Skenario A Blok 22 Tahun 2015
Mrs. Ani, 72 years old came to doctor Muhammad Husein Hospital ith a 2 months history o! increasin" pain in her loer #ack, hich has not impro$ed ith i#upro!en and is causin" di!!iculty ith alkin" and dressin". %n &uestionin", she reports ha$in" lost a#out 5cm o! hei"ht since she as a youn" omen. %n e'amination, there is mild kyphosis in her loer thoracic spine #ut no point tenderness. A lateral spine radio"raph re$eals that the () $erte#ra is #iconca$e in appearance, a !indin" that is consistent ith $erte#ral !racture. *rom these in!ormation, doctor su""ested to e'amine her #one mineral density. Her lum#ar +-ay /icture
Skenario A Blok 22 Tahun 2015
yonya Ani, 72 tahun datan" ke -umah Sakit dr. Muhammad Husein den"an riayat adanya penin"katan nyeri di pun""un" #aahnya se3ak 2 #ulan yan" laluyan" tidak mem#aik den"an i#upro!en dan menye#a#kan kesulitan #er3alan dan memakai pakaian. 4alam anamnesis, dia men"eluhkan adanya penurunan tin""i #adan sekitar 5cm di#andin"kan dia masih muda. 4alam pemeriksaan, ditemukan ki!osis rin"an di thora' #aah tulan" #elakan", tapi tapi tidak tidak terda terdapat pat nyeri nyeri tekan. tekan. -adio" -adio"ra ra!i !i latera laterall tulan" tulan" #elaka #elakan" n" menun menun3uk 3ukkan kan tamp tampil ilan an #ah #aha a $ert $erte# e#ra ra () #iko #ikonk nka! a!,, dite ditemu muka kan n 3u"a 3u"a !rak !raktu turr $ert $erte# e#ra ra.. 4ari 4ari in!ormasi ini doktor menyarankan to melakukan pemeriksaan #one mineral density. +-ay lum#ar yonya Ani /am#ar
1
6.
lari!ikasi 6s 6stilah 1. Ibuprofen
2. Nyeri punggung 3. Kifosis !. "one "one #ine #inera rall $ens $ensit ity y
). *raktur vertebra . "ikonkaf . -/ay
66.
: obat anti inflamasi non-steroid yang digunkan dalam pengobatan nyeri, demam, demam, osteoarthritis, artritis rheumatoid, kelaianan peradangan reumatik, dan non reumatik lainnya. : rasa sakit yang terdapat pada bagian punggung. : kelengkungan pada kurvatura thoraal tulang belakang yang berlebihan seperti yang terlihat dari samping. : uku ukura ran n gram ram mine minera rall %&a %&a'' per(i er(ila lay yah dan dan seri sering ng digunakan sebagai ukuran ukuran tidak langsung untuk kekuatan tulang. : peahan atau rupture pada tulang vertebra+ terputusnya kontinuitas dari tulang vertebra %retakatau patah'. : ekung pada kedua sisinya. : suatu proyeksi radiografi dari thorak untuk mendiagnosis kondisi-kondisi kondisi-kondisi yang yang mempengaruhi thorak, isi, dan dan struktur-struktur didekatnya dengan menggunakan radiasi terionisasi dalam bentuk 0-ray.
6denti!ikasi Masalah 1. yonya yonya Ani, Ani, 72 tahun datan" datan" ke -umah -umah Sakit dr. dr. Muhamma Muhammad d Husein den"an den"an riayat adanya penin"katan nyeri di pun""un" #aahnya se3ak 2 #ulan yan" lalu yan" tidak mem#aik den"an i#upro!en dan menye#a#kan kesulitan #er3alan dan memakai pakaian. 2. $alam anamnesi anamnesis, s, dia mengeluh mengeluhkan kan adanya adanya penuruna penurunan n tinggi tinggi badan badan sekitar )m )m
dibandingkan dia masih muda. 3. $alam pemeriks pemeriksaan, aan, ditemuk ditemukan an kifosis kifosis ringan ringan di thora0 thora0 ba(ah ba(ah tulang tulang belakang, belakang, tapi tapi tidak terdapat nyeri tekan. !. /adiografi /adiografi lateral lateral tulang tulang belakang belakang menunuk menunukkan kan tampilan tampilan bah(a bah(a vertebra vertebra 3 bikonkaf, ditemukan uga fraktur vertebra. $ari informasi ini doktor menyarankan menyarankan untuk melakukan pemeriksaan bone mineral densit y. -/ay %ambar 3'
2
6.
lari!ikasi 6s 6stilah 1. Ibuprofen
2. Nyeri punggung 3. Kifosis !. "one "one #ine #inera rall $ens $ensit ity y
). *raktur vertebra . "ikonkaf . -/ay
66.
: obat anti inflamasi non-steroid yang digunkan dalam pengobatan nyeri, demam, demam, osteoarthritis, artritis rheumatoid, kelaianan peradangan reumatik, dan non reumatik lainnya. : rasa sakit yang terdapat pada bagian punggung. : kelengkungan pada kurvatura thoraal tulang belakang yang berlebihan seperti yang terlihat dari samping. : uku ukura ran n gram ram mine minera rall %&a %&a'' per(i er(ila lay yah dan dan seri sering ng digunakan sebagai ukuran ukuran tidak langsung untuk kekuatan tulang. : peahan atau rupture pada tulang vertebra+ terputusnya kontinuitas dari tulang vertebra %retakatau patah'. : ekung pada kedua sisinya. : suatu proyeksi radiografi dari thorak untuk mendiagnosis kondisi-kondisi kondisi-kondisi yang yang mempengaruhi thorak, isi, dan dan struktur-struktur didekatnya dengan menggunakan radiasi terionisasi dalam bentuk 0-ray.
6denti!ikasi Masalah 1. yonya yonya Ani, Ani, 72 tahun datan" datan" ke -umah -umah Sakit dr. dr. Muhamma Muhammad d Husein den"an den"an riayat adanya penin"katan nyeri di pun""un" #aahnya se3ak 2 #ulan yan" lalu yan" tidak mem#aik den"an i#upro!en dan menye#a#kan kesulitan #er3alan dan memakai pakaian. 2. $alam anamnesi anamnesis, s, dia mengeluh mengeluhkan kan adanya adanya penuruna penurunan n tinggi tinggi badan badan sekitar )m )m
dibandingkan dia masih muda. 3. $alam pemeriks pemeriksaan, aan, ditemuk ditemukan an kifosis kifosis ringan ringan di thora0 thora0 ba(ah ba(ah tulang tulang belakang, belakang, tapi tapi tidak terdapat nyeri tekan. !. /adiografi /adiografi lateral lateral tulang tulang belakang belakang menunuk menunukkan kan tampilan tampilan bah(a bah(a vertebra vertebra 3 bikonkaf, ditemukan uga fraktur vertebra. $ari informasi ini doktor menyarankan menyarankan untuk melakukan pemeriksaan bone mineral densit y. -/ay %ambar 3'
2
666.
Analisis Masalah 1. Nyonya Nyonya 4ni, 4ni, 2 tahun tahun datang ke ke /umah 5akit 5akit dr. #uhammad #uhammad 6usein 6usein dengan dengan ri(ayat ri(ayat
adanya peningkatan nyeri di punggung ba(ahnya seak 2 bulan yang lalu yang tidak membaik dengan ibuprofen dan menyebabkan kesulitan beralan dan memakai pakaian. a. "agaimana "agaimana hubungan hubungan identitas identitas pasien pasien dengan dengan keluhan keluhannya7 nya7 8enis kelamin perempuan, usia 2 tahun. 9ada (anita hormone estrogen menghinduksi apoptosis osteoklas %menurunkan aktivitas osteoklas'. osteoklas ini fungsinya untuk resorpsi atau penyerapan %penghanuran' tulang. sedangkan yang membuat %former' nya adalah osteoblast. Peak osteoblast. Peak mass bone %punak bone %punak pembentukan masa tulang' pada umur 3 tahun. tahun. $imana saat proses pembentukan ini peran osteoblast yang dominan dominan untuk membentuk tulang. 9ada 9ada usia diatas 3 tahun atau post menopause yang lebih dominan adalah proses resorpsinya. ;strogen yang menurun menyebabkan aktivasi osteoklas meningkat atau apoptosis osteoklasnya menurun sehingga osteoklas yang lebih dominan untuk menghanurkan tulang. b. "agaimana anatomi vertebra7
d. "agaim "agaimana ana fisiol fisiologi ogi pemb pembent entuka ukan n tulang tulang77
3
ini aka akan n men mengh ghilan ilang g sea seara ra ver vertah tahap ap sete setelah lah beb beberap erapaa min minggu ggu atau beb bebera erapa pa bulan. Nyeri timbul karena trauma pada aringan lunak termasuk endosteum dan periosteum. Nyeri bertambah bila ada gerakan pada daerah fraktur disertai spasme spasme otot otot serta serta pemben pembengka gkakan kan yang yang progre progresif sif dalam dalam ruang ruang tertut tertutup. up. Nyeri Nyeri dapat dapat diatas diatasii dengan dengan imobil imobilisas isasii fraktur fraktur dan pember pemberian ian analge analgetik tik.. Nyeri Nyeri uga uga bertambah berat karean adanya osteoporosis.
