Port Portof ofol olio io Kasu Kasuss Siro Sirosi siss Hepa Hepati tis, s, Ascit scites es,, Hipo Hipoal albu bumi minem nemia, ia, Anemia nemia Norm Normos osit itik ik Normokromik No. ID dan Nama Peserta : dr. dr. Reska Ayu Puspita Dei No. ID dan Nama !a"ana !a"ana : RS #u"ammadiya" #u"ammadiya" Roemani, Kota Semaran$ %opik %o pik : Sirosis Hepatis %an$$al &kasus' : () *uni (+) Nama pasien : Ny. Ny. P No. R# : -./0.0 %an$$a n$$all pre pressenta entasi si : 0 A$ustu ustuss (+ (+) Nam Nama pen penddamp ampin$ in$ : dr. dr. Asdiy sdiyat atii %empat %empat presentasi : RS #u"ammadiya" Roemani, Kota Semaran$ 1b2ektif presentasi : 3 Keilmuan 4 3 Keterampilan 3 Penye$ara 3 %in2auan Pustaka 3 Dia$nostik 4 3 Neo Neonatu natuss 3 Deskripsi :
3 #ana2emen 3 5ay 5ayi
3 Anak
3 #asala" 3 Rem Rema2a a2a
3 Istimea
3 Dea Deasa sa 4 3 6ans ansia
3 5um 5umil
Seoran$ anita ) ta"un datan$ ke I7D RS #u"ammadiya" #u"ammadiya" Roemani den$an kelu"an perut membesar dan mbesesek. Se2ak - bulan S#RS pasien men$elu" perut membesar, semakin lama semakin memberat "in$$a terasa mbesesek. Penderita berobat ke dukun dan disarankan untuk minum kunyit dan temulaak, tetapi kelu"an tidak membaik dan pasien kemudian berobat ke RS8D 7robo$an. Selama diraat 0 "ari di RS8D 7robo$an pasien dilakukan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan 8S7 perut, dikatakan dikatakan sakit li9er. li9er. Pasien diberi obat &pasien &pasien tidak ta"u nama obatnya' tetapi tidak ada peruba"an dan pasien memutuskan untuk pulan$ paksa. Kuran$ lebi" selama ( min$$u di ruma" setela" pulan$ dari RS8D, perut semakin membesar dan terasa mbesesek, pasien kemudian berobat ke RS Sasta di 7robo$an. Pasien diraat selama - "ari dan dilakukan pen$ambilan cairan perut. Setela" itu perut men$ecil, pasien pulan$ dan diberi obat raat 2alan. %i$a "ari setela" pulan$, perut kembali kembali membesar dan pasien kembali berobat ke RS8D 7robo$an. Pasien lalu di ru2uk ke RS #u"ammadya" Roemani. Kualitas: Perut yan$ membesar menyebabkan pasien sulit berakti9itas karena lemas se"in$$a pasien "anya dapat tidurtiduran tidurtiduran dan beristira"at. Kuantitas: Perut bertamba" makin membesar secara cepat dalam aktu - bulan ;aktor yan$ memperin$an: Istira"at den$an berbarin$ 7e2ala penyerta: penyerta: #ata #ata kunin$ kunin$ &<',seb &<',seba" a" &<', &<', mual &<', &<', munta" munta" &', &', munta" munta" dara" &', nafsu nafsu makan menurun &<', penurunan berat badan &<', badan terasa lemas &<', demam &', 5A5 "itam seperti petis &', 5AK seperti air te" &<', kaki membesar &<=<' ben$kak, payudara membesar &'. 3 %u2uan: •
#en$analisis etiolo$i timbulnya manifestasi kelu"an penderita.
#enentukan dia$nosis yan$ tepat se"in$$a mendapatkan penan$anan yan$ tepat pula. 5a"an ba"asan: 3 %in2auan Pustaka 3 Riset 3 Kasus 4 3 Audit >ara >ara memba" memba"as as 3 Diskus Diskusii 3 Presen Presentas tasii dan diskus diskusii 4 3 ? ‐mail 3 Pos •
(
#enentukan dia$nosis yan$ tepat se"in$$a mendapatkan penan$anan yan$ tepat pula. 5a"an ba"asan: 3 %in2auan Pustaka 3 Riset 3 Kasus 4 3 Audit >ara >ara memba" memba"as as 3 Diskus Diskusii 3 Presen Presentas tasii dan diskus diskusii 4 3 ? ‐mail 3 Pos •
(
Data pasien: Nama: Ny. P Nama klinik: %elp: %elp: Data utama untuk ba"an diskusi :
Nomor Re$istrasi: -./0.0 %erdaftar %erdaftar se2ak: () *uni (+)
1. Diagno Diagnosis sis / gamba gambara ran n klin klinis is :
Seoran$ anita ) ta"un datan$ datan$ ke I7D RS #u"ammadiya" #u"ammadiya" Roemani den$an kelu"an perut membesar dan mbesesek. Se2ak - bulan S#RS pasien men$elu" perut membesar, semakin lama semakin memberat "in$$a terasa mbesesek. Penderita berobat ke dukun dan disarankan untuk minum kunyit dan temulaak, tetapi kelu"an tidak membaik dan pasien kemudian berobat ke RS8D 7robo$an. Selama diraat 0 "ari di RS8D 7robo$an pasien dilakukan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan 8S7 perut, dikatakan sakit li9er. Pasien diberi obat &pasien &pasien tidak ta"u nama obatnya' tetapi tidak ada peruba"an dan pasien memutuskan untuk pulan$ paksa. Kuran$ lebi" selama ( min$$u di ruma" setela" pulan$ dari RS8D, perut semakin membesar dan terasa mbesesek, pasien kemudian berobat ke RS Sasta di 7robo$an. Pasien diraat selama - "ari dan dilakukan pen$ambilan cairan perut. Setela" itu perut men$ecil, pasien pulan$ dan diberi obat raat 2alan. %i$a "ari setela" pulan$, perut kembali membesar dan pasien kembali berobat ke RS8D 7robo$an. Pasien lalu di ru2uk ke RS #u"ammadya" Roemani. Kualitas: Perut yan$ membesar menyebabkan pasien sulit berakti9itas karena lemas se"in$$a pasien "anya dapat tidurtiduran dan beristira"at. Kuantitas: Perut bertamba" makin membesar secara cepat dalam aktu - bulan ;aktor yan$ memperin$an: Istira"at den$an berbarin$ 7e2ala penyerta: penyerta: #ata #ata kunin$ kunin$ &<',seb &<',seba" a" &<', &<', mual &<', &<', munta" munta" &', munta" munta" dara" &', nafsu nafsu makan menurun &<', penurunan berat badan &<', badan terasa lemas &<', demam &', 5A5 "itam seperti petis &', 5AK seperti air te" &<', kaki membesar &<=<' ben$kak, payudara membesar &'. 2. Riwa Riwaya yatt pen pengo goba bata tan n:
Pasien suda" perna" memeriksakan kelu"annya dan di raat r aat di RS 7robo$an sebelumnya. 3. Riwa Riwaya yatt peny penyak akit it dah dahul ulu u:
6ebi 6ebi"" kura kuran$ n$ ta"u ta"unn yan$ yan$ lalu lalu pasi pasien en perna perna"" men$ men$el elu" u" perut perut membe membesa sarr dan dan 5AK berarna seperti te" pekat, membaik den$an minum 2amu kunir kunir dan temulaak
Ria Riayyat sak sakit kuni kuninn$ &' &'
Ria Riaya yatt min minum um minu minuma mann bera beralk lko" o"ol ol &'
Ria Riayyat tra trannfus fusi dar dara" a" &' &'
Ria Riaya yatt D# D# dan dan "ipe "ipert rten ensi si disa disan$ n$ka kall
4. Riwa Riwaya yatt Kelu Keluar arga ga :
-
Riayat sakit kunin$ &'
Riayat kanker "ati &'
Riayat kencin$ manis &'
5. Riwayat osial !konomi :
Penderita beker2a seba$ai buru" tani, suami beker2a seba$ai buru" tani, memiliki tan$$un$an ) oran$ anak den$an ( oran$ diantaranya yan$ belum mandiri. 5iaya pen$obatan men$$unakan *amkesmaskot. Kesan sosial ekonomi kuran$. ".
#emeriksaan $isik tatus present
a' Keadaan umum
: tampak sakit dan lemas, dyspneu &', perut membesar seperti
"amil @ bulan b' Kesadaran
: compos mentis, 7>S ?)#0 B 0
%anda ital:
%ekanan dara"
: ++=/+ mmH$
6a2u nafas
: (+ kali=menit
Nadi
: C kali=menit, re$ular, isi dan te$an$an cukup
Su"u tubu"
: -.@ o> &ailer'
tatus %nternus
Kepala
: mesosefal
Kulit
: tur$or kulit cukup
#ata
: kon2uncti9a palpebra pucat =, sklera ikterik <=<
%elin$a
: tidak ada disc"ar$e
Hidun$
: tidak ada disc"ar$e, tidak ada nafas cupin$
#ulut
: tidak sianosis, atrofi papil &', fetor "epatikum &'
%en$$orok
: %, farin$ "iperemis &'
6e"er
: simetris, tidak ada pembesaran nnll , *P R<-
Dada
: bentuk normal, spider ne9i &<', 9enektasi &<', atrofi m.pectoralis
&'
Pulmo Inspeksi
: simetris statis dinamis, tidak ada retraksi
Palpasi
: stem fremitus kanan B kiri )
Perkusi
: sonor seluru" lapan$an paru.
