ÍNDICE DE CONTENIDOS I PRESENTACIÓN Planteamiento del caso..................................... caso........................................................... ....................................3 ..............3 Justificación............................ Justificación.................................................. .............................................. ........................................4 ................4 Objetivo general................................ general...................................................... .............................................. ..............................4 ......4 Objetivos específicos.............................. específicos.................................................... ............................................ ........................4 ..4
II MARCO TEÓRICO Introducción…………………………………………………………... 5 Epidemiología............................... Epidemiología..................................................... ............................................ ...................................5 .............5 Acción de los organofosforados en el organismo...................................6 organismo...................................6 Etiología...................................... Etiología............................................................ .............................................. ......................................6 ..............6 Fisiopatología............................ Fisiopatología.................................................. .............................................. ........................................6 ................6 Manifestaciones Manifestaciones clínicas...................................... clínicas............................................................ ....................................8 ..............8 Diagnóstico…………………………………………………………….. 9 Tratamiento……………………………………………………………... 10 Evolución............................... Evolución..................................................... ............................................. ............................................. ......................10 10
III DESARROLLO DEL CASO ………………………………………11 IV COMPLEMENTARIOS Conclusiones......................... Conclusiones............................................... ............................................ ............................................. ..........................33 ...33 Bibliografía.................................... Bibliografía.......................................................... .............................................. .......................................35 ...............35
V ANEXOS Actividades realizadas…………………………………………………….36
1
I PRESENTACIÓN PLANTEAMIENTO DEL CASO Paciente de 15 años, de sexo femenino, residente en la ciudad de Loja, barrio Motupe alto, ingresa a casa de salud con diagnóstico de: Intento de autolisis por intoxicación por organofosforado. Es encontrada por familiares hace aproximadamente 5 horas (hora de ingreso: 20h40) en el domicilio con alteración del estado de la conciencia, familiares refieren que presentó episodio de vómito y cuadro convulsivo, por lo que activan el servicio de emergencias médicas por medio del ECU 911, quienes brindan atención inicial y manejo por cuadro sugestivo de intoxicación, luego de que familiares manifiestan la ingesta voluntaria de ULTRAMETRIN FORTE 600 (CIPERMETRINA, ETHIÓN, BUTOXIDO DE PIPERAMILO) en cantidad aproximada de 30 ml.
2
JUSTIFICACIÓN El presente trabajo se realiza bajo la premisa de elaborar un caso clínico como parte de la calificación complementaria de la primera rotación del internado rotativo cohorte Septiembre del 2017 – Agosto Agosto 2018 bajo la dirección de la Lic. Diana Villamagua Msc. A continuación se describe la patología a estudiar, los medicamentos utilizados y las evoluciones más relevantes en intento autolítico - intoxicación por organofosforado.
OBJETIVO GENERAL Realizar el caso clínico: Intento autolítico: intoxicación por órgano fosforado, paciente Miroisi Fernanda Fernanda Guallias Gualán, Hospital General General Isidro Ayora de Loja – Octubre Octubre 2017.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS Describir el diagnostico de intoxicación por organofosforado, de la paciente Miroisi Fernanda Guallias Gualán. Ampliar información requerida para el estudio de dicho cas Detallar evoluciones, medicamentos medicamentos y proceso de enfermería en intoxicación por organofosforado.
3
II MARCO TEÓRICO INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADO INTRODUCCIÓN Los organofosforados constituyen unos de los pesticidas más utilizados, son sustancias orgánicas derivadas del ácido fosfórico se utilizan habitualmente como insecticidas en agricultura (para control de plagas) y para uso doméstico, pero también se usan en veterinaria, medicina, como aditivo en algunas industrias y como arma química (terrorismo). Su concentración varía desde el 1-5%, en los de insecticidas de uso doméstico, hasta el 85-90% en productos destinados a uso agrícola. En forma pura son un aceite incoloro y prácticamente sin sin olor. Se absorben fácilmente, son muy liposolubles, con elevado volumen de distribución en tejidos. Se metabolizan en el hígado y se excretan por vía urinaria y heces. En los niños la intoxicación suele ser de forma accidental, bien por ingestión, por contacto con superficies contaminadas o por uso indebido de este producto como pediculicida. La sintomatología puede ser desde leve a severa requiriendo su ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.
EPIDEMIOLOGÍA Los reportes de la organización mundial de la salud (OMS) muestran que anualmente a nivel mundial, hay aproximadamente un millón de intoxicaciones accidentales y dos millones de intoxicaciones provocadas (suicidios) con insecticidas, de las cuales aproximadamente 200.000 200.000 terminan en la muerte. En las estadísticas se indica que las intoxicaciones constituyen el 2.5 al 3 % de los casos atendidos en emergencia. Y del total de pacientes intoxicados el 28 % corresponde a organofosforados y de estos el 15% fallecen por no tener acceso inmediato a un área de salud y recibir atención oportuna. Nuestro país no tiene un registro público oficial de intoxicaciones pero en un estudio publicado en el año 2010, 2010, con con datos datos obtenidos obtenidos de entre el el 2001 al 2007, 2007, tanto tanto del Registro
4
Nacional de las Admisiones del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, y del Ministerio de Salud Pública se reportó 44.931 casos de intoxicación, con un promedio de 6.418 casos por año y un aumento global progresivo de 2.123 casos en todo el período, de todos estos 14.145 casos fueron debidos a intoxicación por plaguicidas. De los cuales 10.100 casos fueron a causa de insecticidas órgano-fosforados órgano-fosforados y carbamatos. El número de casos por sexo fue 7.102 (50,21%) hombres y 7.043 (49,79%) mujeres. El grupo de edad más afectado fue el de adolescentes adolescentes y adultos jóvenes. En el Hospital General Isidro Ayora de Loja, según datos proporcionados por el departamento de Estadistica, en el año 2017 hasta el mes de octubre, se atendieron 24 casos de intento de autolisis los cuales el 35% corresponden a intoxicación por órganofosforado.
ACCIÓN DE LOS ORGANOFOSFORADOS EN EL ORGANISMO El alto grado de toxicidad de los compuestos organofosforados se debe a la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa (AChE), cuya función es desactivar la acetilcolina en el sistema nervioso, lo que provoca un exceso de actividad colinérgica que es la responsable de la sintomatología. La acetilcolina es uno de los neurotransmisores más importantes del sistema nervioso, se encuentra en: Sinapsis colinérgicas del SNC Sinapsis pre y postganglionar de sistema nervioso (SN) parasimpático Sinapsis preganglionar SN simpático y a nivel de glándulas sudoríparas sudoríparas Receptores colinérgicos de placa motora La inhibición de la AChE en sangre, SNC y otros tejidos, causa una excesiva estimulación de los receptores muscarínicos (corazón y glándulas sudoríparas), nicotínicos (músculo esquelético, médula adrenal y ganglios autonómicos) y del sistema nervioso, como consecuencia consecuencia de la l a acumulación de acetilcolina. Los organofosforados neurotóxicos producen producen una inhibición de la actividad de la esterasa neurotóxica (>80%) que se encuentra en cerebro, médula, SN periférico, corazón, bazo y linfocitos y es la responsable de la polineuropatía retardada. La unión del organofosforado a la acetilcolinesterasa es irreversible, por lo que los síntomas pueden persistir hasta 3 meses que es el tiempo que tarda t arda en regenerarse. 5
ETIOLOGÍA La toxicidad por organofosforados se produce en diferentes circunstancias: Laboral: la más frecuente. La vía de entrada es la inhalatoria o cutáneo-mucosa. Accidental: Ingestión accidental del producto o alimentos contaminados por estos insecticidas. Uso en terrorismo químico Voluntaria: con fines autolíticos Las vías de entrada son: Vía aérea: la más frecuente, inicio rápido de síntomas. Agricultores, fumigadores. Vía digestiva: en las intoxicaciones accidentales y en los intentos autolíticos (clínica más grave pero de inicio más lento). Vía cutánea: relacionado con exposiciones laborales o uso indebido como pediculicida (inicio de síntomas más lento lento y de menor menor gravedad). Al grupo de organofosforados organofosforados pertenecen entre otros: Malatión, Paratión, Metilparathión, Diazinón, Fentión, Clorpirifón y Diclofenotion.
