Ginecología Y Obstetricia
Caso Clínico
DR: VINICIO MERA
Fecha de ingreso: 17 / 09 / 2013
Datos de Filiación
Paciente femenina de 21 años de edad , mestiza, católica, casada, nacida y residente en Ambato, primaria incompleta, diestra, QQDD.
ANTECEDENTES Familiares • Abuelo paterno fallece por Ca de próstata. • Abuelo materno con Ca de colon en TTO
Personales • Qx • Cesárea hace 5 años • Legrado 1 hace 1 año 6 meses.
• Atopias • Penicilina
Gineco – Obstétricos Telarquia 14 años Pubarquia 14 años Menarquia 15 años Pap-test No realizado IVSA 16 años CMR 28 x 3 de características normales. G:5, P: 0, C: 1, A:3, HV: 1 FUM 5 / 1 / 2013 36.3 sdg EG
FPP Método anticonceptivo
12 / 10 /2013 Implante subdermico hace 1 año.
(yadell)
Gestas G1: Embarazo complicado hace 5 años con amenazas de aborto en el I trimestre, RN vivo femenino en buena condiciones, en el parto y puerperio sin complicaciones.
G2: Aborto espontaneo hace 4 años a las 8 semanas de gestación, sin causa aparente.
G4: Hace 1 año, G3: Aborto se le realiza espontaneo legrado de hace 3 años con producto de 12 producto de 10 semanas de semanas de gestación por gestación, sin causas que no causa aparente. especifica.
Gesta Actual: Embarazo no planificado de 36.3 sdg por FUM y 38 sdg por ecografía , 3 ECOS (normales), 9 controles, con registro de 2 dosis de antitetánicas, hierro, con amenaza de aborto en el II trimestre (hace 2 meses), con indicaciones de reposo absoluto.
HABITOS Alimentación: 5 veces día
Micción: 4 veces en el día Defecación: 1 vez por día. Alcohol: No refiere
Tabaco: No refiere Drogas: No refiere Medicación: No refiere Sueño: 8 horas diarias Transfusiones: No
Socio-Económicos
Paciente casada, vive con su pareja e hija con quien mantiene buena relación familiar; en casa propia de dos pisos, de 6 habitaciones; posee todos los servicios básicos, con animal intradomiciliario, la familia se mantiene con el sustento del esposo cuya ocupación es albañil. Fuente: Directa, pcte. colaboradora al momento del interrogatorio.
Motivo de Consulta
• Dolor abdominal
• Paciente que hace 24 horas aproximadamente refiere dolor abdominal ubicado en hipogastrio de tipo cólico, de inicio insidioso de moderada intensidad, Enfermedad sin irradiación , intermitente, dicho dolor Actual disminuye en decúbito lateral izquierdo, además refiere que hace 6 horas aproximadamente manifiesta salida de líquido transvaginal transparente en poca cantidad, motivo por el cual acude a esta casa de salud, actualmente pcte. en mejores condiciones.
RAS: No refiere EXAMEN FISICO Signos Vitales Ingreso Actual TA FC FR T
90 / 60 72 x’ 20 x’ 36,5 °C
TA FC FR T
110/70 80 x’ 18 x’ 36,5 °C
Paciente vigil orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, hidratada.
Cabeza
Oídos
Boca
• Normocefálica, con implantación de cabello acorde al sexo no desprendible de color negro.
• Pabellón auricular de adecuada implantación, CAE permeable.
• Piezas dentales en buen estado, MO húmedas. ORF no congestiva.
• Nariz
• Cuello
• Ojos • Pupilas isocóricas, reactivas a la luz y acomodación. Escleras y conjuntivas normocrómicas
• Tabique nasal sin desviaciones, fosas nasales sin obstrucción.
• Movimientos activos y pasivos conservados, no adenopatías. Tiroides OA
Tórax
Abdomen
RIG
• Expansibilidad conservada.
• Inspección: Abdomen gestante, con presencia de cicatriz ubicada en hipogastrio de aproximadamente 10 cm de longitud, línea alba híper pigmentada • A las maniobras de Leopold: Feto único, longitudinal, cefálico dorso derecho. • PSOAS y Blumberg (-) • Auscultación RHA normales. • FC fetal: 160 x`
• Cérvix posterior, cerrado. • Examen especular: leucorrea blanquecina, no fétida, no se observa salida macroscópica de liquido. • Pelvis útil
• Corazón • RsCs rítmicos, normofonéticos, sin soplos
• Pulmones • MV conservado
• Mamas • Simétricas, no dolorosas, no secretantes.
Extremidades Simétricas, no dolorosas, reflejos normales, edema+.
