caso clinico - cocaina Sin descripción de
Jose Hernandez el 27 de Enero de 2013 1838
Comentarios (0) Por favor, entra entra para para añadir t co!entario" #nfor!ar so$re so inde$ido Transcripción de caso clinico - cocaina %&S' %*#%' %aso %l+nico Paciente !asclino de 2 años de edad natral - procedente de Pereira, Pereira, %olo!$ia, .e es llevado el d+a 1/ de Jnio en oras de la tarde tarde por fncionarios fncionarios del %#%P% a e!erencia e!erencia de %entro Hospitalario, de$ido a .e el !is!o !aniesta a$er inerido cerpos etraños contentivos de presnta droa de a$so el d+a 14 del !is!o !es" &l a$er eplsado seis de los !is!os, rerió te!or ante la sitación - se entrea al cerpo 5dicial" &l ea!en f+sico de e!erencia se aprecia paciente en aparentes relares condiciones enerales, idratado, afe$ril, consciente, orientado en tie!po, espacio - persona, lena5e coerente, !arca !arca esta$le, ppilas isocóricas nor!oreactivas nor!oreactivas a la lz, !cosa oral 6!eda, no sialorr sialorrea" ea" %ardiopl!onar ridos cardiacos r+t!icos - si!8tricos, frecencia %ardiopl!onar cardiaca 0 latidos por !into"9r !into"9r!llo !llo vesiclar adi$le en a!$os ca!pos pl!onares, sin areados"&$do!en $lando, depresi$le, no doloroso, se palpan depresiones a nivel de asas intestinales, sestivas de cerpos etraños"Etre!idades etraños"Etre!idades etrócas" :esto sin alteraciones"Se realizó :a-os ; a$do!en si!ple, donde reporta !6ltiples i!<enes densas, de !orfolo+a t$lar en todo el a$do!en a todo lo laro del tracto astrointestinal, en pro$a$le relación a cerpos etraños" Por no contar en centro ospitalario con reactivos para deter!inar !eta$olitos de droa de a$so, se siere a los fncionarios (%#%P%) la realización de los !is!os en centro privado, no procesE?:&*>ES 9ar-anel %a!aco %# 20"227"@0@ Jos8 &" Hern
Dacltad de Dar!acia %oicolo+a 0A oras de s inreso Paciente eplsa 24 dediles, a los cales efectivos realizan test de narcótico (*arcotest) apreci
a selección correcta del anticerpo per!ite .e el siste!a de ensa-o al cal ser< diriido sea espec+co a la droa o ss !eta$olitos" 98todos de anan solo @ ! (C#) pede conllevar a .e el cons!idor presente colapso - 20 ! peden llear a ocasionar la !erte del !is!o" Cida 9edia depende de s v+a de ad!inistración, la dosis - de las caracter+sticas propias del individo 0"7 K 1"@ oras Dar!acocin8tica *arcotest =ianóstico =iferencial %ro!atoraf+a de %apa na Siste!a >& Placas silica el ?, de rosor 2@0 L!, s!erido en, o rociado con idróido de potasio 0"1 9 en !etanol, - secar" Dase !óvil !etanol solción de a!onio concentrado (1001"@) :f M 0"4@ Siste!a >N Placas silica el ?, de rosor 2@0 L!, s!erido en, o rociado con idróido de potasio 0"1 9 en !etanol, - secar" Dase !óvil cicloeano toleno dietila!ina (7@1@10) :f M 0"A7 Cisalización a trav8s de acicación con solción de iodoplatinato" ttpIIFFF"eztestOits"co! Pre$a de color El ensa-o de tiocianato de co$alto o de tiociatano de co$alto !odicado (pre$a de Scott) el cal da na coloración azl lo .e indica la presencia de coca+na" 98todos de an en el E%?) por $lo.eo de los canales de potasio" & pesar de ser clasicado co!o n antiarr+t!ico clase 3, se6n Can Qillia!s, ta!$i8n $lo.ea d8$il!ente los canales de sodio inactivos, por lo .e ta!$i8n se co!porta co!o n antiarr+t!ico clase # - ##" a a!iodarona posee ta!$i8n na d8$il acción $lo.eante adren8rica - de canales de calcio a nivel perif8rico - central - co!o consecencia de estos efectos tene!os dis!inción de la frecencia cardiaca - dis!inción de la condcción nodo ar+cloventriclar" &nticonvlsivante de$ido a .e potencia el efecto ini$itorio de ?&N& en neronas del Siste!a *ervioso %entral por s nión a los receptores de $enzodiacepinas (?&N&R) el cal es ionóforo del ión cloro - facilita s entrada, lo .e prodce la iperpolarización de la nerona aci8ndola !enos sscepti$le a los est+!los activadores por lo tanto, prodciendo n estado de ini$ición neronal, teniendo co!o resltado na dis!inción de las crisis convlsivantes"