FISIOPATOLOGÍA Absorción de los organofosforados: organofosforados: pueden penetrar al organismo por inhalación, ingestión y a través de la piel intacta, debido a su alta liposolubilidad, característica que hace que pasen las barreras biológicas más fácil, y por su volatilidad facilitando su inhalación (9,10). Metabolismo: una vez absorbidos y distribuidos en el organismo, los plaguicidas organofosforados organofosforados son metabolizados de acuerdo con la familia a la que pertenezca el compuesto, prinipalmente en el hígado. Una vez que entran en el organismo poseen una vida media corta en el plasma y un elevado volumen de distribución en los tejidos (9). Los organofosforados son metabolizados por una serie de enzimas (esterasas, enzimas microsomales, transferasas) fundamentalmente en el hígado, sufriendo una serie de transformaciones químicas. Estas transformaciones tienden a aumentar la hidrosolubilidad del plaguicida y por consiguiente facilitan su excreción, la cual se da a nivel renal. Mecanismo de acción: los organofosforados desarrollan su toxicidad a través de la fosforilación de la enzima acetilcolinesterasa en las terminacionesnerviosas. 6
Los pesticidas organofosforados reaccionan con la zona esterásica de la enzima colinesterasa formando una unión estable que si no se rompe mediante el tratamiento, se hace irreversible, quedando la enzima inhabilitada para su función normal. La pérdida de la función enzimática permite la acumulación de acetilcolina en las uniones colinérgicas neuroefectoras neuroefectoras (efectos muscarínicos), en las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios autónomos (efectos nicotínicos) y en el sistema nervioso central.
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICAS El cuadro clínico comienza entre 30 minutos y 2 horas tras el contacto, dependiendo de la vía de entrada, la dosis, el tipo de organofosforado y la susceptibilidad susceptibilidad individual. La dosis peligrosa oscila entre 0,1 y 5 gramos, según el compuesto. Síndrome colinérgico: producido por la sobreestimulación colinérgica por acúmulo de acetilcolina. Síntomas muscarínicos, nicotínicos y de afectación del sistema nervioso central (SNC). Ver tabla I Síndrome intermedio: aparece a las 24-96 horas (hasta el 6º día). Se manifiesta como una parálisis de los músculos respiratorios, proximales de extremidades, faciales y del cuello. Puede persistir varios días y producir una insuficiencia respiratoria severa que requiera ventilación mecánica. Neuropatía retardada: retardada: A las 2-4 semanas. semanas.
Sistema nervioso periférico: el cuadro se inicia en extremidades inferiores en forma de calambres y parestesias no dolorosas que progresan hacia un cuadro típico de segunda motoneurona o inferior, de evolución retrógrada, centrípeta y ascendente (parálisis flácida e hiporreflexia).
Sistema nervioso autónomo: frialdad y sudoración en extremidades inferiores.
Sistema nervioso central: síndrome piramidal o de primera motoneurona o superior, con signos de espasticidad e hiperactividad de los reflejos tendinosos profundos excepto el aquíleo
Otros:
Hiperglucemia, acidosis metabólica, cetosis, hipocaliemia y leucocitosis
Insuficiencia respiratoria grave que en ocasiones es la causa de la muerte
Neurológicas: Neurológicas: alteraciones neuropsicológicas neuropsicológicas crónicas crónicas inespecíficas. inespecíficas. 7
Arritmias cardiacas
Toxicidad directa del producto: signos de inflamación, ulceración y/o necrosis.
Hepatitis, pancreatitis e insuficiencia renal aguda.
Criterios de gravedad Se pueden clasificar según severidad en grados (según Phone Score del Programa Internacional de seguridad química). Grado 0: no intoxicación Grado 1: Intoxicación leve: síntomas irritativos y/o síndrome muscarínico incompleto. Grado 2: Intoxicación moderada: Síntomas muscarínicos y nicotínicos Grado 3: Intoxicación severa: Asocian compromiso cardiovascular, respiratorio y/o del SNC , requiriendo soporte de funciones vitales Grado 4: muerte A partir del grado 2, en el que requieren tratamiento con atropina, precisan su ingreso en UCI.
DIAGNÓSTICO Historia clínica y de exposición al tóxico Sintomatología clínica y olor característico a ajo. Exploraciones complementarias Mejoría de los síntomas tras la administración de atropina
Exploraciones complementarias complementarias Reducción de la actividad de la acetilcolinesterasa plasmática (< 60%) o intraeritrocitaria (<50% de la actividad basal, una reducción del más del 90% se asocia con cuadros graves) ECG de 12 derivaciones: alargamiento de QTc, bradicardia o taquicardia sinusal, bloqueos AV, extrasístoles extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular tipo torsades, torsades, PR alargada. Analítica sanguínea: leucocitosis. Amilasas: existe riesgo de pancreatitis por aumento de secreciones y espasmo del conducto pancreático. 8
Rx de tórax: neumonitis química, broncoaspiración o edema agudo de pulmón en casos graves.
TRATAMIENTO Eliminación del tóxico: Es necesario eliminar la mayor cantidad posible del tóxico para evitar su absorción y contaminación del personal sanitario. Vía de entrada respiratoria: retirar al paciente de la zona contaminada. Vía de entrada cutáneo-mucosa: hay que desechar la ropa del paciente y lavar con abundante agua y jabón. Se recomienda que el personal que lo realice utilice sistemas de protección: guantes, mascarillas y gafas, así como una zona bien ventilada y rotación del personal. Vía de entrada digestiva: realizar lavado gástrico y administrar carbón activado a dosis de 1g/Kg. La eficacia es mayor si se inicia durante la primera hora tras la ingestión (mejor 30 minutos). En medio extrahospitalario se puede inducir el vómito si se va a demorar mucho la asistencia hospitalaria. Nunca administrar leche o aceite ya que al ser liposoluble aumenta su absorción.
Estabilización inicial: Mantener vía aérea permeable, respiración y circulación adecuada, control de bradiarritmias. (Regla del del ABC). Administrar oxígeno, y colocar al paciente en prono o decúbito lateral izquierdo (para evitar el vómito). Iniciar la administración de atropina para revertir r evertir los síntomas colinérgicos. La causa más frecuente de muerte es el fallo respiratorio.
Soporte ventilatorio: Los pacientes con intoxicación int oxicación moderada-grave pueden presentar disminución del nivel de conciencia, abundantes secreciones e insuficiencia respiratoria por parálisis de los músculos respiratorios, precisando en estos casos soporte conventilación mecánica.
