KUMPULAN PORTOFOLIO
Penyusun: dr. Nur Agami
Pembimbing: dr. Anggi Christian Chri stian
PEMERINTA !AERA KA"UPATEN LE"ON# !INA$ KE$EATAN KE$EATAN TAUN %&'( 1
P)rt)*)+i) Kasus ' $U",EKTIF Pasien ny.M, ny.M, 25 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan dan kiri sejak 3 hari yang lalu, mual dan muntah sebanyak 5 kali sejak tadi malam. Selain itu os juga juga mengel mengeluhk uhkan an demam demam sejak sejak 1 mingg minggu u yang yang lalu, lalu, demam demam dirasak dirasakan an saat menjelang menjelang sore, selain itu os mengatakan mengatakan urinnya urinnya berwarna berwarna keruh, nyeri saat B! disangkal pasien. "s mengatakan bahwa ini adalah kehamilan pertama. #idak pernah keguguran. $P$# 2% &o'ember 2(1). Menstruasi pertama usia 13 tahun, siklus teratur setiap bulan, nyeri haid yang berlebihan tidak ada. "s menikah usia 25 tahun, ini merupakan pernikahan pertama. Selama kehamilan os sering kontrol kontrol dibidan didekat didekat rum rumahny ahnya, a, teta tetapi pi sela selama ma keha kehami mila lan n os belu belum m pern pernah ah mela melaku kuka kan n *S+. *S+. "s merupakan seorang ibu rumah tangga yang sehari hari melakukan pekerjaan rumah tangga. "s mengatakan bahwa sebelum hamil dan saat hamil os sering mengalami keputi keputihan han,, tetapi tetapi tidak tidak pernah pernah diobat diobati. i. #idak #idak ada riway riwayat at penya penyakit kit darah darah tinggi tinggi,, ken-ing manis, asma atau pun riwayat mengkonsumsi minum obat obatan dalam jangka lama. O",EKTIF !esadaran !eadaan *mum #anda ital #ekanan #ekanan darah 6enyut nadi Pernapasan Suhu !epala Mata
#elinga $idung #enggorok =eher bdomen
Paru
@antung
/o / omposmentis, +/S 15 0)5M 4 #ampak sakit sedang 12(%( mm$g 7( 8menit, reguler, isi -ukup 1% 8menit, reguler, kedalaman -ukup 3,% o/ de9ormitas 0:4, rambut hitam tidak mudah di-abut konjungti'a pu-at ::, sklera ikterik ::, pupil isokor 0; 3mm4, re9leks -ahaya 0<<4 serumen 0:4, se-ret 0:4 de9ormitas 0:4, de'iasi septum 0:4, se-ret 0:4 9aring hiperemis 0:4, tonsil #1:#1 pembesaran !+B 0:4 >nspeksi membesar sesuai masa kehamilan uskultasi peristaltik normal Palpasi soepel, hepar dan lien tidak teraba,nyeri ketok / / kanan kanan dan kiri 0<4,ny 0<4,nyeri eri tekan pada pada pubi- 0<4 Perkusi timpani >nspeksi simetris pada inspirasi dan ekspirasi Palpasi stem 9remitus kanan sama dengan kiri Perkusi sonorsonor uskultasi 'esikular,rhonki::,whee?ing :: >nspeksi Palpasi
iktus kordis terlihat iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midkla'ikularis sinistra 2
Perkusi
batas jantung kiri 2 jari medial linea midkla'ikularis sinistra, batas jantung kanan di linea sternalis kanan uskultasi S1 S2 regular, murmur 0:4, gallop 0:4 akral hangat, /A# 2 detik, edema ::, sianosis ::
ktremitas Status +inekologi >nspeksi tidak tampak kelainan >nspekulo tidak dilakukan $asil pemeriksaan *S+ @#$ 0<4 *! 13 Minggu 66 ():(7:2(15 Lab)rat)rium -%/&%/%&'(0 @enis Pemeriksaan $M#"="+> A*#>& $emoglobin $ematokrit ritrosit =eukosit #rombosit M/ M/$ M/$/ !>M> !=>&>! +lukosa 6arah Sewaktu *A>& A*#>& Earnakuning !ejerniankeruh Protein: Aeduksi : Bilirubin =eukositpenuh
$asil
&ilai Aujukan
1) 35 ). 12.((( 251.((( 71 32 35
12 : 1 gd= 3C : 3C D ).3 .( jutaul ).%(( : 1(.%((ul 15(.((( : )((.(((ul %( 7 9l 2C 32 pg 32 3 gd=
11(
1)( mgd=
A$$E$MENT Pasien ny.M, 25 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan dan kiri sejak 3 hari yang lalu, mual dan muntah sebanyak 5 kali sejak tadi malam. Selain itu os juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam dirasakan saat menjelang sore, selain itu os mengatakan urinnya berwarna keruh, nyeri saat B! disangkal pasien. "s mengatakan bahwa ini adalah kehamilan pertama. #idak pernah keguguran. $P$# 2% &o'ember 2(1). "s mengatakan bahwa sebelum hamil dan saat hamil os sering mengalami keputihan, tetapi tidak pernah diobati. Pada pemeriksaan 9isik didapatkan tekanan darah 12(%( mm$g,nadi 7(8mnt,suhu 3.C (/. terdapat nyeri ketok / kanan dan kiri 0<4, nyeri tekan pada suprapubi- 0<4 , pemeriksaan status ginekologi dalam batas normal. Pada pemeriksaan *S+ usia kehamilan 13 minggu. Pada pemeriksaan darah didapatkan wb- 12.((( dan pemeriksaan urin ditemukan urin keruh dan lekosit penuh. !IA#NO$I$ KER,A 3
+1P(( hamil 13 minggu dengan >S! TERAPI >F6 A= 2( tpm >nj. Aanitidin12 jam >nj."ndansetron12 jam >nj./e9tria8on 281 gr Para-etamol 381 dukasi ttg pola minum ,kebersihan organ wanita termasuk bahan pakaian dalam PRO#NO$I$ d 'itam d 9ungsionam d sanationam
ad bonam ad bonam ad bonam
T)1i2 1embahasan #atalaksana >S! pada kehamilan I.
!e*inisi >S! adalah in9eksi yang disebabkan oleh bakteri dalam saluran kemih. "rganisme yang menyebabkan >S! dalam kehamilan adalah 9lora normal, dan Escherichia coli sebagai penyebab tersering 07(D4. 1 Pada pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan urinalisa dengan menemukan bakteri 0bakteriuria4 sebanyak G1( 5 colony forming units 0-9uml4. Bakteriuria tanpa disertai gejala klinis disebut bakteriuria asimptomatik sedangkan bakteriuria yang disertai gejala klinis disebut bakteriuria simptomatik.2 II.
E1idemi)+)gi Pada wanita hamil, 2(:)(D kasus merupakan bakteriuria asimptomatik, 1:)D kasus sistitis akut,3 dan (,5:2D kasus pielone9ritis. ) !asus pielone9ritis akut umum ditemukan pada trimester kedua, komplikasi yang diakibatkan dapat berupa kelahiran prematur, bayi berat badan lahir rendah, preeklampsia, hipertensi, gagal ginjal dan kematian janin. 5, III.
Eti)+)gi Bakteri yang paling sering menyebabkan >S! adalah bakteri gram positi9 0 Escherichia Coli sekitar %( 7(D4, bakteri gram negati9 lain 0 Klebsiella Pneumoniae dan Proteus Mirabilis). Bakteri lainnya yang dapat ditemukan yaitu Staphylococcus Saprophyticus, Staphylococcus Aureus dan Mycobacterium Tuberculosis. 2 I3. Fa2t)r Risi2) Seorang klinisi harus mampu mengenali 9aktor:9aktor risiko untuk terjadinya >S!, agar dapat men-egah komplikasi pada kehamilan. C Faktor:9aktor risiko yang dapat meningkatkan >S! pada kehamilan, antara lain 1. Perubahan mor9ologi pada kehamilan 6ilatasi pel'is renal dan ureter menyebabkan kondisi statis pada saluran kemih dan menyebabkan rentan terhadap kolonisasi bakteri. 2,% 2. Aiwayat >S! Eanita dengan riwayat >S! sebelumnya memiliki risiko lebih tinggi.C,7 4
3. !elompok sosialekonomi rendah Standar hidup yang lebih tinggi memiliki hubungan erat dengan rendahnya kejadian in9eksi saluran kemih.C,% ). kti9itas seksual $ubungan sanggama dapat menyebabkan trauma pada lapisan epitel saluran uretra sehingga terjadi in'asi bakteri.2 6aerah perineum merupakan penghubung antara bakteri saluran pen-ernaan yang kemudian berkembang dan menyebabkan >S!. 1( 5. Penggunaan alat alat medis Penggunaan kateter merupakan 9aktor predisposisi untuk terjadinya ascending in9eksi.2 3.
