BORANG PORTOFOLIO PSIKIATRI
No. ID dan Nama Peserta
: dr. Panji Dwi Utomo
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kanujoso Djatiwibowo Topik
: Skizoafektif tipe campuran
Tanggal Kasus
: 12 Mei 2014
Tanggal Presentasi Presentasi
:
Pendamping
: dr. Elvi Agustina dan dr. Normasari
Tempat Presentasi
:
Objektif Presentasi
:
Keilmuan/ Keterampilan/ Penyegaran/ Tinjauan Pustaka Diagnostik/ Manajemen/ Masalah/ Istimewa
Neonatus/ Bayi/ Anak/ Remaja/ Dewasa/ Lansia/ Bumil Deskripsi
: Wanita 44 tahun datang dengan keluhan lemas dan tidak nafsu makan tiga hari sebelum kontrol ke poli jiwa
Tujuan
: Menangani masalah pasien sesuai dengan diagnosis yang tepat
Bahan Bahasan
: Tinjauan Pustaka/ Riset/ Kasus/ Audit
Cara Membahas
: Diskusi/ Presentasi Presentasi dan Diskusi/ Email/ Pos
Identitas Pasien
Nama
: Ny. E
No.RM
: 00.54.89.92
Umur
: 44 tahun
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Alamat
: Jl. Bougenville No. 24 Blok D3 RT 48 Ruko komp BB, Balikpapan.
Masuk Poli
: 12 Mei 2014
Data Utama Untuk Bahan Diskusi
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada 12 Mei 2014
Keluhan Utama
Pasien merasa lemas dan tidak nafsu makan tiga hari sebelum kontrol ke poli jiwa
Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang Sejak kontrol poli terakhir (8 januari 2009), pasien sudah merasa baikan. Ketakutan, rasa sedih, emosi, gelisah dan suara-suara yang menggangu mulai berkurang dan dapat dikendalikan. Dua hari setelah setelah kontrol poli, saat bangun pagi pasien merasa lupa siapa dirinya dan keluarganya. Hal ini dirasakan selama + 30 menit setelah itu pasien kembali ingat. Seminggu sebelum kontrol, pasien merasa senang dan mentraktir tetangganya dengan uang keuntungan dagangannya (Rp.100.000,-). Pasien merasa senang karena tetangganya yang berkata ”Wah, senangnya Bu Eripah, dagangannya laris”. Setelah uangnya habis, pasien baru tersadar benar kalau uangnya sudah habis untuk mentraktir yang seharusnya ditabung untuk membeli sepeda anak bungsunya. Dalam sebulan terakhir, pasien terkadang masih merasakan ketakutan terutama tentang keadaan anaknya di sekolah, pasien takut kalau anak bungsunya jatuh saat main di tangga sekolah. Selain itu, pasien juga merasa khawatir akan nasib ke-4 anaknya nanti bila pasien sudah tidak ada (meninggal dunia). Ketakutan pun dirasakan saat pasien akan memegang pisau dapur untuk memasak, hal ini mengingatkan pasien saat dulu pernah menyakiti dirinya dengan pisau. Bila ketakutan muncul pasien biasanya merasa sedih. Tak
lama rasa sedih ini ada, mulailah timbul suara-suara yang menyuruhnya melakukan hal yang negatif. Suara-suara itu terdengar saat pasien sedang wudhu dan menjelang sholat. Suara tersebut terdengar biasanya seminggu sekali. Suara tersebut awalnya terasa seperti hembusan angin, kemudian terdengar suara lelaki tua yang berkata ”buat apa sholat, tidak ada gunanya kamu sholat”. Saat pasien akan minum obat, suara-suara terkadang terdengar pula dan berkata ”buat apa minum obat, itu tidak ada manfaatnya buat kamu, tidak akan buat kamu sembuh”. Untuk mengatasi ketakutan, rasa sedih, dan suara-suara yang mengganggu itu, selain minum obat teratur, pasien juga melakukan relaksasi yang telah diajarkan oleh dokter dan menjalankan CBT (cognitive behaviour theraphy) dengan menuliskan hal-hal yang ia resahkan dalam diari dan berpikir positif. Relaksasi biasanya dilakukan selama + 30 menit. Setelah melakukan relaksasi maupun CBT, perasaan takut, sedih, dan suara-suara yang menggangu itu hilang. Tiga hari sebelum kontrol, pasien merasakan kesedihan lagi, pasien merasa lemas dan tidak nafsu makan. Tidak ada suara-suara yang mengganggu. Pasien masih dapat berdagang dengan lancar. Saat hari kontrol poli, pasien sudah merasa baikan walaupun masih ada rasa cemas terhadap anak bungsunya.