&!iodarona =iazepa! >rata!iento >ipos de %oca+na %oca+na $ase %oca+na cloridrato Pasta de %oca Er-tro-lon coca >a!$i8n pede ser o$tenida a partir de la se!is+ntesis de econina, por lo .e s no!$re .+!ico es $enzoil!etileconina" ttpIIFFF"enrietteser$al"co!IpictresIp04IpaesIer-tro-l! coca1"t! %'%&*& ttpIIce!"sis"nl!"ni"ovIce!idplsI5spIco!!onI%e!#nfo"5sp calledDro!MliteTt-peMfor!las ttpIIce!"sis"nl!"ni"ovIce!idplsI5spIco!!onI%e!#nfo"5sp calledDro!MliteTt-peMfor!las >ipos de %oca+na %oca+na $ase %oca+na cloridrato Pasta de %oca Er-tro-lon coca >a!$i8n pede ser o$tenida a partir de la se!is+ntesis de econina, por lo .e s no!$re .+!ico es $enzoil!etileconina" ttpIIFFF"enrietteser$al"co!IpictresIp04IpaesIer-tro-l! coca1"t! %'%&*&
Daño vascular asociado a uso de cocaína. Caso clínico Cocaine-induced vascular damage. Report of one case
Teresa Massardo1, Ángela Pino, !sa"el #errocal 1, $a"riel Castro1, %ern&n Prat, 'aime Pereira( 1
Sección Medicina Nuclear, Hospital Clínico Universidad de Chile. Departamento Cardiovascular, Hospital Clínico Universidad de Chile.
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Departamento de Hematoloía!"ncoloía, #scuela de Medicina, $onti%icia Universidad Católica de Chile. Correspondencia a&
Background: Cocaine abuse is associated with an increased risk of cardiac and cerebrovascular events, such as myocardial infarction, sudden cardiac death, and ischemic stroke. The underlying mechanisms leading to these complications are not fully understood although intravascular thrombus formation and accelerated atherosclerosis are prominent findings. We report a 39-year-old male addicted to cocaine, who presented with three consecutive ischemic events characteried by an acute myocardial infarction and two ischemic strokes complicated by cardiac failure and severe neurological se!uelae. The pathophysiology of cocaine-induce vascular damage and the management of the ischemic complications are discussed.
Key words: Cocaine" #ndothelium, vascular" $yocardial infarction.
#l consumo de cocaína es un pro'lema ma(or a nivel mundial, dando orien a mor'ilidad, mortalidad ( costos sini%icativos a los sistemas de salud. #n Chile, alrededor de 2) de la po'lación entre 12 ( *+ aos reconoce ha'er consumido cocaína el -ltimo ao, %undamentalmente hom'res, entre 1 ( 3+ aos /ue pertenecen a estratos socioeconómicos medio ( 'a0os 1. parte de los e%ectos sociales ( sicolóicos, los usuarios crónicos de cocaína presentan complicaciones mdicas raves, especialmente a/uellas /ue a%ectan el aparato vascular, /ue pueden derivar en accidentes is/umicos serios /ue comprometen di versos territorios2. Datos pu'licados en #stados Unidos de Norteamrica ( ustralia muestran /ue el uso de cocaína representa la primera causa de muerte relacionada al uso de droas ilícitas, a%ectando %undamentalmente a individuos entre 1+ ( 3+ aos2,3. #l uso crónico de cocaína aumenta el rieso de presentar in%arto de miocardio, anina, muerte s-'ita ( accidentes cere'rovasculares tanto is/umicos como hemorricos+,4.
