KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas berkat, rahmat, dan karuni karunia-Ny a-Nyaa lah kami kami dapat dapat meyusun meyusun lapora laporan n tutori tutorial al ini sesua sesuaii dengan dengan waktu waktu yang yang telah telah ditentukan. Lapo Lapora ran n ini ini meru merupa pakan kan tugas tugas hasi hasill kegi kegiat atan an tuto tutori rial al sken skenar ario io dala dalam m
blok blok !"
Pendidikan #okter $mum %akultas Kedokteran $ni&ersitas 'riwijaya tahun !()*. #i sini kami membahas membahas sebuah kasus kemudian kemudian dipe+ahkan dipe+ahkan se+ara se+ara kelompok kelompok berdasarkan berdasarkan sistematikany sistematikanyaa mulai dari klariikasi istilah, identiikasi masalah, menganalisis, meninjau ulang dan menyusun keterkaitan antar masalah, serta mengidentiikasi topik pembelajaran. ahan laporan laporan ini kami dapatkan dari hasil hasil diskusi diskusi antar anggota kelompok kelompok dan bahan ajar dari dosen-dosen pembimbing. khir kata, kami mengu+apkan terima kasih sebesar-besarnya kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, orang tua, tutor dan para anggota kelompok yang telah mendukung baik moril maupun materil dalam pembuatan laporan ini. Kami mengakui dalam penulisan laporan ini terdapat banyak kekurangan. leh karena itu, kami memohon maa dan mengharapkan kritik serta saran dari pemba+a demi kesempurnaan kesempurnaan laporan kami di kesempatan mendatang. 'emoga laporan ini dapat bermanaat bagi para pemba+a
Palembang, / #esember !()*
Kelompok 0111
1
DAFTAR ISI
Kata Pengantar Pengantar #at #atar ar 1si 1si 1
11
22222222 222222222222 22222222 22222222 222222... 22.......... ........... .... ) ..... ....... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... !
3 Pendahuluan ).)
Latar e elakang2222222222222222222.
"
).!
Maksud dan dan Tu Tujuan22222222222222222..
"
3 Pembahasan !.) !.)
#ata #ata Tutori torial al22 2222 2222 2222 2222 2222 2222 2222 2222 2222 22..
4
!.!
'ke 'kenario Kas Kasus 222 222222222222222222.....
4
!."
Paparan 1.
Klariikas Klariikasii 1stilah. 1stilah. .............. ................222 ..2222222 22222222 22222. 2. *
11. 11.
1den 1denti tii ika kasi si Masa Masala lah. h... .... .... .... .... ..22 2222 2222 2222 2222 222. 2... .... .... .... 5
111. 111.
Prio Priori rita tass Masa Masala lah2 h222 2222 2222 2222 2222 2222 2222 2222 22.. ../ /
10. 10.
nal nalis isis is Mas Masal alah ah .... ...... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... ..22 2222 2222 2222 222 2 )(
0.
Lear Learni ning ng 1s 1ssue sue 2222 222222 222 22222 222222 2222 222 222.! 22.!/ /
01. 01.
Kera Kerang ngka ka Kon Konse sep p 222 22222 2222 2222 2222 2222 2222 2222 224* 4*
011. 011.
'int 'intes esis is.. .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... ...2 .222 2222 2222 2222 2222 222. 2.... ... 45
111 3 Penutup ".)
Kesimpulan ........................................................ ...................................................................................... .............................. *!
#%T6 #%T6 P$'TK P$'TK ................................................ ................................................... *"
BAB I 2
DAFTAR ISI
Kata Pengantar Pengantar #at #atar ar 1si 1si 1
11
22222222 222222222222 22222222 22222222 222222... 22.......... ........... .... ) ..... ....... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... !
3 Pendahuluan ).)
Latar e elakang2222222222222222222.
"
).!
Maksud dan dan Tu Tujuan22222222222222222..
"
3 Pembahasan !.) !.)
#ata #ata Tutori torial al22 2222 2222 2222 2222 2222 2222 2222 2222 2222 22..
4
!.!
'ke 'kenario Kas Kasus 222 222222222222222222.....
4
!."
Paparan 1.
Klariikas Klariikasii 1stilah. 1stilah. .............. ................222 ..2222222 22222222 22222. 2. *
11. 11.
1den 1denti tii ika kasi si Masa Masala lah. h... .... .... .... .... ..22 2222 2222 2222 2222 222. 2... .... .... .... 5
111. 111.
Prio Priori rita tass Masa Masala lah2 h222 2222 2222 2222 2222 2222 2222 2222 22.. ../ /
10. 10.
nal nalis isis is Mas Masal alah ah .... ...... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... ..22 2222 2222 2222 222 2 )(
0.
Lear Learni ning ng 1s 1ssue sue 2222 222222 222 22222 222222 2222 222 222.! 22.!/ /
01. 01.
Kera Kerang ngka ka Kon Konse sep p 222 22222 2222 2222 2222 2222 2222 2222 224* 4*
011. 011.
'int 'intes esis is.. .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... ...2 .222 2222 2222 2222 2222 222. 2.... ... 45
111 3 Penutup ".)
Kesimpulan ........................................................ ...................................................................................... .............................. *!
#%T6 #%T6 P$'TK P$'TK ................................................ ................................................... *"
BAB I 2
PENDAHULUAN
1.1
LATAR LATAR BELAKANG BELAKA NG
Pada laporan tutorial kali ini, laporan membahas tentang ineksi saluran kemih yang berada dalam blok !" pada semester 7 dari Kurikulum erbasis Kompetensi 8KK9 Pendidikan #okter $mum %akultas Kedokteran $ni&ersitas 'riwijaya Palembang. Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. 1.2
MAKSUD DAN TUJUAN
Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu: 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem KBK di
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. 2. apat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. !er"apainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan mema#ami konsep dari skenario ini.
BAB II PEMBAHASAN 3
2.1 DATA TUTORIAL
Tutor
: dr. 'arah #iba, 'p.KK 8K9
Moderator
3 #ena Nabilah Yasmin
'ekretaris
3 ). :landari Taradipa !. 'iti ;aniahuri 'il&erriko&a
Peraturan tutorial
3 ). lat komunikasi komunikasi dinonakti dinonaktikan kan atau di-silent. di-silent. !. 'emua 'emua anggota anggota tutori tutorial al harus akti akti mengelu mengeluark arkan an pendapat pendapat dengan dengan menga+u menga+ungka ngkan n tangan tangan terleb terlebih ih dahulu dahulu dan setela setelah h dipersilahkan oleh moderator. ". Tidak diper perkenan nankan kepada
anggota ota
tutorial unt untuk
meninggalkan ruangan selama proses p roses tutorial berlangsung ke+uali apabila ingin ke toilet.
2.2 Skenario Blok 23 Tahun Tahun 2016
Tn M, umur 4( tahun seseorang laki-laki bekerja sebagai buruh bangunan, sejak lima bulan yang lalu teraba benjolan di leher kanan sebesar telur puyuh, benjolan tidak nyeri, badan terasa demam tapi tidak terlalu tinggi dan mudah berkeringat, nasu makan menurun dan berat badan masih normal. 'ejak 4 bulan yang lalu timbul benjolan di leher sebelah kiri sebesar telor puyuh sedangkan benjolan sebelah kanan semakin membesar yaitu sebesar telur ayam. erat badan menurun * kg dalam ! bulan terakhir. Tuan M berobat ke dokter umum, diberi obat ob at juga dilakukan pemeriksaan darah dan rontgen dada, namun benjolan tidak menge+il dan semakin membesa membesar. r. 'ejak ) bulan bulan yang yang lalu lalu Tn.M Tn.M mengel mengeluhk uhkan an sakit sakit menela menelan n dan sulit sulit menela menelan, n, akhirnya Tn.M berobat ke bagian penyakit dalam dan dirawat. 4
6iwayat batuk lama tidak ada, riwayat keluarga batuk lama tidak ada, riwayat sakit kepala tidak ada, keluhan nyeri sendi dan demam lama tidak ada. Tn.M sering memelihara binatang seperti ku+ing dan juga senang makan yang dibakar seperti sate. Tn.M jarang minum obat-o obat-obat batan an dan jamu-ja jamu-jamua muan. n. 6iway 6iwayat at keluar keluarga ga tidak tidak ada penyak penyakit it sepert sepertii ini, ini, 1bu Tn. M menderita karsinoma payudara. Pemeriksaan Fisik ia!a"kan
Keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah )!(, T3 )*7+m , 3 4!kg Keadaan spesiik3 Kepala3 konun+ti&a pu+at8-9, pu +at8-9, ikterik 8-9, mulut3 stomatitis 8-9, aring3 hiperemis 8-9, tumor 8-9 Leher3 ?0P 87-!9+m;! enolan pada leher kanan3 ukuran 7=4=4+m, nyeri 8-9, mobile enjoran pada leher kiri3 ukuran "=4="+m nyeri 8-9, mobile Thoraks3 Pembesaran kelenjar lima di aksila 8-9 Paru3 dalam batas normal ?antung@ dalam batas normal bdomen3 dalam batas normal :kstremita :kstremitass superio superiorr 3 pembesa pembesaran ran kelenja kelenjarr lima lima 8-9 :kstremitas inerior
3 pembesaran kelenjar lima inguinal 8-9
Pemeriksaan laboratorium3 #arah rutin ;b@ )(,!grA B>@ /(((
K#ari$ikasi Is"i#a%
No. )
1stilah Kar Karsinom inomaa pay payudar udaraa
#einisi Per Pertum tumbuha buhan n baru baru yan yang g gana ganass ter terdir diri dari dari sel sel--sel sel epit epitel eliial 5
yang +enderung menginiltrsi jaringan payudara dan ! " 4
1kterik
sekitarnya yang menimbulkan metastasis. Perubahan warna jaringan menjadi kekuning-kuningan
'tomatitis
akibat deposit bilirubin. 'ariawan@ radang pada mukosa mulut berupa ber+ak putih
%aring hiperemis
kekuningan Terjadi karena pelebaran pembuluh darah disekitar aring sebagai respon terhadap inlamasi akibat ineksi lokal pada
7
Kreatinin
aring
atau
penyebaran
ineksi
dari
daerah
disekitarnya 'uatu senyawa yang merupakan hasil akhir metabolisme keratin $os$at yang lau ekskresinya diukur melalui urin yang dipakai sebagai indi+ator diagnosis ungsi ginal dan
*
sam urat
masa otot. Produk akhir metabolisme purin@ meningkatnya kadar asam urat dikaitkan dengan Cout dan rolitialis. Caram asam urat, tidak larut dalam air dan dapat membentuk
5
L#;
Kristal, batu atau kalkuli. :nDim yang mengkatalisis kon&ersi perubahan laktat menjadi piru&at. :nDim ini tersebr dijaringan dan jumlahnya paling banyak didalam ginjal, otot rangka, hati, dan otot jantung. Konsentrasi meningkat dalam darah bila
/
$reum
jaringan tersebut terluka. 'enyawa amoniak yang berasal dari metabolisme asam amino yang diubah oleh hati menjadi ureum.
II.