Auskultasi
: suara dasar 9esikuler suara tamba"an: "antaran
<=<
ronk"i basa" "alus = "eeEin$
*antun$
=
:
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba di sela i$a , ( cm medial linea
mediocla9icularis sinistra, tidak kuat an$kat, tidak melebar.
Perkusi
:
5atas kiri
: SI> I ( cm linea midcla9icularis sinistra.
5atas atas
: SI> II linea parasternalis detra.
5atas kanan
: SI> I linea parasternalis detra.
Auskultasi
: 5unyi *antun$ I II normal, tidak ada bisin$, tidak ada $allop.
Abdomen
:
Inspeksi
: cembun$, umbilikus menon2ol, 9enektasi &<', fro$ belly &<', kulit men$kilat &<'
Auskultasi
: bisin$ usus &<' normal
Perkusi
: pada baa" arcus costa kanan timpani, area traube timpani, pekak sisi &<' menin$kat, pekak ali" &<', li9er span ) cm
Palpasi
: te$an$, undulasi &<', "epar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epi$astrium &'
?kstremitas
:
superior
inferior
Sianosis
=
=
8dem
=
< = < pittin$
Akral din$in
=
=
?ritema palmaris !"ite nail
<=< =
= =
&. #emeriksaan 'aboratorium darah: ()%'
)*+),
,%')%
0
,-R)' 1. (!)*-'-% 24 0uni 214 Hemo$lobin 1."& 31& Hematokrit ?ritrosit 321
#>H #> #>H> 6eukosit %rombosit RD! #P PP%
--,(+ @C,00 --,/ /,C+ (+,/ /,C+
$rF F 2t=mmk P$ ;l $=d6 ribu = mmk ribu = mmk F f6
!aktu Prot"rombin
1"
detik
PP% Kontrol P%%
-,C
detik
!aktu %"romboplastin
45
detik
AP%% Kontrol
-,-
detik
35
()%'
)*+),
(0 -0)/ -,@0, (/-( /@ (@- ) 0+)++ ,+),C+ ),++,++ +,+0,+
(-,)-,C
,%')% ,-R)'
2. K%%) K'%,%K
7DS 5ilirubin total 5ilirubin direk Protein total Albumin 7lobulin S71% S7P% Alkali fosfatase 7amma 7% 8reum >reatinin Natrium Kalium >"lorida >alcium #a$nesium (s)g
m$=d6 m$=Dl m$=d6 $r=d6 $r=d6 $r=d6 8=l 8=l 8=l 8=l m$=dl m$=dl mmol=6 mmol=6 mmol=6 mmol=6 mmol=6
14 311 11& "1 1" 45 3
00 &
-+ (,/ -/ ),+) ,@+,C
/)+ +,++ G ,++ +.++ G +,-+ ,) G C,( -,) 0,+ (,- G -,0 0 G -/ -+ G 0 0+,+ G - 0 G C0 0 G -@ +, G ,-+ - G )0 -,0 G 0, @C G +/ (,( G (,0( +,/) G +,@@
6
7hild8#ugh 9ore Deraat
1
2
3
Kerusakan
inimal
edang
erat
5ilirubin Serum Albumin Serum
(,+ -,0
(,+-,+ -,+-,0
-,+ -,+
Ascites ?nsefalopati Protrombin ) 7
Absent None ) atau ,/
#ild dan ( ) atau ,/(,-
0 /@ +0
++F C+F )0F
#oderat - dan ) atau (,-
Deraat Kerusakan
9ore
5ilirubin Serum Albumin Serum Ascites ?nsefalopati Protrombin
0umlah s9ore 9hild plug s9ore ; <=
> $-*- *(-R)> <2 aret 213= Kesan: 8 8
>or bentuk dan ukuran normal Infiltrat pada peri"iler kiri
!K <24 0uni 214=
Kesan : normo sinus ritme + )D-!, < 25 0uni 214=
Kesan: 8
8kuran "epar kecil, struktur parenkim kasar, eko$enesitas parenkim menin$kat, tepi
8 8 8
ire$uler, li9er tip tumpul sesuai $ambaran proses kronik "epar Splenome$ali Slud$e pada 9esica felea Asites
25 juni 2014
()%'
)*+),
,%')% ,-R)'
/
K%%) K'%,%K
7DS Protein total Albumin 7lobulin 6DH
/@ 0,/ , ),+ )/)
m$=d6 $r=d6 $r=d6 $r=d6 8=l
/)+ ,) G C,( -,) 0,+ (,- G -,0 (+ ()
2" uni 214 ()%'
)*+),
,%')% ,-R)'
K%%) K'%,%K
8reum >reatinin Albumin Natrium Kalium >"lorida
C +,@ ( )),C +0
m$=d6 m$=d6 $r=d6 mmol=6 mmol=6 mmol=6
0 G -@ +, G ,-,) G 0,+ - G )0 -,0 G 0, @C +/
Da?tar #ustaka :
. Snell RS. Anatomi Klinik untuk #a"asisa Kedokteran. ?d. . *akarta : ?7>. (++ (. ;iore #ariano, &ed:Anu$ra" Peter'.Atlas Histolo$i #anusia. ?d. . *akarta ?7>.@@ -. Nurd2ana" S. Sirosis Hati. Dalam: Sundoyo A!, Setyo"adi 5, Ali *, Simadibrata #, Setiati S, editors : 5uku A2ar Ilmu Penyakit Dalam. *ilid I ?disi . *akarta: 5alai Penerbit ;K8IJ (++@ ). Adi P. 5uku a2ar Ilmu Penyakit dalam *ilid I.5alai penerbit ;K 8I (++:(@(@) 0. 5akta I#. 5uku a2ar Ilmu Penyakit dalam *ilid II.5alai penerbit ;K 8I (++:-(-0 . Hirlan. Ascites. Dalam: Sundoyo A!, Setyo"adi 5, Ali *, Simadibrata #, Setiati S, editors : 5uku A2ar Ilmu Penyakit Dalam. *ilid I ?disi . *akarta: 5alai Penerbit ;K8IJ (++@ /. Rani AA, Soe$ondo S, Nasir A8, dkk. Standar Pelayanan #edik Per"impunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia ?disi K"usus (++0. P5 PAPDI (++0. C. Simadibrata #, Setiati S, Ali I, dkk. Pedoman Dia$nosis Dan %erapi DI 5idan$ Ilmu Penyakit Dalam. 5a$ian Ilmu Penyakit Dalam ;K 8I, *akarta @@@. C
@. Kumar, Abbas, ;austo, #itc"ell. Robbins 5asic Pat"olo$y: %"e 6i9er, 7allblader and 5illiary %ract.Ct" ed. >"ina: Saunders ?lse9ier, (++/. P.-0 +. 7ani Rino. Konsensus Penatalaksanaan Hepatitis 5 di Indonesia (+(. %im Penyusun PPHI, *akarta (+(. Hasil Pembela2aran : . Definisi Sirosis "epatis (. ?tiolo$i Sirosis Hepatis -. Patofisiolo$i sirosis "epatis ). Penatalaksanaan sirosis "epatis . Pro$nosis sirosis "epatis S1AP . S85*?K%I;. Seoran$ anita ) ta"un, datan$ ke 87D RS Roemani den$an kelu"an perut yan$ membesar dan terasa mbesesek. Dari anamnesis didapatkan se2ak - bulan S#RS pasien merasa perut membesar, semakin lama semakin memberat "in$$a terasa mbesesek. Penderita berobat ke dukun dan disarankan untuk minum kunyit dan temulaak, tetapi kelu"an tidak membaik dan pasien kemudian berobat ke RS8D 7robo$an. Selama diraat 0 "ari di RS8D 7robo$an pasien dilakukan pemeriksaan 8S7 perut, dikatakan sakit li9er. Pasien diberi obat &pasien tidak ta"u nama obatnya' tetapi tidak ada peruba"an dan pasien memutuskan untuk pulan$ paksa. Kuran$ lebi" selama ( min$$u di ruma" setela" pulan$ dari RS8D, perut semakin membesar dan terasa mbesesek, pasien kemudian berobat ke RS Sasta di 7robo$an. Pasien diraat selama - "ari dan dilakukan pen$ambilan cairan perut. Setela" itu perut men$ecil, pasien pulan$ dan diberi obat raat 2alan. %i$a "ari setela" pulan$, perut kembali membesar dan pasien kembali berobat ke RS8D 7robo$an. Kualitas: Perut yan$ membesar menyebabkan pasien sulit berakti9itas karena lemas se"in$$a pasien "anya dapat tidurtiduran dan beristira"at. Kuantitas: Perut bertamba" makin membesar secara cepat dalam aktu - bulan ;aktor yan$ memperin$an: Istira"at den$an berbarin$ 7e2ala penyerta: #ata kunin$ &<',seba" &<', mual &', munta" &', munta" dara" &', nafsu makan menurun &<', penurunan berat badan &<', badan terasa lemas &<', demam &', 5A5 "itam seperti petis &', 5AK seperti air te" &<', kaki membesar &<=<' ben$kak, payudara membesar &'. Pasien perna" men$elu" perut membesar seperti ini ta"un yan$ lalu disertai den$an 5AK berarna seperti te" dan pekat. Kelu"an membaik setela" minum 2amu kunir dan @
temulaak. Riayat penyakit keluar$a tidak ada yan$ sakit kunin$.
