Caso Clinico 2

HISTORIA CLÍNICA COGNITIVO-CONDUCTUAL

I.-DATOS I.-DATOS DE FILIACIÓN  NOMBRE Y APELLIDO

:

xxxxxxxx

EDAD

:

49 años

FECHA DE NACIMIENTO

:

xxxxxx

GRADO DE INSTRUCCIÓN :

Sup!"o! I#$o%p&'o

OCUPACIÓN OCUPACIÓN

:

Co%!$"a#'

ESTADO ESTADO CI(IL

:

Casa)a

INFORMANTE

:

pa$"#'

TERAPEUTA

:

xxxxxxxxxx

II.- OBSERVACIÓN DE LA PACIENTE DURANTE LAS ENTREVISTAS xxxxxx xxxx xx )u!a#' )u!a#' &a #'!*" #'!*"s'a s'a s p!s#' p!s#'aa *"s'" *"s'"#)o #)o +u,o a,u&a,u&- po&!a a !a.as !a.as !osa)a . ,apa'"&&as a,u&s- %")"#)o /012%'s ) s'a'u!a- p"& '!"3uña- $a+&&o &a$"o $as'año0 A &o &a!3o ) 'o)as &as ss"o#s s o+s!*a $u")a)o . aso p!so#a&- $o%o 'a%+"# )%us'!a  pu#'ua&")a)0 Du!a# Du !a#' ' &a p!"% p!"%!a !a ss" ss"5# 5# s & o+s! o+s!*5 *5 a#s" a#s") )a) a) %o'o %o'o!a !a # &as &as %a#os %a#os !a&" !a&",a ,a#) #)oo %o*"%"#'os $o# &os ))os . )u!a#' &as ss"o#s pos'!"o!s s %us'!a %6s $a&%a)a . $o# %a.o! p!)"spos"$"5#0

III.- PROBLEMA ACTUAL ACTUAL A.- MOTIVO DE CONSULTA La pa$"#' %a#"7"s'a s#'"!s a3o+"a)a . '!"s' po!8u )s) a$ u# %s s'6 spa!a)a ) su sposo )+")o a p!o+&%as 8u a. )#'!o )& #$&o 7a%"&"a! 0P"#sa ;M" 7a%"&"a $a)a )os">os- !7"! !7"! s#'"! s#'"! )o&o!s )o&o!s ) $a+,a - pa)$! ) ) "#so%#"o "#so%#"o po! 

&as #o$s ) 'a#'o p#sa! # $5%o )+ so&u$"o#a! su s"'ua$"5# a$'ua&- >u#'o a &as &a!3as o!as ) &&a#'o 8u xp!"%#'a 'o)os &os )!5# $o%o $o#s$u#$"a 8u &a !&a$"5# $o# su sposo  ">os s )+"&"' a# %6s 0E# &a a$'ua&")a) &a !a,5# po! &a $ua& s #$u#'!a spa!a)a ) su sposo s )+")o a u#a p&a 8u '!%"#5 # u#a s!" ) )#u#$"as # &a $o%"sa!"a 8u s sus$"'5 #'! & !%a#o ) &a pa$"#' po! )7#)!&a- & sposo 8u &a )#u#$"5 po! u#a supus'a "#7")&")a) . & ">o %a.o! ) s'a 8u )#u#$"o a& 'u#'o a &os $os %#$"o#a)os so# &os $&os= #7!%",os= )& sposo 8u s"%p! 7u!5# &a'#'s )s) & "#"$"o ) su !&a$"5# $o#.u3a& s )$"! a$ 1 años 0 Pa$"#' !7"! ;'o)a p!so#a )& sxo opus'o $o# 8u"# '#3o u#a a%"s'a) o po!8u po! %" '!a+a>o % &o x"3 .a 8u so. $o%!$"a#' - % ))"$o a &a *#'a ) !opa- pa!a & so# %"s a%a#'s- #a)" pu) &&a%a!% #o pu)o '#!  $&"#'s *a!o#s so&o %u>!s . so po! 8u a&3u#as ) %"s a%"3as #o so# +"# *"s'as po!  &- .a 8u &as $o#s")!a $o%o %u>!s )sp$a)as= # %o%#'os as< so&o % 8u)a 8u)a!% # $asa . #o sa&"!0 P"#sa ;Es'o. $a#sa)a ) sus $&os #7!%",os=0 Pa$"#' !7"! 8u s'a s"'ua$"5# & 3#!a '!"s',a po! 8u % )s%o'"*a- "#)"3#a$"5# . $a#sa#$"o  po! 8u >a%6s p#s 8u & p#sa!a 8u .o & s!a %#o! ) /1 años p!s#'a u# $ua)!o ps"8u"6'!"$o ) )p!s"5# %o)!a)a 8u &o p!s#'a )s) a$ u# año . 8u s a a3u)",a)o po! &os &'"%os su$sos0 Pa$"#' !7"! 8u # %o%#'os as< p"#sa ;T#3o 8u s! 7u!' po! %" ">a= ;No pu)o +a>o#a!%= ;S"%p!  sa+")o sa&"! ) %"s  p!o+&%as a psa! ) 'o)os &os "#$o#*#"#'s=0 D o'!o &a)o &a pa$"#' %a#"7"s'a s#'"!s a#3us'"a)a po!8u & ">o %a.o! ) 1 años 8u"# *"* $o# su pa!>a apa!' #o 8u"! sa+! #a)a ) &&a !7"! 8u &a !$a,a . 8u

