Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas. Nombre: Caso Clínico 2a. Número de intentos: 3. Vigencia: 19 de Febrero del 2014. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo.
Masculino de 70 años de edad con antecedentes de DM tipo II, HTAS sistémica, fumador, presenta dolor en región precordial de inicio súbito acompañado acompañado de taquicardia y disnea de pequeños esfuerzos e hipotensión arterial, justo después de haber haber corrido 5 kms., por lo que es ingresado en urgencias y posteriormente a terapia coronaria, realizándose cateterismo cardiaco y angioplastia angioplastia coronaria por vía femoral derecha. Posteriormente presenta dolor intenso en en MPI, acompañado de parestesias, palidez, e hipotermia.
1.- El signo más importante impor tante para establecer el diagnóstico es: a) Poiquilotermia b) Parestesias c) Palidez d)
Embolismo de origen cardiaco: 80% de todos todos los casos
Insuficiencia Arterial Aguda Manifestaciones clínicas 1. Dolor (Pain) 2. Parestesias 3. Parálisis 4. Palidez 5. Poiquilotermia 6. Pulsos periféricos ausentes
La obstrucción arterial periférica se caracteriza por la interrupción del flujo sanguíneo a un determinado territorio del organismo, como consecuencia de la oclusión súbita o crónica de la arteria que lo irriga, con la consiguiente hipoperfusión, hipoxemia, y necrosis, si no es restablecida la circulación. Muchos factores fueron implicados en el desarrollo de las enfermedades vasculares, dentro de las más importantes se citan el tabaquismo, la DBT, HTA, dislipidemia, la edad y el sexo masculino, igualándose su incidencia en las mujeres después de la menopausia. Numerosos hallazgos indican la naturaleza multifactorial de esta patología, pudiendo modificarse su curso con el control o la eliminación de algunos estos factores.
Síntomas y signos de la obstrucción arterial aguda : Dolor: ocasionalmente ausente en isquemias incompletas Pulsos: solo presentes en isquemia crónica Disminución de la temperatura local Palidez Parestesia o anestesia* Parálisis* Cianosis** Flictenas** Rigidez muscular** Gangrena** *La presencia de estos dos síntomas diagnostica una isquemia completa, constituyendo una emergencia quirúrgica (ausencia de pulsos, dolor) **Aparecen en forma tardía • • • • • • • • • •
El dolor en los casos de oclusiones arteriales agudas es de inicio súbito, afectando toda la extremidad, siendo sus características urentes, constantes, intensas, llegando en ocasiones a ser intolerable; se acompaña de palidez e hipotermia distal al sitio de la obstrucción con marcada disminución del llenado capilar. Hay disminución de la motilidad de la extremidad con abolición de los reflejos tendinosos y ausencia de pulsos. Los cambios neurológicos comienzan con parestesias e hiperestesias, pudiendo llegar en etapas tardías a la anestesia. La cianosis junto con las flictenas y la rigidez muscular isquémica traducen lesiones irreversibles, no pasibles de revascularización. Finalmente la gangrena, seca o húmeda representa la muerte tisular. En los casos de obstrucción arterial crónica el dolor se manifiesta durante el reposo, siendo clásicamente de característica urente, exacerbándose con la elevación del miembro, por disminución del flujo arterial. Generalmente hay otros trastornos que acompañan este síntoma como, disminución de los pulsos periféricos, ausencia de pelos, piel seca, hipotrofia
muscular y úlceras crónicas de difícil cicatrización localizadas en el área afectada, ocasionadas en general por traumatismos mínimos.
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2.-La terapéutica más adecuada a seguir es:
a) b) c) d)
Iniciar trombolisis Realizar usg doppler color arterial
Trombectomia de urgencia Heparinizar y colocar vendaje de Jhones
Insuficiencia arterial aguda
Tratamiento quirúrgico Embolectom ía arterial con son da de Fogarty. Trombectomia directa By pass Am pu taci ón :
○
○ ○ ○
Parálisi s de la extremidad, isquemia irreversible. Lesiones incompatibles con la función de la extremidad.
