Reumatologia

A AR manifesta-se por meio dos sinais cardinais de inflamação, e o substrato anatômico mais característico desse acometimento é a membrana sinovial. Possui causa desconhecida, evoluindo de forma insidiosa resultando em deformidades.

No Brasil, estima-se uma prevalência de cerca de 0,5% da população. Acomete faixa etária dos 35 aos 55 anos. Predomínio feminino. Estudo GLADAR mostrou incidência de erosões articulares nas radiografias de pés e mãos, assim como altos escores de DAS28, sugerindo maior agressividade da doença nos pacientes latino-americanos em estágio precoce. As doenças reumáticas ocupam a 3ª posição entre as patologias que mais levam à aposentadoria aposentadoria por invalidez. Responsável pela 2ª posição entre as causas mais relevantes dentre as patologias reumáticas, perdendo apenas para a osteoartrite periférica e coluna.

Participação de fatores genéticos, ambientais e hormonais. Tabagismo é responsável pelo um fator de risco importante. HLA-DRB1. O processo se inicia por um antígeno (exógeno ou endógeno) artritogênico. Bactérias e vírus têm sido implicados. O MHC classe II promove a apresentação de peptídeos antigênicos às TCD4+. A resposta do organismo a esses antígenos promove a resposta autoimune mediada pelos TCD4+, que perpetuam a inflamação. Os TCD4+ estimulam macrófagos, fibroblastos sinoviais e monócitos a produzirem citocinas (IL-1, IL-6 e TNFT NF-α). Este último é o principal modulador. O ligante RANKL, expresso pelos linfócitos T e fibroblastos sinoviais, além dos osteoblastos, ligando-se aos osteoclastos, tornando-os maduros e ativos. A membrana sinovial expressa os RANKL, promovendo erosões ósseas. Os TCD4+ estimulam a produção de Ig e FR, que promove a formação de imunocomplexos imunocomplexos e inflamação. O sistema HLA é fundamental no mecanismo da autotolerância e a perda de deste mecanismo parece ser o evento básico nas doenças autoimunes. A sinovite pode ser caracterizada pela exudação, infiltração e formação de tecido granulomatoso. Exudação: congestão e edema mais acentuados na superfície interna da membrana sinovial e formação de derrame articular. Infiltração: predomínio de linfócitos T

Crônica: membrana sinovial hiperplasiada com formação de tecido de granulação recobrindo a cartilagem e o osso. A destruição final da cartilagem, dos ossos e dos ligamentos com produção proteínas como a colagenase. Ocorre formação de tecido conjuntivo que pode sofrer metaplasia com anquilose fibrosa ou óssea.

ARTICULARES E PERIARTICULARES Geralmente é insidiosa e progressiva. Astenia, fadiga, mal-estar, febre baixa (< 38º é incomum) e dores musculoesqueléticas. Poliartrite aditiva e simétrica com edema e rigidez articular. Tipicamente nas MCFs, IFPs das mãos, punho e MTFs dos pés. As articulações IFDs pensa-se em artrite psoriática e osteoatrite. Envolvimento da coluna cervical (subluxação atlantoaxial) e rigidez do pescoço. Compressão da medula, com manifestações tipo tetraparesia e tetraplegia. Presença de linfadenopatia e leucocitose. A dor é pior no início da manhã e à noite , com sinais flogísticos e limitação dos movimentos. Tumefação nas mãos (MCFs) com hipotrofia dos músculos interósseos e desvio ulnar dos dedos. Nos dedos ocorre: Dedos em fuso; em pescoço de cisne, botoeira, em martelo e polegar em “Z”. Cotovelos em tumefação e doloridos. Hálux valgo e calos sobre as articulações com subluxação da cabeça dos metatarsos gerando deformidade com dificuldade de caminhada. Os joelhos são acometidos de forma precoce com efusões articulares, com atitude de semiflexão e adução, bastante incapacitante à marcha, sexo e parto. Os derrames podem ser identificados através da compressão da patela contra a superfície femoral – sinal de tecla. Pode haver a presença de cistos de Baker. A AR não costuma causar sacroileíte nem doença lombar, exceto cervical superior. Comprometimento das articulações cricoaritenóides com disfagia e rouquidão.

REUMATOLOGIA

– DIÓGENES DIÓGENES LIMA – UFCG UFCG 2013

Os olhos são acometidos em 15-30% dos casos, com ceratoconjuntivite como manifestação mais comum. Diminuição da secreção lacrimal, conjuntivite papilar e alterações corneanas. Síndrome de Sjogren secundária é à manifestação ocular mais comum nos pacientes com AR (20-30%). Fotofobia, dor e ardor com sensação de areia nos olhos. Pode haver paralisia do nervo oculomotor e só oblíquo superior. Antimaláricos e sais de ouro podem se depositar na retina e córnea; indometacina pode gerar catarata e corticoides pode gerar glaucoma e catarata. Pode surgir esplenomegalia maciça, leucopenia e anemia.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS VISCERAIS Variam conforme a duração, gravidade e frequência da doença. Inicio com sinais e sintomas de astenia, hiporexia, ansiedade, mialgia, emagrecimento, febre baixa. Nódulos subcutâneos apresentam tamanho variado e indolores com mobilidade. Presença de vasculites com natureza proteiforme, com arterite digital chegando à gangrena digital. Pode haver ulceração cutânea e pioderma gangrenoso. Neuropatia periférica secundaria à vasculite dos vasos dos nervos podendo ter grave evolução, derivando de vasculite de pequenas veias. A hipertrofia sinovial e a tenossinovite podem determinar a compressão do nervo mediano, causando a síndrome do túnel do carpo. Pode haver pericardite (mais comum) e miocardite pela formação de granulomas ou vasculite do sistema de condução, endocardite e arterite coronária. Espessamento pericárdico. Pode haver IAM devido à vasculite das coronárias. O uso de TNFα está contraindicado nos pacientes com insuficiência cardíaca pelo risco de agravamento. Manifestações pulmonares incluem pleurite, derrame (exudato), nódulos, fibrose intersticial. No derrame há hipoglicemia, elevação do LDH, leucócitos <5.000, complemento esta baixo. Pode haver comprometimento pulmonar com fibrose intersticial difusa e faveolamento. No SNC há a formação formação de vasculite e mielopatia cervical. Uso crônico de paracetamol pode levar a nefrotoxicidade.

AINEs podem levar a necrose papilar e nefrite intersticial.

MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS Anemia moderada, normocítica e hipocrômica. Leucocitose, eosinofilia e trombocitose. VSH e proteína C-reativa permitem avaliar a presença e evolução do processo inflamatório (SÃO OS MARCADORES DE FASE AGUDA). FR encontra-se positivo em 80% dos casos. Anticorpos anti-CCP possuem grande especificidade e está presente no sangue de pacientes com doença de maior agressividade. O método de pesquisa mais utilizado é por nefelometria. Anticorpos antinucleares tem importância limitada e é utilizado como diagnóstico diferencial com o lúpus. Analise do líquido sinovial pode revelar turbidez e leucocitose (neutrofilia e monocitose).

MANIFESTAÇÕES RADIOLÓGICAS Acometimento simétrico das articulações sinoviais. Erosões da cartilagem e do osso como alterações clássicas da AR. Acomete pequenas articulações das mãos e pés; e região cervical. Principais manifestações são: Simetria. Osteopenia. Aumento das partes moles – acometimento periarticular ou efusões. Redução do espaço articular – destruição destruição progressiva da cartilagem articular. Erosões ósseas – em em casos mais avançados. Deformidades e instabilidade – lesões lesões tendinosas com destruição ósteo-cartilaginosa. REUMATOLOGIA


Os olhos são acometidos em 15-30% dos casos, com ceratoconjuntivite como manifestação mais comum. Diminuição da secreção lacrimal, conjuntivite papilar e alterações corneanas. Síndrome de Sjogren secundária é à manifestação ocular mais comum nos pacientes com AR (20-30%). Fotofobia, dor e ardor com sensação de areia nos olhos. Pode haver paralisia do nervo oculomotor e só oblíquo superior. Antimaláricos e sais de ouro podem se depositar na retina e córnea; indometacina pode gerar catarata e corticoides pode gerar glaucoma e catarata. Pode surgir esplenomegalia maciça, leucopenia e anemia.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS VISCERAIS Variam conforme a duração, gravidade e frequência da doença. Inicio com sinais e sintomas de astenia, hiporexia, ansiedade, mialgia, emagrecimento, febre baixa. Nódulos subcutâneos apresentam tamanho variado e indolores com mobilidade. Presença de vasculites com natureza proteiforme, com arterite digital chegando à gangrena digital. Pode haver ulceração cutânea e pioderma gangrenoso. Neuropatia periférica secundaria à vasculite dos vasos dos nervos podendo ter grave evolução, derivando de vasculite de pequenas veias. A hipertrofia sinovial e a tenossinovite podem determinar a compressão do nervo mediano, causando a síndrome do túnel do carpo. Pode haver pericardite (mais comum) e miocardite pela formação de granulomas ou vasculite do sistema de condução, endocardite e arterite coronária. Espessamento pericárdico. Pode haver IAM devido à vasculite das coronárias. O uso de TNFα está contraindicado nos pacientes com insuficiência cardíaca pelo risco de agravamento. Manifestações pulmonares incluem pleurite, derrame (exudato), nódulos, fibrose intersticial. No derrame há hipoglicemia, elevação do LDH, leucócitos <5.000, complemento esta baixo. Pode haver comprometimento pulmonar com fibrose intersticial difusa e faveolamento. No SNC há a formação formação de vasculite e mielopatia cervical. Uso crônico de paracetamol pode levar a nefrotoxicidade.

AINEs podem levar a necrose papilar e nefrite intersticial.

MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS Anemia moderada, normocítica e hipocrômica. Leucocitose, eosinofilia e trombocitose. VSH e proteína C-reativa permitem avaliar a presença e evolução do processo inflamatório (SÃO OS MARCADORES DE FASE AGUDA). FR encontra-se positivo em 80% dos casos. Anticorpos anti-CCP possuem grande especificidade e está presente no sangue de pacientes com doença de maior agressividade. O método de pesquisa mais utilizado é por nefelometria. Anticorpos antinucleares tem importância limitada e é utilizado como diagnóstico diferencial com o lúpus. Analise do líquido sinovial pode revelar turbidez e leucocitose (neutrofilia e monocitose).

MANIFESTAÇÕES RADIOLÓGICAS Acometimento simétrico das articulações sinoviais. Erosões da cartilagem e do osso como alterações clássicas da AR. Acomete pequenas articulações das mãos e pés; e região cervical. Principais manifestações são: Simetria. Osteopenia. Aumento das partes moles – acometimento periarticular ou efusões. Redução do espaço articular – destruição destruição progressiva da cartilagem articular. Erosões ósseas – em em casos mais avançados. Deformidades e instabilidade – lesões lesões tendinosas com destruição ósteo-cartilaginosa. REUMATOLOGIA


A RM permite identificar e estimar o volume do tecido hipertrofiado.

Apresenta grande variação no quadro clínico, de acordo com o número de articulações envolvidas. Podem apresentar acometimento de pequenas ou grandes articulações. Evolui com atividade flutuante, ou seja, com períodos de atividade e remissão. Fatores que contribuem Rigidez matinal <15 min. Ausência de fadiga, dor articular, edema. VSH<30mm/h (homem) e <20mm/h (mulher). Não deve apresentar manifestações clínicas de vasculite, serosite, miosite e febre. Os danos são cumulativos e irreversíveis. Fatores de pior prognóstico: >20 articulações ↑VSH, FR e anti-CCP. Presença de HLA-DR4 Parâmetros para avaliação: Sintomas Exame físico Laboratório Imagem

Deve apresentar de 4 a 7 critérios, dos quais de 1 a 4 devem estar presentes pelo menos em 6 semanas. se manas. O lúpus é a patologia que mais mimetiza a AR. À radiologia das articulações envolvidas não mostram erosões clássicas vistas na AR. Nas espondiloartropatias há o acometimento das articulações sacroilíacas e da coluna lombar, diferindo da AR que raramente acomete tais articulações. Há também o acometimento assimétrico. As infecções viróticas podem ser distinguidas da AR pela história clínica, caráter autolimitado e pela presença de IgM. Com 6 ou mais pontos um paciente já pode ser classificado como portador de AR.

Possui fisiopatologia complexa e caráter crônico. Na avaliação inicial deve-se determinar a intensidade da AR, os quais podem determinar o prognóstico com complicações viscerais e outras enfermidades. O paciente deve ser esclarecido sobre sua enfermidade e provável prognóstico, mesmo mesmo sem perspectiva de cura. Todos os pacientes devem ser vacinados contra a pneumonia e gripe.

AMPARO PSICOLÓGICO Tornar o paciente feliz e produtivo. COMBATE À DOR E À INFLAMAÇÃO Repouso é uma das medidas mais efetivas. As articulações inflamadas devem ser deixadas em repouso (uso de talas). Uso de AINEs, porém com pacientes cardiopatas deve reduzir a dosagem e o tempo de uso. Indometacina – 100-150mg 100-150mg Diclofenaco – 100-150mg 100-150mg Naproxeno – 1g 1g Piroxicam – 20mg 20mg Nimesulida – 200mg 200mg Os corticoides são usados em duas eventualidades: Associados aos AINEs que principiam as drogas remissivas – 15mg 15mg prednisona. Vigência das manifestações sistêmicas extraarticulares como vasculites e o envolvimento pulmonar – oral ou pulsoterapia com metiprednisolona. Deve-se associar à reposição de Ca e D3

Uso de DARMD – iniciada sempre que possível logo após o diagnóstico de AR, retardando o surgimento de erosões ósseas, reduzindo a incapacidade física. Metotrexato - Reduz a acumulação de leucócitos nos sítios inflamatórios com interferência na síntese de IL-1, IL-6 e TNF alfa. 10-15mg/semana (7,5mg – medcurso). medcurso). REUMATOLOGIA


Contraindicado em mulheres grávidas, hepatopatas e alcoólatras supressão da MO. Deve-se afastar a presença de hepatite B e C. Antimaláricos Inibe a síntese de IL-1 Cloroquina – 250mg/dia 250mg/dia Hidroxicloroquina – 400mg/dia 400mg/dia Contraindicados em pacientes com afecções retinianas. Sulfassalazina Inibe a síntese de IL-1, TNF-alfa; e proliferação de leucócitos B e migração de leucócitos. 1,5-3g/dia. Associação tríplice om antimaláricos e metotrexato apresenta melhores resultados. Leflunomida (Arava) Inibe a síntese de pirimidina com redução da proliferação de TCD4+. 100mg/dia com dose de manutenção de 20mg/dia. Associado a metotrexato, pode potencializar os efeitos tóxicos na MO levando a pancitopenia. Contraindicado na gravidez – teratogênico. teratogênico. Colestiramina promove rápida remoção do organismo. Ciclosporina Reduz a síntese de IL-2 com redução dos linfócitos T e da ativação dos B. 5mg/kg/dia e necessita de monitorização pela nefrotoxicidade e mielossupressão. Contraindicada em renais e HAS. Sais de ouro Uso permanece empírico, porém inibe a quimiotaxia de neutrófilos e proliferação de células c élulas sinoviais. D-penicilamina Efeito imunossupressor, reduzindo a proliferação da TCD4+ e Ig. Azatioprina e ciclofosfamida Indicadas para pacientes que não respondem aos tratamentos anteriores. Conversão da azatioprina em 6-MP interfere na síntese de DNA, com redução da proliferação de linfócitos B – 1,5-2,5mg/kg/dia. 1,5-2,5mg/kg/dia. Ciclofosfamida alquila o DNA, reduzindo os níveis de anticorpos e Ig. Agentes biológicos Bloqueadores de TNF: adalimumab, etanercepte e infliximab; Depletores de linfócito B: rituximab; Moduladores da co-estimulação: abatacepte. Cirurgia Sinovectomia – não retarda a progressão da doença óssea, tampouco a evolução natural da doença. serve apenas para aliviar os sintomas. Tenossinovectomia Artrodese – evitar dano maior à medula espinhal e alívio da dor. Artroplastia.

REUMATOLOGIA


Artrite idiopática juvenil (AIJ) não é uma doença única, mas um termo amplo que engloba todas as formas de artrite crônica (com duração maior do que seis semanas) de etiologia desconhecida que começam antes dos 16 anos. A AIJ acomete crianças e adolescentes em todos os países do mundo. Trata-se da doença reumática crônica mais frequente em crianças. Quanto à faixa etária, existe uma distribuição bimodal da AIJ, com um pico de incidência entre 1 e três anos e outro entre oito e dez anos. Os fatores ambientais possivelmente associados ao desenvolvimento de AIJ são os agentes infecciosos, os traumas físicos, os fatores hormonais e psicológicos. Entre os vírus implicados na etiologia da AIJ, estão o Epstein-Barr, o parvovírus B19, os vírus influenza, os da rubéola e o herpes simples, o vírus coxsackie e o adenovírus. A presença de células T CD4+ no líquido sinovial de adultos com AR e crianças com AIJ comprovam a participação da imunidade celular nessa doença. Outras evidências da participação do sistema imune na patogênese da AIJ são a presença de hipergamaglobulinemia, anticorpos antinucleares, fator reumatoide e imunocomplexos circulantes, também no líquido sinovial.

Essa forma de artrite ocorre em 4% a 17% das crianças com AIJ, sem predomínio de sexo ou faixa etária. Pode, inclusive, manifestar-se no primeiro ano de vida. É caracterizada pela presença de febre alta (> 39°C), diária, que persiste por um período mínimo de 15 dias. A febre pode ocorrer a qualquer hora do dia, mas, caracteristicamente, aparece em um ou dois picos, um matinal e o outro no final da tarde ou no começo da noite, muitas vezes acompanhada do exantema reumatoide. O exantema característico é constituído por lesões eritematosas maculares ou máculo-papulares pequenas (2 a 5 mm), usualmente não-pruriginosas, que comprometem principalmente o tronco e a raiz de membros, mas podem estender-se para face, palmas e plantas. Considerando que essas crianças apresentam também febre alta, exantema, irritabilidade, emagrecimento e palidez, hepatoesplenomegalia e adenomegalia, além da artrite, os diagnósticos diferenciais mais importantes para essa forma de início são os quadros infecciosos e as neoplasias, principalmente a leucemia linfoide aguda.

leucocitose com neutrofilia; trombocitose; elevação do VHS, da proteína C reativa e da ferritina; hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia. Os anticorpos antinucleares e o fator reumatoide são negativos nesses casos. VSH > 100mm/h só está presente em AIJ sistêmica, osteomielite, LES e TB.