(. 15*?K%I; : "asil dia$nosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan : Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita tampak lemas, perut membesar seperti "amil @ bulan, sklera ikterik &<', spider ne9i &<', perut tampak cembun$ dan kulit men$kilat &<', fro$ belly &<', 9enektasi &<', pekak sisi &<' menin$kat, pekak ali" &<', li9erspan ) cm, eritema palmaris &<=<', edema tun$kai &<=<,pittin$' Dari pemeriksaan penun2an$ didapatkan penurunan "emo$lobin &+,/F', penurunan "ematokrit &-,/ F', penurunan eritrosit &-,( 2t=mmk', penin$katan #>H &--,(', penin$katan #> &@C,00', penurunan trombosit &@-,0 ribu=mmk', penin$katan PP% & detik', penin$katan AP%% &)0,C detik', penin$katan 7DS &)+ m$=dl', penin$katan bilirubin total &-, m$=dl', penin$katan bilirubin direk &,/ m$=d6', penurunan kadar protein total &, $r=dl', penurunan kadar albumin &. $r=dl', penin$katan kadar $lobulin &).0', penin$katan S71% &C- 8=l', penin$katan alkali fosfatase &@/@.+ 8=l', HbsA$ &<' -. @ )ssesmentAA : %. %R-% (!#)*% ). De?inisi
Sirosis "epatis merupakan entitas patolo$ik yan$ ditandai den$an &' nekrosis sel "ati, pro$resif lambat dalam aktu lama yan$ ak"irnya menyebabkan $a$al "ati kronis dan kematianJ &(' fibrosis, yan$ men$enai 9ena sentralis dan daera" portaJ &-' nodul re$eneratif, akibat "iperplasia sel "ati yan$ berta"an "idupJ &)' distorsi pada arsitektur lobular "ati normalJ dan &0' men$enai seluru" "ati secara difus. Se"in$$a dapat didefinisikan sirosis adala" suatu keadaan patolo$is yan$ men$$ambarkan stadium ak"ir fibrosis "epatik yan$ berlan$sun$ pro$resif yan$ ditandai den$an distorsi dari arsitektur "epar dan pembentukan nodulus re$eneratif. 7ambaran ini ter2adi akibat nekrosis "epatoselular. *arin$an penun2an$ retikulin kolaps disertai deposit 2arin$an ikat, distorsi 2arin$an 9askular dan re$enerasi nodularis parenkim "ati -,) #enurut 6indset"J sirosis "epatis adala" penyakit "ati kronis yan$ dicirikan den$an distorsi arsitektur "ati yan$ normal ole" lembarlembar 2arin$an ikat dan nodulnodul re$enerasi sel "ati. Sirosis "epatis dapat men$$an$$u sirkulasi sel dara" intra "epatik, dan pada kasus yan$ san$at lan2ut, menyebabkan ke$a$alan fun$si "ati - %erlepas dari penyebab sirosis, bentuk patolo$isnya terdiri dari perkemban$an fibrosis yan$ men2adi suatu keadaan adanya distorsi bentuk "ati yan$ akan membentuk nodul re$eneratif. Hal ini menyebabkan +
penurunan massa "epatoseluler, penurunan fun$si, dan peruba"an aliran dara". Induksi fibrosis ter2adi den$an akti9asi sel stellate "ati, se"in$$a ter2adi penin$katan pembentukan 2umla" kola$en dan komponen lain dari matriks ekstraseluler.) Sirosis "epatis adala" penyakit "ati mena"un yan$ difus ditandai den$an adanya pembentukan 2arin$an ikat serta nodul. Pembentukan 2arin$an ikat sa2a seperti pada paya" 2antun$, obstruksi saluran empedu, 2u$a pembentukan nodul sa2a seperti pada sindroma ;elty dan transformasi nodular parsial bukanla" suati sirosis "ati. Sirosis Hepatis adala" penyakit "ati kronis yan$ dicirikan den$an distorsi arsitektur "ati yan$ normal ole" lembarlembar 2arin$an ikat dan nodulnodul re$enerasi sel "ati, yan$ tidak berkaitan den$an 9askulatur normal.) Sirosis "ati secara klinis diba$i men2adi sirosis "ati kompensata yan$ berarti belum adanya $e2ala klinis yan$ nyata dan sirosis "ati dekompensata yan$ ditandai $e2ala$e2ala dan tanda klinik yan$ 2elas. Sirosis "ati kompensata merupakan kelan2utan dari proses "epatitis kronik dan pada satu tin$kat tidak terli"at perbedaanya secara klinis, "anya dapat dibedakan melalui biopsy "ati.-,) . !tiologi
Penyebab pasti dari sirosis "epatis sampai sekaran$ belum 2elas, tetapi serin$ disebutkan antara lain :),0 (epatitis Birus
Infeksi 9irus merupakan penyebab palin$ serin$ dari sirosis "epatis. Hanya H5 atau H> men$akibatkan penyakit "ati kronis. irus Hepatitis D adala" 9irus yan$ tidak len$kap yan$ "anya pato$en bila bersamasama den$an H5. irus A dan ? penyebab "epatitis, tetapi tidak berkemban$ men2adi sirosis "epatis. irus "epatitis 7 tela" diidentifikasi tidak men$"asilkan penyakit "ati. Infeksi H5 didia$nosis ole" adanya anti$en permukaan "epatitis 5 &H5sA$'J H>, ole" antiH> dan H> RNA 0 Hepatitis 9irus terutama tipe 5 serin$ disebut seba$ai sala" satu penyebab sirosis "epatis, apala$i setela" penemuan Australian Anti$en ole" 5lumber$ pada ta"un @0 dalam dara" penderita den$an penyakit "ati kronis ,maka didu$a mempunyai peranan yan$ besar untuk ter2adinya nekrosis sel "ati se"in$$a ter2adi sirosis. Secara klinik tela" dikenal ba"a "epatitis 9irus 5 lebi" banyak mempunyai kecenderun$an untuk lebi" menetap dan memberi $e2ala sisa serta menun2ukan per2alanan yan$ kronis, bila dibandin$kan den$an "epatitis 9irus A &Hadi,(++('. 0 (epatitis kronik
Pada manusia "ati merupakan tar$et or$an ba$i 9irus "epatitis 5. irus Hepatitis 5
&H5' mulamula melekat pada reseptor spesifik dimembran sel "epar kemudian men$alami penetrasi ke dalam sitoplasma sel "epar. Dalam sitoplasma H5 melepaskan mantelnya, se"in$$a melepaskan nukleokapsid. Selan2utnya nukleokapsid akan menembus dindin$ sel "ati. Di dalam inti asam nukleat H5 akan keluar dari nukleokapsid dan akan menempel pada DNA "ospes dan berinte$rasiJ pada DNA tersebut. Selan2utnya DNA H5 memerinta"kan $el "ati untuk membentuk protein ba$i 9irus baru dan kemudian ter2adi pembentukan 9irus baru. irus ini dilepaskan ke peredaran dara", mekanisme ter2adinya kerusakan "ati yan$ kronik disebabkan karena respon imunolo$ik penderita ter"adap infeksi. Apabila reaksi imunolo$ik tidak ada atau minimal maka ter2adikeadaan karier se"at. irus "epatitis 5 masuk ke dalam tubu" secara parenteral, dari peredaran dara" partikel Dane masuk ke dalam "ati dan ter2adi proses replikasi 9irus. Selan2utnya selsel "ati akan memproduksi dan mensekresi partikel Dane utu", partikel HbsA$ bentuk bulat dan tubuler dan H5eA$ yan$ tidak ikut membentuk partikel 9irus. irus "epatitis 5 smeran$san$ respon imun tubu", yan$ pertama kali adala" respon imun non spesifik karena dapat teran$san$ dalam aktu beberapa menit sampai beberapa 2am den$an memanfaatkan selsel NK dan NK%. Kemudian diperlukan respon imun spesifik yaitu den$an men$aksti9asi sel limfosit % dan sel limfosit 5. akti9asi sel %, >DC < ter2adi setela" kontak reseptor sel % den$an komplek peptide H5#H> kelas I yan$ ada pada permukaan dindin$ sel "ati. Sel % >DC < akan men$eliminasi 9irus yan$ ada di dalam sel "ati terinfeksi. Proses eliminasi bisa ter2adi dalam bentuk nekrosis sel "ati yan$ akan menyebabkan menin$katnya A6%. 0 Akti9asi sel limfosit 5 den$an bantuan sel >D< akan men$akibatkan produksi antibody antara lain antiH5s, antiH5c, antiH5e. ;un$si antiH5s adala" netralisasi partikel 9irus "epatitis 5 bebas dan mence$a" masuknya 9irus ke dalam sel, den$an demikian antiH5s akan mence$a" penyebaran 9irus dari sel ke sel. 0 Sala" satu conto" peran imunotoleransi ter"adap produk 9irus "epatitis 5 dalam persistensi 9irus "epatitis 5 adala" mekanisme persistensi infeksi 9irus "epatitis 5 pada neonatus yan$ dila"irkan ole" ibu H5sA$ dan H5eA$ posistif, didu$a persistensi infeksi 9irus "epatitis 5 pada neonatus yan$ dila"irkan ole" ibu H5eA$ yan$ masuk ke dalam tubu" 2anin menda"ului in9asi 9irus "epatitis 5, sedan$kan persistensi pada usia deasa didu$a disebabkan ole" kelela"an sel % karena tin$$inya konsentrasi partikel 9irus. 0 7. Klari?ikasi irosis (epatis
Secara klinis sirosis "epatis diba$i men2adi: .