Pat)*isi)+)gi Faktor predisposisi in9eksi traktus urinarius pada ibu hamil dipengaruhi oleh 9aktor anatomi, traktus urinarius dan 9ungsi 9isiologis dari organ traktus urinarius itu sendiri.11 Faktor lain yang berpengaruh adalah keseimbangan antara host dan agresi9itas bakteri.12 Modi9ikasi utama pada ureter selama kehamilan adalah hidroureter dengan peningkatan diameter, hipomobilitas, hipotonisitas lapisan otot:otot. Selain itu juga terjadi dilatasi pel'is renalis dan dilatasi kaliks. 11:1) dema dan hipertro9i otot:otot dimulai saat pertengahan kehamilan, pada beberapa kasus dimulai pada awal kehamilan.12 Penurunan tonus ureter dan peningkatan 'olume saluran kemih pada urin yang stasis akan menyebabkan retensio urin. Aetensio urin dan re9luks 'esikoureteral menyebabkan terjadinya >S! dan pielone9ritis akut. 11:15 #eori hormonal berdasarkan perubahan otot uretral disebabkan oleh perubahan hormon progesteron yang menyebabkan hipotoni. 11 Selama kehamilan urotelium terbendung akibat hiperplasia dan peningkatan 'askularisasi. #onus 'esika menurun dan kapasitas 'esika meningkat antara 7:2( -m $ 2". Peningkatan hormon progestin dan estrogen pada saluran kemih dapat menyebabkan penurunan kemampuan dari saluran kemih bagian bawah untuk melawan bakteri yang masuk. $al ini disebabkan oleh tonus ureter yang menurun. 1),15 C(D wanita hamil mengalami glikosuria, yang menyebabkan pertumbuhan bakteri dalam urin. 1), 15 3I. !iagn)sti2 a. Anamnesis >S! pada kehamilan biasanya asimptomatik. namun anamnesa yang baik dapat menentukan jenis dari in9eksi saluran kemih pada kehamilan. 2 +ejala yang ditimbulkan pada >S! berdasarkan klasi9ikasinya dibagi menjadi 1. >S! dengan Bakteri simptomatik 2,1),1,1C Pada >S! jenis ini biasanya tidak adanya gejala:gejala in9eksi saluran kemih. &amun penelitian menyatakan nyeri tulang belakang 0 o! "ac# Pain4 salah satu gejala yang dapat ditemukan. 2. >S! dengan Sistitis kut2,1) Biasanya pasien tidak demam, keluhan yang dapat mun-ul antara lain nyeri ketika berkemih 0disuria4, keinginan untuk berkemih dan sulit untuk ditahan 0urgensi4, berkemih yang berulang:ulang 09rekuensi4, nokturia, hematuria, dan nyeri daerah suprapubik.
3. >S! dengan Pielone9ritis kut1,1C 5
+ejala yang dapat timbul biasanya demam, nyeri ketok -osto'ertebrae, mual dan muntah b. Pemeri2saan Fisi2 dan Penun4ang 1. Bakteriuria simptomatik 6iagnosis ditegakkan bila ditemukan 1((.((( organismeml dalam spesimen urin tengah.1,1% Pemeriksaan terbaik dan tepat yaitu kultur bakteri namun memerlukan waktu yang lama 0minimal 2):)% jam4 dan mahal. Metode lain yang lebih -epat yaitu dengan dipstik leukosit esterase, urinalisis dan pewarnaan gram. 1),17 2. Sistitis kut Pada pemeriksaan dapat ditemukan adanya hematuria mikroskopik dan gross hematuria bila terjadi sistitis hemoragik.1 3. Pielone9ritis kut 6iagnosis pielone9ritis ditegakkan dengan bakteriuria disertai dengan gejala dan tanda sistemik seperti demam, meriang, mual, muntah, nyeri ketok kosto'ertebra dan flan# pain.5,1) Pada sedimen urin ditemukan banyak leukosit dan bakteri. Bakteri ./oli C(:%(D ditemukan pada isolasi urin dan darah. 1 3II.Tata La2sana I$K 1ada Kehami+an
Semua >S! pada kehamilan, baik bergejala maupun tidak, harus diterapi. "leh sebab itu, skrining bakteriuria asimtomatik pada kehamilan dilakukan minimal satu kali pada setiap trimester.1),15 Pilihan terapi pada >S! kehamilan serta lama terapi dapat dilihat pada #abel. &itro9urantoin harus dihindari pada trimester ketiga karena berisiko menyebabkan anemia hemolitik pada neonatus. 1 Beberapa penelitian menemukan adanya resistensi antibiotik yang -ukup tinggi pada bakteri patogen yang menyebabkan >S!, antara lain e8tended spe-trum betala-tamase .-oli 0SB=4 dan MAS 0methi-illin resistant staphylo-o--us aureus4. +olongan antibiotik yang sudah dilaporkan mengalami resistensi adalah golongan betalaktam, kuinolon, dan aminoglikosida. 1,1C ntibiotik yang masih jarang dilaporkan resistens adalah golongan glikopeptida, nitro9urantoin, dan karbapenem. "leh sebab itu, sangatlah penting untuk memilih antibiotik berdasarkan pro9il bakteri patogen dan sensiti'itas antibiotik setempat.
3III.Pen5egahan I$K 1ada 2ehami+an 6
Banyak minum bila 9ungsi ginjal masih baik H 1,5 3 lt. Menjaga hygiene genitalia eksterna H termasuk sebelum bersenggama +erakan -ebok H dari depan ke belakang 0jangan terbalik4 Menghindari menahan B! H tidak boleh lebih 2 jam Pemeriksaan urin rutin H sejak awal kehamilan H se-ara berkala H bila ada keluhan H bila >S! H segera diobati +unakan pakaian dalam 0jenis katun4 H menyerap keringat H tidak lembab H men-egah pertumbuhan bakteri I jamur
I6. Kesim1u+an >n9eksi saluran kemih 0>S!4 sering ditemukan pada kehamilan. >S! dibagi menjadi >S! bagianbawah 0bakteriuria asimtomatik, sistitis akut4 dan >S! bagian atas 0pielone9ritis4. Perubahan mor9ologis dan 9isiologis pada sistem genitourinaria semasa kehamilan meningkatkan risiko >S!. >n9eksi saluran kemih berhubungan dengan akhir yang buruk pada kehamilan, seperti persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat, korioamnionitis, dan janin lahir mati, sehingga meningkatkan mortalitas neonatal. "leh sebab itu, skrining untuk bakteriuria asimtomatik dianjurkan sebagai salah satu komponen pemeriksaan rutin asuhan antenatal. Pemeriksaan yang paling ideal untuk deteksi >S! adalah kultur urin, tetapi pemeriksaan ini mahal, tidak praktis, dan membutuhkan waktu lama untuk mendapatkan hasilnya. *ji nitrit dengan tes -elup urin merupakan pemeriksaan yang lebih murah dan -epat dapat dilihat hasilnya, sehingga dapat digunakan sebagai pemeriksaan alternati9 untuk skrining >S! pada kehamilan. Bila sarana memungkinkan, hasil uji nitrit positi9 sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur urin. 6i pelayanan kesehatan yang sarananya terbatas tidak mungkin dilakukan kultur urin, maka hasil uji nitrit positi9 sudah dapat dijadikan dasar diagnosis >S! pada kehamilan. Semua >S! pada kehamilan harus diterapi se-ara adekuat, termasuk bakteriuria asimtomatik. Pilihan antibiotik yang dapat digunakan dengan aman, baik terhadap ibu maupun janin semasa kehamilan memang sangat terbatas. moksisilin dan se9triakson termasuk antibiotik yang aman digunakan sepanjang masa kehamilan. &itro9urantoin hanya boleh digunakan untuk terapi >S! pada trimester pertama dan kedua, dan kotrimoksa?ol hanya boleh digunakan pada trimester kedua kehamilan.