Esse termo se refere aos casos de AIJ com artrite que compromete uma a quatro articulações durante os seis primeiros meses de doença. É a forma mais frequente de AIJ, representando 26% a 56% de todos os casos, na maioria das casuísticas. Incide, preferencialmente, em crianças pequenas do sexo feminino (mediana de idade de início de 5,2 anos). As articulações mais frequentemente acometidas são os joelhos e os tornozelos, geralmente de maneira assimétrica. Cerca de 30% a 50% dessas crianças apresentam acometimento de apenas uma articulação, em geral o joelho ou tornozelos, e o pr imeiro profissional procurado costuma ser o ortopedista. Podem não reclamar de dor. Anticorpos antinucleares (AAN) são encontrados em 40% a 50% dos casos e constituem um fator de risco para o desenvolvimento de uveíte anterior crônica. O início da uveíte é insidioso e assintomático na grande maioria dos casos. Quando presentes, as queixas mais comuns são hiperemia, dor ocular, lacrimejamento, diminuição da acuidade visual, fotofobia e cefaleia. O diagnóstico de uveíte pode ser feito através do exame oftalmológico de lâmpada de fenda, que mostra os primeiros sinais de inflamação, que é a presença de proteínas e células (flare) na câmara

anterior do olho. Exames de lâmpada de fenda devem ser realizados a cada três meses nas crianças com AIJ de início oligoarticular com AAN positivos. Se, após os seis primeiros meses de doença, a criança passa a apresentar artrite em cinco ou mais articulações, ela será classificada como portadora de AIJ oligoarticular estendida, que pode acontecer em até 30% dos casos de AIJ oligoarticular e tem um prognóstico pior quando comparada à forma oligoarticular persistente. A discrepância entre o tamanho dos membros inferiores é a segunda complicação comum dessa forma de AIJ. Isso ocorre pelo aumento do fluxo sanguíneo (inflamação), carreando nutrientes.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO LABORATORIAL Os pacientes com AIJ de início sistêmico frequentemente apresentam alterações laboratoriais, como: anemia; REUMATOLOGIA

– DIÓGENES LIMA – UFCG 2013

SÍNDROME DE ATIVAÇÃO MACROFÁGICA A síndrome da ativação macrofágica é uma complicação grave da AIJ que acontece quase que exclusivamente no tipo de início sistêmico. É considerada uma forma de síndrome hemofagocítica linfo-histiocitária. Pode ser desencadeada por infecções virais, uso de medicamentos, como antinflamatórios não hormonais, sais de ouro e sulfassalazina. O quadro clínico se caracteriza por aparecimento súbito de febre, linfadenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia e distúrbios de coagulação. O quadro pode evoluir com insuficiência respiratória, encefalopatia e insuficiência renal.

Ao contrário do que acontece na AIJ sistêmica, pacientes com síndrome da ativação macrofágica apresentam VHS baixo e pancitopenia. Outras alterações laboratoriais são prolongamento do tempo de protrombina e de tromboplastina parcial, aumento dos triglicérides e elevações importantes da ferritina.

É definida como artrite que compromete cinco ou mais articulações durante os primeiros seis meses de doença, na ausência de FR. Acomete de 20% a 30% das crianças com AIJ, em qualquer idade, com dois picos de incidência: entre 2 e 3 anos e por volta dos 10 anos de idade, com predominância do sexo feminino. A artrite, em geral, é simétrica, e pode comprometer qualquer articulação (joelhos, tornozelos, punhos, carpos, tarsos e cotovelos. As interfalangeanas, metatarsofalangeanas e metacarpofalangeanas podem também estar comprometidas). Raramente, detectam-se anticorpos antinucleares, e prognóstico melhor do que a FAN +. A iridociclite pode ocorrer, embora menos frequente que no tipo oligoarticular.

O diagnóstico de artrite psoriásica pelos critérios da ILAR pressupõe a presença simultânea de artrite e manifestações cutâneas típicas da psoríase, ou, na ausência de lesões cutâneas, a presença de artrite associada a, pelo menos, dois dos seguintes critérios: História familiar de psoríase em parentes de primeiro grau (pai, mãe ou irmãos), dactilite (edema que se estende além dos limites articulares em um ou mais dedos) e alterações ungueais (presença de sulcos ou depressões). O quadro articular consiste no comprometimento assimétrico de grandes articulações (joelhos, tornozelos) e também de pequenas articulações dos dedos das mãos e dos pés. Alguns pacientes podem desenvolver uveíte e apresentar anticorpos antinucleares circulantes, a exemplo do que ocorre no tipo oligoarticular. A artrite psoriásica é um diagnóstico difícil, visto que as alterações cutâneas podem preceder o aparecimento da artrite.

Esse tipo é definido pela presença de artrite em cinco ou

mais articulações durante os primeiros seis meses de doença. É a forma menos frequente, que acomete no máximo 10% dos pacientes com AIJ. E muito mais frequente em meninas (90%). A artrite, em geral, inicia-se pelas pequenas articulações das mãos (Fig. 28.4) e, a seguir, quaisquer outras articulações podem ser acometidas, principalmente os joelhos, os tornozelos, os cotovelos e coxofemorais. Seu prognóstico é, em geral, desfavorável. Observa-se a associação à presença de anticorpos antinucleares e ao HLA-DR4.

Esse tipo de AIJ acomete, principalmente, meninos em uma proporção de 9:1, geralmente com idade superior a 6 anos. Há forte associação com presença de HLA-B27 (em 75% dos casos) e, por vezes, há referência de espondiloartropatia na história familiar. REUMATOLOGIA


Os locais mais frequentes de entesite (inflamação dolorosa nos pontos onde os tendões e os ligamentos se inserem nos ossos) são a área de inserção do tendão de Aquiles no calcanhar, na fáscia plantar, na área do tarso e periarticular no joelho. Ao contrário dos outros tipos de AIJ, a articulação do quadril pode estar comprometida no início da apresentação da artrite associada à entesite. Frequentemente, esse tipo de AIJ compromete menos de quatro articulações e tem evolução benigna. A uveíte, quando ocorre nestes casos, é geralmente aguda, sintomática e autolimitada, apresentando, na maioria das vezes, boa resposta ao tratamento. Os objetivos principais do tratamento da AIJ são reduzir a dor e suprimir o processo inflamatório e os efeitos desse processo nas articulações, de tal forma a permitir o crescimento e o desenvolvimento adequados. Um outro objetivo do tratamento é a prevenção de alterações visuais consequentes à uveíte. A uveíte relacionada com a AIJ é, geralmente, assintomática, razão pela qual as crianças e os adolescentes devem ser acompanhados por oftalmologistas treinados para o diagnóstico e o tratamento da uveíte, através do exame de lâmpada de fenda. Essa avaliação deve ser feita a cada 3 a 12 meses, dependendo da forma de início da AIJ. Os antiinflamatórios não-hormonais (AINH) são utilizados pela maioria das crianças com AIJ. Os diferentes tipos de AINH tê m eficácia terapêutica semelhante, mas diferem em relação às doses utilizadas Os corticosteroides sistêmicos têm excelente ação antinflamatória, mas não previnem a destrui ção articular. Indica-se o uso de injeções intra-articulares de triancinolona na forma de início oligoarticular nãoresponsiva a AINH. O metotrexato (MTX) é a medicação de escolha para os pacientes com AIJ de início ou evolução poliarticular pela sua eficácia e segurança e as crianças, em geral, toleram melhor essa droga do que os adultos. O etanercepte é o único agente biológico anti-TNF

A síndrome de Felty (SF) compreende a tríade de artrite reumatoide (AR), neutropenia e esplenomegalia, ocorrendo em menos de 1% dos pacientes com AR. A faixa etária predominante é da quinta a sétima década, sendo dois terços dos pacientes mulheres. Ocorre em pacientes portadoras de AR de longa evolução e em fases mais tardias, com importante destruição articular e pouca ou nenhuma inflamação, além de manifestações extra-articulares exuberantes, como nódulos subcutâneos, úlceras de membros inferiores (MMII), linfadenopatia, vasculites e neuropatia periférica. Encontra-se fator reumatóide (FR) em altos títulos em 95% dos casos. Ocorre aumento de infecções bacterianas em pacientes com Felty, principalmente quando a contagem de leucócitos está abaixo de 500 células/mm3, levando à piora do prognóstico da doença. O tratamento baseia-se em relatos de casos, não havendo estudos clínicos randomizados. O metotrexato (MTX) é a droga de primeira escolha, havendo ainda descrições de benefícios de outras medicações. A esplenectomia reserva-se aos casos refratários ao tratamento clínico.

registrado para uso em crianças com AIJ e sua eficácia e

segurança em curto prazo para o tratamento da AIJ já estão bem estabelecidas, com base em estudos controlados.

REUMATOLOGIA


O osso neoformado se transforma numa protuberância (sindesmófitos) formando pontes entre os corpos vertebras, determinando assim a coluna rígida. Há cifose exagerada e perda da lordose fisiológica. A infecção avançada pelo HIV pode desencadear uma forma grave de EA (na AR, a depleção de CD4+ costuma amenizar a artrite). Além disso na EA há estímulo a formação óssea enquanto na AR há erosão óssea.

Pertencem a esse grupo de enfermidades a espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriática, artrite enteropática, indiferenciada e juvenil; Possuem em comum Acometimento das articulações sacroilíacas e da coluna vertebral (lombar); Envolvimento articular periférico assimétrico (mmii); Frequente participação no nível das enteses, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ARTICULARES cartilagens, ligamentos, capsula e fáscia; Dor no nível das articulações sacroilíacas e/ou coluna Envolvimento das ênteses leva a formação óssea. lombar é a manifestação mais comum. Ausência do fator reumatoide Rigidez matinal. Ausência de nódulos reumatoides subcutâneos Retificação da lordose lombar (teste de Schober). Agregação familiar Redução da expansibilidade torácica e aumento da cifose, Positividade para o HLA-B27 reduzindo a expiração e inspiração máximas; Sobreposição clinica entre as enfermidades. Subluxação da atlas-áxis; Hipersensibilidade óssea à digitopressão dos processos espinhosos. As complicação mais temida da EA são as fraturas vertebrais, que podem ocorrer em traumas mínimos, pois os pacientes podem apresentar osteoporose ou osteopenia, sendo mais comum na região cervical (lesão medular).

Pode ser definida como inflamatória crônica que acomete as articulações sacroilíacas, coluna lombar e periferia; Há o comprometimento das articulações francamente ligamentares. Predominância pelo sexo masculino; Se caracteriza pelo comprometimento progressivo das articulações, de forma ascendente e eventual ossificação (anquilose óssea).

MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES Uveíte anterior aguda é a manifestação mais comum, geralmente unilateral, com hiperemia ocular intensa, visão borrada, dor, fotofobia, lacrimejamento; Distúrbios da condução do ritmo cardíaco, pericardite, insuficiência aórtica, miocardite e fibrose pulmonar dos lobos superiores. Prostatite c/ piúria estéril; Nefropatia mensagial por depósitos de IgA (CAUSA MAIS COMUM DE GLOMERULONEFRITE); Fatores relacionados ao pior prognóstico são HAS, proteinúria (>1g/24hs), síndrome nefrótica etc. Inflamação do cólon ou íleo, geralmente assintomático.

LABORATÓRIO Anemia normocítica e normocrômica ou hipocrômica, ETIOPATOLOGIA leucocitose, VHS e PC-R, fosfatase alcalina e IgA; Notável associação com o HLA-B27 (90% dos casos). Relação com os fatores ambientais tem-se as bactérias Positividade do HLA-B27 indica pior prognostico devido às manifestações extra-articulares; Gram-negativas (Klebsiella). O grupo de espondiloartropatias soronegativas possui uma RADIOLOGIA característica muito importante: a entesite. Ocorrem no esqueleto axial (sacroilíacas-simétricas); REUMATOLOGIA


Utilização de RNM como exame mais sensível para DROGAS MODIFICADORAS DA ATIVIDADE DA detectar sacroiliíte; DOENÇA (DARMDs) Grau 0 – normal; Sulfassalazina – apresenta discreto benefício. Grau 1 – suspeita de alteração; Grau 2 – mínima c/ perda de definição das bordas Metotrexato Uso em pacientes com envolvimento articular articulares; periférico e que não responde aos AINEs. Grau 3 – esclerose em ambos os lados da articulação Bifosfonados/talidomida sacroilíacas; Grau 4 – fusão das superfícies articulares com ou sem Antagonistas do TNF-α – podem ser utilizados com os demais esclerose residual; Infliximab Quadratura vertebral resulta da destruição nos ângulos de Etanercetp superiores e inferiores do anel fibroso dos discos intervertebrais; Adalimumabe Presença de sindesmófitos simétricos e delicados Inibem a rede de citocinas pro-inflamatórias, redução formando uma “coluna em bambu”; de infiltração celular sinovial, indução da apoptose de Redução da mobilidade da coluna devido a calcificação monócitos, inibição da angiogênese, redução da dos discos intervertebrais; destruição das cartilagens; Pode ocorrer osteoporose e fraturas vertebrais; Geram efeitos colaterais – cefaleia, broncoespasmo, hipotensão, sudorese, edema pulmonar e anafilaxia. Ossificação do ligamento longitudinal leva à anquilose Risco de infecções obriga a suspensão desses agentes; dos processos espinhosos; Nas articulações coxofemorais há redução da mobilidade Contraindicados em: infecção ativa, tuberculose, com redução do espaço articular e ligamento redondo; doença desmielinizante, ICC, gravidez e amamentação; Cirurgias são realizadas em situações de acometimento grave das articulações coxofemorais Uso de midriáticos e colírios com corticoides; Corticoides sistêmicos não devem ser prescritos, pois podem piorar a osteoporose vertebral e justarticular.

DIAGNÓSTICO Uso dos critérios de classificação de NY(1984) Dor lombossacra em 3 meses com melhora c/ exercício e piora no repouso; Limitação da mobilidade lombar; Redução da expansibilidade torácica; Presença de sacroileíte definitiva no R-x..

INTRODUÇÃO Refere-se à artrite inflamatória secundária a uma infecção sem cultivo do microorganismo no líquido sinovial; Típico em infecção intestinal e urinária; Presença da Síndrome de Reiter – uveíte, conjuntivite e artrite; É uma condição caracterizada pelo desenvolvimento de uma forma de artrite estéril, soronegativa, costumeiramente deflagrada por alguma infecção à distância. A Are representa um distúrbio reumático crônico, de etiopatogenia desconhecida, relacionado ao HLA-B27.

PROGNÓSTICO DE TRATAMENTO Maioria apresenta controle relativamente fácil com acometimentos localizados e funções normais; Grau de incapacidade é individual e depende de: Deformidade em flexão da coluna cervical; Rigidez da coluna e dor articular; Deformidade de flexão das articulações coxofemorais. Relacionam-se ao pior prognóstico: Artrite coxofemoral, Dedos em salsicha, Resposta ruim a AINEs; VHS > de 30mm/hora, Limitação da mobilidade lombar, Oligoartrite periférica, Inicio antes dos 16 anos Se o quadril estiver envolvido ou se 3 fatores de risco MANIF. CLÍNICAS Artralgias, oligoartrite, poliartrite nos mmii e assimétrica. estiverem presentes a evolução é tormentosa; Presença de rigidez articular, calor, edema, rubor; Muitos doentes negam a enfermidade; Cuidados gerais como postura ereta, colchão de densidade Entesites são frequentes. adequada e travesseiro baixo, natação e proscrição do Dedos em salsicha é definida pelo edema inflamatório difuso em um dedo solitário. fumo; Acometimento da coluna é ascendente (casos mais Uso de AINEs são as drogas de eleição (COX-2); Corticoides podem agravar a ostepenia/osteoporose – graves); Presença de HLA-B27 no envolvimento das articulações quando usados (prednisona/prednisolona). sacroilíacas e coluna; REUMATOLOGIA


Complicações incomuns: cistite hemorrágica, salpingite reativa, balanite circinada e úlcera oral; Unhas endurecidas e espessas; Conjuntivite bulbar; Presença de uveíte anterior(20-30%) assemelha-se com a dos pacientes com EA; Outras – distúrbios do ritmo cardíaco, insuficiência aórtica, nefropatia, fibrose pulmonar etc.

LABORATÓRIO Elevação do VHS e PC-R Liquido sinovial é de natureza inflamatória e não-séptica.

Artrite mutilante – grave com destruições ósseas (osteólise); Espondilite anquilosante. Nos indivíduos que possuem artrite poliarticular possui prognóstico pior do que aqueles com oligoarticular; Nos olhos há conjuntivite de evolução crônica e abundante secreção mucoide; Insuficiência aórtica e nefropatia por depósitos de gA.

LABORATÓRIO Não há alterações especificas Aumento do VSH e PC-R; Fator reumatoide é encontrado;

PROGNÓSTICO 4 modos de evolução: ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS Artrite inicial e autolimitante Predileção pelas articulações interfalangianas distais; Remissão e recorrência de forma intermitente Destruição de pequenas articulações isoladamente; Períodos de melhora e de piora sem remissão completa Doença inflamatória resistente por longos anos c artrite PROGNÓSTICO E TRATAMENTO Fatores de risco para a evolução tormentosa: destrutiva grave de varias articulações periféricas Falta de aderência ao tratamento Fatores de risco Doença poliarticular Falta de aderência ao tratamento Uso múltiplo de medicamentos corticoides em dose HLA-B27 abusiva Sexo masculino Pacientes com antígenos HLA-B27 Manifestações viscerais Estresse como um fator desencadeante ou exacerbação; Clamídia tracomatis Uso de agentes ceratolíticos, cremes de esteroides, pomada de vitamina D3, acido retinóico, xampus de TRATAMENTO Balanite circinada deve ser tratada com higiene e cremes alcatrão, ciclosporina A e agentes biológicos (infliximab, etanercept e adalimumabe). com corticoides; Ceratodermia blenorrágica com ceratolíticos e pomadas Leflunomida Metotrexato de corticoides; Sulfassalazina AINEs – principalmente na artrite e entesite; Corticoides sistêmicos são raramente usados. Antibióticos – sulfametoxazol, azitromicina, tetraciclina, minociclina; Típico em pacientes com DC e RCU Sulfassalazina e azatioprina (não responsivos ao Ocorre manifestações extra-intestinais tais como metotrexato). articulares, cutâneas, oculares, hepatobiliares e vasculares. DC – artrite periférica RCU – axial com sacroiliite com ou sem espondilite. INTRODUÇÃO Ocorre em 3 padrões: Enfermidade articular, periarticular e entesopática de I - Oligoartrite assimétrica natureza inflamatória e presente em pacientes com II - Poliartrite simétrica psoríase; III - Associada à espondiloartropatia Sem predomínio do sexo (poliartrite simétrica nas Manifestações extra-articulares dessas enfermidades são a mulheres e axial nos homens); uveíte anterior, eritema nodoso e pioderma gangrenoso. Afeta uma pequena parcela dos portadores de psoríase. Envolvimento cutâneo pela psoríase é um fraco preditor TRATAMENTO do desenvolvimento da artrite, mas a história familiar de AINEs são os pilares do tratamento; artrite psoriásica é um fator mais sugestivo. Corticoides nas entesites e artrites (prednisona) Uso de sulfassalazina e mesalazina. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Em cerca 75% das ocasiões, as lesões cutâneas da ESPONDILOARTROPATIAS INDIFERENCIADAS psoríase precedem o aparecimento das queixas articulares; Faz referência a pacientes que apresentam alterações Acometimento articular tende a ser assimétrico clínicas e radiográficas sugestivas de espondiloartropatias, 5 categorias: mas que não podem se classificar dentro das enfermidades Artrite oligoarticular – menos de 5 articulações (mmii) estabelecidas no grupo; Artrite poliarticular Artrite distal – interfalangianas distais REUMATOLOGIA


Apresentam o mesmo efeito farmacológico: inibir a síntese de prostaglandinas (PG), através da inibição da COX. Dentro da célula o ácido araquidônico (AA) é metabolizado pelas lipo-oxigenases e dá origem aos leucotrienos, bem como pela ciclo-oxigenase originando as prostaglandinas. A COX-1 é expressa de forma constitutiva, principalmente nas plaquetas e mucosa gastroduodenal. Sua função é manter a homeostase, na medida em que viabiliza uma adequada hemostasia primária e estimula os mecanismos de defesa contra o ácido gástrico. A COX-2 tem expressão tanto constitutiva quanto induzível. A forma induzível da COX-2 é responsável pelo processo inflamatório em si e, portanto, é o nosso grande alvo terapêutico. Os paraefeitos dos AINES (úlcera péptica e tendência ao sangramento) são mediados pela inibição da COX-1, ao passo que os efeitos terapêuticos são secundários à inibição da forma induzível da COX-2 (tecidos inflamados). A COX-2 possui um aumento no risco cardiovascular. A explicação é a inibição indesejada da COX-2 endotelial CONSTITUTIVA, ou seja, todos os AINES aumentam esse risco. A inibição da COX-3 não é importante para os AINES, uma vez que eles cruzam a barreira hematoencefálica. O paracetamol e a dipirona inibem a COX-3 no SNC, tendo efeitos antipiréticos e analgésicos, porém, não inibem os outros tipos de COX. Logo, NÃO SÃO CLASSIFICADOS COMO AINES.