ambar 1. /ute Konduksi Nyeri di #edula 5pinalis
/eseptor nyeri yang dikenal sebagai noieptor atau uung saraf bebas snsitif terhadap mekanik, suhu dan energi kimia. /eseptor tersebut ditemukan di kulit, periosteum yang mengelilingi tulang, gigi dan beberapa organ.5truktur tulang belakang yang peka terhadap nyeri adalah periosteum vertebrae, dura, sendi faet, annulu annuluss fibros fibrosus us dari dari diskus diskus interv interverte ertebra bralis, lis, vena vena epidur epidural, al, dan ligame ligamentu ntum m 4
longitudin longitudinal al posterior. posterior.angg angguan uan pada berbagai berbagai struktur struktur ini dapat menelaskan menelaskan penyebab nyeri punggung tanpa kompresi radi0 saraf.Nuleus pulposus dari diskus intervertebral tidak peka terhadap nyeri dalam situasi yang normal.
9eralanan Nyeri %Noieptive 9ath(ay' 9eralanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks yang disebu disebutt sebagai sebagai nosisep nosiseptif tif %noi %noiepti eption' on' yang yang merefle merefleksi ksikan kan empat empat proses proses komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana teradinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf pusat %orte0 erebri'
9roses
9roses
9roses #odulasi 9roses perubahan transmisi nyeri yang teradi disusunan saraf pusat %medulla spinalis dan otak'. 9roses teradinya interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis merupakan proses asenden yang dikontrol oleh otak. 4nalgesik endogen %enkefalin, endorphin, serotonin, noradrenalin' dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis.$imana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subektif pada setiap orang
9ersepsi 6asil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi, transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan teradi pada thalamus dengan korteks sebagai diskriminasi dari sensorik
f. #engapa nyeri bertambah berat seak 2 bulan yang lalu7 Nyeri bertambah seak 2 bulan yang lalu diakibatkan oleh teradinya fraktur vertebrae lumbal. 5ebelumnya ny.4ni merasakan nyeri punggung ba(ah kronis akibat hipersensitivitas terhadap rasa sakit yang merupakan geala khas menopause.
6
g. #engapa nyeri tidak membaik dengan ibuprofen7 8ika kepadatan tulang sangat berkurang sehingga tulang menadi kolaps atau hanur, maka akan timbul nyeri tulang dan kelainan bentuk. Kolaps tulang belakang menyebabkan nyeri punggung menahun.
h. 4pa makna klinis pemberian ibuprofen7 Kenapa harus ibuprofen7 Indikasi : Nyeri ringan sampai sedang %pada kasus sampai pasien tidak dapat beralan, indikasi nyeri berat' #enurut penelitian, dapat memiu teradnya pengurangan densitas tulang dan dapat mengakibatkan osteoporosis ;fek terapeutik : Inhibisi prostaglandin perifer Kera >bat : #enghambat sinstesis prostaglandin. 9rostaglandin merupakan senya(a di tubuh yang menyebabkan inflamasi dan rasa sakit *armakodinamik : Ibuprofen hanya efektif terhadap nyeri dengan intensitas rendah sampai sedang, dan efektif terhadap nyeri yang berkaitan dengan inflamasi atau kerusakan aringan. ;fek analgesiknya auh lebih lemah daripada efek analgesik opioat, tetapi tidak menimbulkan ketagihan dan tidak menimbulkan efek samping sentral yang merugikan. ?ntuk menimbulkan efek analgesik, ibuprofen bekera pada hipotalamus, menghambat pembentukan prostaglandin ditempat teradinya radang, dan menegah sensitisasi reseptor rasa sakit terhadap rangsang mekanik atau kimia(i. 5ebagai antiinflamasi, efek inflamasi dari ibuprofen diapai apabila penggunaan pada dosis 12-2! mg sehari. Inflamasi adalah suatu respon aringan terhadap 7
rangsangan fisik atau kimia(i yang merusak. /angsangan ini menyebabkan lepasnya mediator inflamasi seperti histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandin dan lainnya yang menimbulkan reaksi radang berupa panas, nyeri, merah, bengkak, dan disertai gangguan fungsi. Ibuprofen dapat dimanfaatkan pada pengobatan muskuloskeletal
seperti
artritis
rheumatoid, osteoartritis,
dan
spondilitis ankilosa. Namun, ibuprofen hanya meringankan geala nyeri dan inflamasi
yang
berkaitan
dengan penyakitnya
seara
simtomatik,
tidak
menghentikan, memperbaiki, atau menegah kerusakan aringan pada kelainan muskuloskeletal.
i.
4pa makna klinis mengalami kesulitan beralan dan memakai pakaian7 Kesulitan beralan dikarenakan oleh fraktur di thoraal ba(ah, 3. 5edangkan kesulitan memakai pakaian oleh karena nyeri punggungnya. 5emuanya disebabkan
oleh
pengeroposan
dominan pengeroposan
tulang
tulang
osteoporosis
fraktur menekan spinal ord di tulang belakang
yang
teradi. tulang
/esorpsi rapuh
nyeri punggung.
2. $alam anamnesis, dia mengeluhkan adanya penurunan tinggi badan sekitar )m dibandingkan dia masih muda. a. #engapa teradi penurunan tinggi badan pada Nyonya 4ni7 #eningkatnya usia disertai faktor resiko seperti penurunan drastis estrogen pasa menopause, teradi ketidakseimbangan remodelling tulang dimana resorpsi tulang meningkat sedangkan deformasi tulang tidak berubah atau menurun. 6al ini mengakibatkan osteoporosis dimana teradi penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menadi rapuh, mudah patah serta meningkatnya resiko fraktur tulang, terutama pada tulang vertebra. >leh karena itu, Nyonya 4ni mudah mengalami fraktur kompresi pada tulang vertebra
yang memang sudah rapuh karena osteoporosis.
tersebut kemudian mengalami retak dan runtuh menyebabkan pemadatan tulang vertebra sehingga akan menadi lebih pendek
dari ukuran sebelumnya,
menunukkan kifosis dan penurunan tinggi badan.
bayi hingga de(asa, tulang dibentuk, dibuat baru dan membesar. 5etelah usia 3 tahun akan teradi maintenane. 4rtinya, ketika tulang menua, akan dirusak dalam (aktu singkat oleh sel-sel perusak tulang %osteoklas'. Ini diimbangi dengan selsel pembentuk tulang %osteoblas'.
ambar 2. 9ostur
#erupakan enis paling umum dan banyak teradi pada (anita dibandingkan pria. eala terlihat saat memasuki usia remaa. 6al ini disebabkan karena postur tubuh yang buruk dan melemahnya otot-otot ligamen bagian belakang.
memiliki geala nyeri dan melemahnya otot bagian belakang.Namun mereka yang mengalami kifosis postural dapat kembali lurus.5ebab, kifosis ini teradi karena postur tubuh semata bukan akibat pembengkokan tulang.
Kifosis postural biasa dapat diobati dengan terapi fisik untuk membantu memperkuat otot pinggang dan memperbaiki postur.>bat anti inflamasi uga dapat membantu mengurangi geala.
2. i!osis Scheuermann
Ini merupakan hasil dari kelainan struktural tulang belakang. 8enis kifosis ini dapat berkembang menadi skoliosis--kelengkungan tulang belakang a bnormal ke arah samping-- (alau penyebabnya belum diketahui, enis kifosis ini bukan hanya dapat menyerang tulang belakang, tapi uga bagian leher, dada, maupun pinggang.
4kan tetapi kifosis ini dapat diatasi dengan kombinasi latihan dan terapi fisik dan mengobatan nyeri pinggang serta anti inflamasi.Kalau kifosis terus berkembang, dapat menggunakan penyangga tulang.
). i!osis Baaan
Ini adalah enis kifosis yang paling arang teradi.Kifosis ini disebabkan ketika teradi pertumbuhan tulang belakang yang abnormal sebelum dilahirkan.6al ini teradi pada saat bayi masih dalam kandungan.
>leh karena itu untuk ketika masih dalam kandungan, ada baiknya kalau para (anita mengonsumsi asupan terbaik untuk anin.4kan tetapi ketika anak telah lahir dengan kondisi abnormal, kifosis diatasi dengan pembedahan sedini mungkin.Ini untuk membantu menegah kondisi tambah parrah.
