caso clinico reumatologia

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLOGICAS DR.IGNACIO CHAVEZ

“

REUMATOLOGÍA CASO CLÍNICO

DRA. CORALIA ROMANA GUZMAN CRUZ

ALUMNOS:

MATRÍCULA

GARCÍA VARGAS ERENDIRA ITZI,

0543725ª

HERNANDEZ LOPEZ CAROL,

0854328F 0854328 F

LÓPEZ PARRA MARÍA VERÓNICA,

0301440C 0301440 C

PEREZ Y PEREZ SANDRA DANIELA,

0828420A 0828420 A

ROMERO JIMÉNEZ MARTÍN BERNARDO.

0829509A 0829509 A

SECCION: 01 3er Año

”

Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”

INDICE

TEMA

PAGINA

INTRODUCCION

3

HISTORIA CLINICA

5

DIAGNOSTICOS REUMATOLOGICOS

7

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

15

EXAMENES DE LABORATORIO

31

PRUEBAS DE GABINETE

32

TRATAMIENTO

34

CONCLUSIONES

36

BIBLIOGRAFIA

37

ANEXOS

41

-2-


INDICE

TEMA

PAGINA

INTRODUCCION

3

HISTORIA CLINICA

5

DIAGNOSTICOS REUMATOLOGICOS

7

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

15

EXAMENES DE LABORATORIO

31

PRUEBAS DE GABINETE

32

TRATAMIENTO

34

CONCLUSIONES

36

BIBLIOGRAFIA

37

ANEXOS

41

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INTRODUCCIÓN Podemos definir a la reumatología como el área de la medicina med icina interna que estudia las enfermedades que afectan las articulaciones y los tejidos que la rodean las articulaciones las cuales ocasionan como síntomas cardinales dolor, rigidez y limitación del movimiento. Las enfermedades reumáticas comprenden más de 100 diferentes enfermedades, muchas con compromiso multisistémico y una amplia variedad de manifestaciones clínicas y pronósticos. Ningún grupo racial o etario es respetado por las enfermedades reumáticas. La artritis reumatoidea afecta el 1% de la población y es una causa más frecuente de limitación. Debido a que la mayoría de estas enfermedades se inician en la juventud o en la vida media de la persona ocasionan una gran cantidad de pacientes/año de discapacidad La prevalencia e impacto funcional de las enfermedades musculoesqueléticas muestran variaciones nacionales y regionales El diagnóstico diferencial es el procedimiento por el cual se van descartando padecimientos que nos pudiera confundir con otros ya que su cuadro clínico puede ser muy similar, sin embargo la clínica es fundamental para hacer diagnósticos y nos podemos ayudar de pruebas y exámenes delaboratorio y gabinete. En la reumatología al igual que en otras ramas de la medicina es fundamental saber y hacer clínica, conocer patologías para saber identificar desde factores de riesgo hasta reconocer padecimientos y asi saberlos diferenciar unos de otros, ya que en -3-


ésta área las pruebas de laboratorio y gabinete no son patognomicos lo que nos lleva a la clínica y la experiencia para saber relacionar y diferenciar un padecimiento de otro. La artritis reumatoide es una enfermedad reumatologica poliarticular, simétrica e inflamatoria cuya tasa de incidencia por 100,000 habitantes es de 3.9 mujeres y 14.3 hombres. Lupus Eritematoso Sistemico o Generalizado, es un padecimiento del tejido conectivo, heterogéneo en sus manifestaciones y en su curso, enfermedad crónica, inflamatoria, que se acompaña de remisiones y exacerbaciones característica por su acción multisistémica cuya tasa de incidencia por cada 100,000 habitantes es de 5.56% con mayor prevalencia en mujeres. Artritis Psoriasica enfermedad artrítica mediada por mecanismos inmunitarios que causa inflamación de los ligamentos, tendones, aponeurosis y cápsula articular (entesitis) que se relaciona con un trastorno cutáneo caracterizado por pápulas y descamación (psoriasis). se estima que la incidencia de artritis psoriásica en la población general es de 1%, la incidencia internacional de artritis psoriásica varía de 1 a 40%.

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HISTORIA CLÍNICA Paciente femenino de 50 años de edad,

soltera, trabajadora social,

carga

genética para psoriasis. Tabaquismo positivo desde los 10 años de edad, llegando a fumar hasta 15 cigarrillos/día, alérgicos, transfusionales y hepatitis negativos, IVSA a los 15 años de edad, varias parejas sexuales, FUR hace 2 meses, OTB hace 20 años. Fractura de antebrazo tercio distal hace 5 años,

PA: Lo inicia hace 5 meses con fatigabilidad, astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso de aprox. 7 Kg, artralgias en muñecas, tobillos, Hace 2 meses se agrega al cuadro clínico RAM de 4 h de duración, inflamación en rodilla izquierda, dolor nocturno, recibe tratamiento con varios Aines sin mejoría. EF: peso: 55 Kg, talla: 1.56 m., TA: 150/100, FC 84 por min., FR 18 por min., palidez de tegumentos, boca seca, crecimiento bilateral de parótidas, ruidos cardiacos rítmicos, campos pulmonares con estertores subcrepitantes, hipersensibilidad en MTF y muñecas, dificultad para realizar el puño, rodillas con inflamación bilateral de predominio izquierdo.

Exámenes de laboratorio: Hb 10, GB 6000, LT 30%, VSG 40/20, creatinina sérica de 0.8, ácido úrico de 7, colesterol 300, triglicéridos 150, FR positivo, PCR positivo, EGO: 15 leucocitos PC, 10 eritrocitos PC. -5-


DESARROLLO DEL TEMA 1.-Enumerar cronológicamente todos los diagnósticos que presenta la paciente. 