Ien"i$ikasi Masa#a%
). Tn M, umur 4( tahun seseorang lakilaki bekerja sebagai buruh bangunan, sejak lima bulan yang lalu teraba benjolan di leher kanan sebesar telur puyuh, benolan tidak nyeri, badan terasa demam tapi tidak terlalu tinggi dan mudah berkeringat, nasu makan menurun dan berat badan masih normal. !. 'ejak 4 bulan yang lalu timbul benjolan di leher sebelah kiri sebesar telor puyuh sedangkan benjolan sebelah kanan semakin membesar yaitu sebesar telur ayam. erat badan menurun * kg dalam ! bulan terakhir. 'ejak ) bulan yang lalu Tn.M mengeluhkan 6
sakit menelan dan sulit menelan, akhirnya Tn.M berobat ke bagian penyakit dalam dan dirawat. ". Tuan M sempat berobat ke dokter umum, diberi obat juga dilakukan pemeriksaan darah dan rontgen dada, namun benjolan tidak menge+il dan semakin membesar. 4. 6iwayat batuk lama tidak ada, riwayat keluarga batuk lama tidak ada, riwayat sakit kepala tidak ada, keluhan nyeri sendi dan demam lama tidak ada. Tn.M sering memelihara binatang seperti ku+ing dan juga senang makan yang dibakar seperti sate. Tn.M jarang minum obat-obatan dan jamu-jamuan. 6iwayat keluarga tidak ada penyakit seperti ini, 1bu Tn.M menderita karsinma payudara. 7. Pemeriksaan %isik didapatkan Keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah )!(, T3 )*7+m , 3 4!kg Keadaan spesiik3 Kepala3 konun+ti&a pu+at8-9, ikterik 8-9, mulut3 stomatitis 8-9,aring3 hiperemis 8-9, tumor 8-9 Leher3 ?0P 87-!9+m;! enolan pada leher kanan3 ukuran 7=4=4+m, nyeri 8-9, mobile enjoran pada leher kiri3 ukuran "=4="+m nyeri 8-9, mobile Thoraks3 Pembesaran kelenjar lima di aksila 8-9 Paru3 dalam batas normal ?antung@ dalam batas normal bdomen3 dalam batas normal :kstremitas superior 3 pembesaran kelenjar lima 8-9 :kstremitas inerior
3 pembesaran kelenjar lima inguinal 8-9
*. Pemeriksaan laboratorium3 #arah rutin ;b@)(,!grA B>@ /(((
7
Kimia darah3 ureum 7(mg
III.
Pri&ri"as Masa#a%
No.
Masalah
Prioritas
).
Tn M, umur 4( tahun seseorang laki-laki bekerja sebagai buruh '' bangunan, sejak lima bulan yang lalu teraba benjolan di leher kanan sebesar telur puyuh, benjolan tidak nyeri, badan terasa demam tapi tidak terlalu tinggi dan mudah berkeringat, nasu makan menurun dan berat badan masih normal.
!.
'ejak 4 bulan yang lalu timbul benjolan di leher sebelah kiri ''' sebesar telor puyuh sedangkan benjolan sebelah kanan semakin membesar yaitu sebesar telur ayam. erat badan menurun * kg dalam ! bulan terakhir. 'ejak ) bulan yang lalu Tn.M mengeluhkan sakit menelan dan sulit menelan, akhirnya Tn.M berobat ke bagian penyakit dalam dan dirawat.
".
Tuan M sempat berobat ke dokter umum, diberi obat juga ' dilakukan pemeriksaan darah dan rontgen dada, namun benjolan tidak menge+il dan semakin membesar.
4.
6iwayat batuk lama tidak ada, riwayat keluarga batuk lama tidak '' ada, riwayat sakit kepala tidak ada, keluhan nyeri sendi dan demam lama tidak ada. Tn.M sering memelihara binatang seperti ku+ing dan juga senang makan yang dibakar seperti sate. Tn.M jarang minum obat-obatan dan jamu-jamuan. 6iwayat keluarga tidak ada penyakit seperti ini, 1bu Tn.M menderita karsinma payudara.
7.
Pemeriksaan %isik didapatkan
'
Keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah )!(, T3 )*7+m , 3 4!kg 8
Keadaan spesiik3 Kepala3 konun+ti&a pu+at8-9, ikterik 8-9, mulut3 stomatitis 8-9, aring3 hiperemis 8-9, tumor 8-9 Leher3 ?0P 87-!9+m;! enolan pada leher kanan3 ukuran 7=4=4+m, nyeri 8-9, mobile enjoran pada leher kiri3 ukuran "=4="+m nyeri 8-9, mobile Thoraks3 Pembesaran kelenjar lima di aksila 8-9 Paru3 dalam batas normal ?antung@ dalam batas normal bdomen3 dalam batas normal :kstremitas superior 3 pembesaran kelenjar lima 8-9 :kstremitas inerior *.
3 pembesaran kelenjar lima inguinal 8-9
Pemeriksaan laboratorium3
'
#arah rutin ;b@ )(,!grA B>@ /(((
Ana#isis Masa#a% Tn. M( )m)r *+ "a%)n sese&ran, #aki#aki -ekera se-a,ai -)r)% -an,)nan( seak #ima -)#an /an, #a#) "era-a -en&#an i #e%er kanan se-esar "e#)r !)/)%( -en&#an "iak n/eri( -aan "erasa emam "a!i "iak "er#a#) "in,,i an m)a% -erkerin,a"( na$s) makan men)r)n an -era" -aan masi% n&rma#. a9 pa hubungan usia, jenis kelamin dan pekerjaan terhadap kasusE ?awab3 Pekerjaan Tn. M sebagai buruh bangunan sering terpapar sinar matahari dan rokok
bisa menjadi aktor pemi+u timbulnya penyakit. $sia semakin tua semakin besar kemungkinan untuk terkena penyakit keganansan sedangkan jenis kelamin +enderung terjadi pada pria. b9 pa makna klinis timbulnya benjolan sebesar telur puyuh sejak 7 bulan yang laluE ?awab3 9
enjolan leher adalah setiap massa baik kongenital maupun didapat yang timbul di segitiga anterior atau posterior leher di antara kla&ikula pada bagian inerior, dan mandibula serta dasar tengkorak pada bagian superior. #iagnosis banding 7(A benjolan leher berasal dari tiroid • 4(A benjolan leher disebabkan oleh keganasan 8/(A merupakan metastasis • yang biasanya berasal dari lesi primer di atas kla&ikulas@ !(A neoplasma •
Tir&i • 'truma,
primer3 limoma, tumor kelenjar sali&a9 )(A benjolan leher berasal dari peradangan atau kelainan kongenital Ne&!#asma • Karsinoma
kista, neoplasma
Peraan,an denopati •
•
metastasis Limoma primer Tumor kelenjar
•
sali&a Tumor
•
•
badan
•
tiroglosus Kista
•
dermoid Tortikolis
kan+ing leher 8"ollar
sternokleidomast oid Tumor
•
inekti akut bses
K&n,eni"a# 'ask)#ar Kista duktus • neurisma •
•
abs"ess9 ;igroma
•
kistik Kista
karotis •
brankial Parotitis
10
stud
•
subkla&ia :ktasia subkla&ia
+9 pa saja struktur yang terlibat pada kasusE ?awab3 Pada kasus timbul benjolan di leher. Leher terdiri atas berbagai struktur yang memungkinkan timbulnya benjolan, seperti kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, kelenjar ludah, trakea, laring, kelenjar paratiroid, otot, arteri, &ena, sara dan kulit. anyak hal yang dapat menyebabkan timbulnya benjolan, seperti pembengkakan dari kelenjar-kelanjar di atas, kista, kanker, ineksi, alergi dan pertumbuhan kulit berlebihan.Pada kasus kemungkinan terjadi pembesaran KC. d9 Mengapa benjolan tidak terasa nyeri dan bagaimana mekanismenyaE ?awab3 11
enjolan tidak terasa nyeri menunjukkan bahwa pembengkakan yang terjadi pada struktur tersebut bukan disebabkan ineksi. 'ebagaimana yang kita ketahui ineksi akan menimbulkan respon inlamasi akut yang akan menghasilkan mediator inlamasi berupa prostaglandin, dimana akan menstimulasi bradikin mensensitisasi serabut sara > sehingga menimbulkan nyeri. Pada kasus tidak terjadi nyeri karena tidak terjadi ineksi yang memi+u inlamasi akut. e9 pa saja penyakit yang dapat menimbulkan adanya benjolan pada kasusE ?awab3 •
TB0
Penyakit yang disebabkan oleh bakteri %y"oba"terium tuber"ulosis ini ternyata juga menyerang bagian lain selain paru-paru, salah satunya adalah kelenjar getah bening. Penyakit ini diawali dengan demam berkepanjangan, batuk lama, nasu makan menurun, serta benjolan di leher, ketiak dan paha. ;anya saja yang sering ditemukan adalah benjolan di leher. enjolan tersebut terlihat mengelompok. 'elain itu, benjolan dapat sewaktu-waktu dapat pe+ah dan mengeluarkan +airan seperti nanah. •
Gan,,)an ke#enar ,e"a% -enin,
;al ini adalah penyebab benjolan di leher yang paling sering. Cangguan kelenjar getah bening dapat disebabkan oleh adanya ineksi pada kulit kepala, sinus, amandel, tenggorokan, gusi, gigi maupun kelenjar ludah. 1neksi tersebut biasanya disebabkan oleh &irus dan bakteri. Pembesaran kelenjar getah bening dalam jangka waktu yang +epat juga dapat disebabkan oleh adanya se# kanker. •
S"r)ma
enjolan di leher juga dapat disebabkan karena adanya pembesaran kelenjar gondok atau kelenjar tiroid. Penyakit ini disebut struma. 'truma dapat disebabkan oleh auto imun, ineksi T;T, tinggi dan rendahnya hormon yang dilepas
oleh
kelenjar
ini.
iasanya
pembesaran
yang
disebabkan
ketidakseimbangan hormon dapat menge+il dengan sendirinya, saat hormon itu jumlahnya kembali normal. 'elain itu, struma juga dapat disebabkan oleh 12
adanya sel-sel yang pertumbuhannya abnormal. ila sel itu adalah tumor ganas biasanya benjolan malah +epat membesar sehingga harus segera diangkat. •
In$eksi k)#i" ke!a#a
'ebuah benjolan ke+il di leher juga dapat mun+ul karena adanya kulit kepala yang terineksi. Kondisi ini menjadi gatal dan terasa sakit. Nanah yang terbentuk dapat menyebabkan peradangan. •
Raan, amane#
6adang amandel yang disertai pembengkakan dapat menyebabkan benjolan pada leher. Penderita biasanya akan mengalami demam, rasa sakit saat menelan dan batuk. Penyakit yang sering disebut dengan tonsilitis ini dapat disembuhkan dengan meminum antibiotik. •
0eera &"&" #e%er
>edera otot leher atau yang sering disebut dengan tortikolis dapat menyebabkan benjolan pada otot-otot leher. Tortikolis seringkali terjadi karena pergeseran tulang belakang daerah leher. Penyebab terburuk dari tortikolis adalah adanya tumor di daerah tulang belakang. •
A#er,i
'eseorang yang alergi makanan tertentu dapat mengalami benjolan di lehernya. iasanya benjolan ini terasa sakit bila disentuh, gatal, panas dan berwarna kemerahan. •
Kis"a. jika bentuknya ke+il, teraba seperti sebuah ka+ang dan bergeser di
bawah kulit bila ditekan, bisa jadi benjolan disebabkan oleh kista jinak. enjolan dapat hilang tanpa bantuan pengobatan •
Ba") i ke#enar #)a%. ahan kimia yang terdapat dalam air liur terkadang
dapat mengendap dan membentuk batu ke+il. Kondisi ini dapat menyebabkan pembengkakan pada leher. •
Skin tag a"a) !er")m-)%an k)#i" -er#e-i%an. 1ni adalah kondisi ketika kulit
sering bergesekan dengan kulit di bagian lain atau bergesekan dengan pakaian, sehingga kulit ditumbuhi oleh daging ke+il berwarna ke+okelatan 13
mirip kutil. Kondisi ini umum terjadi, tidak menimbulkan rasa sakit, tidak berbahaya, dan bisa hilang dengan sendirinya. 9 pa makna klinis badan terasa demam tapi tidak terlalu tinggi dan mudah berkeringat, nasu makan menurun dan berat badan masih normalE ?awab3 #emam tidak terlalu tinggi dan nasu makan menurun kemungkinan gejala sistemik dari penyakit pada kasus dan respon awal dari keganasan. II.