8. i!osis Aki#at %steoporosis
Ini penyebab kifosis yang paling umum teradi pada orang de(asa, dan banyak teradi pada (anita dibanding pria.Kerapuhan atau pengeroposan tulang menadi
10
biang keladinya, terutama (anita pada pasa menopause. Ketika hal ini teradi pada usia tua maka kifosis tak akan kembali lurus.
. "agaimana hubungan kifosis dengan penurunan tinggi badan7 9enurunan tinggi badan merupakan salah satu geala dari osteoporosis. @ang mana gealanya antara lain: Tin""i #adan #erkuran"
belakang atau
vertebra yang umumnya tanpa keluhan, tetapi tubuh semakin pendek dan membungkuk. "ila terdapat penurunan tinggi badan sebanyak 2 m dalam 3 tahun terkahir, hal itu menandakan adanya fraktur tulang yang baru.5emakin tua umur seseorang yang terserang osteopororsis maka semakin pendek postur tubuhnya.
Bentuk Tu#uh Beru#ah
>steoporosis merupakan salah satu penyebab kifosis yang paling sering teradi terutama pada (anita pasa menopause diatas usia ) tahun. steoporosis pada tulang belakang menimbulkan fraktur kompresi atau kolaps tulang dan menyebabkan bagian depan tulang runtuh dan meniptakan tulang belakang berbentuk bai dan meniptakan postur tubuh membungkuk atau kifosis, atau punuk dowager .Kifosis yang berat bisa mengakibatkan gangguan pergerakkan otot pernafasan.9enderita bisa merasakan sesak nafas dan terkadang bahkan timbul komplikasi pada paru paru.
11
Tulan" -apuh dan atah
darah. 5elain itu, yang
demekian uga sering
menimbulkan bahaya infeksi dan komplikasi pada antung serta saluran nafas. Kesulitan pera(atan pada orang tua, ditambah dengan beberapa penyakit kronis lain yang menyertai seperti diabetes, stroke atau penyakit antung akan memperburuk keadaan dan bisa fatal akibatnya. d. 4pa makna klinis tidak terdapat nyeri tekan7
b. "agaimana mekanisme abnormal dari hasil radiologi7 9ada osteoporosis, teradi proses pengurangan massa tulang dengan mengikuti pola yang sama dan berakhir dengan teradinya penipisan bagian korteks serta pelebaran lumen, sehingga seara anatomis tulang tersebut tampak normal.
berat. 9enipisa korteks dan hilangnya trabekula transfersal merupakan kelainan yang sering ditemukan. emahnya korpus vertebra menyebabkan penonolan yang menggelembung dari nukleus pulposus ke dalam ruang intervertebral dan menyebabkan deformitas bikonkaf.
. "agaimana gambaran radiologi vertebra normal, bikonkaf, fraktur, kifosis, osteoporosis7 ormal
ambar 3. /adiologi Bertebra Normal 1. 4lignment : orpus vertebrae seaar+ dilihat dari uung anterior dan posterior 2. 3. !. ). . .
orpus vertebrae lalu dibandingkan dengan vertebrae lainnya.
13
*raktur
ambar !. Bertebra 9ada Keadaan Normal, >steoporosis, dan *raktur Kompresi >steoporosis
ambar ). *raktur Kompresi 3 "ikonkaf.
ambar . Klasifikasi *raktur Bertebra i!osis
14
ambar . /adiologi ateral Kifosis
ambar A. /adiologi Kifosis d. 4pa indkasi dan ara pemeriksaan bone mineral density7 Ketetapan resmi terkini I5&$ tahun 213 %pasien $;D454', indikasi pemeriksaan "one #ineral $ensity %"#$' : - 9erempuan usia ) tahun keatas ?ntuk perempuan pasa menopause usia diba(ah ) tahun,dapatdilakukan pemeriksaan "#$ bilamana ada faktor resikoteradinya penurunan massa tulang seperti: "erat badan rendah • 4da ri(ayat patah tulang • 9engguna obat resiko tinggi • 9enyakit atau kondisi yang menimbulkan kehilanganmassa tulang •
15
•
9erempuan peri-menoapause dengan faktor resiko patah tulangseperti berat badan rendah, ri(ayat patah tulang, atau penggunaobat resiko
-
tinggi. 9ria usia tahun keatas ?ntuk pria usia diba(ah tahun, dapat dilakukan pemeriksaan"#$ bilamana ada faktor teradinya penurunan massa tulangseperti : "erat badan rendah • 4da ri(ayat patah tulang • 9engguna obat resiko tinggi • 9enyakit atau kondisi yang menimbulkan kehilanganmassa tulang. • 9asien de(asa dengan kerapuhan tulang %fragile' • 9asien de(asa dengan penyakit atau kondisi yang • •
• • •
menimbulkankehilangan massa tulang 9asien de(asa menggunakan obat yang menimbulkan kehilanganmassa tulang 5eseorang yang dipertimbangkan pengobatan anti osteoporosis 5eseorang yang memerlukan evaluasi hasil pengobatan 5eseorang tanpa pengobatan namun ada tanda2 kehilangan massatulang yang membutuhkan pengobatan selanutnya
9emeriksaan densitas massa tulang%densitometri' dengan alat dual 0-ray absorptiometry%$4'.
9ada pengukuran "#$ dan $4 akan didapatkan nilai skor < dan skor E. 5kor < adalah perbandingan nilai "#$ pasien dengan "#$ rata-rata orang muda normal%dinyatakan dalam standar deviasiC5$', sedangakan skor E adalah perbandingan nilai "#$ pasien dengan "#$ rata-rata orang seusia pasien%dinyatakan dalam standar deviasiC5$' Klasifikasi diagnostik osteoporosis % D6>, 1FF!'
Normal >steopenia >steoporosis >steoporosis berat o
Nilai Bone Mineral Density %"#$' G 15$ − 1 5$ hingga −2,) 5$ H − 2,) 5$ H − 2,) 5$ dan fraktur fragilitas
Klasifikasi diagnostik berdasarkan "#$ dapat dilihat pada tabel diatas. 5ementara itu, nilai skor E -2, dapat diurigai kemungkinan osteoporosis sekunder. Namun, setiap pasien osteoporosis harus 16
dianggap mengalam tipe sekunder sampai terbukti tidak ada penyebab sekunder. $iagnosis pada kondisi khusus: 9engguna glukokortikoid angka panang, bila skor < -1.
farmakologis dapat diberikan+ $itemukan fraktur karena trauma minimal, maka diagnosis osteoporosis tegak
e. "agaimana tataara meruuk pemeriksaan laboratorium7
S9-AT -9:9A
@th. 5taff aboratorium $i /umah 5akit #uhammad 6usein 9alembang #ohon pemeriksaan lebih lanut terhadap penderita, Nama : Ny. 4ni 8enis Kelamin : 9erempuan ?mur : 2 tahun 4namnesis Keluhan
: 9eningkatan nyeri di punggung ba(ah seak 2 bulan yang lalu dan adanya penurunan tinggi badan sekitar )m dibandingkan dia masih muda, kesulitan beralan serta memakai pakaian. $iagnosis sementara :>steoporosis 9rimer %>steoporosis
6ormat 5aya, dr. 9aulo 5I9 :
17
). 4nalisis 4spek Klinis a. "agaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini7 - 4namnesis *aktor resiko dan predisposisi osteoporosis, ri(ayat haid%termasuk usia menarke dan menopause, keteraturan haid, ri(ayat kehamilan' pada perempuan, analisis gi=i, ri(ayat atuh, serta adanya ri(ayat penyakit payudara, genitalia atau vaskular yang akan mempengaruhi keputusan pengobatan.
-
9emeriksaan fisik 4ntropometri, gaya beralan, adanya deformitas tulang, leg-length Juality, nyeri spinal, dan aringan parut pada leher%bekas operasi tiroid'. 5elain itu perlu
-
uga
diperiksa
tanda-tanda
kelainan
muskuloskeletal
lainnya,
hipokalsemia%tetani', serta hipoparatiroidisme. 9emeriksaan penunang 9emeriksaan laboratorium • $arah perifer lengkap untuk skrining penyakit dasar, kalsium urin 2! am, •
fungsi ginal, fungsi hati, dan kadar <56. 9emeriksaan biokimia tulang Kalsium total serum, ion kalsium, kadar fosfor serum, fosfat urin, osteokalsin%>&' serum, fosfatase alkali isoen=im, hormon paratiroid, dan
•
vitamin $. 9emeriksaan radiologis -ray, terutama untuk menyingkirkan kelainan tulang lain dan menari adanya fraktur. Namun pada osteoporosis dapat diumpai karakteristik berikut: gambaran tulang menadi lebih lusen, trabekulasi menadi arang dan kasar, penipisan korteks, serta pada korpus vertebra akan teradi perubahan bentuk seperti trabekulasi komponen vertikel lebih dominan
18
dan bentuk menadi lebih pipih%paling sering bagian anterior korpus atau •
sentral' 9emeriksaan densitas massa tulang%densitometri' dengan alat dual 0-ray absorptiometry%$4'.