Tabaquismo. En la fase IV, El consumo anual en esta fase es de más de 4.000 cigarrillos, con un índice tabáquico de 30.



Hipertensión arterial. Es un sx de etiología múltiple caracterizado por la elevación persistente de las cifras de presión arterial de >= 140/90 mmHg (NOM-030-SSA2-1999). Es producto de la resistencia vascular periférica y se traduce en daño vascular sistémico. Según la clasificación de JNC-VII es un estadio 1, con presión sistólica >140.



Anemia. Definimos anemia como la disminución de la masa de hemoglobina circulante. En la actualidad no es correcto el diagnóstico según el recuento de hematíes, debido a las variaciones de tamaño que experimentan estos.



Dislipidemia. Es un término genérico para denominar cualquier situación clínica en la cual existan concentraciones anormales de colesterol: colesterol total, colesterol de alta densidad, colesterol de baja densidad o triglicéridos



Hiperuricemia: En condiciones normales, el nivel de ácido úrico en sangre se mantiene con cifras inferiores a 7 mg/dl en varones y 6 mg/dl en mujeres. Por encima de esta cantidad se considera hiperuricemia -6-


2.- ¿Cuál es su diagnóstico reumatológico? Menciones por lo menos

3 y

fundamentarlos. ARTRITIS REUMATOIDE:

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica de tipo inflamatorio, de causa desconocida, que afecta primariamente las articulaciones. Sus manifestaciones son variadas y produces grados diversos de molestias y limitaciones. Se presenta frecuentemente en mujeres de 30 a 50 años. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Comienzo habitualmente gradual; síntomas prodrómicos frecuentes de debilidad, astenia y anorexia, como astenia, adinamia, fatiga, debilidad, cansancio y pérdida de peso, Anemia: palidez de tegumentos, artralgias e hipersensibilidad, Deformidades características eventuales: subluxaciones y contracturas articulares. Manifestaciones extraarticulares. Nódulo reumatoide sobre prominencias óseas, como el codo, y la diáfisis del cúbito, Alveolitis fibrosante. Angeítis de pequeños vasos. Síndrome de Felty, Esplenomegalia, pericarditis y endocarditis. Compromiso renal, Amiloidosis secundaria. Síndrome de Sjögren. De acuerdo al Colegio Americano de Reumatología, se diagnostica de AR cuando existe al menos 4 de los 7 criterios, y los criterios 1 al 4 están presentes durante al menos 6 semanas: 1. Rigidez matinal mayor a 1 hora 2. Artritis en tres o más articulaciones (IFP, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF) -7-


3. Artritis de manos (Tumefacción articular de muñeca, MCF o IFP) 4. Artritis simétrica (Afectación simultánea bilateral de las articulaciones mencionadas en el punto 2) 5. Nódulos reumatoides (Nódulos sub-cutáneos) 6. Factor reumatoide positivo 7. Cambios radiológicos (erosiones óseas u osteopenia de muñeca y manos)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Marcadores inmunológicos Factor reumatoide: En el 80% de los casos se detecta el factor reumatoide. Su presencia multiplica por 40 el riesgo de aparición futura de una AR en individuos sin artritis. Anticuerpos anticitrulina: especificidad entre 90 y 96%. Reactantes de fase aguda: VSG, PCR

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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO DE INICIO TARDÍO La aparición de esta entidad por encima de los 50 años es poco frecuente, se presenta entre un 6-18% de los pacientes con esta enfermedad. Se han usado múltiples términos para denominarla, incluyendo LES del anciano y LES dé inicio tardío

El inicio de la enfermedad es generalmente insidioso y con sintomatología inespecífica, hay fatiga, malestar general, artralgia, fiebre, pérdida de peso de peso, parestesias, Sx. de Sjogren, lo que dificulta el diagnóstico y explica los largos períodos de tiempo entre el inicio de la sintomatología y éste. Hay en estos pacientes la serositis, compromiso pulmonar (lo que justifica los estertores pulmonares) y positividad para factor reumatoide se presentaron con mayor frecuencia en LES de inicio tardío, mientras que eritema malar, fotosensibilidad, alopecia, vasculitis cutánea, fenómeno de Raynaud, linfadenopatía, síndrome de Sjögren, manifestaciones neuropsiquiátricas, síndrome nefrótico y nefritis se presentaron con menor frecuencia en LES de inicio tardío; en cuanto a parámetros de laboratorio, la positividad para anti-RNP, anti-Sm e hipocomplementemia fue menor en LES de inicio tardío. La actividad de la enfermedad es menor en estos pacientes, esta población acumula más daño y tiene una mayor mortalidad que los pacientes con lupus de inicio temprano. Aunque la población anciana sana tiene una alta frecuencia de autoanticuerpos, el hallazgo más llamativo en pacientes ancianos con LES lo constituye la alta prevalencia de anticuerpos Anti-Ro y Anti-La en ausencia de Anti-RNP. -9-


El diagnóstico oportuno del LES de inicio tardío es difícil por diferentes razones. La edad al inicio de la enfermedad tiene un efecto modificador sobre la expresión y evolución de la enfermedad. Cuando se compara con el lupus de inicio temprano, quienes desarrollan lupus de inicio tardío, tienen una enfermedad de comienzo insidioso, más manifestaciones atípicas e inespecíficas, una menor frecuencia de manifestaciones clásicas. Estudios de laboratorio: Formula roja: Anemia normocitica. Formula blanca: Leucopenia. VGS +, PCR +.