ABP ACTIVOS
PASIVOS
Embarazo de 36,3 sdg
Cesárea
Dolor abdominal (hipogastrio)
Parto prematuro hace 5 años
Salida del líquido amniótico (transvaginal)
FPP 12 de octubre del 2013
Edema de miembros inferiores
Abortos espontáneos 3
Atopia a la penicilina
Pap-Test No realizado
Leucorrea blanca
Ca de colon y próstata de abuelos Amenaza de aborto en el II trimestre
Dx Presuntivo
Embarazo pretermito de 36,3 sdg x FUM + APP + ILP + RPM pretermino
Embarazo de 36,3 sdg
Dolor abdominal
Liquido transvaginal
Embarazo
Período de tiempo desde la fecundación del óvulo por el espermatozoide, hasta el momento del parto.
Dolor Abdominal Expresión de daño orgánico y/o funcional Por mecanismos de producción y patogenia. A través del sistema nervioso nociceptivo, neuropático o psicopático.
Agrupación Sindrómica 28 a 36,6 sdg
Amenaza de Parto Prematuro
APP
Dinámica uterina 4 / 20x’
Cambios Cervicales •B 50% y D 1cm •Progresivos
Inicio de Labor de Parto
Dinámica uterina
Contracciones
3 / 10 / 40’
Borramiento
10%
Dilatación
5cm
ILP Modificaciones Cervicales
Ruptura Prematura de Membranas Salida de liquido
RPM
Cristalografia +
Examen fisico
RPM
RPM es la perdida de la continuidad de las membranas amnióticas con salida de liquido amniótico transvaginal que se presenta antes del inicio del trabajo de parto.
RPM
Es la rotura espontánea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto independiente de la edad gestacional.
Pretermito
Ruptura prematura pretérmino de membranas (antes de las 36,6 semanas).
Termino
Ruptura prematura a término de membranas (mayor de 37 semanas).
5 – 10% del total de los embarazos, de estos 70% corresponde a un embarazo de término y 30% a un embarazo pretérmino
↑ morbimortalidad x infección Materno + de 24h + riesgo Riesgo ↑ morbimortalidad perinatal Fetal ↑ ruptura prolongada
Depende de:
FACTORES DE RIESGO Zn, ac escórbico, vit C, enf del tej conectivo, pulmonares
↓ nivel socioeconómico
Tabaco
Conización cervical por tto
Partos pretermito anteriores
ETS
Polihidramnios
Cerclaje del cervix, sangrado vaginal durante el actual embarazo
DIAGNOSTICO
La especuloscopía
Previo lavado perineal Espéculo estéril para visualizara el cérvix Tratar de constatar si fluye líquido amniótico en forma espontánea. En caso (-) se realizará la maniobra de tarnier o compresión de fondo uterino.
El pH ácido vaginal Cambio alcalino por la presencia de líquido amniótico.
Azul de Evans Inyección intraamniótica Actualmente en desuso Usado en ausencia de otros medios menos agresivos
Ultrasonido Descartar malformaciones Mide ILA <5 riesgo de infección
Prueba con Nitrazina
Cuantifica el pH Sospecha = azul / púrpura Puede presentar falsos positivos En presencia de sangre, semen, o por la presencia de vaginosis bacteriana.
Prueba de Yanetta Uso de espéculo Mide el pH del tapón mucoso Toma de muestra en 2 partes. Una lámina a 3 cm durante 1 min Elementos electrolíticos del liq amniótico, cambia
su osmolaridad, a blanco Si solo existen las proteínas del moco cervical, estas se carbonizan
Colorear con sulfato de azul de nilo El líquido amniótico Células lipídicas se tiñen de color naranja.
Estudio por microscopia de fluorescencia de células escamosas nucleadas del feto, presentes en la vagina, que al ponerse en contacto con el orange de acridina, adoptan un color verde característico.
Concentración de creatinina en fluido vaginal > 0,1 mg/dL Confiable como método diagnóstico de RPM.
CRISTALOGRAFÍA
Exactitud de 93.1 %. Sensibilidad de 96%. Los falsos negativos (5-10%) Por contaminación de sangre, moco cervical, semen o huellas digitales en la laminilla.
Si no existe líquido en el fórnix posterior vaginal, la paciente puede ser reexaminada algunas horas después de reposo en posición supina para permitir la acumulación de líquido en el fondo de saco posterior vaginal La fibronectina Se han descrito otras pruebas para la ruptura prematura de membranas como la fibronectina fetal y la alfa microglobulina-1 placentaria en secreción cervicovaginal, con una sensibilidad de 94 y 98.9%, especificidad de 97 y 100%, respectivamente.