Os diferentes AINES exercem seus efeitos competindo como o AA pelas COX. Assim, todos os AINES (exceto AAS) promovem inibição reversível das COX. O AAS é o único que bloqueia a COX irreversivelmente. A colchicina inibe a formação de microtúbulos intracelulares, interferindo na chegada de neutrófilos na região inflamada. Outros AINES como ação peculiar são a nimesulida e etodolaco e meloxicam, já que inibem a COX-2, porém como menor seletividade em relação aos Coxibs.

AÇÃO ANALGÉSICA Podemos dizer que os AINES são mais analgésicos que anti-inflamatórios, uma vez que a dose para aliviar a dor é menor que a dose para suprimir a inflamação. O bloqueio da síntese de PGs diminui a hipersensibilidade das fibras nociceptivas, especialmente se for feito antes do surgimento da lesão. AÇÃO ANTIPIRÉTICA As PGs localmente sintetizadas (PGE2) que cruzam a barreira HE estimula os centros termorreguladores a produzir febre. O que é bloqueado pelos AINES.

PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS Na mucosa gastroduodenal as PGs exercem os seguintes efeitos benéficos: redução da secreção ácida; vasodilatação; aumento da secreção de muco; aumento da secreção de bicarbonato. O efeito colateral mais frequente dos AINES é a dispepsia. A doença ulcerosa péptica é uma das complicações mais temidas, surgindo em até 30% dos casos de usuários crônicos. Não existe uma dose segura de AAS que não se associe ao surgimento de úlcera péptica. Existe mais de um efeito cardiovascular dos AINES: ele induzem ao fechamento do canal arterial patente em RN pré-termo. Sabemos que as PGs são importantes na fisiologia fetal pelo fato de manterem o canal arterial pérvio. Os Coxibs, ao inibirem preferencialmente a COX-2 endotelial sem interferir na COX-1 plaquetária, modificam o equilíbrio entre estímulos vasodilatadores/antitrombogênicos e estímulos vasoconstrictores/pró-trombogênicos, favorecendo a trombose. O AAS, por ser um AINES relativamente seletivo para COX-1, inibe a síntese de tromboxano A2 sem reduzir a síntese de PGs protetoras sintetizadas pelo endotélio. O AINES e Coxibs dificultam o reparo de fraturas, portanto, neste tipo de paciente destes medicamentos deve ser limitado ao mínimo possível. As PGs atuam sobre o sistema imune exercendo efeito IMUNOSSUPRESSOR. Por conseguinte, o uso regular de AINES pode aumentar a resposta imune específica, o que justificaria, o fato deles não serem drogas modificadoras da doença na artrite reumatoide. Os AINES podem desencadear asma pela redução na síntese de PGs protetoras na mucosa respiratória, produzidas localmente pela COX-1. Pode haver aumento do tempo de sangramento pela inibição plaquetária, anemia aplásica, agranulocitose e trombocitopenia A PGs produzidas no folículo ovariano são imprescindíveis para a síntese de enzimas proteolíticas (necessárias à ovulação). O bloqueio desse fenômeno com o uso do AINE pode geral infertilidade transitória em mulheres (síndrome do folículo não-roto luteinizado).

Os glicocorticoides, na verdade, são os mais potentes antiinflamatórios e imunossupressores conhecidos, e por tal motivo são amplamente empregados em varias condições reumatológicas. Denominam-se esteroides os hormônios que derivam do colesterol. REUMATOLOGIA


Os glico e mineralocorticoides endógenos mais importantes são o cortisol (hidrocortisona) e a aldosterona, respectivamente. Qualitativamente, todos os corticoides exercem efeitos, que são genômicos (mediados pelo mesmo receptor). A prednisona é na verdade um pró-hormônio, necessitando de metabolização hepática para chegar à forma ativa. Logo, hepatopatas graves não devem receber prednisona, ficando o uso liberado da prednisolona. Nas gestantes, podemos utilizar a prednisona, prednisolona e metilprednisolona, desde que não seja em doses altas, visto que há risco de afetar o feto, principalmente no 1º trimestre. Todas as células do sistema imune são afetadas pelos corticoide. Os neutrófilos são as únicas células cuja contagem aumenta, a inibição de macrófagos/monócitos é um dos pilares de maior suscetibilidade a infecções em usuários dessa classe de droga. A inibição à síntese de citocinas é o grande pivô do efeito imunossupressor dos corticoides. Através da transrepressão genômica, as principais citocinas próinflamatórias (padrão Th1) têm sua síntese reduzida (IL-1, TNF, IL-2, IL-3).

REUMATOLOGIA


O LES é uma doença autoimune multissistêmica crônica, suja característica mais marcante, do ponto clínico e patológico, é o desenvolvimento de focos inflamatórios. A patogênese do LES está centrada na produção de múltiplos autoanticorpos, ou seja, uma forte participação do braço humoral da autoimunidade. O LES tem preferência por mulheres jovens durante menacme, numa proporção feminino/masculino em torno de 9:1, manifestando-se entre 15-45 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade. O LES é o resultado da ação de diversos autoanticorpos, produzidos por um desequilíbrio do sistema imunológico. Quando os autoanticorpos se ligam a seus antígenos, formam-se imunocomplexos que ativam o sistema complemento, dando inicio ao processo de quimiotaxia e inflamação tecidual. Há um elevado grau de concordância entre gêmeos univitelinos, quanto pela incidência aumentada da doença em parentes de primeiro grau. A exposição aos raios UV desencadeiam atividade lúpica em 70% dos pacientes. Favorece a produção de autoanticorpos por linfócitos B autorreativos. Os estrógenos são imunoestimulantes , aumentando a atividade dos linfócitos B. Substâncias produzidas pelo tabaco desenvolvem anticorpos anti-DNA. Os vírus podem promover modificações antigênicas e simular autoantígenos desencadeando atividade de doença autoimune. A infecção pelo HIV depleta o CD4+ inibindo certas doenças autoimunes, como LES, AR, mas aumenta a atividade das espondiloartropatias soronegativas. Quaisquer que sejam as interações entre fatores genéticos e ambientais, parece que um elemento central na fisiopatologia do LES é a existência de receptores de reconhecimento de padrões moleculares. Além dos anticorpos antinucleares, no LES são formados anticorpos que se ligam a antígenos da membrana plasmática. Anticorpos que bloqueiam o complexo fosfolipídio-beta-2-glicoproteina I inibem a função anticoagulante fisiológica desta glicoproteína, aumentando a trombogenicidade plasmática (SAAF)

CUTÂNEAS A maioria dos pacientes exibe fadiga, febre e perda ponderal por ocasião do diagnóstico. A lesão da pele mais característica é a erupção malar (asa de borboleta). A fotossensibilidade é definida pelo surgimento de uma erupção cutânea eritematosa logo após exposição aos raios solares (UV-B) ou luz artificial. O lúpus bolhoso é uma rara forma de lesão cutânea aguda do LES.

O lúpus cutâneo subagudo é uma entidade distinta, que pode estar associada ou não à forma sistêmica do LES e que cursa com lesões cutâneas eritematodescamativas difusas. As lesões não deixam sequelas, mas são de caráter recidivante, comumente precipitadas pela exposição solar, acompanhadas por sintomas musculares e anormalidades sorológicas, sendo a mais comum a presença do anti-Ro. Há envolvimento do dorso das falanges de forma a poupar os nós articulares das interfalangeanas, numa espécie de espelho do sinal de Gottron da polimiosite. A lesão cutânea crônica do LES é representada pelo lúpus discoide, que pode tanto ocorrer na ausência de quaisquer manifestações sistêmicas, quanto aparecer como parte d um quadro de lúpus sistêmico clássico. Costuma deixa sequelas cicatriciais, incluindo alopecia irreversível. Lesões não específicas do LES: alopecia não discoide, vasculite cutânea, fenômeno de Raynaud, livedo reticular, lúpus profundo.

ARTICULARES Quase todos os pacientes com LES apresentam poliartralgia e mialgias (90%), sendo as manifestações mais comuns. Diferente da AR, o LES tipicamente não determina lesões articulares. Podem surgir padrões deformantes como a artropatia de Jaccoud, porém, não erosivo.

A osteonecrose deve ser sempre suspeitada em pacientes lúpicos que se apresentam com dor persistente em poucas topografias articulares. Seu mecanismo é a obliteração dos microvasos que suprem o osso medular, causando infarto, estando relacionada à atividade lúpica em si, mas também à presença de anticorpos antifosfolipídios e uso de corticoides.

RENAIS O comprometimento renal constitui um dos 11 critérios usados para o diagnóstico de LES, sendo evidenciado pelo achado de proteinúria > 500mg/24h ou cilindros celulares no sedimento. A deposição dos imunocomplexos DNA/anti-DNA é a base fisiopatológica da nefrite lúpica.

REUMATOLOGIA


endocardite de Libman-Sacks, vasculite cerebral e embolia arterioarterial a partir da carótida ou vertebral.

PULMONARES A dor pleurítica (pleurite lúpica) é uma manifestação frequente no LES, ocorrendo em 50% dos casos. Embora possa haver derrames maciços, a dor pleurítica é mais comum do que o achado radiográfico de derrame pleural. O paciente com lúpus também pode desenvolver fibrose pulmonar, semelhante ao que ocorre na AR. A hipertensão pulmonar pode ocorrer na ausência da fibrose intersticial, geralmente associada à SAAF. A síndrome do pulmão contraído é rara, porém há queixas de dispneia com Rx com elevação da cúpula diafragmática (fraqueza pela miosite lúpica), sem alterações do parênquima.

HEMATOLÓGICAS Há anemia da doença crônica, bem como as anemias carenciais. Uma anemia imuno-hemolítica por anticorpos quentes (IgG), Coombs direto positivo, é observado em 10% dos casos. O mecanismo é a ligação de anticorpos antifator Rh na membrana das hemácias, estimulando a fagocitose pelos macrófagos esplênicos. A anemia imuno-hemolítica é o único tipo de anemia considerada nos critérios de classificação do LES. A associação de anemia imuno-hemolítica + trombocitopenia autoimune é chamada de Síndrome de Evans. As exacerbações inflamatórias do LES podem cursar com ou generalizada e linfadenopatia cervical esplenomegalia, achados indicativos de hiperatividade imune. O lúpus pode cursar com anticorpos contra vários dos fatores de coagulação, especialmente o anticorpo antifator VIII. O resultado ode ser um distúrbio hemorrágico, na presença de PTT alargado e TAP (INR) normal.

CARDÍACAS A dor pericárdica, resultante de pericardite é a manifestação cardíaca mais frequente. O derrame pericárdico é muito comum, mas o tamponamento e a pericardite constritiva são raros. A endocardite de Libman-Sacks é uma forma verrucosa e não bacteriana de endocardite ou valvulite cardíaca. Há uma grande correlação entre essa endocardite e a presença de anticorpo antifosfolipídio. Considera-se o LES como um importante fator de risco independente para aterosclerose. PSIQUIÁTRICAS Cerca de metade dos casos apresenta alguma disfunção cognitiva, geralmente leve. A demência lúpica seria a fase mais avançada desse quadro, ocorrendo numa minoria dos casos. A psicose lúpica manifesta-se geralmente no 1º ano, com delirium, estado confusional, ilusões persecutórias, alucinações auditivas ou visuais e flutuação no nível de consciência.

NEUROLÓGICAS A manifestação neurológica mais frequente do LES é a cefaleia, que pode ser do tipo enxaqueca ou de tensão. As convulsões podem ser de qualquer tipo, como grande mal, pequeno mal ou mesmo focal. O AVE isquêmico no LES pode ser resultante de quatro processos distintos: trombose cerebral na síndrome do anticorpo antifosfolipídio, embolia cerebral na

Pode se dizer que o paciente é portador de LES se for evidenciado um conjunto de 4 ou mais critérios apresentados, intercalados ou simultaneamente, durante um intervalo de observação.

GASTROINTESTINAIS A arterite mesentérica pode ser complicada por infarto intestinal, por vezes evoluindo com perfuração e peritonite generalizada. A presença de doença hepática importante deve levar à pesquisa de hepatite autoimune. Apesar do FAN estar presente nas duas patologias, o achado de positividade do antimúsculo liso ou do anti-LMK1 sugere fortemente o diagnóstico de hepatite autoimune em vez de hepatite por LES. REUMATOLOGIA


OCULARES A mais comum é a ceratoconjuntivite seca (síndrome de Sjogren), associada ou não à xerostomia. O tratamento com corticoide pode induzir glaucoma e catarata.

FATOR ANTINUCLEAR O FAN por ser muito sensível para LES pode ser utilizado como triagem (>1:80) O anticorpo anti-DNA e o anti-Sm são marcadores específicos de LES, e a sua identificação faz parte dos critérios diagnósticos. CÉLULAS LE Embora os anticorpos antinucleares não possam penetrar em células sadias, eles o fazem em células lesadas e se ligam ao DNA do núcleo, formando o “corpúsculo LE”.

São fagocitados e observados no microscópio, sendo chamados de célula LE. A prova da célula LE é positiva em 80% dos pacientes com LES. Sua especificidade é baixa, sendo positiva também em muitos casos de artrite reumatoide, Sjogren, escleroderia, polimiosite.

OUTROS ANTICORPOS Anti-DNA dupla-hélice é bastante sensível ao LES e possui importante relação com a atividade da doença e com a nefrite lúpica. O anti-Sm é altamente específico para LES, sendo considerado por alguns autores como o mais específico da doença. O anti-RNP está associado à doença mista do tecido conjuntivo (DMTC) às síndromes de overlap com a esclerodermia e polimiosite. Anti-Ro/Anti-La geralmente aparecem em conjunto. As gestantes lúpicas anti-Ro positivas têm chance aumentada de parirem filhos com bloqueio cardíaco congênito ou lúpus neonatal. Anti-histonas estão presentes em 95-100%. Anti-P correlaciona-se com psicose lúpica e depressão. Anticorpos antimembrana se ligam a antígenos da superfície de algumas células. Os principais exemplos são os anticorpos anti-hemácia, da classe IgG, antilinfócito, antiplaqueta e antineuronais.

O paciente precisa se proteger da luz UV, com protetor solar, bem como a proibição do fumo. Todo paciente com uso de prednisona >20mg por mais de 2 semanas, NÃO deve ser vacinado com vacinas de vírus vivos.

TERAPÊUTICA Os antimaláricos (hidroxicloroquina e cloroquina) são utilizados com bons resultados no controle das manifestações dermatológicas. O exame oftalmológico deve ser realizado semestralmente mediante a toxicidade retiniana. Os AINEs auxiliam no controle das manifestações musculoesqueléticas e também atuam nas serosites. Tanto os AINEs não-seletivo quanto os Coxibs aumentam o risco de IAM se mantidos por longo prazo. Ao menor sinal de nefrite lúpica, os AINEs devem ser interrompidos. Os corticoides representa a pedra angular da terapêutica do lúpus. São empregados em formulações tópicas para o rash cutâneo, intralesionais, orais e parenterais. O paciente lúpico tem risco aumentado de osteoporose , tanto pelo uso dos corticoides quanto pelo baixo grau de atividade física e pouca exposição ao sol. Recomenda-se reposição de cálcio e vitamina D nas pacientes em menopausa e em todos os usuários de corticoides. A prescrição de bisfosfonados em doses profiláticas (alendronato) agora faz parte das recomendações para quaisquer pacientes que utilizam corticoides em doses >5mg/dia de prednisona. É importante lembrar que, sempre que um paciente for candidato à pulsoterapia com metilprednisolon, existe risco de estrongiloidíase disseminada em pacientes previamente infestados pelo parasita. Tiabendazol pode ser utilizado. Drogas como a ciclofosfamida, micofenolato e azatoprina são empregados em associação aos glicocorticoides no tratamento das manifestações mais graves da doença, citando as glomerulonefrites proliferativas como principais exemplos. O metotrexato pode ser utilizado nas manifestações cutâneas, mas não na terapia de indução da remissão de formas mais graves da doença. O belimumab é o anticorpo monoclonal totalmente humano que inibe a atividade do fator estimulador de linfócito B, uma citocina envolvida na patogênese do LES.

O Tratamento visa o controle de sintomas, a prevenção de complicações, aumento da sobrevida do paciente. Os pacientes com LES necessitam de repouso relativo (10h de sono).

REUMATOLOGIA


TRATAMENTO EM CADA SITUAÇÃO ESPECÍFICA As lesões de pele localizadas devem ser tratadas inicialmente com corticoides tópicos (hidrocortisona), evitando-se os compostos fluorados (dexametasona) na face pelo risco de atrofia da pele. As artralgias, artrites e mialgias respondem muito bem aos AINEs convencionais ou coxibs. Nos casos refratários, pode-se lançar mão da prednisona ou antimaláricos. Nas formas graves de LES a abordagem é a imunossupressão com corticoides em altas doses, associados ou não aos imunossupressores citotóxicos (ciclofosfamida, micofenolato e azatriopina). Quando o quadro clínico é muito grave, com risco iminente de ida, usa-se a pulsoterapia como metilprednisolona (1g/dia/3 dias). Na psicose lúpica e vasculite do SNC e a mielite transversa devem ser tratadas com prednisona ou metilprednisolona. Devemos considerar a gestação de uma mulher lúpica como de alto risco, devido ao aumento da incidência de complicações maternas e fetais. Tratamento com AINEs, corticoides e hidroxicloroquina. Metotrexato, ciclofosfamida e warfarin são contraindicados. Recomenda-se que as mulheres com LES só devam engravidar após 6 meses de remissão da doença. Nas com nefrite lúpica desaconselha-se a gravidez. Gestações anti-Ro positivas cursam com maior chance de lúpus neonatal e o temível bloqueio cardiogênico congênito.

REUMATOLOGIA


A síndrome de Hughes é caracterizada por eventos tromboembólicos, arteriais e venosos, abortamento espontâneo de repetição e a presença de anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti-beta2 glicoproteína 1. Quando ocorre a associação entre SAF e LES, chamamos de SAF secundária. Se for de forma isolada chamamos de SAF primária. Plaquetas e células endoteliais, quando entram em apoptose, expressam a fosfatidilserina (FS) na camada externa de suas membranas. Quando a FS se mostra na parte externa da membrana uma glicoproteína plasmática (beta-2-glicoproteina 1) se liga imediatamente. Na presença de algum dos anticorpos antifosfolipídio (aPL) ocorre fixação do aPL ao complexo FS/beta2-GP-1.

A anticardiolipina (aCL) IgG estão mais associados aos eventos trombóticos, enquanto os IgM tem uma relação mais forte com anemia hemolítica autoimune. O aCL apresenta maior sensibilidade que o anticoagulante lúpico para o diagnóstico de SAF, perde em especificidade. O anti-beta2-glicoproteina 1apresenta maior especificidade que a aCL para o diagnóstico de SAF.

A manifestação mais comum da SAF é a trombose venosa profunda, seguida de AVE isquêmico por trombose arterial cerebral. A trombose venosa superficial não configura critério de SAF. A endocardite de Libman-Sacks pode se manifestar com embolia cerebral ou sistêmica ou com lesão valvar. O abortamento espontâneo recorrente é uma das manifestações mais importantes e se deve à oclusão de vasos uteroplacentários. A trombocitopenia é comum, não determinando eventos hemorrágicos. A presença de anticorpos na superfície das plaquetas induz a sua fagocitose pelos macrófagos esplênicos. Há formação de livedo reticular, decorrente do espasmo vascular na derme, intercalado com vasodilatação de arteríolas adjacentes. A síndrome de Sneddon é definida pela tríade AVE isquêmico + livedo reticular + aPL positivo.

