! .iguno .iguno 7 !iregar7 !iregar71''0 1''0 Glomerulone&ritis =lmu 7en/akit Dalam == ==  2,4;2$1 alai 7enerit +K5=akarta  %e&rologi )an Gangguan Asam asa

•

-arrison

2010

Glomerulone&ritis

7ascastreptokokus 1#1;1#3 EG@ akarta  %oer ! Glomerulone&ritis )alam: uku aar ne&rologi anak e)isi ke;2 =katan Dokter Anak =n)onesia 2002 akarta

•

7rice !/l(ia A 1''# 7ato&isiologi :konsep klinis proses;proses pen/akit e) 4 EG@ akarta

•

Richar Richar) ) E ehrman ehrman >icto >ictorr @ >aughn ughn : Glomer Glomerulo ulone& ne&riti ritiss Akut Akut Dalam Dalam %elson %elson TeOtook o& 7e)iatrics Alih ahasa )r R+ aulana !c J EG@ akarta 1''2 $'

•

 M 104 !hro&& K Ra(ichan)ran RR Achar/a >% A!< titre an) serum complement 8@39 in

•

 post;streptococcal glomerulonephritis  7ostgra) e) 1''4J 30:2,;32 30:2,;32 !imckes A !pit*er A 7ost streptococcal acute glomerulonephritis 7e) Re( 1''#J 16:2,$;2,'

67

•

!ta& 7engaar =lmu Kesehatan Anak +K5= 1'$# Glomerulone&ritis akut $3#;$3' =n&ome)ika akarta

•

>inen @!
68