Faculdades Integradas Aparício Aparíci o Carvalho – FIMCA Coordenação do curso de Farmácia Farmácia – 05º Período Disciplina: Farmacologia
Caso Clinico n° 05 Anestésicos Gerais
Acadêmicos:
Porto Velho, Abril de 2009.
ESTUDO DIRECIONADO CURSO: FARMÁCIA PERÍODO: 5º NOME: PROFESSOR (a): TATIANA FAGNANI MACHADO COSTA. DATA: 08/10/2007. CASO CLÍCICO 04 LEIA O TEXTO A SEGUIR Apresentação: Paciente do sexo Feminino, 42 anos, chega ao consultório de anestesiologia para consulta pré-anestésica, já que realizará uma cirurgia dentro de poucos dias, quando receberá anestesia geral. Após exame clinico e rea eali liza zaçã ção o de exame xamess que que não co cont ntra ra-i -ind ndic icam am uma uma ciru cirurrgia, gia, o mé médi dico co anestesiologista suspendeu os medicamentos (Anti-hipertensivo e ansiolítico) utilizados pela paciente, alguns dias antes do procedimento cirúrgico. No dia da interv intervenç enção ão cirúr cirúrgic gica a o médico médico anest anestesi esiolo ologit gita a confir confirma ma com a pacien paciente te as reco ecome mend ndaç açõe õess ante antess da anes aneste tesi sia a e inic inicia ia o proc proced edim imen ento to utili utiliza zand ndo o os seguintes medicamentos:
Indução pré-anestésica: midazolam (BDZ);
Indução anestésica: Propofol; Propofol;
Manu Manute tenç nção ão por por uma uma co comb mbin inaç ação ão entr entre e anes anesté tési sico coss inal inalat atór ório ioss (halotano, dióxido de azoto) e um intravenosos;
Relaxante muscular.
Durante o procediemento a paciente sofre uma queda brusca da PA seguida de parada respiratória, a qual é revertida pelo anestesiologista. Não entendo o ocorrido o médico anestesiologista resolve investigar a fundo e monta uma ficha técnica sobre a paciente.
FICHA DA PACIENTE Antecedentes familiares: pai com renite alérgica e mãe asmática.
Antecedentes pessoais: quando criança (6 aos 16 anos) foi tratada de crises de asma as quais ficaram espassadas com os anos e não fazia mais uso de medicamento broncodilatador a mais de 2 anos. Tratamentos Atuais: hipertensão tratado com Metildopa (simpatolítico de ação central) e espironolactona (diurético) a cerca de 2 anos e meio. Distúrbio moderado de ansiedade em tratamento com Alprazolam (agonista gabaérgico).
RESPONDA: com base b ase nos estudos sobre Fármacos Fármacos Depressores do SNC e SNA.
1. Porque Porque o médico médico anestesiolo anestesiologista gista suspend suspendeu eu a medicação medicação da paciente dias antes do procedimento cirúrgico? Resposta: A paciente faz uso dos seguintes medicamentos: Metildopa: É metabolizada a alfa-metilnorepinefrina, que ativa receptores alfa2 centrais e leva à depleção de catecolaminas periféricas. Principais efeitos colaterais •
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Cardiov Card iovas ascu cula lare res: s: Brad Bradic icar ardi dia, a, respo espost sta a pres presso sora ra para parado doxa xal, l, hipotensão, pericardite. SNC: SNC: Sedaç Sedação ão,, vert vertige igem, m, ce cefa faléi léia, a, pare parest stes esia ias, s, insuf insufic iciên iênci cia a cerebro-vascular, Paralisia Paralisia de Bell, coreoatetose. TGI: Náuseas, vômitos. Hepá He pátic ticos os:: Icte Icterí rícia cia,, hepat hepatit ite, e, alter alteraç ação ão de test testes es de funçã função o hepática. Endócrinos: Ginecomastia, lactação, amenorréia. Hemato Hematológ lógico icos: s: Tro rombo mbocito citopen penia, ia, anemia anemia hemolít hemolítica ica,, teste teste de Coombs positivo.
Espironolactona: essa droga liga-se competitivamente a um receptor intr intraa-cel celula ularr para para mine minera ralo loco cort rtic icoid oides es,, das das célul células as dos túbu túbulos los dist distai aiss e túbul túbulos os co cole letor tores es,, imped impedin indo do seu seu efei efeito to norm normal al.. A níve nívell de núcle núcleo o este este receptor ligado ao mineralocorticoide induz a produção de proteinas que estão ligadas a condutância do sódio, produzindo reabsorção do sódio e
perda de K+ e H+. A espironolac espironolactona tona ligada ao receptor receptor impede a formação formação dessas proteinas.