Caso clínico Hom're de 3 aos, consumidor ha'itual por laro tiempo de cocaína, pasta 'ase, marihuana ( alcohol5 adems, ta'aco ( ocasionalmente 'en6o!diacepinas5 normopeso sin otros %actores de rieso cardiovascular convencionales. $osterior a inesta de 1 de cocaína ( 3 de pasta 'ase presentó dolor retroesternal intenso. Hospitali6ado por in%arto audo de miocardio anteroseptoapical con mane0o mdico, evolución tórpida ( dis%unción ventricular i6/uierda. Coronariora%ía e%ectuada a los /uince días mostró oclusión ostial de arteria descendente anterior, sin circulación colateral 78iura.1a9. Una resonancia mantica cardíaca con%irmó in%arto transmural anteroseptoapical sin evidencias de via'ilidad, con sinos de o'strucción microvascular, dis%unción sistólica severa del ventrículo i6/uierdo 7:;9. Se inició tratamiento con heparina de 'a0o peso molecular 7H<$M9. No se loró mane0o de dependencia por especialistas. Mes ( medio ms tarde presentó hemiparesia %acio 'ra/uio crural i6/uierda, cataloada como accidente is/umico transitorio ( tratado am'ulatoriamente. =a sintomatoloía disminu(ó parcialmente, aseurando a'stinencia. l mes siuiente, se hospitali6ó por cuadro s-'ito de sudoración e
hipotensión arterial, interpretado como síncope5 se evidenció paresia %acial central i6/uierda de tipo secuelar con 'uena sensi'ilidad ( motilidad en las + e>tremidades. =a tomora%ía computada cere'ral mostró lesión paren/uimatosa %rontolenticular insular derecha de pro'a'le orien is/umico 78iura.1'9. Se inició nuevamente terapia anticoaulante por alto rieso em'ólico con H<$M. De'ido a nueva a?inesia in%erior ( adela6amiento anteroseptoapical se e%ectuó S$#C@ de per %usión miocrdica con estrs %armacolóico /ue demostró ran de%ecto %i0o anteroseptoapical e in%eroapical 7apro>imadamente *A) del :;9 con mínima is/uemia periin%arto, sin via'ilidad 78iura.1c9. #l #CB 'asal mostró retardo de conducción intraventricular. $osteriormente, se reali6ó prue'a de es%uer6o ima 'a0o 'eta!'lo/ueo, no conclu(ente 7 M#@S9, sin presentar anor. #volucionó con leve dilatación de aurícula i6/uierda ( marcada dilatación sistodiatólica del :;, a?inesia apical e hipo?inesia in%erior, dilatación moderada de cavidades derechas, insu%iciencias valvulares ( cierto rado de hipertensión pulmonar. #n anlisis de asincronía hu'o retardo sini%icativo de conducción en sementos medio!'asal posteriores /ue planteó implante de de s%i'rilador automtico, por importante remodelación del :;.