Sirosis "epatis kompensata, yan$ berarti belum adanya $e2ala klinis yan$ nyata. (
(.
Sirosis "epatis dekompensata yan$ ditandai $e2ala$e2ala dan tanda klinik yan$ 2elas.Sirosis "epatis kompensata merupakan kelan2utan dari proses "epatitis kronik dan pada satu tin$kat tidak terli"at perbedaanya secara klinis, "anya dapat dibedakan melalui biopsi "ati Secara morfolo$i S"erlock memba$i sirosis "epatis bedasarkan besar kecilnya nodul,
yaitu: .
#akronoduler &Ire$uler, multilobuler'
(.
#ikronoduler &re$uler, monolobuler'
-.
Kombinasi antara bentuk makronoduler dan mikronoduler
D. eala dan *emuan Klinis eala
Stadium aal sirosis serin$ tanpa $e2ala se"in$$a kadan$ ditemukan pada aktu pasien melakukan pemeriksaan kese"atan rutin atau karena penyakit lain. 7e2ala aal sirosis &kompensata' meliputi perasaan muda" lela" dan lemas, selera makan berkuran$, perasaan perut kembun$, mual, berat badan menurun, pada lakilaki dapat timbul impotensi, testis men$ecil, bua" dada membesar, "ilan$nya doron$an seksualitas. 5ila suda" lan2ut &sirosis dekompensata', $e2ala$e2ala lebi" menon2ol terutama bila timbul komplikasi ke$a$alan "ati dan "ipertensi porta, meliputi "ilan$nya rambut badan, $an$$uan tidur, dan demam yan$ tidak be$itu tin$$i. #un$kin disertai adanya $an$$uan siklus "aid, ikterus den$an air kemi" berarna seperti te" pekat, munta" dara" dan=atau melena, serta peruba"an mental, meliputi muda" lupa, sukar konsentrasi, bin$un$, a$itasi, sampai koma &Nurd2ana", (++@'. *emuan Klinis
%emuan klinis sirosis meliputi spider angio maspiderangiomata &atau spider telan$iektasi', suatu lesi 9askular yan$ dikelilin$i beberapa 9ena9ena kecil. %anda ini serin$ ditemukan di ba"u, muka, dan len$an atas. #ekanisme ter2adinya tidak diketa"ui, ada an$$apan dikaitkan den$an penin$katan rasio estradiol=testosteron bebas. %anda ini 2u$a bisa ditemukan selama "amil, malnutrisi berat, ba"kan ditemukan pula pada oran$ se"at, alaupun ukuran lesi kecil &Nurd2ana", (++@'.?ritema palmaris, arna mera" sa$a pada t"enar dan "ipot"enar telapak tan$an. Hal ini 2u$a dikaitkan den$an peruba"an metabolisme "ormon estero$en. %anda ini 2u$a tidak spesifik pada sirosis. Ditemukan pula pada ke"amilan, artritis reumatoid, "ipertiroidisme dan ke$anasan "ematolo$i.Peruba"an kukukuku Muchrche berupa pita puti" "orisontal -
dipisa"kan den$an arna normal kuku. #ekanismenya 2u$a belum diketa"ui, diperkirakan akibat "ipoalbuminemia. %anda ini 2u$a bisa ditemukan pada kondisi "ipoalbuminemia yan$ lain seperti sindrom nefrotik. *ari $ada lebi" serin$ ditemukan pada sirosis bilier. 1steoartropati $ipertrofi suatu periostitis proliferatif kronik, menimbulkan nyeri. -,) Kontraktur Dupuytren akibat fibrosis fasia palmaris menimbulkan kontraktur fleksi 2ari 2ari berkaitan den$an alko"olisme tetapi tidak secara spesifik berkaitan den$an sirosis. %anda ini 2u$a bisa ditemukan pada pasien diabetes melitus, distrofi refleks simpatetik, dan perokok yan$ 2u$a men$konsumsi alko"ol &Nurd2ana", (++@'. 7inekomastia secara "istolo$is berupa proliferasi beni$na 2arin$an $landula mammae lakilaki, kemun$kinan akibat penin$katan androstenedion. Selain itu, ditemukan 2u$a "ilan$nya rambut dada dan aksila pada lakilaki, se"in$$a lakilaki men$alami peruba"an ke ara" feniminisme. Kebalikannya pada perempuan menstruasi cepat ber"enti se"in$$a dikira fase menopause. Atrofi testis "ipo$onadisme menyebabkan impotensi dan infertil. %anda ini menon2ol pada alko"olik sirosis dan "emokromatosis. Hepatome$aliukuran "ati yan$ sirotik bisa membesar, normal atau men$ecil. 5ilamana "ati teraba, "ati sirotik teraba keras dan nodular. Splenome$ali serin$ ditemukan terutama pada sirosis yan$ penyebabnya nonalko"olik. Pembesaran ini akibat kon$esti pulpa mera" lien karena "ipertensi porta &Nurd2ana", (++@' Asites, penimbunan cairan dalam ron$$a peritonium akibat "ipertensi porta dan "ipoalbuminemia. >aput medusa 2u$a seba$ai akibat "ipertensi porta. ;etor "epatikum, bau napas yan$ k"as pada pasien sirosis disebabkan penin$katan konsentrasi dimetil sulfid akibat pintasan porto sistemik yan$ berat. Ikteruspada kulit dan membran mukosa akibat bilirubinemia. 5ila konsentrasi bilirubin kuran$ dari (-m$=dl tidak terli"at. !arna urin terli"at $elap seperti air te" &Nurd2ana", (++@' Asterixis-bilateral
tetapi tidak sinkron berupa $erakan men$epakn$epak dari tan$an,
dorsofleksi tan$an ). %andatanda lain yan$ menyertai diantaranya: .
Demam yan$ tak tin$$i akibat nekrosis "epar
(.
5atu pada 9esika felea akibat "emolisis
-.
Pembesaran kelen2ar parotis terutama sirosis alko"lik, "al ini akibat sekunder infiltrasi lemak, fibrosis, dan edema. Diabetes melitus dialami 0 sampai -+F pasien sirosis. Hal ini akibat resistensi insulin
dan tidak adekuatnya sekresi insulin ole" beta pankreas &Nurd2ana",(++@'. ) #enurut Price &(++', tandatanda klinik yan$ dapat ter2adi yaitu: )
.
Adanya ikterus &pen$unin$an' pada penderita sirosis. %imbulnya ikterus &pen$unin$an ' pada seseoran$ merupakan tanda ba"a ia sedan$ menderita penyakit "ati. Pen$unin$an pada kulit dan mata ter2adi ketika li9er sakit dan tidak bisa menyerap bilirubin.Ikterus dapat men2adi penun2uk beratnya kerusakan sel "ati. Ikterus ter2adi sedikitnya pada + F penderita selama per2alanan penyakit &Price, (++'.)
(.
%imbulnya asites dan edema pada penderita sirosis. Ketika li9er ke"ilan$an kemampuannya membuat protein albumin, air menumpuk pada kaki &edema' dan abdomen &ascites'. ;aktor utama asites adala" penin$katan tekanan "idrostatik pada kapiler usus. ?dema umumnya timbul setela" timbulnya asites seba$ai akibat dari "ipoalbuminemia dan resistensi $aram dan air &Price, (++'. )
-.
Hati yan$ membesar. Pembesaran "ati dapat ke atas mendesak diafra$ma dan ke baa". Hati membesar sekitar (- cm, den$an konsistensi lembek dan menimbulkan rasa nyeri bila ditekan &Price, (++'.)
).
