BERITA ACARA ACARA PRESENTASI PRES ENTASI PORTOFOLIO
Pada hari ini tanggal..............................................telah dipresentasikan dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta
: ............................................................... ........................................................................ ............................................
Dengan judul/topik judul/topik :…………………………………………… :…………………………………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………….... ……………………….... Nama Pendamping Pendamping :……………………… :……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………… Nama Waha Wahana na
No .
:…………………………………………… :…………………………………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………….... ………………………....
Nama Peserta Presentasi
No .
1
1
2
2
3
3
4
4
!
!
"
"
#
#
$
$
1%
1%
11
11
Tanda Tangan
&erita a'ara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan (ang sesungguhn(a. Pendamping
)
+atatan: ,alaman portofolio ini se-aikn(a disalin sinar )fotokopi* karena anda akan mem-uat sejumlah laporan (ang sekaligus merupakan 'atatan untuk -ekal dan -erpraktik nantin(a.
*
Boran g Portofolio Nama Presentan : dr. Wid(a Nursantari Nama Wahana: Dr.,.0o'h.nsari aleh &anjarmasin alimantan elatan Toi!: asus i5a Tanggal "!as#s$: 14 0ei 2%14 Nama Pasien: 6n.
No. R% : &
Tanggal Presentasi: 24 0ei 2%14
Nama Pendaming: dr.kh(arudin Noor
Temat Presentasi: uang omite 0edik O'(e!tif Presentasi:
ei lmua n
Diagnostik
et er amp il an
0anajemen
Neonatus
P en (e gar an
0asalah
&a(i
6inj aua n P us ta ka
7stime5a
nak
emaja
De5asa
8ansia
&umil
Deskripsi: eorang laki9laki 23 tahun dengan keluhan gelisah tidak -isa tidur susah makan marah9marah sejak 4 hari 6ujuan: 0engetahui diagnosis pasien dengan gangguan ji5a dan melakukan tatalaksana se'ara 'epat dan tepat. Bahan 'ahasan:
6injauan Pustaka
iset
asus
udit
Cara mem'ahas: )ata asien:
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Nam a: 6n.
Nam a linik: ;akut
mail
Pos
Nomor eg istr asi: 9 6elp:
6erdaftar sejak: 14 0ei 2%14
)ata #tama #nt#! 'ahan dis!#si :
1. Diagnosis/
3. i5a(at Pen(akit Dahulu : pasien -elum pernah mengalami hal seperti ini
4. i5a(at eluarga : tidak ada ri5a(at keluarga (ang seperti ini
. i5a(at Pekerjaan : pasien tidak -ekerja
!. i5a(at ke-iasaan dan psikososial: pasien tinggal -ersama dengan istrin(a pasien -iasa merokok 2 -ungkus per hari pasien jarang -er gau l den gan tetangg a kar ena terl alu sen siti f.
4. i5a(at imunisasi: 9
RIWA*AT PSI+IATRI
&erdasarkan
:
lloanamnesis : 1! 0ei 2%14 Pukul 1%. W76 )dengan i-u kandung pasien* utoanamnesis : 1# 0ei 2%14 Pukul 11.4 W76 )dengan pasien* +el#han ,tama : 0enurut i-u pasien pasien sering gelisah sejak 4 hari 0 +el#han Tam'ahan :
RIWA*AT -AN--,AN SE+ARAN-
Pasien diantar oleh i-u pasien ke poli i5a . nsari aleh dengan keluhan pasien gelisah susah makan susah tidur sejak 4 hari 0. Pasien juga sering marah9marah tanpa se-a- (ang jelas dan sering -erdiam di dalam kamar. Pasien seperti mendengar -isikan (ang selalu mengejek dirin(a karena sering -er-i'ara sendiri. Pasien terkadang sulit diajak -er-i'ara karena terlalu sensitif terkadang pasien ingin mengamuk. Pasien tidak mau -ergaul dengan orang lain.