!AFTAR PU$TAKA '. EebM6. *rinary #ra-t >n9e-tion in Pregnan-y. EebM6 ==/ ll rights reser'edJ K*pdated 3((%2(12L. 'ailable 9rom httpwomen. 7
webmd.-omguidepregnan-y:urinary:tra-t in9e-tion. --essed on 6e-ember 11th, 2(13. %. Bolton M, $or'ath 6@ @r., =i B, /ortado $, &ewsom 6, Ehite P, et al. >ntrauterine growth restri-tion is a dire-t -onseuen-e o9 lo-ali?ed maternal uropathogeni- s-heri-hia -oli -ystitis. P=oS "ne. 2(12JC034e33%7C. 7. /unningham F+, =e'eno !@, Bloom S=, $auth @/, Aouse 6@, Spong /N. Eilliams "bstetri-s. 23rd ed. *S M-+raw:$illJ 2(1(. p 8. Prawirohardjo S. Perubahan natomi dan Fisiologi pada Perempuan $amil. >lmu !ebidanan. )th ed. @akarta Bina Pustaka Sarwono PrawirohardjoJ 2((7. P1C): (. Millar =!., /o8 S.M. *rinary tra-t in9e-tions -ompli-ating pregnan-y. >n9e-t 6is /lin &orth m 177CJ11 p.13:2. 9. Sudoyo .E, Setiyohadi B, lwi >, Setiati S. >n9eksi Saluran !emih dalam Buku jar >lmu Penyakit 6alam. ) th ed. @akarta Pusat Penerbitan F!*>J 2((. p. 5C):5C% . >senberg $.6, Eashington >> @, Balows . Sonnenwirth / /olle-tion, handling and pro-essing spe-imens >n =annette, .$. Ballows , $ausler @A E@, Shadomy $@. editors. Manual o9 -lini-al mi-robiology. )th ed. Eashington 6./. meri-an So-iety 9or Mi-robiologyJ 17%5. p. C3:7C. . wonuga 6", Fawole ", 6ada:degbola $", "lola F, wonuga "M. symptomati- ba-teriuria in pregnan-y e'aluation o9 reagent strips in -omparison to mi-robiologi-al -ulture. 9r @ Med S-i. 2(11J)(0)4 p.3CC:%3. ;. Simanjuntak P, $utapea $, Sembiring BA, $ana9iah #M, #haher &, Burhan , =ubis $A,Nushar. Masalah bakteriuria asimptomatik pada kehamilan. /ermin 6unia !edokteran. 2((2J 2% p.:7. '&. Prawirohardjo S. !ehamilan dengan Penyakit +injal. >lmu !ebidanan. ) th ed. @akarta Bina Pustaka Sarwono PrawirohardjoJ 2((7. P%27:)5 ''. Berek, @onathan S. *rinary #ra-t >n9e-tion. Berek I &o'akOs +yne-ology, 1)th ed. =ondon =ippin-ott Eilliams I EilkinsJ 2((C. P.555:% '%. +rabe M, Bjerklund:@ohansen #, Botto $, Eullt B, /ek M, &aber !+, et al. +uidelines on urologi-al in9e-tions. * +uidelines. rnhem. #he ðerlands uropean sso-iation o9 *rology 0*4J 2(11. '7. !ladensky @. *rinary tra-t in9e-tions in pregnan-y when to treat, how to treat, and what to treat with. /eska +ynekol. 2(12JCC024 p.1C:C1. '8. Sabharwal A. ntibioti- sus-eptibility patterns o9 uropathogens in obstetri patients. & m @ Med S-i. 2(12J)0C4 p.31:7. '(. pp , =aro-helle , =o'atsis 6, Ealter @, aston E, Farrell S, et al. Ae-urrent urinary tra-t in9e-tion. @ "bstet +ynae-ol /an. 2(1(J320114 p.1(%2:1(1. '9. pereira F, Filho , "li'eira M, Fernandes /, Moura /S, /oelho =A,et al. *rinary #ra-t >n9e-tion in $igh Aisk Pregnant Eoman. "riginal rti-le re'istas. 2(12 K-ited 2(13 May 12LJ 3C074 1)(3:7. 'ailable 9rom www.re'istas.u9g.brinde8.phpiptsparti-ledownload2357(13%CC
P)rt)*)+i) Kasus II $U",EKTIF
8
Pasien #n., %% tahun datang ke AS*6 =ebong pukul ().(( wib dengan keluhan lemah, sesak napas sejak kemarin sore, dan semakin memberat sejak pukul (1.(( wib, Sesak napas tidak dipengaruhi perubahan posisi ataupun akti9itas. os juga mengeluhkan sulit buang air ke-il sejak 1 hari, nyeri pada panggul kiri dan perut, os juga mengeluhkan mual,sehingga os tidak napsu makan beberapa hari ini.demam,muntah,bengkak tidak dikeluhkan oleh pasien. Aiwayat darah tinggi, ken-ing manis, asma, penyakit jantung ataupun riwayat mengkonsumsi minum obat obatan dalam jangka lama disangkal pasien. O",EKTIF !esadaran !eadaan *mum #anda ital #ekanan darah 6enyut nadi Pernapasan Sp"2
/omposmentis, +/S 15 0)5M 4 #ampak sakit sedang
1C(1(( mm$g 115 8menit, reguler, isi -ukup 3( 8menit, reguler, kedalaman -ukup %5D 0().(( wib4 %%D 0(5.5( wib4 75D 0(7.(( wib4 Suhu 3,C o/ !epala de9ormitas 0:4, rambut hitam tidak mudah di-abut Mata konjungti'a pu-at <<, sklera ikterik ::, pupil isokor 0; 3mm4, re9leks -ahaya 0<<4 #elinga serumen 0:4, se-ret 0:4 $idung de9ormitas 0:4, de'iasi septum 0:4, se-ret 0:4 #enggorok 9aring hiperemis 0:4, tonsil #1:#1 =eher pembesaran !+B 0:4 bdomen >nspeksi simetris uskultasi peristaltik normal Palpasi soepel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok / kiri 0<4, dan nyeri tekan epigastrium 0<4. Perkusi timpani Paru >nspeksi simetris pada inspirasi dan ekspirasi Palpasi stem 9remitus kanan sama dengan kiri Perkusi sonorsonor uskultasi 'esikular, rhonki << lapang paru atas, whee?ing :: @antung >nspeksi iktus kordis terlihat Palpasi iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midkla'ikularis sinistra Perkusi batas jantung kiri 2 jari medial linea Midkla'ikularis sinistra, batas jantung kanan di linea sternalis kanan uskultasi S1 S2 regular, murmur 0:4, gallop 0:4 ktremitas akral hangat, /A# 2 detik, edema ::, sianosis :: Lab)rat)rium -'&/&7/%&'(0 6arah Autin :$B 7.( :$# 2C :EB/ 1(.7(( 9
+6S 11% S+"# %C S+P# 71 !A#>&>& 2,C *A*M C2 A$$E$MENT Pasien #n., %% tahun datang ke AS*6 =ebong pukul ().(( wib dengan keluhan lemah, sesak napas sejak kemarin sore, dan semakin memberat sejak pukul (1.(( wib, Sesak napas tidak dipengaruhi perubahan posisi ataupun akti9itas. os juga mengeluhkan sulit buang air ke-il sejak 1 hari, nyeri pada panggul kiri dan perut, os juga mengeluhkan mual. Pada pemeriksaan 9isik didapatkan tekanan darah 1C(1(( mm$g,nadi 1158mnt,suhu 3. . pernapasan 3( 8mnt, SP"2 %5 D. rhonki << pada paru, terdapat nyeri ketok / kiri 0<4, nyeri tekan pada epigastrium 0<4 , Pada pemeriksaan darah didapatkan hb 7.(, wb- 1(.7((,sgot %C,sgpt 71, ureum C2, kreatnin 2.C. !IA#NO$I$ KER,A
+angguan ginjal akut TERAPI "2 ):5 = >F6 &/= (,7Dnj. Aanitidin12 jam >nj."ndansetron12 jam >nj.de8amethason >nj.s-opamin >S6& 1Q1 Furosemid 1 amp spilet 181 >nj./e9tria8on 281 gr Aen-ana trans9usi 0untuk perbaikan !*4 PRO#NO$I$ d 'itam d 9ungsionam d sanationam
dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam
T)1i2 1embahasan Membedakan gangguan ginjal prerenal,renal, dan post renal I.
