BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO
Pada hari ini tanggal..............................................telah dipresentasikan portofolio portofolio oleh: Nama Peserta
: ............................................................ .................................................................... ...................................................
Dengan judul/topik :…………………………………………………………………………………………………………………… .... Nama Pendamping Pendamping : ……………………………………………………………………………………………………………………… Nama Wahana Wahana
No.
:…………………………………………………………………………………………………………………… ....
Nama Peserta Presentasi
No.
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
Tanda Tangan
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya. Pendamping
(
Catatan: Halaman portofolio ini sebaiknya disalin sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.
)
Boran g Portofolio Nama Presentan : dr. Widya Nursantari Nama Wahana: RS Dr.H.Moch.Ansari Saleh, Banjarmasin, Kalimantan Selatan Topik: Kasus Jiwa Tanggal (kasus): 14 Mei 2014 Nama Pasien: Tn. S Tanggal Presentasi:
No. RM : -
Mei 2014
Nama Pendamping: dr.Akhyarudin Noor
Tempat Presentasi: Ruang Komite Medik Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Diagnostik Neo nat us
Keterampilan
Manajemen
Penyegaran
Masalah
Bayi
Tinjauan Pustaka
Istimewa
Ana k
Remaj a
Dew asa
Lan si a
Bum il
Deskripsi: Seorang laki-laki 23 tahun dengan keluhan gelisah, tidak bisa tidur, susah makan, marah-marah sejak 4 hari Tujuan: Mengetahui diagnosis pasien dengan gangguan jiwa dan melakukan tatalaksana secara cepat dan tepat.
Bahan bahasan:
Tinjauan Pustaka
Cara membahas:
Diskusi
Riset
Kasus
Presentasi dan diskusi
Audit
Email
Pos
Data pasien:
Nam a: Tn. S
Nam a Klinik: Yak ut
Nom or Reg istr asi: Telp:
Terdaftar sejak: 14 Mei 2014
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Seorang laki-laki 23 tahun diantar keluarganya dengan keluhan gelisah, tidak bisa tidur,susah makan, sering marah-marah sejak 4 hari SMRS 2. Riwayat Pengobatan : pasien belum pernah berobat untuk keluhan saat ini
3. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien belum pernah mengalami hal seperti ini
4. Riwayat Keluarga : tidak ada riwayat keluarga yang seperti ini
5. Riwayat Pekerjaan : pasien tidak bekerja
6. Riwayat kebiasaan dan psikososial: pasien tinggal bersama dengan istrinya, pasien biasa merokok 2 bungkus per hari, pasien jar ang b ergau l den gan tetangg a kar ena te rlal u sen siti f.
4. Riwayat imunisasi: -
RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan
:
Alloanamnesis : 14 Mei 2014, Pukul 20.55 WITA (dengan ibu kandung pasien) Autoanamnesis : 18 Mei 2014, Pukul 11.45 WITA (dengan pasien) Keluhan Utama : Menurut ibu pasien, pasien sering gelisah sejak 4 hari SMRS Keluhan Tambahan : Gelisah, merusak barang, curiga terhadap orang lain
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien diantar oleh ibu pasien ke poli Jiwa RS. Ansari Saleh dengan keluhan pasien gelisah, susah makan, susah tidur sejak 4 hari SMRS. Pasien juga sering marah-marah tanpa sebab yang jelas dan sering berdiam di dalam kamar. Pasien seperti mendengar bisikan yang selalu mengejek dirinya karena sering berbicara sendiri. Pasien terkadang sulit diajak berbicara karena terlalu sensitif terkadang pasien ingin mengamuk. Pasien tidak mau bergaul dengan orang lain.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