Devemos suspeitar da presença de trombose da SAF quando estamos de eventos trombóticos em pacientes jovens, na presença ou não de LES. O anticoagulante lúpico representa IG que prolongam algumas provas de coagulação (TTPa e TC). Apresenta maior especificidade para o diagnóstico de SAF, porém, perdem sensibilidade.

É recomendável a interrupção do tabagismo, uso de estrógenos como contraceptivos orais ou TRH. Na vigência de tromboembolismo a heparinização plena inicial com posterior introdução de cumarínicos, sobrepondo as duas medicações até que obtenham 2 INRs dentro da normalidade. As heparinas de escolha para a maioria dos casos são as HBPM (enoxiparina). Quando houver risco de sangramento agudo, bem como nos casos em que se prevê a necessidade de interrupção da anticoagulação a curto prazo. É preferível a anticoagulação com HNF. No tratamento crônico utiliza-se a anticoagulação por tempo indeterminado com cumarínicos (warfarin). Não há indicação de profilaxia primária de TODOS os pacientes assintomáticos apenas pela presença de aPL. REUMATOLOGIA


Se o pacientes for positivo para algum aPL, o uso crônico de AAS em baixas doses estará indicado por reduz a ocorrência do primeiro evento tromboembólico (profilaxia primária). Se houver história isolada de 1 ou mais perdas fetais ou 3 ou mais perdas embrionárias o esquema profilático deve ser empregado:

Pacientes com passado de trombose, independente da história gestacional, já tem indicação de estarem permanentemente anticoaguladas, além dos anticoagulantes em dose plena, também devem receber AAS em baixas doses.

REUMATOLOGIA


O termo esclerodermia faz menção a um endurecimento fibrótico característico da pele e pode ser usado tanto para classificar um grupo de condições realmente limitadas ao tecido cutâneo quanto para fazer referência a um processo sistêmico, onde há acometimento de órgãos. As formas localizadas da esclerodermia não afetam os órgãos internos, e são representadas pelas seguintes entidades: morfeia, esclerodermia linear e lesão em golpe de sabre, além de serem mais comuns na infância. As formas sistêmicas recebem a nomenclatura de esclerose sistêmica. Tanto a forma cutânea limitada quanto a cutânea difusa apresentam acometimento sistêmico.

MANIFESTAÇÕES VASCULARES O quadro clínico da esclerodermia começa de forma insidiosa e a primeira manifestação costuma ser o fenômeno de Raynaud (90-99%) . Há vasoconstricão temporária de pequenas artérias e arteríolas digitais pelo frio ou estresse emocional. Há alterações trifásicas: palidez, cianose e rubor. O fenômeno de Raynaud costuma manifestar-se simetricamente em ambas as mãos, com frequência cada vez maior, especialmente no inverno. Apesar da esclerodermia ser a principal doença associada a este fenômeno, sua principal causa é a doença de Raynaud.

A esclerose sistêmica é uma doença rara que afeta tanto a pele quanto os órgãos internos, e se origina a partir de uma superprodução e deposição de colágeno, gerando fibrose. Há preferência pelo sexo feminino, na faixa de 30-50 MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS (EXTERNAS) anos. É um membro do grupo das colagenoses e possui A lesão esclerodérmica segue um curso típico em três envolvimento insidioso através de um processo de fases: edema, endurecimento e atrofia. autoimunidade. Há disfunção vascular de pequenas Nas fases iniciais, os pacientes experimentam um edema duro inflamatório nas áreas comprometidas, com uma artérias e microvasos e fibrose nos tecidos e órgãos . Postula-se que a injúria celular decorrente do dano sensação de que a pele está menos flexível e inchada , vascular, exporia autoantígenos, desencadeando a resposta especialmente nas mãos e no antebraço. Surge um intenso autoimune e inflamatória. As citocinas inflamatórias, os prurido nessa fase, geralmente o sintoma que mais fatores de crescimento e a própria endotelina-1 são os incomoda o paciente. responsáveis finais pela atração e ativação dos Os dedos contêm alterações características: estão edemaciados e a pele vai se tornando espessa, brilhosa, fibroblastos. firmemente ligada ao subcutâneo subjacente. Há queda de pêlos e redução da sudorese, pois a fibrose dérmica destrói os fâneros cutâneos. Podem surgir úlceras nas pontas dos dedos ou em proeminência óssea, que frequentemente se infectam. Existe a perda de tecido mole das polpas digitais e, em certas ocasiões, ocorre reabsorção óssea das falanges distais. Pode haver calcinose. Os dentes ficam à mostra, pois os lábios ficam adelgaçados com pregas verticais que conferem um aspecto enrugado. O nariz torna-se afilado. A esclerodermia é uma doença monofásica, ou seja, em O numero de capilares na pele é reduzido elo processo vez de evoluir com remissões e recidivas, como o LS, a fibrótico e os capilares remanescentes sofrem dilatação e doença se instala como uma única onda de lesão tecidual, proliferação, originando teleangiectasias. começando pelo edema inflamatório, seguido pela fibrose A esclerodermia difusa pode ser fatal, pois pode restringir o movimento por gerar uma malha de aço cada vez mais progressiva e atrofia tecidual. apertada e levar á insuficiência da circulação periférica, dos pulmões, intestinos, coração e rins.

MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS (INTERNAS) Há perda ponderal e fadiga. Queixas musculoesqueléticas inespecíficas como poliartralgia e mialgias são alguns dos sintomas mais REUMATOLOGIA


comuns e precoces da esclerodermia. Alguns pacientes queixam de déficit funcional nas mãos. Há atrofia e fraqueza muscular, com restrição da mobilidade das articulações, extensão do processo fibrótico para os tecidos musculares, superposição de polimiosite. Pode há haver síndrome do túnel do carpo. A presença de um atrito tendinoso indica comprometimento difuso da doença e é um sinal de mau prognóstico. A esofagopatia é a terceira manifestação mais comum da esclerodermia (90% dos casos). A redução da pressão de repouso do EEI é a primeira anormalidade, gerando refluxo gastroesofágico. Nos 2/3 inferiores do esôfago ocorrem atrofia da mucosa e da camada muscular lisa, com fibrose, sendo poupados o 1/3 superior (se estiver acometido úm sinal de associação com polimiosite). Há queixas de engasgo frequente, disfagia alta. A hipomotilidade intestinal, atrofia de musculatura lisa e fibrose submucosa periglandular. Há síndrome da má absorção com esteatorreia. A atrofia muscular do cólon permite a formação de divertículos em boca larga (patognomônicos de esclerodermia). Há associação entre a esclerodermia e cirrose biliar primária, como uma das síndromes overlap . Os pulmões são acometido por uma espécie de alveolite com fibrose intersticial e vasculopatia pulmonar , com hipertensão arterial pulmonar. A doença intersticial pulmonar é a manifestação pulmonar mais comum, consistindo no produto de uma alveolite com acentuada propensão à fibrose. A TC de tórax é o exame de maior sensibilidade para detectar a pneumopatia intersticial. A doença vascular pulmonar, levando à HAP é uma complicação clássica da forma cutânea limitada da esclerodermia. Envolve a obliteração de pequenos e médios vasos pulmonares decorrente da fibrose da íntima e hipertrofia da média. Pode haver pericardite sintomática, com formação de derrame pericárdico ou miocardiopatia difusa, resultante da substituição das fibras miocárdicas pelo tecido fibrótico. O envolvimento renal na esclerodermia alcança 80% dos casos, sendo exclusiva da forma cutânea difusa. A insuficiência respiratória assou a ser a líder entre todas as causas de óbito após o surgimento dos IECAs . Os sintomas que predominam são os da hipertensão acelerada maligna (cefaleia, borramento visual, EAP) associados aos da síndrome urêmica. A proteinúria é universal, mas raramente nefrótica, e o sedimento revela hematúria e cilindros granulosos. Presença de esquizócitos.

A atividade de renina plasmática está bastante aumentada durante a crise e antes do advento dos IECAs, a maioria dos pacientes morria no período de 1-3 meses. A hipertensão arterial pode estar ausente em alguns casos.

FORMA LIMITADA (CREST) A síndrome CREST (calcinose, Raynaud, esofagopatia, esclerodactilia e telangiectasia). Os pacientes têm uma menor chance de desenvolver lesões graves de órgãos vitais como coração e pulmão. A síndrome CREST é mais comum em mulheres com idade entre 35-50 anos e está associada a uma incidência elevada de anticorpos anticentrômero (AAC): 80%. A primeira manifestação não-Raynaud costuma ser a pirose, consequente ao acometimento esofágico. A calcinose aparece como depósitos de material calcificado nos tecidos moles das mãos e cotovelos. FORMA DIFUSA (CUTÂNEO-DIFUSA) Há desenvolvimento de lesões cutâneas típicas em qualquer região do corpo, sem qualquer predileção por áreas específicas. Há lesões graves em órgãos internos e o fenômeno de Raynaud costuma surgir logo antes, em concomitância com os outros sintomas, o que não ocorre na forma limitada. Na esclerose sistêmica difusa não há predileção por sexo. Os anticorpos anticentrômero não costumam estar presentes, mas os antitopoisomerase I são positivos em 40% dos casos. O FAN é positivo em 90% dos casos, tanto na forma difusa quanto na limitada (CREST). FORMA VISCERAL É uma forma de apresentação da esclerose sistêmica que se caracteriza pelo acometimento visceral, sem que se possam detectar as alterações marcantes do envolvimento cutâneo esclerodérmico.

REUMATOLOGIA


Não existem critérios diagnósticos u exames complementares definitivos que possam selar o diagnóstico de esclerodermia. O diagnóstico é de exclusão. A pesquisa de anticorpos específicos de esclerodermia e capilaroscopia subungueal são exames complementares. A fibrose dos tecidos moles dos dedos (esclerodactilia) não é específica de esclerodermia, são consideradas específicas as lesões que ocorrem em regiões proximais às articulações MCF e MTF. Início agudo e inexplicado de insuficiência renal e hipertensão arterial grave, aparecimento de dispneia e infiltração pulmonares, edema, hepatoesplenomegalia, turgência jugular, dismotilidade esofágica e RGE sugerem acometimento de órgãos internos. Os anticorpos mais utilizados são o anticentrômero e o antitopoisomerase I. Possuem especificidade de 99,5%. A presença desses anticorpos associado ao FR e à esclerodactilia sela o diagnóstico da forma limitada (CREST). A forma limitada (CREST) está associada com a tortuosidade e dilatação das alças capilares, enquanto que a forma cutânea revela também áreas vasculares (padrão de praia deserta). Pacientes que desenvolvem FR associado a edema duro de mãos, artralgias, síndrome do túnel do carpo, ulcerações, gangrena distal nos dedos e alterações das alças capilares são positivos para FAN, anti-Scl-70 ou anticentrômero são portadores de esclerodermia.

A esclerodermia não tem cura. O tratamento visa controlar o processo patogênico o mais precoce possível. O arsenal terapêutico inclui agentes antifibróticos, antiinflamatórios, imunossupressores e drogas de ação vascular. Medicamentos modificadores da doença Corticoides – diminuem a rigidez e a dor, mas não influenciam na progressão da pele e órgãos, além do risco renal (agravam o dano renal); Ciclofosfamida – reduz a progressão da DPI e melhora no endurecimento da pele; Leva a supressão da medula óssea, infecções oportunistas, cistite hemorrágica e câncer de bexiga; Metotrexato - hepatotóxico Micofenolato de mofetil Penicilamida D como agente anti-fibrose; Bloqueadores dos canais de Ca (nifedipina), bloq do receptor adrenérgico a1( prazosina), inibidores da 5-

fosfodiesterase (sildenafil) e recaptacao da serotonina (fluoxetina) como controle do Raynaud; Uso de AAS como anti-agregante plaquetário. Tratamento das complicações TGI Elevação da cabeceira da cama e ingesta de refeições menos volumosas e frequentes; Inibidores da bomba de prótons; Bloqueadores H2; Antibióticos de amplo espectro – AZITROMICINA, METRONIDAZOL E TETRACICLINA; Hipomotilidade – OCTREOTIDA; Tratamento da HAP Principal causa de óbito. Diuréticos, anticoagulantes orais e digoxina; Antagonistas do receptor de endotelina-1 como a bosentana; Em um paciente com esclerodermia e lesão pulmonar, o achado tomográfico de vido moído indica tratamento específico. Tratamento da crise renal Inibidores da ECA Tratamento da pele Anti-histamínicos Corticoides em doses baixas e períodos curtos (prednisona); Ciclofosfamida e metotrexato

Forma difusa evolui com pior prognóstico; ES confere um maior risco de morte prematura com taxas de mortalidades 5x maior; Prognóstico relaciona-se com a extensão do dano cutâneo, o qual é acompanhado pelo comprometimento orgânico; Principais causas de óbito são a HAP, fibrose pulmonar, envolvimento do TGI, renal e cardíaco.

Mais comum em crianças e mulheres jovens. Atinge a pele, o tecido subcutâneo e músculo.

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As vasculites, que podem ser definidas como processo de inflamação vascular imunologicamente mediado determina dano funcional e estrutural na parede dos vasos. O vaso acometido apresenta infiltrado inflamatório em meio a áreas de necrose, nas quais pode acumular-se um material proteico que adquire um aspecto semelhante à fibrina. Os mecanismos imunológicos estão implicados nos surgimento das doenças, porém não se tem uma etiologia definida. As vasculites podem assumir diferentes formas de expressão, que vão desde um processo inflamatório local autolimitado, até uma forma de acometimento difuso e extremamente grave. Vasos sanguíneos de qualquer tamanho, localização ou tipo podem estar envolvidos, incluindo artérias de grande, médio ou pequeno calibre, arteríolas, capilares, vênulas e veias. As células endoteliais, formando a interface entre a corrente sanguínea e a parede do vaso, desempenham papel fundamental na prevenção de lesões teciduais. Deste modo, muitos estudos têm focalizado os possíveis mecanismos envolvidos no comprometimento de células endoteliais no desencadeamento de processos vasculíticos. Há uma correlação direta entre as vasculites e a classificação de Gell e Coombs: Tipo I - Hipersensibilidade imunologicamente mediada pela IgE ( imediata) - Anticorpos IgE ocupam receptores em mastócitos. Dentro de poucos minutos de exposição ao alérgeno, um antígeno multivalente se junta (se liga) à IgE, ativando e degranulando os mastócitos. Tipo II - Hipersensibilidade mediada por anticorpo (citotóxica) - A reação citotóxica envolve uma reação entre IgG ou IgM contra antígeno aderido à célula (do órgão afetado). Isso tipicamente resulta em ativação da cascata do complemento e destruição da célula, a qual o antígeno está aderido. Tipo III - Hipersensibilidade mediada por imunocomplexo - Anticorpos IgG ou IgM podem formar complexos com o alérgeno, e ser depositado em tecidos, podendo ativar o complemento. Tipo IV - Hipersensibilidade mediada por células (linf. T) ou retardada (tardia) - A manifestação mais comum deste tipo é a dermatite de contato, no qual o antígeno causa inflamação na derme por contato direto com a pele.

Anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) são importantes marcadores sorológicos para certas vasculites de pequenos vasos. Podem ser divididos em dois grupos, os anticorpos antimieloperoxidase (MPO), que produzem um padrão

fluorescente perinuclear (p-ANCA), e os anticorpos anti proteinase 3 (PR3), que produzem padrão citoplasmático (C-ANCA) à imunofluorescência. Os pacientes com vasculites ANCA-positivos nunca possuem os dois tipos de anticorpos ao mesmo tempo.

VASCULITES DE GRANDES VASOS Neste grupo de vasculites estão acometidas as grandes artérias, como a aorta e seus ramos na arterite de Takayasu, e a artéria temporal, no caso da arterite de células gigantes. Do ponto de vista histológico, ocorre caracteristicamente um infiltrado da parede vascular do tipo linfomonocitário, com formação de granulomas e presença de células gigantes. Em estágios avançados de cicatrização do processo inflamatório, podem ocorrer retrações e estenoses arteriais por fibrose da camada média e da íntima. As manifestações clínicas decorrentes destas lesões consistem em alterações isquêmicas no território dos ramos principais da aorta torácica e/ou abdominal. Na arterite temporal ou de células gigantes, a inflamação vascular acomete principalmente os ramos cranianos das artérias que se originam da crossa aórtica, causando sintomas de cefaleia, distúrbios visuais e isquemia cerebral. Em ambas as patologias deste grupo, não estão comprometidas as artérias de pequeno calibre e capilares, assim como também a sorologia é negativa para anticorpos ANCA. VASCULITES DE VASOS DE MÉDIO CALIBRE O quadro clínico característico da poliarterite nodosa clássica (PAN) corresponde habitualmente ao território afetado pelo processo inflamatório. A doença de Kawasaki é uma forma de vasculite que acomete crianças, tendo como principais características sintomas semelhantes a infecções sistêmicas, exantema polimorfo, poliadenopatia e envolvimento das artérias coronárias. VASCULITES DE PEQUENOS VASOS Granulomatose de Wegener (GW), poliangeíte microscópica (PAM), síndrome de Churg-Strauss, vasculites de hipersensibilidade. Este importante grupo de doenças caracteriza-se pela gravidade do envolvimento sistêmico, destacando-se quadros frequentes de insuficiência respiratória por alveolite hemorrágica e insuficiência renal decorrente de glomerulonefrite necrozante. Com exceção das vasculites de hipersensibilidade, as demais entidades são ANCA - positivas e guardam muitas semelhanças entre si, sendo comumente difícil o diagnóstico correto num determinado paciente REUMATOLOGIA


VASCULITES DE HIPERSENSIBILIDADE (PEQUENOS VASOS) Púrpura de Henoch-Schonlein, crioglobulinemia mista, vasculite leucocitoclástica cutânea isolada ou secundária a doenças do tecido conectivo. Trata-se de um grupo heterogêneo de doenças que acomete principalmente as vênulas do território póscapilar e que tem em comum um quadro de vasculite cutânea que, de modo característico, se manifesta por púrpura palpável. A biópsia desta lesão revela infiltrada inflamatório com fragmentação de neutrófilos na parede vascular, denominada vasculite leucocitoclástica. A púrpura cutânea, por sua vez, é um achado incomum na granulomatose de Wegener e na poliarterite nodosa, exceto nos pacientes que têm as chamadas síndromes de superposição ("overlap").

A avaliação dos casos suspeitos tem como primeiro objetivo documentar a existência de vasculite, já que uma grande variedade de doenças pode mimetizar sinais e sintomas das síndromes vasculíticas, sendo por isso denominadas pseudovasculites. Uma segunda importante meta a ser alcançada é a definição da síndrome específica.

O passo decisivo é a demonstração histológica ou angiográfica. Nenhum achado é patognomônico de qualquer síndrome vasculítica específica. A vasculite leucocistoclástica significa a existência de restos de núcleos de neutrófilos, decorrentes da lise destas células na própria parede vascular. O aspecto angiográfico típico da vasculite sistêmica inclui longos segmentos estenosados, podendo haver oclusões alternadas com áreas de calibre normal.

As vasculites limitadas ao acometimento cutâneo, associadas ou não a sintomas constitucionais ou musculoesqueléticos leves, são tratadas apenas com sintomáticos, embora esses pacientes devam sempre ser mantidos em observação. Algumas doenças, mesmo podendo cursar com lesões graves, costumam ser bem controladas apenas com corticoides. A abordagem para esse grupo costuma ser a associação de prednisona em dose imunossupressora (12mg/kg/dia) com o agente citotóxico, ciclofosfamida.

Quando o corticoide precisar ser mantido por tempo prolongado, devemos associar um poupador de corticoide que permite redução da dosagem, como a azatioprina. Nos raros casos de refratariedade aos esquemas principais, podem ser tentadas alternativas consideradas de segunda linha: ciclosporina, gamaglobulina venosa, plasmaférese, rituximab ou transplante.

