Cocaína Un Enfoque Biofarmacéutico de la Erithoxylon coca Lam Introducción 2. Concepto de droga 3. Definición / origen 4. Historia 5. Estructura química 6. Características del clorhidrato de cocaína 7. cción !ioquímica 8. Capacidad adictógena 9. "índrome de a!stinencia 10. #ormas de a!uso 11. cciones farmacológicas 12. $sicopatología 13. $rogramas para la desinto%icación de la cocaína 14. ntagonistas dopaminérgicos antidepresi&os 15. 'tros antidepresi&os 16. 'tros tratamientos farmacológicos 17. $sicoterapia &s farmacoterapia 18. Conclusiones 19. Bi!liografía 1.
I()*'DUCCI+( Fue durante el año 1 859, el científico alemán de la Universidad de Gotinga, Albert Niemann, aisl el alcaloide !rinci!al de la coca" la cocaína # $n el !roceso utili% básicamente alco&ol, a lco&ol, ácido sulf'rico bicarbonato sdico ( )ter# *omerciali%ándose rá!idamente como alimento !ara los nervios ( como forma inofensiva de curar la triste%a, tensor de las cuerdas vocales se em!leaba !or los artistas del +el canto e incluso una d)cada más tarde se atribuía a su uso !or !arte de las mueres el otorgarles "sempiterna vitalidad y hermosura". $ntre 18-. ( 18-5, un /uímico austriaco, 0il&em ossen, descubri la frmula bruta de la cocaína# os cuatro elementos del alcaloide son el carbono, el nitrgeno, el o2igeno ( el &idrgeno" C,- H., ' (# 3u( !ronto ( sobre la base de los conocimientos !revios /ue se tenían sobre las &oas de coca, la cocaína llega a alcan%ar un !restigio tanto científico como social, /ue llevará a utili%arla como remedio en algunas enfermedades# Uno de los !rimeros usos fue la anestesia local# $l efecto de la cocaína !roduce accin antifatigante, aumento de la glucosa circulante en la sangre, redistribucin sanguínea !or los diferentes lec&os sanguíneos !or vasoconstriccin, aumento de la tensin arterial, incremento de la efectividad de la contraccin cardiaca ( meor ventilacin !ulmonar, tanto !or su efecto directo sobre el centro res!iratorio como !or su efecto sobre la musculatura bron/uial# os efectos neurofisiolgicos de la sustancia a(udan a e2!licar el )2ito de la cocaína entre los usuarios, !ero además estos efectos enla%an mu( bien con ideales, valores ( obetivos en relacin con el )2ito, !restigio, !lacer, diversin,#### definidos todos ellos a !artir de logros individuales# a cocaína es un estimulante mu( !oderoso, una droga mu( seductora ( 4golosa como afirman algunos consumidores# os consumidores no son !ersonas a las /ue sim!lemente les engaña una ficcin, una idea abstracta e ideal /ue luego no e2iste# No necesita de una cam!aña !ublicitaria, como ocurre con muc&os !roductos, !ara convencer de algunas de sus cualidades mágicas# 6ubra(ando la idea de 6issa 7: la cocaína no necesita de ninguna !ublicidad, se vende !or si sola !or/ue sus efectos son !oderosos# ;or eso es una droga# Además de !oseer una im!ortante ca!acidad adictiva, la cocaína tiene una elevada to2icidad orgánica# os mecanismos e2actos !or los /ue la cocaína !roduce sus efectos t2icos en &umanos no se conocen en su totalidad# !acientes atendidos en los servicios de urgencias tras consumir cocaína ( los casos de muerte secundarios al consumo &an ido aumentando &asta multi!licarse !or seis en los 'ltimos años# $n $$UU, se contabili%aron en 1995, a!ro2imadamente 15, visitas a los servicios de urgencias secundarias al consumo de cocaína, lo /ue re!resent un <= de todas las urgencias !or alco&ol ( drogas 76am&sa, 199<: . >atos mas recientes, revelan /ue las urgencias !or drogas de abuso re!resentan &asta un ?= de todas las urgencias m)dicas
en un &os!ital general ( la cocaína es la segunda droga im!licada des!u)s del alco&ol, datos de @os!itales es!añoles# 7Nogu) et al#, 1:# as com!licaciones m)dicas relacionadas con la cocaína son !ues, cada ve% mas frecuentes ( !ueden afectar a una gran variedad de rganos revistiendo distintos niveles de gravedad ( !udiendo incluso !rovocar la muerte# $ntre las !osibles com!licaciones destacan las alteraciones cardiovasculares /ue inclu(en arritmias, infartos agudos de miocardio e ictus las alteraciones neurolgicas como convulsiones ( cefaleas ( com!licaciones gastrointestinales, renales ( !ulmonares entre otras# os síntomas !sicticos son una de las com!licaciones más &abituales !roducidas !or el consumo de cocaína, (a sea agudo o crnico# a !sicosis del cocainmano suele estar !recedida de un !eriodo de sus!icacia, recelo, conductas com!ulsivas ( ánimo disfrico# @abitualmente cursa con un im!ortante com!onente de agresividad ( agitacin 7Boncero C# et al:# $l conce!to de Ddrogode!endientes moderadosD, introducido !or EN+$BG en 198?, &ace referencia a los !acientes /ue reali%an un uso controlado de droga, !ermiti)ndoles una normatividad a tiem!o !arcial# as drogas /ue, seg'n el mencionado autor, !ermiten ser utili%adas de ese modo son la cocaína, otros !sicoestimulantes, el alco&ol ( los alucingenos# *onsideramos /ue ello no descarta su ca!acidad adictgena, ni la !osibilidad de /ue todas ellas generen de!endencia física ( cuadros de !rivacin# 6in embargo sabemos /ue todas !rovocan un DdeseoD de volver a consumirlas, tras un !rimer consumo gratificante, /ue !uede ser o no controlable !or el !aciente ante un determinado estímulo# *on el consumo reiterado se !roduce la adiccin !sicolgica, &a(a o no de!endencia física# $n el cam!o del uso de drogas e2isten algunas sustancias de difícil encasillar dentro de los modelos clásicos de sustancias adictivas debido a las !eculiaridades de su adiccin# Algunos autores defienden /ue toda sustancia /ue induce modificaciones en el ámbito !sicolgico lo &ace tambi)n a nivel molecular en la actividad cerebral, !or lo /ue, en consecuencia, todas las drogas /ue act'an sobre el estado de ánimo son adictivas físicamente aun/ue la !rivacin brusca de ellas no !rodu%ca síndrome de abstinencia 70as&ton 95:# omando estas afirmaciones como !remisas deberíamos su!oner /ue todas las sustancias /ue act'an a nivel del sistema nervioso central serian drogas adictivas, inclu(endo todo ti!o de fármacos como los antide!resivos, neurol)!ticos o los mismos !sicofármacos# ;remisa /ue, con los conocimientos actuales en investigacin !sicobiolgica, /ueda mu( leos de ser demostrada 7lo!is lácer, C#C#:# $n ese terreno fronteri%o entre la adiccin ( el abuso sin de!endencia se &a movido, durante muc&os años, la cocaína, creando diferentes corrientes de o!inin científica /ue !oco a !oco &an ido com!robando, lamentablemente !ara los consumidores, la intensa ca!acidad adictiva del alcaloide !rinci!al de las &oas de coca# a &istoria nos muestra como grandes defensores de las bondades de la cocaína, como es el caso de 6# Freud, con el tiem!o fueron cambiando su o!inin res!ecto de la sustancia, llegando a admitir cierto !oder adictivo a la cocaína "... pero solo en aquellos casos que previamente presentaban morfinismo y sobre todo cuando era utilizada por vía subcutánea D# 3ás llamativa resulta la descri!cin, !ub licada a !rinci!ios de los 8, de d e lo /ue entendían como de!endencia de!e ndencia Han >icI ( el /ue fuera reco!ilador de los te2tos de Freud sobre la cocaína, Bobert +icI, en la /ue te2tualmente dicen" D### la dependencia a cocaína intranasal se manifiesta por un patrón de uso continuado cuando existe droga a disposición, y en una abstinencia simple cuando no existe. El patrón de conducta es comparable a la de muchas personas respecto respecto de, de, por eemplo, eemplo, los cacahuetes cacahuetes o las patatas patatas chips. Este Este patrón puede puede interferir interferir con otras otras actividades del individuo pero tambi!n puede considerarse como una forma de entretenimiento #D 7Han >icI ( +icI
198:# @asta &ace !ocos años se !ersiste en la idea de la inocuidad ( falta de ca!acidad adictiva de la sustancia ( no solo en o!inin de !ersonas más o menos entusiastas de ella, sino tambi)n en tratados de !si/uiatría tan re!utados como el Ja!lan, en cu(a edicin de 198 se !uede leer /ue la cocaína no causaría ning'n trastorno si no se utili%ara más de . veces a la semana, lo /ue e/uivale a restarle im!ortancia al !otencial como droga de abuso de la sustancia ( cargar el !eso de su ma(or o menor uso a la DvoluntadD de la !ersona# No es &asta la a!aricin del >63 KB /ue se conce!tuali%a el diagnstico de de!endencia a cocaína# @asta entonces los criterios diagnsticos slo ace!taban !ara la cocaína el 6índrome de Abuso e2clu(endo la de!endencia, !ara ello se basaban en /ue no tenían evidencia de induccin de de!endencia física, entendida )sta como la a!aricin de un cuadro de tolerancia tras el consumo continuado, ni de síndrome de abstinencia al interrum!ir el consumo#
en un &os!ital general ( la cocaína es la segunda droga im!licada des!u)s del alco&ol, datos de @os!itales es!añoles# 7Nogu) et al#, 1:# as com!licaciones m)dicas relacionadas con la cocaína son !ues, cada ve% mas frecuentes ( !ueden afectar a una gran variedad de rganos revistiendo distintos niveles de gravedad ( !udiendo incluso !rovocar la muerte# $ntre las !osibles com!licaciones destacan las alteraciones cardiovasculares /ue inclu(en arritmias, infartos agudos de miocardio e ictus las alteraciones neurolgicas como convulsiones ( cefaleas ( com!licaciones gastrointestinales, renales ( !ulmonares entre otras# os síntomas !sicticos son una de las com!licaciones más &abituales !roducidas !or el consumo de cocaína, (a sea agudo o crnico# a !sicosis del cocainmano suele estar !recedida de un !eriodo de sus!icacia, recelo, conductas com!ulsivas ( ánimo disfrico# @abitualmente cursa con un im!ortante com!onente de agresividad ( agitacin 7Boncero C# et al:# $l conce!to de Ddrogode!endientes moderadosD, introducido !or EN+$BG en 198?, &ace referencia a los !acientes /ue reali%an un uso controlado de droga, !ermiti)ndoles una normatividad a tiem!o !arcial# as drogas /ue, seg'n el mencionado autor, !ermiten ser utili%adas de ese modo son la cocaína, otros !sicoestimulantes, el alco&ol ( los alucingenos# *onsideramos /ue ello no descarta su ca!acidad adictgena, ni la !osibilidad de /ue todas ellas generen de!endencia física ( cuadros de !rivacin# 6in embargo sabemos /ue todas !rovocan un DdeseoD de volver a consumirlas, tras un !rimer consumo gratificante, /ue !uede ser o no controlable !or el !aciente ante un determinado estímulo# *on el consumo reiterado se !roduce la adiccin !sicolgica, &a(a o no de!endencia física# $n el cam!o del uso de drogas e2isten algunas sustancias de difícil encasillar dentro de los modelos clásicos de sustancias adictivas debido a las !eculiaridades de su adiccin# Algunos autores defienden /ue toda sustancia /ue induce modificaciones en el ámbito !sicolgico lo &ace tambi)n a nivel molecular en la actividad cerebral, !or lo /ue, en consecuencia, todas las drogas /ue act'an sobre el estado de ánimo son adictivas físicamente aun/ue la !rivacin brusca de ellas no !rodu%ca síndrome de abstinencia 70as&ton 95:# omando estas afirmaciones como !remisas deberíamos su!oner /ue todas las sustancias /ue act'an a nivel del sistema nervioso central serian drogas adictivas, inclu(endo todo ti!o de fármacos como los antide!resivos, neurol)!ticos o los mismos !sicofármacos# ;remisa /ue, con los conocimientos actuales en investigacin !sicobiolgica, /ueda mu( leos de ser demostrada 7lo!is lácer, C#C#:# $n ese terreno fronteri%o entre la adiccin ( el abuso sin de!endencia se &a movido, durante muc&os años, la cocaína, creando diferentes corrientes de o!inin científica /ue !oco a !oco &an ido com!robando, lamentablemente !ara los consumidores, la intensa ca!acidad adictiva del alcaloide !rinci!al de las &oas de coca# a &istoria nos muestra como grandes defensores de las bondades de la cocaína, como es el caso de 6# Freud, con el tiem!o fueron cambiando su o!inin res!ecto de la sustancia, llegando a admitir cierto !oder adictivo a la cocaína "... pero solo en aquellos casos que previamente presentaban morfinismo y sobre todo cuando era utilizada por vía subcutánea D# 3ás llamativa resulta la descri!cin, !ub licada a !rinci!ios de los 8, de d e lo /ue entendían como de!endencia de!e ndencia Han >icI ( el /ue fuera reco!ilador de los te2tos de Freud sobre la cocaína, Bobert +icI, en la /ue te2tualmente dicen" D### la dependencia a cocaína intranasal se manifiesta por un patrón de uso continuado cuando existe droga a disposición, y en una abstinencia simple cuando no existe. El patrón de conducta es comparable a la de muchas personas respecto respecto de, de, por eemplo, eemplo, los cacahuetes cacahuetes o las patatas patatas chips. Este Este patrón puede puede interferir interferir con otras otras actividades del individuo pero tambi!n puede considerarse como una forma de entretenimiento #D 7Han >icI ( +icI