densitometri
bukan
hanya
untuk
mendiagnosis osteoporosis, namun uga memprediksi resiko fraktur dan monitor terapi. 9ada pengukuran "#$ dan $4 akan didapatkan nilai skor < dan o skor E. 5kor < adalah perbandingan nilai "#$ pasien dengan "#$ rata-rata orang muda normal%dinyatakan dalam standar deviasiC5$', sedangakan skor E adalah perbandingan nilai "#$ pasien dengan "#$ rata-rata orang seusia pasien%dinyatakan dalam standar deviasiC5$' Klasifikasi diagnostik osteoporosis % D6>, 1FF!' Normal >steopenia >steoporosis >steoporosis berat o
Nilai Bone Mineral Density %"#$' G 15$ − 1 5$ hingga −2,) 5$ H − 2,) 5$ H − 2,) 5$ dan fraktur fragilitas
Klasifikasi diagnostik berdasarkan "#$ dapat dilihat pada tabel diatas. 5ementara itu, nilai skor E -2, dapat diurigai kemungkinan osteoporosis sekunder. Namun, setiap pasien osteoporosis harus dianggap mengalam tipe sekunder sampai terbukti tidak ada penyebab sekunder. $iagnosis pada kondisi khusus: 9engguna glukokortikoid angka panang, bila skor < -1.
farmakologis dapat diberikan+ $itemukan fraktur karena trauma minimal, maka diagnosis osteoporosis tegak
b. 4pa $$, D$ dan definisi penyakit pada kasus ini7 "eberapa differential diagnose pada kasus ini adalah : - >steoporosis >steoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitrktur tulang sehingga tulang menadi rapuh dan mudah patah. "ersifat asimtomatik dan manifestasi klinis baru ditemukan setlah teradi fraktur.terdapat 2 tipe osteoporosis yaitu
19
osteoporosis primer atau tipe I %pasa menopause' dan osteoporosis sekunder
-
atau tipe II %senilis'. >steomalasia >steomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang ditandai oleh kurangnya mineral dari tulang pada orang de(asa %menyerupai penyakit riketsia pada anak-anak', berlangsung kronis dan dapat teradi deformitas skeletal yang disebabkan oleh defisiensi vitamin $. 9enurunan densitas tulang seara umum %pseudofraktur' merupakan pita translusens yang sempit pada tepi kortikal, dan merupakan tanda diagnostik untuk osteomalasia. Kelainan ini paling sering terlihat pada iga, skapula, ramus pubis, dan aspek medial
femur proksimal. - Paget’s Disease 4lkali fosfatase meningkat.Kalsium meningkat.*osfor dapat normal atau sedikit meningkat.>steokalsin normal. - Multiple myeloma Multiple myeloma merupakan tumor ganas primer pada sumsum tulang, di mana teradi infiltrasi pada daerah yang memproduksi sumsum tulang pada proliferasi sel-sel plasma yang ganas.
20
penyakit ginal kronis, terutama penyakit glomerular.9enyakit tulang terlihat pada pasien ini biasanya disebut sebagai osteodystrophy ginal. Working Diagnose pada kasus ini adalah >steoporosis 9rimer atau
. 4pa etiologi penyakit pada kasus ini7
1. >steoporosis pascamenopause teradi karena kurangnya hormon estrogen %hormon utama pada (anita', yang membantu mengatur pengangkutan kalsium kedalam tulang. "iasanya geala timbul pada perempuan yang berusia antara )1-) tahun, tetapi dapat munul lebih epat atau lebih lambat. 6ormon estrogen produksinya mulai menurun 2-3 tahun sebelum menopause dan terus berlangsung
3-! tahun setelah menopause. 6al ini berakibat menurunnya
massa tulang sebanyak 1-3 dalam (aktu )- tahun pertama setelah menopause. 2. >steoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan antara keepatan hanurnya tulang osteoklas! dan pembentukan tulang baru osteoblas!. 5enilis berarti bah(a keadaan ini hanya teradi pada usia lanut. 9enyakit ini biasanya teradi pada orang-orang berusia diatas tahun dan 2 kali lebih sering menyerang (anita. Danita sering kali menderita osteoporosis senilis dan pasca menopause. 3. Kurang dari ) penderita osteoporosis uga mengalami osteoporosis sekunder yang disebabkan oleh keadaan medis lain atau obat-obatan. 9enyakit ini bisa disebabkan oleh gagal ginal kronis dan kelainan hormonal %terutama tiroid, paratiroid, dan adrenal' serta obat-obatan %misalnya kortikosteroid, barbiturat, antikeang, dan hormon tiroid yang berlebihan'. 9emakaian alkohol yang berlebihan dan merokok dapat memperburuk keadaan ini. !. >steoporosis "u#enil
idiopatik
merupakan
enis
osteoporosis
yang
penyebabnya tidak diketahui. 6al ini teradi pada anak-anak dan de(asa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal, dan tidak memiliki penyebab yang elas dari rapuhnya tulang % 8unaidi, 2'. 21
d. "agaimana epidemiologi penyakit pada kasus ini7 "erdasarkan penelitian dari $merican %ollage of &eumatology %ommunication and Marketing %ommitee, mengemukaan bah(a osteoporosis lebih umum teradi pada lansia dan orang berkulit putih. >steoporosis uga dapat teradi pada semua usia dan semua enis suku tapi usia lebih dari ) tahun memiliki resiko lebih tinggi untuk menderit fraktur terkait osteoporosis. >rang berkulit putih dan orang 4sia memiliki resiko lebih tinggi memderita osteoporosis dan fraktur terkait osteoporosis %
dari International
'steoporosis (oundation
adalah tiap (anita
mempunyai resiko fraktur akibat osteoporosis sebesar ! dalam hidupnya sedangkan pria angka resikonya adalah 3 %steoporosis merupakan penyakit endemik manusia usia lanut. $inyatakan dari tahun 1FF sampai 22) teradi kenaikan umlah penduduk Indonesia yang osteoporosis menai !1,! yang menganam terasi patah tulang %1!,-3' pertahun dan keaatan dalam kehidupan. $iperkirakan angkat fraktur tulang panggul di dunia meningkat dari 1, utaCtahun 1FF menadi ,3 utaCtahun 22) %5uryati, 2F'.
e. 4pa saa faktor resiko dan faktor penetus penyakit pada kasus ini7 ?sia : penambahan 1 dekade berhubungan dengan peningkatan resiko 1,!-1,A • •
•
kali enetik : ras %kaukasiaCoriental lebih sering daripada kulit hitamCpolinesia', enis kelamin %perempuan lebih sering daripada laki-laki', ri(ayat keluarga ingkungan : defisiensi kalsium, kurangnya aktivitas fisik, obat-obatan %glukokortikoid, antikonvulsan, heparin, siklosporin, obat sitotoksik, litium,
•
alumunium', merokok, alkohol, peningkatan resiko atuh 6ormonal dan penyakit kronis : defsiensi estrogen, androgen, tirotoksikosis, hiperparatiroidisme primer, hiperkortisolisme, sirosis hepatis, gagal ginal,
•
gastrektomi $ensitas tulang, ukuran dan geometri tulang, mikroarsitektur, komposisi tulang. 22
f. "agaimana patofisiologi penyakit pada kasus ini7
ambar F. 9atofisiologi >steoporosis 9rimer 9asamenopause g. 4pa saa manifestasi klinis penyakit pada kasus ini7 eala-geala umum yang teradi pada kondisi osteoporosis adalah %5etyohadi, 2' : - *raktur tulang - 9ostur tubuh bungkuk %
Nyeri Immobilitas $epresi, ketakutan atau merasa rendah diri karena keterbatasan fisik
h. "agaimana tatalaksana dan KI; penyakit pada kasus ini7 Tatalaksana aat 4arurat
23
9enatalaksaan Kedaruratan: 1. 5egera setelah edera, bila diurigai adanya fraktur, penting untuk mengimobilisasibagian tubuh segera sebelum dipindahkan. 2. "ila pasien edera harus dipindahkan dari keadaan sebelum dapat dilakukan pembidaian,ekstermitas harus diaga angulasi, gerakan fragmen fraktur dapat menyebakan nyeri,kerusakan aringan lunak dan perdarahan lanut. 3. 9eredaran di distal edera harus dikai untuk menentukan keukupan nutrisi. !. 9ada fraktur terbuka, tutup dengan kasa steril untuk menegah infeksi yang teradi. ). 9ada bagian ga(at darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. 9ada sisi edera,ekstermitas sebisa mungkin diaga angan sampai digerakkan untuk menegahkerusakaan lebih lanut.