EVALUACIÓN DE LOS METODOS COMBINADOS METODO
CHI CUADRADA
VALOR P
TARNIER MAS NITRACINA
4.81
0.03
TARNIER + FERN
2.70
0.09
TARNIER MAS FENAZOPIRIDINA
0.36
0.55
NITRACINA + FERN
1.32
0.25
NITRACINA MAS FENAZOPIRIDINA
0.27
0.40
FERN MAS FENAZOPIRIDINA
0.69
0.40
Valores de p menores de 0.05 son estadísticamente significativos
EVALUACION DE COMBINACIONES TRIPLES
METODO
Chi cuadrada
Valor de p
Tarnier + Fern + Nitracina
2.70
0.09
Nitracina + Fern + Fenazopiridina
0.69
0.40
Tarnier + Fern + Fenazopiridina
0.6
0.40
Tarnier + Nitracina + Fenazopiridina
0.69
0.40
Tarnier + Nitracina + Fern + Fenazopiridina
0.69
0.40
Valores de p menores de 0.05 son estadísticamente significativos
1.El diagnóstico debe efectuarse mediante la historia clínica y observación de la salida de líquido amniótico por el canal cervical con especuloscopia. (Nivel de evidencia II3, Grado de recomendación B) 2. La cristalografía y nitrazina son pruebas útiles para confirmar el diagnóstico. (Nivel de evidencia III) Cuando se sospecha ruptura prematura de membranas pretérmino deben evitarse los tactos vaginales. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación D)
TRATAMIENTO
CSV cada 4 horas para de esta manera controlar que no se produsca un proceso infeccioso.
reposo absoluto en cama (para evitar procidencia del cordón). La higiene se realizará con antisépticos, cada 6 horas Se colocará apósitos estériles en vulva. La combinación de amoxicilina + ácido clavulánico debería evitarse en mujeres que presentan riesgo de parto prematuro debido al mayor riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal.
> de 34 sdg La opción terapéutica incluye las siguientes: Penicilina : IV 5 millones de unidades en carga seguida de 2,5 millones de unidades c / 4h Ampicilina IV 2 gr en carga seguidos de 1gr c / 4h Eritromicina IV 500mg c / 6h Clindamicina IV 900 mg c / 8h (en alergia a penicilina). (CDC) en los Estados Unidos ha recomendado que la cefazolina 2gr endovenoso como dosis de carga seguido de 1 gr c / 8h, debiera ser usada en mujeres con una alergia a penicilina no clara o con una reacción alérgica menor.
Leucorrea
DX Diferencial Incontinencia urinaria
Tapón mucoso cervical
Amarilloverdoso
Prurito vulvovaginal Dispareunia y disuria
Maloliente
Cérvix de fresa
Espumoso Flujo abundante
Leucorrea
Eritema vaginal
Flujo blanquecino por una irritación de la membrana mucosa del útero y la vagina.
Desprendimiento del Tapón Mucoso Cervical
Viscoso
Flujo abundante Color marrón
No es síntoma de parto inminente Sirve de alerta Muchas no se dan cuenta Confunden con el aumento de flujo característico de las últimas semanas
Incontinencia urinaria Pérdida involuntaria de orina en el 67% de embarazadas, y mas en el III trimestre La multiparidad es un factor de riesgo
Existen factores de riesgo Obesidad. Edad > 30 años. Infecciones urinarias a repetición. Trabajo de parto prolongado. Niños de gran peso al nacer (≥ 4 Kg.). Constipación
Exámenes de laboratorio 17/08/2013
PCR 10 H mg/dl (0-5).
UROANALISIS
Densidad 1005 Ph: 8 Piocitos por campo 1-3 Células altas: 4-6 Bacterias + Color: amarillo turbio
17/09/2013 Uroanalisis Urea
WBC Neutrofilos
BH 9.5100 76.1%
Linfocitos Monocitos
18.2% 4.6%
Eosinofilos
0.7%
BAsofilos RBC HGB HCT Plaquetas
0,4 % 4.09X10 *6 11.8 g/dl 35.4% 210 x10*3
15.5 mg/dl
BUM
7
Creatinina
O.6 mg/dl
Proteinas Totales 9.12 g/dl
Albumina
3.58 g/dl
Globulinas
6
PCR
10.7 mg/dl
Glucosa
77 mg/dl
17/09/2013
Examen Cito-Bacteriologico de Secreción Vaginal Fresco Células descamativas, campo lleno, piocitos 2-4, baterias ++.