Alprazolam: Benzodiazepinico, depressor do sistema nervoso central por se ligar ligar em sítios sítios alo alosté stéric ricos os dos re recept ceptor ores es GABAGABA-A A no SNC, SNC, facilit facilitando ando abertura dos canais de íons Cl- (inibitórios). A suspensão de tais medicamentos deve ocorre quando há necessidade de um procedimento anestésico pela interação medicamentosa negativa que entr entre e eles eles,, por por exem empl plo o a Meti Metild ldop opa a um simp simpat atol olít ític ico o que que aç ação ão anti anti-hiperte hipertensi nsiva, va, quando quando admini administr strada ada concom concomita itantem ntement ente e com anesté anestésic sicos os injetáveis e inalatórios pode ocorrer: •
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Risco de hipotensão acentuada. Vasocon asoconstr strict ictor ores es nasais nasais devem devem ser utiliz utilizado adoss nas cirurg cirurgias ias de faringe e cavidade nasal, devido ao aumento da congestão nasal. A CAM é ligeiramente reduzida, a resposta à efedrina é menor e a resposta a catecolaminas de ação direta é maior. maior. O uso de naloxone pode levar à hipertensão de rebote. Pode levar à hepatite pós-operatória, devendo ser evitado o uso de halotano.
Já a Alprazolam como sedativo e ansiolítico, pode potencializar o efeito depressor tanto do Propofol quanto do Midazolan, podendo levar a um quadro de hipotensão arterial, depressão dos centros respiratórios que pode levar a morte por parada cardio-respiratória. A Espironolactona, análoga da aldosterona, tem função terapêutica a diminuir os níveis da pressão arterial, aumentando a excreção de sódio. O que pode pode tamb também ém inte interf rferi erirr nega negativ tivam amen ente te na anes anestes tesia ia,, tant tanto o pelo pelo aumento da depuração renal, tanto por promover a queda da pressão arterial.
2. Qual o meca mecan nismo ismo de ação ação (MOA) dos dos fár fármaco macos s cit citados ados acima? Resposta: Midazolam Seu principal mecanismo de ação é nos receptores gabarérgicos aumentando a permeabilidade neuronal aos íons cloretos, colocando a célula em um estado de hiperpolarização. Propofol
O mecanismo de acção proposto é atividade agonista de receptores do tipo GABA. GABA. Sua ligação provocaria provocaria a abertura de canais canais de íons cloreto levando à hiperpolarização neuronal. Halotano Apes Apesar ar de exis existir tirem em estu estudo doss suge sugeri rindo ndo que que a anes anestes tesia ia pelo pelo halo halota tano no associa-se a variações significativas na concentração de dopamina (DA) em algu alguma mass re regiõ giões es cerebr cerebrais ais,, o me meca cani nism smo o deste deste efeit efeito o aind ainda a não não é bem bem conhecido. Para melhor caracterizar o efeito do halotano na liberação deste neurotransmissor, fatias de córtex cerebral de ratos foram marcadas com [3H]DA, [3H]DA, e, após etapas de centrifugação centrifugação e lavagens, lavagens, foram estimuladas com o anestésico na ausência ou presença de outras drogas. A [3H]-DA liberada foi determinada através da contagem de radioatividade em espe espect ctofo ofotô tôme metr tro o de cinti cintila laçã ção o líqui líquida da.. Os resul esulta tados dos mo most stra rara ram m que que o halotano aumentou a liberação de [3H]DA em fatias de córtex cerebral de ratos de maneira dependente da concentração e do tempo de incubação. Esta Esta libe libera raçã ção o foi foi inde indepen penden dente te do íon íon cá cálci lcio. o. A reserp eserpin ina, a, inib inibido idorr do tran transp spor orta tado dorr vesi vesicu cular lar de DA, DA, não não inte interfe rferi riu u na liber liberaç ação ão de [3H] [3H]-D -DA A induzida pelo anestésico, sugerindo que o mecanismo de exocitose regulada dest deste e neur neurot otra rans nsm misso issorr não não está está envo envolv lvid ido o na açã ção o do halo halota tano no.. A nomifensina e o GBR 12909, bloqueadores do transportador de DA (DAT), e a nisox nisoxetin etina, a, bloquea bloqueador dor do transp transport ortado adorr de norepi norepinefr nefrina ina (NET), (NET), inibira inibiram m sign signif ific icati ativa vame ment nte e a liber liberaç ação ão de [3H] [3H]DA DA indu induzi zida da pelo pelo halo halota tano no.. Esta Esta inibição inibição também também foi observada observada quando as fatias foram incubadas em baixas temperaturas (12ºC) e em baixas concentrações extracelulares de sódio, condições em que a liberação de DA mediada por carreadores está afetada. Nossos achados sugerem que o mecanismo de liberação de DA induzida por halotano em fatias de córtex cerebral de ratos envolve o DAT e o NET, presentes na membrana plasmática do neurônio.