ARTRITIS PSORIÁSICA

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La Artritis Psoriásica es un tipo de artritis que se presenta asociado a Psoriasis (aunque un porcentaje pequeño puede tener la enfermedad sin que se aprecie psoriasis en la piel). Esta enfermedad se presenta entre los 30 y 50 años y afecta por igual a hombres y mujeres. La causa exacta de la artritis psoriásica aún no se conoce. De las personas que sufren este trastorno, el 40% tiene un familiar con psoriasis o artritis, de lo cual se desprende que el factor hereditario podría influir. También se ha encontrado relación entre artritis psoriásica (PsA) y HLA-B17, B13, Bw57, Cw6, DR4 y DR7, muchos de éstos presentes en familias con inicio temprano de artritis psoriásica. El HLA-Cw*0602 es una variante asociada a psoriasis de inicio a edades tempranas. Factores ambientales: Infecciones virales y bacterianas Han sido implicadas como factores disparadores de la enfermedad aunque no en forma contundente. La psoriasis y la artritis asociada tienen una prevalencia incrementada en los pacientes infectados con el virus HIV, la cual varía entre el 1 y el 20%. La aparición de psoriasis y de artritis psoriásica puede preceder, ocurrir simultáneamente o suceder a las manifestaciones clínicas de inmunodeficiencia. El patrón de compromiso articular es generalmente poliarticular y asimétrico, de articulaciones distales de dedos de manos y pies, con menor frecuencia de articulaciones sacroilíacas y de la columna. El curso clínico puede variar, especialmente por el uso de agentes antirretrovirales, especialmente zidovudina (AZT), ya que se ha observado un efecto beneficioso, no sólo en el componente

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dérmico, sino también en el articular. Algunos pacientes tienen una evolución tórpida, rápidamente progresiva, destructiva, con erosiones graves y deformaciones articulares.

MANIFESTACIONES CLINICAS. Generalmente pueden encontrarse uno o más de los siguientes síntomas físicos: la mitad de los pacientes sienten rigidez (que aparece en las mañanas en las articulaciones comprometidas, al igual que en otras artritis la severidad de la rigidez está en relación con el grado de inflamación., presentándose), acentuándose con inmovilización prolongada y aliviada por actividad física, edema pulsátil en una o muchas articulaciones; Dolor: que empeora con el reposo, presentándose sobre todo en la noche o al levantarse, debilidad y reducción de la movilidad de cualquier articulación; las articulaciones con mayor tendencia a sufrir los síntomas son la interfalángica distal, de manos y los pies, muñecas, rodillas, tobillos. Dolor: que empeora con el reposo, presentándose sobre todo en la noche o al levantarse. Puede haber un brote inflamatorio frecuente asociado a cansancio, fatiga, e incluso fiebre si la inflamación de la articulación es muy aguda. La debilidad muscular y la atrofia pueden ocurrir por desuso debido a la incapacidad de movilizar la articulación inflamada, o bien ser secundaria a medicaciones o al mal estado general y al cansancio. La aparición de artritis precede a psoriasis de 14 a 21% de casos (de 10-15 años antes) y ocurre simultáneamente en el 11 a 15% de los pacientes. La lesión articular es inflamatoria, es decir, con dolor,

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hinchazón, calor, dificultad de movimiento de la articulación inflamada y a la larga posibilidad de deformación. Otra manifestación articular es la rigidez al levantarse por la mañana de más de media hora de duración, hay afectación del estado general: en un brote inflamatorio es frecuente que se asocie cansancio, fatiga, e incluso fiebre si la inflamación de las articulaciones es muy aguda. •

Atrofia muscular: la debilidad muscular y la atrofia pueden ocurrir por

desuso debido a la incapacidad de movilizar la articulación inflamada, o bien ser secundaria a medicaciones. Formas como puede manifestarse la Artritis Psoriásica. Artritis Simétrica: La mitad de los pacientes con esta forma clínica desarrolla una enfermedad progresiva que lleva a grados variables de incapacidad. Artritis Asimétrica: No ocurre en las mismas articulaciones, usualmente afecta de 1 a 3 articulaciones, generalmente la rodilla, cadera, muñeca o tobillo. Esta forma es generalmente de evolución moderada, pero algunos pacientes pueden desarrollar una forma severa. Criterios para Artritis Psoriásica propuestos por Vasey y Espinoza Criterio I: compromiso psoriásico de piel o uña Criterio II: patrón periférico, .Dolor e inflamación de tejidos blandos, con o sin limitación de movimiento de la articulación interfalángica distal (IFD) por más de cuatro semanas. .Dolor y la inflamación del tejido blando, con o sin limitación de la movilidad de las articulaciones periféricas que participan en un patrón

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asimétrico periféricos durante más de cuatro semanas. Artritis periférica simétrica durante más de cuatro semanas, en ausencia de factor reumatoide o nódulos subcutáneos, Deformidad en capuchón, reduciendo las falanges terminales, periostitis esponjosa y anquilosis ósea Criterio III: patrón central. Dolor y rigidez espinal con restricción de movimiento presentes en más de cuatro semanas. Punto de corte para el diagnóstico de artritis psoriásica = 11 puntos Criterios

•Artritis de articulación interfalángica distal (3 puntos) •Monoartritis asimétrica

u oligoartritis (3 puntos)

•Dolor de glúteos, dolor de talón, dolor espontáneo de la pared torácica anterior, o

dolor difuso inflamatorio en el entesis (2 puntos) •Criterio radiológico (5 puntos) (uno de los criterios siguientes)

* Erosión de la articulación interfalángica distal * Osteólisis * Anquilosis * Periostitis yuxta-articular * Reabsorción del extremo de falanges •Antígeno leucocitario humano HLA -B16

o B17 (6 puntos)

•Factor reumatoide negativo (4 puntos

Diversos estudios han demostrado una mayor frecuencia de manifestaciones reumáticas en poblaciones infectadas con HIV, comparadas con poblaciones no - 14 -


infectadas. La prevalencia de manifestaciones musculoesqueléticas ha sido demostrada por diferentes autores. 3.- Mencionar y fundamentar 5 diagnósticos diferenciales de cada padecimiento reumatológico.