3.- La etiología más probable de esta patología es:
a) Embolismo b) Iatrogenia post cateterismo c) Ateroembolismo
d) Trombosis e) Lesión endotelial
Diferencias clínicas entre trombosis y embolismo Émbolos
Hallazgo clínico
trombosis
Severa en poco tiempo
Isquemia
Lentamente progresiva
En mas del 15% Sitios múltiples Ausente Normales Ausentes
Claudicación previa Pulsos contralaterales Cambios tróficos
raro Presente Disminuidos o ausentes presentes
4.-Seis horas posterior al tratamiento realizado se presenta edema de la pierna izquierda, acompañado de dolor intenso, en la sonda foley hay 50 ml de orina de color ámbar. Por lo anterior es impertivo:
a) Aumentar la dosis de heparina b) Iniciar vitamina e y acido ascórbico
c) Iniciar manitol y bicarbonato iv d) Colocar vendaje compresivo e) Iniciar furosemide y suspender heparina
Una observación clínica cotidiana es que el flujo sanguíneo de un órgano sometido a isquemia no es completamente restaurado luego de liberar la oclusión vascular. Los mecanismos de la isquemia reperfusión asociados con el fenómeno de“ no re-flujo” incluyen un aumento en la adhesión leucocitaria al endotelio, agregación de plaquetas, edema intersticial, disminución de la vasodilatación dependiente del endotelio; fenómenos que resultan en una obstrucción de tipo mecánico al flujo[9, 19].
Tabla 1 Mecanismos y secuelas posteriores a la reoxigenación celular Alteración en la función de la mitocondria e incremento en la producción de RLO Conversión de xantina deshidrogenasa (XDH) a xantina oxidasa (XO) o fosforilación. Aumento en la producción de RLO. Disminución de la actividad de la glutatión-peroxidasa (GP) y de las demás enzimas antioxidantes. Activación del factor nuclear êâ. Alteración en el transporte epitelial del hierro.
Disminución de la prostaglandina I2. Inducción de la óxido nítrico-sintetasa (ONS) con la consecuente producción de especies de nitrógeno reactivo (ENR). Incremento en la permeabilidad celular. Activación de la vía de la quinasa y de la proteína cinasa. Apoptosis- necrosis. Inducción de proteínas de choque térmico.
Fuente: Schaller, B. Cerebral ischemia and reperfusion: The pathophysiologic concept as a basis for clinical therapy. J Cereb Blood Flow Metab, 2004; 24 (4): 351-69.
Tabla 2 Manifestaciones clínicas del síndrome de isquemia/reperfusión Cardiovascular: hipotensión, arritmias (FV, TV, ritmo idioventricular), disminución de la respuesta a vasopresores, cambios en la distribución del flujo sanguíneo. Pulmonar: hipoxia, SDRA, edema pulmonar. Renal: IRA, uremia, acidosis metabólica. Gastrointestinal: alteraciones de motilidad, absorción, permeabilidad mucosa intestinal y traslocación bacteriana. Hígado: isquemia por repercusión postrasplante de hígado (aumento severo de transaminasas, hipotensión). Musculoesquelético: edema, mioglobinuria. Metabólico: hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia. SNC: Aumento PIC, edema cerebral, deterioro motor, sensitivo y cognitivo.
Tabla 3 Tratamiento del síndrome isquemia/reperfusión Inmunonutrición N-acetilcisteína Manitol, alopurinol y anticálcicos Inhibidores de la lisofosfatil-acil-transferasa (LAT) Superóxido dismutasa Elementos lazaroides Prostaglandinas Proteína C activada recombinante humana (rhAPC) Inhibidores de la óxido-nítrico sintetasa (ONS) Anti-citoquinas Anticuerpos monoclonales Terapia genética
Una observación clínica cotidiana es que el flujo sanguíneo de un órgano sometido a isquemia no es completamente restaurado luego de liberar la oclusión vascular.