Tatalaksana %steoporosis
$alam penanganan osteoporosis 4 to 6 1. 4 $ssess risk factor M tentukan fator risiko dan upayakan mengatasinya. 2. " Bone densitometry M ukur kepadatan tulang 3. & %alcium intake M mengonsumsi kalsium !. $ )itamin D intake M mengonsumsi vitamin $ ). ; *+ercise M olahraga . * (all pre#ention M egah angan sampai teratuh . ,landular and other disorders to be considered- as clinically indicated M ari kemungkinan adanya gangguan hormone. A. 6 ormone therapy- biphosphonate- calcitonin- ralo+ifene- and teriparatide M pemberian obat-obatan anti-osteoporosis. Tatalaksana i!osis a ada kyphosis rin"an
$iperlukan terapi /ehabilitasi #edik $iperlukan *isioterapi. $iperlukan KeiroprektikC hiroprati # ada kyphosis #erat
9enggunaan "rae yang membantu meluruskan kembali posisi tulang 24
belakang. c ada kyphosis ekstrim
Tatalaksana Berdasarkan resentase linik enderita 9rinsipnya adalah dengan menghambat kera osteoklas %anti resorptif' dan
meningkatkan kera osteoblas %stimulator tulang'.>bat anti resorptif yaitu esterogen, anti esterogen, bisfosfonat, kalsitonin.5edangkan obat stimulator tulang yaitu Na *luorida, 9<6.Bitamin $ dan kalsium hanya untuk optimalisasi mineralisasi osteoid setelah formasi osteoblas.Kekurangan kalsium
menyebabkan
pengobatan
osteoporosis
menadi
tidak
efektif.9enatalaksanaan berdasarkan presentase klinik penderita %5udoyo, 2F'.
25
resentase klinik endekatan dia"nostic enatalaksanaan *rature karena trauma diagnostis osteoporosis edukasi, penegahan,
minimal
tegak
latihan, terapi
rehabilitasi, farmakologi,
pembedahan atas indikasi /adiografi memastikan fraktur
spinal edukasi, latihan, terapi
penegahan, rehabilitasi, farmakologi,
pembedahan atas indikasi $ensitometri tulang < sore -2.)
edukasi,
penegahan,
latihan,
rehabilitasi,
terapi < sore -1 -2.)
pembedahan atas indikasi edukasi,
< sore -1
farmakologi,
penegahan,
latihan, rehabilitasi edukasi,
penegahan,
latihan, rehabilitasi $ensitometri tulang < sore -2.)
edukasi,
penegahan,
latihan,
rehabilitasi,
terapi < sore -1 -2.)
farmakologi,
pembedahan atas indikasi edukasi,
penegahan,
latihan, rehabilitasi < sore -1
edukasi,
penegahan,
latihan, rehabilitasi densitometri tulang < sore -1
edukasi,
penegahan,
latihan,
rehabilitasi,
terapi
farmakologi,
pembedahan atas indikasi
< sore -1
edukasi,
penegahan,
latihan, rehabilitasi
26
5umber : 5udoyo, 4ru D+ 5etiyohadi, "ambang+ 4l(i, Idrus+ 5imadribata K, #arellus+ 5etiati, 5iti.2F. "uku 4ar Ilmu 9enyakit $alam ;disi B 8ilid III.
i.
"agaimana prognosis penyakit pada kasus ini7 $ubia ad malam. >steoporosis yang telah teradi fraktur khususnya fraktur vertebra memiliki dampak yang keil terhadap mortalitas tetapi dapat menyebabkan nyeri yang kronik karena adanya kelainan neurogenik yang susah dikontrol dan bisa
Nyonya Ani, 72 tahun menyebabkan deformitas.
.
4pa saa komplikasi penyakit pada kasus ini7 Pasca Menopause 1. Nyeri tulang yang kronis 2. 9atah tulang mudah teradi pada saat benturan ringan atau beban berlebihan. 3. 9erubahan bentuk tulang, seperti pengurangan tinggi badan, bungkuk, pinang tulang bengkok dll.
Estroen !
. 4pa 5K$I penyakit pada kasus ini7 5K$I 34. Bukan "aat darurat ulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi "erotonin ! (steo&$as )
#anuan a*sor*si +an rea*sor*i a usus +an i pendahuluan pada keadaan yang bukan ga(at darurat. ulusan dokter mampu menentukan ruukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanutnya. #aa$ %erinan&an nyeri
6;.
ulusan dokter uga mampu menindaklanuti sesudah kembali dari ruukan.
'ipo&a$esi%ia
eran"ka onsep 'ipera$esia
P' ) ;.
Learning Nyeri Issues 1. Anatomi ;erte#ra
esor*si u$an )
'iper&a$se%ia +i +arah atas korpus vertebra yang dibatasi satu sama lain oleh disus intervebra dan ditahan satu sama lain oleh ligamen longitudinal ventral dan dorsal. "agian dorsal tidak begitu kokoh dan terdiri atas masing-masing arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu sama lain oleh berbagai ligament di antaranya ligament interspinal, 'or%on Paratiroi+ terte&an ligament intertansversa dan ligamentflavum. 9ada prosesus spinosus dan transverses melekat otot-otot yang turut menunang dan melindungi kolum vertebra.
! 1,25 +ehi+roy it a$sitrio$/ 27
(steoporosis
ra&tur u$an
am#ar 10. Anatomi ;erte#ra Ser$ikalis. 28
5etiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena adanya dua sendidi posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. 9ada pandangan dari samping pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal.Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah merupakan satu struktur yang mampu melenting, melainkan satu kesatuan yang kokohdengan diskus yang memungkinkan gerakan antar korpus ruas tulang belakang. -
Bertebra servikalis yang tipikal mempunyai iri sebagai berikut : 9roessus transversus mempunyai foramen trnsversum • • • • •
untuk
tempatle(atnya artrivertebralis dan vena vertebralis. 5pina keil dan bifida. &orpus keil dan lebar dari sisi ke sisi. *oramen vertebrale besar dan berbentuk segitiga. 9roessus artiularis superior mempunyai faies yang menghadap ke belakang dan atas+ proesus artiularis inferior mempunyai fasies yang menghadap ke ba(ah dan depan.
29
-
Bertebra servikalis yang atipikal mempunyai iri sebagai berikut :
torakal berlingkup gerak sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbalmempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke ba(ah lingkup geraknya makin keil.
tersusun
atas
pedikel, lamina,
kanalis
vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yangmenadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. "agian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial %faset oint'.
am#ar 11. ;erte#ra Ser$ikalis <1 dan <2.
30
diskus
belakang.ingkup
yang
memungkinkan
gerak
sendi
pada
gerakan
antar
vertebra
korpus
servikal
ruas
tulang
adalah
yang
terbesar.Bertebratorakal berlingkup gerak sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke ba(ah lingkup geraknya semakin keil. -
Bertebra thorakalis yang tipikal mempunyai iri sebagai berikut : &orpus berukuran besar dan berbentuk antung. • *oramen vertebrale keil dan bulat. • 9roessus spinosus panang dan miring ke ba(ah. • *ovea ostalis terdapat pada ssii-sisi orpus untuk bersendi dengan • •
apitulum ostae. *ovea ostalis terdapat pada proessus transversalis untuk bersendi dengan
•
tuberulum ostae. 9roessus artiularis superior mempunyai fasies yang menghadap ke belakang dan lateral, sedangkan fasies pada proesus artiularis inferior menghadap ke depan dan medial.
31
am#ar 12. ;erte#ra yan" Tipikal.
-
Bertebra lumbalis yang tipikal mempunyai iri sebagai berikut : &orpus besar dan berbentuk ginal. • 9ediulus kuat dan mengarah ke belakang. • amina tebal. • *oramina vertebrale berbentuk segitiga. • 9roessus transversum panang dan langsing. • 9roessus spinosus pendek, rata, berbentuk segiempat, dan mengarah ke • •
belakang. *asies artiularis proessus artiularis superior menghadap ke medial dan yang inferior menghadap ke lateral.
am#ar 1). ;erte#ra (um#alis
Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan posterior. 32
-
5egmen anterior, sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. 5egmenini meliputi korpus vertebrata dan diskus intervebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior di bagian depan dan limentum longitudinale posterior di bagian belakang. 5eak dari oksiput, ligament ini menutup seluruh bagian belakang diskus. #ulai 1gamen ini menyempit, hingga
-
pada daerah )-51 lebar ligament hanya tinggal separuh asalnya. 5egmen posterior, dibentuk oleh arkus, prosesus transverses dan prosesus spinosus. 5atudengan lainnya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligament serta otot 5etiap ruas tulang belakang terdiri atas korpus di depan dan arkus neuralis di
belakang yang disitu terdapat sepasang pedikel kanan dan kiri, sepasang lamina, dua pedikel, satu prosesusspinosus, serta dua prosesus transversus. "eberapa ruas tulang belakang mempunyai bentuk khusus, misalnya tulang servikal pertama yang disebut atlas dan ruas servikal kedua yang disebut odontoid. Kanalis spinalis terbentuk antara korpus di bagian depan dan arkus neuralis di bagian belakang. Kanalis spinalis ini di daerah servikal berbentuk segitiga dan lebar, sedangkan di daerah torakal berbentuk bulat dan keil."agian lain yang menyokong kekompakan ruas tulang belakang adalah komponen aringan lunak yaitu ligamentum longitudinal anterior, ligamentum longitudinal posterior, ligamentum flavum, ligamentum interspinosus, dan ligamentum supraspinosus.