ARTRITS REUMATOIDE ARTRITIS REACTIVA. Artritis estéril que se desarrolla después de una infección a distancia. SE DIFERENCIAN POR: La artritis reactiva se presenta en ambos sexos, predominando significativamente, Se afectan individuos jóvenes entre 20-40 años. Espolones calcáneos, que son crecimientos de los huesos en el talón que pueden producir dolor crónico. Espondilitis (inflamación de la columna vertebral). Sacroileitis (inflamación de las articulaciones de la parte baja de la espalda. Entesopatía, que puede provocar dolor en el talón o el acortamiento y engrosamiento de los dedos de las manos. El compromiso ocular en A. Reactiva es por conjuntivitis y en AR es por xeroftalmia. En el caso de afectar articulaciones interfalángicas de manos o pies, es característica la «dactilitis» de los ortejos o de los dedos. Antiestreptolisina O. Se encuentra aumentado en pacientes con infección respiratoria alta, previo al cuadro de artritis reactiva. Factor Reumatoide y anticuerpos antinucleares. Son negativos. Se pide sólo en casos en que se desee descartar otras enfermedades reumáticas. Determinación del HLA B27. Se encuentra en un 57% a un 85% de los casos. Radiología. Habitualmente es normal, pero puede demostrar áreas de periostitis. - 15 -


SE PARECEN EN: Habitualmente la artritis es aguda, mono u oligoartritis, con signos inflamatorios intensos. Alteraciones a nivel de ligamentos tendones y fascias, como la tendinitis aquiliana, fascitis plantar. VHS elevada, el líquido sinovial es inflamatorio, de predominio PMN.

GOTA. Enfermedad metabólica de prevalencia familiar caracterizada por crisis aguda de artritis en las que se demuestra la presencia de cristales de monohidrato de urato monosódico en los leucocitos del líquido sinovial o en acúmulos cristalinos en las articulaciones de las extremidades o en sitios vecinos como cartílagos, bolsas serosas, tendones y tejido celular subcutáneo, conocidos como tofos. SE PARECEN EN: La crisis de GA ocurre en forma repentina con dolor agudo durante la noche o al levantarse el paciente y colocar el pie en el suelo. A las pocas horas, la piel que recubre la zona comprometida (primer dedo del pie, tarso, tobillos, talón, rodillas, muñecas, dedos o codos), adquiere un color rojo oscuro con rubor y calor local, tumefacción y eventual linfangitis, en estas circunstancias los signos inflamatorios

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SE DIFERENCIAN EN: La hiperuricemia es prerrequisito de la gota, precipitando cristales

de MUM en las articulaciones, en éstas el hallazgo de cristales intracelulares es habitual, que La gota se relaciona con los excesos de la dieta y consumo de licores fermentados, La gota se asocia con la obesidad. Se presenta junto a otras enfermedades concomitantes: hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y arteriosclerosis. Artritis generalmente monoarticular. íquido sinovial de las articulaciones inflamadas

para la demostración de cristales de urato monosodico con microscopio electrónico con birrefringencia negativa.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO. Es una enfermedad de causa desconocida, caracterizada por la aparición de manifestaciones clínicas multisistémicas y, casi invariablemente, por la presencia en la sangre de anticuerpos dirigidos contra uno o más componentes del núcleo y otros antígenos intracelulares SE PARECEN EN: que puede comprometer mucosas, serosas, pulmones, corazón, riñones, articulaciones, sistema nervioso central o periférico y elementos sanguíneos. Hay astenia, adinamia, anorexia, artralgias, FR +, PCR y VSG elevadas,

Los exámenes de laboratorio muestran importantes alteraciones, especialmente citopenias

sanguíneas

así

como

también

aparece

una

variedad

de

autoanticuerpos. El hallazgo inmunológico más prevalente en el LES es la presencia de anticuerpos antinucleares (AAN).

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SE DIFERENCIAN EN:el LES Es frecuente en las mujeres de 16 a 35 años de edad. Hay lesión cutánea en forma de eritema malar, zonas de alopecia, Anti-ccp –

fotosensible, presencia de anemia hemolítica autoinmune, serología luética

(VDRL) falso positivo por Cardiolipina, Anticardiolipina.

Los criterios para la clasificación de LES son: 1) Exantema malar. Eritema fijo, plano o solevantado, sobre las eminencias malares, que tiende a respetar los pliegues nasolabiales. 2) Exantema discoide. Manchas eritematosas solevantadas, con descamación keratótica adherente y taponamiento folicular; las lesiones antiguas pueden presentar cicatriz atrófica. 3) Fotosensibilidad. Por historia del paciente o por observación directa, es un exantema cutáneo que se observa como una reacción inhabitual a la exposición al sol. 4) Ulceras orales. Ulceración oral o nasofaríngea, habitualmente indolora, observada por médico. 5) Artritis. Artritis no erosiva que compromete dos o más articulaciones periféricas y que se caracteriza por sensibilidad, hinchazón o derrame. 6) Serositis. a) Pleuritis: historia convincente de dolor pleurítico o frotes pleurales escuchado por médico o evidencia de derrame pleural o b) Pericarditis: documentado por ECG o frotes pericárdicos o derrame pericárdico.