198:# @asta &ace !ocos años se !ersiste en la idea de la inocuidad ( falta de ca!acidad adictiva de la sustancia ( no solo en o!inin de !ersonas más o menos entusiastas de ella, sino tambi)n en tratados de !si/uiatría tan re!utados como el Ja!lan, en cu(a edicin de 198 se !uede leer /ue la cocaína no causaría ning'n trastorno si no se utili%ara más de . veces a la semana, lo /ue e/uivale a restarle im!ortancia al !otencial como droga de abuso de la sustancia ( cargar el !eso de su ma(or o menor uso a la DvoluntadD de la !ersona# No es &asta la a!aricin del >63 KB /ue se conce!tuali%a el diagnstico de de!endencia a cocaína# @asta entonces los criterios diagnsticos slo ace!taban !ara la cocaína el 6índrome de Abuso e2clu(endo la de!endencia, !ara ello se basaban en /ue no tenían evidencia de induccin de de!endencia física, entendida )sta como la a!aricin de un cuadro de tolerancia tras el consumo continuado, ni de síndrome de abstinencia al interrum!ir el consumo#
Aun/ue la definicin de Abuso de sustancias del >63 >63 era lo bastante am!lia como !ara abarcar diferentes casos de consumidores crnicos de cocaína, la discusin se !lanteaba ante la !resencia de un aut)ntico síndrome de abstinencia siguiendo el modelo de !rivacin /ue !rovocaban los de!resores, condicin, en teoría, ineludible !ara calificar a una sustancia como adictiva# $s mu( debatible la !otencial de!endencia o adiccin de la cocaína en relacin con la a!aricin o no de tolerancia, definida como la necesidad de ir incrementando !aulatinamente las dosis de la sustancia !ara sentir los mismos efectos /ue en las dosis iniciales# a e2istencia de un cuadro de abstinencia clásico no slo es controvertida sino /ue claramente no se observa# $l 6índrome de Abstinencia !or cocaína a!arece !ero tiene un a !resentacin, evolucin ( características es!ecíficas#
C'(CE$)' DE D*'0 $l t)rmino droga !ermite distintas ace!ciones, aun/ue el t)rmino más usual anteriormente era el /ue &acía referencia al uso medicinal de determinadas sustancias a la &ora de tratar enfermedades# as drogas serían, !or tanto, !roductos naturales o sint)ticos usados !or sus !ro!iedades tera!)uticas# ;ero, actualmente, el t)rmino &a ad/uirido connotaciones negativas /ue señalan !roblemas ( /ue anulan la anterior ace!cin# *lásicamente, Jramer ( *ameron !re!araron !ara la L36 definiciones de droga /ue sirven como referencia !ara englobar a todas las drogas# Una droga sería cual/uier sustancia /ue introducida en el organismo vivo !ueda modificar la estructura o la funciones de ese organismo# o /ue ocurre es /ue desde esta definicin se abarcan multitud de !roductos, inclu(endo comidas &abituales### $n nuestro conte2to se &a modificado esta definicin tan gen)rica !ara dar !aso a la siguiente" >roga sería a/uella sustancia /uímica /ue altera la !erce!cin, conciencia ( emociones de un ser vivo# $sta definicin tambi)n dea bastantes &uecos Ltra definicin seria >roga" 6on a/uellas sustancias cu(o consumo !uede !roducir de!endencia, estimulacin o de!resin del sistema nervioso central, o /ue dan como resultado un trastorno en la funcin del uicio, del com!ortamiento o del ánimo de la !ersona# $l t)rmino drogas visto desde un !unto de vista estrictamente científico es !rinci!io activo, materia !rima# $n ese sentido droga !uede com!ararse formalmente dentro de la farmacología ( dentro de la medicina con un fármaco, es decir /ue droga ( fármaco !ueden utili%arse como sinnimos# os fármacos son un !roducto /uímico em!leado en el tratamiento o !revencin de enfermedades# a farmacología es la ciencia /ue estudia la accin ( distribucin de los fármacos en el cuer!o &umano# os fármacos !ueden elaborarse a !artir de !lantas, minerales, animales, o mediante síntesis# $2iste otra conce!cin /ue es de carácter social, seg'n )sta las drogas son sustancias !ro&ibidas, nocivas !ara la salud, de las cuales se abusan ( /ue en alguna forma traen un !eruicio individual ( social# *omo se ve, un elemento im!ortante es la intencionalidad ( el !ro!sito de alterarse mentalmente en algunas de las formas, (a sea de!rimi)ndose, alucinándose o estimulándose# uego nos /ueda el !roblema dnde act'an estas sustancias, (a /ue todas estas drogas tienen un elemento básico en el organismo /ue es el sistema nervioso central el cual es la estructura más delicada ( más im!ortante /ue tiene el ser &umano, ( si estas sustancias act'an sobre esas estructuras dañándolas, !erudicándolas, indudablemente /ue van constituir un elemento grave ( !eligroso !ara la colectividad !ara la salud individual ( lgicamente !ara la salud !'blica# 6e considero des!u)s de drogas /ue causan de!endencia, /ue serían a/uellas drogas /ue, en su accin recí!roca con el organismo, !uedan !roducir un estado de de!endencia física (Mo !sicolgica# $ntenderíamos !or de!endencia !sicolgica" efecto !roducido !or una sensacin de bienestar /ue im!ulsa a re!etir de forma continuada la ingesta de una determinada sustancia !ara !roducir !lacer o !ara reducirMevitar un malestar# $ntenderíamos !or de!endencia física un estado de ada!tacin del organismo /ue necesita un nivel de una sustancia !ara su funcionamiento normal ( /ue se manifiesta !or la a!aricin de trastornos físicos mu( intensos /ue tienen características mu( distintas, seg'n el ti!o de sustancia, al interrum!ir la administracin de esa sustancia#
DE#I(ICI+( / '*I0E( Características1 as características de la Familia de las eritro2iláceas" rboles, arbustos o subarbustos, de &oas sim!les, enteras, !ecioladas, com'nmente alternas# Flores !e/ueñas, frecuentemente &eterostiladas, actinomorfas, &ermafroditas, solitarias, geminadas o dis!uestas en fascículos a2ilares# áliz de 5 s)!alos de !refloracin imbricada, !ersistentes# ;)talos 5, libres, caedi%os, de !refloracin imbricada, !rovistos interiormente de a!)ndices o lengOetas# $stambres 1, dis!uestos alrededor del ovario filamentos filiformes, unidos entre sí en la base, formando un tubo corto anteras bitecas, de de&iscencia longitudinal# Lvario s'!ero, .K?Klocular, !or lo com'n con un solo lculo f)rtil 1KKovulado estilos ., libres o co&erentes estigmas ca!itados# Fruto dru!a# Un g)nero ( alrededor de es!ecies originarias en su ma(oría de las regiones cálidas de 6udam)rica#
Er2thro%2lon L3 *aracteres similares a los de la familia# 7>el griego erythros, roo ( xylon, madera#:
Erythroxylon coca1 5 rama florífera t3 n3 B5 C5 flores despro&istas de pétalos6 D5 gineceo6 E5 corte #ig3 (4 ,- Erythroxylon trans&ersal del fruto 7detalles aumentados8 Erythroxylon coca am# *L*A# K Arbusto mu( ramificado, con la corte%a blan/uecina# @oas alternas, sim!les,
!ecioladas, enteras, elí!ticas o aovadas, agudas u obtusas, de .K< cm de largo, verde brillantes en la cara su!erior, más claras o amarillentas en la inferior, !rovistas de dos líneas longitudinales conni&entes en am!as e%tremidades 7las cuales les dan una característica original ( el modo de identificar sin error la &oa de coca:# Flores !e/ueñas, amarillentas, !edunculadas, !erfumadas, solitarias, en cimas o fascículos a2ilares 7Fig# NP 1:# Fruto dru!a roa, de unos 1 mm de largo# $s la coca de +olivia# ;arece ser /ue es originaria de los valles de los Andes !eruanos, situada a elevada altitud# $sta es!ecie es la !rinci!al 7se cultiva en ;er' en las !rovincias de *u%co ( de @uanuco, así como en +olivia en la !rovincia de *oc&abamba, regin de Qunga:7+runeton C#:# 6e re!roduce !or semillas# >e sus &oas se e2trae la cocaína, alcaloide mu( utili%ado en medicina, siendo además em!leadas como masticatorio !or los nativos# No se &an registrado cultivos en la Argentina 7 >imitri 3# C# :# *rece en +olivia ( ;er'# $n la ndia, Cava ( *eilán se cultiva una variedad /ue !roduce un alcaloide, la tro!acocaína, em!arentado con la cocaína# E. novogranatense var. #ruxillense 7Busb(: 3ac&ado" coca de ;er' o coca de ruillo 7 o de ru2illo:# $s la es!ecie
más aromática# as &oas son más !e/ueñas ( mu( verdes# gual /ue la es!ecie anterior, el &ábitat, los !rocedimientos de cultivo, ( los microclimas locales, influ(en en gran medida sobre la morfología# E. novogranatense 73oris: @ieron# Fue inicialmente descrita como una variedad de $# *oca, su nombre es!ecífico
recuerda /ue es originaria de *olombia 7antiguamente Nueva Granada:# $sta es!ecie fue introducida en Cava# as &oas de coca son masticadas ma sticadas en estado crudo !or los &abitantes del norte Argentino, +olivia ( ;er', !ara dar alivio a la dura vida de la regin Kcaracteri%ada !or la !obre%a ( la desnutricinK, !or su efecto de anest)sico local act'a como un !aliativo del &ambre al ta!i%ar las mucosas estomacales anulando la segregacin de ugos
gástricos ( la sed, de esa forma la ma(oría de los indígenas de la ;una Americana mueren a la tem!rana edad de ? a ?5 años, es eufori%ante ( contraria a la fatiga !sí/uica# as !ro!iedades anest)sicas de la cocaína, &ec&o trascendente en el cam!o de la cirugía, fueron descubiertas en 188 !or J# Joller ( 5# Freud, el creador del !sicoanálisis# *uando se em!e%aron a difundir sus efectos eufori%antes, en 1885, se generali% su uso# ;or su rá!ida accin, la cocaína se in&ala o se in(ecta con fines &edonistas# ;roduce e2citacin ti!o a lco&lica o de ebrio, ideativa ( motri%, una sensacin !lacentera, locuacidad, lucide%, &i!erideacin, ansiedad, aumento de la actividad muscular 7D!rurito de movimientoD: ( alivio de la sensacin de cansancio# A la media &ora de su ingestin, la lasitud rem!la%a a la e2altacin del comien%o# ;uede manifestarse temblor, aumento de los refleos, convulsiones ( crisis e!il)!ticas# $l atractivo de sus !ro!iedades eufori%antes ( estimulantes ( la facilidad de su maneo favorecen el consumo# a cocaína aumenta la ca!acidad !sí/uica ( el erotismo ( disminu(e las in&ibiciones# 6e utili% en forma desmedida durante la belle epoque, en cabaret ( clubes nocturnos, !or lo /ue se la asocia con la violencia ( las orgías# $l consumidor &abitual, !ronto comien%a a e2!erimentar sus efectos negativos" falta de a!etito, insomnio, adelga%amiento, alucinaciones visuales lili!utienses 7el sueto ve !ersonas o animales mu( !e/ueños /ue se mueven bao su !iel:, delirio, im!otencia, desviaciones se2uales, !)rdida del !udor, inestabilidad emotiva, !)rdida de la ca!acidad !sí/uica#