Hipertensi portal. Hipertensi portal adala" penin$katan tekanan dara" 9ena portal yan$ menetap di atas nilai normal. Penyebab "ipertensi portal adala" penin$katan resistensi ter"adap aliran dara" melalui "ati &Price, (++'
!. Diagnosa
. Pemeriksaan urine Dalam urine terdapat urobilno$en 2u$a terdapat bilirubin bila penderita ada ikterus. Pada penderita den$an asites , maka ekskresi Na dalam urine berkuran$ &urine kuran$ dari ) me=l' menun2ukkan kemun$kinan tela" ter2adi syndrome hepatorenal &Hadi, (++('.) (. Pemeriksaan feses %erdapat kenaikan kadar sterkobilino$en. Pada penderita den$an ikterus, ekskresi pi$men empedu renda". Sterkobilino$en yan$ tidak terserap ole" dara", di dalam usus akan diuba" men2adi sterkobilin yaitu suatu pi$men yan$ menyebabkan tin2a berarna cokelat atau ke"itaman &Hadi, (++('.) -. Pemeriksaan dara" 5iasanya di2umpai normostik normokronik anemia yan$ rin$an, kadan$kadan$ dalam bentuk makrositer yan$ disebabkan kekuran$an asam folik dan 9itamin 5( atau karena splenome$ali. 5ilamana penderita perna" men$alami perdara"an $astrointestinal maka baru akan ter2adi "ipokromik anemi. *u$a di2umpai leukopeni bersamaan den$an adanya 0
trombositopeni &Hadi, (++('. ) ). %es faal "epar Penderita sirosis banyak men$alami $an$$uan tes faal "epar, lebi" la$i penderita yan$ suda" disertai tandatanda "ipertensi portal. Pada sirosis $lobulin menaik, sedan$kan albumin menurun. Pada oran$ normal tiap "ari akan diproduksi + $r albumin, pada oran$ den$an sirosis "anya dapat disintesa antara -,00,@ $r per "ari. Kadar normal albumin dalam dara" -,00,+ $=d6. *umla" albumin dan $lobulin yan$ masin$masin$ diukur melalui proses yan$ disebut elektroforesis protein serum. ),0 Perbandin$an normal albumin : $lobulin adala" (: atau lebi". Selain itu, kadar asam empedu 2u$a termasuk sala" satu tes faal "ati yan$ peka untuk mendeteksi kelainan "ati secara dini &Hadi, (++('.) 8ntuk pen$elolaan lebi" lan2ut , maka penderita sirosis "epatis den$an tandatanda "ipertensi portal dapat diba$i atas ti$a kelompok berdasarkan kriteria=klasifikasi dari >"ild, yaitu >"ild A yan$ mempunyai pro$nosis baik, >"ild 5 mempunyai pro$nosis sedan$, dan >"ild > yan$ mempunyai pro$nosis buruk &Hadi, (++('. )
%abel (.. Skor Child-Pugh #emeriksaan #enunang 'ainnya
. Radiolo$i Pemeriksaan radiolo$i yan$ serin$ dimanfaatkan iala",: pemeriksaan foto toraks, splenoporto$rafi, Percutaneus Transhepatic Porthography &P%P' &Hadi, (++('. ) (. 8ltrasono$rafi &8S7' 8ltrasono$rafi &8S7' banyak dimanfaatkan untuk mendeteksi kelaianan di "ati, termasuk sirosi "ati. 7ambaran 8S7 ter$antun$ pada tin$kat berat rin$annya penyakit. Pada
tin$kat permulaan sirosis akan tampak "ati membesar, permulaan irre$ular, tepi "ati tumpul. Pada fase lan2ut terli"at peruba"an $ambar 8S7, yaitu tampak penebalan permukaan "ati yan$ irre$ular. Seba$ian "ati tampak membesar dan seba$ian la$i dalam batas nomal &Hadi, (++('.) -. Peritoneoskopi &laparoskopi' Secara laparoskopi akan tampak 2elas kelainan "ati. Pada sirosis "epatis akan 2elas keli"atan permukaan yan$ berben2olben2ol berbentuk nodul yan$ besar atau kecil dan terdapatnya $ambaran fibrosis "ati, tepi biasanya tumpul. Serin$kali didapatkan pembesaran limpa &Hadi,(++('.) Komplikasi
Komplikasi sirosis "epatis yan$ dapat ter2adi antara lain: asites, edema, spontaneous bacterial peritonitis
&S5P', perdara"an saluran cerna, sindroma "epatorenal, sindroma
"epatopulmoner, "ipersplenisme, dan kanker "ati. ) #enatalaksanaan
%erdapat ( 2enis strate$i pen$obatan "epatitis 5, yaitu terapi den$an durasi terbatas atau terapi 2an$ka pan2an$. %erapi den$an analo$ nukleosida dapat diberikan seunur "idup atau "anya dalam aktu terbatas, sementara interferon "anya diberikan dalam aktu terbatas men$in$at beratnya efek sampin$ pen$obatan. Sampai saat ini belum bisa diputuskan pili"an terapi mana yan$ palin$ un$$ul untuk semua pasien. Pemili"an strate$i terapi yan$ di$unakan "arus disesuaikan den$an kondisi indi9idu tiap pasien. %enofo9ir atau enteca9ir adala" obat yan$ dinilai palin$ efektif untuk di$unakan namun men$in$at tin$$inya biaya dan ketersediaan obat, lami9udin telbi9udin dan adefo9ir 2u$a tetap dapat di$unakan di Indonesia. #rognosis
Pro$nosis untuk pasien sirosis ter$antun$ pada komplikasi masin$masin$. Lan$ mendasari proses morfolo$i, seperti nekrosis, fibrosis dan re$enerasi, $abun$an untuk dera2at yan$ san$at berbeda dalam pasien sirosis tun$$al. Ada 2u$a perbedaanperbedaan indi9idu dalam tan$$apan "emodinamik dan efek yan$ sesuai pada $in2al, paruparu dan "ati, dll. 1le" karena itu san$at sulit memberikan pro$nosis yan$ akurat dalam setiap kasus. Selain itu, seperti pro$nosis "anya mencakup 2an$ka aktu tertentu yan$ relatif sin$kat &beberapa bulan /
sampai satu ta"un' &KuntE, (++C'.
%%. )s9ites pada irosis (epatis De?inisi
Asites adala" adanya pen$umpulan cairan secara patolo$ik dalam ron$$a abdomen yan$ lebi" dari (0 ml. Asites ini dapat ter2adi karena kondisi yan$ secara lan$sun$ melibatkan peritoneum &infeksi, ke$anasan' atau penyakit yan$ sedikit atau secara tidak lan$sun$ den$an peritoneum &penyakit "ati, $a$al 2antun$, "ipoproteinemia'. Sirosis merupakan penyebab terbanyak &/0F' yan$ diikuti ke$anasan peritoneum &(F', $a$al 2antun$ &0F', dan tuberkulosis peritoneal &(F'. Pada pasien den$an sirosis adanya asites menandai peruba"an dari sirosis kompensata ke sirosis dekompensata, dan merupakan ke2adian yan$ serin$ muncul pertama kali pada sirosis dekompensata &)CF'. #ekanisme pembentukan asites pada sirosis san$at komplek, tetapi secara umum di2umpai "ipertensi portal sinusoidal dan retensi natrium ole" $in2al. Per2alanan alamia" asites pada sirosis mulai dari asites yan$ responsif ter"adap diuretik &uncomplicated', "iponatremia dilusional, asites refrakter, dan ak"irnya sindroma "epatorenal. Perkemban$an asites ber"ubun$an den$an kualitas "idup yan$ menurun, menin$katnya resiko infeksi dan $a$al $in2al, serta outcome 2an$ka pan2an$ yan$ kuran$ baik. *eori #embentukan )sites
Pada sirosis, sumber pembentukan asites terutama pada sinusoid "epar. Hipertensi sinusoid merupakan mekanisme aal yan$ menentukan pembentukan asites ke ron$$a peritoneum yan$ ter2adi ole" karena faktor struktural dan atau faktor dinamik. ;aktor struktural yaitu adanya $an$$uan aliran 9ena di dalam "epar akibat pembentukan nodul dan fibrosis, deposisi kola$en pada ruan$ Disse &"ilan$nya fenestra atau kapilarisasi sinusoid dan penyempitan sinusoid'. ;aktor dinamik yaitu akibat peruba"an dinamik yan$ ber"ubun$an den$an disfun$si endotelium dan penurunan bioa9ailabilitas nitrit oksida &N1'. ;aktor lain yan$ menentukan adala" retensi air dan natrium yan$ menyebabkan penamba"an 9olume intra9askular se"in$$a tercipta kondisi yan$ sesuai untuk terbentuknya asites. Ketidaksesuaian retensi natrium ini dapat ter2adi sekunder ter"adap peruba"an 9askuler pada teori underfill dan 9asodilatasi arterial perifer atau seba$ai pencetus pada teori o9erfill. Hal ini karena pada sirosis dan asites ter2adi "ilan$nya pen$aturan keseimban$an C