Riwayat Kesehatan/Penyakit DM (-), hipertensi (-), alergi (-), asma (-), kejang (-), trauma kepala (-), operasi sebelumnya (-) 1. Riwayat Keluarga
Pasien belum pernah mengalami trauma kepala, kecelakaan, serta kejang. Pasien juga menyangkal adanya riwayat sering sakit kepala maupun sering demam tinggi. 2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, obat-obatan terl arang, dan rokok. 3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Tahun 1986, setelah melahirkan anak pertama pasien merasa sedih hingga 25 hari. Saat itu pasien merasa tidak nafsu makan, sering terbangun malam hari, tidak bisa mengerjakan apa-apa, tidak bisa berkonsentrasi, merasa hampa, dan tidak bergairah untuk hidup.
Sebelas tahun yang lalu (1997) pasien mulai merasa gelisah. Ia dituduh adik iparnya tidak mengurusi mertuanya yang sakit kencing manis dengan baik hingga akhirnya meninggal dunia. Pasien jadi merasa bersalah karena merasa tidak becus dalam merawat mertuanya selama ini. Selain itu, adik iparnya juga mantii bunuh diri karena ketergantuang obat. Pasien kembali merasa bersalah karena tidak dapat mencegah hal ini terjadi. Kedua kejadian ini semakin membuatnya pikiran dan perasaanya kacau hingga ia sulit tidur selama + 2 minggu. Sejak itu ia mulai mendengar suara-suara lelaki tak dikenal, yang mengatakan, ”Kalau begini terus supaya tidak disalahkan lebih baik kamu akhiri hidup saja”. Pasien tidak dapat mengendalikan suara tersebut sehingga ia merasa kepalanya bergerak hingga membentur tembok. Suara te rsebut muncul seminggu dua kali. Selain itu pasien juga sering mendengar bisikan yang mengatakan, ”Kalau kamu keluar akan ada yang melukai kamu”. Akibatnya pasien jadi merasa takut bila akan keluar rumah.
Suara-suara tersebut terus terdengar walau intensitasnya semakin jarang. Namun pada tahun 1999 dan 2002 pasien merasa sangat emosi. Saat itu, pasien sedang menyetrika baju suami dan anaknya. Tiba-tiba kakak iparnya memarahinya dan memukul pasien. Tibatiba, terdengar suara-suara yang menyuruhnya untuk kabur dari rumah dan mengikuti jalannya suara itu. Pasien juga pernah dituduh oleh saudara iparnya mencuri uang Rp.5000,-. Pasien merasa kesal sekali dan suara-suara itu terdengar kembali yang menyuruhnya mengakhiri hidupnya. Kebetulan ada pisau dapur didekat pasien, lalu pasien menggoreskan pisau itu ke tangan kirinya hingga berdarah. Untung saja, ibu pasien melihatnya lalu menamparnya sehingga usaha bunuh diri itu terhenti.
Pasien menyatakan bila sedang ketakutan pasien mencium bau-bauan bunga, kemenyan dan juga bau busuk. Ia juga mengatakan jika ketakutan itu bercampur dengan emosi (marah, perasaan ingin menghancurkan atau memukul sesuatu), bisikan untuk mengakhiri hidup semakin kencang. Setiap bisikan selalu diawali dengan bunyi seperti angin lewat kemudian tiupan, kata-kata mati, dan perintah untuh mengakhiri hidup. Bila suara-suara untuk bunuh diri sangat kuat pasien jadi merasa lemas, tidak berdaya, malas mengerjakan sesuatu, dan sulit tidur karena ketakutan.