HI")'*I a tradicin incaica indica /ue fueron 3anco *á!ac ( 3ama Lcilo, los fundadores del m!erio ncaico, /uienes introdueron Dla !lanta de las !lantasD, aun/ue tambi)n se !iensa /ue !udo ser traída desde *olombia !or indígenas des!la%ados# Eárate, m)dico es!añol /ue actu en Am)rica, escribi en 1555" D$n determinados valles crece la !lanta llamada coca, /ue los indios a!recian más /ue el oro ( la !lata el misterio de esta !lanta consiste en /ue /uien lleva siem!re algunas &oas en la boca no siente amás frío, ni &ambre, ni sed#D $l co/uero &ace con las &oas, en la boca, un bolo 7acullico, !icc&o o c&acc&a:, /ue alcalini%a con cal viva !ara favorecer la disolucin del !rinci!io activo# o mastica 7cocar o acullicar: mientras está ugoso, a!ro2imadamente durante tres &oras# A veces calculan en DcocadasD las distancias /ue deben recorrer# $n el siglo RHl, el *oncilio de ima !ro&ibi su consumo so !ena de e2comunin, !ero sigui siendo utili%ada !or los naturales# $n 15-9 un Beal >ecreto 7la famosa ( diablica in/uisicin: estableci /ue la masticacin de coca era Didolatría ( obra del diabloD 7una verdadera incongruencia &istrica:# Belata Cos) >SAcosta, en 159, en su $istoria natural y moral de las %ndias& DUsaban la coca como cosa regia ( a!etitosa era lo /ue más ofrecían en sus sacrificios, /uemándola en &onra de sus ídolos#D $l &istoriador 0illiam ;rescott, en 18?., escribía" D*on una !e/ueña !rovisin de coca en el bolsillo ( un !uñado de maí% asado, el indio !eruano &ace día tras día sin fatiga sus cansados viaes, o al menos sin /uearse# a nutricin misma, aun la más fortificante, le es menos agradable /ue su narctico favorito#D $n 18?-, el e2!lorador ( naturalista sui%o C# C# sc&udi dio una detallada descri!cin del consumo" Dodos los indios llevan enganc&ado a la cintura un saco de cuero, al /ue llaman &uall/ui o c&us!a, en el /ue, además de una !rovisin de &oas, guardan una calaba%a, a menudo finamente escul!ida 7isc&uuru:, /ue contiene cal viva !ulveri%ada# res veces al día como mínimo, cuatro en la ma(oría de los casos, los indígenas dean de trabaar ( se dedican a masticar coca 7cocar o acullicar:# 6acan las &oas del &uall/ui cuidadosamente, una !or una, /uitan los nervios ( cortan la &oa en varios tro%os /ue se introducen sucesivamente en la boca, mascándolos &asta formar detrás de los molares un bolo bastante voluminoso 7accullico: luego toman un tallo delgado ( &umedecido en cal viva ( lo llevan a la !astilla /ue tienen en la boca, a la /ue se ad&iere el !olvo /ue tras!orta# Be!iten la accin &asta /ue obtienen el !unto deseado# a saliva, cu(a secrecin se &ace mu( abundante, se me%cla con el ugo verde de las &oas solo se escu!e en !arte, tragándose la ma(oría#D
*on referencia a los co/ueros dice" D6e los conoce !or su andar incierto ( vacilante, su carne fofa, de un gris amarillo sus oos &undidos ( sin brillo sus !rofundas oeras a%uladas sus labios tr)mulos sus discursos inco&erentes, su indolencia ( su a!atía# A!enas llegados a la !lenitud de la edad, (a tienen as!ecto de ancianos, (, si llegan a la vee%, la imbecilidad es la consecuencia de su !asin desenfrenada#D $l /uímico 3ariani im!ort &oas de coca ( elabor vino, eli2ir, !astillas, t) ( tabletas a los /ue dio su nombre ( /ue lograron fama ( !o!ularidad en toda $uro!a# >es!u)s de obtenido su !rinci!io activo, la cocaína, comen% la difusin de la to2icomanía# $l m)dico 0# @# +entle( e2!res en 188" DQo s) !or /u) algunos m)dicos dicen /ue la cocaína no !roduce &ábito# $s /ue no basta ni con una ni con dos dosis# @a( /ue continuar &asta /ue la droga em!ie%a a gustar, &asta /ue se es!era con ansia el momento de tomaría, &asta /ue no se !uede es!erar la llegada de ese momento# Q cuando llega ese instante, la cocaína domina con más fuer%a /ue la morfina# @e venido a decirles lo /ue es ese &ábito# Q ante >ios, señores, (o les digo /ue lo s)# o s) !or/ue so( cocainmano ( no !uedo dominarme#D $n 1889, Halentín 3agnan, !si/uiatra franc)s, !ublica sus 'bservaciones sobre las alucinaciones táctiles, características de la cocainomanía ( conocidas desde entonces como signo de 3agnan# os drogados tienen la sensacin de /ue !e/ueños animales, a veces de colores, les recorren la !iel# os trastornos sensoriales !ueden alcan%ar tal magnitud /ue algunos !acientes llegan a &erirse, en su afán de dar ca%a a los animales imaginarios# $n Francia, la cocainomanía &i%o estragos a !artir de 191# 6e la &a considerado el vicio femenino !or e2celencia, denominándosela DcocoD# as encargadas de los guardarro!as de cabar)s ( clubes nocturnos ofrecían a la clientela &ermosas bolsitas conteniendo cocaína con los atra(entes nombres de Dcoco universalD o de Dídolo universalD# 6eg'n G# Gulíain, en 191, la mitad de las !rostitutas de 3ontmartre eran cocainmanas ( el vicio se e2tendía a los &omose2uales# os !ro!ios laboratorios !romocionaban la droga enviando cartas a la !oblacin" D6i se siente abatido ( !esimista no !ierda tiem!o, sea feli%# $scriba ( a vuelta de correo le mandaremos un alcaloide /ue le evitará los sufrimientos#D $n 19? e2istían en ;arís 8# cocainmanos, seg'n la estimacin !olicial# os five o(cloc) coco eran tan DinD como los actuales *+ parties en o!inin de Harenne#
E")*UC)U* 9U:;IC $l n'cleo tro!ánico es un &eterociclo nitrogenado bicíclico" $l 8Ka%a biciclo 7.,,1: octano# $l n'mero de alcaloides derivados de este es/ueleto, es bastante escaso ( su distribucin mu( reducida" 6olanaceas, $ritro2iláceas ( es!orádicamente en algunas *onvolvuláceas, ;roteáceos, $uf orbiáceas ( Bi%oforáceas#
#ig3 (4 .3 (
#ig (4> (
D 7El!aum @3H38 a característica fundamental de los alcaloides tro!ánicos, es la de ser )steres de un ácido orgánico variable, ( de un alco&ol unido a un .Ktro!anol, el .KTKtro!anol 7tro!anol: o al .KKtro!anol 7!seudotro!anol:# $n estas mol)culas, el gru!o NKmetílico se encuentra en !osicin ecuatorial ( el ciclo !i!eridínico, ado!ta una configuracin en VsillaW# a configuracin en . del tro!anol ( del !seudotro!anol, se deduce del e2amen del com!ortamiento de algunos de sus derivados, ( &a sido confirmada, !or la diferencia de velocidad de &idrlisis de sus ben%oatos# Así, el clor&idrato de NKacetil nor!seudotro!anol, se reagru!a, vía una o2acina, en un d)rivado LK acetilado ( este reagru!amiento no es !osible en el caso del tro!anol 7Fig#NP?:# $stos alco&oles son !ticamente inactivos" son formas meso ( los dos carbonos de unin son de /uiralidad o!uesta#
#ig (4 os derivados del .KKtro!anol del ti!o de la ecgonina, son es!ecXficos de las $ritro2ilaceas, mientras /ue los /ue tienen la funcin alco&lica secundaria en .KT como el tro!anol 7Fig# NP ?:, el esco!anol 7Y -,
#ig (4 A os !rinci!ales alcaloides encontrados, son !or tanto, )steres de estos ácidos ( de los tro!anoles# A veces, aun/ue raramente, son )steres de ácidos dimeri%ados 7las tru2ilinas de la coca: ( e2ce!cionalmente !ueden !oseer una estructura monocíclica 7secotro!anos de los -hysalis:, incluso una estructura !irnica 7bellendina de algunas ;roteaceas: 7Fig# NP -:#
#ig3(4
#ig3 (4 - Cocaína #ormula >D esferas 7El!aum @3H38 $stos alcaloides )steres, son es!ecialmente f rágiles# Así la 7K:K&iosciamina 7Fig#NP 8:, se transforma rá!idamente Ktanto en medio ácido como en medio alcalinoK en tro!anol ( en ácido 7K:Ktr!ico 7Fig#NP 8:, el cual !or des&idratacin intramolecular, se convierte en ácido, !ticamente inactivo# $n el caso de la esco!olamina tambi)n llamada &ioscina !or autores anglosaones:, la &idrlisis ácida o alcalina conduce al ácido 7K:Ktr!ico o o al ácido 7\:Ktr!ico ( a la oscina com!uesto !ticamente inactivo, /ue se desdobla
al estado de ben%oatos# $n las condiciones suaves de una &idrlisis en%imática, se !roduce esco!anol 7o esco!ina: 7Fig#NP 8:, /ue !or vía /uímica se transforma fácilmente en oscina# ;or lo /ue res!ecta a la cocaína, se &idroli%a en ecgonina, metanol ( ácido ben%oico" ( si la &idrlisis es controlada, !uede formarse ben%oilecgonina# os alcaloides !ticamente activos como la &iosciamina, se racemi%an con facilidad, siendo suficiente un tratamiento a refluo con cloroformo !ara transformarla en atro!ina# 6obre la atro!ina, aun/ue &a(a sido descrita a menudo ( en varios vegetales, es necesario !reguntarse si en todos los casos conocidos, se trata realmente de un !roducto natural#
#ig3 (4 Biosíntesis de los alcaloides trop=nicos os alcaloides tro!ánicos se forman a !artir de varios !recursores" >e la fenilalanina, en el caso de los ácidos aromáticos de * -K*1 o de *-K*. ( de aminoácidos como la leucina o la isoleucina, en el caso de los ácidos de *5# >e la ornitina, en el caso del &eterociclo tro!ánico, siendo los carbonos com!lementarios a!ortados !or el acetato 7carbonos , . ( ?: o !or la 6Kadenosil metionina 7el NKmetilo:#
'rigen del n
a metilacin del nitrgeno de la ornitina se origina en una eta!a inicial, ( como (a se &a mencionado, la incor!oracin del aminoácido no es sim)trica# a eta!a clave de la biosíntesis es finalmente el ata/ue nuclefilo del anin acetoacetato sobre el ion !irrol idinium#
#ig3 (4 'rigen del (
#ig3 (4 ,F 'rigen del Gcido )rópico Caracteriación de alcaloides con n 7cromatografía en ca!a delgada:, !ero este m)todo no distingue los ismeros !ticamente activos de los rac)micos# 6e !ueden obtener buenas se!araciones !or *G ( !or *AB en fase reversa#
6e !ueden reali%ar diversos ti!os de valoracin" acidim)trica, !rotom)trica en medio no acuoso ( colorim)trica, reali%ando !reviamente una nitracin ( una reduccin /n%l$0 el !roducto es dia%otado ( aco!lado a la etilenodiamina#
#ig3 (4 ,, Cocaína #ormulas en >D 7El!aum @3H38
#ig3 (4 ,F Biosíntesis de la ;olécula de Cocaína en la $lanta
#ig3 (4 ,, ?ía Biosintética del "hiJímico 6e &an detectado tra%as de aceite esencial, taninos ( flavonoides# ;or consiguiente, estas son derivados fenil!ro!enoicos, gru!os de sustancias tí!icas vegetales /ue están relacionadas con el metabolismo de otras más generales, como la tirosina ( la fenilalanina ( demás aminoácidos aromáticos, cu(as rutas bio/uímicas se basan en la vía del ácido s&iIímico 7Fig#NP 11: /ue al formar el fenil !iruvato ( luego el ben%oil Z*oA 7ácido tro!ánico:, se une al n'cleo tro!ánico !ara formar la cocaína# ]ue se inicia con metabolitos !rimarios tan im!ortantes como el ácido !ir'vico 7resultado final de la gluclisis: ( la eritrosaK?K;#
C*C)E*:")IC" DEL CL'*HID*)' DE C'C:( Chlorh2dratum cocaine *1<@1?N,*l @ ;eso 3olecular#" ..9,8 $l clor&idrato de cocaína contiene no menos de 99 !or ciento de * 1<@1?N,*1@, calculado !ara la sustancia desecada#
Caracteres generales# K *ristales incoloros, o !olvo cristalino, blanco inodoro o con suave olor ben%oico con sabor amargo ( !roduciendo insensibilidad !asaera de la lengua# 6oluble en menos de su !eso de agua destilada, fácilmente soluble en alco&ol soluble en cloroformo ( en glicerina insoluble en )ter ( en aceites vegetales#
Ensa2os de indentificación# K Agr)guense a 1 mililitro de la solucin de clor&idrato de cocaína al 1 !or ciento, ;MH, una o dos gotas de una solucin al . !or ciento, ;MH, de bicromato de !otasio" se formará un !recí!itado de color amarillo, /ue se disuelve agitando la me%cla, !ero !reci!ita nuevamente !or adicin de algunas gotas de ácido clor&ídrico, formando un !reci!itado cristalino !ermanente de color anaranado# Agr)guese a ,1 gramo de clor&idrato de cocaína, 1 mililitro de ácido sulf'rico ll)vese a un +#3# durante algunos minutos, ( añádanse con sumo cuidado, mililitros de agua destilada" deberá !ercibirse el olor aromático de ben%oato de metilo ( luego, !or enfriamiento del lí/uido, se formarán !e/ueños cristales de ácido ben%oico# >isu)lvase ,5 gramo de clor&idrato de cocaína en 1,5 mililitros de agua destilada" agr)guense 8,5 mililitros de solucin de sulfato de aluminio ( de !otasio 7B: ( 5 mililitros de solucin de !ermanganato de !otasio 7B:, ( agítese rá!idamente durante algunos segundos" deberán formarse cristales rectangulares de color violado, característicos# Añádanse a mililitros de una solucin al 5 !or ciento, ;MH, de clor&idrato de cocaína, 1.2 mililitro de amoníaco diluido 7B: ( e2tráigase el alcaloide con 1 mililitros de )ter" se!árese este 'ltimo" des&idrátese !or agregado de sulfato de sodio an&idro ( fíltrese# $va!rese el li/uido et)reo ( s)/uese el residuo# cristalino en un desecador" el residuo obtenido, deberá fundir a unos 9
Ensa2os de purea3 K >isu)lvase 1,2 gramo de clor&idrato de cocaína, en 1 mililitros de agua destilada recientemente &ervida ( enfriada, ( agr)guese una gota de solucin de roo de metilo 7B:, como indicador" no deberá gastarse más de ,5 mililitro de solucin , N de &idr2ido de sodio !ara su neutrali%acin acide% 0. ;unto de fusin" no menor de 19
>isu)lvase ,5 gramo de clor&idrato de cocaína, en 2 mililitros de ácido sulf'rico" el color de la solucin no deberá ser más intenso /ue el del í/uido de *om!aracin F 7sustancias fácilmente carbonizables0. $n un tubo de ensa(o, lavado !reviamente con me%cla sulfoKcrmica 7B: ( enuagado des!u)s con agua destilada, m)%clense 2 mililitros de una solucin de clor&idrato de cocaína al !or ciento, ;MH, con cinco gotas de solucin ( de ácido sulf'rico ( ,1 mililitro de solucin ,1 ( de !ermanganato de !otasio" deberá obtenerse una solucin lím!ida de color violado, /ue no deberá decolorarse com!letamente en el intervalo de treinta minutos, cuando se la mantiene a una tem!eratura no ma(or de , al abrigo del !olvo ( de la lu% sustancias reductoras y cinamilcocaína0.