s'a %u. a3!s"*o . &a "#su&'a- pa$"#' !7"! ; % )"$ 8u- $o%o #o % %u!o= - p"#sa ;a*$s $!o 8u  7!a$asa)o $o%o %a)!= !7"! ;p!o S"%p! a s")o u# ">o $a!"ñoso . .o s 8u % 8u"!- &o x'!año )%as"a)o- p!o 'a%po$o pu)o p!%"'"! 8u % s"3a 7a&'a#)o & !sp'o "#su&'6#)o% o $6#)o% &a $u&pa a %" o a %" 7a%"&"a pa'!#a ) 'o)o &o 8u pasa # %" o3a!- s"%p!  s")o 'o&!a#' . &o apo. # 'o)o as'a $ua#)o )>o &a u#"*!s")a) &o #'#)< . & apo. %a'!"$u&6#)o&o # u# "#s'"'u'o p!o #u#$a s su7"$"#'  pa!a &=- pa$"#' !7"! 8u # %o%#'os as< s"#' p!s"5# # & a+)o%# $o# u#a "#'#s")a) ) ?/@ . a s" %"s%o s"#' 8u &os &a'")os )& $o!a,5# s a$&!a# $o# u#a 7!$u#$"a ) 2?/@ . $o# u#a )u!a$"5# ) 9?/@ pa$"#' !7"! 8u s'as %o&s'"as 7"s"o&53"$as &o s"#' )s) a$ u# %s- 7$a 8u 'a%+"# s spa!5 )& sposo0 Pa$"#' !7"! 8u a$ )os años 'u*o p"so)"o )p!s"*o %o)!a)o po! &os %"s%os  p!o+&%as- '#"#)o $o%o %)"$a$"5# $&o#a,pa# . s!'!a&"#a po! u# p&a,o ) '!s %ss !$o%#)a)a po! pa!' ) su ps"8u"a'!a )& Hosp"'a'a& S!3"o B!#a&s ) Co%as & $ua& #o &&3o a $o#$&u"!&o so&o &o 'o%o po! u# %s . %)"o - p!o 8u a psa! ) &&o & p!%"'os . s'a! p#)"#' )& a*a#$ a$a)%"$o ) su %#o! ">a - !7"! a s" %"s%o 8u &a %)"$a$"5# & p!%"'o! 6#"%o pa!a a7!o#'a! &os p!o+&%as $o# su 7a%"&"a00 E# &a a$'ua&")a) pa$"#' !7"! 8u # s' &'"%o %s $o# 'o)os &os p!o+&%as sus$"'a)os s a au'o%)"$a)o # '!s opo!'u#")a)s )+")o a 8u #o pu) $o#$"&"a! & suño- 'o%a &a %)"$a$"5# a!!"+a %#$"o#a)a # &as #o$s u#a ) $a)a u#a po!8u ) &o $o#'!a!"o #o )s$a#sa0