EVOLUCIÓN 9
La mayoría de los pacientes con poca ingesta in gesta se recupera sin secuelas. Es conveniente mantener observación hospitalaria durante 36-48 horas y control posterior en Atención Primaria. Están descritos en la literatura síntomas prolongados: síndrome asténicovegetativo, hipertensión, molestias gastrointestinales, alteraciones de conducta y otros, en general relacionados con exposiciones prolongadas. Estudios recientes sugieren que incluso la exposición a bajas dosis puede producir alteraciones en el neurodesarrollo en niños. La mortalidad oscila entre el 2% y el 40%, se han asociado con una mayor mortalidad: la entrada del tóxico por via digestiva, la etiología voluntaria y la aparición de complicaciones como: insuficiencia respiratoria, arritmias, bloqueo, parada cardiaca, lesión anóxica cerebral irreversible y falla multiorgánica.
II DESARROLLO DEL CASO ANAMNESIS DATOS DE FILIACIÓN: Historia clínica: 1150457883 Nombres y apellidos: apellidos: Miroisi Fernanda Guaillas Gualán. Cedula de Identidad: 1100536448 Edad: 15 años Género: M ( ) F (x) Raza: Mestizo Estado Civil: soltera Lugar de nacimiento: Loja Lugar de residencia: Loja. Barrio Motupe Alto Instrucción: secundaria incompleta Ocupación: Ocupación: estudiante Tipo de seguro: ninguno Fecha de nacimiento: 26/06/2002 Teléfono: 0991644413 Fecha de ingreso: 1/10/2017 Fecha de egreso: 10
MOTIVO DE CONSULTA Envenenamiento.
ENFERMEDAD ACTUAL Familiar de paciente refiere como causa aparente envenenamiento con antiparasitario vacuno ULTRAMETRIN FORTE 600 (CIPERMETRINA, ETHION, BUTOXIDO DE PIPERAMILO) en cantidad de 30ml presenta dolor abdominal, nausea, vómito, dificultad respiratoria y convulsiones por lo que llama l lama al ECU 911 quienes realizan lavado gástrico con carbón activado y es traída a esta casa de salud.
ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes patológicos personales: personales: no refiere. Enfermedades Enfermedades de la infancia: no refiere. Antecedentes alérgicos: ninguno Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: ninguno. Antecedentes familiares: no refiere. Fuente de información: indirecta
DATOS DE INGRESO AL SERVICIO DE EMERGENCIA CAUSA DE INGRESO
MONI MONITO TORI RIZA ZACI CI N HEMODINÁMICA VENTILACIÓN MECÁNICA CAUSA DESENCADENANTE
VALORAR LA ENFERMEDAD ENFERM EDAD GRAVEDAD GRAVEDAD Y SCORES APACHE II-IV SOFA INJURIA PULMONAR
23 PUNTOS. MORTALIDAD 40% 7 PUNTOS 7 puntos.
INJURIA RENAL
LESION RENAL AKI II. MORTALIDAD 33%
INJURIA RENAL CLEARANCE 62.4 LESION RENAL AKI II INTOXICA INTOXICACI CI N POR ORGANOFO ORGANOFOSFOR SFORADO ADO / ALTERA ALTERACI CI N DEL DEL EST ESTADO ADO DE LA CONCIENCIA / CRISIS CONVULSIVA / ACIDOSIS METABÓLICA SEVERA SISTEMA SI NO
CARDIOVASCULAR
PULMONAR
COMORBILIDADES ABDOMINAL
ENDOCRINO
11
ICC
X
ENF. CORONARIA
X
HIPERTENSION ARTERIAL
X
EPOC OTRAS ENF. OBSTRUCTIVAS Y RESTRICTIVAS HEPATOPATIA
X X
NEFROPA NEFROPATIA
X
ENF. PANCREAS
X
DIABETES MELLITUS
X
PATOLOGIA PATOLOGIA TIROIDEA TIROIDE A
X
SUPRARRENAL
X
OBESIDAD
X
X
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
INFECCIOSAS Y NEOPLASIAS
NERVIOSO
VALORACIÓN DEL ESTADO
OTRAS
X
VARICES ENF. ARTERIAL OBSTRUCTIVA VIH
X X
TUBERCULOSIS
X
NEOPLASIAS
X
EPILEPSIA
X
SD. DEPRESIVO
X
X
ABUSO DE SUSTANCIAS X ARTRITIS ARTRITIS / DEFORMIDAD DE OSTEOMUSCULAR X COLUMNA MENTAL: O:2, V:1, M: 4 7/15 RESPIRATORIO: 30 RPM Saturación Saturaci ón 98 % FIO2: 98 % CIRCULA CIRCULATORI TORIO: O: PRESI N ARTERIAL ARTERIAL:: 100/64 100/64 mmHg PRESI PRESI N ARTERIAL ARTERIAL MEDIA: 76 mmHg METABOLICO : GLICEMIA: GLICEMIA : 88 mg/dl T: 38 ° C
Paciente estuporosa no responde a estímulos verbales, aliento tóxico por sustancia ingerida, mucosas orales secas pupilas dilatadas. Tórax corazón taquicárdico, rítmico no presenta soplos, crepitantes bilaterales. Extremidades tono y fuerza muscular conservada. Paciente convulsiona por 2 ocasiones de 3 minutos cada convulsión.
EXAMEN FISICO Paciente con alteración del estado de la conciencia, bajo efectos de sedación y antipsicótico, ingresa recibiendo oxígeno por venturi. Ojos: pupilas mioticas, reactivas a la luz, reflejo corneal presente. Boca: mucosas orales semihumedas. Cuello: no adenopatías. Corazón: rítmico, taquicardico, no soplos. Pulmones. entrada de aire disminuida en ambos campos pulmonares, disminución del murmullo alveolar en bases campos pulmonares, ruhidos trasmitidos. Abdomen: RHA presentes, suave depresible, dolor no valorable. Región genital: presencia de orina con orina en poca cantidad. Extremidades: tono y fuerza conservado, conservado, no edemas.
SIGNOS VITALES TA: 150/67 mmHg 12
FC: 113 x• FR: 28x•
Tº: 39.ºC Peso: Glasgow: 10/15. Sat: 80% Llenado capilar: 2seg.
DIAGNÓSTICO DE INGRESO Envenenamiento Envenenamiento por antiparasitario. Intoxicación por órgano fosforado. Neumonía aspirativa. aspirativa.
DIAGNÓSTICO DE ALTA Intoxicación por órgano fosforado. Neumonía aspirativa. aspirativa.
TRATAMIENTO Valoración por UCI e indicaciones. Ingreso a críticos. Lavado gástrico con carbón activado (realizado por el ECU)
NOTA DE INGRESO 01/10/2017-17H00. Paciente con mala ventilación mecánica, respiración superficial y tiraje supraclavicular, taquicardia, desatura 40% FIO 21, se maneja vía aérea y se evidencia convulsiones tónico clónicas por lo que se decide intubación intubación de emergencia para para proteger vía aérea por estatus convulsivo y mala ventilación mecánica con riesgo de neumonía aspirativa. Se realiza intubación con tubo número 7,5 sin complicaciones se impregna con fenitoína en gasometría presenta acidosis metabólica severa por lo que se corrige con bicarbonato se inicia fluido terapia de reanimación,
13
20H05: Paciente se extuba accidentalmente posteriormente se mantiene en ambu con saturación adecuada, se mantiene con mascarilla ventury saturando 95% con FiO2 98% paciente estable estable se administra Haloperidol Haloperidol 50 mg en este este momento. Paciente ingresa con persistencia de respiración acidótica y mala mecánica, con mal manejo de secreciones, además de importante alteración del estado de conciencia, por lo que se decide reintubación.