RIWA*AT -AN--,AN SEBEL,%N*A
a. Ria(at Psi!iatri
Pasien tidak pernah mengalami gangguan ji5a se-elumn(a (ang mengharuskan pasien dira5at di rumah sakit. '. Ria(at -angg#an %edi! Pasien pernah mengalami ke'elakaan lalu lintas 2 tahun (ang lalu namun dari hasil pemeriksaan tidak didapatkan kelainan organ. /. Ria(at Pengg#naan 0at Psi!oa!tif
Pasien pernah menggunakan atau men(alahgunakan o-at9o-at terlarang )=enit dan de>tro* dan minum9minuman -eralkohol selama ? ! tahun )sejak usia 1" tahun*. Pasien menelan le-ih dari 1% -utir o-at9o-atan terlarang namun pasien tidak men(e-utkan apa nama minuman (ang -eralkohol.
RIWA*AT +E1I),PAN PRIBA)I
a. %asa Prenatal 0enurut i-u pasien merupakan anak ke 1 dari 2 -ersaudara (ang lahir dari pernikahan (ang sah dan dikehendaki oleh kedua orang tua Pasien lahir 'ukup -ulan dengan -erat ? 3%%% gram spontan dan di-antu oleh -idan )sungai 6rantang*. aat proses kelahiran tidak ada kelainan pada diri pasien. 7-u pasien tidak pernah mengkonsumsi o-at9o-atan maupun jamu9jamuan selama kehamilan. '. %asa +ana!&!ana! )ini "2&3 tah#n$ 0enurut i-u pasien pasien diasuh langsung oleh kedua orang tuan(a. 6um-uh kem-ang pasien normal sesuai dengan usian(a. Pasien -isa tengkurap usia $ -ulan duduk usia 12 -ulan -erjalan 1# -ulan -i'ara -elum lengkap 1# -ulan -i'ara lengkap 24 -ulan. Pasien tidak mempun(ai ke-iasaan menggigit kuku. /. %asa +ana!&+ana! Pertengahan " 4 5 66 tah#n$ 0enurut i-u pasien tum-uh kem-ang pasien normal seperti anak seusia lainn(a. Pasien memiliki sifat pendiam dan tertutup. Pasien tidak 0emiliki teman akra-. Pasien tidak pernah men(akiti -inatang dan pasien tidak ketakutan terhadap sesuatu. Pasien tidak pernah ada masalah dengan kakak perempuann(a. 7. %asa P#'ertas dan )easa 1#'#ngan Sosial
,u-ungan pasien dengan saudara pasien 'ukup -aik meskipun pernah sesekali pasien -ertengkar dengan saudaran(a )kakak perempuan pasien* namun setelah itu -aik kem-ali. Pasien 'ukup -aik dengan lingkungan (ang sudah dikenaln(a. Pasien tergolong orang (ang tertutup jarang men'eritakan masalah pri-adin(a kepada keluarga. Ria(at Pendidi!an Formal
0enurut i-u pasien pendidikan terakhir pasien adalah 6 )usia 4 tahun*. Pasien melanjutkan ke ekolah Dasar namun han(a sampai kelas karena keadaan ekonomi (ang sulit. elama masa sekolah tidak ada perilaku pasien (ang melanggar norma9norma sekolah.
Per!em'angan %otori! dan +ognitif
Dalam perkem-angan motorik dan kognitif pasien tidak mengalami gangguan. Pasien tidak dapat men(elesaikan D tepat 5aktu. elama sekolah pasien tidak mengalami kesulitan dalam -elajar. -angg#an Emosi dan Fisi!
0enurut i-u pasien pasien termasuk orang (ang mudah -ergaul dan mudah terpengaruh dengan lingkungan (ang sudah ia kenal tapi 'enderung tertutup dengan masalah pri-adin(a. Dalam perkem-angan fisik pasien terlihat sesuai dengan usian(a. Perkem-angan emosi pasien pada masa de5asa 'enderung la-il dan terkadang -erselisih dengan saudaran(a. alau pun terjadi perselisihan dengan anggota keluarga itu pun han(a u'apan saja dan tidak ada rasa dendam. Pasien selalu merasa keinginann(a harus selalu terpenuhi. Ria(at 1#!#m
Pasien pernah melakukan tindakan (ang -ertentangan dengan hukum seperti menggunakan o-at terlarang dan minum9minuman -eralkohol. Ria(at Psi!ose!s#al
Pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah seksual. ikap terhadap la5an jenis -aik. Pasien pun tidak pernah men'eritakan ke i-u pasien sehingga i-u tidak tahu tentang ri5a(at psikoseksual dari pasien. Ria(at +eagamaan
Pasien mengikuti agama (ang dianut oleh orang tua pasien (aitu seorang muslim. Pasien tidak terlalu taat dalam -eri-adah. Pasien tidak sepenuhn(a mengerjakan shalat lima 5aktu dan mengaji di rumah. Pasien di-esarkan dalam keluarga (ang pendidikan terhadap agaman(a tidak terlalu -aik. nggota keluarga pasien tidak 'ukup taat -eragama.