!e*inisi +agal ginjal adalah suatu penyakit tidak menular yang merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan mendadak 0dalam beberapa jam 10
sampai beberapa hari4 laju 9iltrasi glomerulus 0=F+4, disertai sisa metabolisme 0ureum dan kreatinin4. #aga+ gin4a+ dibagi men4adi % g)+)ngan< yaitu : 1. +agal +injal !ronik 0++!4 adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan 9ungsi ginjal yang bersi9at menahun, berlangsung progresi9 yang akhirnya akan men-apai gagal ginjal terminal. 2. +agal +injal kut 0++4 adalah suatu sindrom akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan 9ungsi ginjal yang mendadak dalam waktu beberapa hari atau beberapa minggu dengan atau tanpa oliguria sehingga mengakibatkan hilangnya kemampuan ginjal untuk mempertahankan homeotasis tubuh. II. Fa2t)r 1enyebab ##A: a. )st '. Umur dan 4enis 2e+amin *sia penderita ++ berkisar antara )(:5( tahun, tetapi hampir semua usia dapat terkena penyakit ini. !ejadian pada laki:laki dan perempuan hampir sama. %. Pe2er4aan "rang:orang yang pekerjaannya berhubungan dengan bahan:bahan kimia akan dapat mempengaruhi kesehatan ginjal. Bahan:bahan kimia yang berbahaya jika terpapar dan masuk kedalam tubuh dapat menyebabkan penyakit ginjal. Misalnya pada pekerja di pabrik atau industri. 7. Peri+a2u minum ir merupakan -airan yang sangat penting di dalam tubuh. =ebih kurang %D berat tubuh terdiri dari air. Minum air putih dalam jumlah -ukup setiap hari adalah -ara perawatan tubuh terbaik. Bila tidak -ukup -airan atau kurang minum, ginjal tidak dapat bekerja dengan sempurna maka bahan:bahan yang beredar dalam tubuh tidak dapat dikeluarkan dengan baik sehingga dapat menimbulkan kera-unan darah dan menyebabkan penyakit ginjal. 8. Ri=ayat 1enya2it sebe+umnya. b. Agent gent dalam penyakit ++ adalah jenis obat:obatan. &# akibat toksik terjadi akibat menelan ?at:?at ne9rotoksik. da banyak sekali ?at atau obat:obat yang dapat merusak epitel tubulus dan menyebabkan ++, yaitu seperti a. ntibiotik aminoglikosoid, penisilin, tetrasiklin, am9otersisin B, sul9onamida, dan lain:lainnya. b. "bat:obat dan ?at kimia lain 9enilbuta?on, ?at:?at anestetik, 9ungisida, pestisida, dan kalsium natrium adetat. -. Pelarut organik karbon tetraklorida, etilon glikol, 9enol, dan metil alkohol. d. =ogam berat $g, arsen, bismut, kadmium, emas, timah, talium, dan uranium. e. Pigmen heme $emoglobin dan mioglobin. -. n'ironment III. K+asi*i2asi ##A !lasi9ikasi ++ dapat dibagi dalam tiga katagori utama, yaitu a. ##A Prarena+ ++ Prarenal adalah terjadinya penurunan aliran darah ginjal $renal hypoperfusion) yang mengakibatkan penurunan tekanan 9iltrasi glomerulus dan 11
kemudian diikuti oleh penurunan =aju Filtrasi +lomerulus 0=F+4. !eadaan ini umumnya ringan yang dengan -epat dapat re'ersibel apabila per9usi ginjal segera diperbaiki. Pada ++ prarenal aliran darah ginjal walaupun berkurang masih dapat memberikan oksigen dan substrat metabolik yang -ukup kepada sel:sel tubulus. pabila hipoper9usi ginjal tidak segera diperbaiki, akan mengakibatkan &#. ++ prarenal merupakan kelainan 9ungsional, tanpa adanya kelainan histologik atau mor9ologi pada ne9ron. Penyebab 1enya2it ##A Prarena+< antara +ain : 1. $ipo'olemia, disebabkan oleh a. !ehilangan darah plasma perdarahan , luka bakar. b. !ehilangan -airan melalui gastrointestinal, kulit, ginjal 0diuretik,penyakit ginjal lainnya4, perna9asan, pembedahan. -. Aedistribusi -airan tubuh pankreatitis, peritonitis, edema, asites. 2. asodilatasi sistemik a. Sepsis. b. Sirosis hati. -. nestesia blokade ganglion. d. Aeaksi ana9ilaksis. e. asodilatasi oleh obat. 3. Penurunan -urah jantungkegagalan pompa jantung a. Aenjatan kardiogenik, in9ark jantung. b. +agal jantung kongesti9 0dis9ungsi miokard, katub jantung4. -. #amponade jantung. d. 6isritmia. e. mboli paru. b. ##A Rena+ ++ renal yaitu kelainan yang berasal dari dalam ginjal dan yang se-ara tiba:tiba menurunkan pengeluaran urin. !atagori ++ ini selanjutnya dapat dibagi menjadi a. !eadaan yang men-ederai kapiler glomerulus atau pembuluh darah ke-il ginjal lainnya b. !eadaan yang merusak epitel tubulus ginjal. -. !eadaan yang menyebabkan kerusakan interstisium ginjal. #ubulus ginjal merupakan tempat utama penggunaan energi pada ginjal, yang mudah mengalami kerusakan bila terjadi iskemia atau oleh obat ne9rotoksik, oleh karena itu kelainan tubulus yang disebut &ekrosis #ubular kut 0 merupakan penyebab terbanyak ++ renal.
Penyebab 1enya2it ##A rena+< antara +ain : '. Ke+ainan g+)meru+us a. +lomerulone9ritis akut +lomerulone9ritis akut adalah salah satu jenis ++ renal yang biasanya disebabkan oleh kelainan reaksi imun yang merusak glomeruli. Sekitar 75D dari pasien, ++ dapat terjadi satu sampai tiga minggu setelah mengalami in9eksi dibagian lain dalam tubuh, biasanya disebabkan oleh jenis tertentu dari streptokokus 12
beta grup . >n9eksi dapat berupa radang tenggorokan streptokokal, tonsilitis streptokokal, atau bahkan in9eksi kulit streptokokal. b. Penyakit kompleks autoimun -. $ipertensi maligna %. Ke+ainan tubu+us a. &ekrosis #ubular kut 0 akibat iskemia #ipe iskemia merupakan kelanjutan dari ++ prarenal yang tidak teratasi. >skemia ginjal berat dapat diakibatkan oleh syok sirkulasi atau gangguan lain apapun yang sangat menurunkan suplai darah ke ginjal. @ika iskemia berlangsung -ukup berat sampai menyebabkan penurunan yang serius terhadap pengangkutan ?at makanan dan oksigen ke sel:sel epitel tubulus ginjal dan jika gangguan ini terus berlanjut, kerusakan atau penghan-uran sel:sel epitel dapat terjadi. @ika hal ini terjadi, sel:sel tubulus han-ur terlepas dan menempel pada banyak ne9ron, sehingga tidak terdapat pengeluaran urin dari ne9ron yang tersumbat, ne9ron yang terpengaruh sering gagal mengekskresi urin bahkan ketika aliran darah ginjal kembali pulih normal, selama tubulus masih baik. 5. ##A P)strena+ ++ postrenal adalah suatu keadaan dimana pembentukan urin -ukup, namun alirannya dalam saluran kemih terhambat. Penyebab tersering adalah obstruksi. "bstruksi aliran urin ini akan mengakibatkan kegagalan 9iltrasi glomerulus dan transpor tubulus sehingga dapat mengakibatkan kerusakan yang permanen,tergantung berat dan lamanya obstruksi.
Penyebab 1enya2it ##A 1)strena+< antara +ain : 1. "bstruksi intra renal a. >nstrinsik asam urat, bekuan darah, kristal asam jengkol. b. Pel'is renalis striktur, batu, neoplasma. 2. "bstruksi ekstra renal a. >ntra ureter batu, bekuan darah. b. 6inding ureter neoplasma, in9eksi 0#B/4. -. kstra ureter tumor -a'um pel'is. d. esika urinaria neoplasma, hipertro9i prostat. e. *retra striktur uretra, batu, blader diabetik, paraparesis. I3.
#e4a+a>#e4a+a ##A 13
+ejala klinis yang terjadi pada penderita ++, yaitu ),1),33 a. Penderita tampak sangat menderita dan letargi disertai mual, muntah, diare, pu-at 0anemia4, dan hipertensi. b. &okturia 0buang air ke-il di malam hari4. -. Pembengkakan tungkai, kaki atau pergelangan kaki. Pembengkakan yang menyeluruh 0karena terjadi penimbunan -airan4. d. Berkurangnya rasa, terutama di tangan atau kaki. e. #remor tangan. 9. !ulit dari membran mukosa kering akibat dehidrasi. g. &a9as mungkin berbau urin 09oto uremik4, dan kadang:kadang dapat dijumpai adanya pneumonia uremik. h. Manis9estasi sistem sara9 0lemah, sakit kepala, kedutan otot, dan kejang4. i. Perubahan pengeluaran produksi urine 0sedikit, dapat mengandung darah, berat jenis sedikit rendah, yaitu 1.(1( grml4 j. Peningkatan konsentrasi serum urea 0tetap4, kadar kreatinin, dan laju endap darah 0=64 tergantung katabolisme 0peme-ahan protein4, per9usi renal, serta asupan protein, serum kreatinin meningkat pada kerusakan glomerulus. k. Pada kasus yang datang terlambat gejala komplikasi ++ ditemukan lebih menonjol yaitu gejala kelebihan -airan berupa gagal jantung kongesti9, edema paru, perdarahan gastrointestinal berupa hematemesis, kejang:kejang dan kesadaran menurun sampai koma.
1.
2. 3. ).
3. !iagn)sis ##A namnesa men-ari etiologi preI post renal Seperti kehilangan -airan atau darah, tanda:tanda P@!, hipotensi, pemakaian obat:obatan, penyakit sistemik 0 6M, S=, 'askulitis4, adanya obstruksi 0batu,prostat,tumor4. Fisik status 'olume sirkulasi 0tek. .@ugular rendah, hipotensi, 'ena peri9er kolaps 4, tanda:tanda obstruksi tanda:tanda penyakit sistemik *rinalisis membedakan prerenalI renal Penunjang !+, *S+, Aetro B"F, >P, retro grade pielogra9i, 9oto dada u melihat tanda2 bendungan paru, kardiomegali, e9uai paruperikardial. Foto tulang 0osteo distro9i4, renogram, /# S-anning.