SIGNOS VITALES. TA: 140/70 FR: 30 x min Sat: 91 % Fio: 100% FC: 130 x min. Glicemia: 277
TRATAMIENTO. Nada por vía oral. oral. Reposo semifowler. Cuidados de enfermería. Medidas antiescaras. Colocación de sonda vesical. Monitorización continua de signos vitales. Ventilación mecánica.
MEDICAMENTOS. Inicial. Midazolam 100mg + 0,5mg de fentanilo en 70ml de solución salina a 20ml/h. Bicarbonato de sodio pasar 10 ampollas IV en una hora. Solución salina 1000cc IV inmediatamente. Lactato de ringer 1000cc IV160ml/h.
Hospitalario. Nebulizaciones Nebulizaciones con bromuro de ipatropio mas cloruro de sodio 2,5cc al 0,9% c/8h. Ranitidina 50 mg IVc/8h. 14
Furosemida 20mg PRN. Fenitoina sódica 250mg c/8h. Paracetamol 1g PRN.
EXÁMENES. Rx estándar de tórax. EMO. Química, glucosa, TGO, TGP, colinesterasa, bilirrubinas, proteínas, biometría. Tiempos de coagulación, electrolitos, PCR, GGT, gasometría, glicemia capilar.
RESULTADOS DE EXÉMNES. Gasometría: 21h00. PH 7,31-PO2 77,2- sat 93,4%- PCO2 35,7 HCO3 18.2 (mejor parcialmente acidosis acidosis metabólica no no se corrige totalmente). totalmente). 22h20 Colinesterasa 5500 sodio 149 por lo que se administra atropina 4ml/h Química sanguínea: glucosa 420, úrea 25, 7, creatinina 1.3 TGO 31.2, TGP: GGT 102, FA 102.0. Colinesterasa: 6738 Biometría hemática. Leuc 59.900 linf: 28,4% Neu 65% HB12,7 g/dl Hto: 40.1% Plaq: 451000 TP 13,TTP 3 Sodio 144, Potacio 4,3. Gasometría: PH 6.83, PO2 126, PCO2 30.4 HCO3 5.7 EMO: no infeccioso.
PROBLEMAS PRESENTES. FECHA
01/10/2017
PROBLEMA
ACTIVO
INTENTO DE AUTOLISIS
CRÓNICO
TEMPORAL
RESUELTO
X
01/10/2017
INTOXICACI INTOXICACI N POR CIPERMETRINA CIPERMETRINA Y ORGANOFOSFORADO
01/10/2017
ALTERACIÓN DEL ESTADO DE LA CONCIENCIA
01/10/2017
CRISIS CONVULSIVA
X
NEUMONIA POR BRONCOASPIRACIÓN
X
01/10/2017
INACTIVO
X X
LESION RENAL AGUDA AKI I
X
EVOLUCIONES DE IMPORTANCIA CLINICA Y DIAGNOSTICA 01/10/2017: Paciente admitida en la unidad para soporte ventilatorio y hemodinámico cursa cuadro de intoxicación aguda por garrapaticida como copuesto es inhibidor de la 15
colinesterasa con crisis convulsiva y acidosis metabólica severa, se requiere descartar cuadro de cetoacidosis diabética paralelo mediante exámenes complementarios, se continúa ventilación invasiva y se inicia fluido terapia de reanimación así como se administra atropina y bicarbonato parenteral. Paciente en malas condiciones generarles, instable, en condición crítica con pronóstico reservado.
02/10/2017-01h40: Paciente mantiene mala mecánica ventilatoria, mal manejo de secreciones, desatura y se decide intubación orotraqueal con una FiO2 50%, se coloca sedación a 14ml/h mas rocuronio IV 30mg en este momento. Presenta riesgo de neumonía aspirativa, se inicia antibiótico Ampicilina mas Sulbactam 3gIV c/6h mas clindamicina 600mg IV c/8h. 21h00: Presenta una colinesterasa de 4038 más oliguria se baja atropina a 10ml/h y se va disminuyendo paulatinamente paulatinamente se forza diuresis con 20mg de furosemida. 00h00: Paciente persiste oliguria y se administra Furosemida 40mg y se deja con horario c/6h.
03/10/2017: Permanece hemodinámicamente estable, PVC 19 sin embargo oligúrica responde levemente a diuréticos por que se adminstra furosemida 20mg c/3h. Paciente acoplada a ventilación mecánica, se descontinua sedación sin respuesta neurológica hasta el momento. Paciente con signos de atropinización, sin embargo colinesterasa en valor de 4000 por lo que se disminuye progresivamente atropina, se comienza a probar dieta con proteínas más agua agua por sonda nasogatrica. nasogatrica.
04/10/2017: Presenta cuadro de lesión renal aguda que evoluciona
akin 3 con
aclaramiento renal de 10ml/min, pero sin otros criterios para terapia de sustitución renal se encuentra 24 horas sin sedación con mejoría de su estado neurológico, se retira atropina por presencia presencia de valores normales normales de colinesterasa, que que pese pese a encontrarse encontrarse disminuyendo progresivamente progresivamente se encuentran en rangos adecuados, presenta edema de las cuatro extremidades con una una retención de líquidos de 3593 mL, mL, pupilas midriáticas reactivas a la luz, reflejo corneal presente de manera bilateral. 11h00: Se coloca catéter para diálisis, presenta signos clínicos y analíticos con requerimiento de hemodialisis razón por la es sometido a la primera sesión de hemodialisis.
16
05/10/2017: Se prescribe prescribe quetiapina c/12h, paciente paciente admitida en la unidad debido a cuadro de intoxicación por organofosforado, organofosforado, sin embargo no se descarta intoxicación por gramoxone debido a daño renal y pulmonar, en relación con niveles normales de colinesterasa plasmática. Supera cuadro de edema agudo de pulmón. La paciente está en malas condiciones generales y hemodinámicas. Se reanuda sedación a doble concentración 10ml/h, se realiza transfusión de la primera unidad de plasma fresco congelado. Exámenes: Leu: Leu: 12300; 12300; Linf: 6.3 % Neut: 88.1% Hb: Hb: 8.9 g/dL; Hto: 26.9%; Plaq: 132000, TP: 17, TPT: 50. TGO: 53, TGP: 29, LDH: COLINESTERASA: 2798; BT: 0.28; BD
06/10/2017: Recibe y tolera dieta por nasogástrica, con valores aceptables de glicemia capilar recibe otra unidad de plasma fresco fr esco congelado.
07/10/2017: Paciente que cursa su sexto día de hospitalización, en malas condicones generales por fallo renal agudo secundario a rabdomiolisis e intoxicación, con edema agudo de pulmón secundario, en oliguria, oli guria, se realiza hoy hemodiálisis con depuración de 1 kg de peso, mejora parcialmente hipoxemia y condición ventilatoria, se realiza Ecocardiograma en el que se registra insuficiencia cardiaca con Fracción de Eyección del 33%, persiste leucocitosis con desviación a la izquierda, glicemias tienden a la baja, permanece con apoyo inotrópico Dextrosa 5% mas dobutamina 3ml/h, las tensiones arteriales son buenas, realiza bajo gasto urinario con oliguria y balance hídrico positivo de 876 se baja hidratación hidratación 10ml/h y permanece con con restricción hídrica . Se administra administra su una tercera unidad de plasma fresco congelado más una unidad de concentrado de glóbulos rojos, se cumplen 3 horas de diálisis sin complicaciones.