%asa )easa
a. i5a(at Pekerjaan Pasien pernah -ekerja di 5arung se-agai pengupas kelapa selama satu tahun namun pasien memiliki masalah terhadap teman kerjan(a hingga pasien memutuskan untuk -erhenti -ekerja. -. i5a(at kti@itas osial dan ituasi ehidupan ekarang ,u-ungan pasien dengan tetangga tidak 'ukup -aik. Pasien tinggal -ersama istrin(a di rumah kontrakan. Pasien tidak -ekerja sehingga kehidupann(a ditanggung oleh istri pasien. ehari9hari pasien han(a melakukan kegiatan rutin mem-antu istrin(a seperti pekerjaan rumah tangga dan han(a merokok ? 2 -ungkus per hari. '. i5a(at Pernikahan Di usia 2% tahun pasien sudah menikah namun pasien -elum memiliki anak. Ria(at +el#arga
Pasien adalah anak kedua dari dua -ersaudara. akak pasien perempuan sudah menikah dan memiliki dua orang anak. akak perempuan pasien tinggal -ersama suami dan dua orang anak. Pasien juga sudah tinggal -ersama istrin(a. Pasien jarang men'eritakan permasalahan9 permasalahan (ang sedang dihadapi kepada keluarga. ,u-ungan pasien dengan i-u a(ah dan kakak perempuann(a 'ukup harmonis. Namun karena ada suatu hal i-u dan a(ah pasien -er'erai -erlangsung ? 2 tahun Di keluarga pasien tidak pernah ada (ang memiliki ri5a(at gangguan ji5a. S!ema +el#arga
Perempuan eterangan :
8aki9laki Pasien
%imi8 +ha(alan dan Sistem Penilaian
a. 0impi
: tidak ada
-. ha(alan
: tidak ada
'. istem Penilaian
: Pasien dapat mem-edakan hal (ang -aik dan -uruk
STAT,S %ENTAL A. )es!risi ,m#m Penamilan
Pasien adalah seorang laki9laki postur tu-uh kurus dengan pera5akan sedang dengan -erat -adan kurang le-ih % kg dan tinggi -adan kurang le-ih 1" 'm tampak sehat penampilan sesuai dengan usia kulit sa5o matang dan ram-ut lurus. Pada saat 5a5an'ara pasien mengenakan kaos -er5arna hitam lengan pendek dan 'elana pendek )se-atas lutut* -er5arna hitam serta memakai sendal jepit. +ara -erjalan pasien -iasa posisi tu-uh tegak dan gerakan tu-uh terlihat aktif.
Perila!# dan A!ti9itas %otori!
kti@itas motorik pasien 'ukup -aik tampak sedikit gelisah. aat 5a5an'ara pasien pada posisi jongkok sam-il merokok perilaku pasien sopan tidak menunjukkan rasa permusuhan. Pasien terlihat datar -i'ara tidak terlalu 'epat menja5a- pertan(aan seperlun(a namun konsentrasi kadang teralihkan@olume suara sedang. Pasien dapat melakukan kontak mata )dapat dipertahankan* dengan dokter.
Pem'i/araan
Aolume
: edang
7rama
: 6eratur
elan'aran
: 8an'ar
e'epatan
: edang
: 6idak ada
Si!a Terhada Pemeri!sa
aat 5a5an'ara pasien terlihat sopan kurang aktif tidak menggertak atau -er-i'ara kasar. Pasien -i'ara dan menja5a- dengan ja5a-an (ang seperlun(a. e'ara umum pasien kooperatif dan dapat menja5a- pertan(aan (ang diajukan dokter dengan perhatian 'ukup terkadang konsentrasi mudah teralihkan.