B.- DESARROLLO CRONOLÓGICO DE LOS SÍNTOMAS xxxxx !7"! 8u )s) 8u #a$"5 !a %u. s#s"+& &&o!a+a )%as"a)o . 8u"# a$u)a+a 'o)o & )a!)<#- .a 8u & 3us'a+a )"+u>a!- $a#'a! . so+! 'o)o *s'"! & %a#)"& ) su 7u'u!o >a!)<# ) "#7a#$"a0

xxxxx !7"! 8u a &a )a) ) $"#$o años %a#'#a+a 'o)o & )o!00 Cua#)o 'u*o s"s años "#3!so a& p!"%! 3!a)o 'u!#o %aña#a # u# $o&3"o ) %o#>as )o#) 'o)as !a# %u>!s0 M#$"o#a 8u s s#'as '#o! &o "#'#'o po! a&3o %#os s'!sa#'=0 As< 8u )$")"5 %a'!"$u&a!s # u# "#s'"'u'o ) $o%pu'a$"5# 8u

'a%po$o &&3o a $u&%"#a!&o-pos'!"o!%#' s %a'!"$u&5 # u#a a$a)%"a ) $os%'o&o3o0 ))"$6#)os po! &'"%o a a.u)a! a su pap6 # &os #3o$"os0

C.- TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS O PSIQUÍATRICOS RECIBIDOS xxxxx !7"! 8u a &a )a) ) 4/ años )+")o a p!o+&%as %u. 7u!'s $o# sus $uña)as 8u &a '!a'a+a# %a& !7"! ; % "#su&'a+a#- )$a+a ) "!- . a& $a+o ) )os %ss *o&*a! p!o 'a%+"# %#$"o#a 8u & a$o! .a #o &&o!a+a #" s s#'o!a!=0 A &os 4 años 'u*o & s3u#)o p"so)"o )p!s"*o s'a *, 7u %o)!a)o )+")o a &os $&os ) su sposo . p!o+&%as $o# &a 7a%"&"a pa'!#a0 Fu )!"*a)a a ps"8u"a'!u#'o $o# u# '!a'a%"#'o ) '!ap"a ps"$o&53"$a # & osp"'a& S!3"o B!#a&s D Co%as po! u# '"%po ) '!s %ss &a $ua& 'a%po$o &&3o a $u&%"#a!&o po! !a,o#s ) 7a&'a ) '"%po . asu%"! 8u s s#'o!0 A$'ua&%#' s'a &&*a#)o '!a'a%"#'o "!!3u&a! po! %o'"*os ) '!a+a>o # & osp"'a& S!3"o B!#a&s ) Co%as a su3!#$"a ) &a ps"$5&o3a 8u s'a &&*a#)o & $aso ) su ">a 8u p!s#'a u# $ua)!o ) p"so)"o )p!s"*o %o)!a)o0

D.- OPINIÓN DE LA PACIENTE SOBRE SU REALIDAD ACTUAL xxx %a#"7"s'a s#'"!s '!"s' 8u"s"!a #$o#'!a! u#a so&u$"5#- p"#sa ;Es'o. +a'a&&a#)o # )os pa!'s ; ;T#3o 8u sa&"! a)&a#' po! %< . %"s ">os= ;8u"s"!a !'!o$)! # & '"%po= a)%6s %#$"o#a 8u s" #o u+"!a )>a)o ) "! a su ps"$5&o3a . $o#$&u"! $o# &a %)"$a$"5# )& ps"8u"a'!a

&&a u+"!a '#")o

%6s 7o!'a&,a pa!a asu%"! 'o)o &os

 p!o+&%as . a.u)a! a su sposo  ">os a &a *,- p"#sa ; M )a p#a %" sposo & po# u# $apa!a,5# 7!#' a %< p!o s 8u 'a%+"# su7!= ; s'a so&o=0 Pa$"#' !7"! 8u # &a a$'ua&")a) $u#'a $o# & apo.o ) sus pa)!s 8u"#s '!a'a# ) a#"%a!&a so+! 'o)o su Pap6 - $o# 8u"# %>o! '"# +u#a !&a$"5# . & %o'"*a s3u"! su '!ap"a $o# &a ps"$5&o3a .a 8u )s) a$ u# %s a !"#"$"a)o su '!a'a%"#'o >u#'o $o# su %#o! ">a0 Ta%+"# %#$"o#a 8u & pa)! ) sus ">os 'a%+"# a %p,a)o u# '!a'a%"#'o a p)")o ) &a ">a %#o! # & Hosp"'a& S!3"o B!#a&s D Co%as0 Pa$"#' !7"! =S 8u s" so. )"s$"p&"#a)a $o# &a '!ap"a . po#3o ) %" pa!' %" s"'ua$"5#  pu) $a%+"a! . po)! 'o%a! %>o!s )s"$"o#s- a*$s s )"7<$"& asu%"! 8u 'o)o s !so&*!6 a& %"s%o '"%po p!o s 8u # a&3o pu)o %>o!a!- so+! 'o)o # &a !&a$"5# $o# %"s ">os=0