Tricomonas negativo KOH negativo
Placa en G: Bacilo G+, gardenela negativo
Monitoreo Fetal
17 / 09 / 2013 23:14
Evolución
18/09/2013
8:10
Diurna
• Pcte. de 21a • Dx. Embarazo de 36,4 sdg + APP + D/C RPM de 10h
S
• Pcte. al momento refiere dolor a nivel de hipogastrio • • • •
O
A P
TA 100/50 FC 79’ Consiente, orientada, hidratada, afebril. Mo: húmedas C-P normal Abdomen gestante FU acorde a la edad gestacional feto único vivo longitudinal dorso izquierdo MF(+), FCF136x’, AU (-) • RIG: No se evidencia de salida de liquido transvaginal ni sangrado • MI: o edema ROTS 2/5
• Pcte. estable
• Indicaciones
1. 2. 3. 4.
Rp Pase a C/O Clindamicina 600mg VO c/8h L/R 1000cc IV mantenimiento
Monitoreo Fetal
18 / 09 / 2013 17:15
ECO OBSTETRICO
18 de
septiembre
Embarazo de 38,1 semanas, único, presentación cefálico, dorso izquierdo, FC: 150 X´, DBP: 91mm, CC: 334, CA: 340 mm, LF: 73mm, Peso: 3344 grs, Líquido: cantidad y ecogenisidad normal. ILA 13, cérvix: cerrado de 3,5 cm, placenta fundica anterior lateralizada a la derecha, espesor 6,1 cm, grado II, FPP: 1 de octubre del 2013
Diagnóstico Presuntivo Embarazo de 38,1 +- 21 dias semanas por ECO
Evolución
19/09/2013
8:00
Diurna
• Pcte. de 21a • Dx. Embarazo de 36,5 sdg + RPM 30h
S
• Pcte. refiere dolor en hipogastrio tipo colico de leve intensidad localizado en hipogastrio.
O
A
P
• Pcte pálida consiente afebril TA 90/60 FR 20x’ C-P normal • Abdomen gestante feto único longitudinal dorso izquierdo MF(+), FCF142x’ • RIG: Genitales de nulípara no se evidencia sangrado • MI: Simétricas sin patología o edema ROTS 2/5
• Pcte. estable • Indicaciones • Plan: Pase a G/O para terminar embarazo a las 12:00
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Rp CSV CMF + AU + fcf DLA 5% 1000CC IV de mantenimiento. Clindamicina 250mg IV c/8h Comunicar a neoatologia.
Dx Definitivo
Embarazo de 38 sdg por ECO + RPM a Termino
TTO al Ingreso 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11. 12. 13. 14.
NPO CSV+AV+MF+FCF Lactato de Ringer 1000cc IV mantenimiento BH + TP + TTO + Tipificación + VIH + VDRL + PCR EMO + Urocultivo GRAM y Fresco de secreción vaginal Cristalografía Ampicilina 2g IV STAT, 1g IV c/6h Control ecográfico Reposo en decúbito lateral izquierdo MFE Rastreo ecográfico Novedades Nifedipina 20mg VO c/20h x 3 dosis
Plan de TTO 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11.
NPO CSV+AV+MF+FCF Dx al 5% 1000cc IV mantenimiento BH + TP + TTO + Tipificación + VIH + VDRL + PCR EMO + Urocultivo GRAM y Fresco de secreción vaginal Cristalografía Clindamicina 300 mg VO c/8h x 7 d Control ecográfico Reposo en decúbito lateral izquierdo Cesárea
PARTE OPERATORIO: Fecha: 19 / 09 / 2013 Hora de Inicio: 19:05 Hora de Terminación: 20:00
Exposición
Hallazgos quirúrgicos:
• Manual instrumental
• Útero gestante • RN vivo. M.PESO: 2700. TALLA: 47cm. PC: 35 APGAR 6.9 • SANGRADO: 500cc • Anexos normales • Placenta fundica posterior • No complicaciones
Evolución
20/09/2013
7:15
Diurna
• • • •
Pcte. de 21a dx. Parto distócico por CA RN vivo masculino PRM de 54 horas
S
• Pcte al momento refiere dolor a nivel de hipogastrio
O
• TA 100/70 FC 92’ • Consiente, orientada, hidratada, afebril. • Mo: humedas C-P normal • Abdomen suave deprecible doloroso a la palpacion en hipogastrio AFU -2 • RIG: sangrado en escasa cantidad • MI: o edema ROTS 2/5
A
• Pcte. estable
P
• Estable
1. 2. 3. 4. 5.
Rp Pase a lactancia materna Clindamicina 500mg VO c/8h Paracetamol 500mg VO c/8h Hierro + ac. Folico 1 tab VO QD