natrium se"in$$a ter2adi retensi natrium dan menurunnya ekskresi natrium urin &0 mmol="ari'. Ketidakseimban$an ini dapat ter2adi pada sirosis yan$ belum disertai asites. a. %eori 9asodilatasi arterial dan akti9asi neuro"ormonal asodilatasi perifer dapat ter2adi karena o9erproduksi 9asodilator yan$ beredar atau ole" 9asodilator dari usus atau sistemik yan$ tidak terde$radasi dalam "epar yan$ sakit atau ter2adi bypass "epar. Sc"rier et al &@CC' men$usulkan "ipotesis 9asodilatasi arteri perifer yaitu adanya 9asodilatasi arteriol splanknikus menyebabkan underfillin$ arteri den$an pen$uran$an resistensi 9askular sistemik secara keseluru"an dan tekanan dara" arteri. Penurunan 9olume dara" yan$ efektif yan$ merupakan ba$ian dari 9olume dara" di mana baroreseptor berada menyebabkan akti9asi sistem 9asokonstriktor dan retensi sekunder natriumair. Dalam beberapa ta"un terak"ir, penelitian difokuskan terutama pada N1, calcitonin $enrelated peptide &>7RP' dan adrenomedulin. Substansi lain den$an sifat 9asodilatasi yan$ terlibat adala" peptida natriuretik, tumor necrosis factor &%N;M', interleukin, substansi P, dan endocannabinoids. Pada eksperimen maupun pada kasus "ipertensi portal nyata pada manusia, 9asodilatasi splanknikus seperti yan$ tela" disebutkan dapat menyebabkan penurunan resistensi 9askular sistemik, penurunan 9olume dara" efektf, dan penurunan tekanan dara" aretri den$an akti9asi sistem 9asokonstriksi seperti saraf sistemik &SNS', sistem reninan$iotensinaldosteron &RAAS', dan pelepasan 9asopresin. 5eberapa temuan menun2ukkan ba"a 9asodilatasi splanknikus menda"ului retensi natrium $in2al dan air. Konsekuensi "emodinamik yaitu berkemban$nya sirkulasi "iperdinamik, penin$katan denyut 2antun$, dan cardiac output &seba$ai mediator 9olume dara" efektif', dan ter2adi underfillin$ sirkulasi arteri pada pasien akibat penurunan resistensi 9askular sistemik. Namun kebanyakan pada penyakit ta"ap lan2ut, underfillin$ dari sirkulasi arteri 2u$a dapat ter2adi sekunder ter"adap penurunan cua" 2antun$ seperti yan$ di2elaskan pada pasien den$an $a$al $in2al dan S5P. b. %eori 19erfill Adanya kadar akti9itas plasma renin normal atau renda" pada seperti$a pasien sirosis dan asites mendukun$ ba"a pada beberapa kasus retensi natrium tidak ber"ubun$an ter"adap 9asodilatasi. Diusulkan ba"a pada proses aal ter2adi peruba"an respon $in2al ter"adap insufisiensi "epatik atau "ipertensi sinusoidal menyebabkan retensi natrium &teori o9erfill'. %eori ini didasarkan pada penemuan dari abnormalitas penan$anan natrium, pada @
tanpa 9asodilatasi sistemik atau underfillin$ arterial, ketika pasien preasites sirosis dibebani den$an natrium. 5erdasarkan "ipotesis ini diusulkan ba"a dida"ului retensi natrium dan air menyebabkan penamba"an 9olume plasma, penin$katan cura" 2antun$, dan penurunan resistensi 9askuler sistemik &9asodilatasi'. %etapi teori ini disan$$a" den$an adanya obat yan$ dapat men$"ilan$kan 9asodilatasi yan$ akan memperbaiki "emodinamik dan menin$katkan ekskresi natrium. Dinamika 7airan )s9ites
%ekanan "idrostatik yan$ menin$kat dalam sinusoid "epar memuda"kan transudasi cairan ke dalam limfatik "epar dan ron$$a peritoneum. Selain itu pembentukan ascites ter$antun$ pada keseimban$an antara penin$katan filtrasi trans9askular lokal dan penin$katan drainase limfe. Den$an demikian 2umla" cairan asites yan$ di"asilkan diatur ole" penin$katan filtrasi transsinusoidal protein dan cairan serta ole" kecepatan dinamika "idrostatik dan onkotik transperitoneal. Dikatakan ba"a penurunan tekanan onkotik plasma kuran$ pentin$ untuk terbentuknya asites dan konsentrasi albumin plasma yan$ renda" memiliki pen$aru" kecil pada kecepatan pembentukan ascites. Konsentrasi protein pada asites sirosis lebi" renda" dari plasma karena keseimban$an "idrostatik atau onkotik pada area saluran $astrointestinal yan$ luas. #aka tekanan onkotik ascites dekat den$an limfatik intestinal. Kapiler dara" intestinal relatif impermeable ter"adap protein. Penin$katan tekanan kapiler $astrointestinal menyebabkan filtrasi den$an konsentrasi protein renda" se"in$$a cairan asites merupakan campuran dari cairan kaya protein dari transsinusoidal dan cairan renda" protein dari filtrasi transkapiler $astrointestinal, rasio campuran diatur ole" kekuatan "idrostatik atau onkotik. Akibatnya, tekanan onkotik cairan ascites akan turun, tetapi $radien tekanan onkoik efektif akan menin$kat dan melaan penin$katan kekuatan filtrasi dari tekanan kapiler portal intestinal. Karena itu $radien tekanan onkotik efektif berperan pada dinamika cairan transperitoneal atau transintestinal tetapi besarnya $radien tekanan onkotik diatur ole" tin$$inya tekanan "idrostatik transmural &yaitu tekanan porta'. Karena itu $radien tekanan onkotik efektif dapat dipandan$ seba$ai cermin dari tekanan 9ena porta. Pada sirosis terdapat kandun$an protein yan$ renda" seba$ai akibat deposisi 2arin$an fibrosa dalam sinusoid &kapilarisasi sinusoid' yan$ akan menyebabkan sinusoid sulit untuk ditembus ole" makromolekul. %erdapat parameter SAA7 &serum ascites albumin $radient' yan$ merupakan pen$uran$an konsentrasi albumin serum den$an albumin asites yan$ memperli"atkan korelasi den$an tekanan sinusoid "epar. SAA7 yan$ lebi" dari , $r=dl (+
menun2ukkan adanya "ipertensi sinusoid. Sekali terbentuk asites, cairan asites akan bertukar melalui capillary bed di baa" peritoneum 9iseral. Hal ini pentin$ karena secara aktif akan mentransfer cairan ke dalam asites ataupun mena"annya. >airan asites secara terus menerus bersirkulasi den$an seba$ian masuk dan seba$ian menin$$alkan ron$$a peritoneum. Den$an demikian kandun$an cairan asites terdapat keseimban$an den$an plasma. a. Disfun$si Renal pada Asites Pada fase aal "ipertensi portal sirosis, kapasitas ekskresi natrium $in2al ter$an$$u den$an penurunan respon natriuretik ter"adap pemberian akut natrium klorida maupun peruba"an postur tubu". Ke2adian ini terli"at sebelum perkemban$an asites tetapi pada seba$ian besar pasien "al ini menandakan disfun$si $in2al aal. Dalam "al ini termasuk reabsorpsi natrium dan air yan$ menin$kat pro$resif dan penurunan perfusi $in2al dan filtrasi $lomerular &7;R' sein$ paralel den$an berkuran$nya fun$si "ati. Pada ta"ap selan2utnya ter2adi penurunan pro$resif pada 7;R dan aliran dara" $in2al &R5;'. #enurut urutan perkemban$an kelainan fun$sional $in2al, pembentukan asites tela" diba$i men2adi beberapa fase patofisiolo$i yan$ berurutan. ;ase aal , 2u$a disebut ta"ap praasites karena asites belum ada tetapi metabolisme $in2al natrium ter$an$$u, meskipun R5;, 7;R, dan free ater clearance normal. Dari sudut pandan$ "emodinamik pasien serin$ menun2ukkan penin$katan 9olume plasma, se"in$$a mendukun$ adanya periode penin$katan natrium dan retensi air serta adaptasi antara kapasitansi pembulu" dara" dan medium yan$ beredar. ;ase (, menun2ukkan keseimban$an natrium ne$atif meskipun ekskresi natrium urin menurun dan tidak adanya dari asites dalam fase ini dapat dicapai den$an men$uran$i asupan natrium ;ase -, ekskresi natrium serin$ dibaa" + mmol="ari dan terdapat akti9asi besar dari RAAS dan SNS, tetapi R5; dan 7;R masi" normal atau normal renda". ;ase ) dan 0, asites menun2ukkan perkemban$an HRS tipe dan (. HRS tipe ditandai ole" penurunan fun$si $in2al cepat yan$ serin$ dipicu ole" S5P. HRS tipe ( ditandai den$an $a$al $in2al moderat den$an per2alanan pro$resif lambat dan biasanya ber"ubun$an den$an asites refrakter. b. Sirkulasi Hiperdinamik pada Sirosis Sirkulasi "iperdinamik serin$ tidak ter2adi dalam ta"ap aal sirosis terkompensasi dan "ipertensi portal rin$an tetapi ketika penyakit berkemban$ dari ta"ap praasites "ipertensi portal ke dekompensasi ta"ap asites "iperensi portal, terdapat "ubun$na lan$sun$ antara (
kepara"an dari sirosis, misalnya tercermin den$an skor >"ild dan dera2at sirkulasi "iperdinamik. Pada sindrom "iperdinamik ditemukan, penin$katan denyut 2antun$, cardiac output, 9olume plasma dan penurunan resistensi 9askular sistemik den$an tekanan dara" arteri renda" normal atau menurun. 5ukti eksperimental dan klinis menun2ukkan ba"a terdapat disfun$si 2antun$ pada pasien sirosis dan tampaknya ba"a kardiomiopati sirosis yan$ laten kemun$kinan memainkan peran dalam $an$$uan sirkulasi pada sirosis. Retensi cairan dan pembentukan asites terkait den$an kekacauan pada "emodinamik sistemik dan tampak ba"a distribusi abnormal aliran dara" dan 9olume adala" pentin$ untuk ter2adinya disfun$si $in2al dan retensi natriumair. ambaran Klinik )sites
a. Uncomplicated ascites Diba$i men2adi $rade I $rade II