Seak * -)#an /an, #a#) "im-)# -en&#an i #e%er se-e#a% kiri se-esar "e#&r !)/)% sean,kan -en&#an se-e#a% kanan semakin mem-esar /ai") se-esar "e#)r a/am. Bera" -aan men)r)n k, a#am 2 -)#an "erak%ir. Seak 1 -)#an /an, #a#) Tn.M men,e#)%kan saki" mene#an an s)#i" mene#an( ak%irn/a Tn.M -er&-a" ke -a,ian !en/aki" a#am an iraa". a9 Mengapa timbul benjolan pada leher sebelah kiriE ?awab3 da banyak penyebab benjolan pada leher akibat pembesaran kelenjar getah
bening. #iantaranya adalah multiplikasi sel di lima nodus seperti limosit, sel plasma, monosit, atau histiosit. 'elain itu adanya iniltrasi sel dari luar seperti sel malignant atau neutrophil ke lima nodus dapat menyebabkan peningkatan ukuran lima nodus. Pada kasus timbulnya benjolan di sisi kiri leher pasien diduga merupakan akibat metastase dan menandakan limadenopati yang dialami merupakan limadenopati lokalisata. b9 Mengapa
benjolan
sebelah
kana
semakin
membesar
dan
bagaimana
mekanismenyaE ?awab3 Patoisiologi limadenopati berdasarkan dari etologi yang mendasari. eberapa plasma dan sel 8misalnya sel kanker dan mikroorganisme9 dalam ruang interstitial, bersama dengan bahan selular tertentu, antigen, dan partikel asing masuk ke pembuluh limatik, menjadi +airan lime. Kelenjar getah bening menyaring +airan lime dalam perjalanan ke sirkulasi &ena sentral, menghilangkan sel-sel dan bahan lainnya. Proses penyaringan juga menyajikan antigen kepada limosit terkandung dalam KC. 6espon imun dari limosit melibatkan prolierasi sel limosit pada 14
kelenjar getah bening di daerah leher se+ara terus F menerus dan makroag, yang dapat menyebabkan KC untuk memperbesar 8limadenopati reakti9.
+9 Mengapa berat badan menurun * kg dalam ! bulan terakhir dan bagaimana mekanismenyaE ?awab3 'aat sel sel kanker atau 8antigen9, maka respon imun akan mengeluarkan pirogen endogen 1L), 1L4, 1L* dan TN% G akan menghasilkan 1%N H yang mengakti&asi makroag. Pirogen endogen ke sistemik I menembus hematoen+hepali+ barier untuk
berinteraksi
dengan
prostaglandin, prostaglandin
hipotalamus.
Lalu
hipotalamus
menghasilkan
merangsang +orte= +erebral 8respon beha&ioral9
untuk mensupresi nasu makan dan leptin ditingkatkan. 'elain itu pada saat bersamaan terjadi peningkatan metabolisme tubuh, energi
metabolit.
kumulasi
supresi
nasu
menyebabkan kebutuhan
makanJ
metabolisme
tinggi
berkontribusi penurunan . d9 pa yang dapat kita simpulkan berdasarkan riwayat perjalanan penyakit tersebutE ?awab3 Limadenopati dengan penyebab suspek keganasan III.
T)an M sem!a" -er&-a" ke &k"er )m)m( i-eri &-a" ),a i#ak)kan !emeriksaan ara% an r&n",en aa( nam)n -en&#an "iak men,ei# an semakin mem-esar . a9 Mengapa Tn M sudah diberikan obat tetapi benjolan tidak menge+il dan semakin
membesarE ?awab3 Penyebab paling umum dari benjolan leher adalah nodus lima ineksi. Kemungkinan dokter umum tersebut menduga adanya pembengkakan kelenjar getah bening akibat ineksi sehingga diberikan obat simptomatik dan antibiotik. Pembesaran kelenjar getah bening akibat ineksi akan menge+il ke ukuran normal setelah pengobatan simtomatik dan pemberian singkat antibiotik dalam
4-*
minggu dari resolusi ineksi. enjolan yang menetap selama lebih dari waktu tersebut perlu die&aluasi untuk men+egah kemungkinan keganasan. b9 pa obat yang bisa diberikan #okter umum pada kasusE ?awab3 15
bat simptomatik dan antibiotik broad spe+trum . +9 pa tujuan dilakukan pemeriksaan darah dan rontgen pada kasusE ?awab3 $ntuk membantu menegakkan diagnosis karena etiologinya limadenopati yang beragam diantaranya adalah tuber+ulosis,keganasan. I'.
Ria/a" -a")k #ama "iak aa( ria/a" ke#)ar,a -a")k #ama "iak aa( ria/a" saki" ke!a#a "iak aa( ke#)%an n/eri seni an emam #ama "iak aa. Tn.M serin, meme#i%ara -ina"an, se!er"i k)in, an ),a senan, makan /an, i-akar se!er"i sa"e. Tn.M aran, min)m &-a"4&-a"an an am)4am)an. Ria/a" ke#)ar,a "iak aa !en/aki" se!er"i ini( I-) Tn.M meneri"a karsin&ma !a/)ara. a9 pa yang dapat kita simpulkan dari riwayat penyakit dari pasien pada kasusE ?awab3 Pasien mengalami limadenopati akibat keganasan 8riwayat makan makanan yang
dibakar< karsinogenik9 bukan karena obat-obatan, autoimun, ineksi atau hodgkin limoma. b9 Mengapa ditanyakan riwayat batuk, sakit kepala, nyeri sendi dan demam lama tidak ada E ?awab3 6iwayat keluarga batuk lama tidak ada 8menyingkirkan Limadenitis T9 dan keluhan nyeri sendi dan demam lama tidak ada 8menyingkirkan penyakit autoimun, misal 'L: < 69 +9 pa makna klinis sering memelihara binatang seperti ku+ing dan juga senang makan yang dibakar seperti sateE ?awab3 Tn.M sering memelihara binatang seperti ku+ing dan juga senang makan yang dibakar seperti sate 8#apat menjadi aktor resiko keganasan pada makan sate, untuk memelihara ku+ing dapat mengarah kepada +at s+rat+h disease < to=oplasma lymphadenitis namun kurang diperkuat dengan temuan klinis lain9 d9 pa makna klinis Tn.M jarang minum obat-obatan dan jamu-jamuanE ?awab3 Tn.M jarang minum obat-obatan dan jamu-jamuan 8Menyingkirkan erupsi obat9 e9 pa hubungan ibu pasien menderita karsinoma payudara dengan penyakit yang diderita oleh Tn ME ),!," 16
?awab3 6iwayat keluarga tidak ada penyakit seperti ini, 1bu Tn. M menderita karsinoma payudara 8da hubungan dengan genetik dari 1bu9 9 pa makna klinis tidak ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit seperti ini pada kasusE ?awab3 Makna klinis tidak ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit seperti ini pada kasus adalah untuk mengetahui apakah ada a+tor geneti+ yang terjadi pada Tn.M.
'.
Pemeriksaan Fisik ia!a"kan Keaaan )m)m "am!ak saki" sean,( "ekanan ara% 12+56+ mmH,( en/)" nai 6+75meni"( $rek)ensi na$as 2+7meni"( s)%) 3(6 +0( TB8 19m ( BB8 *2k, Keaaan s!esi$ik8 Ke!a#a8 k&n)n"i:a !)a";4<( ik"erik ;4<( m)#)"8 s"&ma"i"is ;4<( $arin,8 %i!eremis ;4<( ")m&r ;4< Le%er8
J'P ;942<mH2=
Ben&#an !aa #e%er kanan8 )k)ran 97*7*m( n/eri ;4<( m&-i#e Ben&ran !aa #e%er kiri8 )k)ran 37*73m n/eri ;4<( m&-i#e T%&raks8 Pem-esaran ke#enar #im$a i aksi#a ;4< Par)8 a#am -a"as n&rma# Jan")n,> a#am -a"as n&rma# A-&men8 a#am -a"as n&rma# Eks"remi"as s)!eri&r
8 !em-esaran ke#enar #im$a ;4<
Eks"remi"as in$eri&r 8 !em-esaran ke#enar #im$a in,)ina# ;4<
a9 agaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan isikE ?awab3 Inika"&r Keadaan umum
Hasi# Pemeriksaan Tampak sakit sedang
In"er!re"asi bnormal 8seharusnya sehat9
Tekanan darah
)!(
Normal
17
#enyut nadi
/(=
Normal
%rekuensi Naar
!(=
Normal
'uhu
"*./(>
Normal
M1
bnormal
Keadaan 'pesiik3 enolan
pada
kanan3 7=4=4+m,
leher Tidak ada
bnormal
ukuran nyeri
8-9,
mobile enjoran pada leher Tidak ada
bnormal
kiri3 ukuran "=4="+m nyeri 8-9, mobile
'I.
Pemeriksaan #a-&ra"&ri)m8 Dara% r)"in H-> +mm5am
1+(2,r? @B0> 6+++5mm3( %i")n, enis 8 +5955+51651( LED8
Kimia ara%8 99 )5#
)re)m 9+m,5#( krea"inin 1(*m,5#( asam )ra" 6(9m,5#( LDH
a9 agaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan isikE ?awab3 6ujukan ;asil ;aemoglobin 8;b9 3 )(,!grA
1nterpretasi bnormal 8rendah9
Mekanisme abnormal nemia merupakan salah
)".7 F )5.7 8)" F )*9
satu maniestasi
klinis
8g
dari limadenopati. 'itokin proinlamatory menyebab
makroag
mensekresi
laktoerin
dan
hepsidin
sehingga
akan beriktan dengan %e 18
dan
akan
terjadi
kompetisi antara darah merah
dan
laktoerin Leukosit 3 4.((( F /(((
87.(((
dengan
%e
sehingga ;b akan turun. -
Normal
F
)(.(((9 8
iktan
Leukosit
asoil 3 ( F ) 8A9 :osinoil 3 ) F " 8A9 atang 3 ! F * 8A9 'egmen 3 7( F 5( 8A9 Limosit 3 !( F 4( 8A9
asoil normal Tidak adanya :osinoil sedikit dalam kasus meningkat eosinoil Neutroil batang meningkat normal Neutroil segmen batas atas Limosit
sedikit
rendah Monosit
sedikit
ineksi walau sedikit
rendah
Monosit 3 ! F / 8A9 Laju :ndap #arah *(mm
bnormal
Peningkatan L:# terjadi
8L:#9
8meningkat
pada ineksi akut lokal
3 (
F
)(
8mm
atau
sistemik
8menyeluruh9,
trauma,
kehamilan trimester
11
dan 111, ineksi kronis, kanker(
operasi,
luka
bakar. $reum 3 )7 F 4( 7(mg
bnormal
Meningkat
8mg
8meningkat9
meningkatnya turn o&er
Meningkat
sel Meningkat
Kreatinin 3 (.* F ).! ),4mg
seiring
seiring
meningkatnya turn o&er sel 19
sam urat 3 ".4 F 5.( /,7mg
bnormal
Meningkat
seiring
8mg
8meningkat9
meningkatnya turn o&er
L#;3 Nilai normal3 7*7 u
bnormal
sel Peningkatan
L#;
/( F !4( $
8meningkat9
menandakan
adanya
kerusakan jaringan.
As!ek K#inis
a. lgoritma
20
b. ## Limoma • 1neksi T • +at s+rat+h disease • Metastase kanker dari regional • +. Pemeriksaan penunjang iopsi Kelenjar Cetah ening • $'C KC • Morologi darah tepi • Pemeriksaan darah lengkap 8>>9 • Pemeriksaan ungsi ginjal dan ungsi hati • 1munohistokimia • %oto thoraks • 21
d. #K Limadenopati karena proses keganasan. e. :tiologi
.
:pidemiologi
22
1nsiden limadenopati belum diketahui dengan pasti. 'ekitar "/A sampai 47A pada anak normal memiliki KC daerah ser&ikal yang teraba. Limadenopati adalah salah satu masalah klinis pada anak-anak. Pada umumnya limadenopati pada anak dapat hilang dengan sendirinya apabila disebabkan ineksi &irus. 'tudi yang dilakukan di merika 'erikat, pada umumnya ineksi &irus ataupun bakteri
merupakan
penyebab
utama
limadenopati.
