Portofolio Kasus Jiwa

PORTOFOLIO KASUS JIWA No. ID dan Nama Peserta : dr. Ruly Rahmatillah No. ID dan Nama Wahana Wahana : RSUD Ibnu Sina Gresik Topik :Jiwa :Jiwa (Psikiatri) Tana! Kas"s : #$%&&%#'&( Nama Pasien :Ny. :Ny. Lani No. R) : R) : !"#!$ Tana! Presentasi : Pendampin Pendampin  : dr. Lisa% S&.S Tempat presentasi : O*+ekti, Presentasi Presentasi :  : 'eilmuan 'eteram&ilan Penyearan in*auan &ustaka Dian+stik ,ana*emen ,asalah Istimewa Ne+natus -ayi nak Rema*a Dewasa Lansia -umil Deskri&si : Pasien denan keluhan Sulit tidur se*ak $ bulan yan lalu u*uan : ,enetahui tatalaksana tatalaksan a Ganuan Penyesuain -ahan *ahasan   i in*auan Pustaka Riset 'asus udit ara mem*ahas Diskusi Presentasi / 01mail P+s diskusi Data Pasien

Nama : Ny. L

No. Reistrasi : Reistrasi : !"222

 lamat: Gresik Data Utama "nt"k *ahan disk"si &. Ke!"han Ke!"han Utama: Utama: Ketak Ketak"tan "tan Anamnesis /A"toanamnesis0: /A"toanamnesis0: Pasien wanita% wa*ah sesuai usia% menenakan amis 3+klat dan tam&ak murun. Saat d+kter d+kter mem&erken mem&erkenalka alkan n diri% diri% &asien &asien men*abat men*abat tanan tanan d+kter. d+kter. Saat ditanya ditanya nama% nama% &asien &asien men*awab 4L5. Pasien beker*a sebaai &en*ual nasi dan +renan di rumahnya namun sebulan terakhir ini &asien udah tidak *ualan lai. Pasien adalah se+ran Janda yan sudah ditinal suam suamin inya ya se*a se*ak k $6 tahu tahun n yan yan lalu lalu.. Saat Saat ini ini &asi &asien en tin tina all den denan an di ruma rumah h anak anak &ertamanya.'eluhan yan dirasakan &asien saat ini adalah sulit tidur se*ak $ bulan yan lalu. ,enurut ,enurut &asien &asien keluhan keluhan ini mun3ul mun3ul karena karena akhir1akh akhir1akhir ir ini &asien &asien merasa merasa anak &ertamanya &ertamanya serin serin marah1ma marah1marah rah terhada& terhada& &asien. &asien. Pasien Pasien merasa merasa ke&ikira ke&ikiran n sam&ai sam&ai sulit sulit tidur. tidur. Pasien Pasien merasa tersinun denan kata1kata dan sika& anak &ertamanya yan tidak menh+rmatinya dan menyuruhnya ikut denan anak yan lain. ,enurut &asien *ua% nak &ertamanya &ertamanya ini serin marah semen*ak suaminya meninal bebera&a bulan lalu dan di P7' dari ker*aannya.. Selain itu &asien &asien *ua *ua menelu meneluh h minu minu ini &asien &asien *ua merasa sakit ke&ala ke&ala 3ek+t13ek 3ek+t13ek+t% +t% malas malas makan% serin sedih% serin menanis dan serin melamun. 1eteroanamnesa: ,enurut 3erita 3u3u &asien% yan tinal serumah denan &asien% &asien meman meneluh sulit tidur dan sakit ke&ala 3ek+t13ek+t se*ak $ bulan ini. a&i &asien tidak tam&ak ada masalah di rumah mau&un linkunan sekitarnya dan tidak &ernah men3eritakan a&a1a&a ke&ada Sai8ul. ,enurut 9u3unya% ibunya (anak &asien) *ua tidak serin marah1marah di rumah% kalau&un marah sewa*arnya sa*a. Pasien malah serin meneluh memikirkan anak1anaknya yan lain

1

yan tidak &ernah menhubuni dan menirim uan &ada &asien. 7ubunan &asien denan anak1anaknya yan lain kuran baik karena *aran berk+munikasi. Selain itu% &asien kadan meneluh uannya tidak 3uku&. Pasien ter+l+n +ran yan b+r+s dan k+nsumti8 bila memiliki uan. Pasien *ua tidak sean untuk berhutan ke&ada +ran lain hanya untuk sekedar aar  dirinya memiliki &eanan uan.menurut 3u3unya semen*ak ibunya (anak &asien) di P7' uan  *atah untuk neneknya itu (&asien) itu lebih sedikit dari &ada biasanya.