Tiga tahun yang lalu (Mei 2005) anak pasien dituduh mencuri burung. Pasien merasa emosi (marah) dan muncul bisikan untuk mencari tahu penjelasan masalah ini. Karena sangat emosi ia terjatuh di trotoar. Pasien merasa lemas seluruh tubuh dan tidak bersemangat. Pasien pun dibawa ke poli saraf. Saat diperiksa, pasien bercerita bahwa ia merasa emosi, gelisah, ketakutan, sedih, dan tidak bersemangat. Pasien kemudian dirujuk ke poli psikiatri dan dikatakan sedang mengalami depresi berat. Pasien direkomendasikan untuk dirawat namun menolak. Beberapa hari kemudian, terdengar suara-suara pria tua yang mengatakan ”Apa gunanya hidup, lebih baik akhiri saja hidup mu!” semakin sering dan keras. Akibatnya pasien semakin ketakutan sehingga mengamuk. Ia kemudian dibawa ke IGD oleh kakak pasien dan akhirnya dirawat di RS.
Saat di RS, pasien melihat orang-orang di sekelilingnya seperti binatang dan makhluk aneh. Ia sampai protes dan mengatakan kenapa ia dimasukkan ke kandang binatang. Selain itu, pasien juga melihat orang besar bertaring dan bertanduk di pintu. Saat dirawat, pasien takut untuk tidur di atas ranjang karena ada makhluk hitam besar bertaring yang mengawasinya terus dan hal ini membuat pasien sampai menjerit-jerit hingga akhirnya diikat. Selama dirawat, pasien mendengar bisikan ”kenapa minum obat, tidak ada gunanya, kamu tidak akan sembuh juga”. Pasien jadi sering tidak minum obat dan menyembunyikannya di bawah lidah. Setelah tidak dilihat oleh suster pasien membuang obat tersebut. Saat perawatan pasien meminum Haloperidol dan THP. Pasien mengeluh kaku-kaku setelahnya. Pasien hanya dirawat selama 4 minggu dan cuti pulang di tengahtengah perawatan karena ingin mengurus anaknya yang akan masuk sekolah. Sebenarnya, Pasien masih merasa depresi dan suara-suara yang mengganggu itu. Namun, agar dapat diizinkan pulang, pasien berkata bahwa pasien sudah tenang dan nyaman. Setelah keluar dari perawatan pasien merasa lebih baik. Pasien masih sering merasa ketakutan namun tidak seperti dulu. Bisikan-bisikan untuk mengakhiri hidup masih ada namun dapat dikontrol. Ia rutin periksa di poli dan sering mengeluhkan badannya kaku seprti robot sehingga mengganggu aktivitasnya. Sejak itu obat haloperidol tidak diresepkan lagi dan diganti dengan Risperidone.
Pada tahun 2006-2007 pasien mengikuti penelitian obat Seroquel (Quetianapin) dan selama menggunakan obat itu, pasien merasa enak dan tidak ada gejala-gejala yang muncul. Pasien diresepkan pula obat Calsetin. Segera sesudah makan obat ini, pasien merasakan rasa bahagia, lebih banyak senyum, dan tidak mudah lelah walaupun sudah banyak kerjaaan yang ia lakukan. Hal ini terus dirasakan selama pasien meminum obat dalam 2 tahun ini. Setelah tahun 2007, pasien sudah tidak diberikan Calsetin oleh dokter. Pasien tidak lagi merasakan perasaan senang seperti sebelumnya.
Enam bulan yang lalu (Juli 2008) rumah pasien terbakar. Pasien merasa tidak berdaya lagi, barang-barangnya, alat-alat masak, dan semua perlengkapan dagangnya musnah dimakan si jago api. Pasien sungguh sedih sekali, merasa usahanya yang selama ini dirintis telah musnah berakhir. Bahkan pasien hingga mengurung diri selama 2 hari di kamar rumah ibunya, tidak makan dan mandi. Saat itu, pasien mendengar bisikan, ”Kalau begini kenapa gak ikut bakar diri aja”. Pasien pun menjadi semakin tidak semangat hidup, susah tidur, dan merasa serba salah.
Tiga bulan yang lalu (Oktober 2008) pasien putus obat 4 hari. Ia merasa gelisah dan ketakutan. Suara di telinga yang menyuruh untuk bunuh diri masih terdengar walau pelan. Semakin hari suara tersebut semakin kencang. Karena ketakutan pasien merasa susah tidur (suka terbangun), jadi malas, berpikir hidup ini tidak ada gunanya (lebih enak ngelamun dan bengong), dan makan jadi lebih sedikit dari biasanya. Pasien jadi mudah emosi bila ada masalah sedikit. Pasien juga merasa suka lupa (bertengkar karena merasa sudah memberi uang jajan pada anak, padahal belum). Setelah mendapat obat, suara-suara tersebut terdengar lebih pelan. Ia juga bercerita kalau selama ini bila sudah merasa baikan obat tidak diminum lagi (bila sehari harusnya 2 kali hanya diminum sekali atau pernah pula 2 hari sekali). Hal ini dilakukan untuk menghemat obat karena harga obat yang mahal dan pasien kesulitan biaya.
