CASO CLINICO OBESIDAD FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre del paciente: E.V.C. Género: femenino. Edad: 46 años. Lugar y fecha de nacimiento: Atlixco, Puebla. 17 de Mayo 1962. Estado civil: soltera. Escolaridad: 6º año de primaria. Ocupación: dependiente de un comercio. Religión: católica. Nacionalidad: mexicana. ANTECEDENTES Heredo-familiares: abuelos paternos finados con antecedentes de obesidad, abuela materna finada por complicaciones de la diabetes mellitus. Padre finado a los 38 años por infarto agudo del miocardio, con antecedentes de sobrepeso e hipertensión arterial, madre viva diabética. Personales no patológicos: Alimentación: Recordatorio de 24 horas. 7:00: toma de licuado de plátano con avena y chocolate, una pieza de pan dulce. 10:00: café, huevos con jamón o con salchicha o guisado del día anterior con arroz, 4 tortillas, pan de dulce una o dos piezas, frijoles o un sándwich. 15.00: comida a base de sopa, arroz, dos raciones de guisado, agua de sabor y dos veces por semana refresco, tortillas en variable cantidad. 21.00 Cena dos porciones de rollos de jamón o caldo tlalpeño o pollo asado o lomo o alambre o un sándwich. Agua: de 3 a 4 litros en 24 horas. Habitación: Vive en un departamento que consta de una recámara, salacomedor, cocina y un baño, con todos los servicios intra y extra domiciliarios, deficiente iluminación y ventilación con una sola ventana. Vive con su pareja. Convive con animales (perro y gato). Hábitos higiénicos personales irregulares. Uso de tiempo libre: ver televisión. Vida sedentaria. Inmunizaciones: antipoliomelítica a los 6 meses, con revacunación anual hasta los 5 años, DPT al año, refuerzo anual hasta los 5 años, BCG al año, dosis única.
Personales patológicos: amigdalitis de repetición en edad preescolar, varicela a los 4 años, sarampión a los 6 años, parotiditis a los 7 años, a la misma edad le diagnosticaron obesidad y se recomendaron medidas higiénico-dietéticas. A los 31 años se le diagnosticó diabetes mellitus tipo 2 tratada con hipoglucemiantes orales, hipertensión arterial manejada con dieta hiposódica y fármacos antihipertensivos y además depresión controlada con tratamiento farmacológico. Le han referido que ronca intensamente con períodos en los que deja de respirar. Somnolencia durante el día desde hace varios años. A los 41 años se le diagnosticó litiasis vesicular. Infecciones recurrentes genitourinarias desde hace dos años. Alcoholismo negativo, tabaquismo positivo desde los 15 años de edad, consumo de 10 cigarros al día. Antecedentes quirúrgicos: amigdalectomía a los 6 años, a los 41 años colecistectomía efectuada por vía laparoscópica. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente que se presenta el día de hoy a la consulta externa, expresando que a partir de los 7 años de edad padece de sobrepeso y refiere ser objeto de críticas y burlas debido a su apariencia, lo cual ha motivado estados de depresión importante al grado de tener la necesidad de recibir tratamiento antidepresivo. Desde hace 20 años ha sido sometida a diferentes esquemas de manejo médico para tratar de adelgazarla, como dietas hipocalóricas (800-1000 kcal/día), ejercicios físicos, medicina alópata, homeópata y producto naturista sin resultados favorables INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS • AR: • AD: hiperfagia, hiperorexia, pirosis postprandial y constipación crónica • AC: acúfenos y fosfenos, sensación de palpitaciones, edema vespertino de miembros inferiores hasta tercio medio de piernas. • AG: poliuria, prurito genital • SN: parestesias en extremidades superiores e inferiores. Disminución de agudeza visual, disminución del olfato. • SME: dolor en articulación coxofemoral, rodillas y región plantar. • SE: polidipsia y polifagia. • Piel y anexos: tiene sensación de piel seca. • Síntomas generales: astenia, adinamia y cefalea. TERAPÉUTICA EMPLEADA: amitriptilina, insulina, fenproporex, dietas
hipocalóricas e hiposódicas, paracetamol, clorzoxazona, orlistat, tés, acupuntura, anticonceptivos orales. Actualmente toma metformina 1x2, captopril 1x1 y pravastatina 1x1. II. EXPLORACIÓN FÍSICA Signos vitales y somatometría: Pulso: 90 por min. Presión arterial: 150/90 mmHg Temp.: 36.4°C Frecuencia respiratoria: 20 por min. Frecuencia cardiaca: 90 por min. Peso: 113.5 kg. Talla: 1.63 m. Índice de masa corporal: Inspección general: Normal Cabeza: Cráneo sin hundimientos, ni exostosis, cabello de distribución normal, graso y adelgazado. Cara con aumento en el diámetro transversal, resto normal Ojos: Fondo de ojo con proliferación de nuevos vasos sanguíneos en ambos, resto normal Nariz: Normal Oídos: Normal Boca: central, grande, labios gruesos con movimientos normales, cavidad oral con encías hiperémicas y aumento de volumen, dientes con movimiento leve y caries de diversos grados, lengua de forma y tamaño normal de aspecto saburral, orofaringe hiperémica, con ausencia de amígdalas. Cuello: corto, aumentado de volumen a expensas de panículo adiposo, tráquea central Móvil, pulso carotideo normal sincrónico con pulso radial. Tórax: Movimientos de amplexión y amplexación ligeramente disminuidos de predominio basal y con hipoventilación en ambos campos pulmonares. Región precordial: desplazamiento del ápex a la izquierda, con reforzamiento del segundo ruido en foco aórtico. Abdomen: en batracio con cicatrices de cirugía previa por laparoscopia, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, marco cólico doloroso a la palpación profunda del lado izquierdo, hígado sobre líneas convencionales, bazo no palpable, timpanismo generalizado, puntos ureterales superiores y medios del lado derecho positivos. Giordano positivo de predominio derecho, movimientos peristálticos sin fenómenos agregados. Circunferencia de la cintura 120 cm. y de la cadera 100 cm. Genitales: Normal Extremidades: superiores con piel reseca, aumentadas de volumen, con ROTS presentes y normales. Inferiores con aumento de volumen a expensas de panículo adiposo con abundantes trayectos varicosos en ambas piernas,
edema distal hasta tercio medio con godete positivo, disminución de la sensibilidad en la región plantar.
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ESTUDIOS A REALIZAR RESULTADOS ESPERADOS DIAGNOSTICO (S) TRATAMIENTO PROPUESTO