#. Ri2a+at Pen+akit Dah"!": -

Pasien tidak &ernah menalami hal se&erti ini sebelulmnya. ranik : idak ada N+n ranik : idak ada (. Ri2a+at Peno*atan: idak ada 3. Ri2a+at ke!"ara : idak ada keluara &enderita yan menderita keluhan yan sama $. Ri2a+at Sosia! : Pasien adalah anak keem&at dari em&at bersaudara. Pasien memiliki  anak. 7ubunan &asien denan anak1anaknya dulunya baik. Saat ini% semua anak &asien tinal ter&isah dari &asien. Setelah anak1anaknya ter&isah% hubunan &asien yan &alin baik adalah denan anak &ertamanya makanya &asien sekaran tinal di rumah anak &ertamanya. Sedankan hubunan &asien denan # anaknya yan lain 3enderun buruk karena mereka dirasa kuran k+munikasi dan kuran &erhatian &ada &asien. 4.Ri2a+at Peker5aan : Pasien beker*a sebaai &en*ual nasi dan +renan di rumahnya 6. Faktor%,aktor :  . ;'R PR0,R-ID Pasien dikenal sebaai &ribadi yan ramah% terbuka% dan sanat akti8 bers+sialisasi denan sekitarnya% teta&i 3enderun k+nsumti8% &unya banyak keininan% terlalu berantun &ada +ran lain% suka memendam masalah% dan terlalu memikirkan sesuatu bila ada hal yan tidak sesuai denannya. -. ;'R '0URUNN idak dida&atkan keluara yan menderita sakit seru&a mau&un yan &ernah menalami anuan *iwa 9.;'R P0N90US Pasien merasa tersinun denan kata1kata dan sika& anak &ertamanya yan tidak menh+rmatinya dan menyuruhnya ikut denan anak yan lain. 7. Pemeriksaan Fisik A. STATUS INT8RNISTIK: 

'eadaan Umum:

2

Gi! k?m@ o anda Aital: 'esadaran : G9S #" 9+m&+s mentis o ekanan darah : $#B?=B mm7 o Nadi : == kali?menit% reuler% kuat o Perna8asan : @$ kali?menit o Suhu : !"%B 9 o Status Interna: 'e&ala : nemia 1?1% ikterus 1?1% 3yan+sis 1?1% edema &al&ebra 1?1 o Leher : 'aku kuduk (1)% P'L (1)% Distensi Cena leher (1) o h+ra2 : 9? Ins&eksi : I3tus 3+rdis tidak terlihat o Pal&asi: I3tus 3+rdis teraba di I9S A ,9L (S) Perkusi: L7,  I9S A ,9L (S) R7,  SL (D) o





 uskultasi: S$S@ sinle% murmur (1) P?

Ins&eksi: Simetris Pal&asi: S; DES Perkusi: s+n+r di semua la&an &aru D?S  uskultasi: Cesikuler di semua la&an &aru D?S Rh+nki (1)% Fhee
o

 bd+men : Ins&eksi: ;lat Pal&asi: S+e8l 7? teraba @ *ari d bawah ar3us 3+sta L? tidak teraba Perkusi: ,ete+rismus (1) uskultasi: -U () N

o

02tremitas: kral hanat% edema 1 1 % anemia 1 1 1 1 1 1

-. STATUS N8UROLO9IS o o o o

o

o o

o

G9S ;unsi Luhur ,enineal Sin NerCus 9ranialis

: #" : dbN : '' (1)% ' (1)% - I?II (1) : P-I !mm?!mm% R9 ()?() % R' ()?()% Lateralisasi (1) Re8leks ;isi+l+is : -PR @ H@ PR @ H@ 'PR @ H@ PR @ H@ Re8leks Pat+l+is : (1) Sens+rik :N N N N ,+t+rik : 

3

  : dbN

 NS

o

. STATUS PSIKIATRIK 'esan Umum

o

: wanita wa*ah sesuai umur% &akaian tam&ak ra&i% hiiene baik% k++&erati8% kesan sedih saat ber3erita dan tam&ak sakit rinan. : n+rmal : Cerbal () releCan : -entuk: realistik rus : k+heren Isi : P, (1) : halusinasi (1) : baik : baik : sedih : n+rmal : n+rmal : menurun

'esadaran '+ntak Pr+ses -er&ikir

o o o

Perse&si Daya Inat rientasi  8ek?0m+si Psik+m+t+r Inteleensi 'emauan

o o o o o o o

 R8SU)8  

Ny. L? 6 tahun  namnesis: 

'eluhan utama: sulit tidur se*ak $ bulan yan lalu. o

Se*ak $ bulan yan lalu% &asien sulit tidur% malas makan% sedih% serin menanis% tidak beker*a.