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7) Alteración renal. a) proteinuria persistente >0,5 g en 24 h o >3 + si no se cuantifica o b) cilindros celulares que pueden ser de eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos. 8) Alteración neurológica. a) convulsiones, en ausencia de drogas o alteraciones metabólicas conocidas como la uremia, ketoacidosis o alteraciones electrolíticas, o b) psicosis, en ausencia de factores desencadenantes como drogas o alteraciones metabólicas. 9) Alteración hematológica. a) anemia hemolítica con reticulocitosis o b) leucocitopenia, menos de 4000/mm3 en dos o más oportunidades o c) linfopenia, menos de 1500/mm3 en dos o más oportunidades o d) trombocitopenia, menos de 100000/mm3 en ausencia de drogas. 10) Alteración inmunológica. a) célula de lupus positiva o b) anticuerpos antiDNA natural (doble hebra) en títulos anormales o c) anticuerpos anti-Sm o d) prueba serológica para la sífilis falso positiva, conocida por lo menos por 6 meses y confirmada por la inmovilización del Treponema pallidum o por la prueba fluorescente de adsorción del treponema. 11) Anticuerpos

Antinucleares.

Un

título

anormal

de

AAN

por

inmunofluorescencia o por una prueba equivalente, detectado en cualquier momento, en ausencia de drogas que pueden producir un síndrome de «lupus inducido por drogas». Osteartrosis Trastorno articular inflamatorio más frecuente en mujeres de 45-65 años. Dentro de los factores de riesgo están los traumatismos y la edad. Los síntomas varían - 19 -


dependiendo de la articulación afectada, el dolor es gradual con la actividad y disminuyendo con el reposo, hay rigidez matutina breve esta menor a 30min, la cual es mayor en artritis reumatoide con una duración mínima de 1hr. Hay dolora la presión leve o moderada, con movilidad dolorosa en grandes y pequeñas articulaciones, hay crepitación la cual se puede sentir o escuchar, está a causada por irregularidades en la superficie articular, aumento de temperatura local, aumento de volumen articularen en caso de derrame. Laboratorio: generalmente es normal incluyendo la VSG, lo que ocurre a diferencia de artritis reumatoide. Cuando se estudia el líquido sinovial es ligeramente turbio, no contiene cristales y con leucocitos < 2,000/microlitro y < 25% de neutrófilos. Gabinete: los hallazgos radiográficos son comunes después de los 40 años en articulaciones afectadas y generalmente asintomáticas; hay disminución del espacio articular, esclerosis subcondrales, osteofitos marginales, quistes subcondrales. Mientras que los criterios radiográficos de artritis reumatoides son: Grado I: Articulación normal pero con edema de partes blandas puede haber evidencia de osteopenia yuxtarticular. Grado ll: Erosiones marginales y quistes subcondrales. Grado lll: Subluxación. Grado lV: Anquilosis.

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ARTRITIS PSORIASICA Artritis oligoarticular cuya principal característica es que és asimétrica y afecta las IFD lo que la diferencia con artritis reumatoide la cual es simétrica y con afección a las IFP, la artritis psoriasica afecta pocas articulaciones de las extremidades, puede afectar la columna y articulaciones de la pelvis o sacroilicas de forma similar a la Espondilitis Anquilosante. La causa es desconocida pero se cree que se juega un papel muy importante los factores hereditarios en un 40%, inmunológicos y ambientales. Cursa con síntomas dérmicos característicos hay placas de piel enrojecida bien delimitadas, cubiertas de escamas blanquecinas afectando a zonas como los codos y las rodillas. Síntomas que la diferencian del resto de las demás Artritis: 1)

La afección articular acostumbra a ser asimétrica.

2)

Lesión de las articulaciones IFD.

3)

La inflamación conjunta de las articulaciones y de los tendones de

los dedos ocasionando dactilitis. si hay inflamación en la región lumbo-sacra el dolor es nocturno. También es frecuente el dolor en los talones al levantarse y dar los primeros pasos, así como así como el dolor punzante en tórax con la respiración profunda.

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La duración de la rigidez matutina es mas de 30min. A diferencia de artritis reumatoide cuya duración es mayor a 1hra. Cursa con afectación al estado general; hay cansancio, fatiga, fiebre en el caso de que la inflamación de la articulación sea muy aguda, atrofia muscular que ocurre por la incapacidad de movilizar las articulaciones. Estudios de laboratorio: se encuentran pocos datos anormales, destacando alteraciones inespecíficas de la inflamación: VSG esta elevada, PCR+, puede haber una ligera anemia, el nivel de ácido úrico en sangre pueden estar elevado. FR-. El líquido sinovial contiene abundantes células.