Afe! dan E!sresi Afe!tif
0ood
: hipotim
fek
: datar
eserasian
: serasi
-angg#an Persesi
1. ,alusinasi 1. i5a(at halusinasi auditorik
: da )mendengarkan -isikan9-isikan (ang selalu mengejek dirin(a namun pasien tidak mengenali suara terse-ut*
2. Aisual
: 6idak ada
3. i5a(at halusinasi olfaktorius
: 6idak ada
4.
: 6idak ada
. 6aktil
: 6idak ada
2. 7lusi
: 6idak ada
3. Depersonalisasi
: 6idak ada
4. Derealisasi
: 6idak ada
Proses Pi!ir
1. Produkti@itas
: +ukup ide
2. ontinuitas 9 &lo'king
: : 6idak ada
9 sosiasi longgar
9 7nkoherensia
: 6idak ada
9 Word alad : 6idak ada
9 Neologisme
: 6idak ada
9 Blight of 7dea
: 6idak ada
9 irkumstansial
: 6idak ada
9 6angensialitas
: 6idak ada
3. ,enda(a -ahasa
: 6idak ada
Isi Pi!iran
Preokupasi
: 6idak )pasien tidak ingin -ekerja lagi*
:
: 6idak ada
i5a(at 5aham persekutorik : da )pasien merasa keluarga dan orang sekitar menga5asi dirin(a* Waham ke-esaran
: 6idak ada
Waham referensi
: 6idak ada
Delution of 'ontrol
: 6idak ada
thought e'ho
: 6idak ada
thought -road'asting
: 6idak ada.
thought 5ithdra5al
: 6idak ada.
thought insertion
: 6idak ada.
C-sesi
: 6idak ada
F#ngsi +ognitif dan Sensori#m
1. esadaran
: +ompos mentis
2. Crientasi Waktu 6empat Crang
: &aik )pasien dapat men(e-utkan hari tanggal -ulan dan tahun saat pasien di 5a5an'ara oleh dokter* : &aik )pasien mengetahui -erada di * : &aik )pasien dapat mengenali dokter*
3. onsentrasi
: &aik )pasien dapat menja5a- dengan -enar seven serial tes*
4. Da(a 7ngat
:
•
angka panjang
: &aik )Pasien dapat mengingat D tempat pasien sekolah*
•
angka sedang
: &aik )Pasien dapat mengingat kapan dan jam -erapa pasien di-a5a ke .Poli i5a nsari aleh*
•
angka pendek
: &aik )Pasien dapat mengingat jam -erapa pasien -angun*
•
egera
: &aik )Pasien dapat men(e-utkan 3 -enda setelah menit*
. 7ntelegensia dan Pengetahuan mum
: &aik )pasien tahu siapa nama presiden 7 saat ini*
!. Aisuospasial
: &aik )pasien dapat mengikuti gam-ar segilima -erhimpit seperti (ang dokter 'ontohkan*
". Pemikiran -strak
: &aik )pasien dapat mengartikan peri-ahasa E -erakit9rakit ke hulu -erenang9renang ke tepianF*
#. emampuan mem-a'a dan menulis : &aik )pasien dapat menuliskan nama lengkap serta dapat mem-a'a apa (ang dokter $.
tuliskan*
,enda(a -ahasa
: 6idak ada
Pengendalian Im#ls
&aik )pasien dapat mengendalikan dirin(a saat di5a5an'ara* )a(a Nilai
1. Penilaian osial
: &aik
2. ji da(a nilai
: &aik
RTA
: 6erganggu
Tili!an
: Derajat 7 )pasien men(angkal -ah5a dirin(a sakit*
Taraf )aat )ier/a(a
: Dapat diper'a(a
STAT,S FISI+ Stat#s Interna •
eadaan mum
: &aik
•
esadaran
: +ompos 0entis
•
6anda @ital 9 9 9 9 9
6ekanan darah : 11%/#% mm,g Nadi : #% kali/menit Pernapasan : 2% kali/menit uhu : 3!! o +
•
epala
: Normo'ephal ram-ut hitam distri-usi merata.