Consiste em inflamação granulomatosa que afeta o trato respiratório, ao lado de vasculite necrozante, que pode comprometer as artérias, arteríolas, vênulas e capilares, incluindo o capilar glomerular. Existem duas formas de expressão clínica da doença: uma forma difusa ou clássica, em que ocorrem sintomas gerais, alterações do trato respiratório alto, dos pulmões e dos rins; a outra é localizada, com lesões preferencialmente granulomatosas do trato respiratório alto e/ou pulmões, sem outras evidências de vasculite sistêmica.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O comprometimento pulmonar ocorre em aproximadamente 85% dos pacientes e constitui uma das manifestações iniciais desta doença. A imagem radiológica mais característica é a de nódulos pulmonares que, ocasionalmente, evoluem para a cavitação. Em 40% dos pacientes ocorre alveolite hemorrágica e insuficiência respiratória grave, frequentemente fatal. O envolvimento das vias aéreas superiores manifesta-se por sinusopatia, otites e rinites purulentas e/ou hemorrágicas. Uma das lesões nasais mais típicas na GW avançada é a rotulada de "nariz em sela", decorrente da destruição da cartilagem nasal. O envolvimento renal (80%) se manifesta após surgimento dos sintomas respiratórios, por microhematúria em praticamente todos os pacientes. A proteinúria também está presente, mas é raro o quadro de síndrome nefrótica. Tipicamente ocorre uma GESF, com necrose fibrinoide, que costuma evoluir com um padrão rapidamente progressivo. A falência renal é a principal causa de óbito. Pode haver formação de pseudotumor de órbita, com exoftalmia dolorosa. Há um risco aumentado de TEP/TVP. DIAGNÓSTICO O diagnóstico da GW se baseia no quadro clínico estereotipado e no achado histológico típico de vasculite necrosante granulomatosa, complementada por dados de laboratório e radiologia. Os exames de imagem dos seios da face, tórax são importantes, assim como o exame de urina. A biópsia pulmonar a céu aberto é o método de maior sensibilidade para detectar a vasculite. A tríade clássica de acometimento de vias aéreas, pulmões e rins, a sensibilidade do ANCA pode chegar a 97%, o padrão mais comum do ANCA é o c-ANCA. REUMATOLOGIA


Devemos sempre considerar o uso de cocaína inalatória, pois esta causa espasmo vascular e isquemia/necrose nasofaríngea.

TRATAMENTO As formas estáveis devem receber o tratamento convencional com prednisona 1mg/kg/dia por quatro a seis semanas, com retirada lenta (2,5 mg por semana ou a cada quinze dias), completando-se a retirada em seis meses. Deve-se associar ciclofosfamida na dose de 2-3 mg/kg/dia, dose esta que deverá ser ajustada de acordo com o número de linfócitos – mantido ao redor de 1.000/mm3. A ciclofosfamida deverá ser retirada um ano após a remissão da doença. Metotrexato (0,3 mg/kg/semana) é outra opção terapêutica para pacientes refratários ou com efeitos da toxicidade da ciclofosfamida. As formas graves devem ser tratadas agressivamente com pulso de metilprednisolona (500 a 1.000 mg/dia por três dias), e ciclofosfamida (2 a 3 mg/kg/ dia). A realização de plasmaférese pode ser considerada nos casos refratários e nos casos de GN rapidamente progressiva.

Caracteriza-se por vasculite necrozante que acomete pequenos vasos, principalmente arteríolas de pequeno calibre, vênulas e capilares, com especial predileção para o território glomerular e pulmonar. As manifestações renais da poliangeíte são semelhantes às descritas na GW; a insuficiência renal pode estar presente, sendo tanto mais severa quanto maior o retardo no diagnóstico da doença. O acometimento pulmonar ocorre em 40 % dos pacientes, geralmente sob a forma de infiltrados e quadro de alveolite hemorrágica. As manifestações cutâneas são comuns, na forma de púrpura palpável e de lesões necrosantes. Tanto a sintomatologia renal, como a de outros órgãos, costuma ser acompanhada ou precedida por sintomas constitucionais como febre, mal estar geral, artralgias e perda de peso. A determinação do ANCA é quase sempre positiva, podendo ocorrer tanto o padrão citoplasmático quanto o padrão perinuclear (ANCA-p), com especificidade antigênica para a mieloperoxidase.

O quadro clínico característico da poliarterite nodosa clássica (PAN) corresponde habitualmente ao território afetado pelo processo inflamatório. De um modo geral, a doença se inicia com sintomas constitucionais, tais como, febre, mal estar geral, emagrecimento, mialgias e artralgias.

A neuropatia periférica está presente em mais de 70% dos casos de PAN, sob a forma de mononeurite, ou de polineurite sensitivo-motora. A manifestação cutânea é bastante frequente, seguindose sintomas intestinais decorrentes de isquemia mesentérica, dor testicular, hipertensão, alterações da função renal (60% com infarto renal – IRA progressiva) e menos comumente, manifestações hepáticas, coronarianas (isquemia miocárdica e ICC) e neurológicas. O Colégio Americano de Reumatologia (CAR) estabeleceu dez critérios para o diagnóstico de PAN34; na presença de três destes critérios, o diagnóstico pode ser proposto, com uma sensibilidade de 82% e uma especificidade de 87%:

A angiografia dos vasos mesentéricos, celíacos e renais é frequentemente alterada na poliarterite nodosa clássica, evidenciando estenoses e dilatações. Cerca de 30% dos indivíduos com PAN clássica (PAN) apresentam sorologia positiva para HBsAg, geralmente associada a sinais de replicação viral, como HBeAg positivo e DNA viral positivo. As artérias pulmonares não são afetadas da PAN clássica.

TRATAMENTO As formas estáveis devem receber o tratamento convencional com prednisona 1mg/kg/dia por quatro a seis semanas, com retirada lenta (2,5 mg por semana ou a cada quinze dias), completando-se a retirada em seis meses. Deve-se associar ciclofosfamida na dose de 2-3 mg/kg/dia, dose esta que deverá ser ajustada de acordo com o número de linfócitos – mantido ao redor de 1.000/mm3. A ciclofosfamida deverá ser retirada um ano após a remissão da doença. As formas graves devem ser tratadas agressivamente com pulso de metilprednisolona (500 a 1.000 mg/dia por três dias), e ciclofosfamida (2 a 3 mg/kg/ dia). A realização de plasmaférese pode ser considerada nos casos refratários e nos casos de GN rapidamente progressiva.

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DIAGNÓSTICO O Colégio Americano de Reumatologia propôs seis critérios para o diagnóstico da arterite de Churg-Strauss; a presença de quatro ou mais destes critérios fornece uma sensibilidade diagnóstica de 85% e uma especificidade de 99,7 %:

A arterite de células gigantes (ou arterite temporal) é uma forma de vasculite relativamente comum em idosos, que acomete preferencialmente artérias de maior calibre, especialmente as artérias temporais, carótidas, vertebrais e a aorta. Os sintomas constitucionais, em geral, precedem à cefaleia, a polimialgia e as manifestações oculares e neurológicas. Os sintomas sistêmicos incluem febre, adinamia, inapetência, perda de peso e mialgias inespecíficas, principalmente pela manhã, com rigidez do pescoço e da musculatura da cintura escapular e pélvica, além de sudorese noturna e anorexia. A claudicação da mandíbula é um sintoma clássico da ACG. O paciente observa dor quando mastiga ou conversa mais prolongadamente, melhorando com o repouso, ocorrendo nos casos em que há comprometimento da artéria facial. As manifestações oftalmológicas são diversas, dentre as quais se destaca a neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA), constituindo uma das mais graves e mais comuns sequelas da doença, tendo sido relatada entre 7% e 60% dos pacientes. Defeitos campimétricos e cegueira cortical, resultante do envolvimento das artérias vertebrais, carótidas e hipofisárias também tem sido relatados.

A determinação do ANCA pode ser positiva em 60 a 75 % dos casos, geralmente apresentando o padrão perinuclear (anca p) à imunofluorescência, com especificidade antigênica para a mieloperoxidase.

TRATAMENTO O tratamento de pacientes com arterite temporal é fundamental para evitar a perda da visão e a terapia deveria ser iniciada baseada na suspeita clínica, não nos resultados da biópsia. Tratamento começa com 40-60mg de prednisona via oral todos os dias em adultos, podendo chegar a 60-100 mg por dia. O principal objetivo da corticoterapia é a prevenção da cegueira, principalmente quando um dos olhos já foi atingido, ou de outras graves complicações da doença.

A Síndrome de Churg Strauss (SCS), também conhecida como Angeíte Granulomatosa Alérgica, é uma entidade nosológica autoimune rara. A doença tem normalmente associados síndromes alérgicos como asma, sinusite e rinite e apresenta-se com eosinofilia. O envolvimento respiratório ocorre em 100 % dos casos, manifestando-se por asma acompanhada de eosinofilia. A asma precede a síndrome de Churg-Strauss em quase todos os casos, e o seu menor tempo indica pior prognóstico. O acometimento pulmonar se dá em 70% dos casos, com infiltrados esparsos intersticiais u alveolares transitórios, om frequência associados a nódulos sem cavitação e derrames plerais. Outros sintomas importantes são de natureza neurológica (polineurites), cutânea (úlceras necrotizantes) e cardíaca (arritmias, angina e infarto do miocárdio).

TRATAMENTO

Os corticoesteroides (prednisona) são a base para o tratamento da SCS. Estes fármacos são normalmente suficientes para o tratamento dos pacientes que não têm envolvimento orgânico severo, onde devem ser aplicados como tratamento de primeira linha, sem adição de outro agente imunossupressor. Se houver envolvimento multiorgânico agudo, é recomendado 1g de metilprednisolona durante 3 dias, seguida de 40-60 mg de prednisona diariamente, como foi referido

A biópsia da artéria temporal é o exame padrão-ouro no diagnóstico da arterite de células gigantes, mostrando um infiltrado de células gigantes multinucleadas.

A arterite de Takayasu é uma vasculite crônica de etiologia desconhecida que acomete principalmente a aorta e seus ramos principais. Também é conhecida como síndrome do arco aórtico e doença sem pulso. As mais acometidas são as mulheres, 80% a 90% dos casos, com início entre 10 e 40 anos de idade. REUMATOLOGIA


A arterite de Takayasu, em suas fases iniciais, apresenta manifestações inespecíficas, como febre, mal-estar, artralgias e emagrecimento. Nesta fase, o diagnóstico é muito difícil de ser feito, mas, com a evolução e quando as manifestações do acometimento vascular dominam o quadro clínico, essa possibilidade diagnóstica não pode ser esquecida. Os sinais típicos são os sopros vasculares, mais frequentemente e os pulsos nos membros superiores estão reduzidos em relação aos membros inferiores, o que recebe a denominação de “ coarctação invertida”. Como consequência, surgem claudicação e parestesia nos membros superiores, cefaleia, tonteira postural e síncope.

DIAGNÓSTICO A angiografia é o grande procedimento diagnóstico e deve englobar toda aorta. Há achados de estenoses e oclusões, evidenciando circulação colateral.

A púrpura palpável ocorre em 100% dos casos em algum momento, sendo mais comum nas nádegas e membros inferiores. Há artrite nos joelhos e tornozelos. O TGI é envolvido na grande maioria dos casos d dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia. São causados por hematomas murais e edema. A lesão renal é observada em ate 50% dos casos, geralmente branda e assintomática.

DIAGNÓSTICO

O edema hemorrágico agudo é um importante diagnóstico diferencial da PHS em crianças pequenas. Trata-se de uma vasculite leucocitária restrita à pele, caracterizada pela combinação de febre + edema em face, mãos, pés e saco escrotal + equimoses cutâneas.

TRATAMENTO A PHS é uma doença autolimitada e benigna, comportando um excelente prognóstico. A droga de escolha é a prednisona (1-2mg/kg/dia) ou metilprednisona em pulsoterapia.

TRATAMENTO Corticoide é a primeira escolha, diminuindo rapidamente as lesões inflamatórias, com melhora dos pulsos e dos sintomas isquêmicos. A droga de escolha é a prednisona (1mg/kg/dia). Pode utilizar o metotrexato, micofenolato de mofetil no tratamento da remissão, para poupar o doente dos efeitos do corticoide. Estenoses irreversíveis podem ser tratadas com bypass cirúrgico.

A púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), também conhecida como púrpura anafilactoide ou púrpura reumática, é a vasculite (ou seja, uma inflamação dos vasos da pele, podendo também acometer os vasos do intestino, articulações e rins) mais frequente nas crianças e nos adolescentes. A causa da PHS é desconhecida, porém vários fatores desencadeantes têm sido descritos. As infecções de vias aéreas superiores (como resfriados, gripes e amigdalite purulenta) podem preceder as manifestações da PHS em até 50% das crianças. Outros possíveis fatores desencadeantes incluem: vacinas, medicamentos, alimentos, picadas de inseto e exposição ao frio. Mecanismos imunológicos parecem estar implicados, envolvendo uma hiperprodução de IgA e deposição tecidual de imunocomplexos contendo esta imunoglobulina.

A vasculite leucocitoclástica, também conhecida como vasculite de hipersensibilidade, é uma vasculite de pequenos vasos que acomete principalmente as vênulas, através da deposição de imunocomplexos, cuja análise histopatológica é característica. É a causa mais comum de vasculite acometendo a pele. Quanto à etiologia, essa afecção pode ser idiopática ou estar relacionada ao uso de medicamentos, infecções e neoplasias, podendo ser também uma manifestação de algumas colagenoses. Apresenta-se clínica e caracteristicamente através de púrpura palpável nas fases iniciais, podendo apresentar várias formas de lesões, de acordo com a evolução da doença. A lesão característica ais comum é a púrpura palpável, seguida pela lesão urticariforme (difere da urticária comum em 3 pontos):

A grande maioria dos pacientes tem um episodio único que evolui para a cura espontânea em semanas a meses. A maioria das lesões não causa sintomas e acabem desaparecendo espontaneamente, nada precisa ser feito.

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A doença de Behçet (DB) é uma afecção inflamatória multissistêmica de natureza autoimune caracterizada por lesões vasculíticas que se manifestam basicamente por meio de úlceras orais recorrentes, úlceras genitais, lesões cutâneas, artrite e uveíte, além de um estado de hipercoagulabilidade responsável pela formação de trombos venosos e arteriais. A DB acomete indivíduos jovens (a idade média de início da doença é entre 25 e 30 anos), com incidência semelhante entre os sexos. Não se trata de doença com atividade inflamatória crônica persistente; ela cursa, mais frequentemente, com surtos de ativação intercalados por períodos mais ou menos longos de remissão. Apesar da maior parte de suas manifestações serem de caráter benigno, surtos repetidos de inflamação ocular podem levar à amaurose, que representa a principal morbidade da DB. Quanto à fisiopatologia, uma das características mais marcantes da DB é a hiper-reatividade neutrofílica: suas lesões vasculíticas caracterizam-se por um infiltrado rico em neutrófilos. As úlceras aftosas orais recorrentes são as manifestações iniciais em até 86% dos casos, virtualmente afetando todos os pacientes ao longo da evolução da doença. Em geral, precedem as demais manifestações da DB em alguns anos; são lesões dolorosas, de fundo branco, com bordas hiperemiadas e bem definidas, medindo até 1 cm de diâmetro. Curam em até 10 dias, sem deixar cicatrizes. As úlceras genitais (presentes em 80% a 90% dos casos) têm aspecto semelhante, porém podem ser maiores e curam com cicatriz visível. O acometimento ocular (50% dos casos) mais característico é a uveíte, que pode ser anterior (iridociclite, associada a dor e hiperemia ocular) ou posterior (coriorretinite, que pode ser indolor e associada apenas a turvação visual). Panuveíte também pode ocorrer. O sistema nervoso central (SNC, acometido em até 25% dos casos) pode ser afetado por tromboses dos seios venosos encefálicos (levando a cefaleia e sinais de hipertensão intracraniana), mas também de forma intraparenquimatosa com déficits neurológicos localizados associados à vasculite de pequenos vasos cerebrais ou do tronco. O comprometimento de grandes vasos (25% dos casos), venosos ou arteriais, ocorre em consequência de vaculite de vasa vasorum e do estado de hipercoagulabilidade associado à atividade inflamatória, culminando em tromboses (venosas ou arteriais, em vasos de qualquer calibre) e na formação de aneurismas arteriais. A DB não poupa a circulação pulmonar e o aneurisma de artéria pulmonar é uma complicação com elevada letalidade. Há risco de TEP

TRATAMENTO Preparados com corticosteroides em base emoliente para uso tópico podem ser usados no tratamento das úlceras orais. Artralgias e artrites, normalmente transitórias (acompanhando os períodos de exacerbação), não têm potencial destrutivo. São em geral adequadamente controladas com antiinflamatórios não-hormonais. Os casos de DB com acometimento ocular devem ser acompanhados por oftalmologista com regularidade. Episódios agudos de uveíte anterior podem ser manejados com colírios de corticosteroides e midriáticos, enquanto na uveíte posterior está indicado o uso de corticosteroides sistêmicos (prednisona 0,5 mg/kg/dia), tendo como opção a injeção subcapsular de corticosteroide. Na existência de tromboses, anticoagulação com heparina seguida por cumarínicos via oral está indicada. Após a fase aguda, a necessidade de manter a anticoagulação deve ser avaliada a cada caso individualmente: uma vez que a hipercoagulabilidade está associada à atividade da doença, pacientes que mantêm episódios de exacerbação, apesar da terapia imunossupressora, talvez possam se beneficiar com a manutenção da anticoagulação.

A doença de Kawasaki é uma forma de vasculite que acomete crianças, tendo como principais características sintomas semelhantes a infecções sistêmicas, exantema polimorfo, poliadenopatia e envolvimento das artérias coronárias. Histologicamente, a vasculite da doença de Kawasaki é semelhante à observada na PAN. Os critérios diagnósticos foram estabelecidos, sendo requerida a presença de febre no mínimo por cinco dias, combinada a quatro dos seguintes critérios:

REUMATOLOGIA


TRATAMENTO Uso de imunoglobulina venosa (2g/kg dose única). Devem ser administrados salicilatos em doses antiinflamatórias até 3 dias após o desaparecimento da febre. Pulsoterapia para os casos não respondedores. Prognóstico é excelente nas crianças com síndrome coronariana. Costumam regredir de forma espontânea em 6-24 meses.

Esta doença afeta, de forma predominante, fumadores homens entre os 20 e os 40 anos. Só cerca de 5 % dos doentes são mulheres. Embora se desconheça a causa da doença de Buerger, só os fumadores a contraem e, se continuarem a fumar, agravam-na. Devido ao fato de só um pequeno número de fumadores contrair a doença de Buerger, julga-se que existe algum fator que os deve tornar mais propensos. O como e o porquê de o fato de fumar cigarros ser a causa do problema continua a ser uma incógnita. Os sintomas de um fornecimento reduzido de sangue aos braços ou às pernas aparecem de forma gradual; iniciamse nas cabeças dos dedos das mãos ou dos pés e progridem pelos braços ou pelas pernas acima, até que, finalmente, causam gangrena. Em mais de 50 % dos casos, o pulso está fraco ou ausente numa ou mais artérias dos pés ou dos pulsos. Com frequência, as mãos, os pés e os dedos das mãos ou dos pés tornam-se pálidos quando se elevam acima da altura do coração e vermelhos quando se baixam. Podem, assim, aparecer úlceras na pele e gangrena num ou mais dedos da mão ou do pé. A ecografia Doppler revela uma grave diminuição da pressão do sangue e do fluxo sanguíneo nos pés, nas mãos e nos dedos afetados. As angiografias (radiografias das artérias) mostram artérias obstruídas e outras anomalias da circulação, sobretudo nas mãos e nos pés. Tratamento consiste na interrupção imediata do tabagismo é a medida mais importante. Proteção dos membros contra o frio e traumatismo, além de cuidados intensivos e infecções secundárias. Corticoides e anticoagulantes não apresentam qualquer eficácia.