Riwayat &enyakit dahulu: o

ranik: 1

o

N+n +ranik: 1

'e&ribadian &rem+rbid: tertutu&.

;akt+r &en3etus:

&asien tertekan +leh anak &ertamanya yan serin

marah se*ak #

bulan yan lalu dan menyuruh &asien tinal denan anak yan lain% uan serin tidak 3uku&% anak1anak 

yan lain tidak &erhatian

Pemeriksaan 8isik: 

Status internistik: dalam batas n+rmal.



Status neur+l+is: dalam batas n+rmal.



Status &sikiatrik: o

'esan Umum

: wanita 6 tahun% wa*ah sesuai umur% &akaian tam&ak ra&i% hiiene baik%

4

o o o

o o o o o o o

'esadaran '+ntak Pr+ses -er&ikir

Perse&si Daya Inat rientasi  8ek?0m+si Psik+m+t+r Inteleensi 'emauan

k++&erati8% kesan sedih saat ber3erita dan tam&ak sakit rinan. : n+rmal : Cerbal () releCan : -entuk : realistik rus : k+heren Isi : P, (1) : halusinasi (1) : baik : baik : sedih : n+rmal : n+rmal : menurun

. DIA9NOSIS )ULTIA;IAL  2is I : ; #!.@ Ganuan Penyesuaian denan Reaksi De&resi8 -erke&an*anan  2is II : ke&ribadian immatur dan tertutu&  2is III : 7i&ertensi rade II  2is IA : ,asalah keluara (tersinun denan &erkataan anak &ertamanya)  2is A : G; s3ale >B1"$

&'. P8NATALAKSANAAN A. FAR)AKOLO9IS o

Pasien diberi antide&resan yan bertu*uan untuk menurani atau men3eah e*ala

o

de&resinya timbul% yaitu ;lu+2etin $B m  B  B (tablet &er +ral). Pasien *ua diberikan antihi&ertensi yan ber8unsi untuk menurunkan dan men+ntr+l tekanan darahnya% yaitu 9a&t+&ril.

-. NON FAR)AKOLO9IS o

o

Diskusi denan keluara menenai tu*uan tera&i% m+nit+rin minum +bat dan aar tidak membebani mental &asien terlalu berat. ,ani&ulasi linkunan: - ,enawasi k+nsumsi +bat dan k+ntr+l kesehatan &asien - ,eninkatkan k+munikasi denan &asien tentan masalah yan dihada&i &asien

. PSIKOT8RAPI Psik+tera&i &ada anuan &enyesuaian ditu*ukan untuk membantu &asien berada&tasi terhada& stres+r yan tidak da&at dikurani atau dihilankan% da&at ber&eran sebaai interCensi &reCenti8 *ika stres+r meman menhilan% dan untuk memberi dukunan yan 3uku& aar  ada&tasi bisa maksimal. Pada &asien ini dian*urkan untuk: 5

o

Lebih banyak dia*ak berk+munikasi untuk meneluarkan seala &ikirannya denan +ran terdekat% sehina da&at sekalius menatasi masalah yan dihada&i dan men3eah &erilaku malada&ti8 se&erti se&erti is+lasi s+sial% &erilaku destrukti8% atau

o

bunuh diri. -er&ikir &+siti8 dan menikhlaskan seala sesuatu yan ter*adi serta berusaha

o

menambil hikmah untuk setia& ke*adian ,enembankan &+tensi yan ada dari &enderita.

$$. PRO9NOSIS Pr+n+sis

keseluruhan

anuan

&enyesuaian

biasanya

adalah

baik

denan

&en+batan yan sesuai dan &sik+tera&i. Sebaian besar &asien kembali ke tinkat 8unsi sebelumnya dalam tia bulan.