Metildopa Conver Conv ertete-se se em alfa alfa-m -met etiln ilnor orepi epine nefri frina na que que prom promov ove e estim estimul ulaç ação ão de receptores centrais alfa 2-adrenérgicos, diminuindo os impulsos simpáticos, e diminuindo assim a pressão arterial.
Espironolactona Essa Essa droga droga liga-se liga-se compet competitiv itivame amente nte a um recept receptor or intra-c intra-celu elular lar para para minera mineraloc locort ortico icoides ides,, das células células dos túbulos túbulos distai distaiss e túbulo túbuloss coletor coletores, es, impedindo seu efeito normal. A nível de núcleo este receptor ligado ao mine minera ralo loco cort rtic icoi oide de indu induzz a produ produçã ção o de prot protei eina nass que estão estão liga ligada dass a
condutância do sódio, produzindo reabsorção do sódio e perda de K+ e H+. A espironolactona ligada ao receptor impede a formação dessas proteinas. Inibidores dos canais de sódio: Bloqueio direto dos canais de sódio da membrana luminal das células dos tubulos tubul os distais e tubulos coletores.
Alprazolam Esse fármaco presumivelmente exercem seus efeitos através da ligação com re recept ceptor ores es ester estereoes eoespec pecífi íficos cos em vários vários locais locais no sistem sistema a nervos nervoso o central. Seu mecanismo de ação exato é desconhecido. Clinicamente, todos os benzodiazepínicos causam um efeito depressor, relacionado com a dose, que que vari varia a de um co comp mprrom omet etim imen ento to leve leve de dese desemp mpen enho ho de tar tarefas efas e hipinoses.
3. Porq Porque ue,, mesm mesmo o com com todo todos s os cuid cuidad ados os toma tomado dos s pelo pelo médi médico co anestesiologista, a paciente demonstrou problemas durante a cirurgia? Explique fisiológica e farmacologicamente farmacologicamente? ? Resposta: Mesmo que o anestesiologista tenha empregado, além do seu conhecimento e da sua especialização médica, toda sua perícia e experiência clínica para o sucesso completo da cirurgia, há o risco da paciente não ter aderido a exclusão total dos medicamentos que utilizava no seu tratamento de hipertensão arterial e ansiedade, fato que ocasionou um sinergismo entre as drogas, farmacologicamente deprimindo ainda mais o Sistema Nervoso, sendo a causa da queda brusca da pressão arterial e da parada respiratór respiratória. ia. Outro fator culminante é o histórico alérgico (asma) da paciente o que pode ter contribuído para o quadro de depressão respiratória. Qual a provável manobra utilizada pelo médico, durante a cirurgia, resultou no revertimento do estado da paciente.
4.
Resposta: O médico seguiu o procedimento: •
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Retirar o paciente da indução anestésica inalatória, desobstruir as vias respiratórias e iniciar a respiração artificial (quatro respirações rápidas ou Ambu-bag® com 100% de oxigênio), Administrar por via endovenosa a Adrenalina (Etilefrina) que atua de modo simpaticomimético por se ligar aos receptores ALFA e BETABETA-adr adrenér enérgic gicos. os. Po Porr sua ação ação ionotr ionotrópic ópica a positiv positiva a e sobre sobre o sistema circulatório, aumenta o débito cardíaco, eleva a pressão arterial, e aumenta a freqüência respiratória.
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Administrar por via endovenosa Atropina, antagonista colinérgico a recep re ceptor tores es muscar muscarini inicos cos,, necess necessári ária a para para compen compensar sar a re relaçã lação o simpát simpática ica Vs para-s para-simp impátic ática, a, por aument aumentar ar a metabo metaboliz lizaçã ação o de acetilcolina pela acetilcolinesterase.