08/10/2017: Pupilas midriáticas, hiporeacativas, reflejo corneal disminuido en ojo derecho y conservado en ojo izquierdo, PVC: 21, peso 70.1 KG. Paciente con picos febriles que no ceden con antitérmicos, se mantiene bajo sedación y en ventilación mecánica con altos parámetros ventilatorios para mantener saturación sobre 90% FiO2 80%, se prescribe furosemida 100 mg intravenoso c/4 h a pesar de administración no se obtiene diuresis.
09/10/2017: Fue realizada sesión de hemodiálisis con eliminación de aproximadamente 2000 ml. Bajo efectos de sedoanalgesia con fácil despertar Diuresis baja pese a
17
hemodiálisis y diurético intravenoso. Glicemias en límites inferiores normales pese a infusión de dextrosa al 50%.
11/10/2017: Paciente que se encuentra bajo terapia de sustitución renal debido a injuria renal aguda tras haber ingerido i ngerido en intento de autolisis sustancia desconocida, aduciendo aduciendo sus familiares tratarse de un órgano fosforado, sin embrago cuadro clínico no compatible, colinesterasa en valores aceptables razón por la cual no ha sido manejada con atropina; consideramos probabilidad de ingestión de paraquat al presentar durante su evolución severo compromiso renal y pulmonar, al punto de encontrase actualmente con síndrome de distress respiratorio, MURRAY: 10, por tanto no es posible iniciar proceso de destete ventilatorio.
12/10/2017: Realiza pico febril y persiste leucocitosis con desviación a la izquierda, se realiza TAC simple de tórax,
se evidencia evidencia importantes importantes consolidados consolidados pulmonares pulmonares
bilaterales a nivel de tercio medio y bases pulmonares, además broncograma aéreo, presenta hipoglicemias que se corrigen con solución de dextrosa al 50% se obtiene resultado de secreción traqueal en el que reporta bacterias escasas siendo representativa por presencia de PMN mayor al 30%. Se mantiene con dosis bajas de atropina, atr opina, hoy se trasfunde un paquete globular por anemia moderada a severa, se mantiene con anticonvulsivante por vía oral. Termina tratamiento de antibióticos de ampicilina más sulbactan y clindamicina mejorado función renal, r enal, hay diuresis espontanea.
15/10/2017: Se inicia rote de antibiótico de meropenem 1g c/8, vancomicina 1g c/12 Hb y Hto bajos sin focos evidentes de sangrado activo pese a esto se colocará hemoderivados. Glicemias en límites inferiores de la normalidad, diuresis normal. ; Hb: 6.7 g/dL; Hto: 21.4% se realiza control radiográfico observándose condensación neumónica en ambas bases pulmonares. pulmonares.
16/10/2017: Con anemia moderada, anestesia sugiere trasfundir nuevo paquete globular, sedación difícil, con periodos de desacople ventilatorio con taquipnea signos de insuficiencia respiratoria por aleteo nasal y respiración forzada por lo que se profundiza sedación, se realiza traqueostomia a las 11h00 de hoy, se retira catéter de diálisis.
18/10/2017: Persisten los picos febriles, sin evidencia en cultivos de crecimiento bacteriano de algún tipo, por lo que se planifica la realización de broncoscopia para descartar principalmente un proceso tuberculoso.
18
20/10/2017: Paciente persiste con distress respiratorio, pese a dosis altas de sedoanalgesia permanece despierta, asincrónica con el ventilador, datos gasométricos con acidosis respiratoria moderada, llama la atención cifras de hemaglobina razón por la cual se realizara hemotransfusión, se realiza retiro de la vía central, y se sugiere toma de hemocultivos durante el procedimiento debido a persistente alza térmica.
21/10/2017: Se observa hipocalcemia con un Potasio 2.70 se corrige con tres ampollas. 22/10/2017: Edema de miembros superiores e inferiores disminuye. 23/10/2017: Paciente con asincronía ventilatoria y difícil sedación, en la madrugada y mañana de hoy permanece tranquila, al desacople presenta taquipnea irritabilidad y signos de insuficiencia respiratoria.
24/10/2017: En proceso de destete ventilatorio y disminución de sedación con períodos de agitación. Permanece con tendencia a la hipoglucemia por lo que se mantiene con apoyo de solución dextrosada dextrosada al 5% 40ml/h. En piel se observa eritema eritema generalizado por lo que se sugiere interconsulta a dermatología.
25/10/2017: Paciente con evolución estacionaria estacionaria se realiza tac simple de tórax de control evidenciándose mejoría en la resolución de sus infiltrados respecto de la tomografía previa, ya no se observa patrón ocupativo por condensaciones condensaciones pulmonares previas, sin embargo llama la atención presencia fibrosis interlobulillar, engrosamiento septal. Hemodinámicamente Hemodinámicamente la paciente permanece estable, despierta, obedece órdenes simples, probamos tolerancia oral con adecuada respuesta, sin embargo no es posible destetar de de ventilación mecánica debido a signos claros de insuficiencia i nsuficiencia respiratoria manifiestos con progresión de modo ventilatorio.
26/10/17: Paciente con apoyo de tubo en T con buena tolerancia toleranci a en horas de la noche se decide progresar a mascarilla adaptada a traqueostomo, mas se evidencia mala mecánica ventilatoria y desaturación por lo que se retorna a tubo en T. Paciente más despierta y colaboradora con hemodinamia estable, diuresis y glicemia normales en espera de conseguir progresión ventilatoria completa
27/10/17: PACIENTE EN CONDICIONES DE ALTA POR EL SERVICIO DE UCI, DERIVACION AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACION SERVICIO DE UCI:
19
Paciente que ingresa a manejo por nuestra unidad por intoxicación por organofosforado, se inicia tratamiento bomba de infusión de atropina, alcanzando signos de atropinizacion y siendo retirada posteriormente una vez que se alcanzó niveles de colinesterasa normales, se solicitó toxicológico el resultado se encuentra pendiente. Paciente que presenta neumonía por aspiración por lo cual recibió diez días de Ampicilina más Sulbactaam más Clindamicina, con evolución tórpida; se realiza tomografía de torax donde se observa infiltrados bilaterales en ambos campos pulmonares sin lograr destete de paciente a ventilador; por lo cual se rota antibioticoterapia a Meropenem mas Vancomicina presentando traqueotomía posterior a lo cual paciente se logra destetar ventilador. Paciente presento rabdomiolisis con presencia de falla renal; siendo necesario varias sesiones de diálisis por presencia de edema agudo de pulmón con signos de sobrecarga, posteriormente paciente presenta aumento aumento de diuresis sin requerimiento de hemodiálisis con disminución de niveles de azoados. Debido a evolución favorable se decide alta más manejo m anejo en servicio de clínica
Condiciones de egreso y pronóstico: paciente se encuentra hemodinámicamente estable 27/10/17 – 14H00 14H00 INGRESO AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA NOTA DE INGRESO: Paciente ingresada a la unidad de cuidados intensivos el 1/10/17 por intoxicación con sustancia desconocida probablemente probablemente órganofosforado donde permanece durante 26 días con ventilación mecánica, se logra valores de colinesterasa normales tras utilizar bomba de atropina, paciente con evolución favorable por lo que se decide su ase a medicina interna.