Da,tar P"staka 1. 'a&ita Selekta 'ed+kteran Jilid I . @BB". ,edia es3ula&i3us : ;akultas'ed+kteran UniCersitas an*un&ura. @. De&artemen 'esehatan R.I. @BB. Ped+man Pen+l+nan dan Dian+sis Ganuan Jiwa di Ind+nesia III 3etakan &ertama. Direkt+rat JenderalPelayanan ,edik De&artemen 'esehatan RI : Jakarta !. ,aramis% F.;. @BB6.9atatan Ilmu 'ed+kteran Jiwa 3etakan kesembilan.irlana UniCersity Press : Surabaya #. NeCid% JS. @BB. Psik+l+i abn+rmal Jilid I 0disi . Penerbit 0rlana: Jakarta . +mb% D. . @BB#. -uku Saku Psikiatri 0disi ". 0G9 : Jakarta 1asi! Pem*e!a5aran $. ,ani8estasi Ganuan &enyesuaian @. Dian+sa Ganuan Penyesuaian !. Penatalaksanaan Ganuan Penyesuaian ;armak+l+is N+n ;armak+l+is #. Pr+n+sa Ganuan Penyesuaian

6

P8)-A1ASAN

Ganuan &enyesuaian meru&akan suatu reaksi malada&ti8 terhada& suatu stres+r  yan dikenali dan berkemban bebera&a bulan se*ak mun3ulnya stres+r% yan ditandai denan adanya hendaya 8unsi atau tanda1tanda distres em+si+nal yan lebih dari biasa. # Ganuan ini termasuk kel+m&+k anuan yan &alin rinan yan da&at ter*adi &ada semua usia. ran awam menyebutnya sebaa nasib malan &ribadi% sedankan ahli &sikiatrik menyebut anuan ini sebaai stres+r &sik+s+sial $. 7endaya yan mun3ul dari reaksi malada&ti8 ini adalah hendaya yan bermakna (sini8ikan) dalam 8unsi s+sial% &eker*aan% atau akademis. Dian+sis anuan &enyesuaian bisa diteakkan bila reaksi terhada& stres tersebut tidak memenuhi kriteria dian+stik sindr+m klinis yan lain se&erti anuan m++d atau anuan ke3emasan.

#

Ganuan &enyesuaian di3etuskan +leh satu atau lebih stres+r. -eratnya stres+r  tidak selalu meramalkan ke&arahan anuan. Stres+r &ada masalah &enyesuaian atau keadaan stress ini da&at bersumber &ada 8rustasi% k+n8lik% tekanan% atau krisis !. 'eluhan yan dialami &asien ini di&i3u +leh bebera&a stres+r yan &ertama karena merasa tersinun denan kata1kata dan sika& anak &ertamanya yan tidak menh+rmatinya dan menyuruhnya ikut denan anak yan lain% stres+r yan kedua yaitu hubunan &asien denan # anaknya yan lain 3enderun buruk karena mereka dirasa kuran k+munikasi dan kuran &erhatian &ada &asien% yan terakhir yaitu uan *atah bulanan yan diberikan anak &ertama &asien lebih sedikit dari biasanya semen*ak anak &asien tersebut di P7'. ekanan *ua da&at menimbulkan masalah &enyesuaian. ekanan sehari1hari biar&un ke3il% teta&i bila bertum&uk1tum&uk da&at men*adi stress yan hebat. ekanan% se&erti *ua 8rustasi da&at berasal dari dalam atau&un dari luar. ekanan dari dalam datan dari 3ita13ita atau n+rma1n+rma kita yan kita antunkan terlalu tini dan kita mene*arnya tan&a am&un%sehina kita terus menerus berada di bawah tekanan. nset biasanya ter*adi dalam satu bulan setelah ter*adinya &eristiwa yan meru&akan stres+r atau &erubahan dalam hidu&% dan lamanya e*ala1e*ala biasanya tidak m el eb ih i

"

b ul an %

k e3 ua li

G a n  ua n & e ny e s ua i an

d al am

t e r ma s uk

k as us

r ea ks i

k e l+ m & +k

d e& re si 8 b er ke &a n* an a n.

 a n  u an y a n

& a li n  rinan

sehina &r+n+sisnya baik denan &en+batan yan sesuai. Sebaian be sa r &a si en kembali ke tinkat 8unsi sebelumnya dalam tia bulan. kan teta&i% rema*a biasanya memerlukan waktu &ulih lebih lama dibandinkan +ran

$.