)igura 1. *studios de im&genes +ue muestran compromiso de distintos territorios vasculares. Coronariografía contrastada a muestra arteria descendente anterior D ocluida en su origen flec/a. Tomografía computada de cere"ro ", corte a0ial medio, con presencia de lesin paren+uimatosa profunda frontolenticular insular derec/a compati"le con pro"a"le origen is+u2mico flec/a. 3P*CT con 3estami"i Tc 44m c con cortes de e5e con Dipiridamol e.v. superior 6 en reposo post nitritos inferior muesta gran defecto de perfusin de predominio fi5o flec/a anteroseptoapical en territorio D, en relacin a e0tenso infarto7 tam"i2n se aprecia dilatacin de la cavidad i8+uierda en am"as fases. #n comunidad teraputica loró me0or mane0o de dependencia. #n control por insu%iciencia cardíaca %ue incluido en prorama de trasplante cardíaco. #n resumen, paciente adulto 0oven, con dependencia pr incipal a cocaína ( pasta 'ase, cu(o -nico %actor de rieso cardiovascular convencional era el h'ito ta'/uico. $resentó tres episodios consecutivos de eventos is/umicos coronarios ( cere'rales en lapso corto con secuelas raves 7insu%iciencia cardíaca ( motora %acial95 el mane0o de su dependencia se loró tardíamente.
Discusin
#l uso de cocaína es un reconocido %actor de rieso de dao vascular, /ue puede a%ectar diversos territorios aun/ue principalmente las complicaciones is/umicas se o'servan en sistemas cardio ( cere'rovascular. Desde el punto de vista clínico, los usuarios crónicos de cocaína e>hi'en un ma(or rieso de anina de pecho, in%arto audo del miocardio, muerte s-'ita de orien cardíaco ( accidentes vasculares cere'rales*,. =a cocaína 7'en6oilmetileconina9 es un alcaloide e>traído de la ho0a del ar'usto eritro>ilon coca. #n nuestro medio, disponemos de clorhidrato de cocaína ( pasta 'ase. #l clorhidrato se utili6a en %orma oral, intravenosa o intranasal. =a pasta 'ase se puede %umarE. Cuando la droa es administrada sistmicamente, sus e%ectos estn mediados por alteraciones a nivel de transmisión sinptica5 la cocaína 'lo/uea la reincorporación presinptica de norepine%rina ( dopamina, con e >ceso de neurotransmisores en el sitio de los receptores en la neurona postanlionar, por lo /ue la cocaína actuaría como poderoso simpaticomimtico. Fisiopatología =os mecanismos responsa'les del dao vascular asociado al uso de cocaína son m-ltiples ( no estn totalmente dilucidados. $rincipalmente de'ido a sus propiedades simpaticomimticas, aumenta el consumo de o>íeno, produce ta/uicardia, eleva la presión arterial, aumenta la contractilidad miocrdica e induce vasoconstricción coronaria. Sin em'aro, los e%ectos vasomotores no e>plican por sí solos todas las complicaciones is/umicas o'servadas en estos pacientes, especialmente a/uellas /ue ocurren en el laro pla6o. #s importante tener en cuenta /ue el uso de cocaína puede inducir trom'osis coronaria, o'servada hasta en +A) de los pacientes sometidos a aniora%ía por dolor torcico en relación a uso de cocaína1A. #sta o'strucción trom'ótica /ue puede a%ectar distintos territorios vasculares est asociada al desarrollo de aterosclerosis prematura, la /ue se encontró en *) de individuos con muerte s-'ita asociada al uso de esta droa . #ntre los elementos /ue determinan el inicio ( proresión del dao vascular aterosclerótico la dis%unción endotelial 0uea un papel %undamental 11. #videncia o'tenida de estudios in vitro ( en modelos animales demuestra /ue la cocaína induce dis%unción de las clulas endoteliales 12. #n usuarios crónicos, hemos o'servado la e>istencia de dis%unción endotelial importante demostrada por aumento sini%icativo de esas clulas circulantes ( niveles elevados de marcadores solu'les de daoFactivación de la clula endotelial 13. #sta se mantiene en ran parte despus de un mes de a'stinencia estricta, lo /ue suiere /ue el dao vascular inducido es de ms laro pla6o ( no solamente asociado a los e%ectos audos de la