A síndrome de Cogan é uma doença reumática rara caracterizada por uma inflamação dos ouvidos e dos olhos. A síndrome de Cogan pode conduzir a problemas de visão, diminuição da acuidade auditiva e tonturas. A situação pode igualmente estar associada a uma inflamação dos vasos sanguíneos (denominada vasculite) noutras áreas do corpo que podem causar uma lesão significativa dos órgãos ou, num pequeno número de casos, mesmo a morte. Esta doença ocorre mais frequentemente em pessoas com idade compreendida entre os 20 e os 40 anos, sendo a sua causa desconhecida. No entanto, uma teoria é que se trata de uma doença autoimune, na qual o sistema imunitário do organismo ataca erradamente o tecido dos olhos e dos ouvidos. Um médico pode diagnosticar uma síndrome de Cogan depois de identificar a combinação típica de problemas associados a esta doença ao nível do olho e do ouvido interno. Qualquer destas áreas pode ser afetada em primeiro lugar ou o olho e os problemas auditivos podem desenvolver-se ao mesmo tempo Uma doença ocular ligeira pode ser tratada com medicamentos anti-inflamatórios, incluindo os corticosteroides e os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que são aplicados no olho. Se estes medicamentos não atuarem suficientemente bem, antibióticos orais, tais como a tetraciclina podem ser recomendados no caso de uma infecção estar a causar a inflamação ocular. Nos casos mais graves, pode ser necessária a utilização de corticosteroides orais. Quando são requeridas grandes quantidades de esteroides ou se a doença for grave e não estiver a responder à terapêutica com corticosteroides, são frequentemente recomendados outros medicamentos imunossupressores. Estes medicamentos incluem o metotrexato, a ciclofosfamida, a ciclosporina ou a azatioprina.

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Consiste na infiltração linfocítica das glândulas exócrinas, especialmente nas salivares e lacrimais, gerando menor produção de saliva e lagrimas. Embora seja uma condição benigna, a SS predispõe ao desenvolvimento de linfoma. O aumento bilateral da parótida e glândulas submandibulares, sublinguais e lacrimais, associado à xerostomia é conhecido como síndrome de Mikulicz. A SS pode ser primária ou secundária (associada a outras formas autoimunes). Pode ocorrer manifestações glandulares e extraglandulares. A forma primária da doença, ou seja, sem nenhuma patologia associada, é a que possui maior probabilidade de acometimento extra-glandular. É a segunda doença reumatológica mais frequente, superada apenas pela AR e seguida pelo LES. O dois mecanismos de destruição tecidual na SS são: infiltração linfocitária e deposição de imunocomplexos (promovendo obstrução ductal, glomerulonefrite e vasculite).

Há uma sensação de areia nos olhos e secura na boca. Pode haver fotofobia, diminuição do lacrimejamento, vermelhidão, prurido ocular, redução da acuidade visual, ressecamento da córnea. A disfagia na SS pode ser causada por 3 fatores: ausência de saliva, infiltração da mucosa esofagiana e alteração na motilidade. Os sintomas extra-glandulares são mais frequentes na SS primária. Pode haver acloridria, diminuição leve da secreção pancreática, alterações do ritmo intestinal. O aumento das glândulas salivares ocorre em cerca de 2/3 dos pacientes com SS primária, sendo mais rara na forma secundária da doença. Uma síndrome seca caracterizada por secura dos olhos e da boca, definindo a SS, complica em cerca de 75% dos casos de cirrose biliar primária. Há diminuição das secreções com ressecamento do trato respiratório, causando rinite, sinusite, tosse seca irritativa, rouquidão e bronquite recorrente. A nefrite intersticial se caracteriza por infiltração linfocitária do interstício renal, frequentemente associada à fibrose. A glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos é mais rara e observada dentro de um contexto de vasculite sistêmica. O FR é a manifestação cutânea mais frequente, ocorrendo em 35% dos pacientes primários. A vasculite da SS ocorre por deposição de imunocomplexos e se manifesta com púrpuras cutâneas, ulcerações, urticária recorrente, glomerulonefrite e mononeurite múltipla.

A tireoide é acometida mediante a autoimunidade, gerando aspecto semelhante à tireoidite de Hashimoto. Há um risco 40x maior de se desenvolverem linfomas, quando comparados à população em geral. A variedade mais comum do LNH é o linfoma MALT, com sítios mais comuns as glândulas salivares e lacrimais, e os linfonodos cervicais.

Há um aumento na VSH e hipergamaglobulinemia, leucopenia e trombocitopenia. O anti-Ro/SSA é encontrado em 60-75% dos casos de SS e 35-50% dos pacientes com LES. O anti-La/SSB é encontrado em 80-90% e o fator reumatoide em 75-90% dos pacientes.

Teste de Shirmer – colocação da fita sob uma das pálpebras inferiores (<5mm de área úmida). Coloração de Rosa-Bengala – cora as regiões danificadas do epitélio e esclera. Cintilografia salivar e fluxo salivar total não estimulado, sialografia das glândulas parótidas. A biópsia do lábio inferior deve ser exigida para o diagnostico definitivo da doença.

Uso de colírios lubrificantes, pomadas oftalmológicas, soro nasal, hidratantes para a pele, lubrificantes vaginais, óculos de natação à noite. O uso de corticoides tópicos deve ser evitado pelo adelgaçamento da córnea, facilitando a ulceração e predispondo às infecções. REUMATOLOGIA


A utilização de terapia imunossupressora está atualmente restrita aos casos de manifestações renais e pulmonares.

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A amiloidose é uma síndrome de disfunção orgânica causada pela deposição tecidual de amiloide. O elemento mais importante é a fibrila proteica, que, além de representar até 95% do conteúdo amiloide, determina o quadro clínico específico. Em cada síndrome particular apenas um tipo de fibrila é depositada, e cada uma destas tem afinidade pelo interstício de determinado órgão ou grupo de órgãos, justificando a existência de amiloidoses localizadas e sistêmicas. Nas amiloidoses hereditárias a resposta é simples: mutações genéticas determina a construção de uma molécula truncada. Neste grupo, são frequentes as mutações pontuais, semelhante à anemia falciforme, ou seja, as proteínas nunca foram normais. Na amiloidose adquirida, o mais frequente é uma combinação de fatores como o aumento na concentração do precursor, sua transformação amiloidogênica por células imunológicas ativadas (macrófagos). A ligação entre as proteínas do Vermelho Congo e as proteínas organizadas em folhas beta causa modificação no espectro luminoso da luz polarizada, conhecida como birrefringência verde. Devemos sempre identificar o tipo de proteína presente. A imunofluorescência é o padrão-ouro para esta finalidade, utilizando anticorpos específicos voltados contra as diferentes fibrilas.

Um padrão de sangramento cutâneo considerado clássico da amiloidose AL é o sinal do Guaxinim.

AMILOIDOSE AA É chamada de secundária ou reativa, porque só se desenvolve nos estados inflamatórios crônicos. A proteína alterada que se deposita nos tecidos é o amiloide sérico A (SAA), um reagente de fase aguda que tem níveis elevados nestas situações. Ela é o tipo de amiloidose mais comum no mundo, porque certas infecções crônicas ainda são muito mais frequentes nos países subdesenvolvidos. Como nos países ricos as doenças infecciosas são menos comuns, esta forma de amiloidose fica em segundo plano, atrás da forma AL, sendo vista quase sempre como complicações das doenças autoimunes.

A artrite reumatoide é a doença que acarreta o maior risco de amiloidose AA. As próprias células sinoviais produzem SAA quando estão inflamadas (sinovite). O tratamento é o controle da doença de base.

Subtipo AA é a forma mais comum do mundo. Só acontece nos estados inflamatórios crônicos, sendo por isso chamada de reativa/secundária. Subtipo AL é a forma mais comum nos países ricos e tem como causa o grupo das discrasias plasmocitária. É sempre chamada de primária, mesmo se a discrasia associada for o mieloma. Subtipo ATTR é a principal forma familiar. Subtipo Beta2-M é também chamada de artropatia associada à diálise, aparece nos pacientes que vem fazendo hemodiálise há muito tempo.

A primeira manifestação costuma ser uma proteinúria subnefrótica, presente em 80% dos casos, mas normalmente não é ela que sugere o diagnóstico.

AMILOIDOSE AL (Light Chains) Esta forma de amiloidose reflete a existência de uma discrasia plasmocitária subjacente. Há uma mistura ruim de plasmócitos, caracterizada pela existência de um clone celular patológico no meio da população de células normais. A amiloidose primária é considerada o protótipo das amiloidoses sistêmicas. Quando um paciente com mais de 40 anos apresentar um desses sinais sem causa óbvia, devemos imediatamente suspeitar de amiloidose AL.

REUMATOLOGIA


Devemos solicitar dois exames de screening ao mesmo tempo: imunoeletroforese plasmática e a imunoeletroforese urinária. Já existe um teste extremamente específico para a dosagem de cadeias leves circulantes: o Freelite, que utiliza o método de nefelometria. A forte suspeita clínica, aliada à positividade de qualquer um dos testes de screening indica a realização de aspirado de gordura abdominal.

AMILOIDOSE ATTR Envolve alterações genéticas da transtirretina (TTR). Esta proteína é sintetizada pelo fígado, também conhecida como pré-albumina, e tem a função de carrear hormônio tireoidiano e a vitamina A no plasma. O quadro clínico é marcado por manifestações neurológicas, cardíacas, renais e oculares. Um dos maiores exemplos é a Paramiloidose Familiar (doença dos pezinhos), que é uma sequela que deixa os pés atrofiados. AMILOIDOSE BETA2-M Os pacientes que necessitam de diálise por muitos anos continuam retendo a beta-2-microglobulina e justificam os casos atuais desta patologia. A diálise peritoneal acarreta o mesmo risco de amiloidose que a hemodiálise. Manifestações clínicas nos órgãos internos são bastante raras:

A síndrome do túnel do carpo e a síndroma de dor crônica nos ombros são as duas manifestações mais características da amiloidose relacionada à diálise. Também são frequentes derrames articulares volumosos, sujo líquido sinovial revela baixa celularidade e muitas vezes um aspecto hemorrágico. O exame padrão-ouro á a biópsia através da artroscopia ou aspirado de gordura subcutânea. O diagnóstico pode ser firmado pela associação clínica, história de diálise e radiografias sugestivas.

O surgimento de pequenas massas homogêneas intersticiais que crescem e ocupam o espaço entre as células, causando uma atrofia compressiva do parênquima invadido. Os rins são as principais vítimas das formas AA e AL, não sendo atingidos nas formas ATTR e Abeta2-M. O grande alvo é o glomérulo, onde o amiloide se deposita na matriz mesangial: IRA, nefromegalia e S. nefrótica. É interessante citar que a amiloidose AA secundária à AR tem um péssimo prognóstico, evoluindo para um estado de rim terminal em pouco tempo. Ainda mais raro do que é o surgimento de glomerulonefrite rapidamente progressiva,

complicando a evolução do paciente, ainda no contexto da AR. O paciente já tinha o diagnóstico de amiloidose renal e abre subitamente um quadro de IRA com sedimento urinário bastante ativo (cilindros e dismorfismo eritrocitário). A cardioamiloidose é uma das piores complicações. A forma mais grave, com pior prognóstico é a amiloidose Primária (AL). O mecanismo patogênico é o aumento do estresse oxidativo. Não devemos esquecer que existe um tipo de amiloidose que não afeta o coração (AA reativa). A grande marca da amiloidose cardíaca é o espessamento da parede do órgão, mediante infiltração lardácea (miócitos sofre atrofia). A claudicação da mandíbula consiste de uma dor isquêmica nos músculos mastigadores, causada por uma infiltração amiloide dos ramos extracranianos das carótidas. Costuma ser confundido com arterite temporal, mas a biópsia da artéria demonstra tipicamente a birrefringência verde do deposito amiloide. A principal consequência do espessamento cardíaco é a diminuição do volume de enchimento , que se acompanha da diminuição da complacência, predominando no VD. O principal sinal diagnóstico das amiloidoses cardíacas é a dissociação massa-voltagem. O amiloide também funciona como um isolante elétrico, reduzindo o potencia captado pelo ECG. Está contraindicado o uso de digital e diidropiridinas, mediante a cardiotoxicidade e vasodilatação exagerada, respectivamente. No TGI, pode haver peritonite encapsulada, na qual a infiltração amiloide ‘congela’ o peritônio e promove

bloqueio do delgado. É incomum na forma AL, porém o envolvimento hepático é característico desta síndrome. Confirmação por biópsia duodenal, mostrando o espessamento da parede do tubo digestivo. Pró-cinéticos são a pedra mestra no alívio das síndromes de estase e nos casos que evoluem com diarreia devemos utilizar análogos da somatostatina (octreotide). No sistema nervoso, todas as manifestações são típicas da AL. Tanto a forma AL quanto a AA não afetam o SNC. Pode haver pseudo-hipertrofia muscular, com fraqueza generalizada e infiltração intersticial amiloide. Presença de macroglossia. Ombro do jogador de futebol americano. Pode surgir na amiloidose um quadro leve de poliartrite crônica simétrica, acometendo as MCF, punhos e joelhos, inclusive com discreta rigidez matinal. Só faz o diagnóstico diferencial com a AR através da biópsia com vermelho congo (mostra birrefringência). O mecanismo patogênico clássico da tendência hemorrágica é a diminuição dos níveis séricos de Fator X por causa do seu sequestro pelas fibrilas amiloides depositadas no fígado e no baço. Nos pulmões, a infiltração da submucosa traqueobrônquica, que diferentemente do que acontece no REUMATOLOGIA


TGI e costuma ser totalmente assintomática. Pode haver disfonia. O espessamento da pele geralmente acompanhado de tendência hemorrágica local (angioma amiloide) e formação de equimoses. Sinal do guaxinim.

Na amiloidose primária usava-se a melfalan + prednisona. Contudo, hoje o transplante autólogo de células hematopoiéticas é bastante promissor. Se o transplante for contraindicado, usamos a associação melfalan + dexametasona. Na amiloidose familiar, o transplante heterólogo de fígado é o melhor tratamento, pela substituição da fabrica de proteínas anormais. O transplante renal bem sucedido faz com que o metabolismo da beta-2-microglobulina volte ao normal, reduzindo seus níveis séricos basais. Tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do carpo, com descompressão, bem como ressecção artroscópica da sinóvia, resulta em grande alívio da dor e recuperação funcional.

Obrigatoriamente deve ser feito através da biópsia, exceto nos casos típicos de diálise. Há casos de AR de longa duração e mau controle clínico que insidiosamente evoluem para a síndrome nefrótica: amiloidose renal sem sombra de dúvidas é uma das principais hipóteses diagnósticas. A ÚNICA MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 100% ESPECÍFICA DA AMILOIDOSE É A PRESENCA DO DEPOSITO AMILOIDE NOS TECIDOS. O melhor órgão a ser biopsiado para o diagnóstico é aquele que apresentar ter sido o mais afetado pela doença. Podemos fazer a biópsia de gordura subcutânea abdominal, glândulas salivares e mucosa retal . A imunohistoquímica é o padrão-ouro para identificar o tipo de proteína que está presente nos depósitos.

A principal medida é o controle da doença de base. Se tal objetivo não for alcançado o prognóstico da amiloidose secundária torna-se péssimo, sobrevindo o óbito em decorrência de insuficiência renal, hemorragia digestiva ou infecções. O principal marcador clínico para se saber se o paciente está melhorando é a diminuição da proteinúria. Nas fases avançadas da doença o comprometimento de órgãos nobres torna-se o grande limitador da possibilidade curativa e da própria sobrevida destes pacientes. REUMATOLOGIA


Segundo a definição do Colégio Americano de Reumatologia (ACR), a artrose compreende “um grupo

heterogêneo de condições que levam a sintomas e sinais articulares que estão associados a defeitos da integridade da cartilagem articular, além de modificações no osso subjacente e nas margens articulares”.

Os termos osteoartrose (OA) ou osteoartrite são empregados como sinônimos de artrose. A osteoartrose é, sem dúvida, a doença articular mais prevalente em todo o mundo. Trata-se de uma causa frequente de dor , limitação funcional e incapacidade na população idosa, ocasionando considerável perda da qualidade de vida do indivíduo acometido. Seu impacto socioeconômico é mundialmente significante, já que é uma das mais importantes causas de absenteísmo ao trabalho, além de gerar altos custos com tratamentos cirúrgicos, nas formas avançadas. A osteoartrose pode ser classificada em formas primária (ou idiopática) e secundária, sendo que ambas podem ser subclassificadas, de acordo com o número de articulações acometidas, em localizadas (menos de três grupos articulares) ou generalizadas (três ou mais grupos articulares). A visualização de osteófitos típicos numa articulação caracterizada já é suficiente para definir a OA, sob o ponto de vista epidemiológico. A idade é um fator de risco tanto para a osteoartrose sintomática quanto radiográfica, em todas as localizações. Mais de 50% dos indivíduos acima de 65 anos apresentam osteoartrose e após os 85 anos, praticamente todos (85 a 100%) têm sinais da doença. O sexo influencia a incidência e prevalência da osteoartrose: a forma de acometimento isolada de mãos e joelhos é mais comum em mulheres, enquanto a osteoartrose de quadril é mais observada em homens. Estudos familiares e com gêmeos monozigóticos demonstraram que os fatores genéticos influenciam a incidência de osteoartrose e que múltiplos genes parecem estar envolvidos no processo. Há agregação familiar na ocorrência de osteoartrose de mãos (até 65%), joelhos e quadril. Mulheres na pós-menopausa têm um risco maior de desenvolver osteoartrose. Resultados de estudos sobre um possível fator protetor da terapia de reposição hormonal são controversos. A maioria dos trabalhos sugere que uma densidade mineral óssea elevada estaria associada ao aumento da prevalência da artrose de joelhos, quadril e mãos, postulando-se assim que a osteoporose teria um efeito protetor contra o início da osteoartrose. Lesões de meniscos e ligamentos (particularmente do ligamento cruzado anterior) podem ser fatores agravantes para o desenvolvimento da osteoartrose joelhos, que é observada em até 90% dos indivíduos submetidos à meniscectomia.

Anormalidades anatômicas dos joelhos e quadril, congênitas ou desenvolvidas na infância, podem causar osteoartrose prematura: genu varo e genu valgo, subluxação congênita do quadril, doença de Legg-CalvéPerthes e displasia acetabular, entre outras. O excesso de peso corpóreo (sobrepeso e obesidade) está associado à maior prevalência de osteoartrose de joelhos (4 a 5 vezes em relação a indivíduos com peso normal), ao desenvolvimento mais precoce de sintomas clínicos e à progressão radiográfica mais grave. Ocupações que envolvem esforço físico, sobrecarga articular e prática de atividades físicas, sobretudo de caráter competitivo, associam-se a uma maior ocorrência de osteoartrose de joelhos e quadril.