IV.- HISTORIA PERSONAL 1.- Desarroo I!"#"a$ Co!%"#"o!es %e E&'ara(o) Par*o) La#*a!#"a + Des*e*e A& #a$! su pa)! '#os as< 8u s'u*o # '!a'a%"#'o ) 7!'"&",a$"5# # La Ma'!#")a) ) L"%a po! u# año a& $a+o )& $ua& s %+a!a,a- & '!a#s$u!so ) &a 3s'a$"5# 7u #o!%a& s"# $o%p&"$a$"o#s &&*a#)o sus $o!!spo#)"#'s $o#'!o&s- '#"#)o u# pa!'o #a'u!a&- #a$"#)o $o# u# pso 02@ & . $o# u#a 'a&&a ) 1$%s ) s'a'u!a0 Ds) u# "#"$"o 'u*o $o%o a&"%#'a$"5# x$&us"*a &a$'a#$"a %a'!#a po! u# año . &u3o su a&"%#'a$"5# 7u #o!%a& # +as a a&"%#'os sa&u)a+&s 8u su %a%6 & p!o*
,.- Desarroo s"#o&o*or$ &o*r"#"%a%) e!/a0e + #o!*ro %e es2!*eres xxxx %p,5 a $a%"#a! a& año . a+&a! 'a%+"# a& año- #o 3a'o uso uso & $o!!a&"'o . & a#)a)!o pa!a )sp&a,a!s a &a )a) ) u# año . %)"o )>o ) usa! paña&s . &o s#'a+a# # & +a$<# )spus ) &os a&"%#'os a &a )a) ) )os años ap!#)"5 a $o#'!o&a! sus s7<#'!s 8u"# s #$a!3a+a ) &&o a& p!"#$"p"o !a &a %a%6 $o# &a a.u)a ) &a '
3.- Co!%/#*as I!a%e#/a%as De La I!a!#"a$ Ra'"e*as) Pa*ae*as) Te&ores !o#*/r!os) Tar*a&/%eos + H4'"*os La pa$"#' %a#"7"s'a 8u a &os '!s años a$"a pa'a&'as- $ua#)o %" Ma%6 #o % $o%p!a+a &o 8u 8u!u3u' %" %a%6 #o s p!$a'5 . 7u" a pa!a! a u#a $s'a ) pa#s #'o#$s '#a+a# $o# &a %a)!"#a ) +au'",o- p"#sa ;.o #o 8u!a! )s) %u. '%p!a#o . &&a3a+a# ) #o$0 xx %a#"7"s'a 8u )s) 8u '"# uso ) !a,5# s $o% &as uñas- s' 6+"'o s %6s 7!$u#' # %o%#'os ) a#s")a) $o%#,5 $o# u#a "#'#s")a) ) ?/@ $ua#)o !a #"ña o. # )
5.- A#*"*/%es %e a a&""a re!*e a !"6o Du!a#' su "#7a#$"a-p"#sa ;M" %a)! 7u po$o $a!"ñosa=- $as" 7!os *a!o#s0

7.- E%/#a#"8! A &os $"#$o años xxx 7u a& Ja!)<# 8u 8u)a+a $!$a ) su )o%"$"&"o ;So! A#a D Los K#3&s= !$u!)a ;M 3us'a+a "! a& >a!)<# . >u3a! $o# %"s a%"3u"'as= ;!a %u. 7&",= #u#$a &&o! #" &a p!"%!a *, 8u % )>a!o#0 E# $ua#'o a su )s%pño # & au&a s"%p! 7u +u#a & 3us'a+a pa!'"$"pa! ) &as )"7!#'s a$'"*")a)s )& #")o- so+! 'o)o +a"&a! -