>isu)lvase ,1 gramo de clor&idrato de cocaína en 1 mililitros de agua destilada agr)guese , mililitro de amoníaco ( agítese fuertemente durante cinco minutos, frotando, de cuando en cuando, las !aredes del reci!iente con una varilla de vidrio" se !roducirá un enturbiamiento ( des!u)s de /uince minutos, un !reci!itado cristalino de cocaína, !ermaneciendo lím!ido el lí/uido sobrenadante iso3atropilcocaína0. ;or desecacin en !resencia de gel de sílice durante tres &oras, no deberá !erder más de 1 !or ciento de su !eso# ;or incineracin no deberá dear más de ,1 !or ciento de residuo#
?aloración3 K ;)sese e2actamente alrededor de ,5 gramo de clor&idrato de cocaína !reviamente desecado, ( disu)lvase en una me%cla de ? mililitros de ácido ac)tico ( 1 mililitros de solucin ac)tica de acetato de mercurio 7B:# Agr)guense dos gotas de roo de /uinaldina 7B:, como indicador, ( valrese con solucin ,1 N de ácido !erclrico# $fect'ese un ensa(o en blanco con todos los reactivos, usados en las mismas condiciones ( corríase la valoracin anterior# *ada mililitro de solucin ,1 N de ácido !erclrico e/uivale a ,..98 gramo de * 1<@1?N,*@#
Conser&ación3 K $n reci!ientes de cierre !erfecto# 7Farmaco!ea Argentina H $d# ;ag#-.K-?: CCI+( BI'9U:;IC #armacocinética a cocaína es una base d)bil con un !Ja de 8#-# $n su forma básica, tanto en sangre como en el &umo del tabaco /ue llega a los !ulmones, la cocaína atraviesa las membranas celulares de forma rá!ida ( efica%mente# Atraviesa la barrera &ematoencefálica" esnifada o administrada !or vía intravenosa se encuentran niveles de cocaína en el cerebro en . segundos, mientras /ue fumada slo tarda 5 segundos en tener efectos centrales# 4bsorción" a cantidad relativa de cocaína /ue se absorbe a nivel sist)mico de!ende fundamentalmente de la vía
de administracin# a absorcin !or la mucosa nasal des!u)s de esnifar ( la absorcin a trav)s del tracto digestivo des!u)s de su administracin oral es similar ( muc&o más lenta /ue des!u)s de fumar o des!u)s de la administracin intravenosa# $l !ico !lasmático se !roduce normalmente a los - minutos des!u)s de la administracin nasal u oral aun/ue como en otros !arámetros de la cin)tica de la cocaína, la variabilidad individual es mu( grande, con intervalos de . a 1 minutos# a biodis!onibilidad nasal u oral es de un .K?=, aun/ue la variabilidad es ma(or !ara la vía oral# Al igual /ue ocurre con la nicotina del tabaco, la biodis!onibilidad de la cocaína fumada varía entre un 1 a =, siendo el !orcentae menor la más com'n# *uando &acemos determinaciones urinarias de metabolitos de cocaína como seguimiento de tratamientos, debemos tener en cuenta /ue la cocaína fumada !resenta una biodis!onibilidad baa ( variable# as concentraciones má2imas venosas ( arteriales des!u)s de las diferentes administraciones varía enormemente# No slo de!ende de las dosis ( de las vías de administracin sino tambi)n de la frecuencia de las in(ecciones# $l rango de las dosis de cocaína normalmente varían entre # a . o ? mgMJg, de!endiendo de la vía de administracin, sin embargo las concentraciones !lasmáticas má2imas varían en un rango entre 5 a ngMml o ma(or de!endiendo de la vía de administracin ( de la frecuencia de las in(ecciones#
Distri!ución" a cocaína des!u)s de ser administrada, es distribuida am!liamente !or todo el organismo# $l volumen de distribucin varía entre 1#5 a MJg 75<= !or vía oral ( a!ro2imadamente <= fumada:# ;eta!olismo1 a cocaína es rá!idamente metaboli%ada, generalmente !or &idrlisis en%imática !ara !roducir ben%oilecgonina 7+$:, ecgonina metil ester ( !osteriormente ecgonina# $n un 1K5= se e2creta !or la orina sin cambios# a &idrlisis a ben%oilecgonina se !roduce en un ?5= de una dosis administrada !orcentae similar a la &idrlisis a ecgonina metil ester# Ninguno de los dos metabolitos !oseen actividad biolgica significativa en &umanos# a norcocaína nitr2ido ( otros radicales libres son metabolitos !otencialmente activos, !ero se !roducen en !e/ueñas cantidades /ue generalmente no re!resentan cantidades farmacolgicamente significativas en clínica &umana# *uando la cocaína se fuma, la droga se !iroli%a a una serie de com!uestos /uímicos de!endiendo de la tem!eratura# $l !rinci!al metabolito es la an&idroecgonina metil ester 7A$3$:, tambi)n conocida como metil ecgonidina# A$3$ es farmacolgicamente activo en animales, sin embargo en &umanos e2isten mu( !ocos trabaos ( no se conoce con e2actitud su !erfil farmacolgico 7!odría tener efectos inotr!icos negativos:# A$3$ se !uede determinar en orina, incluso des!u)s de /ue se &a(an fumado !e/ueñas cantidades sin embargo este metabolito no a!arece cuando la cocaína se esnifa o se administra !or vía intra&enosa# ;or tanto, su inter)s radica fundamentalmente en el control urinario de consumo de cocaina fumada en !acientes en tratamientos de desinto2icacin# a ben%oilecgonina es el metabolito /ue se detecta en orina, más utili%ado !ara monitori%ar los tratamientos# ;uede ser detectada en orina .K? días des!u)s del 'ltimo consumo ( !or su!uesto de!enderá de la cantidad de cocaína consumida ( del valor de corte /ue se estable%ca o de la sensibilidad de la !rueba# a vía de administracin tambi)n influ(e en la cantidad de +$ /ue se detecta en !lasma ( /ue se eliminará a trav)s de la orina# $n general, se !uede decir /ue las má2imas concentraciones ( la ma(or área bao la curva se !roduce des!u)s de administraciones nasales u orales# *uando la cocaína se fuma, aun/ue los efectos /ue se !roducen son muc&o más intensos ( !recoces, la cantidad absorbida es menor ( !or tanto las concentraciones de +$ en !lasma son tambi)n menores# Eliminación" $l aclaramiento de la cocaína es mu( rá!ido, variando entre a . mlMminMJg# a semivida
!lasmática es, de nuevo, variable con intervalos de 1 a 1#5 &oras# a ben%oilecgonina !resenta una semivida !lasmática de -K8 &oras ( la ecgonina metil ester de .K8 &oras#
;ecanismo de cción a cocaína se com!orta como una amina sim!aticomim)tica de accin indirecta, es decir, es ca!a% de remedar las acciones de las catecolaminas no actuando directamente sobre los rece!tores adren)rgicos o do!amin)rgicos, sino aumentando la dis!onibilidad del neurotransmisor en la &endidura siná!tica# a cocaína es un in&ibidor de los !rocesos de reca!tacin ti!o 7reca!tacin de noradrenalina ( do!amina desde el intersticio siná!tico la terminal !resiná!tica lo /ue facilita la acumulacin de noradrenalina o do!amina en la &endidura siná!tica#
#ig3 (4 ,. 7*aKn8 Estructura de una sinapsis# $n una sina!sis, los mensaes se transmiten a trav)s de la &endidura siná!tica !or medio de mensaeros /uímicos conocidos como neurotransmisores# *uando una señal el)ctrica llega a la membrana !resiná!tica de la terminal a2nica, las vesículas siná!ticas liberan el neurotransmisor /ue contienen# A continuacin, este neurotransmisor difunde a trav)s de la &endidura siná!tica ( se une a su rece!tor, desencadenando un cambio conformacional en el rece!tor /ue !ermite la entrada de cationes en la c)lula !ostsiná!tica# $ste fluo inico conduce a la variacin de las !ro!iedades el)ctricas de la membrana !ostsiná!tica# 7>ibuado !or isa 6&oemaIer# Ba^n: 7Fig# NP 1:# $l aumento de la biodis!onibilidad de do!amina !or la in&ibicin de la reca!tacin ti!o media la euforia /ue !roduce la cocaína ( !arece /ue está im!licada en el mecanismo de adiccin# $l consumo crnico de cocaína tambi)n !roduce cambios en la dis!onibilidad de la do!amina# $n los estos 'ltimos años se &a im!licado al trans!ortador de la reca!tacin de do!amina no slo en las acciones conductuales sino tambi)n en las acciones bio/uímicas de la cocaína# $l trans!ortador de la reca!tacin de do!amina controla los niveles de este neurotransmisor a nivel del intersticio siná!tica (a /ue incor!ora rá!idamente a la terminal !resiná!tica la do!amina liberada# $n ratones gen)ticamente deficientes estudiados en laboratorio, en este trans!ortador, la administracin de cocaína no !roduce efectos conductuales ni bio/uímicos# ;or tanto, !arece /ue dic&o trans!ortador es necesario
!ara la accin farmacolgica de la cocaína (a /ue al blo/uearlo, uni)ndose de manera es!ecífica ( con gran afinidad, in&ibiría la reca!tacin do!amin)rgica# a noradrenalina en e2ceso /ue se !roduce !or accin de la cocaína, es el res!onsable de la ma(oría de los efectos farmacolgicos ( de las com!licaciones agudas de la cocaína 7aumento de !resin arterial, dilatacin !u!ilar, sudoracin, temblor :# $sta accin sim!aticomim)tica se manifiesta en la vasoconstriccin, &i!ertensin, estimulacin cardíaca 7!eligrosa:, e2citacin sim!ática seguida de de!resin ( crisis e!ile!toides a cocaína tambi)n blo/uea la reabsorcin de noradrenalina ( de serotonina en la sina!sis, !or lo /ue !osee una accin adren)rgica, actuando sobre los centros &i!otalámicos /ue e2citan el 6N sim!ático ( el consumo crnico de esta sustancia !roduce cambios en estos neurotransmisores con una disminucin de la biodis!onibilidad /ue se reflea en la disminucin de los metabolitos .Kmeto2iK?K&idro2ifenetilenglicol 73@;G: ( ácido 5K&idro2iindolac)tico 75K@AA:# $stos efectos sobre la neurotransmisin catecolamin)rgica ( serotonin)rgica constitu(en, asímismo, la base de su mecanismo de accin como droga de!endiente# ;asando a otra efecto, es conocido /ue la cocaína fue el !rimer anest)sico local utili%ado en clínica# >esde entonces, se &an sinteti%ado un n'mero im!ortante de estos agentes, el !rimero de los cuales fue la !rocaína 7novocaína: en 195# a cocaína com!arte con todos estos com!uestos el mecanismo de accin anest)sica local, estabili%a la membrana de la fibra nerviosa, ta!onando los canales es!ecíficos de Na, lo /ue blo/uea la !ermeabilidad de a/uellos iones, lo /ue !roduce un blo/ueo de la conduccin nerviosa# as soluciones de cocaína utili%adas en clínica, 'nicamente !ara anestesia t!ica, varían del 1 al 1 =# Aun/ue &a sido sustituida !or fármacos más maneables ( con menos efectos secundarios, se utili% en anestesia oftálmica ( en anestesia t!ica de la mucosa nasal !revia a la intubacin nasotra/ueal#
;ecanismo de cción de la cetilcolina @idrlisis de la acetilcolina en reaccin ca tali%ada !or la acetilcolinesterasa# $n la !rimera eta!a de la reaccin, el resto de serma del centro activo de la acetilcolinesterasa reacciona con la acetilcolina, generándose un intermediario acetilKen%ima ( la liberacin de colina# $n la segunda eta!a de la reaccin se !roduce la &idrlisis de la acetilKen%ima, regenerándose la acetilcolinesterasa ( liberándose acetato# $l mecanismo de accin de la acetilcolinesterasa es, !or tanto, similar al de la /uimotri!sina 7 Fig# NP 1.:#
#ig3 (4 ,> La acetilcolinesterasa catalia la hidrólisis de la acetilcolina >es!u)s de /ue tenga lugar la des!olari%acin de la c)lula !ostsiná!tica, )sta debe volver a su estado inicial con el fin de recibir el siguiente im!ulso nervioso# a re!olari%acin de la c)lula im!lica la &idrlisis de la acetilcolina en reaccin catali%ada !or la acetilcolinesterasa, en%ima secretada !or la c)lula muscular ( locali%ada en la &endidura siná!tica, donde se &alla anclada a la c)lula muscular !or una !e/ueña !roteína similar al colágeno 7Fig# NP 1.:# a acetilcolinesterasa es una serina esterasa /ue !osee un mecanismo de accin similar al de la /uimotri!sina# Así, un residuo nucleofílico de serina del centro activo de la acetilcolinesterasa reacciona con la acetilcolina ( forma un intermediario acetilKen%ima en la !rimera eta!a de la reaccin 7Fig# NP 1.:, en la cual la colina resulta liberada# a &idrlisis del intermediario acetilKen%ima genera acetato ( regenera la en%ima# a acetilcolinesterasa es una en%ima e2tremadamente eficiente# a velocidad a la /ue recambia el sustrato se a!ro2ima a la velocidad de un !roceso controlado !or difusin con una constante de velocidad de segundo orden, siendo el valor del cociente IcatMJ3 igual a 1#- 2 18 6K13K1# a gran ra!ide% con la /ue se lleva a cabo la &idrlisis de la acetilcolina !ermite /ue la membrana !ostsiná!tica se re!olarice en a!ro2imadamente 1 ms#7 Fig NP 1?:#
#ig3 (4 , Estructura química de algunos neurotrasmisores1
#ig3 (4 ,A
#ig3 (4 ,
#ig3 (4 ,-
#ig3 (4 ,
#ig3 (4 ,
7Ba^n:
#ig3(4 .F
#ig3 (4 .,