As lesões se iniciam de maneira focal e, de forma progressiva, acometem compartimentos específicos, induzindo alterações nas superfícies articulares e causando destruição cartilaginosa progressiva. A perda de moléculas como pequenos proteoglicanos, decorina, biglicanos e agrecanos está associada ao aumento da clivagem do colágeno tipo II (pela colagenase) e de agrecanos, além da degradação de pequenos proteoglicanos. A degradação da matriz extracelular excede sua síntese, o que leva à redução da quantidade da matriz cartilaginosa ou até à erosão completa da cartilagem, expondo o osso na superfície articular. Parece haver um aumento da atividade de enzimas proteolíticas, como as metaloproteinases de matriz (MMP) 3, 13 e 14 e as “agrecanases” ADAMTS 1, 4 e 5. Com a progressão do processo, observa-se queda do pH da cartilagem e ativação de catepsinas B, L e K dos condrócitos, que participam na destruição da cartilagem. Outro fator implicado é a deficiência dos inibidores tissulares das MMP, que claramente favorece a excessiva proteólise observada na osteoartrose. Citocinas produzidas pela sinóvia e pelos condrócitos também têm um importante papel na degradação cartilaginosa, especialmente a interleucina (IL) 1 e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), além das prostaglandinas (PG) e dos leucotrienos. O óxido nítrico, cuja produção é estimulada por citocinas próinflamatórias, está envolvido no catabolismo cartilaginoso e pode induzir a apoptose dos condrócitos.

A dor é o principal sintoma da osteoartrose, tendo padrão mecânico – desencadeada pelo uso da articulação e melhorada com o repouso. Esse padrão, diferente do observado nas doenças articulares inflamatórias (dor que piora com o repouso e melhora com o movimento), ajuda no diagnóstico diferencial com outras condições, por exemplo, a artrite reumatoide. Não há correlação estrita entre os sintomas articulares e o grau de alterações patológicas ou radiográficas. REUMATOLOGIA


Rigidez matinal de curta duração é uma queixa comum, não ultrapassando mais do que alguns minutos. Esse é outro dado que auxilia no diagnóstico diferencial com as doenças inflamatórias, onde a rigidez permanece, em geral, por mais de 1 hora. Com a progressão da doença, ocorre limitação de movimento associada à incongruência entre as superfícies articulares, espasmo muscular, contratura da cápsula e bloqueio mecânico devido a osteófitos ou corpos livres intra-articulares. O volume articular pode estar aumentado devido à sinovite secundária, pelo aumento na quantidade de fluido sinovial (derrame) ou pela presença de osteófitos (decorrentes de proliferação marginal da cartilagem/osso). Esse aumento do volume articular pode gerar verdadeiros “nódulos articulares ósseos”. Quando localizados nas articulações interfalângicas distais, recebem a denominação de nódulos de Heberden, e, nas interfalângicas proximais, nódulos de Bouchard. Crepitações, observadas à mobilização passiva da articulação, decorrem da perda de cartilagem e irregularidade das superfícies articulares oponentes. Esse achado está presente em mais de 90% dos pacientes com osteoartrose de joelhos. Ocorre redução da amplitude de movimento articular à mobilização passiva e ativa, decorrente da formação de osteófitos, perda cartilaginosa com incongruência das superfícies articulares, espasmo ou contratura da musculatura periarticular. Nas formas mais graves, pode haver perda completa do movimento e até anquilose. Os sinais inflamatórios são usualmente de pequena monta. Em geral, há um discreto edema local, com pouco calor, e, em alguns casos, derrame intra-articular. Nas formas erosivas da osteoartrose de mãos, pode haver sinais inflamatórios mais importantes nas interfalângicas. Inflamação muito intensa, com edema importante, calor e eritema, deve levar à suspeita de condições superpostas, como artrite séptica ou doença por deposição de cristais (gota, pseudogota ou depósito de fosfato básico de cálcio). Os estágios tardios estão associados com deformidades e subluxação em decorrência da perda de cartilagem, colapso do osso subcondral, formação de cistos ósseos, entre outros fatores. Pode haver perda no alinhamento habitual e instabilidade articular.

As provas de atividade inflamatória estão geralmente normais ou pouco elevadas na osteoartrose. A velocidade de hemossedimentação altera-se com o envelhecimento, e isso deve ser levado em conta para a avaliação. Estudos recentes sugerem correlação entre a elevação da proteína C reativa e a gravidade da osteoartrose de joelhos e quadril. Valores muito acima do normal devem levar à suspeita de doenças inflamatórias (como a polimialgia reumática), malignidades subjacentes (como o mieloma múltiplo) ou infecções. A osteoartrose não está associada per si à presença de autoanticorpos. Deve-se lembrar, no entanto, que o fator reumatoide está presente em uma parcela considerável da população idosa (até 40%) e sua presença não afasta o diagnóstico de osteoartrose. Uma das áreas de pesquisa recente em termos de diagnóstico de osteoartrose é a mensuração dos níveis séricos, urinários ou sinoviais de marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo e cartilaginoso. A concentração destas moléculas parece se correlacionar com os níveis de formação e degradação da matriz cartilaginosa. Entre os marcadores mais estudados estão a piridinolina e a desoxipiridinolina, hidroxiprolina, as proteínas oligoméricas de matriz cartilaginosa (COMP), o queratan sulfato, epítopos de sulfato de condroitina, pró-peptídeos do pró-colágeno tipo II, ácido hialurônico sérico, osteocalcina sérica e sialoproteína óssea. A análise do líquido sinovial mostra habitualmente uma contagem leucocitária inferior a 2.000 células/mm3, sem outras anormalidades. Eventualmente, pode haver características inflamatórias, com contagens celulares mais altas e elevação dos níveis de proteína. Valores muito altos devem levar à suspeita de doença microcristalina ou artrite séptica. A Radiografia convencional é o método mais utilizado, por ser barato, amplamente disponível e validado, fazendo parte inclusive dos critérios do Colégio Americano de Reumatologia para classificação da osteoartrose. A ultrassonografia permite a avaliação da cartilagem e das estruturas periarticulares. É pouco utilizada por ser um método cuja sensibilidade depende da perícia do operador e por não ser amplamente padronizado ou validado para uso diagnóstico na osteoartrose. A tomografia computadorizada permite uma identificação mais precoce da osteoartrose em relação à radiografia convencional. A utilização de contraste intra-articular (artrotomografia computadorizada) permite uma definição bastante precisa da topografia das lesões

Os objetivos do tratamento de um paciente com osteoartrose devem incluir controle adequado da dor, melhora da função e prevenção de incapacidade, evitando-se toxicidade pelo uso das medicações. Deve-se

REUMATOLOGIA


avaliar o paciente regularmente, ajustando a terapia sempre que necessário. Medidas gerais não farmacológicas sempre devem ser enfatizadas no tratamento da osteoartrose, independentemente do uso concomitante de medicação. É importante procurar reconhecer possíveis fatores de risco, como obesidade, trauma, sobrecarga mecânica, deformidades e instabilidade articular, a fim de eliminálos ou atenuá-los, quando possível. A principal indicação da terapia medicamentosa no tratamento da osteoartrose é o controle da dor. Outra finalidade seria modificar a evolução da doença, embora nenhuma das medicações disponíveis até o momento possa comprovadamente alterar a história natural da osteoartrose. Podem-se utilizar as vias sistêmica (oral ou parenteral), intra-articular e tópica.

ANALGÉSICOS Dor leve a moderada decorrente de osteoartrose pode ser aliviada com a prescrição de analgésicos comuns, como o paracetamol. Apesar de ser bem tolerado e considerado seguro para uso a longo prazo, deve-se evitar o uso de doses acima de 4 g/dia e estar atento para possíveis efeitos colaterais, como hepatotoxicidade, alteração da função renal e interferência sobre a anticoagulação. ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS (AINH) Os AINH são amplamente utilizados para reduzir a dor e a inflamação, bem como melhorar a função em pacientes com osteoartrose. Há uma ampla variedade de drogas disponíveis, sendo variáveis suas habilidades de inibir a cicloxigenase (COX), enzima que catalisa a síntese de endoperóxidos cíclicos do ácido aracdônico a prostaglandinas (PG). ANALGÉSICOS OPIOIDES Pacientes com sintomas dolorosos mais intensos que não respondem aos analgésicos comuns ou AINH em doses adequadas, ou que tenham contraindicações ao uso dos mesmos, requerem, algumas vezes, a prescrição de analgésicos opioides. O tramadol é um agonista opioide sintético fraco que inibe a recaptação de norepinefrina e serotonina, sendo seu uso crônico seguro e bem tolerado, com baixo potencial de dependência. A dose diária não deve ultrapassar 400 mg, sendo os principais efeitos colaterais náuseas, constipação, sonolência, cefaleia e xerostomia. TERAPIA INTRA-ARTICULAR Assim como na terapia sistêmica, os objetivos da terapia intra-articular são o controle da dor e a melhora da função articular. Utilizam-se por essa via corticoides e agentes chamados viscossuplementadores. A lavagem articular fechada também pode ser realizada. ARTROSCOPIA

A artroscopia com debridamento e, se, indicada, lavagem com meniscectomia, é um procedimento largamente utilizado para a osteoartrose de joelhos complicada, apresentando bons resultados a curto e médio prazo. Podem-se retirar osteófitos, aumentando a amplitude do movimento e remover corpos livres, como fragmentos da cartilagem. As terapias tópicas são utilizadas como adjuvantes da terapia sistêmica e eventualmente de maneira isolada. Incluem a prescrição de analgésicos e AINH tópicos, além de cremes de capsaicina. A resposta a estes tratamentos é bastante variável.

CIRURGIA O tratamento cirúrgico para a osteoartrose deve ser considerado após falha aos tratamentos clínicos. São candidatos pacientes que apresentem sintomas dolorosos moderados a intensos não aliviados pela terapia medicamentosa e/ou com comprometimento funcional, geralmente associados à presença de significantes anormalidades radiográficas.

A articulação de Charcot (doença neuropática articular) é consequência de lesões dos nervos, que impedem a percepção da dor articular por parte da pessoa afetada. Por conseguinte, as lesões e fraturas insignificantes e repetidas passam despercebidas, até que a deterioração acumulada acaba por destruir a articulação de forma permanente. Na fase inicial, a articulação de Charcot confunde-se muitas vezes com a artrite. É frequente a rigidez e a presença de líquido na articulação. Habitualmente, a articulação não dói ou é menos dolorosa do que se poderia supor, considerando a magnitude da lesão articular. Contudo, se a doença progride rapidamente, a articulação pode tornar-se extremamente dolorosa e, nestes casos, incha frequentemente por excesso de líquido e por um novo crescimento ósseo. Com frequência, a articulação deforma-se como consequência das fraturas repetidas; estas, somadas ao facto de os ligamentos se distenderem de uma forma anormal, podem conduzir a uma deslocação. Os fragmentos ósseos podem flutuar à volta da articulação, causando um som rude e áspero ao movêla. Afeta o pé com maior frequência nas pessoas que sofrem de diabetes. As articulações afetadas (com frequência REUMATOLOGIA


uma única e habitualmente não mais de duas ou três) dependem da localização da lesão do nervo. Há suspeita do diagnóstico quando uma pessoa que sofre de uma doença neurológica manifesta uma lesão articular relativamente indolor. Os sintomas articulares apresentam-se habitualmente anos depois da lesão do nervo. As radiografias mostram a lesão da articulação que, muitas vezes, é acompanhada de depósitos de cálcio e de crescimento ósseo anormal.

Em alguns casos, as articulações de Charcot podem ser evitadas. O tratamento da doença neurológica subjacente pode atrasar ou inclusive fazer reverter a destruição da articulação. O diagnóstico e a imobilização das fracturas indolores e o entalamento das articulações instáveis ajuda a deter ou minimizar a lesão articular. As ancas e os joelhos podem ser substituídos cirurgicamente por uma prótese, se a doença neurológica não progredir; mas as próteses costumam soltar-se de forma prematura.

REUMATOLOGIA


uma artrocentese, confirmando pelo estudo bacteriológico. A cultura do líquido é positiva em mais de 90%. A artrite bacteriana resulta habitualmente de uma A artrite gonocócica pela N. gonorrhoeae predomina na disseminação hematogênica e muito menos comumente, faixa sexualmente ativa. de penetração direta ou osteomielite. A síndrome artrite-dermatite (fase poliarticular) A penetração de bactérias no espaço articular gera uma também chamada de fase de gonococcemia. O paciente resposta inflamatória mediada principalmente por abre o quadro com manifestações sistêmicas de febre alta, neutrófilos. Horas depois, as bactérias já estão aderidas à calafrios e lesões de pele, acompanhadas de envolvimento cartilagem articular. Ocorre, então, liberação de proteases poliarticular. e citocinas pelos condrócitos e invasão da cartilagem É comum o estado de tenossinovite, geralmente pelas bactérias e células inflamatórias. acometendo múltiplos tendões, principalmente em pés O aumento da pressão intra-articular decorrente do mãos e tendão calcâneo. derrame purulento predispõe à isquemia local, que Artrite supurativa (fase monoarticular) o paciente intensifica o processo destrutivo da cartilagem. apresenta monoartrite com características semelhantes às da artrite não gonocócica. ETIOLOGIA Em muitos casos, essas formas de apresentação são Nas crianças entre 1 mês e 5 anos o S. aureus é o mais evolutivas, isto é, o paciente desenvolve um quadro prevalente. Nos adolescentes e adultos, com vida sexual bacterêmico caracterizado pela fase poliarticular e ativa, a N. gonorrhoeae é considerada o agente mais evolui para a localização da bactéria em uma ou comum, seguida pelo S. aureus. poucas articulações, positivando muitas vezes as No restante dos adultos, o S. aureus predomina. culturas sinoviais e negativando as hemoculturas (fase Os anaeróbios costumam ser encontrados na artrite séptica monoarticular). por contiguidade. Os principais exemplos são: artrite O líquido sinovial na fase monarticular costuma ser séptica do quadril complicando com abscesso abdominal purulento ou turvo, com uma contagem de leucócitos secundário à diverticulite, úlcera de pressão infectada, entre 10-100.000. celulites após mordedura humana. A resposta da artrite gonocócica à ATB com penicilina ou ceftriaxone é dramática, servindo de MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO prova terapêutica. As bactérias são responsáveis pela grande maioria dos casos de artrite infecciosa, que em mais de 90% das vezes TRATAMENTO DA ARTRITE SÉPTICA é monoarticular, sendo o local mais acometido o joelho. A administração intravenosa de penicilina G cristalina, Os indivíduos com infecção bacteriana tendem a oxacilina e ceftriaxona determina níveis terapêuticos desenvolver febre alta (39-40), calafrios, rubor e calor intra-articulares mais do que satisfatório, portanto, local, limitação funcional. injeções intra-articulares não são necessárias. A impotência funcional é um dado importante e bastante sugestivo. A análise do arco de movimento está seriamente comprometido, enquanto nas demais entidades este As mono e oligoartrites por micoplasma são comuns em encontra-se praticamente normal à movimentação ativa e crianças e adultos imunocomprometidos, particularmente nos portadores de agamaglobulinemia (deficiência de passiva. IgG). O tratamento é feito com tetraciclina, doxicilina ou ARTRITE NÃO-GONOCÓCICA O S. aureus é responsável pela imensa maioria dos casos fluoroquinona por 6 semanas. de artrite não-gonocócica, seguido por outros casos de artrite não-gonocócica. A artrite bacteriana não gonocócica predomina em A TB osteoarticular é a terceira causa de forma crianças, idosos, pacientes imunocomprometidos ou extrapulmonar de TB, perdendo para os linfonodos e usuários de drogas endovenosas. sistema geniturinário. Durante a bacteremia, o principal fator de risco para o O envolvimento articular na Tb é decorrente de desenvolvimento de artrite bacteriana é a existência de reativação de um foco no osso ou sinóvia, que lá chegou lesão articular prévia. por via hematogênica durante à primoinfecção. Há uma monoartrite francamente inflamatória. O PPD é positivo em 90% dos caso. O líquido sinovial tem aspecto turvo ou purulento , A bacterioscopia do líquido sinovial (BAAR) é positiva apresentando contagem leucocitária bastante alta com em 10-20%, mas a cultura revela o bacilo em 80% dos média de 100.000/mm3. pacientes. Não há dificuldade para o diagnóstico da artrite séptica Em 90%, o histopatiológico revela granuloma caseoso. não gonocócica, contanto que se faça o mais cedo possível O tratamento é feito com esquema RIPE convencional. REUMATOLOGIA


O comprometimento osteoarticular é raro (5-10%) nas doenças fúngicas de repercussão sistêmica, sendo relatado em alguns casos de esporotricose (causa mais comum), blastomicose, paracoccidioidomicose. No caso da esporotricose, verifica-se a associação com atividades agrícolas, através de inoculação ou lesões traumáticas. A forma linfocutânea manifesta-se com lesão eritemetopapulonodular que logo evolui para uma ulcera de bordos elevados. A forma extracutânea é mais comum em diabéticos, alcoólatras, imunodeprimidos e pneumopatas. Surge uma monoartrite, de evolução insidios, na ausência de qualquer outro sintoma, afetando uma das grandes articulações periféricas. As artrites fúngicas entram no diagnostico diferencial de qualquer monoartrite de curso indolente, tal como a artrite tuberculosa. O tratamento normalmente é feito com anfotericina B, que deve ser feita pela via parenteral e intra-articular.

Diferenciando-se da artrite reumatoide apenas por terem um curso autolimitado, geralmente não ultrapassando 6 semanas. Os principais vírus relacionados são: rubéola, parvovírus B19, HAV, HBV, HCV e HIV. A artrite é descrita em 30% das mulheres e 6% dos homens. Manifesta-se entre uma semana antes e uma semana depois do aparecimento do rash cutâneo. É uma poliartrite que acomete preferencialmente as articulações da mão, punhos e joelhos, consistindo em uma síndrome reumatoide autolimitada. O diagnóstico das artrites virais é dado de forma presuntiva, através da sorologia. O tratamento é meramente sintomático. Nos pacientes com HIV a artrite bacteriana mais comum é a causada pela Pseudomonas.

REUMATOLOGIA


A entidade gota faz referência a um grupo amplo e heterogêneo de situações mórbidas que, quando plenamente desenvolvido, apresenta:

O ácido úrico está, em indivíduos normais, solubilizado no plasma, sob a forma de urato solúvel. Quando os níveis séricos desse as aumentam muito, o limite de solubilidade HIPERURICEMIA ASSINTOMÁTICA Caracteriza-se pelo aumento dos níveis séricos de ácido pode ser atingido, ocorrendo precipitação. Diz que há hiperuricemia quando esses níveis ultrapassam úrico, sem que existam sintomas de artrite, tofos ou cálculos, ou seja, existe o aumento do ácido úrico sérico, 7mg/dl, o máximo d solubilidade plasmática. Quanto maior a concentração sérica de ácido úrico e mas, por definição, não se identifica nenhuma quanto maior o tempo em que perdurar a hiperuricemia, consequência (aguda ou crônica) do seu depósito nos maiores serão as possibilidades de desenvolvimento da tecidos corpóreos. gota. ARTRITE GOTOSA AGUDA A artrite gotosa depende da fagocitose de cristais recémliberados no espaço sinovial por neutrófilos, a partir de A gota é uma doença que afeta essencialmente os homens microtofos sinoviais. Ao serem fagocitados, os cristais de adultos, entre 40-50 anos, sendo rara na faixa etária urato monossódico provocam ativação desses leucócitos , inferior a 30 anos. que por sua vez liberam grandes quantidades de Nas mulheres, a gota costuma se manifestar mais tarde, substâncias pro-inflamatórias na cavidade articular. geralmente após a menopausa, já que os estrogênios A principal manifestação da crise aguda de gota é a artrite possuem efeito uricosúrico, ao inibirem a reabsorção extremamente dolorosa, de início abrupto. Em 80% dos tubular renal de urato. pacientes temos uma monoartrite NÃO acompanhada de A maior longevidade da população associada à elevada manifestações sistêmicas. frequência de síndrome metabólica, obesidade, IRC, Em pelo menos metade dos casos, a primeira crise de tratamento da HAS com diuréticos tiazídicos artrite se localiza na primeira articulação (hiperucemiante), são os principais fatores contribuintes. metatarsofalangeana, e chega a 90% dos pacientes que Outros fatores são: carnes, frutos do mar, e cerveja. referem alguma crise aguda localizada no grande artelho. A crise da artrite gotosa típica normalmente tem instalação explosiva, sem sintomas prodrômicos, embora A hiperuricemia pode resultar tanto de um excesso na alguns pacientes experimentem episódios de dor leve, produção quanto na falha na alimentação do ácido úrico, anunciando-a. bem como uma combinação de ambos os mecanismos. Frequentemente existem fatores predisponentes, como Devemos ressaltar que a maioria dos pacientes traumatismos, consumo de álcool ou qualquer droga que altere abruptamente os níveis séricos de ácido úrico. apresenta falha na eliminação renal de ácido úrico. Cerca de 90% dos casos são decorrentes de um problema As grandes crises frequentes se iniciam durante a noite e na eliminação renal de ácido úrico. são extremamente dolorosos. A hiperprodução endógena de ácido úrico só é detectada em 10% dos casos de hiperuricemia primária, constatada PERÍODO INTERCRÍTICO pela existência de hiperuricemia num indivíduo com A crise de gota é geralmente autolimitada resolvendo-se excreção urinária espontânea de ácido úrico superior a espontaneamente dentro de 3-10 dias. Em cerca de 60% apresentam nova crise no primeiro ano. 800mg/24h As crises posteriores são mais graves, tendem a assumir um caráter poliarticular e, mais comumente vem acompanhada de febre alta.