EXÁMEN FÍSICO: TA: 116/70 FC: 84 FR: 24 SpO2: 93% FiO2: 24% 20
Paciente taquipneica, lúcida, orientada, afebril, Cabeza: normocefalica Ojos: pupilas isocóricas, fotoreactivas Boca: mucosas orales semihúmedas Cuelo: móvil no adenopatías, no se evidencia ingurgitación ingurgitación yugular, presencia de traqueostomo Tórax: corazón ruidos cardiacos rítmicos, normofonético, taquicárdico Pulmones: murmullo alveolardisminuido bibasal, se auscultan estertores crepitantes bilaterales Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes, onda onda ascítica (-) Extremidades superiores normales, inferiores no edema tono y fuerza conservada
INTERCONSULTA: Psiquiatría 27/10/17 NOTA DE PSIQUIATRIA : adolescente de 15 años de edad, natural y procedente de Motupe – Loja Loja quien posterior a conflictos familiares decide de manera impulsiva ingerir garrapaticida, motivo por el cual fue ingresada en unidad de cuidados intensivos de esta institución. Al omento de la evaluación se encuentra acompañada de tia materna en posición libremente exogida, con traqueostoma, evita contacto visual, labilidad afectiva, ojos llorosos
INDICACIONES DE PSIQUIATRÍA: Acompañamiento Acompañamiento permanente por familiares Mantener indicaciones de medicina interna Psicoterapia de apoyo Avisar novedades/eventualidades novedades/eventualidades
28/10/17 Retiro de sonda nasogástrica, dieta líquida hipograsa de 360 ml por vía oral 5 veces al día, oxigeno por bigotera nasal a 1 lt. por minuto
INTERCONSULTA: neumología 29/10/17 NOTA DE NEUMOLOGÍA Paciente con traqueostoma por entubación prolongada. Al momento sin síntomas respiratorios, se intenta tapar traqueostoma presentando desaturación. Al examen físico murmullo alveolar conservado, sin ruidos patológicos. 21
INDICACIONES DE NEUMOLOGÍA Manejo por otorrinolaringología Loratadina 10 mg PO c/12 horas por 15 días
30/10/17 ALTA MÁS INDICACIONES NOTA DE ALTA: Paciente de sexo femenino de 15 años de edad con diagnóstico de: intento autolítico por intoxicación por organofosforado, neumonía aspirativa se retira de esta casa de salud acompañada de familiares según indicaciones médicas. Al momento lucida, orientada en tiempo, t iempo, espacio y persona, con dieta blanda a tolerancia, traqueostoma, tórax expandible, abdomen suave suave y depresible no doloroso a la palpación, extremidades superiores e inferiores sin presencia de edema, tono y fuerza muscular conservados, conservados, micción y deposición espontanea . Se llena ll ena hoja de satisfacción de atención al usuario.
CITA SUBSECUENTE: 9/11/17 por neumología 9/11/17 por psiquiatría
22
PATRONES FUNCIONALES Patrón
Normal
Alterado
Mantenimiento de la salud
X
Nutrición/ metabólico
X
Eliminación
X
Actividad / ejercicio
X
Cognoscitivo perceptual
X
Reposo / sueño
X
Autoimagen/ autoconcepto
X
Adaptación/ tolerancia al estrés Valores/ creencias
X X
CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADOS AL PACIENTE Dieta hiposodica desprovista de colorantes; abundantes líquidos tibios ti bios Medidas de confort: Reposo absoluto, Posición Semifowler CSV C/4horas Control de SATO2 C/6H Control de TA C/6H Control de curva térmica Control de ingesta y eliminación Controlar la glicemia C /6horas Realización de nebulizaciones nebulizaciones SS 0.9% + 20gtts de Atrovent C/6H +20 gtts de Salbutamol C/4H Limpieza e higiene bucal con Nistatina TID Realizar la fisioterapia respiratoria por cánula nasal 3lit/min
RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS Atropina Hidratación Midazolam 200 mg más 1 mg de Fentanilo Fentanilo Ampicilina más Sulbactam 3 gr IV cada 6 horas por 10 días Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas por 10 días 23
Vancomicina 1gr IV cada 12 horas por 10 días Meropenem 1 gr IV cada 8 horas por 10 días Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas Carbamazepina 400 mg PO cada día Paracetamol 1gr PRN N Acetilcisteína 600 600 mg IV cada 8 horas Quetiapina 50 mg PO cada 12 horas Haloperidol 0.5 mg PO cada día
Medicación: ATROPINA Revierte los síntomas colinérgicos y mejora la función cardiaca y respiratoria. Cruza la barrera hematoencefálica por lo que al contrarrestar los efectos de acetilcolina en SNC controla las convulsiones Dosis: 0,05 mg/Kg/dosis (mínimo 0,1 mg) cada 5-10 minutos hasta signos de atropinización. Vías de administración: IV, IM o ET. Mantener atropinización entre 2 -12 horas según severidad, si es necesario administrar en perfusión contínua: 0,02-0,08 mg/Kg/h, e ir disminuyendo dosis si los síntomas permanecen estables al menos 6 horas. Signos de atropinización: cese de hipercrinia, taquicardia, rubicundez facial y midriasis Cuidados enfermería:
Su administración lenta puede producir una disminución paradójica
del ritmo cardíaco.
Monitorizar al paciente.
No administrar más de 3mg.
MIDAZOLAM Presentación: Presentación: Ampollas 3ml/15mgr. Administración:
En bolo IV lento diluir 1ml de la ampolla en 4ml SF para obtener 5mg/ml, administrar la dosis pautada en 2 minutos para sedación y en 20-30 segundos para inducción a la anestesia
24
Se puede administrar en perfusión continua mediante BOMBA DE
INFUSIÓN, según pauta médica. IM profunda en una zona de gran masa muscular.
Indicaciones: Indicaciones: Es una benzodiacepina, facilita la sedación Cuidados de enfermería Monitorizar al paciente y tener preparado material para IOT
FENTANILO Presentación: Presentación: Ampollas de 3ml/0,15mgr. Administración:
En bolo IV lento en 2 minutos, sin diluir dil uir (cargar en jeringa de 5cc).
En perfusión continua mediante BOMBA DE INFUSIÓN diluido
Se puede administrar IM y SC.
Indicaciones: Indicaciones: Es un mórfico. Cuidados de enfermería: Monitorizar al paciente durante su administración.
BICARBONATO SÓDICO Presentación: Ampollas de 1M (10ml=10mEq); Frascos de 1/6M (250ml=41,5mEq y 500ml=83mEq). Administración:
En bolo IV lento en RCP.
En perfusión intermitente o continua según indicación médica
Indicaciones: Indicaciones: Acidosis metabólica. PCR. Cuidados de enfermería:
En PCR se suele utilizar tras 10 min. de RCP correcta.
Hacer GSA a los 10 min.
Produce flebitis. Utilizar vena de grueso calibre
No se debe administrar por la misma vía que las catecolaminas (dobutamina, dopamina) porque las inactiva.
AMPICILINA MAS SULBACTAM Indicaciones: Tratamiento.de infecciones por microorganismos sensibles: del aparato
respiratorio
superior
e
inferior,
urinario
y
pielonefritis,
intraabdominales, septicemia bacteriana, de piel y tejidos blandos, óseas y
25
articulares, gonocócicas, profilaxis quirúrgica: cirugía abdominal, pelviana, interrupción de embarazo o cesárea. Cuidados de enfermería:
Anterior determinar las reacciones de hipersensibilidad a las penicilinas, cefalosporinas y otros alergenos antes de la terapia.
Pruebas de laboratorio: Base de C & S pruebas antes de iniciar el tratamiento, en espera de los resultados de inicio de drogas; evaluaciones periódicas de la insuficiencia renal, hepática, hematológica y funciones deberán ser prolongada durante la terapia.