#ig3 (4 .. $structura del aducto duso!ro!ilfosforilacetilcolinesterasa# a reaccin del diiso!ro!ilfluorofosfato 7>F;: con la acetilcolinesterasa rinde un aduct- covalente ( estable, la duso!ro!ilfosforilacetilcolinesterasa, en la cual el gru!o &idro2ilo del resto de serma del centro activo se encuentra fosforilado# os neurotransmisores cerebrales /ue se evidenciaron en los !rimeros e2!erimentos de L>6 ( *L6 en 195< 7-: fueron la do!amina ( la Noradrenalina !ara la fase de b's/ueda (, una ve% obtenido el obetivo, la b's/ueda cesa !ara dar lugar a la satisfaccin interior o bienestar# $sta fase !asiva generada !or la recom!ensa se asocia a la !roduccin de endorfinas, /ue in&iben la !roduccin de catecolaminas, ;ara tratar de conocer el funcionamiento de este sistema de recom!ensa, es necesario conocer cuál es su distribucin en el cerebro# $l estudio de su locali%acin se &a reali%ado en animales, utili%ando inicialmente, t)cnicas de autoestimulacin intracraneal# os resultados obtenidos indicaron /ue las %onas donde la autoestimulacin se re!etía con ma(or frecuencia eran 7<:" @a% !rosencefálico medial, área tecmental ventral, &i!otálamo lateral ( corte%a !refrontal en algunas áreas# $stas regiones están relacionadas con otras %onas cerebrales, lo /ue !ermite un am!lio intercambio de informacin entre ellas# 6e &a !ostulado /ue el sistema de recom!ensa se activa !or un mecanismo de refor%amiento /ue es com'n !ara todos los ti!os de refor%adores conocidos" 6eñales !rocedentes del crte2, &i!otálamo lateral ( otras %onas convergen en las neuronas do!amin)rgicas del área segmental ventral#
>e ellas las /ue !ro(ectan al n'cleo Acumbens forman el n'cleo central del 6istema de Becom!ensa# 6e &a !ro!uesto /ue las drogas adictivas !roducen liberacin de >o!amina en el n'cleo Acumbens# a &i!tesis de la !artici!acin del 6istema >o!amin)rgico en la g)nesis ( mantenimiento de las conductas adictivas, !roviene de las constataciones de su clara im!licacin en los !rocesos motivacionales incentivos 78: ( de la disminucin de la conducta de autoestimulacin intracraneal al administrar agentes farmacolgicos blo/ueantes de la accin de la >o!amina79:# Así mismo, &a( trabaos /ue es!ecifican /ue la administracin de fármacos antido!amin)gicos interrum!e la conducta de autoadministracin de !sicoestimulantes, de &eroína, ( de nicotina 71,11:# $n relacin con las acciones refor%adas de la cocaína ( la de2troanfetamina no &a( duda sobre su !artici!acin en el efecto do!amin)rgico" a cocaína blo/uea la reca!tacin de la >o!amina, lo /ue !rolonga los efectos de la >o!amina liberada, ( las anfetaminas in&iben la reca!tacin, tanto de >o!amina como de Noradrenalina, al tiem!o /ue aumentan su liberacin en la terminal !resiná!tica#
C$CIDD DIC)+0E( Dependencia psicosocial *ambios !sicolgicos o com!ortamentales desada!tativos clínicamente significativos 7!# e#, euforia o afectividad embotada, aumento de la sociabilidad, &i!ervigilancia, sensibilidad inter!ersonal, ansiedad, tensin o clera, com!ortamientos estereoti!ados, deterioro de la ca!acidad de uicio o deterioro de la actividad laboral o social: /ue se !resentan durante, o !oco tiem!o des!u)s, del consumo de cocaína 7>63KH, 5anual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , ed ?# American ;s(c&iatric Association# Hersin es!añola# 1995:# a de!endencia !sí/uica es la Dsituacin en la /ue e2iste un sentimiento de satisfaccin ( un im!ulso !sí/uico /ue e2igen la administracin regular o continua de la droga !ara !roducir !lacer o !ara evitar malestar# $s el más im!ortante de todos los factores im!licados en la into2icacin crnica con drogas !sicotr!icas, ( !uede ser el 'nico factor en el caso de ciertos ti!os de drogasD 7como en el caso del cáñamo ( la ma(or !arte de los alucingenos: 7Jramer ( *ameron, 19<5:# $sta forma de de!endencia &a sido tambi)n denominada !sicogen)tica, emocional, conductual, com!ortamental, así como &abituacin# os !siclogos !recisan /ue se trata de un com!ortamiento a!rendido de b's/ueda reiterada de la droga, caracteri%ado en lo cognitivo !or un deseo ansioso, /ue el sueto 7( a menudo, errneamente tambi)n los observadores e2ternos: !uede !ercibir como necesidad 7necesito la droga:# $ste deseo ansioso 7craving : tambi)n &a sido denominado com!ulsin (, más raramente, /uerencia 7_no confundir con carencia`: 7Ferrer ;)re% R# $t al:# a into2icacin !or cocaína em!ie%a &abitualmente con una sensacin de euforia 7 high: e inclu(e diversos síntomas# a into2icacin aguda o crnica se asocia a menudo con deterioro de la actividad social o laboral# a into2icacin grave !uede conducir al coma# ;ara establecer el diagnstico de into2icacin !or cocaína los síntomas no &an de ser debidos a enfermedad m)dica ni e2!licarse meor !or la !resencia de otro trastorno mental# a magnitud ( el ti!o de los cambios !sicolgicos o com!ortamentales de!enden de muc&as variables, /ue inclu(en la dosis consumida ( las características individuales del sueto /ue consume la sustancia 7!# e#, tolerancia, grado de absorcin, cronicida del consumo ( conte2to en el /ue se ingiere la droga:# os efectos estimulantes observados más frecuentemente son euforia, aumento del !ulso ( la tensin arterial, ( actividad !sicomotora# os efectos de!resores como triste%a, bradicardia, descenso de la tensin arterial ( disminucin de la actividad !sicomotora son menos frecuentes ( slo a!arecen con el consumo crnico de dosis altas 7 6an 3olina C# et al:# a adiccin a cocaína !resenta un curso !rogresivo ( crnico /ue &ace referencia al !roceso evolutivo de instauracin de la de!endencia más /ue a factores de incurabilidad, siendo una de las !remisas /ue vienen a determinar las !osibilidades de intervencin tera!)utica# a de!endencia a cocaína no es cuantificable, no !odemos &ablar de intensa o moderada de!endencia# a de!endencia se instaura, o no, en un momento de la evolucin del consumo ( el diagnostico con los criterios al uso es en realidad un diagnstico estático#
a enfermedad es un !roceso dinámico, cambiante, /ue en el caso de la cocaína !resenta un largo silencio clínico, a veces &asta de 1 años, con lo /ue los estudios transversales de consumidores diagnostican, sobre todo, los trastornos !or abuso sin observar la de!endencia física# >eando de lado características individuales, alteraciones metablicas como el d)ficit de *olinestarasa ( los consumos !uramente sintomáticos, /ue inducen res!uestas individuales !eculiares ante el uso de cocaína, debemos tener en cuenta el curso evolutivo en el /ue destaca la diacronía ( sincronía de la enfermedad de forma /ue diferentes adictos a cocaína !resentarían similares características si los evaluamos en momentos id)nticos en su evolucin# $ste enfo/ue dinámico del diagnstico nos !ermite ver /ue, en realidad, estamos ante un mismo diagnstico !ero en diferentes fases evolutivas de la enfermedad# a evolucin natural del abuso de cocaína tiende a la instauracin de de!endencia# $n general los cocainmanos suelen !resentar !roblemas de conductas com!ulsivas en relacin con el consumo ( los !eriodos de craving, de forma /ue es &abitual la coe2istencia de otras de!endencias, como la ludo!atía, ( conductas se2uales com!ulsivas# a instauracin de la adiccin !rovoca alteraciones en la regulacin del a!etito ( la conducta de alimentacin con lo /ue lo más frecuente es observar /ue los adictos a cocaína, sobre todo los varones, son !ersonas con sobre!eso, incluso obesidad, ( trastornos metablicos# $l consumo abusivo de alco&ol va !areo al de cocaína, de forma /ue la ma(or !arte de cocainmanos cum!lirían criterios de abuso de alco&ol o de alco&olismo#
Cuadro Clínico1 Besumiendo todo esto !odemos señalar /ue la de!endencia crnica a cocaína da lugar a un cuadro clínico caracteri%ado !or" *onsumo com!ulsivo de cocaína alternado con breves !eriodos de abstinencia# >eseo !atolgico de consumo /ue se incrementa durante la abstinencia $fecto !aradico o olerancia inversa# rastornos conductuales en relacin al consumo# ncremento de conductas com!ulsivas# >isforia, an&edonia, a!atía e ideacin autolítica# Betraimiento, in&ibicin social e ideacin !aranoide# >)ficits cognitivos en memoria, atencin ( orientacin# rastornos del sueño rastornos de la alimentacin ( frecuente obesidad en varones# *efaleas crnicas ( duraderas# esiones de mucosa nasal en in&aladores ( de mucosa orofaríngea en fumadores de baseMcracI# Abandono de las obligaciones laborales ( sociales# >eterioro ( desestructuracin familiar# Frecuentes ausencias inustificadas del &ogar# *onsumo abusivo de otras drogas, !referentemente alco&ol#
Uso continuado de cocaína a !esar de ser consciente de las consecuencias negativas /ue le !roduce#
)olerancia Un signo inicial de la de!endencia de cocaína lo constitu(e la creciente dificultad !ara resistirse a su consumo# >ebido a su corta semivida se necesitan dosis frecuentes !ara mantener su efecto eufori%ante# os suetos con de!endencia de cocaína suelen gastar muc&o dinero en un es!acio breve de tiem!o (, como resultado de ello, !ueden llegar a im!licarse en actividades ilegales !ara ad/uirir la sustancia# os suetos con de!endencia de cocaína a menudo necesitan discontinuar el consumo !ara descansar o !ara obtener fondos adicionales# as res!onsabilidades laborales o familiares, como el cuidado de los &ios, !ueden abandonarse !ara obtener o consumir la cocaína# $l mantenimiento de un !atrn de re!etida autoadministracin lleva a menudo a la tolerancia ( a la abstinencia# a tolerancia es la necesidad de recurrir a cantidades crecientes !ara alcan%ar la into2icacin o el efecto deseado o una notable disminucin de los efectos de la sustancia con su uso continuado a la misma dosis# *on algunas sustancias no se !roduce claramente este &ec&o, como con el cannabis ( la fenciclidina# a de!endencia física es un estado de ada!tacin biolgica /ue se manifiesta !or trastornos fisiolgicos de intensidad variable cuando se sus!ende bruscamente la administracin de la droga# *uando e2iste adiccin física el organismo se acostumbra a la droga, la integra a sus ciclos biolgicos ( la necesita !ara vivir# 6i se dea de tomar la sustancia bruscamente, ocurre una serie de trastornos /ue !ueden ser leves o graves, al grado de causar la muerte# A estas alteraciones se les conoce como síndrome de abstinencia ( varían seg'n el ti!o de droga# a adiccin !sicolgica o de!endencia !sí/uica se define !or el uso com!ulsivo de una sustancia sin crear de!endencia física, es decir, no se !roducen trastornos f isiolgicos al sus!ender bruscamente la adm inistracin de la droga, !ero el individuo siente la necesidad irre!rimible de tomarla# a tolerancia a!arece con el consumo re!etido, en funcin de la vía de administracin# ;ueden observarse síntomas de abstinencia, en es!ecial estados de ánimo alterados con signos de euforia ( triste%a, !ero suelen ser transitorios ( asociados al consumo de dosis altas# a intensidad ( frecuencia de la administracin de cocaína son menores en el abuso de cocaína /ue en los casos de de!endencia# os e!isodios de consumo con !roblemas, el descuido de las res!onsabilidades ( los conflictos inter!ersonales a!arecen a menudo en ocasiones es!eciales o en días de cobro, dando lugar a un !atrn de consumo de dosis altas en !eríodos breves de tiem!o 7&oras o días: seguidos !or !eríodos más largos 7semanas o meses: de consumo ocasional o de abstinencia sin !roblemas# os !roblemas legales !ueden ser resultado de la !osesin o el consumo de la droga# *uando los !roblemas asociados al consumo se acom!añan de demostraciones de tolerancia, abstinencia o com!ortamiento com!ulsivo relacionado con la obtencin ( administracin de cocaína, debe considerarse el diagnstico de de!endencia más /ue el de abuso 7 6an 3olina C# et al:# a tolerancia inducida !or cocaína tam!oco muestra el !atrn &abitual# >esde las !rimeras descri!ciones de su uso crnico se &a &ablado de la induccin de a/uifila2ia como característica del consumo d e cocaína ( /ue se corres!onde con un incremento en la frecuencia de la administracin !ero no de la cantidad de cocaína de cada dosis, lo /ue estaría más relacionado con una conducta com!ulsiva /ue con la tolerancia clásicamente entendida# A nivel e2!erimental se &a demostrado /ue si a los animales de laboratorio se les da acceso libre a la cocaína se !roduce un deterioro !rogresivo de la salud continuando con la autoadministracin &asta fallecer 7Gear( 199:# $l consumo crnico de cocaína induce la a!aricin de tolerancia inversa !osiblemente como resultado de la de!lecin ( agotamiento de neurotransmisores, con lo /ue el efecto en usuarios crnicos sería el antagnico al /ue e2!erimentaban inicialmente# ;or ello los nuevos consumos de cocaína no !rovocarían estimulacin, euforia, locuacidad### sino disforia, rumiacin, in&ibicin conductual ( !aranoias#
":(D*';E DE B")I(E(CI $l síndrome de abstinencia estaría constituido !or un conunto de síntomas ( signos /ue a!arecen cuando se interrum!e la administracin de la droga o se administra un antagonista es!ecífico#