•
0ata
: + )9/9*. 7) 9/9* pupil -ulat isokor +8/+68)G/G*
•
0ulut
: &i-ir tidak kering sianosis )9*
•
6,6
: Dalam -atas normal
•
8eher
: Pem-esaran <& )9* pem-esaran kelenjar tiroid )9*
•
6hora>
: Pulmo : @esikuler )G/G* 5hee=ing )9/9* ronkhi )9/9*
•
-domen
: supel n(eri tekan )9* hepatosplenomegali )9* & )G*
•
kstremitas
: akral hangat edema )9/9* +6 H 2 detik
ulit
: lesi )9* petekie )9* s'ar )9* keloid )G*
Stat#s Ne#rologis : 6idak ada
Rangsang %eningeal %ata
a.
: &aik ke segala arah : &ulat isokor : )G/G*
%otori!
9 9 9 9
6onus 6urgor ekuatan oordinasi
: &aik : &aik : &aik : &aik
I+1TISAR PENE%,AN BER%A+NA
1. 2. 3. 4.
esadaran : +ompos mentis 0ood : ,ipotim fek : Datar
.
: 6idak ada
!.
: i5a(at 5aham persekutorik : 6erganggu : Derajat 7 : &aik : Dapat diper'a(a
FOR%,LASI )IA-NOSIS
0enurut ikhtisar penemuan -ermakna dan PPD<9777 kasus ini digolongkan ke dalam
:
-angg#an Psi!oti! Lir&S!iofrenia A!#t "F 73.7$
Diagnosis ini diam-il karena pada pasien memenuhi kriteria : •
Cnset gejala psikotik harus akut ) 2 minggu atau kurang dari suatu keadaan non9psikotik menjadi keadaan (ang jelas psikotik *.
•
•
riteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi.
•
Pada pasien ini ditemukan :
A!sis II
o
i5a(at halusinasi auditorik )pasien mendengar suara9suara -isikan (ang selalu mengejek dirin(a*
o
i5a(at 5aham persekutorik )pasien menaruh 'uriga pada orang disekitar pasien* :
Pada pasien ditemukan : 1. Pri-adi (ang pendiam dan 'enderung tertutup terhadap setiap masalahn(a. 2. Dalam pergaulan(a pasien tidak mempun(ai teman dekat 3. Pasien juga terlalu sensitif. ehingga 'o'ok untuk gangg#an !eri'adian s!ioid menurut PPD< 777
A!sis III
: 6idak ditemukan adan(a gangguan organo-iologis dan kelainan medis.
A!sis I;
: 0asalah psikososial dan lingkungan lain
A!sis ;
:
aat ini : <B "%9!1
: &e-erapa gejala ringan dan menetap disa-ilitas ringan dalam fungsi se'ara umum masih -aik Bungsi mera5at diri
Bungsi pekerjaan
: Pasien mampu mengurus dirin(a dan mampu menjaga ke-ersihan dirin(a -erpenampilan sopan dan
melakukan akti@itas -iasa dengan -aik. : Pasien -elum dapat melakukan pekerjaan.
Bungsi relasi dengan lingkungan : Pasien -elum dapat -ersosialisasi dengan teman9temann(a di -angsal dan dokter. Bungsi gunakan 5aktu luang : Pasien menggunakan 5aktu luang dengan -erdiam diri di kamar.
E;AL,ASI %,LTIA+SIS
7 7
:
7 77
: +iri kepri-adian ski=oid
7 777
: 6idak ada
7 7A
: 0asalah psikososial dan lingkungan lain
7 A
: <B "%9!1 )&e-erapa gejala ringan dan menetap disa-ilitas ringan dalam fungsi se'ara umum masih -aik*
)IA-NOSIS
:
)IA-NOSIS BAN)IN- :
)AFTAR %ASALA1
1. Pro-lem organo-iologi
: 6erdapat ketidakseim-angan neurotransmitter di otak sehingga mem-utuhkan farmakoterapi.