3I. Peng)batan ##A 1. Memperlambat progresi9itas a. pengendalian tekanan darah b. diet rendah protein, rendah 9os9at -. mengendalikan proteinuri I hiperlipidemi d. obati >S! dg.antibiotik non:ne9rotoksik e. "bati asidosis metabolik dg &a$/"3 tab>.'. 9. "bati hiperurisemikel.sendi dg.dietIobat 2. Men-egah kerusakan lebih lanjut a.hindari ne9rotoksik">&S, aminoglikosid, kombinasi se9alosporin dg. Furosemid. b. hindari gangguan elektrolit. -. hindari kehamilan d.hindari dehidrasi, hipo'ol., antihipertensi yg terlalu kuat diuretik berlebihan, pantang air I garam terlalu ketat, kese imbangan -airan yg baik. e. $indari kateterisasi urine yg tidak perlu. 9. "bati de-omp.-ordis agar /" membaik. 3. Mengurangi gejala uremia 14
a. diet rendah protein 0+FA 5:1(D )(:5(ghJ +FA ):5D protein 2(:3( ghJ kalori harusG 25(( kalhari b. sam amino esnsial -. +atal0pruritus4 6iet #!AP, radiasi, di9enhidramin d. !el.+># kadang membaik dg diet #!AP,memperbaiki asidosis dengan &a$/"3 e. neuromusk 'it.B1, B, B12 dosis tinggi, dia?epam 9. nemia preparat Fe., asam 9olat, nandrolon dekanoat, hormon anabolik untuk menstimulasi eritropoetin g. "steodistro9i renal koreksi asidosis, obat pengikat 9os9at, suplementasi kalsium ,'it.6 .Bila terapi konser'ati9 gagal dialisistransplantasi.
!AFTAR PU$TAKA
1. /hertow +M, Burdi-k , $onour M, Bon'entre @, Bates 6E. -ute !idney >njury, Mortality, =ength o9 Stay, and /osts in $ospitali?ed Patients. @ M So- &ephrol 1 335: 33C(, 2((5 2. Aon-o /, !ellum @, Bellomo A, $ouse . Potential >nter'entions in Sepsis: Aelated -ute !idney >njury. /lin @ m So- &ephrol 3 531:5)), 2((% 3. latas $. +agal ginjal akut. 6alam latas $, #ambunan #, #rihono P, Parded S". Buku ajar ne9rologi anak. disi ke:2. @akarta >katan 6okter nak >ndonesia.2((2, h )7(:5(. ). Mehta A=, !ellum @, Shah S, Molitoris B, Aon-o / et al. -ute kidney >njury &etwork report o9 an initiati'e to impro'e out-omes in a-ute kidney injury. /riti-al -are 2((C,11A311C 5.$immel9arb @, @oannidis M, Molitoris B, S-hiet? M, "kusa M6, Earno-k 6 et al. 'aluation and >nitial Management o9 -ute !idney >njury. /lin @ m So- &ephrol 372: 7C,2((%. . graharkar M. -ute renal 9ailure. 0diunduh tanggal 17 oktober 2(154. #ersedia dari *A= www.eMedi-ine.-om
P)rt)*)+i) Kasus III $U",EKTIF
Pasien tn.B, usia 52 tahun datang dengan keluhan a nggota gerak kanan lemah dan bi-ara pelo, keadaaan ini terjadi 3 jam yang lalu. !eluarga pasien mengatakan pasien tiba:tiba terjatuh saat dikamar mandi,saat terjatuh os sempat tidak sadarkan diri sekitar 3( menit, tidak lama kemudian os sadarkan diri dengan kelemahan pada anggota gerak bagian kanan dan berbi-ara pelo. !eluarga mengatakan os tidak ada mual ataupun muntah.sebelumnya os belum pernah mengalami keluhan seperti ini. 15
Ri=ayat Penya2it !ahu+u : Aiwayat penyakit jantung tidak ada Aiwayat penyakit hipertensi tidak ada Aiwayat penyakit 6iabetes mellitus tidak ada Aiwayat penyakit stroke sebelumnya tidak ada Ri=ayat Penya2it Ke+uarga : #idak ada keluarga yang menderita stroke Ri=ayat Kebiasaan : Sering mengkonsumsi kopi Merokok satu bungkus per hari sejak masih bujangan #idak pernah olah raga Sering bekerja sampai malam O",EKTIF !esadaran !eadaan *mum #anda ital #ekanan darah 6enyut nadi Pernapasan Suhu !epala Mata
/omposmentis, +/S 15 0)5M 4 #ampak sakit sedang
ktremitas Sensasi persyara9an
1)(7( mm$g C( 8menit, reguler, isi -ukup 2( 8menit, reguler, kedalaman -ukup 3,C o/ de9ormitas 0:4, rambut hitam tidak mudah di-abut konjungti'a pu-at ::, sklera ikterik ::, pupil isokor 0; 3mm4, re9leks -ahaya 0<<4 serumen 0:4, se-ret 0:4 de9ormitas 0:4, de'iasi septum 0:4, se-ret 0:4 9aring hiperemis 0:4, tonsil #1:#1 pembesaran !+B 0:4 >nspeksi simetris uskultasi peristaltik normal Palpasi soepel, hepar dan lien tidak teraba Perkusi timpani >nspeksi simetris pada inspirasi dan ekspirasi Palpasi stem 9remitus kanan sama dengan kiri Perkusi sonorsonor uskultasi 'esikular, rhonki ::, whee?ing :: >nspeksi iktus kordis terlihat Palpasi iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midkla'ikularis sinistra Perkusi batas jantung kiri 2 jari medial linea midkla'ikularis sinistra, batas jantung kanan di linea sternalis kanan uskultasi S1 S2 regular, murmur 0:4, gallop 0:4 akral hangat, /A# 2 detik, edema ::, sianosis :: Sensasi raba 0<4, kaku kuduk 0:4
!ekuatan otot
#elinga $idung #enggorok =eher bdomen
Paru
@antung
2222
5555
2222
5555 16
Lab)rat)rium $emoglobin 12.7 =eukosit 1(.((( ritrosit 5.2% Platelet 33( $ematokrit 37.3 +6S 7% *reum 2 !reatinin (.% A$$E$MENT Pasien tn.B, usia 52 tahun datang dengan keluhan a nggota gerak kanan lemah dan bi-ara pelo, keadaaan ini terjadi 3 jam yang lalu, saat terjatuh os sempat tidak sadarkan diri sekitar 3( menit, os tidak ada mual ataupun muntah ini adalah serangan stroke yang pertama bagi pasien, riwayat mengkonsumsi rokok 1 bungkus perhari,tidak ada riwayat penyakit darah tinggi dan 6M. Pada pemeriksaan 9isik didapatkan tekanan darah 1)(%( mm$g, nadi C( 8mnt,suhu 3.C pernapasan 2( 8mnt, pada pemeriksaan Pada pemeriksaan kekuatan motorik didapatkan kelemahan pada anggota gerak kanan, pemeriksaan lab hasil dalam batas normal. !IA#NO$I$ KER,A hemiparesis de8tra < a9asia e- in9ark serebri TERAPI "2 ):5 = >F6 &/= 2( tpm >nj. Aanitidin12 jam >nj.de8amethason12 jam >nj.Pira-etamjam >nj./itikolin 281(((gram >nj.me-obalamin 382 amp spilet 181 /lopidrogel 181 PRO#NO$I$ d 'itam dubia ad bonam d 9ungsionam dubia ad bonam d sanationam dubia ad bonam T)1i2 1embahasan 9ekti9itas pengunaan Metilkobalamin pada pasien sara9 I.
!e*inisi Metilkobalamin adalah metabolit dari 'itamin B12 yang berperan sebagai koen?im dalam proses pembentukan methionin dari homosystein. Aeaksi ini berguna dalam pembentukan 6&, serta pemeliharaan 9ungsi sara9. Melalui reaksi metilasi metilkobalamin juga berperan dalam pembentukan lesithin, suatu protein yang sangat berperan pada regenerasi sara9 tepi termasuk proses pembentukan myelin. II.