Lupus eritematoso sistémico de inicio tardío Artritis Reumatoide Por lo general afecta las muñecas y las articulaciones MCF y IFP de ambas manos. Hay inflamación crónica de varias articulaciones, con periodos de mayor intensidad. Aproximadamente en Las 2/3 partes de los pacientes, comienza de forma insidiosa con fatiga, anorexia, debilidad generalizada y asintomatología musculoesquelética vaga, hasta que se hace evidente la sinovitis. Al inicio de los signos de inflamación articular suele ser insidioso, con síntomas prodrómicos de malestar, pérdida de peso, alteraciones vasomotoras y dolor periarticular vago o rigidez. Hay afección pulmonar, FR+ Se encuentra en el 50-90% de los casos, - 22 -


rigidez matutina por lo menos de 1hr de duración. PCR+. La detección del antiCCP que es más específico que el FR en un 90-95% se realiza mediante la técnica de Elisa este hallazgo nos ayudaría a diferenciar con LES de inicio tardío. Lupus Eritematosos Sistémico Inducido Por Drogas. Esta entidad se caracteriza por síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso, fatiga, compromiso de serosas, artralgias, artritis, mialgias y brote cutáneo. El compromiso neurologico y el renal rara vez se presenta altos títulos de anticuerpos anti-histonas son sugestivos de Lupus inducidos por drogas. Rara vez se presentan anticuerpos anti-DNA de cadena doble. Síndrome de Sjögren Pacientes con LES de inicio tardío pueden presentar un SS síntomas secos, antiLo anti-LA. La afección de las glándulas exocrinas se manifiestan fundamentalmente por xeroftalmía y xerostomía, tumefacción de glándulas salivales mayores esto afecta la calidad de vida de los pacientes dificultando actividades básicas como masticar, deglutir y hablar. Otras manifestaciones de afectación de glándulas exocrinas son la sequedad vaginal que conlleva dispareunia en mujeres posmenopáusicas y aumenta el riesgo de infecciones por cándida, sequedad cutánea que predispone a prurito, sequedad nasal y faríngea que puede ocasionar reflujo gastroesofágico, tos crónica, rinitis no alérgica y sinusitis. Las afecciones extraglandulares, aproximadamente el 50% de los pacientes presentan artralgias, con o sin evidencia de artritis, con artropatía simétrica, no erosiva que afecta principalmente a pequeñas articulaciones. El FR+ - 23 -


en el 50% de los casos. Afección renal con nefritis intersticial caracterizada por acidosis tubular renal distal que se caracteriza por la imposibilidad para acidificar la orina a pesar de existir una acidosis metabólica, hay hipopotasemia y en casos extremos, producirse parálisis periódica con hipocalémia, además del riesgo aumentado de cálculos renales y de osteomalacia. Alteraciones analíticas, la VSG está elevada en

un 80-90% en pacientes Ro/La. Es característico que la PCR

sea negativa siendo las principales diferencias con LES de inicio tardío lo que nos ayuda a descartar Sx. de Sjogren. Polimialgia Reumática Enfermedad reumatológica que afecta a personas mayores de 50 años. Además, has sido descrita como la presencia inicial de LES de inicio tardío sin embargo pacientes con polimialgia reumática no tienen hallazgos serológicos ni compromiso de otros órganos como ocurre en el LES de inicio tardío, pero pueden desarrollar arteritis de células gigantes. Enfermedad Mixta TC: La aparición de artralgias y artritis es muy frecuente (80%90%). Muchas veces constituyen el primer signo de la enfermedad. Suelen ser simétricas y se afectan sobre todo las articulaciones interfalángicas proximales, las metacarpofalángicas, las muñecas y rodillas. Hay afección pulmonar se afectan en alrededor del 80% de los pacientes. Afecciones analíticas, leucopenia, Alrededor del 75% de los pacientes presenta anemia hemolítica, VCG elevada, FR+.

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ARTRITIS PSORIASICA ARTITIS REACTIVA. Artritis estéril que se desarrolla después de una infección a distancia SE DIFERENCIAN EN: Que las causas de artritis reactivas son Infecciones gastrointestinales

por

Salmonella,

Shigella,

Campylobacter,

Yersinia,

Clostridium, difficile. Infecciones genitourinarias por Chlamydia, micoplasma, E coli. Infecciones del tracto respiratorio: Chlamydia pneumoniae, infección estreptocócica. La artritis reactiva se puede clasificar en dos formas: 1. Asociada a HLA B27 2. No asociada a HLA B27 La

artritis

reactiva

se

presenta

en

ambos

sexos,

predominando

significativamente en el hombre. Se afectan individuos jóvenes entre 20-40 años. Entesiopatias; que es más frecuente de ver en la región del calcáneo en relación a tendones aquilianos, dolores glúteos y lumbares. Se caracteriza por diarrea previa, durante o después del episodio de artritis. Examen de orina. Puede demostrar leucocituria y piuria.

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Determinación del HLA B27. Se encuentra en un 57% a un 85% de los casos de artritis reactiva Radiología. Habitualmente es normal, pero puede demostrar áreas de periostitis. SE PARECEN EN: La artritis es habitualmente aguda, mono u oligoartritis, con signos inflamatorios intensos, afecta principalmente grandes articulaciones de extremidades inferiores en forma asimétrica (rodillas, tobillos), puede ser migratoria. En el caso de afectar articulaciones interfalángicas de manos o pies, es característica la «dactilitis» de los ortejos o de los dedos (aspecto de salchicha). Puede haber dolor y/o sensibilidad en relación a una o ambas sacroilíacas y en columna. Hemograma. Puede mostrar VSG elevada, en ocasiones sobrepasa los 100 mm/hr. En caso de artritis reactivas febriles, el líquido sinovial es inflamatorio Factor Reumatoide (FR) y anticuerpos antinucleares. Son negativos.

Artritis Reumatoide. Es una enfermedad inflamatoria crónica, sistémica, de etiología desconocida y patogenia parcialmente comprendida, que afecta las articulaciones y el tejido extraarticular y que puede llevar a limitación progresiva.

SE PARECEN EN: Comienzo habitualmente gradual; síntomas prodrómicos frecuentes de debilidad, astenia y anorexia. Presentación inicial: afectación simétrica de múltiples articulaciones, la mayoría de las veces en manos y pies.