a. Riwayat Psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya yang mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit. b. Riwayat Gangguan Medik Pasien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas 2 tahun yang lalu, namun dari hasil pemeriksaan tidak didapatkan kelainan organ. c. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien pernah menggunakan atau menyalahgunakan obat-obat terlarang (zenit dan dextro) dan minum-minuman beralkohol selama ± 6 tahun. Pasien menelan lebih dari 10 butir obat-obatan terlarang, namun pasien tidak menyebutkan apa nama minuman yang beralkohol.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
a. Masa Prenatal Menurut ibu, pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara yang lahir dari pernikahan yang sah dan dikehendaki oleh kedua orang tua Pasien lahir cukup bulan dengan berat ± 3000 gram, spontan dan dibantu oleh bidan (sungai Trantang). Saat proses kelahiran, tidak ada kelainan pada diri pasien. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan selama kehamilan. b. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun) Menurut ibu pasien, pasien diasuh langsung oleh kedua orang tuanya. Tumbuh kembang pasien normal sesuai dengan usianya. Pasien bisa tengkurap usia 9 bulan, duduk usia 12 bulan, berjalan 18 bulan, bicara belum lengkap 18 bulan, bicara lengkap 24 bulan. Pasien tidak mempunyai kebiasaan menggigit kuku. c. Masa Kanak-Kanak Pertengahan ( 4 – 11 tahun) Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien normal seperti anak seusia lainnya. Pasien memiliki sifat pendiam dan tertutup. Pasien tidak Memiliki teman akrab. Pasien tidak pernah menyakiti binatang dan pasien tidak ketakutan terhadap sesuatu. Pasien tidak pernah ada masalah dengan kakak perempuannya. 2. Masa Pubertas dan Dewasa Hubungan Sosial
Hubungan pasien dengan saudara pasien cukup baik, meskipun pernah sesekali pasien bertengkar dengan saudaranya (kakak perempuan pasien), namun setelah itu baik kembali. Pasien cukup baik dengan lingkungan yang sudah dikenalnya. Pasien tergolong orang yang tertutup, jarang menceritakan masalah pribadinya kepada keluarga. Riwayat Pendidikan Formal
Menurut ibu pasien, pendidikan terakhir pasien adalah TK (usia 4 tahun). Pasien melanjutkan ke Sekolah Dasar namun hanya sampai kelas 5 karena keadaan ekonomi yang sulit. Selama masa sekolah tidak ada perilaku pasien yang melanggar norma-norma sekolah.
Perkembangan Motorik dan Kognitif
Dalam perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak mengalami gangguan. Pasien tidak dapat menyelesaikan SD tepat waktu. Selama sekolah pasien tidak mengalami kesulitan dalam belajar. Gangguan Emosi dan Fisik
Menurut ibu pasien, pasien termasuk orang yang mudah bergaul dan mudah terpengaruh dengan lingkungan yang sudah ia kenal, tapi cenderung tertutup dengan masalah pribadinya. Dalam perkembangan fisik pasien terlihat sesuai dengan usianya. Perkembangan emosi pasien pada masa dewasa cenderung labil dan terkadang berselisih dengan saudaranya. Kalau pun terjadi perselisihan dengan anggota keluarga itu pun hanya ucapan saja dan tidak ada rasa dendam. Pasien selalu merasa keinginannya harus selalu terpenuhi. Riwayat Hukum
Pasien pernah melakukan tindakan yang bertentangan dengan hukum seperti menggunakan obat terlarang dan minum-minuman beralkohol. Riwayat Psikoseksual
Pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah seksual. Sikap terhadap lawan jenis baik. Pasien pun tidak pernah menceritakan ke ibu pasien sehingga ibu tidak tahu tentang riwayat psikoseksual dari pasien. Riwayat Keagamaan
Pasien mengikuti agama yang dianut oleh orang tua pasien yaitu seorang muslim. Pasien tidak terlalu taat dalam beribadah. Pasien tidak sepenuhnya mengerjakan shalat lima waktu dan mengaji di rumah. Pasien dibesarkan dalam keluarga yang pendidikan terhadap agamanya tidak terlalu baik. Anggota keluarga pasien tidak cukup taat beragama.
Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja di warung sebagai pengupas kelapa selama satu tahun, namun pasien memiliki masalah terhadap teman kerjanya hingga pasien memutuskan untuk berhenti bekerja. b. Riwayat Aktivitas Sosial dan Situasi Kehidupan Sekarang Hubungan pasien dengan tetangga tidak cukup baik. Pasien tinggal bersama istrinya di rumah kontrakan. Pasien tidak bekerja sehingga kehidupannya ditanggung oleh istri pasien. Sehari-hari pasien hanya melakukan kegiatan rutin membantu istrinya seperti pekerjaan rumah tangga dan hanya merokok ± 2 bungkus per hari. c. Riwayat Pernikahan Di usia 20 tahun, pasien sudah menikah namun pasien belum memiliki anak. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Kakak pasien perempuan sudah menikah dan memiliki dua orang anak. Kakak perempuan pasien tinggal bersama suami dan dua orang anak. Pasien juga sudah tinggal bersama istrinya. Pasien jarang menceritakan permasalahan permasalahan yang sedang dihadapi kepada keluarga. Hubungan pasien dengan ibu, ayah, dan kakak perempuannya cukup harmonis. Namun karena ada suatu hal ibu dan ayah pasien bercerai berlangsung ± 2 tahun Di keluarga pasien tidak pernah ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa. Skema Keluarga
Mimpi, Khayalan dan Sistem Penilaian
a. Mimpi
: tidak ada
b. Khayalan
: tidak ada
c. Sistem Penilaian
: Pasien dapat membedakan hal yang baik dan buruk
STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki, postur tubuh kurus dengan perawakan sedang, dengan berat badan kurang lebih 50 kg dan tinggi badan kurang lebih 157 cm, tampak sehat, penampilan sesuai dengan usia, kulit sawo matang dan rambut lurus. Pada saat wawancara pasien mengenakan kaos berwarna hitam lengan pendek dan celana pendek (sebatas lutut) berwarna hitam serta memakai sendal jepit. Cara berjalan pasien biasa, posisi tubuh tegak dan gerakan tubuh terlihat aktif.
Perilaku dan Aktivitas Motorik
Aktivitas motorik pasien cukup baik, tampak sedikit gelisah. Saat wawancara pasien pada posisi jongkok sambil merokok, perilaku pasien sopan, tidak menunjukkan rasa permusuhan. Pasien terlihat datar, bicara tidak terlalu cepat, menjawab pertanyaan seperlunya, namun konsentrasi kadang teralihkan,volume suara sedang. Pasien dapat melakukan kontak mata (dapat dipertahankan) dengan dokter.
Pembicaraan
Volume
: Sedang
Irama
: Teratur
Kelancaran
: Lancar
Kecepatan
: Sedang
Gangguan bicara
: Tidak ada
Sikap Terhadap Pemeriksa
Saat wawancara pasien terlihat sopan, kurang aktif, tidak menggertak atau berbicara kasar. Pasien bicara dan menjawab dengan jawaban yang panjang. Secara umum, pasien kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan yang diajukan dokter dengan perhatian cukup, terkadang konsentrasi mudah teralihkan.
Afek dan Ekspresi Afektif
a)
Mood
: hipotim
b)
Afek
: datar
c)
Keserasian
: serasi
Gangguan Persepsi
1. Halusinasi 1. Riwayat halusinasi auditorik
: Ada (mendengarkan bisikan-bisikan yang selalu mengejek dirinya namun pasien tidak mengenali suara tersebut)
2. Visual
: Tidak ada
3. Riwayat halusinasi olfaktorius
: Tidak ada
4. Gustatorik
: Tidak ada
5. Taktil
: Tidak ada
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi
: Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
Proses Pikir
1. Produktivitas
: Cukup ide
2. Kontinuitas - Blocking
: : Tidak ada
- Asosiasi longgar
: Tidak ada
- Inkoherensia
: Tidak ada
- Word Salad
: Tidak ada
- Neologisme
: Tidak ada
- Flight of Idea
: Tidak ada
- Sirkumstansial
: Tidak ada
- Tangensialitas
: Tidak ada
3. Hendaya bahasa
: Tidak ada
Isi Pikiran
Preokupasi
: Tidak (pasien tidak ingin bekerja lagi)
Gangguan isi pikir
:
Riwayat waham persekutorik : Ada (pasien merasa keluarga dan orang sekitar mengawasi dirinya) Waham kebesaran
: Tidak ada
Waham referensi
: Tidak ada
Delution of control
: Tidak ada
thought echo
: Tidak ada
thought broadcasting
: Tidak ada.
thought withdrawal
: Tidak ada.
thought insertion
: Tidak ada.