GOTA TOFOSA CRÔNICA Quando ocorre hiperuricemia não tratada por longo prazo, pode haver formação de cristais de urato monossódico nas cartilagens, tendões e partes moles. A sede clássica dos tofos é a hélice do pavilhão auricular externo. REUMATOLOGIA


Além de estimular a secreção de glicocorticoide NEFROLITÍASE POR ÁCIDO ÚRICO endógeno, o ACTH sintético também atua diretamente Cerca de 20% dos pacientes com gota apresentam sobre os leucócitos, através do receptor de melanocortina nefrolitíase pela precipitação de cálculos de ácido úrico na (inibindo a ativação inflamatória dessas células). urina. Quando a urina é acidificada nos túbulos coletores, A profilaxia das crises depende da administração a forma ionizada (urato) é convertida na forma não profilática diária de 1mg de colchicina, regime de ionizada (ácido úrico). emagrecimento, eliminação de possíveis fatores Os principais fatores são: pH urinário <5,5; aumento da predisponentes, instituição do tratamento contra a eliminação de ácido úrico (>800mg/dia). hiperuricemia. A prevenção das complicações da gota consiste NEFROPATIA GOTOSA POR URATO basicamente em tentar manter os níveis de ácido úrico Os cristais de urato monossódico podem causar nefropatia abaixo do limiar de saturação, ou seja, abaixo de 7mg/dl. pela deposição no parênquima renal sob forma de tofos, Há dois mecanismos principais: redução na sua síntese provocando distorção, destruição e fibrose. O resultado é (alopurinol) ou estímulo à sua excreção renal a IRC de lenta progressão. (uricosúricos). Os uricosúricos só podem ser usados em pacientes com hiperuricemia comprovadamente provocada pela redução excreção renal de urato (90%). Os agentes Convém suspeitar de gota aguda em todo paciente que usados são a probenecida, sulfipirazona e desenvolva monoartrite de instalação súbita, sobretudo se bezbromarona. localizada em uma das articulações distais de um membro A alcalinização urinária através do uso oral de potássio inferior. (bicarbonato) isoladamente ou em associação com Diante de uma monoartrite, a punção do líquido articular acetazolamida pode ajudar a prevenir a nefrolitíase. estará sempre indicada para o diagnóstico. O diagnóstico de gota só pode ser confirmado pelo Alopurinol está indicado quando: encontro dos cristais de urato monossódico no interior dos leucócitos do líquido sinovial da articulação afetada.

A pesquisa do ácido úrico na urina é talvez o exame de maior acurácia para avaliação do paciente hiperuricêmico assintomático. Uma das poucas indicações para o tratamento em quantidades superiores a 1.100mg/dia. Se um paciente hiperuricêmico desenvolve artropatia, é fundamental a avaliação do líquido sinovial: Pesquisa de cristais de urato monossódico, Gram e cultura do material, Rx da articulação acometida.

A artrite gotosa aguda deve ser manipulada inicialmente com qualquer dos AINEs como indometacina, ibuprofeno, diclofenaco.

O AAS está contraindicado, por variar abruptamente os níveis de urato sérico, podendo paradoxalmente exacerbar a crise. Os corticoides intra-articulares devem ser escolhidos quando há contraindicação aos AINEs e à colchicina e o paciente apresenta monoartrite.

A instituição do tratamento anti-hiperuricêmico pode precipitar uma crise. A restrição rigorosa das purinas na dieta é desnecessária na grande maioria dos casos de gota , devendo ser prescrita apenas ara os pacientes que apresentem tofos ou insuficiência renal. Como a maioria esmagadora dos pacientes com hiperuricemia assintomática nunca vai ter artrite gtosa, não existe indicação forma para o tratamento medicamentoso dos pacientes com hiperuricemia assintomática.

O deposito intra-articular de pirofosfato de cálcio ocorre mais frequentemente em mulheres. A forma aguda é conhecida como pseudogota. A deposição de cálcio nos meniscos e na cartilagem articular adquire um padrão linear ou pontilhado, sendo denominado condrocalcinose.

PATOGÊNESE Os cristais se formam quando o produto se solubilidade cálcio x pirofosfato ultrapassa o limite da supersaturação, quase sempre pelo aumento da concentração de pirofosfato na cartilagem articular. A súbita liberação desses cristais da cartilagem para o espaço sinovial explica as crises de artrite aguda de pseudogota. REUMATOLOGIA


As causas documentais mais importantes são: trauma articular, osteoartrose, hemocromatose.

sua vez não é adequadamente depurado em pacientes urêmicos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A FORMA AGUDA (PSEUDOGOTA) se caracteriza pelo desenvolvimento de sinais francos de infamação nas articulações envolvidas. De modo geral, a crise aguda compromete apenas uma articulação (joelhos). A artrocentese revela um líquido hemorrágico e inflamatório. Na FORMA SUBAGUDA (PSEUDORREUMATOIDE) há uma característica de comprometimento poliarticular. A FORMA CRÔNICA ocorre em cerca de 50% dos pacientes com doença por depósito de cristais de pirofosfato de cálcio apresentam uma forma crônica de apresentação. DIAGNÓSTICO A microscopia óptica revela franca birrefringência positiva e tem o formato romboide.

TRATAMENTO Deve ser feito com AINEs + aspiração articular u colchicina. Há ainda o uso de corticoide intra-articular. Ao contrário da gota, não há nenhuma forma eficaz de remover os depósitos de pirofosfato de cálcio da sinóvia ou cartilagem.

Os cristais de fosfato básico de cálcio são provenientes dos ossos e podem eventualmente ganhar o espaço sinovial. O principal local de deposição dos cristais de apatita é o tendão do músculo supraespinhoso, componente do manguito rotador. A presença de calcificação no tendão praticamente sela o diagnóstico. O tratamento deve ser feito com AINEs e gelo, além do repouso em adução do membro superior afetado, com excelente resposta. O ombro de Milwaukee ocorre na artropatia destrutiva de indivíduos idosos, com destruição completa do ombro, necessitando de cirurgia reparadora.

A artrite por depósito de oxalato de cálcio é típica da síndrome urêmica crônica. A reposição de vitamina C frequentemente está implicada, já que essa vitamina é metabolizada em oxalato, que por

REUMATOLOGIA


É uma sequela tardia da infecção das vias aéreas superiores (faringoamigdalite) pelo estreptococo betahemolítico grupo A, e que se caracteriza clinicamente pelo comprometimento preferencial do coração, das articulações, tecido subcutâneo, pele e SNC. A principal causa de óbito por doença cardíaca em menores e 40 anos. A febre reumática é uma doença associada à pobreza e á aglomeração humana, porém, é passível de prevenção tanto primária (evitar a doença) quanto secundária (reduzir a gravidade das sequelas).

seguida de perto pela cardite, presente em cerca de 50% dos casos. A coreia de Sydenham incide em 20% dos casos. O eritema marginatum e os nódulos subcutâneos ocorrem em menos de 5% dos casos, quase sempre associados à cardite. Enquanto a cardite predomina na faixa etária mais baixa, a poliartrite é mais exuberante em crianças mais velhas e adolescentes.

A via faríngea de infecção é necessária para iniciar o É interessante notar que alguns pacientes apresentam como primeira manifestação da FR um quadro de dor processo. abdominal aguda, na região periumbilical ou andar Apesar de relacionada à faringoamigdalite estreptocócica, inferior do abdome, o qual simula uma apendicite aguda. a FR não é propriamente uma doença infecciosa. De forma análoga à glomerulonefrite pós-estreptocócica, seu mecanismo consiste numa reação autoimune capaz de desencadear inflamação não-supurativa do tecido conjuntivo de determinados órgãos e sistemas. Os anticorpos produzidos contra certos antígenos estreptocócicos podem ter reação cruzada com componentes do tecido cardíaco, miosina. A maioria dos pacientes com faringoamigdalite pelo CRITÉRIOS MAIORES estreptococo do grupo A não desenvolve FR. A artrite é a manifestação mais precoce e comum entre Recentemente foi estabelecida uma associação entre a os critérios maiores, ocorrendo em 60-80% dos casos de FRA, sendo tipicamente poliarticular, assimétrica e presença de HLA-DR7 e a suscetibilidade à FR. migratória. Epidemiologia Não há deformidade articular permanente nem A FR aguda geralmente incide em crianças e evolução para artropatia crônica. adolescentes, predominando na faixa etária entre 5-15 A cardite é o principal determinante do prognóstico a anos. A sua incidência reduz significativamente após os 18 curto e longo prazo, sendo mais comum nas crianças de anos, mas eventualmente a doença se manifesta em menor idade e nos episódios de recidiva. O comprometimento reumático do coração pode adultos. atingir os três folhetos cardíacos; endocárdio, A chance de ocorrência da FR pode ser 5 vezes maior em miocárdio e epicárdio, denominando-se de pancardite indivíduos que desenvolvem altos títulos de ASLO. reumática. A história prévia de FRA é o principal fator de risco, uma O sinal que está presente na quase totalidade dos casos vez que a infecção pode ter um caráter recidivante em de cardite reumática é o sopro cardíaco orgânico, cerca de 20% dos casos. Os novos episódios agudos de especialmente no foco mitral decorrente de uma atividade reumática nos 2-5 primeiros anos. valvulite. A FRA manifesta-se geralmente, comum quadro agudo de febre, sintomas gerais e poliartrite. O aparecimento desse quadro em uma criança com ais de 3 anos de idade préescolares , escolares ou adolescentes deve sempre levantar a hipótese de FRA. As manifestações mais frequentes da FRA são a poliartralgia e a febre, porém, por serem menos específicas, são consideradas, critérios menores para o diagnóstico. Em relação às manifestações maiores da FRA a mais comum é a poliartrite, ocorrendo em 60-80% dos casos, REUMATOLOGIA


De todos os achado, os sopros cardíacos são os mais frequentes, presentes em mais de 80% dos casos de cardite reumática. O tecido valvar torna-se edemaciando e amolecido provocando regurgitação valvar. Há presença de vegetações.

A disfunção reumática AGUDA mais comum é a insuficiência mitral aguda: sopro holo ou protossitólico. Ao passo que na disfunção valvar CRÔNICA mais frequente é a estenose mitral. O sopro de Carey-Coombs é praticamente igual a um sopro de estenose mitral: ruflar mesodiastólico, audível na ponta, de baixa frequência e intensidade. A miocardite reumática é comum na cardite reumática, apresentando sinais e sintomas de insuficiência cardíaca sistólica. Há também sinais de dispneia aos esforços e cansaço. A miocardite reumática deve ser suspeitada sempre em crianças ou adolescentes com ICC aguda de etiologia a esclarecer, sendo as principal hipótese nãos indivíduos com história prévia de FRA. O nódulo de Aschoff é patognomônico de FR. É muito comum o alargamento do intervalo PR (BAV 1º grau). O eritema marginatum maculopapular é uma lesão não pruriginosa nem dolorosa, não produzindo sintomas. Não provoca sequelas cicatriciais na pele. Não é patognomônico de FR, podendo ocorrer em farmacodermias, sepse ou mesmo de forma idiopática. Os nódulos subcutâneos são firmes e indolores, solitários ou numerosos, e não apresentam sinais flogísticos. A coreia de Sydenham surge geralmente após os outros sintomas maiores terem regredido. É mais comum no sexo feminino A fala geralmente está comprometida (disartria) e a língua também pode apresentar movimentos involuntários, com fasciculações (língua em saco de vermes). As manifestações da CS costumam desaparecer durante o sono e com a sedação, piorando com o estresse emocional. O quando é autolimitado e livre de sequelas.

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS A PCR trata-se de uma proteína produzida pelo fígado apenas em situações de inflamação sistêmica. As infecções bacterianas e a febre reumática são as duas condições que mais elevam a PCR na prática médica. A negatividade desse exame fala bastante contra essas entidades. Quanto mais hemácias se atraírem, mediante maior número de proteínas plasmáticas de carga positiva na inflamação, maior é o aumento do VHS. As mucoproteinas são os reagentes de fase aguda mais confiáveis para acompanhar a atividade da febre reumática. O FAN e o fator reumatoide costumam ser negativos na FR.

O principal anticorpo que se eleva na FR é o ASLO (80% dos casos).

Os critérios maiores são aqueles altamente sugestivos de FRA, enquanto os menores são manifestações inespecíficas, embora bastante frequentes na doença.

O diagnóstico de FR pode ser estabelecido sem respeitar os critérios formais de Jones: o jovem que apresenta coreia isolada.

Erradicação do S. pyogenes da orofaringe, deve ser prescrita em todo paciente com o diagnóstico de FR. A ATB não interfere no curso da FR nem diminui o risco de cardite. Não há indicação de amigdalectomia para diminuir a recorrência de febre reumática. Nas artrites em adultos com resposta ruim a salicilatos está indicada a prednisona (1mg/kg) com redução gradual da dose com controle dos sintomas. NA CARDITE está indicado o uso de corticoterapia com prednisona. A cardite leve pode ser abordada apenas com os salicilatos, na mesma dose preconizada para a poliartrite. Os quadros mais graves de cardite devem ser tratados com rogas de ação cardiovasculares, como a dobutamina, digoxina, furosemida. A pulsoterapia deve ser considerada. Na COREIA é importante manter o paciente em ambiente o mais tranquilo possível. Para sedação e combate à ansiedade, que piora a coreia, pode-se lançar mão de benzodiazepínicos, e corticoterapia com prednisona. Na FR recorrente o tratamento é o mesmo do episodio inicial. No entanto, geralmente, esses pacientes já possuem lesão valvar crônica, o que confere maior gravidade ao quadro da cardite, pois acrescenta um fator REUMATOLOGIA


de descompensação hemodinâmica aguda em um coração previamente doente. Baseia-se em uma adequada ATB. Se o tratamento for iniciado até 9 dias após o início dos sintomas da faringoamigdalite, o efeito preventivo ocorrerá porém, quanto mais precoce a terapia, maior a prevenção.

A profilaxia secundária, em qualquer uma de suas formas clínicas ou na presença de cardiopatia reumática crônica está indicada.

O principal determinante do prognóstico é a cardite reumática. A morte na fase aguda geralmente se por choque cardiogênico e/ou edema de pulmão, consequente à insuficiência grave. A principal valva acometida é a mitral, seguida pela aorta. A disfunção valvar mais comum é a estenose mitral pura, seguida da dupla lesão mitral (estenose + regurgitação), da regeneração mitral pura e dupla lesão aórtica (estenose + regurgitação). O paciente pode sofrer vários surtos reumáticos, cada um trazendo mais dano ao coração e contribuindo para uma pior evolução do quadro a longo prazo. Daí a necessidade de profilaxia secundária.

REUMATOLOGIA


A síndrome da fibromialgia pode ser definida como uma síndrome dolorosa crônica, não inflamatória, de etiologia desconhecida, que se manifesta no sistema músculoesquelético, podendo apresentar sintomas em outros aparelhos e sistemas. É extremamente comum, secundando somente a osteoartrite como causa de dor músculo-esquelética crônica. A proporção de mulheres para homens é de aproximadamente 6 a 10:1. A maior prevalência encontrase entre 30-50 anos, podendo ocorrer também na infância e na terceira idade.

O paciente pode não estar ciente da exata localização desses pontos dolorosos até o momento em que eles sejam especificamente pesquisados durante o exame médico. Não existem exames específicos laboratoriais ou radiológicos que permitam diagnosticar a fibromialgia. Esses testes apenas ajudam quando definem outro diagnóstico e excluem a fibromialgia. Portanto, o mais importante para o diagnóstico são a história e o exame físico cuidadosos.

O quadro clínico desta síndrome costuma ser polimorfo, exigindo anamnese cuidadosa e exame físico detalhado. O sintoma presente em todos os pacientes é a dor difusa e crônica, envolvendo o esqueleto axial e periférico. O caráter da dor é bastante variável, podendo ser queimação, pontada, peso, “tipo cansaço” ou como uma contusão. É comum a referência de agravamento pelo frio, umidade, mudança climática, tensão emocional ou por esforço físico. Sintomas centrais que acompanham o quadro doloroso são o sono não reparador e a fadiga, presentes na grande maioria dos pacientes. A fadiga pode ser bastante significativa, com sensação de exaustão fácil e dificuldade para realização de tarefas ANTIINFLAMATÓRIOS E ASPIRINA laborais ou domésticas. Sensações parestésicas Os antiinflamatórios bloqueiam a ação de prostaglandinas, habitualmente se fazem presentes. É importante ressaltar que são substâncias que veiculam a dor e a inflamação. que as parestesias nestes pacientes não respeitam uma Na fibromialgia os antiinflamatórios não são muito eficazes, porém auxiliam no controle da dor quando em distribuição dermatômica. associação com outros medicamentos. Atuam também em Outro sintoma geralmente presente é a “sensação” de inchaço, particularmente nas mãos, antebraços e trapézios, sintomas associados à fibromialgia como a tensão préque não é observada pelo examinador e não está menstrual, cefaléia e dor articular. relacionada a qualquer processo inflamatório. Cerca de 30% a 50% dos pacientes possuem depressão. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS Ansiedade, alteração do humor e do comportamento, Os antidepressivos tricíclicos estão disponíveis há mais de irritabilidade ou outros distúrbios psicológicos 40 anos e constituem a primeira escolha na abordagem da acompanham cerca de 1/3 destes pacientes, embora o fibromialgia. Trazem benefício a curto prazo, em geral modelo psicopatológico não justifique a presença da nas duas primeiras semanas de tratamento. Os antidepressivos tricíclicos possuem ação analgésica fibromialgia. O único achado clínico importante é a presença de indireta, não causam dependência e não possuem efeito sensibilidade dolorosa em determinados sítios anatômicos, narcótico. Promovem aumento da quantidade de neurotransmissores como serotonina, dopamina e chamados de tender points. norepinefrina. Isso resulta em aumento na quantidade de sono profundo, favorecimento da transmissão neuronal mediada por serotonina, potencialização da ação O diagnóstico de fibromialgia se baseia nas queixas de analgésica das endorfinas e relaxamento muscular. dor generalizada por um período maior que 3 meses, Os antidepressivos tricíclicos e seus derivados mais associada à presença dos pontos dolorosos padronizados. utilizados no tratamento da fibromialgia são amitriptilina, Embora os pontos ilustrados sejam usados para ciclobenzaprina, imipramina e nortriptilina. Todas as diagnóstico, muitos outros pontos de dor podem estar pessoas precisam fazer alguma forma de exercício para presentes. manter um condicionamento físico compatível com as atividades que exerce. Na fibromialgia os exercícios são particularmente úteis. REUMATOLOGIA


Reumatologia

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