1neksi
mononukeosis
dan
"ytomegalovirus 8>M09 merupakan etiologi yang penting, tetapi kebanyakan disebabkan ineksi saluran pernaasan bagian atas. Limadenitis lokalisata lebih banyak disebabkan ineksi Stap#ilo"o""us dan Strepto"o""us beta&#emoliti"us. #ari studi yang dilakukan di elanda, ditemukan !.77* kasus limadenopati yang tidak diketahui penyebabnya. 'ekitar )(A kasus diantaranya dirujuk ke subspesialis, ",!A kasus membutuhkan biopsi dan ).)A merupakan suatu keganasan. Penderita limadenopati usia 4( tahun memiliki risiko keganasan sekitar 4A dibandingkan dengan penderita limadenopati usia 4( tahun yang memiliki risiko keganasan hanya sekitar (,4A. g. %aktor resiko %aktor Cenetik • %aktor Lingkungan • 'inar $0 • Paparan sap 6okok • 1neksi >M0, :pstein arr • Makanan Karsinogenik • #iet tinggi lemak hewani • 1munodeisiensi • h. Patoisiologi Patoisiologi limadenopati berdasarkan dari etologi yang mendasari. eberapa plasma dan sel 8misalnya sel kanker dan mikroorganisme9 dalam ruang interstitial, bersama dengan bahan selular tertentu, antigen, dan partikel asing masuk ke pembuluh limatik, menjadi +airan lime. Kelenjar getah bening menyaring +airan lime dalam perjalanan ke sirkulasi &ena sentral, menghilangkan sel-sel dan bahan lainnya. Proses penyaringan juga menyajikan antigen kepada limosit terkandung dalam KC. 6espon imun dari limosit melibatkan prolierasi sel limosit dan makroag, yang dapat 23
menyebabkan KC untuk memperbesar 8limadenopati reakti9. Patogen mikroorganisme dibawa dalam +airan lime dapat
juga langsung mengineksi KC, menyebabkan
limadenitis9, dan apabila terdapat sel-sel kanker dapat menginiltrasi langsung atau prolierasi sel di KC. i.
Maniestasi klinis Pembesaran KC • Kelainan
j.
Tatalaksana Non-armakologi 6ehidrasi • #ianjurkan untuk pemeriksaan lanjutan berupa pengambilan darah tepi dan oto thoraks dan dirujuk ke 'pesialis Penyakit #alam.
k. Komplikasi Komplikasi limadenopati sendiri termasuk pembentukan abses, selulitis , pembentukan istula, atau sepsis . Kebanyakan komplikasi, bagaimanapun, adalah berkaitan dengan proses
penyakit
yang
mendasarinya.Limadenopati
di
daerah
dada
8adenopati
mediastinum9 dapat mengakibatkan komplikasi yang mengan+am nyawa seperti sindrom &ena +a&a superior yang menghambat aliran darah@ obstruksi saluran bronkial, trakea, atau pernapasan, dan kompresi esophageal. l.
Prognosis uo ad &itam3 #ubia ad bonam 85(A9 uo ad ungsionam3 #ubia ad bonam
m. 'K#1 Limadenopati " 24
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Limoma Lulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan mengetahui +ara yang paling tepat untuk mendapatkan inormasi lebih lanjut mengenai
penyakit tersebut. 'elanjutnya menentukan rujukan yang paling tepat bag pasien. Lulusan dokter juga mampu menndaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. '.
Learnin, Iss)e
A.Ana"&mi an $isi&#&,i re,i& 0&##i
Ana"&mi
Leher adalah bagian tubuh yang terletak diantara inerior mandibula dan linea nu+hae superior 8diatas9, dan in+isura jugularis dan tepi superior +la&i+ula 8dibawah9. ?aringan leher dibungkus oleh tiga asia, yaitu asia +olli superi+ial membungkus m. sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher untuk bertemu dengan asia sisi yang lain. %asia +olli media membungkus otot pretrakeal dan bertemu pula dengan a+ia sisi lain di garis tengah dan juga merupakan pertemuan dengan asia +olli superisialis. Ke dorsal asia +olli media membungkus a. +arotis +ommunis, &. jugularis interna dan n. &agus menjadi satu. %asia +olli prounda membungkus m. pre&ertebralis dan bertemu ke lateral dengan asia +olli lateral. Pembuluh darah arteri pada leher antara lain a. +arotis +ommunis 8dilindungi oleh &agina +aroti+a bersama dengan &. jugularis interna dan n. &agus, setinggi +ornu superior +artilage thyroidea ber+abang menjadi a. +arotis interna dan a. +arotis e=terna9, a. sub+la&ia 8ber+abang menjadi a. &ertebralis dan a. mammaria interna9. Pembuluh &ena antara lain &. jugularis e=terna dan &. jugularis interna. 0asa lymphatika meliputi nn.>ar&ikalis superi+ialis 8berjalan sepanjang &. jugularis eksterna9 dan nnl.>er&ikalis prounda 8berjalan sepanjang &. jugularis interna9.1ner&asi oleh ple=sus +er&ikalis, n. asialis, n. glossopharingeus dan n. &agus.
25
Limponodi di daerah kepala dan leher tersusun dalam beberapa kelompok regional dan terminal.Kelompok
regional
atau
oksipital,
retroaurikula,
parotis,
a+ial
8bu++ales9,
submandibular, submental, +er&ikalis anterior, +er&ikalis superisialis, retroparingeal, laryngeal, dan trakhealis. Nodi lympodea kelompok terminal menampung semua pembuluh lime dari kepala dan leher, se+ara langsung ataupun tidak langsung melalui salah satu kelompok regional.Kelompok terminal berhubungan dengan selubung +arotis, terutama dengan &. jugularis interna dan disebut juga kelompok ser&ikalis prounda. '. (odi lymp#oidei o""ipitalis, terletak diatas os o++ipital pada pun+ak trigonum +olli posterior dan menampung +airan lime dari bagian belakang kulit kepala. Pembuluh lime eeren bermuara ke nodi lymp#oidei "ervi"alis pro$unda. ). (odi lymp#oidei retroauri"ularis *masteidei+, terletak diatas permukaan lateral pro+essus mastoideus os temporal dan menampung +airan lime dari sebagian kulit kepala diatas auri+ular dan dari dinding posterior meatus a+usti+us auiri+ular dan dari dinding posterior meatus a+usti+us e=ternus. Pembuluh lime eeren bermuara ke nodi lymp#oidei "ervi"ales pro$undi. 26
. (odi lymp#oidei bu""ales *$a"ial+, terletak diatas m. bu++inators, dekat &. a+ialis. Nodi ini terletak sepanjang perjalanan pembuluh lime yang akhirnya bermuara ke nodi lympoidei submandibulares. -. (odi lymp#oidei paratidei, terletak diatas atau diantara glandula paratidea dan menampung +airan lime dari sebagian kulit kepala diatas glandula paratiroidea, dari permukaan lateral aurikula dan dinding anterior meatus a+usti+us eksternus, dan dari bagian lateral kelopak mata. Kelenjar yang terletak prounda terhadap glandula paratiroidea juga menerima +airan lime dari telinga tengah pembuluh lime eeren bermuara ke nodi lympoidei "ervi"ales pro$undi. . (odi lymp#oidei
submandibulares,
terletak
pada
permukaan
superi+ial
glandula
submandibular, dibawah lamina superi+ialis a+ia +olli proundae. Nodi ini dapat di palpasi tepat dibawah pinggir bawah +orpus mandibular, dan menerima +airan lime dari area yang luas, termasuk bagian depan kulit kepala hidung dan daerah pipi yang berdekatan, bibir atas dan bawah 8ke+uali bagian tengah9 sinus rontalis, maksilaris, dan ethmoidalis, gigi atas dan bawah 8ke+uali in+isi&us bawah9, dua pertiga bagian anterior lidah 8ke+uali ujung lidah9, dasar mulut dan &estibulum, serta gusi. Pembuluh lime eeren bermuara ke nodi lympoidei "ervi"alis pro$unda. /. (odi lymp#oidei submental , terletak didalam trigonum submental diantara &. anterior m. digastrikus kiri dan kanan. Nodi ini menampung +airan lime dari ujung lidah, dasar mulut dibawah ujung lidah, gigi in+isi&us dan gusi yang berdekatan, bagian tengah bibir bawah, dan kulit diatas dagu. Pembuluh lime aeren bermuara ke nodi lympoidei submandibularis dan servikalis pro$unda. 0. (odi lymp#oidei "ervi"ales anterior , terletak sepanjang &. jugularis anterior. Nodi ini menampung +airan lime dari kulit dan jaringan superi+ial leher bagian depan. Pembuluh lime eeren bermuara ke nodi lympoidei "ervikalis pro$undi. 1. (odi lymp#oidei "ervikalis super$isialis, terletak sepanjang &. jugularis eksterna. Nodi ini menampung +airan lime dari kulit diatas sudut rahang, kulit diatas ape= glandula paratidea dan lobus telinga. Pembuluh lime eeren bermuara ke nodi lympoidei "ervikalis pro$undi. 2. (odi lymp#oidei retrop#aryngeales, terletak di spatium retropharyngeum, +elah antara dinding phayn= dan lamina pre&ertebralis. Nodi ini menampung +airan lime dari nasopharyng, tuba auditi&a, dan bagian atas +olumna &ertebrae +er&i+ales. Pembuluh lime eeren bermuara ke nodi lympoidei +er&i+ales. Pembuluh lime eeren bermuara ke nodi lympoidei "ervi"ales pro$undii. 27
'3. (odi lymp#oidei laryngeales, terletak didepan laryn= pada ligamentum +ri+othyroideum. 'atu atau dua nodus ke+il mungkin ditemukan didepan membrane thyroidea. Nodi ini menampung +airan lime eeren nya bermuara ke nodi lympoidei "ervi"ales pro$undi. ''. (odi lymp#oidei tra"#eales, terletak lateral terhadap tra+hea 8nodi lymphoidei para tra+healis9 dan didepan tra+hea 8nodi lymphoidei pretra+healis9. Keduanya menampung +airan lime dari struktur yang berdekatan, termasuk glandula thyroidea. Pembuluh lime bermuara ke nodi lymp#oidei "ervi"ales pro$undi. '). (odi lymp#oidei "ervi"ales pro$undi, membentuk sebuah rantai sepanjang &. jugularis interna, dari +ranium sampai ke pangkal leher. Nodi ini tertanam diatas a+ia selubung +arotis dan tuni+a ad&antisia &. jugularis interna@ sebagian besar terletak pada aspek anterolateral &. jugularis interna. #ua dari kelenjar ini sering dirujuk di klinik, yaitu nodus jugulodigastrikus dan jugulo omohyoideus. Nodus jugulodigastrikus terletak tepat dibawah &enter posterior m. digastri+i dan terletak tepat dibawah dan belakang angulus mandibula. Nodus ini terutama berhubungan dengan aliran lime dari tonsil dan lidah.Nodus juguloomohyoideus berhubungan dengan tendo intermedius m. omohyoideus dan terutama berhubungan dengan aliran lime lidah. Nodi lymphoidei +er&i+ales prounsi menerima +airan lime dari struktur yang berdekatan dan dari semua nodi lymphoidei kelompok regional di kepala dan leher. Pembuluh lime eeren bersatu membentuk trun+us jugularis, trun+us ini bermuara kedalam du+tus lymphati+us de=tra. 'elain itu dapat pula bermuara kedalam trun+us sub+la&ius atau kedalam &. brahiosephali+a 80ikramjit ' Kanwar, !()49 Fisi&#&,i
Limonodi merupakan bagian penting mekanisme pertahanan tubuh yang tersebar diseluruh tubuh, sepanjang jalur pembuluh limatik.Limonodi paling banyak dijumpai didaerah inguinal dan aksila.%ungsi utamanya adalah menyaring +airan lime dan memagositosis bakteri atau substansi asing dari +airan lime.Makroag berada di anyaman serat retikuler setiap nodus.?adi, sewaktu +airan lime di saring, nodul berperan melokalisasi dan men+egah penyebaran ineksi kedalam sirkulasi umum.Limonoduli juga membuat, menyimpan, dan mengalirkan limosit dan limosit T. limosit mengumpul dalam noduli limoid limonodi, sedangkan limosit Tberkumpul dibawah nodul, yaitu didaerah parakorteks atau kortikal dalam.Limonoduli juga merupakan tempat pengenalan antigen dan pengaktian antigeni+ limosit yang menghasilkan
28
sel-sel plasma. 'el plasma kemudian membuat dan mengeluarkan antibody spesiik terhadap antigen tertentu ke dalam darah dam pembuluh lime 8Cuyton, !((9
F)n,si Ke#enar Ge"a% Benin,
%ungsi utama KC adalah sebagai penyaring 8iltrasi9 dari berbagaimikroorganisme asing dan partikel-partikel akibat hasil dari degradasi sel-sel atau metabolism.