$a#'a! . $o&o!a! 'a%+"# %#$"o#a 8u )u!a#' & '"%po 8u &&a s'a+a # & #")o &os  pa)!s '!a+a>a+a# 8u"#s &a )>a+a# # &a #'!a)a . &a !$o3o )+")o a 8u s '!as&a)a!o# ) *"*"#)a a& )"s'!"'o Co%as . & $o&3"o 8u)a+a # Ba!!"os A&'os La ("$'o!"a )o#) a#'s *"*
. s"%p! p!s#'a#)o )"7"$u&'a)s pa!a &as

%a'%6'"$as- %#$"o#a 'a%+"# 8u pa!a &os x6%#s s po#u3u's ) p"ña'!o ) p!pa!a!s asu%"#)o o'!a op$"5# & ) s'u)"a! # u# I#s'"'u'o &a $a!!!a '$#"$a ) $o%pu'a$"5# & $ua& s'u)"o u# año . &o '!%"#o )>a#)o po!8u s ))"$5 ) &&#o a a.u)a! a sus pa)!s # & #3o$"o- 'a%+"# s puso a s'u)"a! $os%'o&o3o 'a%+"# po!8u !7"! 8u # s '"%po #a$"5 su p!"%! ">o . #o '#a!&o a& $u")a)o0

9.- H"s*or"a Se:/a

xx %a#"7"s'a 8u )s) #"ña- # su 7a%"&"a & '%a ) sxua&")a) !a u# 'a+- sus pa)!s '#u"$"os- a pa!' $o%o s'u)"a+a # $o&3"o ) %o#>as #o !a +"# *"s'o a+&a! ) sos '%as !$u!)a ;!a u# p$a)o= . #o !a +"# *"s'o 8u u#a #"ña o sño!"'a a+& ) sos '%as a)%6s !a $a'a&o3a)a $o%o ; a)&a#'a)a=0 Su p!"%!a xp!"#$"a sxua& 7u $o#s#'")a a &os  años $o# su sposo a$'ua&- a sa )a) '#
;.- E%/#a#"8! Re""osa xx )s) 8u '"# uso ) !a,5# p!o%u&3a &a !&"3"5# Ca'5&"$a- sus pa)!s so# $a'5&"$oss'u)"o # $o&3"o $a'5&"$o !$u!)a 8u sus a%"3os )& +a!!"o & )$
<.- Rea#"o!es I!*ererso!aes A &os /2 años %p,5 a sa&"! $o# a%"3os 8u $o#o$"5 # & I#s'"'u'o- !7"! 8u s"%p! 7u so$"a+&- a sa )a) %p",a a '#! a%"3os )& sxo opus'o . >u#'o a sus a%"3as a *$s sa&
=.- E!er&e%a%es + a##"%e!*es xx %#$"o#a 8u a &os / años 'u*o u# $ua)!o ) a#%"a- !$u!)a 8u #o 8u!
V.- HISTORIA FAMILIAR  1.- PADRES: PADRE.  S!3"o xxxxxx - #a'u!a& ) A.a$u$o- 2 años- 3!a)o ) "#s'!u$$"5# p!"%a!"a $o%p&'a- $o%!$"a#' )s) a$ @ años- %a#'"# +u#a !&a$"5# $o# &a pa$"#'- p!o a #"*& 7a%"&"a! &a !&a$"5# '"# a&'"+a>os s )"s7u#$"o#a& sposa  ">os *a!o#s0

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Rea#"8! e!*re os a%res. Pa$"#' %#$"o#a 8u )s) 8u s $o#s"#' a+! o+s!*a)o 8u #'! sus pa)!s #o a+
,.- ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS DE LA FAMILIA. Pa$"#' a7"!%a 8u & '!$! !%a#o p!s#'a u# $ua)!o ) '!as'o!#o ) s8u",o7!#"a )s) a$ @ años- & $ua& s'a %)"$a)o ) po! *")a . s"3u sus $o#'!o&s # & Hosp"'a&

Ca.'a#o H!)"a0 Pa$"#' %#$"o#a #o sa+! &as $ausas . & o!"3# pus po! pa!' ) &<#a %a'!#a #o a. a#'$)#'s 'a%po$o po! &<#a pa'!#a0

Dado el caso planteado: 1. ¿Cual sería su diagnostico presuntivo? (Argumentar su respuesta). 2. ¿Qué prueas aplicaría para con!irmar su diagnostico? (Argumentar su respuesta). ". ¿#laore un protocolo de tratamiento? (detallando cada !ace $ argumentado cada procedimiento a tomar en el protocolo).