Tabla 2 Manifestaciones clínicas del síndrome de isquemia/reperfusión Cardiovascular: hipotensión, arritmias (FV, TV, ritmo idioventricular), disminución de la respuesta a vasopresores, cambios en la distribución del flujo sanguíneo. Pulmonar: hipoxia, SDRA, edema pulmonar. Renal: IRA, uremia, acidosis metabólica. Gastrointestinal: alteraciones de motilidad, absorción, permeabilidad mucosa intestinal y traslocación bacteriana. Hígado: isquemia por repercusión postrasplante de hígado (aumento severo de transaminasas, hipotensión). Musculoesquelético: edema, mioglobinuria. Metabólico: hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia. SNC: Aumento PIC, edema cerebral, deterioro motor, sensitivo y cognitivo. LESIÓN POR REPERFUSIÓN TRATAMIENTO
Tratamiento: ○
Bicarbonato IV
Abundantes líquidos IV
○
○
Manitol IV
Alopurinol VO
○ ○
Heparina IV
5.- Uno de los precursores del síndrome de reperfusión es:
a) Secuestro del óxido nítrico b) Trombosis a nivel microvascular c) Hiperoxidación de la membrana celular
d) Activación de la xantin oxidasa e) Disminución de la producción de atp
Síndrome de reperfusión
Isquemia anaeróbico
metabolismo
Formación de Acido láctico
Parálisis de la bomba Na-K
Acidosis metabólica
Edema celular
Liberación de mioglobina, potasio y enzimas
Destrucción celular
LESIÓN POR REPERFUSIÓN LESION ENDOTELIAL
ATP OXIDANTES
PROTEASAS GRANULOCITOS
AMP XANTIN-DESHIDROGINASA ADENOSINA XANTIN-OXIDASA
OXIDACION DE LÍPIDOS
HIDROXILO
URATO +O2 +H2O2
HIPOXANTINA OXIGENO
BIBLIOGRAFIA: Vascular Surgery Rutherford 6th edition, vol. 1 pp 959-1000 2006 Elsevier, USA
Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas. Nombre: Caso Clínico 2b. Número de intentos: 3. Vigencia: 19 de Febrero del 2014. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo. Se trata de paciente femenino de 33 años de edad, que acude al servicio de medicina interna, refiere que desde hace aproximados 3 años notó incremento de peso sin causa aparente; después de unos meses notó irregularidades menstruales e hirsutismo, hace un año debido a que presentó poliuria y polidipsia le diagnosticaron diabetes mellitus: no se pudo controlar con hipoglucemiantes orales aun usados a dosis altas y debido a que requiere tratamiento con insulina fue enviada a este servicio. En la exploración física encontramos paciente obesa, con cara de luna llena, vello fino en región supralabial, de patilla y escaso en barbilla, giba en región posterior de cuello, cardiopulmonar normal y estrías violáceas en el abdomen, insuficiencia venosa en MsIs. TA:140/100 y glucosa capilar de 257 mg/dL, estatura: 1.62, peso: 88kg.
1. El examen de laboratorio que debe solicitarse, existiendo la sospecha clínica de síndrome de cushing es: a) ACTH y cortisol sérico am y pm b) Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona c) Ritmo de cortisol por 3 días
d) Cortisol en orina de 24 horas
2.- Si realizamos el diagnóstico de hipercortisolismo endógeno, los siguientes estudios que se deben realizar son:
a) Prueba de estimulación con CRH y supresión con dexametasona b) Cortisol en orina de 24 horas y tomografía c) ACTH y cateterismo de senos petrosos
d) ACTH y prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona ( 1mg o 2mg
Respuesta 1 y 2 DIAGNÓSTICO Sospecha clínica. 1) Descartar hipercortisolismo exógeno 2) Confirmar el hipercortisolismo endógeno:
Los tests de primera línea explotan 3 características del Síndrome de Cushing y son ambulatorios. 1) cortisol persistentemente elevado (CLU 24 hrs. HPLC) 2) disminución del feedback inhibitorio (1mg DXT 23 p.m. , cortisol plasmático 8 a.m.) 3) alteración de la variación diurna (cortisol 24 p.m. , suero o saliva)
Ninguno de los tests es absoluto, a menudo deben combinarse. 1) Cortisol libre urinario de 24 hrs. El cortisol libre (5% del cortisol total) es filtrado hacia la orina No está alterado por la cortisol binding protein, que puede estar elevada (por ejemplo por el Estradiol E2) La Cromatografía líquida de alta resolución ( HPLC), es el método de elección: normal < 50 μg en orina de 24hrs. El RIA es menos específico, normal : 80- 120 μg en orina de 24h rs,. Los valores deben superar 3-4 veces los normales para ser considerados positivos para el diagnóstico de Síndrome de Cushing. Se recomienda 3 CLU para que la sensibilidad del método sea del 98% y la especificidad del 85%. En caso de resultado negativo pero alta sospecha, repetir CLU en semanas o meses. Resultado dudoso (1-3 valor normal), diferenciar SeudoCushing (obesidad, SOPQ, alcoholismo, depresión, enfermedad aguda o stress, diabetes, etc.) La carbamacepina puede dar resultados falsos positivos, se confunde con cortisol.