7

'riteria dian+stik anuan &enyesuaian menurut PPDGJ III ada em&at yaitu @: $. Dian+sis terantun &ada satu eCaluasi yan teliti terhada& hubunan antara: a) -entuk% isi% dan ke&arahan e*ala b) Riwayat dan ke&ribadian sebelumnya% dan 3) 'e*adian atau situasi yan &enuh stres atau krisis kehidu&an @. danya ketia 8akt+r ini harus diteta&kan denan *elas dan harus mem&unyai bukti yan kuat bahwa anuan tersebut tidak akan ter*adi bila tidak menalami anuan tersebut. !. ,ani8estasi dari anuan berCariasi% dan men3aku& a8ek de&resi8% ansietas% 3am&uran an2ietas1de&resi8% anuan tinkah laku% disertai adanya disabilitas dalam keiatan rutin sehari1hari. idak ada satu&un dari e*ala tersebut yan s&esi8ik untuk mendukun dian+sis. #. nset biasanya ter*adi dalam $ bulan setelah ter*adinya ke*adian yan 4stres8ull5 dan e*ala biasanya tidak bertahan melebihi " bulan% ke3uali dalam hal reaksi de&resi8  berke&an*anan . 'eluhan yan ter*adi &ada &asien ini memenuhi kriteria yan disebutkan diatas yaitu bentuk dan isi &ikiran &ada anuan &enyesuain yaitu realistis dan k+heren. Dari anamnesa yan dia*ukan% &asien bisa men*awab &ertanyaan se3ara realistis dan k+heran antara *awaban dan &ertanyaan yan dia*ukan. Sedankan ke&arahan e*ala yan dialami &asien yaitu merasa sulit tidur se*ak satu bulan terakhir ini. Pasien menatakan bahwa keluhan tersebut timbul terumatama karena bebera&a hal yan bebera&a bulan terakhir ini menim&a dirinya se&erti anak &ertamanya yan tidak menh+rmatinya dan menyuruhnya tinal denan anaknya yan lain% keem&at anaknya yan lain dirasa kuran k+munikasi dan tidak &erhatian terhada& &asien% serta uan *atah yan diberikan anak &ertama lebih sedikit dari biasanya. Selain sulit tidur% mani8estasi e*ala yan timbul &ada &asien yaitu ke&ala 3ek+t13ek+t% malas makan% sedih% serin melamun dan menanis. Dimana e*ala tersebut meru&akan mani8estasi dari e*ala de&resi yan dialami &asien karena adanya stres+r tersebut. Psik+tera&i meru&akan &en+batan ter&ilih untuk anuan &enyesuaian. Salah satu yan e8ekti8 adalah denan tera&i kel+m&+k. era&i ini ditu*ukan untuk membantu +ran denan anuan &enyesuaian meme3ahkan situasi denan 3e&at denan teknik su&+rti8% suesti% &enentraman% m+di8ikasi linkunan% dan bahkan &erawatan di rumah sakit. danya 8leksibilitas sanat &entin dalam &endekatan ini. Psik+tera&i &ada anuan &enyesuaian

8

ditu*ukan untuk membantu &asien berada&tasi terhada& stres+r yan tidak da&at dikurani atau dihilankan% da&at ber&eran sebaai interCensi &reCenti8 *ika stres+r meman menhilan% dan untuk memberi dukunan yan 3uku& aar ada&tasi bisa maksimal. Pada &asien ini dian*urkan untuk lebih banyak dia*ak berk+munikasi untuk meneluarkan seala &ikirannya denan +ran terdekat% sehina da&at sekalius menatasi masalah yan dihada&i dan men3eah &erilaku malada&ti8 se&erti se&erti is+lasi s+sial% &erilaku destrukti8% atau bunuh diri. -er&ikir &+siti8 dan menikhlaskan seala sesuatu yan ter*adi serta berusaha menambil hikmah untuk setia& ke*adian. ,enembankan &+tensi yan ada dari &enderita. Selain &sik+tera&i% &asien munkin beres&+n terhada& +bat antiansietas atau antide&resan% terantun *enis anuannya. -ila 3emas berat munkin da&at diunakan d+sis ke3il medikasi anti&sik+tik. Pasien denan mani8estasi menarik diri munkin da&at diberikan medikasi &sik+stimulan sinkat $. Pasien diberi antide&resan yan bertu*uan untuk menurani atau men3eah e*ala de&resi yan timbul% yaitu ;lu+2etin $B m &er +ral dan diberikan antihi&ertensi yan ber8unsi untuk menurunkan dan men+ntr+l tekanan darahnya% yaitu 9a&t+&ril. Pr+n+sis keseluruhan anuan &enyesuaian biasanya adalah baik denan &en+batan yan sesuai dan &sik+tera&i. Sebaian besar &asien kembali ke tinkat 8unsi sebelumnya dalam tia bulan.

9