Farma2)2ineti2 Proses ini membuat metilkobalamin banyak dipakai pada kasus:kasus neuropati, misalnya neuropati diabetika dimana dasar proses patologis yang tejadi adalah kerusakan sara9 akibat reaksi:reaksi yang terjadi dalam kondisi hiperglikemia. 17
!erusakan sara9 ini akan menimbulkan e-topi- dis-harge, suatu kondisi yang dapat menjelaskan timbulnya gejala:gejala, terutama gejala positi9 pada neuropati diabetika. >ntegritas 9ungsi metilkobalamin dalam proses pembentukan 6& dan regenerasi sara9 menjadi dasar penggunaan obat ini pada lesi sara9 tepi lainnya seperti lesi traumatik, 'ertigo peri9er, tinitus, neuralgia trigeminal ataupun oksipital, dan lain:lain. #emuan baru dari penelitian eksperimental menunjukkan bahwa metilkobalamin tidak hanya berperan pada perbaikan lesi sara9 tepi, tetapi juga berperan pada neuron susunan sara9 melalui aksinya terhadap reseptor &M6 dengan perantaraan S:adenosilmethione 0SM4 dalam men-egah apoptosis akibat glutamate:indu-ed neuroto8i-ity. $al ini menunjukkan adanya kemungkinan peranan metilkobalamin pada terapi stroke, -edera otak, penyakit l?heimer, Parkinson, termasuk juga dapat dipakai untuk melindungi otak dari kerusakan pada kondisi hipoglikemia dan status epileptikus. itamin B12 atau sianokobalamin merupakan suatu koen?im. Suatu bagian dari molekulnya dikenal sebagai inti -orrin yang mengikat atom -obalt, analog dengan heme pada hemoglobin yang mengikat atom 9errum. >nti -orrin bersama atom lain membentuk kobalamin yang merupakan bagian dari 'itamin B12. #erdapat berbagai bentuk kobalamin tergantung gugus yang terikat dengan molekul utamanya, metil kobalamin adalah kobalamin yang berikatan dengan gugus metil. $anya ada dua kobalamin yang akti9 sebagai koen?im, yaitu adenosilkobalamin dan metilkobalamin. #ubuh manusia mempunyai kemampuan untuk mengubah kobalamin menjadi salah satu bentuk akti9 tadi. Sianokobalamin adalah bentuk tersering yang dijumpai pada suplemen makanan karena mempunyai struktur paling stabil. 6alam tubuh, sianokobalamin akan diubah menjadi salah satu bentuk kobalamin akti9. Metilkobalamin adalah ko9aktor en?im methyonine synthase yang ber9ungsi dalam reaksi trans9er metil untuk regenerasi metionin dari homosistein. Bukti yang ada menunjukkan bahwa metilkobalamin 0/$2:B124 dipakai tubuh lebih e9isien daripada sianokobalamin 0/&:B124. Proses metilasi homosistein menjadi metionin akan membentuk timin, suatu komponen penting pada struktur 6&. Selanjutnya akan berperan pada proses pembentukan protein yang berguna dalam mempertahankan ?at:?at kimia pada otak dan sara9. ksi ini juga berperan dalam proses pembentukan 9os9olipid terutama lesithin yang berperan dalam mengakti'asi aliran aksonal dan memper-epat regenerasi selubung sara9. Fakta ini menunjukkan bahwa metilkobalamin berperan pada proses regenerasi sara9. Metilkobalamin berperan untuk menurunkan kadar homosistein dalam tubuh. $omosistein dianggap berperan penting dalam pembentukan rea-ti'e o8ygen spe-ies 0A"S4 yang mengakibatkan kerusakan neuronal dan kemungkinan penyakit kardio'askuler. Metilkobalamin juga berperan dalam menjaga ritme biologis dengan memperpendek ritme tidur:bangun, mempengaruhi ritme sirkadian dengan mengurangi ke-enderungan tidur, meningkatkan sensiti9itas terhadap -ahaya dengan mempengaruhi sekresi melatonin, dan mempengaruhi keselaranan siklus tidur bangun sesuai dengan kondisi lingkungan III.
IN!IKA$I !AN KONTRAIN!IKA$I "bat ini adalah bentuk akti9 itamin B12 yang dapat men-apai otak, berperan dalam perbaikan kerusakan sel sara9 dan meningkatkan pembentuk sel sara9 baru. Methy-obal diindikasikan untuk penderita kekurangan 'itamin B12, neuropati 18
peri9er 0gangguan sara9 tepi dengan gejala kesemutan atau keram4, dan anemia pernisiosa 0penurunan kadar sel darah merah akibat gangguan penyerapan 'itamin B124. Pada penderita anemia, obat ini bisa meningkatkan pembentukan sel darah merah dengan membantu pematangan dan proses pembelahan sel darah merah. "bat ini aman dikonsumsi oleh ibu hamil dan menyusui. Methy-obal dikontraindikasikan pada penderita alergi komponen obat Methy-obal. Penggunaan pada penderita penyakit jantung, paru paru, dan darah tinggi harus berhati hati. I3.
EFEK $AMPIN# 9ek samping dari konsumsi obat ini di antaranya ruam kulit, mual, muntah, penurunan na9su makan, dan diare. Beberapa jenis obat dapat menurunkan penyerapan Methy-obal jika diminum bersamaan, yaitu obat anti diabetes 0met9ormin4, anti kejang, anti histamin 0ranitidin, simetidin4, antibiotik golongan aminoglikosida, kolkiksin, dan alkohol. Selain itu, tidak disarankan mengkonsumsi obat ini bersamaan dengan antibiotik kloram9enikol. 3.
!O$I$ Methy-obal terdapat dalam bentuk tablet 5(( mg dan obat suntik. "bat tablet digunakan untuk neuropati peri9er, sedangkan obat suntik dapat digunakan untuk neuropati peri9er dan anemia pernisiosa. "bat suntik dapat diberikan melalui intramuskular atau intra'ena. 6osis obat tablet bagi dewasa adalah 3 8 1 tabletJ dosis dapat ber'ariasi tergantung gejala penderita. 6osis obat suntik untuk neuropati peri9er adalah 5(( m-g per hari, diberikan 3 kali seminggu. *ntuk anemia pernisiosa, obat suntik diberikan 5(( m-g per hari sebanyak 3 kali seminggu dan setelah 2 bulan dosis diturunkan menjadi suntikan tunggal 5(( m-g setiap 1 3 bulan. Methy-obal tidak berbahaya dan dapat ditoleransi oleh tubuh dengan baik sehingga tidak diperlukan pengobatan khusus jika terjadi o'erdosis.
>. A1+i2asi 2+inis 1. Bell Palsy Bukti menunjukkan Methyl-obalamin se-ara dramatis meningkatkan waktu pemulihan untuk 9ungsi sara9 wajah di Bell palsy. 2. 6iabetes &europati Methyl-obalamin oral05(( m-g tiga kali sehari selama empat bulan4 mengakibatkan keluhan rasa terbakar dan kesemutan pada pasien neuropati dapat berkurang. ).Mata Fungsi menunjukkan bahwa mekobalamin melindungi neuron retina. .$omosisteinemia Peningkatan kadar homosistein dapat menjadi indikasi metabolik dari penurunan tingkat bentuk methyl-obalamin 'itamin B12. "leh karena itu, tidak mengherankan bahwa tingkat homo-ysteine tinggi dikurangi dari nilai rata: rata 1),C:1(,2 nmol ml setelah pengobatan parenteral dengan methyl-obalamin %.+angguan tidur Sebuah studi baru:baru ini mun-ul di @erman neuropharma-ology menunjukkan Methyl-obalamin mengurangi jumlah waktu tidurJ kualitas tidur lebih baik dan terbangun dengan perasaan segar, dengan kewaspadaan dan konsentrasi yang lebih baik.