Obsesi
: Tidak ada
Fungsi Kognitif dan Sensorium
1. Kesadaran
: Compos mentis
2. Orientasi Waktu Tempat
: Baik (pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan, dan tahun saat pasien di wawancara oleh dokter) : Baik (pasien mengetahui berada di RS)
Orang
: Baik (pasien dapat mengenali dokter)
3. Konsentrasi
: Baik (pasien dapat menjawab dengan benar seven serial tes)
4. Daya Ingat
:
Jangka panjang
: Baik (Pasien dapat mengingat SD tempat pasien sekolah)
Jangka sedang
: Baik (Pasien dapat mengingat kapan dan jam berapa pasien dibawa ke RSJI)
Jangka pendek
: Baik (Pasien dapat mengingat jam berapa pasien bangun)
Segera
: Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 benda setelah 5 menit)
5.
Intelegensia dan Pengetahuan Umum
: Baik (pasien tahu siapa nama presiden RI saat ini)
6.
Visuospasial
: Baik (pasien dapat mengikuti gambar segilima berhimpit seperti yang dokter muda contohkan)
7.
Pemikiran Abstrak
: Baik (pasien dapat mengartikan peribahasa “ berakit -rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian”)
8.
Kemampuan membaca dan menulis : Baik (pasien dapat menuliskan nama lengkap serta dapat membaca apa yang dokter tuliskan)
9.
Hendaya bahasa
: Tidak ada
Pengendalian Impuls
Baik (pasien dapat mengendalikan dirinya saat diwawancara) Daya Nilai
1. Penilaian Sosial
: Baik
2. Uji daya nilai
: Baik
RTA
: Terganggu
Tilikan
: Derajat I (pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)
Taraf Dapat Dipercaya
: Dapat dipercaya
STATUS FISIK Status Interna
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda vital - Tekanan darah - Nadi - Pernapasan - Suhu
: 110/80 mmHg : 80 kali/menit : 20 kali/menit o : 36,6 C
Kepala
: Normocephal, rambut hitam, distribusi merata.
Mata
: CA (-/-). SI( -/-), pupil bulat isokor, RCL/RCTL(+/+)
Mulut
: Bibir tidak kering, sianosis (-)
THT
: Dalam batas normal
Leher Thorax
: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) : Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen
: supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), BU (+)
Ekstremitas
: akral hangat, edema (-/-), RCT < 2 detik
Kulit
: lesi (-)
Status Neurologis
Rangsang Meningeal
: Tidak ada
Mata a. Gerakan b. Bentuk Pupil c. Rangsang Cahaya
: Baik ke segala arah : Bulat, isokor : (+/+)
Motorik - Tonus - Turgor - Kekuatan - Koordinasi
: Baik : Baik : Baik : Baik
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1. 2. 3. 4.
Kesadaran : Compos mentis Mood : Hipotim Afek : Datar Gangguan persepsi : Riwayat halusinasi auditorik (mendengarkan bisikan-bisikan namun pasien tidak mengenali suara tersebut) 5. Gangguan proses pikir : Tidak ada 6. Gangguan isi pikir : Riwayat waham persekutorik 7. RTA : Terganggu 8. Tilikan : Derajat I 9. Pengendalian impuls : Baik 10. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
FORMULASI DIAGNOSIS
Menurut ikhtisar penemuan bermakna dan PPDGJ-III, kasus ini digolongkan ke dalam Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut (F 23.2) karena memenuhi kriteria diagnostik : Aksis I
:
Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut (F 23.2)
Diagnosis ini diambil karena pada pasien memenuhi kriteria :
Onset gejala psikotik harus akut ( 2 minggu atau kurang, dari suatu keadaan non-psikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik ). Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F.20) harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran klinis yang jelas psikotik. Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi.
Pada pasien ini ditemukan : o Riwayat halusinasi auditorik (pasien mendengar suara-suara bisikan yang selalu mengejek dirinya) o Riwayat waham persekutorik (pasien menaruh curiga pada orang disekitar pasien)
Aksis II
:
Pada pasien ditemukan : 1. Pribadi yang pendiam dan cenderung tertutup terhadap setiap masalahnya. 2. Dalam pergaulanya pasien tidak mempunyai teman dekat 3. Pasien juga terlalu sensitif. Sehingga, cocok untuk gangguan kepribadian skizoid menurut PPDGJ III
Aksis III
: Tidak ditemukan adanya gangguan organobiologis dan kelainan medis.