Monitor para S & S de un urticariforme erupción (normalmente se producen en unos pocos días después del inicio de la fiscalización de drogas) que sugieren una reacción de hipersensibilidad. Si esto ocurre, busque otros signos de hipersensibilidad (fiebre, respiración sibilante, comezón generalizada, generalizada, disnea), e informar al médico inmediatamente.
Informe de inicio generalizado, eritematosa, erupción maculopapular (sarpullido ampicilina) para el médico. Ampicilina erupción no se debe a la hipersensibilidad, sin embargo, la hipersensibilidad deben descartarse.
Vigilar de cerca la diarrea para descartar colitis pseudomembranosa.
CLINDAMICINA Acción: Inhibe la síntesis proteica bacteriana a nivel de la subunidad 50S ribosomal y evita formación de uniones peptídicas. Dependiendo de su concentración concentración en el lugar de acción y de la susceptibilidad del microorganismo, microorganismo, la clindamicina es bacteriostática o bactericida. Presentaciones:
Cápsulas: 300 mg
Ampollas de 4 ml: 150 mg/ml
Dosis:
Mayores de 1 mes y niños: E.V.: 25 - 40 mg/kg/día cada 6-8 hs. V.O: 20-30 mg/kg/día cada 6-8 hs. Adolescentes y adultos: E.V.: 1,2 a 2,7 g/día en 2 a 4 dosis divididas. V.O.: 150 a 450 mg/dosis cada 6 - 8 hs.
Efectos secundarios:
26
Dolor en las articulaciones, ar ticulaciones, dolor al deglutir, acidez estomacal, diarrea, colitis pseudomembranosa, vómitos, reacciones de hipersensibilidad, eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis, hepatotoxicidad, vaginitis.
Cuidados de enfermería:
Preguntar al paciente si es alérgico a la clindamicina
Vigilar de manera cuidadosa cambios en la frecuencia de evacuaciones.
Tome las cápsulas con un vaso lleno de agua para que el medicamento no le irrite la garganta.
Tener en cuenta que la paciente no esté embarazada o tenga planeado hacerlo
Realizar control hepático, hepático, renal y sanguíneo sanguíneo en tratamiento prolongado y niños.
No utilizar en caso caso de meningitis. Disminuir dosis en pacientes con insuficiencia hepática o renal grave.
MEROPENEM Acción: Bactericida. Inhibe síntesis de pared celular bacteriana en bacterias Gram+ y Gram-, ligándose li gándose a proteínas de unión a penicilina. Presentaciones: Presentaciones: Frasco ampolla de 500 y 100 mg Dosis:
Niños menores de 50 kg: 120 mg/kg/día mg/kg/día cada 8 horas. horas. Adultos y niños mayores de 50 Kg: 2 g/dosis cada 8 horas.
Efectos secundarios:
Trombocitemia, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, rash, prurito, inflamación y dolor en el sitio de punción.
Indicaciones:
Neumonía
Infección intra- y post-parto.
Infección broncopulmonar en fibrosis quística
Meningitis bacteriana aguda.
Neutropenia febril que que se sospecha sospecha por infección bacteriana. bacteriana. Infecciones
nosocomiales
Acinetobacter.
27
por
Pseudomonas
aeruginosa
o
Infecciones de vías urinarias
Cuidados de enfermería
Monitorizar función hepática y renal.
Observar si hay signos y síntomas de diarrea
Vigilar signos vitales y valores de laboratorio antes de la administración del antibiótico
Vigilar signos y síntomas de sangrado Hepático.
Observar signos de ictericia y dolor en el área hepática
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por el antibiótico administrado
RANITIDINA Nombre genérico: genérico: Ranitidina 50mg/2ml 50mg/2ml Nombre comercial: comercial: Ranitidina 50mg/2ml. Composición: Cada ampolla ampolla de 2ml contiene ranitidina clorhidrato equivalente a ranitidina de 50mg. Forma farmacéutica: Solución inyectable. Presentación: Presentación: Ampolla por 2ml. Vía de administración: Intramuscular – Intravenosa. Intravenosa. Indicaciones
Tratamientos cortos de úlcera duodenal activa durante 4 semanas.
Terapia de mantenimiento para pacientes con úlcera duodenal después del periodo agudo a dosis menores.
En el tratamiento de hipersecreción patológica (síndrome ZollingerEllison y mastocitosis sistémica).
En úlcera gástrica activa para tratamientos cortos y después para terapia de mantenimiento por periodos de 6 semanas.
En el tratamiento del síndrome de reflujo gastroesofágico.
En esofagitis erosiva diagnosticada por endoscopia.
Contraindicaciones
No administrar a pacientes pacientes con hipersensibilidad hipersensibilidad ala ranitidina. ranitidina. Pacientes con insuficiencia renal. No a lactantes y embarazadas. embarazadas.
28
En caso de alergia a la ranitidina, ranitidina o a alguno de sus
componentes (consulte los excipientes). Si experimenta algún tipo de reacción alérgica deje de tomar el medicamento y avise a su médico o farmacéutico inmediatamente.
No debe utilizarse para aliviar las malas malas digestiones. En caso de porfiria aguda.
Cuidados de enfermería Los síntomas que se presentan con la terapia de ranitidina pueden
enmascarar la presencia de cáncer gástrico. En pacientes con enfermedad renal debe ajustarse la dosis ya que su
eliminación es renal y se debe usar con precaución en insuficiencia hepática. Se han reportado casos de ataques de porfiria en pacientes con porfiria
previamente diagnosticada. diagnosticada. En algunos pacientes se han reportado elevación tgp después de grandes dosis de ranitidina por más de 5 días.
Se puede presentar bradicardia secundaria a la administración rápida intravenosa de ranitidina.
CARBAMAZEPINA Vía de administración: v.o Presentación: Comprimidos 200 y 400 mg - liquido oral 100/5ml. Dosis: Niños: 200- 600 mg/ mg/ día (2-6 cucharadas cucharadas divididos en en dos tomas). Adultos: comenzar con dosis de 100 mg por la noche y duplicarla cada cuatro días hasta llegar a entre 400 y 1600 mg/día en dos dosis. Acción farmacológica: Actúa principalmente bloqueando los canales de sodio, interviene sobre los receptores NMDA y el flujo de calcio a través de la membrana neuronal. Indicaciones: epilepsia crisis maníaca aguda. Profilaxis del trastorno bipolar, convulsiones, convulsiones, neuralgia del trigémino. Efectos adversos: ataxia, mareo, somnolencia, náusea, vómito, temblor, visión borrosa, rash, confusión, debilidad, fatiga, trombocitopenia, leucopenia,
29
anemia, síndrome de steven johnson, dermatitis, movimientos involuntarios, pancreatitis, constipación, constipación, estreñimiento, estreñimiento, estomatitis. Cuidados de enfermería:
Monitoreo continuo de signos vitales (PA, FC)
Si el paciente es epiléptico y tiene fiebre informar al médico para que pueda cambiar cambiar la prescripción.
No administrar un anticonvulsivante anticonvulsivante con con un antidepresivo ya que que afecta al SNC potenciado efectos depresivos.
Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios.
Valorar al paciente después de la administración del medicamento.
PARACETAMOL Vía de administración: VO, IV Presentación: Presentación: tabletas: 500mg, gotas: 15ml, solución 100mg/ml. Dosis:
Jarabes para niños niños de 1 a 3 años 2.5 mg de paracetamol paracetamol (dosis máxima 65mg/kg) cada 6 .4 horas
Gotas: 10 a 15 mg/kg/24 horas 5 veces al día.