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Frecuentes los derrames articulares, la hipersensibilidad y la limitación del movimiento Reactantes de fase aguda: VSG y PCR elevadas

SE DIFERENCIAN EN: la máxima incidencia se encuentra entre los 40 y 60 años. Los factores hormonales modulan la expresión de la AR como la hiperprolactinemia hace que aparezcan los síntomas y signos clínicos. Nódulo reumatoide sobre prominencias óseas, como el codo, y la diáfisis del cúbito. Alveolitis fibrosante. Esplenomegalia, pericarditis y endocarditis. Compromiso renal, Amiloidosis secundaria. Síndrome de Sjögren secundario. Los criterios para diagnosticarla son: Rigidez matinal mayor a 1 hora, Artritis en tres o más articulaciones (Tumefacción articular, en las siguientes áreas: IFP, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF, Artritis de manos (Tumefacción articular de muñeca, MCF o IFP), Artritis simétrica (Afectación simultánea bilateral de las articulaciones mencionadas en el punto. Nódulos reumatoides (Nódulos sub-cutáneos). Factor reumatoide positivo, Cambios radiológicos (erosiones óseas u osteopenia de muñeca y manos) Anticuerpos anticitrulina, Factor reumatoide positivo 80%. Por lo general muestra tumefacción de tejidos blandos y osteoporosis precoces. Erosiones, subluxaciones y anquilosis.

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OSTEOARTROSIS. Más que una enfermedad, se trata de un síndrome compuesto por un grupo de afecciones con diversos mecanismos etiopatogénicos que terminan en un deterioro de la articulación, debilitando el cartílago que entonces no puede soportar las cargas normales. No es una afección sólo del cartílago hialino articular, sino que un compromiso de toda la articulación incluyendo el hueso subcondral, ligamentos, cápsula, membrana sinovial y músculos periarticulares. SE PARECEN EN: los pacientes tienen más de 40 años, con un ligero predominio en las mujeres. Las articulaciones habitualmente afectadas son rodillas, caderas, columna vertebral, interfalángicas distales de los dedos (más raramente

las

proximales),

trapeziometacarpianas

y

primera

metatarsofalángica.La osteoartritis puede afectar los dedos y cualquier articulación que tenga una lesión previa debido a un traumatismo, infección o inflamación. El dolor articular que la mayoría de las personas con osteoartritis padece al realizar actividades puede aliviarse con descanso. Quienes padecen de una osteoartritis más avanzada pueden sufrir dolores más agudos y tener articulaciones inestables, lo que produce la sensación de que las rodillas “se doblan” o “se traban”. Algunos pacientes con OA también padecen de rigidez

generalizada por la mañana o después de un período de inactividad. Hay dolor habitual de rodillas u otra articulación, rigidez matinal corta,

SE DIFERENCIAN POR: Los síntomas locales son dolor, rigidez, limitación de la movilidad y pérdida de función. Es importante tener presente que no hay síntomas ni signos de compromiso sistémico.

Algunos pacientes pueden - 28 -


desarrollar nódulos óseos que agrandan las articulaciones de los dedos, que ocasiona dolor, rigidez o entumecimiento y, posteriormente, limitan el movimiento de los dedos. El dolor nocturno o en reposo es raro y se asocia con etapas avanzadas de la enfermedad o con brotes inflamatorios, especialmente en la artrosis de cadera, hay crujidos al mover las articulaciones. Crépitos, dolor y ensanchamiento óseo, VSG, normal, líquido sinovial no inflamatorio y osteofitos en la radiografía.

GOTA. Enfermedad metabólica de prevalencia familiar caracterizada por crisis aguda de artritis en las que se demuestra la presencia de cristales de monohidrato de urato monosódico (MUM) en los leucocitos del líquido sinovial o en acúmulos cristalinos en las articulaciones de las extremidades o en sitios vecinos como cartílagos, bolsas serosas, tendones y tejido celular subcutáneo, conocidos como tofos Se parece en. La crisis de GA ocurre en forma repentina con dolor agudo durante la noche o al levantarse Se presenta además junto a otras enfermedades

concomitantes:

hipertensión

arterial,

diabetes

mellitus,

dislipidemia y arteriosclerosis. En las articulaciones situadas cerca de la superficie corporal es frecuente la observación de eritema y descamación cutánea. 10% de los enfermos gotosos pueden tener FR positivo. Hay hiperuricemia líquido sinovial de tipo inflamatorio. PCR y VSG elevadas

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SE DIFERENCIA EN. La gota se asocia con la obesidad, hay presencia de cristales de urato monosodico en líquido sinovial, Las radiografías son normales en la mayoría de los pacientes gotosos. En los casos crónicos puede causar compromiso de la función renal con precipitación de cristales de MUM en los túbulos colectores y uréteres. El 28%-30% de los gotosos presentan además urolitiasis. ARTRITIS SÉPTICA. Es la reacción inflamatoria de la superficie articular provocada por la presencia de diferentes microorganismos. SE PARECEN EN: La articulación más comprometida es la Rodilla y le siguen en frecuencia, cadera, tobillo, codo, muñeca y hombros. La articulación estará caliente y enrojecida y con mucha limitación funcional En todos los sentidos del movimiento articular PCR Y VSG elevadas SE DIFERENCIAN EN: Edad: son vulnerables los Recién nacidos y personas Mayores de 80 años. El paciente presenta con: fiebre y escalofríos, la leucocitosis, forma típica de presentación es monoarticular Recuento celular: generalmente

es

>50.000

leucocitos,

a

predominio

polimorfonuclear.