33
am#ar 18. er#edaan Anatomis ;erte#ra
5tabilitas tulang belakang disusun oleh dua komponen, yaitu komponen tulang dan komponen aringan lunak yang membentuk satu struktur dengan tiga pilar. 9ertama yaitu satu tiang ataukolom di depan yang terdiri atas korpus serta diskus intervertebralis. Kedua dan ketiga yaitu kolom di belakang kanan dan kiri yang terdiri atas rangkaian sendi intervertebralis lateralis. 5eara keseluruhan tulang belakang dapat diumpamakan sebagai satu gedung bertingkat dengan tiga tiang utama, satu kolom di depan dan dua kolom di samping belakang, dengan lantai yangterdiri atas lamina kanan dan kiri, pedikel, prosesus transversus dan prosesus spinosus. 5emakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang diakibatkan.#isal, ika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di ba(ahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke ba(ah dan tidak terdapat sensasi di ba(ah leher.Kerusakan yang lebih rendah pada tulang saral mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.
34
am#ar 15. %s Sacrum dan %s
6ubungan antara orpus vertebra servikal %dan uga orpus vertebra lainnya' dimungkinkan oleh adanya sendi, umumnya disebut sendi faset, biasa uga disebut sendi apofiseal atau =ygapofiseal, memungkinkan adanya pergerakan %fleksi, ekstensi ataupun
rotasi',
menyerupai
engsel,
terletak langsung
di
belakang
kanalis
spinalis.5endi faset merupakan sendi sinovial, dikelilingi oleh aringan ikat dan menghasilkan airan untuk memelihara dan meliinkan sendi.9ada permukaan superior dan inferior prosessus uninate terdapat pula sendi faset, lebih dikenal dengan namasendi unovertebral dari ushka %oint of ushka' yang uga penting dalam biomekanikal dan stabilitas tulang vertebra. $isus intervertebralis terdiri dari lempeng ra(an hyalin %6yalin &artilage 9late', nukleus pulposus %gel', dan annulus fibrosus.5ifat setengah air dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat menungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada fle0i dan ekstensi olumna vertebralis.$iskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Nukleus 9ulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglyan %hyaluroni long hain' mengandung kadar air yang tinggi %A' dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nuleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekananCbeban. $engan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. 5ehingga pada usia lanut, diskus ini tipis
35
dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. igamen longitudinalis posterior di bagian )-51 sangat lemah, sehingga 6N9 sering teradi di bagian postero lateral.#ulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengeil sehingga pada ruang intervertebre )-51 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah teradinya kelainan didaerah ini. Kemampuan menahan air dari nuleus pulposus berkurang seara progresif dengan bertambahnya usia. #ulai usia 2 tahun teradi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nuleus sehingga diskus mengkerut dan menadi kurang elastik. 2. Histolo"i Tulan"
%steosit , %@n. 'steon, tulang, O kytos, sel' yang terdapat dalam rongga % lakuna'
-
di dalam matriks. %steo#las, %@n. 'steon, tulang, O blastos, benih' yang membentuk komponen
-
organik dari matriks. %steoklas, %@n. 'steon, O klastos, peah' yang merupakan sel raksasa berinti banyak yang berperan pada resorbsi dan pembentukan kembali aringan tulang. Karena metabolit tidak dapat berdifusi melalui matriks tulang yang telah
mengapur, maka pertukaran antara osteosit dan kapiler darah bergantung pada komunikasi selular melalui kanalikuli, %@n.%analis, saluran' yaitu elah-elah silindris halus yang menembus matriks. =ndosteum melapisi permukaan dalam tulang dan periosteum melapisi
permukaan luar tulang.
36
am#ar 1>. Histolo"i Tulan"
-
Sel Tulan" • %steo#las >steoblas berfungsi mensintesis komponen organik dari matriks tulang
%kolagen tipe I, proteoglikans, dan glikoprotein'. "ila osteoblas aktif dalam pembuatan matriks tulang maka akan berbentuk kuboid hingg silindris dengan sitoplasma basofil. "ila aktifitas mensintesis berkurang, maka bentuknya menadi gepeng, basofil pada sitoplasmanya mengurang. >steoblas memiliki uluran sitoplasma yang bersentuhan dengan osteoblas didekatnya."egitu terkurung oleh matriks yang baru saa dibentuk •
maka disebut sebagai osteosit. %steosit >steosit yang asalnya dari osteoblas, terdapat dalam lakuna yang berada di antara lamel-lamel.$i dalam lakuna hanya terdapat satu osteosit.$i
•
dalam kanalikuli silindris halus terdapat uluran sitoplasma dari osteosit. %steoklas : >steoklas adalah sel motil berabang banyak yang sangat besar."agian badan sel yang melebar mengandung )-) lebih inti.&abang-abang selnya tidak teratur dan mempunyai berbagai bentuk dan ukuran. >steoklas menghasilkan asam, kolagenase, dan en=im proteolitik lain yang menyerang matriks tulang dan membebaskan substansi dasar yang mengapur dan seara
aktif terlibat dalam membersihkan debris yang teradi selama resorbsi tulang. Matriks Tulan" 37
#ateri anorganik merupakan lebih kurang ) berat kering matriks tulang. Kalsium dan fosfor sangat banyak, namun bikarbonat, sitrat, magnesium, kalsium dan natrium uga ada %kalsium fosfat PA)Q, kalsium karbonat P1Q, kalsium fluorida dan magnesium fluorida' .#ateri organik adalah F) serat serat kolagen
tipe I dan substansi dasar amorf, yang mengandung proteoglikan. eriosteum dan =ndosteum 9ermukaan luar dan dalam tulang ditutupi oleh lapisan sel-sel pembentuk tulang dan aringan ikat yang disebut periosteum dan endosteum. eriosteum terdiri atas lapisan luar yaitu serat-serat kolagen dan fibroblas."erkas serat-serat periosteum, yang disebut serat Sharpey, yang menerobos matriks tulang, melekatkan periosteum pada tulang.apis dalam yang lebih seluler dari periostuem terdiri atas sel-sel gepeng dengan potensi membelah melalui mitosis dan berdeferensiasi menadi osteoblas. =ndosteum melapisi semua permukaan rongga di dalam tulang dan terdiri atas selapis sel osteoprogenitor gepeng dan sedikit sekali aringan ikat. *ungsi utama periosteum dan endosteum adalah nutrisi aringan tulang dan persediaan seara tetap osteoblas baru untuk keperluan perbaikan atau pertumbuhan tulang.
). *isiolo"i em#entukan Tulan"
tulang (oven, setelah lahir menadi tulang lameral yang hanya mengandung 2) gr kalsium dan selanutnya berkembang terus karena pengaruh lokal dan sistemik serta meningkatkan kalsium sampai 1 gr saat tulang menapai kematangan. #assa tulang terbentuk dari masa bayi sampai menapai punaknya se(aktu usia de(asa, nilai ini ditentukan oleh faktor genetik nutrisi, kegiatan fisik dan penyakit. #akin tinggi nilai masa tulang ini diapa i akan semakin makin baik, setelah punak diapai pada umur 3 tahun, maka kurva akan mendatar %plateau' dan kemudian sekitar umur ! tahun kurva mulai menurun. Keepatan lau penurunan sekitar R1 per tahun. 5elama perkembangannya tulang terus membutuhkan kalsium yang sangat tinggi sampai masa pubertas dimana proses kematangan hormon reproduksi, estrogen pada (anita dan testosteron pada laki-laki. Karena pengaruh anabolik dan prekursor estrogen teradilah proses bone remodeling atau pergantian masa tulang. 9roses remodeling ini melalui 2 tahap yaitu oleh tahap bone formation atau pembentukan tulang oleh osteoblas dan tahap bone resorption resorpsi atau penyerapan tulang oleh osteoklas. 5ebagai punak pembentukan teradi pada (anita 38
usia 3 tahun dan akan mengalami penurunan pada masa menopause sampai usia lanut. - #odeling dan /emodeling
prekursor
yang
kemudian
berdiferensiasi menadi sel osteoblas matang. 5el prekursor adalah stem sel dari sum-sum tulang yang disebut stem sel mesenkim %mesenhymal stem ell l P#5&Q'. "eberapa sel osteoblas berdiferensiasi lebih sampai menadi osteosit.>steosit membentuk lebih dari F sel tulang pada orang de(asa.>steosit dianggap yang terlibat dalam respon tulang terhadap beban mekanis.