Dua bulan yang lalu (November 2008), dalam satu hari pasien kembali merasakan rasa bahagia. Rasa bahagia ini timbul setelah ia bangun tidur. Setelah sarapan, pasien sangat giat dalam merapihkan rumah. Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan hal tersebut. Pasien merasa energinya tidak habis, nyanyi-nyanyi, dan serasa harga dirinya membumbung. Pasien tidak ada minum obat calsetin.
Satu bulan yang lalu (Desember 2008) pasien mengatakan rasa sedihnya berkurang dan justru lebih merasa takut dan cemas. Rasa cemas muncul jika anak-anaknya tidak ada yang menjaga atau pergi bermain dan ke sekolah. Pasien khawatir terjadi sesuatu pada anaknya jika anak pergi sekolah. Suara-suara tidak terdengar lagi.
Lain-lain (Kondisi Lingkungan Sosialdanpsikologi) Psikologi
-
Riwayat keluhan serupa dalam keluarga (-)
-
Pasien menyatakan tidak memiliki banyak teman. Pasien lebih senang menyendiri.
Lingkungan
-
Pasien jarang mengikuti aktivitas yang bersifat sosial di lingkungan sekitar rumahnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III). Jakarta : Departemen Kese hatan RI. 1993. 2. Kaplan HI, Saddock BJ, Greb JA. Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry. 9th ed. USA : Lippincott Williams & Wilkins. 2003. 3. Maslim R. Paduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Jakarta : PT Nuh Jaya. 1996. 4. Birnkrant J, Carlsen A. Crash course Psychiatry: The Psychotic Disorders and The Mood disorders. In: Horton-Szar D, editor. U.K ed. China: Mosby Elsevier Inc.2007. 5. Albers J L, Hahn RK, Reist C. Handbook of Psychiatric Drugs. 2005 edition. Current Clinical Strategies Publishing. Diunduh dari: www.ccspublishing.com/ccs.
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis skizoafektif tipe campuran 2. Pentingnya anamnesis untuk menemukan hubungannya dengan kasus gangguan skizoafektif tipe campuran 3. Penatalaksanaan Skizoafektif tipe campuran 4. Edukasi dan motivasi keluarga mengenai psikologi pasien
RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO 1. SUBJEKTIF
: lemas dan tidak nafsu makan
2. OBJEKTIF
Keadaan umum
: Sakit ringan
Kesadaran
: kompos mentis
Tekanan darah
: 150/100 mmHg
Frekuensi nadi
: 88x / menit
Frekuensi napas
: 24x / menit
Suhu
: afebris
Kepala
: deformitas (-), rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil baik
THT
: deformitas (-), serumen (-/-)
Leher
: pembesaran kelenjar getah bening (-)
Mulut
: oral higiene cukup, tampak gigi pasien yang ompong
Jantung
: BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru
: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
: datar lemas, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas
: simetris, akral hangat, edema -/-, perfusi perifer cukup, needle tract (-), scar di tungkai distal dekstra (+)
A. Status Neurologis
a. Gejala rangsang selaput otak (-) b. Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL +/+ dan RCTL +/+ c. Refleks fisiologis normal d. Nervus kranialis: kesan paresis (-), nistagmus (-) e. Refleks patologis (-) e. Pemeriksaan Motorik : 5555 5555 5555 5555 f. Gejala ekstrapiramidal : - gaya berjalan dan postur tubuh normal - stabilitas postur tubuh normal - rigiditas ekstremitas tidak ada - gangguan keseimbangan dan tremor (-) g. Pemeriksaan Sensorik Sensibilitas
: parestesia di kaki-tangan kiri dan kanan (-)
h. Pemeriksaan Saraf Otonom Inkontinensia alvi dan urin(-), anhidrosis(-) Status Psikiatri PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan
Seorang wanita, berpenampilan sesuai usianya, berpakaian kemeja, celana panjang dan berjilbab. Secara umum, penampilan pasien menunjukkan pasien dapat merawat diri dengan baik
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien terlihat tenang saat diwawancara. Kontak mata baik 3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien memberikan keterangan secara jelas, terbuka, dan tidak berbelit-belit. Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. B. Mood dan Afek 1. Mood
: euthym
2. Afek
: luas
3. Keserasian
: serasi
C. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan lancar dan spontan saat ditanya. Jumlah kata-kata yang dikeluarkan pasien banyak (produktivitas baik). Kontak mata dengan pemeriksa baik. D. Gangguan Persepsi
Tidak ada gangguan persepsi E. Pikiran 1. Proses Pikir/Bentuk Pikir
Tidak ditemukan gangguan proses pikir 2. Isi Pikir
Terdapat ide-ide paranoid terhadap keadaan anak bungsunya. F. Kesadaran dan Kognisi 1. Taraf Kesadaran dan Kesigapan
Kompos Mentis. Pasien memiliki kesan sigap bila ada bahaya yang akan datang pada pasien. 2. Orientasi
Waktu:baik (pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan)
Tempat: baik (pasien mengetahui tempat pasien berada saat wawancara dan letak rumah pasien)
Orang: baik (pasien dapat menyebutkan nama orang-orang di sekitar pasien
3. Daya Ingat
Jangka panjang
: baik (pasien masih ingat masa kecilnya ketika SD sampai SMP, pasien juga ingat pengalaman pengalamannya semasa kanak-kanak)
Jangka sedang
: baik (pasien masih ingat hal-hal yang membawa pasien datang ke rumah sakit dan orangorang yang mengantar pasien ke rumah sakit)
Jangka pendek
: baik (pasien ingat akan menu makan paginya dan nama pewawancara)
: baik (pasien dapat menyebutkan empat
Segera
macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa) 4. Konsentrasi dan Perhatian
Baik. Pasien dapat mempertahankan konsentrasinya saat diwawancarai . 5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik. Pasien dapat membaca dan menulis sesuai permintaan. 6. Kemampuan Visuospasial
Baik. Pasien dapat menggambar jam dinding .Selain itu pasien juga dapat menggambar segitiga dan persegi yang diminta pewawancara dengan baik 7. Pikiran Abstrak
Cukup baik. Pasien dapat menyebutkan persamaan bis dan sepeda motor serta mengerti beberapa arti kiasan panjang tangan dan setali tiga uang 8. Inteligensi dan Kemampuan Informasi
Cukup. Pasien dapat menyebutkan kabar terbaru yang sedang hangat dibicarakan di media massa 9. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik (pasien dapat makan, minum, mandi, dan mencuci baju sendiri).
G. Pengendalian Impuls
Baik. Pasien tidak menujukkan agresivitas selama diwawancara. H. Daya Nilai dan Tilikan 1. Daya Nilai Sosial: baik (pasien mengatakan tidak pernah ingin menyusahkan
orang lain). 2. Uji Daya Nilai: baik, pasien akan mengembalikan barang yang tertinggal pada
pemiliknya jika tersedia keterangan yang jelas. 3. Penilaian Realita: baik (pasien menyadari kenyataan yang sesungguhnya pada
diri dan lingkungannya, tidak ada waham maupun halusinasi lagi) 4. Tilikan: Derajat 6. Pasien sadar sepenuhnya bahwa dirinya sakit, bahwa sakitnya
adalah mendengar suara-suara tersebut, dan ketakutan serta gelisah. Maka, pasien berobat ke Poli Psikiatri, mau minum obat, melakukan relaksasi dan CBT. I. Taraf Dapat Dipercaya
-
Secara umum dapat dipercaya meskipun keterangan pasien suka berubah-rubah.