cocaína13. #n este mismo sentido ( en relación con las complicaciones trom'óticas de la adicción, se ha demostrado activación de las pla/uetas tanto en relación a uso audo como crónico de cocaína1+,14. #n dependientes de cocaína o'servamos /ue despus de consumo reciente e>iste activación de las pla/uetas circulantes, demostrada por marcadores celulares ( solu'les, /ue reresan despus de un mes de a'stinencia1*. =a in%ormación de la literatura ( nuestras o'servaciones permiten sostener /ue en la patoenia de las complicaciones is/umicas inducidas por uso de cocaína, aparte de e%ectos audos determinados por las propiedades simpaticomimticas de la droa, e>iste dao endotelial /ue asociado a activación del sistema hemosttico contri'u(en no solamente a desencadenar eventos is/umicos sino /ue tam'in al desarrollo ( proresión del dao vascular. Diagnóstico y manejo de los eventos isquémicos
#l síntoma de consulta ms %recuente en adictos a la cocaína es el dolor torcico, de los cuales hasta *) puede presentar un in%arto audo de miocardio 1. #n la demostración de is/uemia miocrdica en pacientes con dolor torcico asociado a cocaína 7D@C9, se de'e considerar en primer trmino, el electrocardiorama /ue es particularmente di%ícil de interpretar (a /ue hasta e n 2F3 de los casos de D@C es inicialmente anormal 1E. $or otra parte, 'iomarcadores de necrosis como CG! total ( CG!M< pueden estar elevados por ra'domiolisis, trauma o in(ección intramuscular, por lo /ue en usuarios de cocaína con sospecha de in%arto se recomienda uso de troponina ;1. De acuerdo a las uías clínicas de la Sociedad mericana de Cardioloía 7H9 el mane0o de los pacientes con dolor torcico e in%arto de miocardio asociados a uso de cocaína es esencialmente similar a los no usuarios con alunas e>cepciones importantes, como es la contraindicación para uso de 'lo/ueadores 'eta 78iura.292A.
)igura . Recomendaciones diagnsticas 6 terap2uticas para el mane5o del dolor tor&cico en usuarios de cocaína 9. 3 indica spirina:7 ;$, nitroglicerina7 3T*M!, infarto de miocardio con elevacin de 3T7 PTC!, angioplastia percut&nea,
vascular cere'ral 7:C9 considerado causa importante de mor'ilidad ( mortalidad entre usuarios de cocaína 21. De hecho, la cocaína se considera la droa de uso ilícito ms com-nmente asociada a en%ermedad cere'rovascular en adultos 0óvenes 225 por e0emplo, en mu0eres usuarias crónicas, el rieso relativo de :C puede alcan6ar hasta veces el de po'lación pareada por edad21. =a otra %orma de evidenciar este dao cere'rovascular /ue parece ser mucho ms %recuente /ue los accidentes vasculares, lo constitu(en los de%ectos reionales de per%usión cere'ral 7D$C9 ( la presencia de dao conitivo de tipo e0ecutivo23,2+. =os :C asociados al uso de cocaína se presentan en proporción relativamente similar entre is/umicos ( hemorricos24. De los :C de tipo is/umico, alrededor de 4A) son secundarios a oclusión trom'ótica de arterias randes ( el resto a %enómenos em'ólicos ( oclusión de vasos pe/ueos pro'a'lemente por vasculitis 2*. #n cuanto al mane0o de los :C asociados a uso de cocaína, no di%iere ma(ormente del /ue se utili6a en no consumidores5 aun/ue los datos de la literatura son limitados, no e>iste evidencia /ue contraindi/ue el uso de trom'olisis preco6 en los pacientes /ue presentan :C is/umicos en este conte>to 2. #n conclusión, el uso de cocaína representa un importante %actor de rieso para complicaciones is/umicas cardíacas ( cere'rales. #specialmente, se de'e tener presente en adultos 0óvenes, de pre%erencia de se>o masculino, sin %actores de rieso cardiovascular convencionales /ue se presentan con eventos vasculares is/umicos o alteraciones neuroconitivas, aun/ue inicialmente no recono6can la adicción. De'ido a /ue la persistencia del consumo mantiene ( arava el dao vascular, es %undamental incorporar al mane0o de estos pacientes una terapia de reha'ilitación preco6.
Referencias