IV (perfus. De 15 min): dosis según peso del paciente.
Acción farmacológica:
Analgésico y antipirético.
Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el snc y bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico.
Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura.
Indicaciones: Tratamiento a corto plazo plazo del dolor moderado, moderado, tratamiento a corto plazo de de la fiebre, cuando la administración por vía intravenosa está justificada clínicamente por una necesidad necesidad urgente de tratar el dolor o la hipertermia. Efectos adversos:
Fiebre medicamentosa, hepatotoxicidad, alteraciones hematológicas: trombocitopenia,
leucopenia, neutropenia. Anafilaxia, malestar
general, reacciones de la piel incluyendo el síndrome de stevens johnson, urticaria, prurito, náusea, hipotensión, enrojecimiento. En sobredosis: necrosis tubular renal y hepática, coma hipoglucémico. 30
Cuidados de enfermería:
No administrar con alimentos
Control de la temperatura si su uso fue como antipirético
Evaluar efecto deseado en caso de dolor
No exceder exceder la dosis recomendada ya que puede puede provocar provocar daño daño hepático.
No administrar simultáneamente más de un medicamento que que contenga paracetamol, puede puede dar lugar a cuadros de intoxicación, intoxicación,
Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios.
N ACETILCISTEINA Vía de administración: v.o. Despolimeriza los complejos mucoproteicos de la secreción mucosa disminuyendo su viscosidad y fluidificando el moco; activa el epitelio ciliado, favoreciendo la expectoración; citoprotector del aparato respiratorio. Indicaciones: Procesos broncopulmonares donde existan secreciones. Actúa como mucolítico: reduce la viscosidad de las secreciones pulmonares y facilita su expulsión por medio de la tos. Efectos adversos:
Náusea vómito, cefalea, insomnio, i nsomnio, diarrea, irritabilidad, i rritabilidad, somnolencia, hemoptisis, irritación traqueal o bronquial, incremento del volumen de secreciones,
rinorrea,
olor
desagradable,
hipersensibilidad,
broncoespasmo, broncoespasmo, anafilaxia. Cuidados de enfermería:
Evaluar el perfil de la medicación por si hubiera efectos secundarios gastrointestinales.
Valorar la ingesta y eliminación. No administraren mujeres mujeres embarazadas, embarazadas, salvo criterio médico. médico.
Control de signos vitales.
Auscultación del árbol braquial.
HALOPERIDOL Vía de administración: VO, IM Presentación:
Ampolla 5mg/ml
Tabletas 5-10mg 31
Solución oral 2mg/ml
Dosis:
Adultos: 0.5-5mg cada 8h-12h Niños de 3 a 12 años: .5mg/kg/día .5mg/kg/día cada 8-12h/ 5 -7dias -7dias Adultos IM: 2-5mg
Acción farmacológica: Produce un efecto selectivo sobre el snc por bloqueo competitivo de los receptores pos sinápticos de la dopamina y un incremento de la receptación de dopamina cerebral para producir su efecto tranquilizante, sedación psicomotriz y actividad sedativa neuroléptica Indicaciones: Desórdenes psicóticos agudos y crónicos incluyendo esquizofrenia, estados maniacos y psicosis inducidas por drogas, manejo de pacientes agitados agitados y agresivos agresivos con retardo retardo mental o síndrome mental orgánico, orgánico, alucinaciones, alucinaciones, movimientos anormales como tics. t ics. Efectos adversos: adversos: reacción alérgica, disminución disminución de la sed, inusual inusual cansancio o debilidad, hipotensión ortóstatica, inestabilidad, disfagia, temblor, mareos, y movimientos de torsión del cuerpo, sequedad bucal. Cuidados de enfermería:
Control de electroencefalograma. electroencefalograma.
Vigilar presión arterial y patrón respiratorio
Higiene oral y vigilancia de la humedad bucal
32
COMPLEMENTARIOS CONCLUSIONES Los cuadros de intoxicación con organofosforados constituyen un serio problema de salud pública en diversas diversas partes del mundo mundo y nuestro nuestro país no es ajeno a esta realidad. Es importante conocer el tipo de compuestos que son usados en la población ecuatoriana, sobre todo en zonas agrícolas y rurales la vía de ingreso del tóxico y el tiempo de evolución. El cuadro clínico de este tipo ti po de intoxicación está conformado por un conjunto de signos y síntomas característicos que deben ser reconocidos por el médico y personal de enfermería en el servicio de urgencias, para poder brindar un manejo adecuado y oportuno al paciente. Los diferentes servicios de atención de emergencias así como las unidades de cuidado intensivo deben deben tener protocolos claros claros que permitan brindar el el mejor manejo a estos pacientes para para evitar complicaciones complicaciones y/o secuelas. secuelas. La prevención de las intoxicaciones es otro factor que se debe tener en cuenta, se puede lograr con educación sobre el manejo de estas sustancias y la promoción de uso de elementos de protección.
33
BIBLIOGRAFÍA
Cabrera Ortiz A, Varela Rodríguez W. Intoxicación por organofosforados. Rev Med, De Costa Rica y Centroamérica LXVI (588) 161-7, 2009.
OMS
Calderón de la Barca, J., & al, e. (2008). Intoxicaciones Agudas: Perfil epidemiológico y clínico y análisis de las técnicas de descontaminación descontaminación digestiva utilizadas en los servicios de urgencias españoles en el año 2006.
Estudio Hispatox. Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias.
MSP,
Centro
de
Información
y
Asesoramiento
Toxiocológico
http://www.salud.gob.ec/centro-de-informac http://www.salud.gob .ec/centro-de-informacion-y-asesoramien ion-y-asesoramiento-toxiocologico/ to-toxiocologico/
Prevencion primaria, diagnostico precoz y tratamiento oprtuno de la intoxicación i ntoxicación aguda por agroquímicos en el primer nivel de atención (2014) http://www.cenetec.salud.gob.mx/des http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc cargas/gpc/CatalogoMaestro/100_ /CatalogoMaestro/100_GPC_Int GPC_Int xagroquimicos/SSA_100_08_GRR.pdf
http://dspace.espoch.edu.ec http://dspace.es poch.edu.ec/bitstream/12345678 /bitstream/123456789/1900/1/94T00079 9/1900/1/94T00079.pdf .pdf
34
ANEXOS CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES FECHA Y HORA
ACTIVIDADES
RECURSOS
EJECUCION
Visita domiciliaria Control de signos vitales 2/Noviembre/2017
Charla sobre cuidados de traqueostoma Valoración de enfermería.
INFORME: El día 2 de Noviembre del 2017 se realiza visita domiciliaria, paciente lucida, orientada en tiempo espacio y persona, pupilas isocoricas, reactivas a la luz, familiares de la paciente refieren molestias a nivel de traqueostoma
con
secreción densa
eliminación
de
mucoide en gran
-
Humanos
-
Económicos
-
Humanos
-
Económicos
cantidad, sobre todo en las mañanas por lo que se recomienda visitar el Hospital para realizar aspiración, además de prurito y rash.
SIGNOS VITALES: PA: 118/70 FC:98 R: 24 T: 36.8 SpO2: 94
Visita al Hospital General Isidro Ayora de Loja para procedimiento de aspiración de secreciones por emergencia 3/Noviembre/2017
Se toma muestra para hemocultivo SIGNOS VITALES PA: 120/75 FC:114 R: 24 T: 36 SpO2: 95 35
36