39
"eberapa
protein
dan
kelompok
protein
diperlukan
dalam
menentukan osteoblas.
bekera
%mesenhymal o
seara
langsung
terhadap
stem ell P#5&Q',
stem
tetapi bekera
sel
mesenkim
dengan ara
mengaktifkan gen yang lain. &ore "inding *ator 4lpha %&bfa 1' &bfa 1 merupakan faktor transkripsi yang penting bagi diferensiasi #5& menadi sel osteoblas
yang matang.&bfa 1
dieksresikan pada osteoblas dan uga terlibat dalam diferensiasi kondrosit. Kondrosit uga diturunkan dari sel mesenkim dan terlibat dalam proses pembentukan tulang. &bfa 1 mengaktifkan transkripsi dari beberapa geyang terlibat pada fungsi tulang, terutama =at ini akan berikatan pada daerah promotor dari gen osteokalsin. >steokalsin adalah protein yang disekresikan dari osteoblas dan dapat memiliki o
efek penghambat pada fungsi osteoblas. >steri0 %>s0' >steri0 merupakan protein yang diperlukan pada diferensiasi osteoblas yang bekera di ba(ah &bfa1 %eksresi osteri0 memerlukan &bfa1 bukan sebaliknya'. >steri0 adalah =ink yang mengandung faktor
•
transkripsi dan terdapat pada tulang yang sedang berkembang 9embentukan >steoklas dan *ungsinya. 5el osteoklas uga terbentuk dari sel prekursor yang kemudian berdiferensiasi menadi sel osteoklas matang. 5el prekursor adalah stem sel hematopoetik yang disebut monosit. >steoklas mengabsorbsi tulang dengan ara menempel pada permukaan tulang dan menurunkan p6 sekelilingnya sehingga menapai kadar asam sekitar !,). #ineral tulang kemudian menadi larut dan kolagen menadi peah.$iferensiasi dan fungsi osteoklas terutama diatur dengan:
40
o
#arophage &olony-5timulating *ator %#-&5*' #arophage &olony-5timulating *aktor %#-&5*' diperlukan untuk kelangsungan dan diferensiasi prekursor osteoklas. Eat ini dibentuk oleh sel osteoklas. #-&5* membantu diferensiasi osteoklas dengan ara berikatan pada reseptornya %-*ms' pada a(al prekursor osteoklas.
o
Ketiadaan
1v1-&5*
akan
menyebabkan
terhentinya
diferensiasi pada tahap preosteoklas. /eeptor for 4tivation of Nulear *ator Kappa A igand %/4NK' /4NK merupakan reseptor yang berada pada permukaan sel prekursor
osteoklas./4NK diekspresikan
osteoblas
dan
berikatan
dengan
pada permukaan sel
%merupakan
suatu
ligand'
/4NK.9engikatan /4NK ke /4NK menyebabkan diferensiasi dan pematangan sel prekursor osteoklas menadi sel osteoklas matang.Ikatan ini menghasilkan suatu kaskade, yaitu aktivasi Nulear *ator Kappa " %N*-Kappa "', sesuai dengan namanya.Ketiadaan N*o
Kappa g dapat menyebabkan penyakit tulang berupa osteoporosis. >steoprotegerin %>9' >steoprotegerin %>9' dibentuk oleh osteoblas %seperti halnya seumlah enis sel lainnya' dan menghalangi pembentukan osteoklas dan resorpsi tulang. Eat ini uga berkaitan dengan /4NK %/eeptor for 4tivation of Nulear *aktor Kappa A igand', Ketika >9 berikatan dengan /4NK maka ini akan menegah /4NK berikatan dengan
/4NK,
sehingga
menyebabkan
hambatan
terhadap
pembentukan osteoklas. 8. %steoporosis
>steoporosis berasal dari kata osteo dan porous, osteo artinya tulang, dan porous berarti berlubang-lubang atau keropos. 8adi, osteoporosis adalah tulang yang keropos, yaitu penyakit yang mempunyai sifat khas berupa massa tulangnya rendah atau berkurang, disertai gangguan mikroarsitektur tulang dan penurunan kualitas aringan tulang, yang dapat menimbulkan kerapuhan tulang. $engan kata lain osteoporosis adalah kelainan kerangka, ditandai dengan kekuatan tulang yang mengkha(atirkan dan dipengaruhi oleh meningkatnya risiko patah tulang. 5edangkan, kekuatan tulang merefleksikan gabungan dari dua faktor, yaitu densitas tulang dan kualitas tulang.
41
am#ar 17. er#edaan Matri' pada Tulan" ormal dan %steoporosis
ato"enesis
am#ar 1?. ato"enesis %steoporosis
$alam penyerapannya osteoklas melepas /ransforming ,rowth (actor yang merangsang aktivitas a(al osteoblas dalam keadaan normal kuantitas dan kualitas penyerapan tulang oleh osteoklas sama dengan kuantitas dan kualitas pembentukan tulang baru oleh osteoklas. 9ada osteoporosis penyerapan tulang lebih banyak dari pada pembentukan baru
lasi!ikasi
>steoporosis dibagi menadi dua kelompok, yaitu osteoporosis primer %involusional' dan osteoporosis sekunder.>steoporosis primer adalah osteoporosis yang tidak diketahui penyebabnya.5edangkan, osteoporosis sekunder adalah osteoporosis yang diketahi penyebabnya.>steoporosis primer dibagi menadi dua, yaitu tipe 1 dan tipe 2. >steoporosis tipe 1 disebut uga osteoporosis pasa 42
menopause karena defisiensi estrogen akibat menopause. >steoporosis tipe 2 disebut uga osteoporosis tipe senilis karena gangguan absorbsi kalsium. "erdasarkan penelitian terakhir, konsep itu berubah karena ternyata peran estrogen uga menonol pada osteoporosis tipe 2. •
>steoporosis 9rimer o >steoporosis steoporosis Postmenopausal! >steoporosis tipe 1 disebabkan karena kekurangan hormon estrogen %hormon utama pada (anita' yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada (anita. "iasanya geala timbul pada (anita yang berusia di antara )1-) tahun, tetapi bisa mulai munul lebih epat ataupun lebih lambat.
risiko
yang
sama
untuk
menderita
osteoporosis
pasamenopause, (anita kulit putih dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada (anita kulit hitam. 5etelah menopause, resorbsi tulang akan meningkat, terutama pada dekade a(al setelah menopause sehingga insiden fraktur terutama fraktur vertebra dan distal radius meningkat. 9enurunan densitas tulang terutama pada tulang trabekular karena memiliki permukaan yang luas dan hal ini dapat diegah dengan terapi sulih estrogen. 9etanda resorbsi tulang dan formasi tulang keduanya meningkat menunukkan bone turno#er . ;strogen uga berperan menurunkan produksi berbagai produksi sitokin oleh bone marrow stromal cells dan sel-sel mononklear seperti I-1, I- dan
osteoklas,
menopause
uga
menurunkan absorbsi kalsium di usus dan meningkatkan ekskresi kalsium di ginal.5elain itu, menopause uga menurunkan sintesis berbagai protein yang memba(a 1,2)%>6'2$ sehingga pemberian estrogen akan meningkatkan konsentrasi 1,2)%>6' 2$ di dalam plasma.
dipengaruhi vitamin $. ?ntuk mengatasi keseimbangan negatif kalsium akibat menopause maka kadar 9<6 akan meningkat pada (anita menopause sehingga osteoporosis akan semakin berat. 9ada menopause, kadangkala didapatkan peningkatan kadar kalsium serum dan hal ini disebabkan oleh menurunnya kadar volume plasma, meningkatnya kadar albumin dan bikarbonat sehingga meningkatkan kadar kalsium yang terikat albumin dan uga kadar kalsium dalam bentuk garam kompleks. 9eningkatan bikarbonat pada menopause teradi akibat penurunan rangsang respirasi, sehingga teradi relatif asidosis respiratorik. Dalaupun teradi peningkatan kadar kalsium yang terikat albumin dan kalsium dalam garam kompleks, kadar ion kalsium tetap sama dengan keadaan premenopausal. am#ar 1@. ato"enesis %steoporosis Tipe 6 o
>steoporosis tipe 2 >steoporosis pada orang tua baik laki-laki maupun perempuan. $emikian uga kadar testosteron pada laki-laki. $efisiensi estrogen
pada laki-laki uga berperan pada massa tulang. 9enurunan kadar
44
estriol
diba(ah
!