2) Test de 1 mg DXT (dexametasona) 23 p.m. cortisol plasmático 8 a.m. Normal < 1.8 μg/dl
Es complemento del CLU Falsos positivos -fármacos aceleradores del metabolismo DXT: fenitoína, fenobarbital, rifampicina. - Insuficiencia Renal, depresión endógena. -Pacientes con Seudo Síndrome de Cushing: obesidad, diabetes, uso de estrógenos.
3) Test de cortisol sérico o salival a medianoche. Alteración del ritmo circadiano: cortisol sérico > 7.5 μg/dl 100% sensibilidad; cortisol en saliva > 0.35 μg/dl, son sugestivos de síndrome de Cushing
Test de DXT-CRH
Diferencia Síndrome de Cushing de Seudo S Cushing > 1.4 μg/dl. El cortisol sérico > de 1.4 μg/dl se considera anormal.
•
Diagnóstico diferencial: Síndrome Pseudo-Cushing.
o
o
o
o
Obesidad: La obesidad exógena presenta un patrón de distribución generalizado, y la eliminación de cortisol en orina en normal. Alcoholismo crónico y depresión: Estos pacientes presentan cifras elevadas de cortisol en orina y resistencia a la supresión con dexametasona nocturna a dosis bajas. Al interrumpir el consumo de alcohol o mejorar el estado de ánimo estas pruebas vuelven a la normalidad. En este caso se realiza la prueba de dexametasona de dos días a dosis bajas para realizar el diagnóstico diferencial. Enfermedad aguda: El estrés en estos individuos interrumpe la regulación normal de la secreción de ACTH. Síndrome de Cushing iatrogénico: Clínicamente es indistinguible del síndrome de Cushing, en la medición del cortisol basal en sangre y en orina se obtienen valores bajos por la inhibición del eje hipófisis-suprarrenal.
3. En caso de confirmarse el hipercotisolismo endógeno, el origen más probable de la diabetes en ésta paciente es:
a) b) c) d)
Insuficiencia pancreática.
Aumento en la producción hepática de glucosa y resistencia a la insulina. Diabetes secundaria a exceso de andrógenos de origen suprarrenal. Exceso de hormona de crecimiento por el tumor hipofisiario.
Exceso de cortisol La producción excesiva de cortisol puede ser el resultado de una sobreproducción de CRH, de ACTH o tumores adrenales que produzcan cortisol. Todas las causas de hipercortisolismo endógeno (producidos por las glándulas suprarrenales del paciente) o exógeno (uso farmacológico) se denominan "síndrome de Cushing". El término "enfermedad de Cushing" se reserva para los casos en que el origen está en un tumor hipofisiario productor de ACTH. Los efectos metabólicos del exceso de glucocorticoides son los siguientes:
1. Aumento de la neoglucogénesis y resistencia a la insulina; esto puede llevar a la diabetes mellitus 2. Aumento del catabolismo proteico; esto puede llevar a la emaciación, osteoporosis y adelgazamiento de la piel. 3. Aumento y redistribución de la grasa corporal: se produce una obesidad de predominio central, facie de luna, tungo o acúmulo dorsal de grasa, manteniendo extremidades relativamente delgadas. 4. Involución del tejido linfático y disminución de la respuesta inflamatoria: se produce una disminución de la inmunidad celular y humoral con lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones. 5. Aumento de la secreción de ácido por el estómago lo que lleva a una predisposición de úlcera gastroduodenal. 6. Retención de sodio y redistribución de los fluidos corporales lo que produce edema e hipertensión arterial. 7. Función gonadal: los glucocorticoides afectan la secreción de gonadotrofinas. En los hombres disminuye la concentración de testosterona. En las mujeres, suprime la respuesta de LH al GnRH, lo que lleva a una supresión de la secreción de estrógenos y progestinas, con anovulación y amenorrea. Todos los efectos anteriormente enunciados pueden ocurrir independientes del origen de los glucocorticoides. La causa más común de síndrome de Cushing se debe a la administración exógena de dosis farmacológicas de ellos con fines generalmente antiinflamatorios e inmunosupresores.