2. Pro-lem psikologik dan perilaku : dan(a ri5a(at halusinasi 5aham persekutorik 3. Pro-lem sosial dan lingkungan
: Pasien memiliki henda(a dalam -idang sosial pekerjaan dan penggunaan 5aktu senggang sehingga pasien mem-utuhkan psikoterapi dan farmakoterapi
PRO-NOSIS
Iuo ad @itam
: -onam
Iuo ad fun'tionam
: -onam
Iuo ad sana'tionam
: du-ia ad -onam
Fa!tor (ang %emeringan
1. 2. 3. 4.
sia pasien sakit di -a5ah 3% tahun
Fa!tor (ang %emer'erat
Pasien jarang -eri-adah Pasien tidak memiliki pekerjaan Pasien memiliki ri5a(at pen(alahgunaan o-at9o-atan terlarang dan minum9minuman -eralkohol )! tahun* 8ingkungan pasien (ang tidak kondusif dan mudah terpengaruh pada hal9hal negatif
RENCANA TERAPI Farma!oterai
ntipsikotik
: +PJ 2 > 1%% mg ,aloperidol 2 > 1 mg 7njeksi +PJ 1%% mg )-ila perlu* 7njeksi delladr(l 2 '' )-ila gelisah*
)aftar P#sta!a : 0aslim usdi. 2%%1. Diagnos is Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ- III . akarta : &agian 7lmu edokteran i5a B nika tmaja(a.hal 2#92$ 49.
1asil Pem'ela
1. 2. 3. 4.
Penegakkan diagnosis gangguan psikotik akut 0engetahui per-edaan gangguan psikotik akut dengan gangguan 5aham organik 6atalaksana pasien dengan gangguan psikotik akut dukasi pada keluarga pasien dengan gangguan psikotik akut
=Assessment = )penalaran klinis*
-angg#an Psi!oti! A!#t •
Cnset gejala psikotik harus akut ) 2 minggu atau kurang
-angg#an Waham Organi!
riteria umum terse-ut diatas )B%!* Disertai : Waham (ang menetap atau -erulang
• •
dari suatu keadaan non9psikotik menjadi keadaan (ang jelas
)5aham kejar tu-uh (ang -eru-ah 'em-uru
psikotik *. •
•
pen(aki t atau kematian dirin(a atau orang lain *. ,alusinasi gangguan proses pikir atau fenomena
)B.2%* harus sudah ada untuk se-agian -esar 5aktu sejak -erkem-angn(a gam-aran klinis (ang jelas psikotik. •
•
katatonik tersendiri mungkin ada. esadaran dan da(a ingat tidak terganggu.
riteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi.
>Plan>: )iagnosis: :
Pengo'atan: Pasien di-erikan o-at antipsikosis +PJ 1%% mg dan ,aloperidol 1 mg untuk mengurangi atau menghilangkan gejala psikosis
menormalkan fungsi psikomotor mengatasi insomnia dan antiemesis. Pasien juga di-erikan injeksi +PJ 1%% mg dan injeksi delladr(l 2'' -ila pasien terlihat gelisah.
Pendidi!an: Psi!oterai
a.
uportif
•
0em-erikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam mengatasi masalahn(a. 0em-erikan gam-aran keuntungan indi@idu jika memanfaatkan 5aktu luang dengan hal9hal positif dengan menjalankan ho-i (ang
•
-ermanfaat. 0em-erikan semangat dan masukan positif serta mengarahkan pasien agar selalu per'a(a akan kemampuan dirin(a dan selalu -erpikir
•
positif terhadap orang lain. -. eluarga
0enjelaskan kepada keluarga mengenai pen(akit (ang diderita oleh pasien pen(e-a-n(a faktor pen'etus dan ren'ana terapi. 0en(arankan keluarga untuk selalu mem-erikan dukungan dan perhatian le-ih kepada pasien.
0emoti@asi keluarga pasien untuk selalu mendorong pasien mengungkapkan perasaan dan -er-agi tentang masalah (ang sedang dihadapin(a.
•
0em-erikan nasihat kepada keluarga untuk -ersama9sama mem-antu dan mendukung kesem-uhan -aik mental ji5a emosi dan rohani pasien dalam kesinam-ungann(a dengan pemulihan kesem-uhan (ang seutuhn(a.
0enghindarkan sikap tak a'uh anggota keluarga terhadap masalah (ang terjadi oleh pasien karena perhatian dan kasih sa(ang anggota keluarga sangat -erarti.