a abstinencia es un cambio de com!ortamiento desada!tativo /ue tiene lugar cuando la concentracin en la sangre o en los teidos de una sustancia disminu(e en un individuo /ue &a mantenido un consumo !rolongado de grandes cantidades de esa sustancia# No se &a observado abstinencia ni con los alucingenos ni con la fenciclidina# a tolerancia ( la abstinencia son una consecuencia del consumo e2cesivo ( !rolongado de la droga# 6u !resencia, frecuente en las !ersonas de!endientes, no es una condicin necesaria ni suficiente !ara diagnosticar una de!endencia de drogas# $l síndrome de retirada no slo está determinado !or el nivel de ada!tacin e2istente entre el organismo ( la droga, sino /ue tambi)n está influido !or el a!rendi%ae !revio del !aciente ( sus e2!ectativas#
"intomatología de !stinencia a Cocaína Fase 1# *ras& 79 &oras K ? días: em!rana Agitacin, de!resin, anore2ia, craving 3edia Fatiga, de!resin, no craving, insomnio ardía Fase # Abstinencia 71 K 1 semanas: em!rana 6ueño normal, eutimia, bao craving 3edia ( ardía An&)donia, anergia, ansiedad, intenso craving Fase .# $2tincin Bes!uesta &ednica normal, eutimia, craving condicionado7omado de L*@LA $# 199 :#
El a!uso de cocaína se asocia a1 nfarto de miocardio Arritmias cardíacas @i!ertensin severa transitoria Accidentes cerebrovasculares @i!er!ir)2ia *onvulsiones
dem=s5 el consumo de cocaína se caracteria por1 @i!er!rolactinemia >iaforesis @i!ertermia
3idriasis Niveles sub!timos de vitaminas ( minerales >isminucin de la vitamina +>isminucin de +1 >isminucin de la vitamina * 3alnutricin generali%ada $l consumo de baseKlibre 7Fumada: se asocia a m'lti!les com!licaciones !ulmonares, sobre todo bron/uitis ( neumonía, así como !arálisis res!iratoria mortal $l !eso molecular bao de la cocaína ( alta solubilidad 7tanto en agua como en lí!idos: !ermiten el !aso de la droga a trav)s de la !lacenta durante el embara%o# $l !@ bao de la sangre fetal ( el consiguiente nivel bao de esterasas !lasmáticas im!iden el metabolismo de la cocaína, /ue se acumula en el feto# 6e sabe /ue el consumo de cocaína durante el embara%o !roduce aborto es!ontaneo
#'*;" DE BU"' as formas de abuso de cocaína son de gran inter)s, (a /ue condicionan la farmacocin)tica, la actividad farmacolgica, la to2icidad ( el grado de adiccin de la droga# ;rimordialmente se consideran las siguientes formas de abuso" $oas de coca. a absorcin es mu( variable de!endiendo, fundamentalmente, del contenido de las &oas, de la
!re!aracin usada ( de la !resencia o ausencia de sustancias alcalinas en la boca del masticador así como de la &abilidad de )ste# as &oas de los arbustos originarios de Cava son !or lo general las más ricas en alcaloides totales ( !redomina en ellos la cinamilKcocaína mientras /ue las &oas de +olivia, ;er' ( *eilán contienen menos alcaloides !ero una !ro!orcin su!erior de cocaína# -asta de coca# ambi)n se denomina sulfato de cocaína, !asta base o sim!lemente !asta es el !roducto bruto o
no refinado /ue resulta del !rimer !roceso de e2traccin de la cocaína a !artir de las &oas de coca# 6e obtiene de la maceracin de las &oas con ácido sulf'rico u otros !roductos /uímicos 7alcalinos, solventes orgánicos, amoniaco etc##:# *ontiene de un ? a 85= de sulfato de cocaína# 6irve de base !ara la !osterior elaboracin del clor&idrato de cocaína# +e fuma. lorhidrato de cocaína. $s la sal de la cocaína formada con ácido clor&ídrico# 6e !resenta en forma de cristales escamosos blancos, más o menos adulterada se administra !or vía intranasal 7!ara esnifar : o se in(ecta !or vía
venosa 7no se !uede fumar !ues se destru(e !or el calor:# $l esnifado es un modo mu( com'n de usar la cocaína# >ebido a la intensa vasculari%acin de la mucosa de la nasofaringe la absorcin es rá!ida así como sus efectos 7locuacidad, sensacin de energía: /ue duran entre ( ? minutos# a administracin de cocaína !or vía endovenosa es tambi)n frecuente# A veces se combina con &eroína speed ball0 !ara evitar los efectos de rebote desagradables !roducidos !or la cocaína# os efectos farmacolgicos ( !sí/uicos !or cocaína endovenosa son inmediatos 7. segundos: ( !otentes !ero de breve duracin 71K minutos:, con a!aricin !osterior de un intenso crash 7disforia, irritabilidad ( alteraciones gastrointestinales:# ocaína base. 6e obtiene me%clando el clor&idrato de cocaína con una solucin básica 7amoníaco, &idr2ido de
sodio o bicarbonato sdico:, luego se filtra el !reci!itado o se disuelve con )ter ( se dea /ue )ste se eva!ore# $2isten dos formas de consumo " la primera consiste en in&alar los va!ores de base libre 7Dfree baseD:, e2traída del clor&idrato con solventes volátiles 7)ter: a mu( alta tem!eratura 78P*: utili%ando mec&eros de !ro!ano# o engorroso de su uso 7necesidad de !i!a de agua, )ter, mec&ero de !ro!ano:
&acen /ue su uso est) menos e2tendido# $l "rac)" o DrocID es la segunda forma de consumo# $s una forma de cocaína base /ue se obtiene añadiendo amoníaco a una solucin acuosa de clor&idrato de cocaína en !resencia de bicarbonato sdico !ara alcalini%arla se calienta a 98P* la base libre !reci!ita en forma de !asta, /ue una ve% seca tiene as!ecto de !orcelana, /ue se tritura en escamas se suele !resentar como gránulos de 15 a . mg 71 dosis:# +e inhala en reci!ientes calentados o se fuma !ulveri%ado ( me%clado con tabaco, mari&uana, fenciclidina 7;*;:, etc#, en forma de cigarrillos# a cocaína base 7cracI: es la forma /ue generalmente se fuma (a /ue la base es más volátil, va!ori%ándose a baas tem!eraturas en contraste con el clor&idrato de cocaína /ue se descom!one antes de volatili%arse cuando se calienta# $l !o!ular nombre de *racI !rocede del ruido de cre!itacin /ue !roducen los cristales cuando se calientan# $l cracI se difunde mu( rá!idamente de !ulmones a cerebro sus efectos son inmediatos 75 segundos:, mu( intensos 7se dice /ue 1 veces su!eriores a la cocaína o esnifada: ( mu( fugaces 7? minutos: su DbaadaD resulta tan insufrible /ue entraña un uso com!ulsivo ( mu( frecuente, además es mu( rá!ida en com!aracin con la cocaína intravenosa o esnifada 715 minutos:# 6e dice /ue D$l cracI es el sueño del traficante ( la !esadilla del adictoD# $l DcracID !roduce una d e!endencia !sicolgica tan esclavi%ante /ue resulta casi im!osible abandonar su consumo, a a/uellos adictos /ue lo &an !robado varias veces 7i%asoain, # 3oro, 3#A# oren%o, ;#:
CCI'(E" #*;C'L+0IC" )emperatura corporal3 demás del aumento de la !roduccin de calor !or aumento de la actividad muscular ( de la disminucin de su !)rdida !or la vasoconstriccin, la cocaína aumenta la tem!eratura cor!oral !or !)rdida del control do!amin)rgico de rece!tores &i!otalámicos reguladores de la tem!eratura, !or agotamiento de los de!sitos de do!amina, con &i!ertermia de rebote# $sta &i!ertermia !uede ser acom!añada de convulsiones 7análoga a la &i!ertermia del síndrome maligno neurol)!tico: ( /ue se atribu( al !rinci!io a sobredosis, !uede ocasionar muerte s'bita con dosis baas !ero continuas de la droga#
"istema ner&ioso simp=tico 2 aparato cardio&ascular3 os efectos !or aumento de la actividad sim!ática, a trav)s del estímulo de rece!tores a ( b adren)rgicos, se manifiestan fundamentalmente sobre el a!arato cardiovascular# Así, la cocaína !roduce" vasoconstriccin !or su efecto sim!aticomim)tico !erif)rico ( aumento de la !resin arterial !or su efecto inotr!ico ( cronotr!ico !ositivo unido al efecto vasoconstrictor# +radicardia a dosis baas !or de!resin del nodo sinusal ( más frecuentemente ta/uicardia !or estímulo sinusal, como consecuencia directa del estímulo sim!ático, tanto central como !erif)rico# Aumento de la fuer%a de contraccin ( de la frecuencia cardiaca !or un estímulo de los rece!tores b1 fundamentalmente# ambi)n !roduce midriasis, temblor ( sudoracin !or estímulo sim!ático#
"istema ner&ioso central3 a cocaína es un !otente estimulante del 6N*, aun/ue sus efectos como tal de!enden de factores tales como ti!o de consumidor, ambiente, dosis ( vía de administracin# >osis moderadas ocasionan" elevacin del estado de ánimo, sensacin de ma(or energía ( lucide%, disminucin del a!etito, insomnio, ma(or rendimiento en la reali%acin de tareas, disminucin de la sensacin de fatiga, &i!eractividad motora, verbal e ideativa# $stos efectos son análogos a los !roducidos !or anfetaminas, aun/ue menos duraderos &asta el !unto /ue los adictos a cocaína describen efectos gratificantes en los mismos t)rminos /ue los adictos a anfetaminas# ;asado el efecto agudo a!arece un !eriodo de cansancio, fatiga ( disforia, más !ronunciada cuanto más rá!idos e intensos son los efectos !roducidos !or la cocaína# Generalmente a!arece el deseo de droga 7DcravingD:# $stos
efectos, como (a se &a comentado !reviamente, se deben fundamentalmente a la in&ibicin de la reca!tacin de do!amina# a administracin de cocaína !or vía endovenosa da lugar a una sensacin de Dflas&D, intensamente !lacentera ( descrita como sensacin análoga al orgasmo se2ual# 6e &an descrito en los consumidores de cocaína alteraciones de la !erce!cin, alteraciones de la ca!acidad crítica ( discriminativa 7decisiones errneas:, seudoalucinaciones táctiles 7Dbic&osD de cocaína en la !iel, arena desli%ándose debao de la !iel, etc:, auditivas 7de sentimientos de autoreferencia con contenidos de crítica ( de re!roc&e /ue le llevan a situaciones de temor incontrolable: ( visuales 7co!os de nieve brillantes o coloreadas /ue son mu( a!reciadas !or los consumidores:, conducta estereoti!ada, bru2ismo ( movimientos com!ulsivos7*izasoain, %.6 5oro, 5.4.6 *orenzo, -..0 #
)o%icidad guda a into2icacin aguda !or cocaína se caracteri%a !or manifestaciones de &i!eractividad noradren)rgica ( do!amin)rgica fundamentalmente, /ue afecta a los distintos a!aratos ( sistemas# as manifestaciones clínicas más comunes son"
Complicaciones Cardíacas as com!licaciones cardiovasculares asociadas al uso de cocaína abarcan un am!lio es!ectro inclu(endo arritmias, is/uemia cerebral, infarto agudo de miocardio ( muerte s'bita además de asociarse a &i!ertensin, ta/uicardia, &i!er!ire2ia ( ta/ui!nea# a cocaína, a nivel cardiaco, !roduce un marcado incremento de la actividad adren)rgica lo /ue aumenta tanto la contractibilidad como la conduccin cardiaca !ero, al mismo tiem!o, a trav)s de su actividad anest)sica, !roduce tambi)n una disminucin de estas mismas medidas funcionales cardiacas# Así mismo, estudios in vitro sugieren /ue la alteracin !roducida !or la cocaína en la dis!onibilidad del calcio a nivel celular estaría directamente im!licada en su to2icidad a nivel de la musculatura cardiaca ( vascular 70ang et al# 1:
rritmias os mecanismos im!licados en la etio!atogenia de este fenmeno son" 71: alteraciones del automatismo cardiaco !or efecto directo sobre el teido miocárdico 7: desregulacin autonmica !or incremento de la estimulacin adren)rgica ( neuro&umoral 7.: alteraciones el)ctricas resultantes de la induccin de is/uemias transitorias ( 7?: !otenciacin de las arritmias !or reentrada# 6e encontr fibrilaciones ventriculares, ta/uicardias ventriculares !olimrficas ( ta/uicardias su!raventriculares en !acientes con is/uemia e infarto de miocardio des!u)s del uso de cocaína# 7Bolling&er et al#, 198- +oag and @avard, 1985:# os niveles circulantes de catecolaminas !ueden aumentar &asta 5 veces en !acientes into2icados con cocaína, siendo bien sabido /ue el aumento del tono sim!ático ( de noradrenalina reduce la estabilidad el)ctrica cardiaca ( !redis!one a sufrir arritmias letales sobretodo en condiciones de is/uemia# Además, estudios recientes &an demostrado /ue el abuso a largo !la%o de cocaína se asocia a un engrosamiento e incremento de la masa muscular del ventrículo i%/uierdo# a &i!ertrofia ventricular i%/uierda es un factor de riesgo inde!endiente !ara la arritmia ventricular ( !or lo tanto la &i!ertrofia es otro factor etiolgico a tener en cuenta !ara la is/uemia de miocardio ( las arritmias del !aciente cocainmano 73ou&affel et al#1995:# a cocaína en e2ceso, act'a como un antiarrítmico
;iocarditis 2 miocardiopatía $n muc&as ocasiones, se &an detectado miocarditis en !acientes cocainmanos muertos !or causas derivadas del abuso de droga# as causas de la miocarditis son en
su ma(or !arte desconocidas# 6e &an considerado como !osibles agentes causales tanto los agentes infecciosos, como factores causantes !rimarios o secundarios, la &i!ersensibilidad del miocardio a la cocaína o a contaminantes de la misma# ;or eem!lo, algunos metales !esados con conocida to2icidad cardiaca, como el manganeso, !ueden estar !resentes en las !re!araciones de cocaína de la calle# $stos metales !esados tambi)n se &an relacionado con el desarrollo de la miocardio!atía asociada a la cocaína 73ou&affel et al#1995:# $ndocarditis 6e &a descrito una clara asociacin entre uso de cocaína !or vía endovenosa ( endocarditis# $l uso de cocaína act'a como un factor inde!endiente !ara el desarrollo de endocarditis ( es mas frecuente en estos !acientes cocainmanos /ue en otros !acientes adictos a drogas !or vía !arenteral# Así mismo, uso de cocaína intranasal tambi)n !uede ser causa de bacteriemias !or estafilococo 76ilverman and smit&1989:#