19
!AFTAR PU$TAKA
1. 6ouglas B., M-6aniel 6.$, and le8ander @.@. 17%3. /on-epts and Models o9 >norgani- /hemistry. Se-ond edition. /anada @ohn Eiley and Sons.>n/anada 2. rliandri, >., dan $erianto, +. 2((C. Produksi itamin B12 dengan +alur Ps. 6enitri9i-ans p/P17g/ 0Aekombinant Strain4. @urnal Saint dan #eknologi BPP#. www.iptek.net.id . 6iakses 1% "ktober 2((%. 3. Ausdiana. 2((). itamin. Sumatera *tara Program Studi Biokimia Fakultas !edokteran *ni'ersitas Sumatera *tara. ). $oward, sides,wang and stamp9er =owering homo-ysteine in patients with is-hemi- stroke to pre'ent re-urrent stroke, myo-ardial in9ar-tion, and death the itamin >nter'ention 9or Stroke Pre'ention 0>SP4 randomi?ed -ontrolled trial. @M. 2(()J271555C5. 20
5. Bonaa,njolstad,ueland and t'erdal $omo-ysteine lowering and -ardio'as-ular e'ents a9ter a-ute myo-ardial in9ar-tion. & ngl @ Med. 2((J35)15C%15%%. . Bulbulia,rahimi,haynes and parish 99e-ts o9 homo-ysteine:lowering with 9oli- a-id plus 'itamin b12 's pla-ebo on mortality and major morbidity in myo-ardial in9ar-tion sur'i'ors a randomi?ed trial. @M. 2(1(J3(32)% 2)7). C. Probst9ield,9odor,held and genest$omo-ysteine lowering with 9oli- a-id and B 'itamins in 'as-ular disease. & ngl @ Med. 2((J35)15C15CC. %. Spen-e,bang,-hambless and stam9er itamin inter'ention 9or stroke pre'ention trial an e99i-a-y analysis. Stroke. 2((5J32)()2)(7. 7. Ealla-e,brodkin,beres9ord and allen Aesponse o9 ele'ated methylmalonia-id to three dose le'els o9 oral -obalamin in older adults. @ m +eriatr So-. 2((2J5(1C%71C75. 1(. +oldstein,Bushnell, dams and appel +uidelines 9or the pre'ention o9 stroke in patients with stroke or transient is-hemi- atta-k. guideline 9or health-are pro9essionals 9rom the meri-an $eart sso-iationmeri-an Stroke sso-iation. Stroke. 2(11J)222C2C. 11. $igdon @. itamin B12. =inus Pauling >nstitute, /or'allis, "A, 2((3. 12. ussen S@PM, de +root =/P+M, /larke A, S-hneede @, *eland PM, $oe9nagels E$=, 'an Sta'eren E. "ral -yano-obalamin supplementation in older people with 'itamin B12 de9i-ien-y a dose:9inding trial. r-h >ntern Med 2((5J1511C:C2. 13. httpwww.n-bi.nlm.nih.go'pm-arti-lesPM/3C)(3%2pd9nihms)7(1%C.p d9 1). httpwww.ebrsr.-omsitesde9ault9iles/hapter1CRMedi-al-ompli-ationsRF> &=R1ed.pd9 15. httpwww.jurnalmedika.-omedisi:terbaru22%:saripati3%%:'itamin:b:pada: pasien:dengan:serangan:iskemik:transien:atau:stroke:dalam:uji:-oba: 'itamins:to:pre'ent:stroke:'itatops:sebuah:uji:-oba:tera-ak:samar:ganda: paralel:terkontrol:pla-ebo 1. httpwww.jurnalmedika.-omedisi:tahun:2(1)edisi:no:(C:'ol:8l:2(1)C2): kegiatan1C:me-obalamin:untuk:terapi:neuropati:diabetik 1C. httpstroke.ahajournals.org-ontent)23%3%.9ull P)rt)*)+i) 2asus I3 $U",EKTIF Pasien mengaku sedang hamil 5 bulan. $ari pertama haid terakhir adalah tanggal 13 6esember 2(1), #P 2( September 2(15. Pasien melakukan pemeriksaan antenatal rutin setiap bulan di Bidan. Pemeriksaan *S+ belum pernah sama sekali. 6ari pemeriksaan antenatal tersebut, dikatakan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik. Selama kehamilan, pasien menyangkal adanya riwayat demam, pandangan kabur, darah tinggi, dan ken-ing manis. Pasien juga menyangkal pernah mengkonsumsi minuman keras, merokok, dan minum jamu:jamuan. kan tetapi, 21
pasien mengaku demam 1 hari SMAS, terdapat gigi berlubang, keputihan berwarna putih susu yang tidak gatal dan tidak berbau. Pasien mengaku 1 minggu yang lalu bersenggama dengan suaminya. 5 jam SMAS 0pukul 13(( E>B4, pasien merasakan keluarnya air:air dari kemaluan yang membasahi -elana dalam dan tidak dapat ditahan. ir:air tersebut berwarna bening, ber-ampur dengan lendir dan darah. Pada saat keluar air:air, pasien tidak merasakan mulas. Pasien segera memeriksakan diri ke bidan, dan dirujuk ke AS*6 =ebong karena adanya dugaan ketuban pe-ah dini. Ri=ayat Menstruasi Menar-he usia 1) tahun. Selama ini siklus haid pasien kurang lebih 2% hari, dengan durasi selama C hari. +anti pembalut 3:) kalihari. #erdapat nyeri pada saat haid. Ri=ayat Obstetri +1, saat ini. Ri=ayat K)ntrase1si Pasien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi. O",EKTIF !esadaran !eadaan *mum #anda ital #ekanan darah 6enyut nadi Pernapasan Suhu !epala Mata
#elinga $idung #enggorok =eher bdomen
Paru
@antung
ktremitas
/omposmentis, +/S 15 0)5M 4 #ampak sakit sedang 12(%( mm$g 1(2 8menit, reguler, isi -ukup 2( 8menit, reguler, kedalaman -ukup 3%,( o/ de9ormitas 0:4, rambut hitam tidak mudah di-abut konjungti'a pu-at ::, sklera ikterik ::, pupil isokor 0; 3mm4, re9leks -ahaya 0<<4 serumen 0:4, se-ret 0:4 de9ormitas 0:4, de'iasi septum 0:4, se-ret 0:4 9aring hiperemis 0:4, tonsil #1:#1 pembesaran !+B 0:4 >nspeksi membesar sesuai masa kehamilan uskultasi peristaltik normal Palpasi soepel, hepar dan lien tidak teraba Perkusi timpani >nspeksi simetris pada inspirasi dan ekspirasi Palpasi stem 9remitus kanan sama dengan kiri Perkusi sonorsonor uskultasi 'esikular, rhonki ::, whee?ing :: >nspeksi iktus kordis terlihat Palpasi iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midkla'ikularis sinistra Perkusi batas jantung kiri 2 jari medial linea midkla'ikularis sinistra, batas jantung kanan di linea sternalis kanan uskultasi S1 S2 regular, murmur 0:4, gallop 0:4 akral hangat, /A# 2 detik, edema ::, sianosis :: 22
$tatus #ine2)+)gi =eopold #inggi 9undus uteri 2 jari bawah pusat, denyut jantung janin 1( denyut per menit. >nspeksi ul'a, 'agina, uretra tenang >nspekulo Porsio li-in, li'id, ostium tertutup. #erdapat 9luor berwarna putih susu, terdapat darah. !etuban mengalir. Lab)rat)rium
$B EB/ #rombosit
12,1 11.7(( 1%7.(((
*rinalisis Makroskopik kuning jernih Ph =eukosit 2:25 ritrosit 1(:15 Bakteri :
Pemeri2saan U$# @anin presentasi kepala, tunggal, hidup BP6 7, / 3),C, F= C2 >/ 15( mm , #B@ 3552 g !iagn)sis
+1P(( hamil aterm !etuban pe-ah dini
Tera1i >F6 Al 2( tpm "2 3 liter >nj./e9ria8on 281 >nj.Aanitidin 281 Para-etamol 381 &eurode8 181 "bser'asi !eadaaan umum dan pembukaan Pr)gn)sis uo ad 'itam uo ad 9ungsionam uo ad sana-tionam
bonam bonam dubia ad bonam
T)1i2 1embahasan 6asar:dasar *S+ obstetri I.
!e*inisi *ltrasonogra9i medis 0sonogra9i4 adalah sebuah teknik diagnostik pen-itraan menggunakan suara ultra yang digunakan untuk men-itrakan organ internal dan otot, ukuran mereka, struktur, dan luka patologi, membuat teknik ini berguna untuk memeriksa organ. Sonogra9i obstetrik biasa digunakan ketika masa kehamilan. II. Indi2asi da+am 1emeri2saan U$# ada ( ma5am< diantaranya: 1. %ndi#asi &bstetri, misalnya untuk mengetahui keadaan janin, plasenta, ketuban, kelainan -ongenital, dll 23
2. %ndi#asi 'ine#ologi, misalnya ke-urigaan terhadap adanya tumor seperti mioma uteri, kistoma o'arii, dll 3. %ndi#asi &n#ologi, ). >ndi#asi Endo#rinologi dan reprodu#si, misalnya untuk melihat keadaan genitalia interna pada pasien:pasien in9ertile 5. %ndi#asi (rogine#ologi, misalnya untuk memeriksa 9istula . II.
Pemeri2saan U$# Obstetri dibagi berdasar2an usia gestasi 2ehami+an< di antaranya ada+ah: 1. Pemeriksaan *S+ #rimester > 2. Pemeriksaan *S+ #rimester >> 3. Pemeriksaan *S+ #rimester >>> PEMERIK$AAN U$# TRIME$TER I Pada pemeriksaan *S+ trimester pertama, terutama jika pasien hamil dengan usia gestasi dibawah 1( minggu, penggunaan *S+ trans'aginal adalah metode yang lebih baik daripada menggunakan *S+ transabdominal. !arena keakuratan *S+ trans'aginal pada usia kehamilan muda lebih akurat daripada *S+ transabdominal. Nang harus dinilai oleh pemeriksa dalam melakukan pemeriksaan *S+ trimester > adalah 1. da tidaknya kehamilan 2. =okasi !ehamilan 3. #anda !ehidupan @anin ). @umlah @anin 5. *sia +estasi . #anda !egagalan !ehamilan C. !elainan !ongenital Ad.'. Ada Tida2nya Kehami+an @ika Pasien datang dan mengaku hamil, sebelum melakukan pemeriksaan ada baiknya kita lakukan tes kehamilan dulu, bisa dengan menggunakan test pa-k. Ad.%. L)2asi Kehami+an @ika kita tidak menemukan kantong kehamilan dalam -a'um uteri, bisa ada dua kemungkinan, yang pertama adalah pasien tersebut memang hamil dan usia kehamilan masih sangat munda 0diabawah ) minggu4, sehingga kantong kehamilan tidak terlihat, atau kehamilannya tidak berada dalam uterus. Ad.7. Menentu2an Tanda Kehidu1an ,anin #anda kehidupan janin dapat didiagnosis dengan melihat adanya pulsasi pada embrio, dan hal ini dapat terlihat pada usia kehamilan 5: minggu. Ad.8. Menentu2an ,um+ah ,anin Menentukan jumlah janin dapat dilakukan mulai pada saat kantong gestasi terbentuk 0usia gestasi ):5 minggu4 . !ehamilan multiple, kita menentukannya bila ditemukan adanya kantong kehamilan lebih dari satu , atau kita menemukan yolk sa- yang lebih dari satu.