B. Lim$aen&!a"i DEFINISI
•
Limadenopati adalah digunakan untuk menggambarkan setiap kelainan kelenjar lime Lympadenophaty adalah penyakit kelenjar getah bening , biasanya pembengkakan ,
•
disebut juga adenopathy Limadenopati merupakan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih besar
•
dari) +m ETI=L=GI
). !. ". 4. 7.
Peningkatan jumlah limosit makroag jinak selama reaksi terhadap antigen. iniltrasi oleh sel radang pada ineksi yang menyerang kelenjar lime. Prolierasi in situ dari limosit maligna atau makroag. iniltrasi kelenjar oleh sel ganas metastatik. 1niltrasi kelenjar lime oleh makroag yang mengandung metabolit dalam penyakit +adangan lipid.
29
eberapa mekanisme dapat menyebabkan kelenjar getah bening untuk memperbesar 3 •
In$eksi8 1ni dapat meningkatkan jumlah sel darah putih, yang berkembang biak dalam
menanggapi rangsangan dengan Dat asing 8antigen9 •
'ir)s8 kekebalan reaksi terhadap ineksi umum dalam tubuh seperti ineksi &irus yang
dapat terjadi dengan lu biasa serta ineksi yang lebih serius seperti ;10 •
Peraan,an8 1niltrasi dengan sel-sel inlamasi selama ineksi atau peradangan di
daerah yang diberikan kelenjar getah bening •
Kanker8 1niltrasi dengan ganas sel 8metastasis9 dibawa ke node dengan getah bening
mengalir dari daerah jenis tertentukanker •
Kanker
Dara%8 tidak
terkontrol,
perbanyakan
limosit
ganas
seperti
di
limoma atau leukemia #alam keadaan normal kelenjar getah bening mereka adalah ukuran ka+ang polong, yang kadang-kadang bisa dirasakan di bawah kulit, terutama ketika mereka menjadi bengkak, ketika mereka bisa menjadi sama besar dengan kelereng, atau bahkan lebih besar.
30
kelenjar getah bening, biasanya disebabkan karena ineksi, terutama ineksi &irus seperti lu biasa.
Namun, ada berbagai jenis lain ineksi yang dapat menyebabkan pembengkakan kelenjar getah bening,
seperti
ineksi
bakteri
dan
ineksi
parasit,
seperti3
Infeksi ang ter!a"i #iasana$ •
'treptokokus ineksi tenggorokan
•
1neksi di telinga
•
Cigi abses
•
Luka terineksi
•
>ampak
•
Penyakit gondok
•
#emam kelenjar
Lain !enis infeksi$ •
#emam disebabkan karena gigitan atau goresan dari ku+ing
•
Toksoplasmosis, yang merupakan ineksi yang disebabkan oleh parasit yang ditularkan kepada manusia dari ku+ing yang terineksi, atau karena mengkonsumsi daging yang kurang matang
•
Penyakit yang ditularkan se+ara seksual, seperti siilis
•
Tuberkulosis, dan ineksi disebabkan karena menelan atau menghirup basil tuberkel
31
%angguan siste& keke#alan tu#uh$ •
;10, atau ;uman 1mmunodei+ien+y 0irus, yang menyebabkan 1#'
•
6heumatoid arthritis, penyakit autoimun kronis yang mempengaruhi jaringan-jaringan sino&ial sendi
•
Lupus, penyakit peradangan yang kronis dan mempengaruhi paru-paru, jantung, sel darah, ginjal, kulit, dan sendi.
Ber#agai !enis kanker$ •
Leukemia, keganasan dari jaringan yang membentuk darah dalam tubuh, seperti sistem limatik dan sumsum tulang
•
Limoma, kanker dari jaringan getah bening
Penyebab lain yang mungkin mungkin, meskipun jarang, adalah hasil dari obat-obatan tertentu, seperti enitoin diresepkan untuk kejang, imunisasi terhadap penyakit tertentu seperti malaria, sarkoidosis, yang merupakan penyakit kronis yang lain hasil dalam pembentukan nodul dalam kelenjar getah bening, ludah kelenjar, paru-paru dan hati, penyakit Kawasaki, dan penyakit penyimpanan
glikogen.
$mumnya, pembesaran kelenjar getah bening disebabkan oleh ineksi berkembang lebih +epat daripada yang disebabkan oleh kanker seperti leukemia dan limoma. Mereka juga memiliki ke+enderungan menjadi bebas rasa sakit pada tahap awal.
32
KLASIFIKASI
Pembesaran kelenjar getah bening dapat dibedakan menjadi limadenopati lokalisata dan generalisataLimadenopati lokalisata dideinisikan sebagai pembesaran KC hanya pada satu region saja, sedangkan limadenopati generalisata apabila p embesaran KC terjadi pada dua atau lebih region yang berjauhan dan simtetris.)! Klasiikasi ini bertujuan untuk penentuan dierensial diagnosis. 'ekitar 57A pasien didapatkan limpadenopati lokalisata, sedangkan limadenopati generalisata !7A. Berasarkan #)as #im$aen&!a"i8
OCeneralisata3 limadenopati pada ! atau lebih regio anatomi yang berbeda. OLokalisata3 limadenopati pada ) regio.#ari semua kasus pasien yang berobat ke sarana layanan kesehatan primer, sekitar penderita datang dengan limadenopati lokalisata dan )<4 sisanya datang denganlimadenopati generalisata.
L=KASI KGB 8 •
•
LIMFADEN=PATI GENERALISATA -Limadenopati pada dua atau lebih regio anatomi yang berbeda LIMFADEN=PATI L=KALISATA -Limadenopati pada satu regio anatomi o Limadenopati kepala dan leher o Limadenopati a=illa , epitro+hlear o Limadenopati inguinal 33
PAT=FISI=L=GI
Patoisiologi limadenopati berbeda berdasarkan etiologi. ?ika proses reakti, peningkatan isiologis dalam jumlah limosit dan makroag menyebabkan ukuran node meningkat. tau, dalam peningkatan ukuran yang berkaitan dengan proses patologis, node dapat meningkatkan ukuran karena bakteri, jamur, &irus, atau sel metastasis dapat mengisi node. 'istem limatik berperan pada reaksi peradangan dan sejajar dengan sistem &askular darah. Terjadi penembusan lambat +airan interstisial dari jaringan kedalam saluran lime dan akhirnya bergabung kembali kedarah &ena. ila daerah terkena radang, biasanya terjadi kenaikan pada aliran lime dari daerah itu. Telah diketahui bahwa dalam perjalanan peradangan akut, lapisan pembatas pembuluh lime yang terke+il agak meregang, sama seperti yang terjadi pada &enula, dengan demikian memungkinkan lebih banyak bahan interstisial yang masuk kedalam pembuluh lime. agaimanapun juga, selama peradangan akut tidak hanya aliran lime yang bertambah, tetapi kandungan protein dan sel dari +airan lime juga bertambah dengan +ara yang sama. 'ebaliknya, bertambahnya aliran bahan-bahan melalui pembuluh lime menguntungkan karena +enderung mengurangi pembengkakan jaringan yang meradang dengan mengosongkan sebagian dari eksudat. 'ebaliknya, agen-agen yang dapat menimbulkan +edera dapat dibawa oleh pembuluh lime dari tempat peradangan primer ketempat yang jauh dalam tubuh. #engan +ara ini, misalnya, agen-agen yang menular dapat menyebar. Penyebaran sering dibatasi oleh penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar lime regional yang dilalui oleh +airan lime yang bergerak menuju kedalam tubuh, tetapi agen atau bahan yang terbawa oleh +airan lime mungkin masih dapat melewati kelenjar dan akhirnya men+apai aliran darah. Penembusan lambat +airan interstitial kedalam saluran lime jaringan
6adang
lime
Terjadi kenaikan aliran lime menuju sentral dalam badan pada daerah peradangan bergabung kembali ke &ena 34
perubahan dalam
kemampuan
pembekuan
darah pembuluh &ena yang terke+il agak meregang bila terjadi trauma banyak +airan interstitial masuk ke pembuluh lime
kandungan protein bertambah
Resti kekurangan
menekan organ
terjadi bengkak
pernapasan
dilakukan tindakan in&asi ) ! Pola nafas tidak efektif
Nyeri akut
Resti infeksi
MANIFESTASI KLINIS
Lokasi pembesaran KC pada dua sisi leher se+ara mendadak biasanya disebabkan oleh ineksi &irus saluran pernapasan bagian atas. Pada ineksi oleh penyakit kawasaki umumnya pembesaran KC hanya satu sisi saja.* pabila berlangsung lama 8kronik9 dapat disebabkan ineksi oleh Mikobakterium, Toksoplasma, 4bstein Barr 5irus atau 6itomegalovirus.
#urasi dari
limadenopati ketika sudah persistem 8lebih dari 4 minggu9 indikasi adanya ineksi kronik , +ollagen &as+ular disease atau keganasan , sedangkan linadenopati lokalisata yang akut, sering menyertai dari ineksi mononukleus dan aringitis bakterialis.
Gea#a !en/er"a
Cejala ineksi selain demam, di+ari kemungkinan adanya
aringitis 8nyeri menelan batuk9,
konjungti&itis 8keluar se+ret, mata merah9, ulserasi kulit, tinea 8gatal pada daerah lipatan9, nyeri lokal, luka genital, keluar +airan dari genital, dan berkeringat di malam hari menandakan kemungkinan tuber+ulosis. 35
Cejala keganasan metastasis3 gejala konstitusional keganasan seperti penurunan berat badan dan keringat malam. Cejala konstitusional 3 demam keringat malam, dan < atau penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan lebih besar dari )(A dari berat badan selama * bulan mengenai untuk limoma, arthralgias, ruam, dan mialgia menunjukkan adanya penyakit &askular kolagen.