: mild ascites, "anya terdeteksi den$an pemeriksaan 8S7 : moderate ascites, tampak abdomen distensi sedan$, terdeteksi den$an
pemeriksaan fisik $rade III : severe ascites, asites den$an 9olume besar, distensi abdomen te$an$ b. Complicated ascites . Loculated ascites (. e!ractory ascites #erupakan asites yan$ tidak bisa di"ilan$kan atau yan$ kembali den$an cepat setela" parasentesis terapetika, alaupun suda" diterapi den$an terapi medik yan$ adekuat. Penyebab asites refrakter yaitu adanya insufisiensi $in2al, 9asokonstriksi $in2al yan$ berat, infeksi, dan pen$$unaan "#A$D. Asites refrakter dibedakan men2adi (, yaitu : Diuretic resistant ascites, merupakan asites yan$ tidak berespon ter"adap terapi maksimal diuretik &spironolakton )++ m$="ari dan furosemid + m$="ari' sekuran$nya satu min$$u dan diit renda" $aram @+ mmol="ari atau 0,( $r="ari. Diuretic intractable ascites, merupakan keadaan ter2adinya efek sampin$ akibat terapi diuretik yan$ men$"alan$i pemakaian diuretik. -. #pontaneous %acterial Peritonitis &S5P' = spontaneous in!ection o! ascitic !luid
((
Diagnosis )namnesis
7e2ala yan$ palin$ serin$ adala" penin$katan lin$kar perut yan$ dirasakan semakin membesar, ba2u men2adi tidak sesuai den$an biasanya, penamba"an ukuran sabuk, dan penin$katan berat badan. Apbila cairan men2adi lebi" banyak dan menekan diafra$ma ke atas maka akan menimbulkan $an$$uan dalam tarikan nafas, perasaan penu", dan nyeri perut. 1nset dari $e2ala asites ini cepat berkemban$ dalam kurun aktu min$$uan, se"in$$a dapat dibedakan den$an $e2ala obesitas yan$ memerlukan aktu yan$ lebi" lama. #emeriksaan $isik
Adanya asites pada penderita sirosis menandakan dekompensata atau stadium lan2ut dari sirosis. Pada inspeksi pemeriksaan abdomen didapatkan $ambaran perut yan$ cembun$, fro$ belly, adanya 9enektasi, $ambaran umbilikus yan$ ber$erak ke kaudal mendekati simfisis pubis "in$$a dapat ter2adi "erniasi umbilikus. Pada palpasi didapatkan perut yan$ te$an$ dan pada perkusi didapatkan pekak sisi yan$ menin$kat dan adanya pekak ali" atau s"iftin$ dullness. 8ntuk dapat terdeteksi dalam pemeriksaan fisik minimal cairan asites yan$ terkumpul sekitar 0++ ml. ole" sebab itu terkadan$ pemeriksaan fisik kuran$ sensitif terutama 2ika cairan yan$ terkumpul masi" sedikit atau pada pasien den$an obesitas. #emeriksaan #enunang
?9aluasi aal pasien den$an asites "arus mencakup anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penun2an$ yan$ meliputi 8S7 abdomen, penilaian laboratotrium fun$si "ati, fun$si $in2al, elektrolit serum dan urin, serta analisis dari cairan asites ¶sintesis dia$nostik'. Parasintesis dia$nostik direkomendasikan untuk "arus dilakukan pada semua pasien den$an asites onset baru $rade ( atau - dan pada semua pasien yan$ diraat di ruma" sakit pada asites yan$ memburuk atau komplikasi sirosis. Parasintesis dia$nostik den$an analisis cairan asites yan$ tepat merupakan pemeriksaan yan$ san$at pentin$ pada semua pasien asites sebelum terapi apapun untuk menyin$kirkan penyebab lain asites selain sirosis maupun adanya spontan bacterial peritonitis &S5P' pada sirosis. Parameter yan$ dinilai meliputi: a. 7ambaran makroskopis cairan asites 7ambaran makroskopis cairan asites meliputi "emora$ik &akibat ke$anasan', kemera"an &akibat ruptur kapiler peritoneum ole" karena sirosis', atau c"illous &pada ruptur pembulu" limfe'. b. 7radien nilai albumin serum dan asites &SAA7' (-
Pada penilaian $radien albumin serum G asites &SAA7' apabila nilainya , $r=d6 dian$$ap asites 2enis transudasi yan$ berasal dari "ipertensi portal den$an akurasi "in$$a @/F. Apabila nilainya , $r=d6 dian$$ap asites 2enis eksudat. c. Konsentrasi protein cairan asites Konsentrasi protein cairan asites "arus diukur pula untuk menilai resiko S5P karena pasien den$an konsentrasi protein lebi" renda" dari ,0 $r=d6 memiliki penin$katan resiko S5P. d. Hitun$ sel = "itun$ 2umla" neutrofil Pada "itun$ sel cairan asites apabila didapatkan penin$katan 2umla" leukosit "al ini menandakan adanya inflamasi. Secara spesifik bila 2umla" sel P#N menin$kat (0+=mmk menandakan ter2adinya S5P sedan$kan bila 2umla" sel #N yan$ dominan menin$kat menandakan adanya peritonitis tuberkulosa atau karsinomatosus. e. Kultur cairan asites Pada "asil kultur cairan asites apabila pola kuman cenderun$ polimikroba menandakan ter2adinya perforasi usus, sedan$kan bila pola kuman cenderun$ monomikroba menandakan adanya S5P. f. Sitolo$i %es lain seperti sitolo$i, amilase, P>R, dan kultur mikobakterium dilakukan "anya bila dia$nosis tidak 2elas atau 2ika ada kecuri$aan klinis penyakit pada pankreas, ke$anasan, atau tuberculosis. Pada pemeriksaan sitolo$i diperlukan 2umla" sampel minimal (++ ml untuk menin$katkan sensiti9itas pemeriksaan. #enatalaksanaan
Pen$obatan asites transudat sebaiknya dilakukan secara kompre"ensif meliputi : . %ira" barin$ %ira" barin$ den$an tidur telentan$, kaki sedikit dian$kat, selama beberapa 2am setela" minum obat diuretika dapat memperbaiki efekti9itas diuretika pada pasien asites transudat yan$ ber"ubun$an den$an "ipertensi porta. Perbaikan efek diuretika tersebut ber"ubun$an den$an perbaikan aliran dara" $in2al dan filtrasi $lomerolus akibat tira" barin$ serta menurunkan akti9itas simpatis dan sistem reninan$iotensinaldosteron menurun. (. Diet Diet renda" $aram rin$an sampai sedan$ dapat membantu diuresis. Konsumsi $aram per"ari sebaiknya dibatasi "in$$a )++ m?="ari. Hiponatremi rin$an sampai sedan$ bukan merupakan kontraindikasi untuk memberikan diet renda" $aram men$in$at "iponatremia ()
pada pasien asites transudat bersifat relatif. -. Diuretika Diuretika yan$ dian2urkan adala" diuretika yan$ beker2a seba$ai antialdosteron, misalnya spironolakton. Diuretika ini merupakan diuretika "emat kalium beker2a di tubulus distal dan mena"an reabsorpsi natrium. Sebenarnya potensi natriuretik diuretika distal lebi" renda" daripada diuretika loop bila etiolo$i penin$katan air dan $aram tidak ber"ubun$an den$an "iperaldosteronisme. Pada sirosis "epatis karena mekanisme utama reabsorpsi air dan natrium adala" "iperaldosteronisme maka diuretika loop men2adi kuran$ efektif. 5iasanya diuretika 2enis ini dibutu"kan seba$ai kombinasi. ?fekti9itas obat diuretika antialdosteron lebi" ber$antun$ pada konsentrasinya di plasma, semakin tin$$i semakin efektif. Dosis yan$ dian2urkan antara ++++ m$="ari. %ar$et yan$ sebaiknya dicapai den$an terapi tira" barin$, diet renda" $aram, dan terapi diuretika adala" penin$katan diuresis se"in$$a berat badan akan turun )++C++ $ram="ari. Pasien yan$ disertai edema perifer penurunan berat badan dapat sampai 0++ $ram="ari. Seba$ian besar pasien ber"asil baik den$an terapi kombinasi tersebut. Setela" cairan asites dapat dimobilisasi dosis diuretika dapat disesuaikan. 5iasanya diet renda" $aram dan spironolakton masi" tetap diperlukan untuk memperta"ankan diuresis dan natriuresis se"in$$a asites tidak terbentuk la$i. Komplikasi diuretika pada pasien sirosis "epatis "arus diaspadai, seperti $a$al $in2al fun$sional, $an$$uan elektrolit, $an$$uan keseimban$an asam basa, dan ensefalopati "epatikum. Spironolakton dapat menyebabkan libido menurun, $inekomastia pada lakilaki, dan $an$$uan menstruasi pada perempuan. ). %erapi parasentesis 5eberapa ta"un terak"ir ini parasentesis dian2urkan karena mempunyai banyak keuntun$an. Setiap liter cairan asites yan$ dikeluarkan sebaiknya diikuti den$an substitusi albumin parenteral sebanyak C $ram. Setela" parasentesis sebaiknya terapi kon9ensional tetap diberikan. Parasentesis asites sebaiknya tidak dilakukan pada sirosis den$an >"ildPu$" > kecuali asites tersebut refrakter. 0. Pen$obatan ter"adap penyakit yan$ mendasari Asites
seba$ai
komplikasi
penyakitpenyakit
yan$
dapat
diobati
den$an
menyembu"kan penyakit yan$ mendasari akan dapat men$"ilan$kan asites.