4.-Mientras se estudia el origen del hipercortisolismo endógeno en la paciente, éste puede ser tratado con:
a) Ketoconazol b) Bromocriptina c) Radioterapia d) Metimazol
Tratamiento farmacológico: En la actualidad el tratamiento médico del Sd. de Cushing tiene un papel secundario y unas indicaciones bien definidas: 1. En primer lugar se utiliza para disminuir el hipercortisolismo previo ala cirugí a intentando reducir la morbimortalidad operatoria. 2. En aquellos casos en los que las modalidades terapéuticas previamente descritas hayan fracasado (cirugía transesfenoidal, radioterapia) o en los que la cirugía no es posible. 3. En los casos de Sd. de Cushing ectópico en los que no se ha podido extirpar el tumor primitivo persistiendo el hipercortisolismo. Existen dos tipos de fármacos: aquellos que actúan suprimiendo IA secreción de ACTH y los que inhiben la secreción de cortisol. Los primeros son poco eficaces a pesar de tener una acción selectiva bien sobre la secreción o sobre la acción periférica de ACTH (Ciproheptadina, Bromocriptina, Reserpina, Somatostatina y Valproato Sódico). Sin embargo, los fármacos que suprimen la secreción de cortisol son de gran utilidad y representan una buena alternativa cuando el tajamiento medico es el único posible. De todos ellos el más utilizado, por ser el menos tóxico, es el Ketoconazol, que reduce la esteroidogenesis adrenal inhibiendo IA 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa, normalizando los niveles de cortisol de forma rápida y mantenida. Los cambios hormonales inducidos por este fármaco son dosis dependiente y reversible, recuperándose el bloqueo a las 8-16 horas de la última dosis oral. Los efectos secundarios mas importantes del Ketoconazol son IA hepatotoxicidad, el prurito y las molestias gastrointestinales. Dado que ocasionalmente puede producir insuficiencia suprarrenal, es obligado al iniciar el tratamiento monitorizar semanalmente durante el primer mes y después mensualmente el cortisol plasmático, el cortisol libre urinario y las transaminasas. Otros efectos secundarios como ginecomastia, hipogonadismo, hipertensión arterial o hipotiroidismo que son mas raros, pero en los tratamientos a largo plazo exige el control de los para metros adecuados. La dosis de Ketoconazol en pacientes de más de 30 Kg es de 200 mg/día repartidos en dos dosis por vía oral.
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5.- Otra alteración que también presenta la paciente y que es secundaria al hipercoritsolismo endógenos es: a) Insuficiencia cardiaca
b) Hipertensión arterial c) Síndrome del eutiroideo enfermo d) Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Debemos pensar en la posibilidad de hipertensión arterial secundaria a patologías endocrinas en pacientes jóvenes que presentan estas cifras elevadas, descubiertas de forma casual, como las aparecidas ante situaciones de estrés. La exploración física debe de ser exhaustiva, y adecuada a la historia clínica del paciente, ya que puede tener una patología de base, que, como en nuestro caso, desestima al estrés físico como causante y muestra etiología orgánica. Las manifestaciones clínicas de síndrome de Cushing dependen de cada paciente, pero en general se caracterizan por la presencia de obesidad centrípeta, giba y borramiento del hueco supraclavicular (aspecto de búfalo), cara de luna llena con eritrosis malar, equimosis (por mayor fragilidad capilar), acne (por exceso de hormonas esteroides), alopecia e hirsutismo (cuando además hay exceso de andrógenos),estrías violáceas, atrofia cutánea y osteoporosis, hipertensión arterial, hipokalemia, alcalosis metabólica, debilidad muscular predominantemente de los músculos proximales, algunos trastornos psiquiátricos, intolerancia a la glucosa , mayor susceptibilidad a infecciones, alteraciones del ciclo menstrual impotencia, hiperpigmentación, y en los niños retardo del crecimiento.
La causa de la hipertensión arterial, en el síndrome de Cushing, depende de un incremento de la producción hepática del angiotensinógeno, de un aumento de la sensibilidad vascular a la acción presora de la angiotensina II y de la noradrenalina, de la supresión de los mecanismos de vasodilatación (kalicreína, prostaglandinas, óxido nítrico), y de la sobresaturación de la enzima 11 β - hidroxiesteroidedeshidrogensa del receptor para mineralocorticoides de la célula tubular de los colectores renales (mecanismo de exceso aparente de mineralocorticoides - AME).
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