Radiografías normales. Puede existir también la presencia de adenopatías.

4.- ¿Qué exámenes de laboratorio solicitaría para corroborar los diagnósticos y que espera encontrar? - 30 -


Para lupus: 

Pruebas séricas con alta prevalencia de anticuerpos Anti-Ro y Anti-La en ausencia de Anti-RNP. Anti-cardiolipina+, VDRL falso positivo por Cardiolipina.



Pruebas de Hemolisis en Sacarosa: para descartar anemia Hemolítica, detectando glóbulos rojos frágiles por medio de la evaluación de su capacidad para resistir un hinchazón en una solución baja en sal.

Para AR 

Estudios de liquido sinovial 

Características inflamatorias; aspecto turbo con coagulo de mucina grado II o III (masa suelta y blando o con fragmentos sueltos) y FR+.



ELISA 

Anti péptido citrulinado cíclico (anti-CCP)

Para Artritis Psoriásica: •Antígeno

leucocitario humano HLA-B16 y/o HLA-B27 porque se ha encontrado

relación entre artritis psoriásica (PsA) y estos antígenos, ya que están presentes en familias con inicio temprano de artritis psoriásica. ELISA para VIH. Por antecedentes de promiscuidad de la paciente, ya que existe relación entre VIH y art, Psoriasica. - 31 -


5.- ¿Qué exámenes de gabinete solicitaría para corroborar los diagnóstico y que espera encontrar? Para lupus de inicio tardío. 

Rx. Generalmente son normales pero podemos encontrar una inflamación en la zona que rodea a la articulación.



TAC de Tórax: se espera encontrar un patrón de vidrio esmerilado en la tomografía axial de alta resolución de tórax, en pacientes con inflamación activa en enfermedad pulmonar intersticial.

AR. 

Placa simple de articulaciones de mano que abarquen la muñeca y esperamos encontrar: 

Edema en partes blandas



Osteopenia yuxtaarticular



Disminución del espacio articular



Erosiones en los márgenes óseas



Deformidades



Subluxaciones y luxaciones



Anquilosis - 32 -




Placa simple de Articulaciones de la rodilla, donde esperamos encontrar: 

Escasa formación de esclerosis subcondral



Mínima formación de osteofitos

Para Artritis Psoriásica Cambios radiográficos característicos que incluyen osteólisis, deformidad en “punta de lápiz” (erosión central de las superficies articulares de las falanges

proximales metacarpales, metatarsales o ambas), anquilosis, calcificaciones en sitios de entesis, erosiones paramarginales, y cambios sugestivos de entesis, sacroileítis y formación de sindesmófitos tienden a ser asimétricas.

OTROS:: Tele-radiografia de torax para comprobar un probable EPOC Densitometria ósea, ya que se encuentra en perimenopausia la paciente y el antecedente de fractura hace pensar en una problable osteoporosis.

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6.- ¿Qué tratamiento iniciaría antes de llegar a un diagnóstico definitivo? No farmacológico: Terapia física con ejercicio regular y reposo sólo en períodos de gran inflamación articular. Tratar de limitar el consumo de cafeína, tabaco y cítricos. Ya que pueden agudizar más los síntomas articulares Evitar el consumo de carnes rojas, vísceras, lácteos, embutidos, mantequilla, alimentos vegetales ricos en purinas como las habas, coliflor, espinacas, lentejas, espárragos , guisantes y champiñones ya que son alimentos que podrían ocasionar ataques de artritis Farmacológico: Hipertensión: Losartan ya que al no inhibir la ECA, enzima degradante de la bradiquinina,

no produce tos. Es

bien tolerado, aunque

ocasionalmente puede observarse un leve aumento del potasio sérico. bloquea en forma específica los receptores de la Angiotensina II. Como - 34 -


antihipertensivo, Losartan tiene un efecto moderado; su acción es de inicio gradual lográndose estabilizar la PA al cabo de 3-4 semanas. Administrando 100mg c/24 horas. Dislipidemia: pravastatina Es un inhibidor de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa, hace que haya una Inhibición de la biosíntesis hepática de colesterol. Agotamiento de los fondos comunes intracelulares críticos de esteroles. Aumento en la transcripción de receptores de lipoproteínas de baja densidad que conducen a un incremento en la eliminación de las mismas y sus precursores en plasma. Disminución en la producción de lipoproteínas de muy baja densidad con alteración paralela en su composición del plasma. 40mg VO c/24 hrs. Porque hay Colesterol de 300 mg. CONCLUSIONES

Las enfermedades reumáticas son padecimientos muy frecuentes, se debe tener conocimientos y gran experiencia para poder llegar a un diagnóstico certero de alguna de ellas, debido a que a que cursan con similares signos y síntomas. La anamnesis juega un papel muy importante ya que, con ella se pueden descartar enfermedades que estén cursando con la misma sintomatología. Este trabajo nos hizo profundizar mucho en

información, nos llevó a investigar en diferentes

fuentes bibliográficas para poder establecer 3 diagnósticos reumatológicos probables haciendo sus diagnósticos diferenciales, los cuales la paciente puede

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padecer de acuerdo con datos arrojados en su historia clínica. Es fundamental conocer las características y actualizaciones de cada una de las enfermedades reumatológicas para poder descartar o corroborar alguna de ellas, como en el caso del Sx. de Sjogren cuya PCR es negativa lo cual no hizo descartarlo y volver a buscar otro posible tercer diagnóstico. El actualizarse en la medicina es de gran importancia, el conocer cada enfermedad saberla tratar dependiendo del estado de cada paciente no es tarea fácil.

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