Aksis IV
: Masalah psikososial dan lingkungan lain
Aksis V
:
Saat ini : GAF 70-61
: Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
Fungsi merawat diri
: Pasien mampu mengurus dirinya dan mampu menjaga kebersihan dirinya, berpenampilan sopan dan melakukan aktivitas biasa dengan baik. Fungsi pekerjaan : Pasien belum dapat melakukan pekerjaan. Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien belum dapat bersosialisasi dengan teman-temannya di bangsal dan dokter. Fungsi gunakan waktu luang : Pasien menggunakan waktu luang dengan berdiam diri di kamar.
EVALUASI MULTIAKSIS
AKSIS I
: Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut
AKSIS II
: Ciri kepribadian skizoid
AKSIS III
: Tidak ada
AKSIS IV
: Masalah psikososial dan lingkungan lain
AKSIS V
: GAF 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)
DIAGNOSIS
: Gangguan Psikotik Akut Lir Skizofrenia
DIAGNOSIS BANDING : Gangguan waham organik (F06.2), gangguan skizofrenia lainnya (F20.8)
DAFTAR MASALAH
1.
Problem organobiologi
: Tidak ada
2.
Problem psikologik dan perilaku : Adanya riwayat halusinasi, waham persekutorik
3.
Problem sosial dan lingkungan
: Pasien memiliki masalah psikososial dan lingkungan lain
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam
: bonam
Quo ad sanactionam
: dubia ad bonam
Faktor yang Memperingan
1. 2. 3. 4.
Usia pasien sakit di bawah 30 tahun Gangguan baru berlangsung 4 hari Pasien sudah menikah Keluarga pasien (terutama ibu dan istri) mendukung kesehatan pasien
Faktor yang Memperberat
1. 2. 3. 4.
Pasien jarang beribadah Pasien tidak memiliki pekerjaan Pasien memiliki riwayat penyalahgunaan obat-obatan terlarang dan minum-minuman beralkohol (6 tahun) Lingkungan pasien yang tidak kondusif dan mudah terpengaruh pada hal-hal negatif
RENCANA TERAPI Farmakoterapi
Antipsikotik
: CPZ 2 x 100 mg Haloperidol 2 x 1,5 mg Injeksi CPZ 100 mg (bila perlu) Injeksi delladryl 2 cc (bila gelisah)
Daftar Pustaka :
Maslim, Rusdi. 2001. Dia nosis Gan
uan Jiwa Ru ukan Rin kas dari PPDGJ -III . Jakarta : Ba ian Ilmu Kedokteran Jiwa
1. Penegakkan diagnosis gangguan psikotik akut 2. Tatalaksana pasien dengan gangguan psikotik akut 3. Edukasi pada keluarga pasien dengan gangguan psikotik akut
4.
”Plan”:
Diagnosis: : Gangguan Psikotik Lir Skizofrenia Akut (F23.2)
Pengobatan:
Pendidikan: Psikoterapi
a. Suportif
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam mengatasi masalahnya.
Memberikan gambaran keuntungan individu jika memanfaatkan waktu luang dengan hal-hal positif, dengan menjalankan hobi yang bermanfaat.
Memberikan semangat dan masukan positif serta mengarahkan pasien agar selalu percaya akan kemampuan dirinya dan selalu berpikir positif terhadap orang lain.
b. Keluarga
Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh pasien, penyebabnya, faktor pencetus, dan rencana terapi. Menyarankan keluarga untuk selalu memberikan dukungan dan perhatian lebih kepada pasien.
Memotivasi keluarga pasien untuk selalu mendorong pasien mengungkapkan perasaan dan berbagi tentang masalah yang sedang dihadapinya.
Memberikan nasihat kepada keluarga untuk bersama-sama membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa, emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungannya dengan pemulihan kesembuhan yang seutuhnya.
Menghindarkan sikap tak acuh anggota keluarga terhadap masalah yang terjadi oleh pasien, karena perhatian dan kasih sayang anggota keluarga sangat berarti.