p#ol
pada
laki-laki
akan
menyebabkan
osteoporosis. Karena laki-laki tidak pernah mengalami menopause %penurunan kadar estrogen yang mendadak' maka kehilangan massa tulang yang besar seperti pada (anita tidak pernah teradi. *alahati Nini, dkk. menyatakan bah(a estrogen pada laki-laki berlangsung linier sehingga teradi penipisan trabekula, tanpa disertai putusnya trabekula pada (anita disebabkan karena peningkatan resorbsi yang berlebihan akibat penurunan kadar estrogen yang drastis pada (aktu menopause. $engan bertambahnya usia, kadar testosteron pada laki-laki akan menurun sedangkan kadar se+ hormone binding globulin %5"6' akan meningkat. 9eningkatan
5"6 akan meningkatkan pengikatan
estrogen dan testosteron membentuk kompleks yang inaktif. aki-laki yang menderita kanker prostat dan diterapi dengan antagonis androgen atau agonis gonadotropin uga akan mengalami kehilangan massa tulang dan peningkatan risiko fraktur. 9enurunan hormon pertumbuhan %6' dan I*-1, uga berperan terhadap peningkatan resorbsi tulang.
tulang
untuk
remodelling
tidak
berubah
dengan
bertambahnya umur, hanya berpindah dari tulang trabekular ke tulang kortikal. 9ada laki-laki tua, peningkatan resorbsi endokortikal tulang panang akan diiikuti peningkatan formasi periosteal sehingga diameter tulang panang akan meningkat dan menurunkan risiko fraktur pada laki-laki tua. /isiko fraktur yang uga harus diperhatikan adalah risiko teratuh yang lebih tinggi pada orang tua dibandingkan orang yang lebih muda. 6al ini berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, gangguan keseimbangan dan stabilitas postural, gangguan penglihatan, 45
lantai yang liin dan tidak rata dan lain sebagainya. 9ada umumnya, risiko teratuh pada orang tua tidak disebabkan oleh penyebab tunggal. am#ar 20. ato"enesis %steoporosis Tipe 2 dan *raktur
46
•
>steoporosis 5ekunder $ialami kurang dari ) penderita osteoporosis. Kondisi osteoporosis sekunder ini sendiri disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obatobatan. "isa uga disebabkan oleh kondisi medis seperti gagal ginal kronis dan kelainan hormonal %terutama tiroid, paratiroid dan adrenal' dan obatobatan %misalnya kortikosteroid, barbiturat, anti-keang dan hormon tiroid yang berlebihan'. 9emakaian alkohol yang berlebihan dan merokok bisa memperburuk keadaan osteoporosis.
ene"akan 4ia"nosis 4namnesis • 5eara anamnesa mendiagnosis osteoporosis hanya dari tanda sekunder
yang menunang teradi osteoporosis, seperti: o bat-obat 9enyakit-penyakit yang diderita selama masa reproduksi, klimakterium o 8umlah kehamilan dan menyusui o "agaimana keadaan haid selama masa reproduksi o o 4pakah sering beraktivitas di luar rumah sehingga mendapat paparan
•
•
matahari o 4pakah sering minum susu dan asupan kalsium lainnya o 4pakah sering merokok, minum alkohol 9emeriksaan fisik 9enderita %terutama (anita tua' biasanya datang dengan nyeri tulang terutama tulang belakang, bungkuk dan sudah menopause. 9emeriksaan 9enunang o $ensitometer %unar' 9emeriksaan ini menggunakan teknologi $4 % dual0energy +0 ray absorptiometry'. 9emeriksaan ini merupakan gold standard diagnosis osteoporosis. 9emeriksaan kepadatan tulang ini aman dan tidak menimbulkan nyeri serta bisa dilakukan dalam (aktu )-1) menit. $4 sangat berguna untuk (anita yang memiliki risiko tinggi menderita osteoporosis, penderita yang diagnosisnya belum pasti, dan penderita yang hasil pengobatan osteoporosisnya harus dinilai seara o
akurat. $ensitometer-?5. 9emeriksaan ini lebih tepat disebut sebagai screening a(al penyakit osteoporosis. 6asilnya pun hanya ditandai dengan nilai < dimana nilai lebih -1 berarti kepadatan tulang masih baik, nilai antara
47
-1 dan -2,) berarti osteopenia %penipisan tulang', nilai kurang dari -2,) berarti
osteoporosis
%keropos
tulang'.
Keuntungannya
adalah
o
kepraktisan dan harga pemeriksaannya yang lebih murah. 9emeriksaan laboratorium untuk osteoalin dan dioksipiridinolin,
o
&<0. 9roses pengeroposan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan penanda biokimia &<0 %%0/elopeptide'. &<0 merupakan hasil penguraian kolagen tulang yang dilepaskan ke dalam sirkulasi darahsehingga spesifik dalam menilai keepatan proses pengeroposan tulang. 9emeriksaan &<0 uga sangat berguna dalam memantau pengobatan menggunakan antiresorpsi oral. 9roses pembentukan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan penanda bioklimia N-#I$>steoalin. >steoalin merupakan protein spesifik tulang sehingga pemeriksan
ini
dapat
digunakan
saebagai
penanda
biokimia
pembentukan tualng dan uga untuk menentukan keepatan turnover tulang pada beberapa penyakit tulang lainnya. 9emeriksaan osteoalin uga dapat digunakan untuk memantau pengobatan osteoporosis. /01core dan 201core3 $ensitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan resiko fraktur untuk menilai hasil pemeriksaan densitometri tulang, digunakan kriteria kelompok kera D6> %<-1core' yaitu :
Normal : densitas massa tulang di atas M 1 5$
>steopenia : densitas massa tulang diantara M 1 5$ dan - 2,) 5$
>steoporosis : densitas massa tulang diba(ah M 2,) 5$
>steoporosis berat : densitas masa tulang diba(ah -2.) 5$ yang disertai dengan fragility fracture
48
am#ar 21. TScore
?ntuk setiap 5$ penurunan pada "#$, teradi peningkatan resiko patah tulang sebanyak 1.)-3 kali. 9enggunaan diagnosis <- 1core ini sebaiknya tidak digunakan pada (anita premenopause, pria dengan usia diba(ah ) tahun, dan anak-anak. E-1core
merupakan
perbandingan
antara
densitas
tulang
seseorang dengan nilai rata rata dari orang yang berumur dan berenis kelamin sama. Nilai E-5ore %diba(ah M2,' merupakan pertanda bah(a seseorang mempunyai masa tulang yang lebih sedikit daripada yang diharapkan pada orang yang berumur sama.
49
o
/adiologi ambaran radiologik yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah trabekuler yag lebih lusen. 6al ini akan tampak pada tulang M tulang vertebra yang memberikan gambaran picture4frame #ertebra.
-
o
dengan
penggantian
pada
esterogen,
dianurkan
pemberiannya pada masa peri-menopause. 9emberian kalsitonin kepada penderita osteoporosis yang sudah terdiagnosis. 9enggunaan kalsium suplemental lebih pada pasien yang tidak memiliki batu ginal.
50
9enambahan asupan vitamin $ pada pasien yang mengalami defisiensi. 9emberian biphosphonate o -eha#ilitasi
osteoporosis dapat diatasi, selain dengan obat-obatan uga dengan terapi modalitas fisik %terapi panas, terapi dingin, uga terapi relaksasi yang memosisikan tubuh seara tepat dan benar'. 9ada nyeri kronis, o
perlu diterapkan modifikasi sehari-hari dan penggunaan alat bantu. 9emakaian ortosis spinal. 4lat ini, ortosis spinal di-gunakan untuk imobilitasi tulang punggung. >rtose artinya tegak dan spinal artinya tulang belakangCtulang punggung. "entuknya seperti aket dengan bahan kerangka besi. "isa uga menggunakan ortoplast yang dipasang pada tubuh dan bermanfaat memosisikan tubuh pada posisi yang benar. 4lat ini mengurangi posisi membungkuk, menegah teradinya patah tulang, dan membantu menegakkan tubuh pada otot- otot tulang
o
punggung yang lemah. ?i gangguan kestabilan. 9ada usia lanut, orang enderung sering teratuh. Ini disebabkan ketidakstabilan ketika beralan karena proses penuaan mengubah pola alan seseorang. Ketidakstabilan pada lansia disebabkan menurunnya input proprioseptif %penerimaan rangsangan dari dalam tubuh sendiri', refleks yang melambat, menurunnya kekuatan otot, dan lain-lain.
seyogianya memerhatikan faktor-faktor tersebut. =dukasi #enghindari mengangkat sesuatuC barang yang berat o o #enghindari atuh dengan menghindari lantai liin, alas kaki liin, tangga yang uram, dan penerangan ruangan yang redup. "ila ada gangguan penglihatan harus dikoreksi %misalnya dengan kaamata', penggunaan tongkat saat beralan, penggunaan pegangan tangan di o
kamar mandi, penggunaan kloset duduk. 9ostur: menghindari postur yang bungkuk, harus tegak, dapat dibantu
o
dengan korset. >lahraga: a(alnya tanpa beban kemudian bertahap diberikan beban sesuai toleransi. atihan pembebanan harus dalam penga(asan dokter 5pK*/ %5pesialis Kedokteran *isik
dan
/ehabilitasi'
atau 5pK>
%Kedokteran >lahraga'. 51