Ukuran
$kuran dari KC ber&ariasi tergantung lokasinya. Kelenjar getah bening yang memiliki garis tengah terpanjang )( mm dikategorikan sebagai suatu limadenopati, dengan penge+ualian untuk kelenjar getah bening epitroklear 8bila garis tengah terpanjang 7 mm9 dan inguinal 8bila garis tengah terpanjang )7 mm9. pabila kelenjar getah bening suprakla&ikula, ilaka maupun poplitea dapat teraba juga sudah dikategorikan sebagai suatu yang abnormal. Pada anak-anak, limadenopati yang diameternya !+m 8disertai dengan oto toraks abnormal dan tidak ada kelainan pada teling, hidung tenggorok9 dapat di+urigai penyakit granulamotosa 8 Tuberkulosis9 atau kanker . 'eri tekan
Pembesaran KC menyebabkan kapsul meregang dan mengakibatkan adanya nyeri. Nyeri biasanya disebabkan dari proses inlamasi atau supurasi, tetapi nyeri juga dapat disebabkan oleh perdarahan di jaringan nekrotik karena keganasan, sehingga ada atau tidaknya nyeri tidak dapat di jadikan indikasi adanya keganasan. (onsistensi
'e+ara umum konsistensi tidak dapat menentukan etiologi. keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet mengarahkan kepada limoma@ lunak mengarahkan kepada proses ineksi@ luktuati mengarahkan telah terjadinya abses
36
Cejala konstitusi, seperti atigue, malaise, demam, sering menyertai limadenopati ser&ikal dan limositosis atipikal pada sindrom mononukleosis. #emam, keringat malam, dan penurunan berat badan lebih dari )(A dapat merupakan gejala limoma symptom. Pada limoma ;odgkin, symptom didapatkan pada /A penderita stadium 1 dan */A penderita stadium 10. symptom juga didapatkan pada )(A penderita limoma non-;odgkin. Cejala artralgia, kelemahan otot, atau ruam dapat menunjukkan kemungkinan adanya penyakit autoimun, seperti artritis reumatoid, lupus eritematosus, atau dermatomiositis. Nyeri pada limadenopati setelah penggunaan alkohol merupakan hal yang jarang, tetapi spesii k untuk limoma ;odgkin. DIAGN=SIS DAN DIAGN=SIS BANDING
Anamnesis 37
#ari anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala Fgejala penyerta, riwayat penyakit, riwayat pemakaian obat dan riwayat pekerjaan. 1. Pemeriksaan Fisik Pembesaran KC • Kelainan
!. Pemeriksaan #iagnostik
l, >a, P b. Khusus3 i. Camma CT ii. >holinesterase iii. L#;<raksi i&. 'erum Protein :lektrooresis &. 1muno :lektroorese &i. Tes >oombs &ii. ! Mikroglobulin !.! iopsi KC dilakukan hanya ) kelenjar yang paling representati, superisial, dan perier. ?ika terdapat kelenjar perier
38
!." spirasi sumsum tulang 8MP9 dan biopsi sumsum tulang dari ! sisi spina ilia+a dengan hasil spesimen sepanjang ! +m !.4 6adiologi !.4.).6utin3
Toraks oto P dan lateral >T s+an seluruh abdomen
!.4.!.Khusus3
>T s+an toraks $'C abdomen Limograi, limosintigrai
!.7. Konsultasi T;T3 bila +in+in Baldeyer terkena, dilakukan gastroskopi atau oto saluran +erna atas dengan kontras !.*. >airan tubuh lain3 +airan pleura, asites, +airan serebrospinal jika dilakukan punksi
Dia,n&is -anin, 8
L=.2.. TATALAKSANA C K=MPLIKASI
O
Tatalaksana limadenopati didasarkan kepada penyebabnya. anyak kasus limadenopati sembuh dengan sendirinya dan tidak membutuhkan pengobatan apapun selain dari obser&asi.
O
Lakukan obser&asi 4-* minggu, bila tidak juga mengalami penge+ilan, maka dapat menjadi indikasi untuk melakukan biopsi .
39
O
iopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada
O
keganasan . ila penyebab limadenopati adalah mikobakterium tuberkulosis maka diberikan obat
O
anti tuberkulosis selama -)! bulan . ila disebabkan mikobakterium selain tuberkulosis maka memerlukan pengangkatan KC yang terineksi .
atau bila pembedahan tidak memungkinkan atau tidak maksimal diberikan antibiotik golongan makrolida dan antimikobakterium. K=MPLIKASI
Komplikasi limadenopati sendiri termasuk pembentukan abses,selulitis, pembentukan istula, atau sepsis. Kebanyakan komplikasi, bagaimanapun, adalah berkaitan dengan proses penyakit yang mendasarinya.Limadenopati di daerah dada 8adenopati mediastinum9 dapat mengakibatkan komplikasi yang mengan+am nyawa seperti sindrom &ena +a&a superior yang menghambat aliran darah@ obstruksi saluran bronkial, trakea, atau pernapasan, dan kompresi esophageal. komplikasi metabolik terjadi pada lymphadenopathies ganas, terutama masalah ginjal, seperti neropati asam urat, gangguan elektrolit 8yaitu, hiperkalemia, hyper+al+emia, hypo+al+emia, hyperphosphatemia9 dan gagal ginjal.limadenopati perut dapat menyebabkan sakit punggung atau nyeri perut, sembelit, dan buang air ke+il meningkat. Yang inolding dari satu segmen usus ke lain 8intussus+eption9 karena obstruksi oleh kelenjar getah bening perut bisa mengan+am jiwa. PR=GN=SIS
Prognosis untuk pemulihan adalah baik jika segera diobati dengan antibiotik. #alam kebanyakan kasus, ineksi dapat dikendalikan dalam tiga atau empat hari. Namun, dalam beberapa kasus mungkin diperlukan waktu beberapa minggu atau bulan untuk pembengkakan menghilang, panjang pemulihan tergantung pada penyebab ineksi. Penderita dengan limadenitis yang tidak diobati dapat mengembangkan abses, selulitis, atau kera+unan darah 8septikemia9, yang kadang-kadang atal.
40
'I.
Keran,ka K&nse!
41
'II. Sin"esis
(on&7odgkin8s 9ymp#oma 8N;L9 adalah suatu kelompok keganasan yang berasal dari sistem lime. Pada di$$use large B&"ell lymp#oma 8#L>L9, perbedaan antara subtipe germinal "enter B&"ell&like 8C>9 #L>L dan a"tivated B&"ell&like 8>9 #L>L memiliki peran dalam 42
kesintasan sesudah terapi standar. 'e+ara serupa, pembedaan molekuler antara #L>L dan Burkitt8s lymp#oma 8L9 memiliki peran penting se+ara klinis, karena L memerlukan strategi terapi yang lebih intensi. 'erupa dengan kanker lain, N;L timbul dari akumulasi bertahap kesalahan genetik yang menginduksi pertumbuhan selekti terhadap klon maligna. Translokasi berulang, yang terjadi dalam berbagai tahap dierensiasi sel , sering merupakan tahap awal transormasi keganasan. Translokasi tersebut mengarah kepada ekspresi yang tidak terkontrol terhadap onkogen yang mengontrol prolierasi, kesintasan, dan dierensiasi sel. Perubahan genetik sekunder juga diperlukan untuk berkembang ke arah keganasan.
Limoma berasal dari berbagai tahap dierensiasi sel . 6ekombinasi spesiik rentan terhadap aberasi kormosom. 6ekombinasi 08#9? yang tergantung pada e"ombination a"tivating gene ' 86C)9 dan 6C! terjadi pada sumsum tulang. ;al ini se+ara potensial menghasilkan t8)4@)/9 dan t8))@)49 yang merepresentasikan ase kritis limomagenesis berbagai subtipe limoma. 'etelah kontak dengan antigen, sel yang terstimulasi bermigrasi ke nodus limatik dan membentuk germinal "enter setelah upregulation dari >L*. Kejadian dalam reaksi germinal "enter meliputi hipermutasi somatik yang dimediasi a"tivation&indu"ed "ytidine deaminase 81#9 dan rekombinasi "lass&swit"#, yang merupakan kejadian penting dalam e&olusi 43
limoma. 6eaksi germinal "enter terhenti saat terjadi dierensiasi sel menjadi sel plasma. 6egulator dierensiasi kun+i adalah QP) dan limp-). Perkembangan sel di dalam sumsum tulang diinisiasi oleh rekombinasi a+ak gen-gen yang mengkode variable regions pada rantai antibodi berat dan ringan untuk membentuk B&"ell re"eptor 8>69. Proses ini disebut sebagai rekombinasi 08#9? dan melibatkan pemotongan #N rantai ganda melalui 6C) dan 6C!, yang diselesaikan melalui proses penggabungan pada rantai ujung yang nonhomolog. Cen imunoglobulin rantai berat 81g;9 disusun dari berbagai elemen 0 8variable9 , # 8diversity9, dan ? 8 joining 9 , di mana rantai ringan berasal dari rekombinasi elemen 0 dan ?. 'elama proses ini, hanya sel yang memiliki gen variable regions untuk rantai berat dan ringan yang dapat ditranslasikan menjadi protein yang dapat bertahan, sementara sel-sel lainnya akan mengalami apoptosis. 'esudah >6 diekspresikan, limosit akan meninggalkan sumsum tulang dan menjadi sel nai. 6ekombinasi 08#9? adalah rekombinasi yang spesiik pada satu lokasi dan terjadi pada limosit yang sedang menjadi matang dan hanya antara segmen gen antara 1g dan T>6 dan diapit oleh sekuens re"ombination signal 86'9 yang tetap ada. 6' terdiri dari heptamer paindromik dan nonamer kaya-T yang tetap dipertahankan dan dipisahkan oleh spa"ers )! atau !" bp yang tidak dipertahankan. 6ekombinasi 08#9? terjadi hanya antara dua segmen gen yang diapit oleh 6' yang mengandung spa"er )!8)!-6'9 dan!"8!"-6'9, dan dikenal sebagai aturan )!