24
#ambaran U$# hami+ 2embar 1ada usia gestasi ( minggu dengan dua 2antung gestasi . Ad.(. Menentu2an Usia #estasi *sia gestasi dapat ditentukan dengan mengukur diameter kantong gestasi 0+S4, panjang kepala:bokong embrio 0/rown Aump =ength /A=4, dan diameter yolksa0NS4. Mengu2ur Kantung #estasi -#estati)na+ $a5 / #$0 Penentuan usia gestasi dengan mengukur kantong gestasi hanya dilakukan bila e-ho janin belum tampak 6ilakukan pada usia kehamilan ): mgg 6apat dilihat sejak kehamilan ) mgg 'ia trans'aginal dan 5: minggu 'ia transabdominal
Mengu2ur Pan4ang Ke1a+a>")2)ng ,anin -Cr)=n Rum1 Length / CRL0
6iukur pada usia kehamilan %:12 mgg 6iukur pada posisi netral 0mendatar4 Pengukuran diukur dari kepala sampai bokong @angan sampai ekstremitas dan yolk saikut terukur #ingkat kesalahan sekitar 5:C hari Masih rele'an diukur sampai usia gestasi 12 minggu
Mengu2ur diameter ?)+2 $a5 -?$0
&ormalnya berbentuk hampir bulat seperti -in-in dengan bagian tengah anekoik 6iameter sekitar ):mm 6apat diidenti9ikasi pada usia gestasi minggu 6iameter ma8imum mm pada usia kehamilan 1( minggu
25
Ad.9. Tanda Kegaga+an Kehami+an #anda kegagalan kehamilan dapat kita ketahui dengan melihat berbagai hal sebagai berikut T!ejadian penting dalam trimester > tidak ditemukan T6iameter rata:rata kantong gestasi 1(mm tanpa yolk saT6iameter rata:rata kantong gestasi G1%mm tanpa embrio TPanjang /A= G 5mm namun tak tampak pulse PEMERIK$AAN U$# O"$TETRI !A$AR : Pemeri2saan Trimester II dan III Pemeriksaan pada trimester kedua dan ketiga berbeda dengan pemeriksaan trimester pertama, pada pemeriksaan ini , janin sudah terbentuk, dimana hal:hal yang harus diperhatikan pada trimester ke >> dan >>> adalah '. Keadaan ,anin %. Usia gestasi 7. Cairan Ketuban 8. P+asenta Ad.'. Keadaan ,anin Nang harus diperhatikan dalam memeriksa keadaan janin adalah T @anin hidup mati , dengan -ara kita men-ari pulsasi jantung janin T @umlah @anin , kita perhatikan apakah tunggalmultipel , jika lebih dari satu janin, harus ditentukan khorionitas dan amnionitas T !elainan kongenital Mayor lebih jelas dapat di lihat pemeriksaan *S+ trimester > T Presentasi dan letak janin , jika usia gestasi sudah memasuki trimester >>>, harus diperhatikan letak janin, apakah memanjang melintang, obliue , dan presentasi bagian terbawahnya, apakah presentasi kepala , atau presentasi bokong. Ad.%. Usia #estasi Menentukan usia gestasi pada usia gestasi trimester >> dan >>> berbeda dengan trimester >, beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah T 6iameter biparietal 0 "iparietal *iameter + "P*4 T 6iameter "ksipito Frontalis 0&ccipito rontal *iameter + &*4 T =ingkar !epala 0 -ead Circumference + -C 4 T Panjang $umerus 0 -umerus ength + -4 T =ingkar perut 0 Abdominal Circumference + AC 4 T Panjang Femur 0 emur ength + ) Banyak sekali -ara menentukan usia gestasi pada trimester >> dan >>>, namun yang essensial wajib dalam pemeriksaan adalah a. Diameter Biparietal (Biparietal Diameter/ BPD) Sebelum mengukur diameter biparietal , kita harus mendapatkan gambaran potongan melintang kepala, adapun syarat2nya adalah : +ambaran seperti bola rugby -ho garis tengah terletak simetris dari anterior ke posterior kepala dan berjalan sepanjang kepala !a'um septum pelusidum membelah e-ho garis tengah pada sepertiga anterior kepala 6iameter biparietal diukur dari parietal yg satu ke parietal yg lain, dari outer:inner, atau outer:outer 26
b. Lingkar Kepala (head circumference/ HC) 6alam mengukur lingkar kepala, -ara menampilkan kepala sama dengan -ara menampilkan kepala untuk mengukur BP6. =ingkar kepala diukur pada sisi luar tulang kepala 0outer:outer4 -. 6iameter ntero:Posterior 0antero:posterior diameter4 6alam mengukur diameter antero:posterior, -ara menampilkan kepala sama dengan -ara menampilkan kepala untuk mengukur BP6. 6iameter antero:posterior diukur dengan -ara mengukur jarak dari os o--ipital ke os 9rontal, diukur outer:outer.
Tampilan potongan melintang #epala yang bai# untu# mengu#ur "P*, -C dan AP*. Kepala berbentu# seperti bola rugby, terlihat echo garis tengah dan septum pelusidum yang memotong di sepertiga, dan terlihat thalamus.
d. Mengukur lingkar perut (Abdminal Circumference / AC) Sebelum mengukur lingkar perut, kita harus bisa dulu menampilkan potongan melintang perut yang benar, -aranya adalah T mbil potongan longitudinal tubuh janin sehingga tampak gambaran 'ertebra, dan jantung , T setelah tampak jantung, putar transdu-er 7( derajat hingga tampak gambaran trans'ersal jantung, T lalu gerakkan transdu-er beberapa milimeter ke in9erior hingga tampak gambaran 'ertebra, gaster, dan 'ena umbilikal dalam satu bidang potong Setelah mendapatkan potongan melintang abdomen yang baik, maka dapat diukur diameter abdomen, yang diukur dari sisi luar kulit. e. Mengukur Pan!ang "emur (femur length / "L) T Pertama tentukan letak kepala T =akukan rotasi sampai tampak 'ertebra sampai daerah lumbal atau sakrum T =akukan rotasi )5 derajat ke kiri atau ke kanan untuk men-ari gambaran 9emur yang baik T *ntuk mendapatkan 9emur yg baik, transduser harus sejajar dengan 9emur. Panjang 9emur diukur dari ujung ke ujung Ad.#. Pemerik$aan Cairan Amnin
Pemeriksaan -airan amnion dapat dilakukan dengan tiga -ara, yaitu pemeriksaan se-ara subjekti9, pemeriksaan dengan ertical deep 27
single poc#et, dan dengan metode A% $Amniotic luid %nde#s4 yang diperkenalkan oleh Phelan. %ecara %ingle Pcket 1. Berdasarkan satu kuadran saja 2. 6iambil kantong terbesar yang terletak antara dinding uterus dan tubuh janin 3. #idak boleh ada bagian janin yang terletak di dalam area pengukuran tersebut
>ni adalah -ontoh pengukuran se-ara single po-ket, dimana yang diukur adalah jarak 'erti-al terjauh antara bagian janin dan dinding uterus, dan tidak ada bagian janin yang terletak dalam area pengukuran tersebut.
>nterpretasi pengukuran -airan amnion berdasarkan single po-ket asi+ Pengu2uran G2-m , %-m G%-m %:12-m 12:1-m G1-m G1-m , 2-m 1 -m
Inter1retasi olume -airan amnion normal polihidramnion Polihidramnion ringan Polihidramnion sedang Polihgidramnion berat Borderline, e'aluasi ulang oligohidramnion
Pengukuran Amnin dengan metde Phelan (& kuadran / A"') T bdomen dibagi atas ) kuadran T Setiap kuadran diukur indeks -airan amnionnya T Pengukuran harus tegak lurus dengan T Bidang hori?ontal dan tidak ada boleh ada bagian janin diantaranya
Pemeriksaan -airan amnion menurut Phelan, abdomen dibagi atas ) kuadran, dan setiap kuadran diukur indeks -airan amnionnya asi+ Pengu2uran 5(:25( mm
Inter1retasi normal 28
G25( mm 5( mm
polihidramnion oligohidramnion
Ad. &. Pemerik$an Pla$enta Pada pemeriksaan plasenta hal:hal penting yang harus diperhatikan adalah T Menentukan letak plasenta untuk menentukan apakah letak plasenta normal 0di 9undus -orpus uteri, atau abnormal 0plasenta pre'iaplasenta marginalplasenta letak rendah4 T Menentukan grade maturasi plasenta untuk menentukan apakah kehamilan tersebut -ukup bulan 0aterm4 atau tidak. T Menentukan kelainan plasenta T Menentukan adanya lilitan tali pusat
29
