3/3/2014
CASO CLINIC O
CASO CLINICO 14 DESCRIPCIÓN Paciente de 44 años que ingresa procedente de un hospital comarcal por neumonía e insuficiencia respiratoria.
Antecedentes ntecede ntes personales Diagnosticado de Lipomatosis múltiple tipo I con Collarete de Madelung desde desde hace 10 años. Desde hace 6 años cuadro de etilismo crónico importante y desde hace 6 meses pérdida de fuerza en las cuatro extremidades. Enfermedad actual La enfermedad actual comienza hace 3 días con fiebre alta (39-40º C), que al día siguiente se acompaña de tos y después disnea. Ingresa en un hospital comarcal y a la exploración se le encuentran febril, disneico, disneico, con una ausc auscultación ultación con crepitantes en base izquierda, imagen de condensación basal izquierda en la radiografía y leucocitosis de 14.110 mm 3, con una fórmula leucocitaria desviada a la izquierda. Se le diagnostica diagnostica de Neumonía Neumonía lobar izquierda izquierda y se realiza tratamiento con ingreso hospitalario (centro hospitalario comarcal), comarc al), reposo en cama, Penicilina G sódica sódic a EV + Tobramic Tobramicina ina IM IM y antitérmic antitérmicos. os. EVOLUCIÓN INMEDIATA: A pesar del tratamiento con Penicilina G sódica + Tobramicina el paciente no mejora, y 36 horas más m ás tarde persiste persis te febril, febril, empeora su estado general y la disnea disnea y aparece cianosis. cianosis . Por tal motivo se traslada a nuestro, con ambulancia medicalizada.
Exploración física A su ingreso está consciente, cons ciente, orientado, orientado, pero postrado, postrado, disneico, presentando pres entando tiraje y supraclavicular. suprac lavicular. Coloración con ligera cianosis central. El paciente presenta dos masas cervicales de aspecto tumoral, bilaterales, simétricas y de gran tamaño que le desfiguran y le confieren un aspecto que impresiona . La auscultación muestra crepitantes en base y campo medio izquierdos, con soplo tubárico marcado. Constantes Constantes vitales v itales TA 100/70; Tem. 38,5ºC; Pulso 140 l/m; FR 36 r/min. Exploración complementar complementaria ia La bioquímic bioquímica a inicial mostraba: Hto. 42%; 42%; Hb 14,1 14,1 g/dl.; g/dl.; Leucocitos 2.700 mm3; Fórmula: Fórm ula: C/6, S/82, L/8; Glucemia 307 mg/dl; K 2,7 mEq/l; Urea Urea 120 mg/dl; Creatinina Creatinina 0,9 mg/dl; PT 5,8 g/l; LDH 89 u/l. u/l. Gases respirando res pirando aire aire ambiente y espontánea: pH 7,58; PaC02 25; Pa02 50; HC03 26. Radiografía de tórax: imagen de condensación mediobasal izquierda con signos sugestivos de derrame pleural añadido. Se realiza toracocentesis con aguja fina, extrayéndose 20 ml de un líquido claro con la siguiente analítica: PT 3,5 g/l; g/l; Glucos Glucosa a 0,40 mg/l; LDH 1200 u/l; u/l; pH7,06; pH7,06; Leucocitos 800/mm 3 con 80% neutrófilos. Se envían muestras de esputo, sangre y líquido pleural (LP) para cultivo y se instaura tratamiento con Cefotaxima + Tobramicina y oxigenoterapia con mascarilla facial a Fi0 2 de 0,5.
DIAGNÓSTICO Y COMENTARIOS http://web.udl.es/usuar i s/w4137451/webresp_vell/casos/casos/acti vo/C14.htm
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CASO CLINICO
EVOLUCIÓN POSTERIOR: La evolución del paciente es mala, permaneciendo febril, empeorando su situación respiratoria con persistencia de la hipoxemia pese a la oxigenoterapia, lo que obliga a practicar intubación oro-traqueal y conectar ventilación mecánica con Fi02 de 0,5 + PEEP de 10 cmH20, lo que consigue mejorar su situación gasométrica. A los 3 días de su ingreso se cambia la pauta antibiótica inicial por Piperacilina + Amikacina, siguiendo el antibiograma que muestra un cultivo positivo para Pseudomona Aeruginosa en esputo y líquido pleural y negativo en sangre. Pese a ello el paciente evoluciona mal con empeoramiento gasométrico que obliga a subir Fi02 y con extensión de la condensación a todo el pulmón izquierdo. En los próximos 10-12 días el paciente se estabiliza, pero nuevamente empeora, presentando cuadros sucesivos de neumotórax, primero izquierdo y posteriormente derechos y bilaterales, necesitando colocar 5 drenajes pleurales para mantener reexpandidos ambos pulmones. Así mismo aumenta la condensación que afecta a gran parte también del hemitórax derecho y posterior a la totalidad de ambos pulmones. Permanecía febril pese a cambiarse la pauta antibiótica por Ceftazidima y continuó con hipoxemia cada vez más intensa hasta hacerse refractaria e hipercapnia progresiva que hacía cada vez más difícil la ventilación del paciente. A los 33 días de su ingreso falleció por insuficiencia respiratoria refractaria pese a la ventilación mecánica controlada con Fi02 de 1 y PEEP + 20 cmH20.
DIAGNOST ICO DEFINITIVO 1- Neumonía extrahospitalaria por Pseudomona Aeruginosa 2- Insuficiencia respiratoria aguda refractaria 3- Lipomatosis múltiple tipo I (Enfermedad de Madelung) 4- Etilismo crónico 5- Exitus CARACTERÍSTICAS DE LA NEUMONÍA POR PSEUDOMONAS Suele tener un comienzo agudo con fiebre alta, escalofríos, postración, confusión mental, y frecuentemente con signos de insuficiencia respiratoria (disnea, taquipnea, tiraje, cianosis, etc.). Suele haber tos con expectoración purulenta o hemoptoica (aspecto del esputo de “ mermelada de fresa“). Es característico de esta neumonía la “inversión de la curva térmica“, es decir, fiebre muy alta por la mañana y de menor cuantía por la tarde y por la noche. Es frecuente que se acompañe de alteraciones digestivas como diarrea, vómitos, ictericia, etc. La radiología presenta imágenes de bronconeumonía nodular difusa uni o bilateral afectando preferentemente a las bases y planos posteriores. Son frecuentes las complicaciones como el empiema, sepsis, CID, fístulas broncopleurales, abscesos, neumotórax, etc. La mortalidad es muy alta, oscilando entre el 50 y el 80%, influyendo en ésta el estado de salud previo del paciente. La Pseudomona Aeruginosa es un germen patógeno oportunista para el hombre. Habitualmente se encuentra en el tracto gastrointestinal y en zonas húmedas de la piel. Entre un 2 y 3% de personas sanas tienen colonizada su orofaringe, y en pacientes con enfermedades crónicas y en hospitalizados pueden llegar hasta un 40-50%. La sensibilidad a los antibióticos, pues, no es fija ni segura, dependiendo de cada cepa, del lugar donde se ha producido y del contacto previo con antibióticos. Por eso, cada zona sanitaria y cada hospital debería realizar su propio mapa de incidencia de infecciones y de sensibilidad a los diferentes antibióticos. Se aconseja una cobertura antibiótica empírica de entrada con dos antibióticos (cefalosporina de 3ª generación o piperacilina-tazobactam + aminoglucósido), y adecuar el tratamiento según el antibiograma cuando se consiga cultivar. http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp_vell/casos/casos/activo/C14.htm
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