44
Perkembangan sel dan sel T alabeta berbagi strategi perkembangan yang sama, termasuk penyusunan ulang gen yang diperintahkan dan mekanisme umpan balik yang menghubungkan ekspresi protein reseptor antigen. Pada sel yang sedang berkembang, daerah ekson &ariabel 1g; disusun sebelum gen 1gL, sementara pada sel T, daerah ekson &ariabel T>6beta disoson sebelum T>6ala. Pada tingkat segmen gen indi&idual, gen 1g; dan T>6beta disusun melalui suatu proses yang teratur3 penyusunan ulang dari # ke ? biasanya terjadi terlebih dahulu, diikuti tambahan segmen 0 ke kompleks #? yang sudah ada sebelumnya. Karena adanya penyambungan yang a+ak, hanya 45
sepertiga penyusunan 08#9? yang produkti. 'el progenitur yang menghasilkan penyusunan nonprodukti kemudian menyusun ulang alel keduanya@ sehingga sebagian besar limosit mendapat penyusunan ulang yang produkti. Penyusunan ulang 08#9? membuat 1g;mu atau rantai T>6beta, yang kemudian berikatan dengan L>8delta7<&-pre-9 atau T>6ala untuk membentuk kompleks prereseptor. Timbulnya kompleks prereseptor pada sel progenitor !!(J<>#4"J dan progenitor sel T >#4->#/- 8#N9 memberi sinyal ekspansi dan dierensiasi pada ase t#ymus. Transisi dari progenitor ke prekursor ditemani dengan b erhentinya penyusunan ulang gen 1g; atau T>6beta dan mengakti&asi penyusunan ulang gen 1gL atau T>6ala. Penyusunan ungsional dan ekspresi rantai T>6ala atau 1gL memungkinkan prekursor limosit atau T berkembang ke limosit imatur yang mengekspresikan reseptor permukaan 1gM atau ala6beta pada sel pro- atau pro-T, gen tersebut harus mengalami reakti&asi untuk penyusunan gen 1gL atau T>6ala tanpa mengganggu lokus 1g; dan T>6beta untuk menjaga eksklusi alel. 6egulasi susunan gen reseptor antigen harus dilakukan melalui proses modulasi aksesibilitas 0, #, dan ? kromosomal terhadap rekombinase 08#9?. Proses penyuntingan reseptor adalah suatu proses di mana sel dan sel T mengalami penyusunan ulang kedua pada gen 1gL atau T>6ala, tanpa mengganggu hasil penyusunan ulang sebelumnya pada gen 1g; atau T>6beta. Penyusunan genomik pada lokus 1gK dan T>6ala memungkinkan penyusunan 0 ke ?, memberi bukti bahwa penyuntingan gen adalah sebuah e&olusi mekanisme untuk mengubah spesiisitas sel dan T yang sel$&rea"tive. Penyuntingan terjadi karena ekspresi 6C yang diinduksi atau terus terjadi pada sel atau sel T yang baru dibuat. ksesibilitas harus diberikan kepada 6C yang akan mengedit lokus yang tepat dan menjaga eksklusi alel. :kspresi 6C pada sel limpa memberi bukti bahwa ekspresi 6C berungsi untuk mendukung penyusunan ulang kedua pada sel matur. Penyusunan ulang tersebut dapat terjadi pada sebagian sel limpa setelah mendapat stimulasi antigen dan memasilitasi RmutasiS skala besar pada daerah 0 1gL untuk membuat antibodi spesiik melalui Rre&isi reseptorS. 46
Mekanisme penyusunan ulang dan eksklusi alel masih belum diketahui. Penyusunan ulang 1g; dan T>6beta terjadi melalui aksesibilitas terhadap # dan 0, kaerna penyusunan ulang # ke ? terjadi sebelum penyusunan ulang terhadap 0. :ksklusi alel adalah sebuah proses yang sangat teratur. $ntuk lokus 1g; dan T>6beta, eksklusi alel terjadi saat transisi progenitor ke prekursor melalui kontrol umpan balik saat tahap penggabungan 0 ke #?. Penyusunan segmen 0, #, dan ? pada T>6beta dan 1g; adalah mekanisme untuk regulasi umpan balik. >a+atnya rekombinasi 08#9? menjadi dasar patogenesis berbagai jenis penyakit, mulai dari imunodeisiensi dan autoimunitas sampai kanker. 6ekombinasi 08#9? yang tidak sempurna dapat mengganggu kesetimbangan sel dan T perier. 6ekombinasi 08#9? yang menyimpang dapat menyebabkan akti&itas onkogenik melalui translokasi kromosomal yang melibatkan lokus reseptor antigen. Translokasi yang tergantung 6C dapat timbul dari dari kejadian rekombinasi 08#9? yang langka yang menjadi target lokus reseptor antigen 6' dan 6' dari kromosom lain. :kspresi yang diregulasi sel terhadap 6C-! menghabat rekombinasi 08#9? dan memperbaiki ujung yang dibebaskan 6C oleh N;:? sebelum masuk ke siklus sel berikutnya. Protein sepreti TM memonitor kerusakan #N dan menginisiasi perbaikan #N sebelum terjadinya kerusakan. Meskipun TM, suatu serinL merupakan tipe limoma yang paling sering dan terjadi pada "(-4(A kasus dewasa. #L>L bersiat heterogen pada morologi, biologi, dan presentasi klinisnya. Pemahaman penting pada biologi molekuler penyakit ini didapat melalui penggunaan (A mi"roarrays yang menghasilkan proil ekspresi m6N pada sampel kanker. ;ene eL adalah sebuah kategori diagnostik yang heterogen, karena terdiri dari tiga subtipe molekuler, yaitu C>-#L>L, >-#L>L, dan primary mediastinal B&"ell lymp#oma 8PML9 yang tidak dapat dibedakan menggunakan metode diagnostik biasa. Proil ekspresi gen subtipe tersebut menunjukkan bahwa #L>L berasal dari sel saat tahap dierensiasi yang berbeda. C>-#L>L berasal dari sel germinal "enter , karena mengekspresikan berbagai gen yang spesiik terhadap limosit sel germinal "enter yang normal. ertolak belakang dengan itu, proil ekspresi gen >-#L>L menunjukkan bahwa limoma tersebut berasal dari sel yang sedang dalam proses dierensiasi menjadi sel plasma. 47
;ipotesis ini berdasarkan obser&asi bahwa >-#L>L mengekspresikan gen yang khas pada sel plasma, tetapi dierensiasi penuh ke arah sel plasma nampak terhambat. limp-), yang dikodekan oleh P6#M), adalah represor transkripsional yang diperlukan untuk dierensiasi menjadi sel plasma. Mutasi yang menginakti&asi dan delesi P6#M) dan ekspresi limp-) yang menyertainya dapat ditemukan pada seperempat kasus >-#L>L. 'ebagai tambahan, sekitar !7A >-#L>L di+irikan dengan translokasi >L*, dan !*A kasus menunjukkan ampliikasi 'P1. Keduanya menghambat ekspresi limp-) dan men+egah dierensiasi. 1nakti&asi P6#M) melalui beragam aberasi genetik memberi bukti bahwa hambatan dierensiasi adalah suatu kejadian patogenesis yang penting pada >-#L>L. 'ubtipe #L>L ketiga, PML, sering timbul pada pasien perempuan muda dengan usia rata-rata "(-"7 tahun, di mana mediastinum menjadi lokasi utama maniestasi limoma. PML, yang diduga berasal dari subpopulasi sel yang langka pada t#ymus, dapat didiagnosis melalui ekspresi gen, karena menunjukkan ekspresi yang khas yang membedakannya dari C>- atau >-#L>L. 'e+ara bertolak belakang, PML tidak dapat didiagnosis se+ara memuaskan menggunakan kriteria klinis kan metode diagnosis yang ada semata. #iagnosis dari sekitar !7A kasus yang dianggap sebagai PML menggunakan kriteria diagnostik kon&ensional tidak terbukti pada gene eL lain dengan keterlibatan mediastinum. Menariknya, gene eL tidak hanya berbeda dari proil ekspresi gennya, tetapi juga pada jaras onkogenik yang berbeda. bnormalitas genetik yang sering ditemukan 847A9 kasus C>#L>L adalah translokasi t8)4@)/9 pada gen >L! dan lokus 1g; yang kemudian meningkatkan protein antiapoptosis >L!. Cambaran khas C>-#L>L lainnya adalah deregulasi jaras p#osp#atase and tensin #omolog 8PT:N9 melalui beragam penyimpangan genetik. C>-#L>L menunjukkan adanya delesi PT:N pada )(-)7A kasus, juga adanya ampliikasi mi6 )5-! pada sekitar )7A kasus, yang mensupresi PT:N, menyebabkan dugaan deregulasi jaras P!4(& 48
p#osp#atidylinositol &kinase 8P1"k9 berperan dalam penyakit ini. Se=uen"ing #N genomik menunjukkan mutasi somatik pada #istodine met#yltrans$erase 4>7) yang melibatkan tirosin tunggal pada domain ':T :;! pada sekitar !(A sampel pasien. Mekanisme molekuler yang menyebabkan mutasi :;! yang dapat berkontribusi terhadap patogenesis C>-#L>L saat ini belum diketahui. Meskipun demikian, mutasi tersebut tidak pernah ditemukan pada >#L>L. >iri khas biologi >-#L>L adalah akti&asi jaras N%-k, yang meningkatkan prolierasi dan dierensiasi dan menekan apoptosis. 'inyal N%-k dimediasi oleh kelompok protein yang berhubungan se+ara struktural dan se+ara normal dijaga agar inakti pada sitoplasma. 'timulasi melalui beragam reseptor mengakti&asi aktor N%-k, yang menyebabkan translokasi inti dan transakti&asi target gennya. erbagai gen yang mengalami peningkatan ekspresi >-#L>L dikenal sebagai gen target N%-k, termasuk >L!, 1L*, dan 1L)(. ukti bukti lebih lanjut menunjukkan pentingnya jaras sinyal N%-k se+ara ungsional pada >#L>L yang diberikan melalui eksperimen yang menginhibisi N%-k melalui molekul ke+il yang menginter&ensi N%-k bersiat toksik terhadap >, tetapi tidak terhadap C>-#L>L, menunjukkan bahwa >-#L>L bergantung kepada sinyal N%-k. Molekul sh6N terhadap >6#)), MLT), dan >L)( bersiat toksik terhadap >, tetapi tidak terhadap C>-#L>L. Pada limosit, >6#)), MLT), dan >L)( mebmentuk kompleks sinyal 8kompleks >M9 setelah terjadi stimulasi antigen yang menyebabkan akti&asi N%-k. ertolak belakang dengan keadaan limosit normal di mana ormasi kompleks >M bersiat sementara, >-#L>L memiliki kompleks >M yang terakti&asi se+ara terusmenerus. ese=uen"eing >6#)) menunjukkan adanya mutasi missense yang terakti&asi pada sekitar )(A sampel >-#L>L. Pada >-#L>L dengan >6#)) tipe liar, bentuk yang Rterakti&asi se+ara kronisS pada sinyal >6 yang ditemukan menyebabkan akti&asi kompleks >M. >6 adalah suatu kompleks yang mengandung molekul 1g permukaan dan diasosiasikan se+ara nonko&alen dengan subunit sinyal >#5 dan >#5. 'timulasi >6 mengakti&asi kinase yang berbeda, seperti kinase keluarga '6>, 'YK, dan TK yang mengakti&asi jaras hilir. Kesintasan >-#L>L dengan >6#)) tipe liar bergantung dari sinyal >6 dan akti&asi kinase pada hilir. 'ekitar !(A >-#L>L mengandung mutasi pada gen >#5 dan >#5. 'ebagian besar perubahan tersebut menyebabkan perubahan tirosin tunggal pada imunoreseptor berbasis tirosin yang mengakti&asi >#5, yang diosorilasi selama adanya sinyal >6. Protein mutan tersebut meningkatkan ekspresi permukaan sel terhadap >6 dan menurunkan 49