(0
4. @ #lanC : 1. irosis (epatis e.9 (epatitis Kronik
Assessment : Komplikasi : #alnutrisi
Perdara"an saluran cerna
Ascites
?nsefalopati "epatic
Hepatorenal sindrom
#ali$nancy
IP D
:
IP %
: Infus D0 F + tpm Propanolol -)+ m$ 8rdafalk ( tab
IP #
: >ek 6;%, tandatanda perdara"an
IP ?
: #en2elaskan kepada pasien dan keluar$anya men$enai penyakit pasien dan penatalaksanaannya. #elapor kepada dokter apabila pasien munta" dara" atau berak bearna "itam
2. )s9ites
Assesment : Komplikasi : Hipertensi Portal Peritonitis 5akterial spontan Hepatorenal sindrom Perdara"an saluran cerna IpD
:
IpR
: Spironolakton -++ m$ po ;urosemide )+ m$ po Diet renda" $aram &)++C++m$="ari'
Ip# Ip?
: Asites &lin$kar perut', 55="ari, natrium urin, diuresis : #en2elaskan perlunya diet renda" $aram ter"adap pasien. #elapor kepada dokter apabila pasien munta" dara" atau berak bearna "itam
3. )nemia normositik normokromik
Assessment: Penyakit kronik (
Perdara"an IP D : 7ambaran dara" tepi IP % : IP #: K8=%=C 2am, tandatanda perdara"an IP ?: #elapor pada dokter 2a$a ban$sal bila pasien munta" dara" atau berak dara"=arna
"itam. 4. (ipoalbuminemia
Assessment :
Sirosis Hepatis Inflamasi Kronik
IPD
:
IPR
:
Koreksi albumin &-,0(,' +.C+ B /,( - botol albumin (+F ++ cc &informed consent terlebi" da"ulu'
IP#
:
IP?
Albumin post koreksi :
#en$"abiskan makanan dari ruma" sakit serta men$informasikan dan
men$edukasikan cara ideal untuk menaikkan kadar albumin melalui 2alur infus, namun den$an biaya yan$ tidak mura". 7atatan Kemauan
%an$$al ()=+=)
#onitorin$ S: perut membesar, mbesesek
HP
1: K8 tampak sakit, lemas, perut
Infus D0F + tpm
membesar
P.o :
%D : ++=/+ mmH$ HR: C=menit RR: (+=menit
Keteran$an #edikamentosa:
•
Propanolol - )+ m$
•
Spironolacton -++ m$
•
;urosemide )+ m$
•
8rdafalk (
•
Koreksi albumin - botol
%: -,@O> #ata : sklera ikterik &<=<' Hidun$ : nafas cupin$ &'
albumin (+F ++ cc
#ulut : fetor "epatikum &' Dada : spider ne9i &<', 9enektasi &<'
•
m$="ari'
Abd : cembun$, umbilikus menon2ol, 9enektasi &<', fro$ belly &<', kulit men$kilat &<', undulasi
Diet renda" $aram &)++C++
Pro$ram : •
?9aluasi K8, %, tanda (/
&<', pekak ali" &<', pekak sisi
tanda munta"=berak dara".
&<', li9er span ) cm ?tremitas : oedema inferior <=< pittin$ A: sirosis "epatis e.c "epatitis 5 kronik, asites, "ipoalbuminemia, (0=+=) HP (
anemia normositik normokromik S: perut masi" mbesesek, pasien #edikamentosa: merasa sesak, mual
Infus D0F + tpm
1: K8 tampak sakit, lemas, perut
1( nasal canul - lpm
membesar, sesak
P.o :
%D : +=/+ mmH$ HR: /+=menit RR: (C=menit
•
Propanolol - )+ m$
•
Spironolacton -++ m$
•
;urosemide )+ m$
•
8rdafalk (
•
Koreksi albumin - botol
%: -,@O> Sp1( : @)@0 F #ata : sklera ikterik &<=<'
albumin (+F ++ cc &botol
Hidun$ : nafas cupin$ &'
kedua'
#ulut : fetor "epatikum &' Dada : spider ne9i &<', 9enektasi &<',
•
m$="ari'
retraksi &' Abd : cembun$, umbilikus menon2ol,
Diet renda" $aram &)++C++
•
?tra in2. 1mepraEole
9enektasi &<', fro$ belly &<',
amp
kulit men$kilat &<', undulasi
Pro$ram :
&<', pekak ali" &<', pekak sisi &<', li9er span ) cm
•
?9aluasi K8, %, tanda tanda munta"=berak dara".
?tremitas : oedema inferior <=< pittin$ A: sirosis "epatis e.c "epatitis 5 kronik, asites, "ipoalbuminemia, (=+=) HP -
anemia normositik normokromik S: sesak berkuran$, tidak bisa 5A5 #edikamentosa: suda" - "ari ini 1: K8 tampak sakit, lemas, perut
Infus D0F + tpm 1( nasal canul -lpm (C
membesar %D : +=/+ mmH$ HR: /+=menit RR: ()=menit
P.o : •
Propanolol - )+ m$
•
Spironolacton -++ m$
•
;urosemide )+ m$
•
8rdafalk (
•
Koreksi albumin - botol
%: -,/O> Sp1( : @CF d$n nasal canul #ata : sklera ikterik &<=<'
albumin (+F ++ cc &botol
Hidun$ : nafas cupin$ &'
keti$a'
#ulut : fetor "epatikum &' Dada : spider ne9i &<', 9enektasi &<'
•
m$="ari'
Abd : cembun$, umbilikus menon2ol, 9enektasi &<', fro$ belly &<', kulit men$kilat &<', undulasi &<', pekak ali" &<', pekak sisi
Diet renda" $aram &)++C++
•
?tra dulcola supp
Pro$ram : •
?9aluasi K8, %, tanda tanda munta"=berak dara".
&<', li9er span ) cm ?tremitas : oedema inferior <=< pittin$ A: sirosis "epatis e.c "epatitis 5 kronik, asites, "ipoalbuminemia, (/=+=)
anemia normositik normokromik S: perut membesar
HP )
1: K8 tampak lemas, perut membesar
Pasien dan keluar$a pasien meminta pulan$ paksa atas
%D : ++=/+ mmH$
indikasi biaya dan suda"
HR: C=menit
tanda tan$an surat pulan$
RR: (+=menit
atas permintaan sendiri.
%: -,@O> #ata : sklera ikterik &<=<' Hidun$ : nafas cupin$ &'
#edikamentosa: aff infus
#ulut : fetor "epatikum &' Dada : spider ne9i &<', 9enektasi &<' Abd : cembun$, umbilikus menon2ol, 9enektasi &<', fro$ belly &<', kulit men$kilat &<', undulasi
1bat untuk pulan$ : •
Propanolol - )+ m$
•
Spironolacton -++ m$
•
;urosemide )+ m$
&<', pekak ali" &<', pekak sisi (@
&<', li9er span ) cm ?tremitas : oedema inferior <=< pittin$ A: sirosis "epatis e.c "epatitis 5 kronik, asites, "ipoalbuminemia, anemia normositik normokromik
')#%R), >8$oto *hora
+
-+