Pemeriksaan Laboratorium (12 Mei 2014)
Nama test
Hasil
Unit
Nilai Rujukan
Hemoglobin
14.1
g/dL
12-15
Eritrosit
4.5
juta/dL
4-5.4
Leukosit
8,3
ribu/uL
4.5-11.5
Hematokrit
42,2
%
35-49
90
fL
80-94
27,5
pg
26-32
a. HEMATOLOGI Darah Lengkap
Index Eritrosit
MCV MCH
MCHC
34,8
g/dL
32-36
55,9
%
50-70
Limfosit
25,3
%
18-42
Monosit
6.8
%
2-11
Trombosit
301
ribu/dL
150-450
27,6
U/L
10-35
SGPT
28,5
U/L
10-35
Calcium
1,16
mmol/L
1.12-1.32
Natrium
140
mmol/L
136-146
Kalium
4,2
mmol/L
3.5-5.1
Hitung Jenis
Segment
Kimia Darah
SGOT
3. ASSESMENT
Pada pasien ditemukan sindrom atau pola perilaku atau psikologis yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan aktivitas sehari-hari pasien. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III. Berdasarkan anamnesis tidak ditemukan adanya riwayat trauma kepala yang dapat menyebabkan gangguan intrakranial. Sakit kepala yang berputar pada pasien dan adanya nistagmus menunjukkan adanya penyakit vertigo. Namun, kelainan ini tidak menjadi sebab gangguan yang dialami pasien. Selain itu, tidak ditemukan riwayat kejang yang mengarah pada kelainan organik di otak. Pada pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan adanya tandatanda yang mengarah pada gangguan intrakranial sehingga adanya gangguan organik (F0) pada pasien dapat disingkirkan.
Gejala yang ditemukan pada pasien dapat terjadi pada penggunaan zat psikoaktif. Namun, tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif berupa konsumsi alkohol maupun obat-obat yang dapat menstimulasi maupun mendepresi susunan saraf pusat. Dari pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan adanya needle tract . Pasien juga tidak mengkonsumsi rokok. Kemungkinan gangguan mental akibat penggunaan zat psikoaktif (F1) sejauh ini dapat disingkirkan. Pada pasien didapatkan hendaya dalam menilai realita, oleh sebab itu gangguan jiwa pada pasien dimasukkan ke dalam golongan besar psikotik. Selain itu, pasien juga ditemukan hendaya pada moodnya. Hendaya moodnya ini dapat muncul mendahului ataupun bersamaan dengan gejala psikotiknya pada hampir setiap episodenya. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental, ditemukan beberapa gejala psikopatologi yaitu: 1. Adanya riwayat halusinasi auditorik yang bersifat commenting dan commanding (menyuruh pasien bunuh diri dan mengatakan obat i tu tidak berguna). 2. Adanya riwayat waham kejar (pasien merasa ada orang yang ingin menyakiti dirinya, misal :ada orang yang ingin memukulnya) 3. Adanya riwayat halusinasi visual (melihat monyet,dll), taktil (merasa didorong orang) dan halusinasi olfaktorius (bau-bauan bunga, kemenyan, busuk). 4. Riwayat waham rujukan (merasa orang-orang membicarakannya) 5. Riwayat gejala depresi yakni susah tidur (suka terbangun), jadi malas, berpikir hidup ini tidak ada gunanya (lebih enak ngelamun dan bengong), dan makan jadi lebih sedikit dari biasanya. 6. Riwayat gejala manik (perasaan senang yang amat , mentraktir tetangganya, irritable, dan gelisah). 7. Adanya ide-ide paranoid tentang keadaan anak bungsunya. 8. Gejala tersebut sudah muncul lebih dari satu bulan (sudah sejak 11 tahun yang lalu) 9. Setiap episode gangguan mood, terjadi kurang dari 2 minggu untuk depresi dan 1 minggu untuk manik. Berdasarkan gejala-gejala yang ditemukan saat ini, diagnosis pada pasien adalah skizoafektif tipe campuran (F25.2) yang sedang terkontrol pengobatan. Skizofrenia paranoid dan gangguan afektif bipolar dengan gejala psikotik merupakan diagnosis banding pada kasus ini.