akti&asi LYN, yang memberi umpan balik negati kepada sinyal >6. #ata tersebut mendukung pandangan bahwa sinyal >6 yang terakti&asi se+ara kronis memiliki peran penting pada patogenesis molekuler >-#L>L. #ua studi terbaru menunjukkan mekanisme alternati yang menyebabkan akti&asi jaras N%-k pada >-#L>L. 1nakti&asi bialel pada regulator nega ti N%-k, !(, ditemukan pada sekitar "(A kasus. Penyimpangan !( juga ditemukan pada limoma lain dengan akti&itas N%k. PML di+irikan dengan ampliikasi p!4, sementara jauh lebih jarang ditemukan pada >- dan C>-#L>L. mpliikasi p!4 berhubungan dengan peningkatan ?K!, suatu tirosin kinase yang meregulasi sinyal sitokin melalui aktor transkripsi 'TT. P#-L) dan P#-L!, suatu ligand untuk reseptor P# pada sel T, juga mengalami peningkatan regulasi pada PML melalui ampliikasi ini. pengikatan reseptor P# melalui ligandnya menghambat sinyal melalui reseptor sel T, menimbulkan dugaan bahwa gen tersebut memodulasi interaksi PML dan sel T di sekitarnya. kti&asi jaran N%-k adalah temuan yang juga umum pada sel PML. Mekanisme molekuler akti&asi N%-k pada PML belum diketahui sepenuhnya. Pada sekitar "(A kasus PML, regulator negati N%-k, !(, mengalami inakti&asi. Keluaran berbagai subtipe #L>L setelah terapi standar sangat beragam. 'aat sebagian besar pasien C>-#L>L dapat disembuhkan menggunakan pendekatan kombinasi antibodi anti->#!( ritu=imab dan "y"lop#osp#amide, do-#L>L akan kalah terhadap penyakitnya. 'e+ara ringkas, subtipe #L>L menunjukkan entitas molekular yang berbeda dan tergantung pada jaras sinyal onkogenik yang berbeda pula. Pembedaan antara >-#L>L, C>-#L>L, dan PML memiliki peran penting se+ara klinis, karena ketiganya memiliki angka kesintasan yang sangat berbeda setelah terapi standar rituL nampaknya dipengaruhi oleh karakteristik tumor spesiik dan komposisi lingkungan mikro tumor. %L adalah N;L low grade yang paling sering ditemukan dan menyumbang sekitar !(A limoma ganas. Perjalanan klinis %L sangat beragam, dengan angka kesintasan mulai dari beberapa tahun sampai lebih dari !( tahun. %L berasal dari sel germinal "enter dan di+irikan melalui translokasi kromosom yang menyebabkan disregulasi ekspresi protoonkogen >L!, yang ditemukan pada pita kromosom )/U!). Pada sekitar (A kasus, translokasi t8)4@)/98U"!@U!)9 dapat ditemukan dan melibatkan gen >L! dan lokus 1g;. Translokasi &arian t8!@)/9 dan t8)/@!!9 ke lokus 1gK dan 1g8delta9 50
dianggap serupa se+ara biologis tetapi terjadi jauh lebih jarang. 'ebagian ke+il %L tidak melibatkan translokasi >L! dan tidak mengekspresikan protein >L!. iologi kasus tersebut masih belum diketahui. Menariknya, kasus positi-t8)4@)/9 berbeda se+ara proil ekspresi gen dari subgrup negati-t8)4@)/9. Kasus golongan kedua menunjukkan peningkatan sel yang menyerupai sel , N%-k, dan prolierasi ekspresi gen sel. Translokasi t8)4@)/9, yang memulai patogenesis %L, tidak +ukup untuk menginduksi perkembangan %L, karena >L!-1g pada tikus transgenik hanya menimbulkan hiperplasia limoid poliklonal. Translokasi >L! terjadi pada ase awal perkembangan sel dan dimediasi oleh protein rekombinase 6C, 6C) dan 6C!, yang berperan dalam rekombinasi 08#9?. Menariknya, sejumlah besar indi&idu sehat memiliki translokasi t8)4@)/9 pada sel normal di darah. 'el tersebut diduga berpindah ke germinal "enter dan menunjukkan genotipe dan enotipe %L. 'ejauh ini, mekanisme patogenik tambahan yang dibutuhkan untuk menimbulkan maniestasi %L masih belum dipahami. Pada penelitian akhir-akhir ini, mutasi somatik pada #istone met#yltrans$erase :;! ditemukan pada sekitar 5A sampel %L. Pada studi lain, mutasi somatik TN%6'%)4 ditemukan pada !(A yang berhubungan dengan prognosis yang buruk. Meskipun demikian, mekanisme molekuler di mana :;! atau TN%6'%)4 mendukung patogenesis %L masih tidak diketahui. Melalui sitogenetika klasik, delesi kromosom )p dan *U dan penambahan pada kromosom 5, )!, dan Q ditemukan pada !(-"(A kasus %L. eberapa studi terbaru
menggunakan
array&"omparative
genomi"
#ybridi?ation
untuk
mendeteksi
penyimpangan genetik yang baru. Meskipun demikian, sejauh ini tidak ada gen supresor tumor atau onkogen yang ditemukan. Menariknya, gen lain yang sering terlibat pada limomagenesis, seperti p7", tidak mengalami deregulasi pada sebagian besar pasien %L saat didiagnosis. erkebalian dengan hal itu, saat terjadi transormasi histologis ke arah #L>L, penyimpangan genetik seperti delesi atau mutasi >#KN! ditemukan. Peran p7" dalam transormasi masih kontro&ersial@ pada pasien dengan %L, ditemukan bahwa mutasi p7" tidak berhubungan dengan transormasi ke arah #L>L. M>L 8mantle "ell lymp#oma9 menyumbang 7-)(A kasus limoma dewasa. M>L berasal dari sel nai pregerminal "enter , karena daerah &ariabel 1g belum mengalami mutasi. 'e+ara histologis, pola pertumbuhan Dona mantel, noduler, atau dius dapat ditemukan. 'e+ara sitologis, dua &arian utama dapat ditemukan, yaitu subtipe klasik dan blastoid 8sekitar )(A kasus9. M>L menunjukkan perjalanan yang agresi, dengan angka kesintasan rata-rata hanya "-4 tahun. 51
Meskipun demikian, pada sebagian ke+il pasien, penyakit ini memiliki perilaku yang jinak, dan pada kasus tersebut, strategi wait&and&see dapat dibenarkan. 'tudi akhir-akhir ini menunjukkan bahwa kasus M>L yang jinak dapat diidentiikasi mellaui ekspresi genetik atau penge+atan terhadap aktor transkripsi 'Q)), karena sampel M>L tersebut di+irikan melalui ketiadaan 'Q)). #eregulasi siklus sel adalah +iri khas patogenesis M>L. #engan demikian, aktor penentu prognosis yang paling penting adalah laju prolierasi, yang ditentukan melalui jumlah mitosis atau indeks penge+atan Ki*5, di mana indeks prolierasi yang tinggi menunjukkan prognosis yang buruk. Temuan tersebut dikonirmasi melalui studi gene eL di+irikan melalui translokasi kromosomal t8))@)498U)"@U"!9 yang melibatkan gen >>N#) ke lokus 1g;, menyebabkan deregulasi dan ekspresi berlebih pengatur siklus sel, "y"lin '. Protein ini, yang normalnya tidak diekspresikan dalam jumlah besar pada sel , emmiliki peran penting dalam prolierasi sel melalui perannya yang mendorong perubahan dari ase C) ke ase ' pada siklus sel. 6y"lin ' membentuk heterodimer dengan "y"lin&dependent kinase >#K4 dan >#K*, membentuk kompleks kinase akti. Kompleks tersebut memosorilasi dan menginakti&asi protein retinoblastoma dan menghambat eek protektinya pada perjalanan siklus sel. ;al yang sama pentingnya adalah kompleks "y"lin '<>#K4<* berikatan dengan p!5kip), sebuah inhibitor kompleks "y"lin 4 <>#K!. 'ekuestrasi p!5kip) memungkinkan kompleks "y"lin 4 <>#K! untuk mendukung masuknya sel ke dalam ase ' melalui osorilasi 6b. 'ebagian ke+il sampel M>L menunjukkan gambaran negati terhadap "y"lin '. Menariknya, kasus tersebut se+ara histologis tidak dapat dibedakan dengan sampel yang positi dan
menunjukkan
gambaran ekspresi gen
yang
sama.
Kasus-kasus
tersebut diduga
mengekspresikan "y"lin ) atau untuk menggantikan ekspresi '. Penyimpangan genetik lain yang menyebabkan deregulasi siklus sel adalah delesi homoDigot yang melibatkan p)*1NK4a dan p)46% pada kromosom p!), yang ditemukan pada berbagai kasus M>L agresi. Peran p)*1NK4a adalah inhibisi interaksi antara >#K4 dan >#K* dan "y"lin ' dan mengontrol osorilasi dan inakti&asi 6b. eberapa M>L memiliki ampliikasi dan#K4 menunjukkan peningkatan dan ekspresi berlebih pada sebagian 52
kasus M>L yang sangat agresi. Terakhir, gen 6b mengalami inakti&asi melalui delesi pada kasus M>L dengan tingkat prolierasi yang tinggi. Cambaran patogenetis lain dari M>L adalah deregulasi respons kerusakan #N, yang ditunjukkan melalui tingginya jumlah penyimpangan kromosom dan mun+ulnya kariotipe tetraploid pada beberapa kasus agresi. Pada sebagian M>L, mutasi dan delesi gen TM, yang berperan penting dalam
respons seluler terhadap kerusakan #N, dapat ditemukan. Lebih
lanjut, perubahan pada jaras respons #N juga ditemukan pada M>L. Mutasi p7" ditemukan pada sekitar )7A sampel M>L dan berhubungan dengan prognosis yang buruk. Cen p7" mengalami peningkatan regulasi sebagai respons terhadap jejas seluler seperti kerusakan #N, yang menyebabkan terhentinya siklus sel atau apoptosis. Mekanisme alternati untuk menginakti&asi p7" adalah tingginya ekspresi M#M! pada sebagian ke+il kasus M>L atau hilangnya p)46%, yang menstabilkan inhibisi p7" melalui degradasi yang dimediasi M#M!. Pendekatan terkombinasi terhadap ekspresi gen dan jumlah salinan mengidentiikasi >$L4, 1NC), dan M>P;) sebagai gen yang dapat berperan dalam disregulasi dan prolierasi dan respons terhadap kerusakan #N. Lebih lanjut, jaras P@k&mammalian target o$ rapamy"in 8mT69 diduga terlibat dalam patogenesis M>L, karena osorilasi dan akti&asi KT ditemukan pada sebagian besar kasus M>L prolierati. 'aat sel kanker akhirnya mengalami lisis, terjadi pelepasan kalium, osat, dan asam nukleat yang kemudian dimetabolisme menjadi hipo=antin, =antin, dan akhirnya asam urat. ;iperkalemia dapat menyebabkan disritmia. ;iperosatemia dapat menyebabkan hipokalsemia sekunder yang dapat menyebabkan kejang dan dapat menimbulkan presipitasi kristal kalsium osat yang dapat menyebabkan +edera ginjal akut. sam urat dapat menginduksi +edera ginjal akut melalui kristalisasi dan &asokonstriksi. Lisis tumor juga melepaskan sitokin yang menimbulkan '16' 8 systemi" in$lammatory response syndrome9. !umor lysis syndrome 8TL'9 terjadi saat pelepasan Dat-Dat tersebut di luar kemampuan tubuh untuk mengkompensasi. Tingginya asam urat dan osat dapat memi+u presipitasi yang menyebabkan +edera ginjal akut yang dapat menyebabkan meningkatnya kadar kreatinin serum. Tingginya risiko TL' berbanding lurus dengan tingginya jumlah massa tumor.
53
54
55
Penyebab anoreksia dan kakeksia tumor adalah 8i9 disagia karena penekanan massa ke sistem gastrointestinal atau 8ii9 tumor menyebabkan inlamasi yang menyebabkan pelepasan sitokin. Penyebab sentral anoreksia antara lain depresi, nyeri, atau gangguan neurotransmiter yang disebabkan oleh depresi.
BAB III
56
Kesimpulan Tn.M umur 4( tahun mengalami benjolan pada kedua sisi leher disebabkan oleh Limadenopati karena suspek Non ;odgkin Limoma.
#%T6 P$'TK
57
atle&i, >onnie Lee. Younes, nas. !()". No&el Therapy or ;odgkin Lymphoma. New York 3 Ameri"an So"iety o$ 7ematology. >hris Tanto et al. !()4. Kapita 'elekta Kedokteran. :d 4. ?akarta3 Media es+ulapius. >raig ;, Boj+ie+h ', %rederi+k B. VThe Me+hanism and 6egulation o >hromosomal 08#9? 6e+ombination, 6ell !((!@!3'),'47-'77. doi3)(.)()*<'((!-/*548(!9((*57-Q #iehl, 0oker. Klimm, eate. 6e, #aniel. !((. 7odgkin 9ymp#oma : 6lini"al %ani$estations, Staging and !#erapy in 7ematology Basi" Prin"iples and Pra"ti"e. Philadelphia 3 >hur+hill Li&ingstone :lse&ier. :Deoke >>, Morley ?:. VPathophysiology o anore=ia in the +an+er +a+he=ia syndromeW, ournal o$ 6a"#e.!()(.""."!7! ;obrand 0, Pettit ? :, #armawan 1, editor. Kapita 'elekta ;aematologi 8:ssential ;aematology9. :disi !. >etakan 10. Penerbit uku Kedokteran :C>. ?akarta, )*. ;oward '>, ?ones #P, Pui >-;. VThe Tumor Lysis 'yndromeW, !#e (ew 4ngland journal o$ medi"ine. !())@"*48)93)/44-)/74. doi3)(.)(7*. ?akarta, !(((. Kara, Murat, Murat Dkan dan 'erpir #iDbay 'ak, Primary Pulmonary Non-;odgkinSs Lymphoma. ?urnal o nkara Medi+al '+hool 0o. !4, No.4, !((!. Kumar, 0inay. >otran, 6amDi '. 6obbins, 'tanley L. !((5. Buku Ajar Patologi obbins 5olume ) 4disi 0 . ?akarta 3 :C>. Mansjoer , Triyanti, 'a&itri 6, et al. Kapita selekta kedokteran. ?ilid 1. :disi ketiga. ?akarta3Media es+ulapius %K$1, ). Mit+hell, 6i+hard N. Kumar, 0inay. bbas, bul K. %austo, Nelson. !((. obbins C 6otran Buku Saku asar Patologis Penyakit 4disi 0 . ?akarta 3 :C>. National >an+er 1nstitute. !((5. D#at Eou (eed !o Know About 9ymp#oma 7odgkin. 6o+k&ille 3 National 1nstitute o ;ealth. Noer ;M', Baspadji ', 6a+hman M, dkk. uku ajar ilmu penyakit dalam. ?ilid 11. :disi ". agian 1lmu Penyakit #alam %K$1. ?akarta 3 alai penerbit %K$1, )*.
58