Complicaciones *espiratorias as com!licaciones res!iratorias !roducidas !or la cocaína de!enderán del !atrn de consumo ( es!ecíficamente de la vía de administracin# as com!licaciones de las vías res!iratorias altas son secundarias al uso de cocaína intranasal ( las com!licaciones de las vías res!iratorias baas a!arecerán con el consumo in&alado de cocaína base o cracI# *om!licaciones de las vías a)reas su!eriores 6on las mas frecuentes !or el uso de cristales de cocaína esnifada !or vía intranasal# as com!licaciones se !resentan en forma de sinusitis, osteítis ( !erforacin del tabi/ue nasal# ;erforacin del tabi/ue nasal a !erforacin del tabi/ue nasal es frecuente ( se !roduce !or una combinacin del efecto traumático de la in&alacin de cristales de cocaína a gran velocidad, ( los ciclos re!etidos de vasoconstriccin e &i!o2ia de la mucosa nasal, anestesia de la mucosa ( trauma# a sintomatología inclu(e inicialmente cre!itacin nasal, e!ista2is ( dolor ( !osteriormente silbidos !or entrada de aire en ins!iracin# 7L%te%can et al :
Complicaciones De Las ?ías éreas Inferiores Funcin !ulmonar, @emorragia !ulmonar infiltrados !ulmonares, obstruccin a)rea eosinofília elevacin de las inmunoglobulinas ( !rurito, neumotra2,7 neumomediastino ( neumo!ericardio:#
parato digesti&o" Anore2ia, náuseas, vmitos, diarreas ( las más graves aun/ue raras las de origen is/u)mico 7'lceras gastroduodenales con &emorragia ( !erforacin colitis is/u)micas:#
Hep=ticas" la cocaína es una to2ina &e!ática es!ecífica# a cocaína es metaboli%ada fundamentalmente !or las colinesterasas !lasmáticas ( &e!áticas, !ero una !e/ueña !ro!orcin de la dosis administrada sigue una vía o2idativa microsmica &e!ática /ue conduce a la a!aricin de metabolitos reactivos /ue tiene la cualidad de ser radicales libres# $l coca etileno, metabolito mi2to de cocaína ( alco&ol, tiene tambi)n esta !ro!iedad# as lesiones &e!áticas agudas t2icas !or cocaína son de ti!o citolítico#
;eta!olismo" &i!ertermia maligna debida a un desauste del control do!amin)rgico de la tem!eratura# A!arece &i!ertermia, rigide% ( agitacin# Babdomiolisis generalmente !or administracin intravenosa o !or cracI, aun/ue rara es mu( grave# @ace años /ue es conocida la a!aricin de cuadros clínicos de reaccin t2ica aguda !or uso de !sicoestimulantes caracteri%ada !or &i!ertermia cor!oral grave seguida de *oagulacin ntravascular >iseminada, rabdomiolisis, fallo &e!ático e insuficiencia renal 7;)re%, Be(es, @ernánde% :# A nivel
e2!erimental se &a com!robado /ue los !sicoestimulantes son sustancias &i!ert)rmicas !ara los animales de laboratorio# $l incremento de la tem!eratura cor!oral se !roduce !or incremento de la liberacin de catecolaminas ( modificaciones en la funcin del ee &i!ofisarioKtiroideo# 6e &a observado /ue esta &i!ertermia cor!oral se modifica en relacin a la tem!eratura ambiental de forma /ue ante tem!eraturas ambientales elevadas, la &i!ertermia inducida !or cocaína, es ma(or incrementando la to2icidad aguda# 3ar%ucI ( colaboradores 798: &icieron una revisin de las muertes !or sobredosis de cocaína en Nueva QorI durante el !eriodo de 199 a 1995# os autores observaron /ue las altas tem!eraturas ambientales se asociaban significativamente con una ma(or mortalidad en las sobredosis# em!eraturas ambientales su!eriores a los .1 grados centígrados incrementan las reacciones agudas cardiovasculares con &i!ertensin, ta/uicardia, vaso es!asmo coronario, arritmia, &i!ertermia ( muerte !or into2icacin cocaínica#
'o" midriasis, vasoconstriccin conuntival, nistagmus vertical# (eurológicas" cefalea 7la com!licacin más frecuente: ictus cerebral 7en algunos lugares la cocaína es la causa más frecuente de ictus en !ersonas venes:, &emorragia cerebral 7generalmente subaracnoideas, aun/ue la intra!aren/uimatosas a!arecen tambi)n en ma(or !ro!orcin de lo &abitual:, convulsiones 7del ti!o de gran mal:# $l cracJ, de nuevo, es el /ue más se asocia a la ma(oría de estas com!licaciones agudas# "istema (er&ioso Central" ansiedad a medida /ue desa!arecen los efectos eufori%antes, confusin, irritabilidad, euforia, alucinaciones visuales ( táctiles 7como se &an descrito anteriormente:, alteraciones de la !erce!cin, reacciones !aranoides ( convulsiones tnicoKclnicas# $l cocainmano !uede sufrir reacciones adversas añadidas !or me%clar la cocaína con otras drogas" con &eroína 7Ds!eed ballD:, ben%odiace!inas (Mo alco&ol# Em!arao5 feto 2 recién nacido" el consumo de cocaína durante el em!arao se asocia a un riesgo elevado de aborto, de muerte fetal intra'tero, de abru!tio !lacentae ( de !rematuridad, con inmadure% fetal# os niños tienden a nacer con menor !eso ( con menor !erímetro cefálico# Además el síndrome de muerte s'bita neonatal es mu( elevado 715 =:# a cocaína atraviesa la !lacenta ( !roduce efectos nocivos en el feto, es!ecialmente lesiones cerebrales is/u)micas, /ue !ueden ser causa de muerte intrauterina o de daño cerebral definitivo en la vida e2trauterina# as malformaciones cong)nitas son más frecuentes# a cocaína !asa a la lec&e materna, aun/ue sus efectos sobre el lactante no se conocen# $l consumo de cracI en la misma &abitacin en la /ue está el niño !uede tener efectos !erudiciales sobre )l# >eando de lado las consecuencias /ue sobre la evolucin natural del embara%o tienen los efectos vasculares del consumo de cocaína en embara%adas, la cocaína !rovoca efectos t2icos en el feto incluso a concentraciones /ue a!arentemente no serían t2icos !ara la madre# a vasoconstriccin, ta/uicardia e is/uemia en el cordn umbilical debida a la cocaína aumenta el riesgo de &i!o2ia uterina, rotura de !lacenta ( !arto !rematuro al mismo tiem!o /ue !uede !rovocar infartos cerebrales en el feto ( retraso del crecimiento# $l reci)n nacido con into2icacin cocaínica !resenta el llamado D6índrome del niño in/uietoD caracteri%ado !or irritabilidad del sistema nervioso ( vegetativo, retraso en la talla ( !eso, microcefalia ( suelen asociarse malformaciones genitourinarias, d)ficit intelectual ( trastornos de conducta# $n relacin al uso de cocaína !or !arte de mueres embara%adas /ueremos señalar la !osibilidad /ue com!orta de re!ercusiones legales, tal como (a ocurri en $stados Unidos en 199 7+lume 9?:, cuando se iniciaron más de 15 e2!edientes delictivos contra embara%adas acusadas de abuso !renatal al niño, &omicidio ( suministrar una sustancia !ro&ibida, cocaína, a trav)s del cordn umbilical !rovocando into2icacin cocaínica en el feto 7 *lopis, 7.7.0.
)a!la I3 Criterios diagnósticos de into%icación por cocaína3 7D";I?83 A# Uso reciente de cocaína# +# *ambios !sicolgicos o malada!tacin conductual clínicamente significativas 7e# $uforia, alteraciones afectivas cambios en la sociabilidad &i!ervigilancia sensibilidad inter!ersonal ansiedad, tensin o miedo movimientos
estereoti!ados uicio alterado em!eoramiento social u ocu!acional: /ue a!are%can durante o des!u)s de un !eriodo corto del uso de la cocaína# *# >os o más de los siguientes síntomas /ue a!are%can durante o des!u)s de un !eriodo corto del uso de la cocaína# 1# a/uicardia o bradicardia # >ilatacin !u!ilar .# $levacin o disminucin de la !resin arterial ?# 6udor o escalofríos 5# Nauseas o vmitos -# $videncia de !)rdida de !eso <# Agitacin o disminucin !sicomotora 8# >ebilidad muscular, de!resin res!iratoria, dolor torácico o arritmias cardíacas 9# *onfusin, convulsiones, dis/uinesias o coma# ># 6íntomas no causados !or alteraciones m)dicas generales ( /ue no a!are%can !or otra alteracin mental#
$"IC'$)'L'0: "índrome de ;angan 7microoopsias8 *onsiste en un cuadro alucinatorio táctil, casi es!ecífico de la !sicosis cocaínica# 6e & a relacionado con el efecto de la cocaína en el sistema nervioso !erif)rico, ( se caracteri%a !or/ue el !aciente siente !e/ueños animales 7lombrices, &ormigas, !ioos, etc ###: en la !iel de las manos ( sobre todo el cuer!o# $n otras ocasiones dice /ue Dtoca electricidadD o /ue e2isten DcristalesD /ue están en su !iel as alucinaciones son sentidas ( tambi)n !ercibidas visualmente, vivi)ndose en un nivel de realidad /ue llega a D!inc&ar con aguasD !ara tratar de e2traer los cuer!os e2traños# 73a(er *ross, 0# <8: Ltros autores 7>UH Grent(, B#C# 8?: atribu(en la sensacin de !inc&a%os a los adulterantes añadidos a la cocaína, más /ue al t2ico en sí#
$sicosis Cocaínica 6e !uede !roducir en !ersonas com!letamente normales, com!robando /ue, incluso la administracin moderada a !ersonas no !sicticas, !uede !reci!itar el cuadro 6uele e2istir un cuadro !aranoide /ue !recede así" e2iste un estado de in/uietud, irritabilidad creciente, e &i!ersensibilidad !erce!tiva, con alucinaciones auditivas (, sobre todo, visuales 6e &a intentado diferenciar la es/ui%ofrenia !aranoide ( la !sicosis cocaínica, aludiendo al !redominio de alucinaciones visuales, !lena claridad de la conciencia, correcta orientacin, relativa conservacin de la dinámica afectiva, ( sobre todo la ausencia de trastornos del !ensamiento en las !sicosis cocaínicas# Bealmente los cuadros se &acen indistinguibles, ( las dudas se disi!an cuando a!arecen los síntomas
Depresión *eacti&a A!arece al retirar la droga, tras consumo !rolongado# Gravedad má2ima de ?8 a < &oras !uede durar varias semanas ( es grave !or inducir al suicidio a algunas !ersonas
;redomina el com!onente neurast)nico, con in&ibicin ( a!atía, !or lo cual se !uede volver al consumo, creando un círculo vicioso#
$*'0*;" $* L DE"I()'MICCI+( DE L C'C:( a dosis mortal de cocaína en in(eccin endovenosa 'nica es de 1 g a!ro2imadamente# No e2iste tratamiento farmacolgico es!ecífico !ara la into2icacin aguda !or cocaína (a /ue los síntomas ( signos conductuales 7tales como agitacin !sicomotora: !ueden ser totalmente diferentes a los síntomas o signos fisiolgicos 7disminucin o elevacin de la !resin arterial etc###:# >ebido a /ue las com!licaciones cardiovasculares, cerebrovasculares, gastrointestinales secundarias a la cocaína ( a /ue las muertes inducidas !or cocaína generalmente ocurren en las !rimeras &oras !osteriores al consumo de cocaína, es mu( im!ortante ingresar ( monitori%ar al !aciente en los servicios de urgencias# Afortunadamente la semivida !lasmática de la cocaína es corta 75 minutos: ( la ma(oría de los efectos adversos graves secundarios al consumo de esta droga disminu(en en las !rimeras &oras !osteriores a su uso# $l tratamiento del into2icado !or cocaína en cual/uiera de sus formas de administracin sería" sedacin del !aciente, en caso de /ue sea necesario o /ue !resente convulsiones, mediante diaepan 7i#m# i#v# #5 mgMIg i#v# en un !eriodo de 8 &oras es suficiente !ara controlar las convulsiones: neurol)!ticos ti!o butirofenonas 7&alo!eridol: !ara los cuadros !sicticos, teniendo en cuenta /ue !ueden disminuir el umbral e!ile!tgeno ( antiarrítmicos 7en general se desaconsean los blo/ueantes beta adren)rgicos (a /ue facilitarían el estímulo alfa !or la cocaína lo /ue incrementaría los efectos vasoconstrictores e &i!ertensivos:, además de las necesarias medidas generales ( de reanimacin# a vía de administracin de la droga !uede variar los efectos adversos ( añadir to2icidad como en el caso de la administracin endovenosa de cocaína /ue !uede asociarse a todas las enfermedades infecciosas !roducidas !or aguas infectadas 7endocarditis, &e!atitis virales, infeccin !or H@, etc#: o !or la falta de ase!sia al !inc&ar 7celulitis, abscesos en e2tremidades, se!sis, tromboflebitis etc#: o is/uemia o gangrena intestinal en el caso de ingesta accidental de cocaína en !ortadores de cocaína escondida en diversas cavidades del cuer!o# >ebemos tambi)n tener en cuenta /ue el consumo de cocaína conuntamente a otras drogas 7tabaco, cannabis , alco&ol, &eroína o otros !sicoestimulantes: añadirá to2icidad actuando estas de forma sin)rgica ( !otenciándose mutuamente# 7;onsada et al# 1999 Cune et al# :#
)a!la II3 #=rmacos ensa2ados en el tratamiento de la dependencia de cocaína3 gonistas Dopaminérgicos
ntagonistas Dopaminérgicos
+romocri!tina, Amantadina, ;ergolida, isurida, Kdo!aMcarbido!a Ltros agonistas do!amin)rgicos $stimulantes del 6N*" 3etilfenidato, ;emolina Antide!resivos ricíclicos Ltros antide!resivos
'tros tratamientos itio, *arbamace!ina ;recursores de los Neurotransmisores" K tri!tfano, Ktirosina Agonistas ( Antagonistas L!ioides" 3etadona, Naltre2ona, +u!renorfina Fármacos e2!erimentales Hacunas Bromocriptina a bromocriptina # $s un agonista do!amin)rgico > !ostsiná!tico ( d)bil antagonista >1, /ue no com!arte los efectos agonistas noradren)rgicos o serotonin)rgicos de la cocaína# 6e &a ensa(ado con )2ito en e2!erimentacin