Dipikirkannya skizofrenia paranoid terkontrol sebagai diagnosis banding karena gejala psikotik seperti waham kejar serta halusinasi terutama auditorik yang bersifat commenting dan commanding yang pernah ada cukup menonjol dalam mewarnai setiap episode yang ada. Namun, pada skizofrenia paranoia tidak terjadi penonjolan gejala-gejala afek dan mood yang cukup jelas pada pasien walaupun terjadi secara rapid cycling . Atas dasar adanya gangguan afektif yang meramaikan perjalanan penyakitnya, perlu dipikirkan diagnosis banding gangguan afektif bipolar dengan gejala psikotik episode kini remisi. Pasien mengalami masalah ekonomi. Suami pasien tidak bekerja lagi sehingga pasien menjadi tulang punggung keluarga. Bila ada keuntungan berjualan makanan baru pasien bisa membeli obat. Akibat kesulitan ekonomi itu pula yang membuat pasien tidak minum obat dengan teratur. Alasannya agar uang bisa dihemat untuk memenuhi kebutuhan anak-anaknya. Namun saat ini, masalah ekonomi menjadi beban pikiran bagi pasien. Pasien mencoba untuk menerima dan berusaha sebaik mungkin pekerjaannya sekarang walaupun masih menjadi masalah. Selain itu, pasien juga mengalami masalah dengan keluarga terutama saudara ipar sehingga membuat pasien tidak betah tinggal di rumah. Ia juga menyembunyikan penyakitnya dari keluarganya sehingga kurang ada yang mendukung pengobatan pasien, dan hubungan dengan keluarga menjadi renggang. Pasien juga mulai merasa terasing dari lingkungannya karena sering dijuluki “Si Stress”. Kedua masalah ini tidaklah jelas sebagai stressor untuk diagnosis. Tetapi stressor yang berpengaruh dalam pengobatan dan prognosis. Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan menggunakan GAF (Global Assessment of Functioning ). GAF saat dilakukan pemeriksaan adalah 90 (beberapa gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, dan gangguan yang ada tidak lebih dari masalah harian biasa). Hal ini ditetapkan karena pasien tetap bisa berdagang untuk mencari nafkah walaupun terkadang masih ada halusinasi auditorik dalam kuantitas dan kualitas minimal (saat pemeriksaan tidak ada) maupun ide-ide paranoid. Kedua gangguan ini sudah menjadi biasa bagi pasien dan dengan mudah ia tangani dengan relaksasi dan CBT. Sedangkan nilai tertinggi GAF tahun lalu adalah 55 (gejala sedang, disabilitas sedang dalam fungsi). Hal ini berdasarkan riwayat gangguan tahun 2008, dimana saat itu terjadi peristiwa terbakarnya rumah pasien serta riwayat beberapa kali putus obat (hanya beberapa hari) yang membuat gejala depresi dan psikotik muncul kembali bahkan hingga fungsi pasien mengalami disabilitas sedang.
4. PLAN a. Diagnosis
Aksis I
: Skizoafektif tipe campuran terkontrol obat DD/ Gangguan Afektif bipolar dengan gejala psikotik episode kini Remisi (dalam pengobatan) Skizofrenia paranoid terkontrol obat
Aksis II
: tidak ada diagnosis.
Aksis III
: penyakit jantung, hipertensi, CTS, TTS, riwayat vertigo
Aksis IV
: masalah ekonomi, keluarga, dan lingkungan
Aksis V
: GAF Current : 90
GAF Highest Level Past Year : 55 b. Pengobatan A. Psikofarmaka
Risperidon (per oral) 2x3 mg
Asam valproat (per oral) 3x 250 mg, setelah makan
B. Psikoterapi
Dilakukan melalui: a. Psikoterapi suportif Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan, reassurance, serta terapi kelompok b. Psikoterapi reedukatif Terhadap Pasien
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari
Memotivasi pasien untuk berobat teratur Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol marahnya dan mengemukakan amarahnya dengan cara yang lebih halus. Terhadap Keluarga
Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor-faktor pemicu, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan di kemudian hari.
Menjelaskan kepada keluarga bahwa salah satu faktor pemicu penyakit pasien saat ini adalah keluarga pasien yang mengabaikan pasien
Meminta keluarga untuk mendukung pasien pada saat-saat setelah sakit agar pasien dapat mengalami remisi.
c. Terapi kognitif perilaku Dilakukan untuk merubah keyakinan yang salah dari pasien dan memperbaiki distorsi kognitif. c. Pendidikan
Dilakukan edukasi pada pasien dan keluarga terkait keadaan pasien saat ini berupa penjelasan mengenai penyakit pasien, motivasi keluarga untuk tetap memberi perhatian kepada pasien dan penjelasan bahwa kejadian seperti ini dapat terulang kembali.
d. Konsultasi
Diperlukan konsultasike dokter spesialis jiwa untuk penatalaksanaan lebih lanjut pada pasien e. Rujukan
Rujukan tidak diperlukan, karena RSUD Kanujoso Djatiwibowo telah memiliki fasilitas yang lengkap baik sumber daya manusia, sarana maupun prasarana.
f.
Kontrol
Tidak diperlukan rujukan ke RS lain karena ketersediaan dokter spesialis dan fasilitas penunjang di RSUD Kanujoso Djatiwibowo sudah memadai