animal demostrándose /ue durante la abstinencia cocaínica se !roduce una disminucin del metabolismo cerebral /ue !uede evitarse mediante la administracin de bromocri!tina# >uracin a!ro2imada" 3á2imo 1K meses 7si se !rolonga más tiem!o &a( riesgo de ginecomastia: ;osología" a dosis se incrementará !rogresivamente &asta obtener el efecto deseado 7disminucin del craving:, mantener unos días ( luego decrecer# ;auta eem!lo" ;arlodel com!# de ,5 mgr# >ías 1, , . ########################### K 1 K >ías ?, 5, - ########################### 1 K 1 K >ías <, 8, 9 ########################### 1 K 1 K 1 >ías 1, 11, 1 ##################### 1 K K 1 >ías 1., 1?, 15 ##################### 1 K 1 K 1 >ías 1-, 1<, 18 ##################### 1 K 1 K >ías 19, , 1 ##################### 1 K K ratamiento com!lementario" +E>, Antide!resivos, @i!nticos
mantadina a amantadina # $s un agonista do!amin)rgico indirecto /ue !rovoca la liberacin de >A ( act'a corrigiendo la de!leccin do!amin)rgica asociada al consumo !rolongado de cocaína, disminu(endo la sintomatología de abstinencia# ;osología" amantadina 7dosis K? mgMdía: !ara el tratamiento del abuso de cocaína, este fármaco !roduce una disminucin del DcravingD, de las autodeclaraciones sobre uso de cocaína ( de los síntomas de!resivos#
$ergolida a pergolida, un agonista do!amin)rgico >1 ( >, fue introducido en el mercado !ara el tratamiento de la enfermedad de ;arIinson ( !osee una !otencia de 1 a 1 veces su!erior a la de la bromocri!tina#
()0'(I")" D'$;I(N*0IC'" ()IDE$*E"I?'" a teoría /ue ustifica la utili%acin de antide!resivos se basa en el su!uesto /ue la cocaína a largo !la%o ocasiona un d)ficit de do!amina, noradrenalina ( serotonina /ue se acom!aña de fenmenos de &i!ersensibilidad de los rece!tores !ostsiná!ticos# $stas manifestaciones se !odrían corregir mediante la utili%acin de antide!resivos !or su accin blo/ueante sobre la reca!tacin de dic&os neurotransmisores ( de &i!osensibili%acin de los rece!tores !ostsiná!ticos 7 +an 5olina, *.6 4rranz, 8. :#
ntidepresi&os tricíclicos esipramina. $s un antide!resivo tricíclico /ue blo/uea la reca!tacin de distintos neurotransmisores ( &a sido el
más am!liamente ensa(ado# ;arecía !otencialmente efica% tanto en !acientes con el diagnstico es!ecífico de de!resin como en a/uellos /ue no lo !resentaban# ambi)n se &a ensa(ado !ara reducir el DcravingDD &acia la cocaína ( así !oder facilitar la abstinencia en suetos de!endientes#
')*'" ()IDE$*E"I?'" os %54'+, tambi)n &an sido ensa(ados en el tratamiento de la de!endencia de cocaína#
#enelcina $n tratamientos recientes con fenelcina se obtuvieron buenos resultados, utili%ando dosis má2imas de 9 mgMdía# 6e cree /ue la fenelcina corrige los defectos bio/uímicos causados !or el consumo !rolongado de cocaína, es decir la de!leccin do!amin)rgica, noradren)rgica ( seroton)rgica# 6in embargo esta combinacin farmacolgica !resenta algunos riesgos, como la a!aricin de crisis &i!ertensivas, !or lo /ue no es recomendable el uso combinado de estos dos fármacos !or su !osible letalidad# Becientemente &a a!arecido otro estudio en el /ue se !reconi%a la utili%acin de los 3AL6 como agentes aversivos, ante el temor de una crisis &i!ertensiva caso de !roducirse un nuevo consumo de cocaína#
#luo%etina a 9luoxetina, un in&ibidor selectivo de la reca!tacin de serotonina, &a demostrado su eficacia en una gran variedad de trastornos !si/uiátricos como la de!resin, el alco&olismo, el trastorno obsesivo com!ulsivo ( los trastornos de la alimentacin# Así, se &an ensa(ado dosis de a - mg de fluo2etina en combinacin con tera!ia de aconseamiento en !acientes con de!endencia de cocaína, obteni)ndose los meores resultados con dosis de a ? mg en r)gimen ambulatorio durante 1 semanas de tratamiento#
"ertralina a +ertralina , un antide!resivo in&ibidor selectivo de la reca!tacin de serotonina, tambi)n &a sido ensa(ada en el tratamiento de la de!endencia de cocaína en un estudio abierto en medio ambulatorio reali%ado en 11 !acientes de!endientes de cocaína, en el /ue se !udo observar una disminucin del DcravingD ( una meoría de las funciones !sicolgicas#
')*'" )*);IE()'" #*;C'L+0IC'" Litio $l *itio fue introducido inicialmente como un agente blo/ueante de la euforia inducida !or cocaína en estudios no controlados ( en !acientes con trastornos afectivos simultáneos al uso de cocaína# $n un estudio abierto con 9 !acientes, se sugiere /ue el litio !uede ser efectivo en un subgru!o de abusadores de cocaína con trastorno bi!olar o ciclotímico ( en casos de !sicosis cocaínica# 6in embargo, en un ensa(o clínico abierto, el litio mostr escasa eficacia en 1 abusadores de cocaína ( tan slo a/uellos !acientes con un diagnstico comrbido de trastorno bi!olar !arecían res!onder a este fármaco# $ste fármaco se utili%a a dosis semeantes a las administradas !ara el trastorno bi!olar 7!rofila2is de la fase maníaca:, 7-K18 mgMdía: debi)ndose mantener la litemia entre ,-K1, mmolMl# $l litio !arece ser de utilidad en los !acientes con el diagnstico de !ersonalidad ciclotímica o de trastorno afectivo bi!olar, no siendo efica% si no e2isten trastornos afectivos o si e2isten trastornos distímicos 7de!resin Dneurtica crnicaD:# ;or todo ello es im!ortante &acer una correcta valoracin !si/uiátrica 76an 3olina, # Arran%, +:#
$"IC')E*$I ?" #*;C')E*$I Un as!ecto relevante en el tratamiento de la de!endencia de cocaína es el estudio de la eficacia de la combinacin de farmacotera!ia ( !sicotera!ia# $n un interesante estudio aleatori%ado se &a com!arado la combinacin de !sicotera!ia con farmacotera!ia 7desi!ramina o !lacebo:# $l abordae tera!)utico integrado, es decir, la integracin de farmacotera!ia ( !sicotera!ia, es lo /ue se considera actualmente como el abordae de eleccin# $llo facilita alcan%ar los obetivos del tratamiento en los !acientes con trastornos !or consumo de cocaína# os tratamientos de la farmacode!endencia no se administran (, es!ecialmente, no se &an evaluado !a rtiendo de los mismos su!uestos /ue en el caso de otras enfermedades crnicas# Al res!ecto, es !articularmente im!ortante /ue esos tratamientos rara ve% se administran en forma !ermanente, como en el caso de una enfermedad crnica# >e &ec&o, e2ce!to en el caso del suministro de metadona ( de los gru!os de autoa(uda, la ma(oría de los tratamientos contem!oráneos de la to2icomanía son de corta duracin#
;or eem!lo, es frecuente /ue se admita a un to2icmano en un !rograma de re&abilitacin ambulatoria de . a 9 días de duracin, /ue no suele ir acom!añado de un control m)dico ni de medicacin# ;or lo general, tras este !eríodo de tratamiento se da el alta al !aciente ( se le remite a Dservicios comunitariosD# 6i bien el tratamiento de la adiccin !odría ser considerado de atencin !ermanente !or los /ue act'an en esa esfera, en la !ráctica se administra de modo mu( semeante al tratamiento /ue se daría a un !aciente de cirugía tras &aberle im!lantado una !rtesis# Generalmente se llevan a cabo evaluaciones de los resultados de - a 1 meses des!u)s del alta del tratamiento, (a /ue se es!era /ue )ste !rodu%ca una reduccin duradera de los síntomas una ve% concluido# A diferencia de los tratamientos de otras dolencias crnicas, en las e2!ectativas con res!ecto a los tratamientos de la adiccin no se &a considerado !ertinente tener en cuenta la reduccin de los síntomas durante el tratamiento# $n cuanto a este argumento, no im!orta en absoluto si la adiccin es fundamentalmente una enfermedad, una mala costumbre, un !roblema social o todo eso unto# ambi)n carece de im!ortancia /ue la finalidad de la intervencin sea corregir una anomalía biolgica, resolver un !roceso !sicolgico, enseñar un nuevo ti!o de com!ortamiento o crear un sistema meorado de a!o(o social# as e2!ectativas se &an centrado en conseguir, mediante una combinacin finita de medicacin, asesoramiento, tera!ia, servicios sociales (Mo sistemas de a !o(o social, modificaciones esenciales de las causas fundamentales de la adiccin, la eliminacin de esas causas ( la obtencin de beneficios duraderos#
C'(CLU"I'(E" a naturale%a, en el curso de la evolucin, &a dotado al cerebro de los mamíferos de un sistema D!re!rogramadoD generador de !lacer, cu(as !ro!iedades refor%adoras contribu(en a la su!ervivencia de las es!ecies al estar relacionadas con comer, beber, el com!ortamiento se2ual ( la maternidad# 6abemos /ue desde )!ocas remotas se utili%aron sustancias /ue !ermitían alear al individuo de la realidad# 6e conoce la bio/uímica ( fisiología de las !lantas, el ser &umano a trav)s de su &istoria en su afán de conocimiento ( saber a e2!erimentado las mil ( una !osibilidades de buscar la inmortalidad ( la felicidad# Así descubri todos los caminos de la ciencia# Así lleg a descubrir los fármacos# Uno de los grandes misterios es /ue se encuentren en las !lantas ( los &ongos sustancias /ue !arecen &ec&as !ara actuar sobre los seres del reino animal, entre ellos los &umanos# uego se !regunto !or/ue el nativo del lugar tomaba una infusin de &oas de una !lanta !ara no tener &ambre, !or/ue un e2tracto de la ama!ola lo adormecía# $valuamos ( descubrimos /ue esas sustancias !arecen destinadas a fiarse en los rece!tores de los calmantes naturales !resentes en el organismo &umano# 6in duda !or/ue, en su e2trema com!leidad la naturale%a es una, ( /ue esa unidad se e2!lica a trav)s de orígenes comunes# Uno tiene conocimientos !ara meditar sobre esta unidad, !ara decir /ue &a( armonía ( semean%as tan im!actantes como los dese/uilibrios ( los conflictos# os efectos neurofisiolgicos de la sustancia a(udan a e2!licar el )2ito de la cocaína entre los usuarios, !ero además estos efectos enla%an mu( bien con ideales, valores ( obetivos en relacin con el )2ito, !restigio, !lacer, diversin, definidos todos ellos a !artir de logros individuales# a cocaína es un estimulante mu( !oderoso, una droga mu( seductora ( 4golosa como afirman algunos consumidores# os consumidores no son !ersonas a las /ue sim!lemente les engaña una ficcin, una idea abstracta e ideal /ue luego no e2iste# No necesita de una cam!aña !ublicitaria, como ocurre con muc&os !roductos, !ara convencer de algunas de sus cualidades mágicas# 6ubra(ando la idea de 6issa 7: la cocaína no necesita de ninguna !ublicidad, se vende !or si sola !or/ue sus efectos son !oderosos# ;or eso es una droga# *omo &emos visto la cocaína !uede afectar a !rácticamente todos los rganos de nuestro cuer!o ( !resentar m'lti!les com!licaciones m)dicas tras un uso tanto agudo como crnico# as com!licaciones !ueden revestir diversos grados de gravedad ( !ueden incluso llegar a !rovocar la muerte# $l em!leo masivo de millones de com!rimidos de varios centenares de !roductos farmacolgicos, sedantes, &i!nticos, tran/uili%antes ( estimulantes, ( de millones de &ectolitros de bebidas alco&licas, es índice elocuente de /ue vivimos la cultura de las drogas ( de /ue el !roblema no esta circunscrito a los venes, los des!oseídos, los rebeldes, sino a toda la &umanidad, /ue manifiesta conformismo ( com!lacencia !ara ace!tar ( &asta !ara ustificar el consumo#
No de!ende de nuestra buena voluntad el cambiar las !autas sociales (# culturales, aun/ue no estemos de acuerdo con algunas de ellas, ni somos nosotros /uienes !odamos lograr soluciones drásticas !ara terminar con la de!endencia res!ecto de las drogas, insertas en la vida del &ombre desde &ace milenios !ero tenemos la obligacin de conocer sus im!licaciones ( sus efectos negativos en los venes, no obstante la diferencia de criterios con /ue !odamos anali%ar el !roblema 73iroli:# $l adulto &a ad/uirido sentido de identidad ( de !ro!sitos en la vida, &a afrontado el !roblema del amor ( del se2o, &a alcan%ado cierto grado econmico ( social ( se &a integrado al orden de la sociedad# 6i el adulto llega a las drogas sociales, su consumo, generalmente , no le im!ide continuar sus actividades ( obligaciones, mantener sus vínculos emocionales ( ocu!acionales, reconocer los derec&os ( la autoridad de los otros, ace!tar las restricciones ( !lanear el futuro# $l adolescente, en contraste, es a!to !ara volverse etnoc)ntrico ( egoc)ntrico !or el uso de las drogas# 6e encierra dentro de su estrec&a subcultura ( dentro de sí mismo# as drogas trasforman al adolescente en una absurda cosa del montn, en un momento de la vida en /ue se re/uiere desarrollar las e2!eriencias más im!ortantes# a sociedad futura será el !roducto de nuestros venes de &o(# e cabe al docente la funcin de enaltecer los valores de la uventud ( contribuir a /ue !ueda desem!eñar, en libertad, un rol !ositivo ( activo en la recreacin de nuestro mundo# a adiccin a obetos ( sustancias será la &eredera directa de la falla en la ca!acidad de !ensar, del fracaso de la actividad de la fantasía, de la inca!acidad !ara ugar, ( finalmente del reem!la%o de la ! alabra !or el acto ( del obeto vivo ( deseante !or la cosa concreta#
L=mina (O,
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