ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) CIE 10 : O42.9 I. DEF REM corioamnióticas >22 SG- antes inicio TdP 9. II. f 4-18% de partos. 50% del PPT 20% muertes perinatales 9. • Embarazos a término: 16 – 21%. • Embarazos pretérmino: 15 – 45% 18-20% total RPM12 . III. FR: Causa ?; 1 o +9. 1. Antecedentes: - RPM y PPT // PP; DPP - QX cervical.// Incompetencia cervical. 2. Defecto local de Membranas; Déficit Cu, Zn y vit.C 3. Polihidramnios; Embarazo múltiple; Hipercontractibilidad uterina 4. Infección: cérvico vaginal, VB; urinaria o Intraamniótica//TV a repetición 5. Feto: - Podálico o transverso. - Anomalía congénita. 6. CPN deficiente; estado socio-económico bajo 7. Traumatismos//Coito 2T 8. Tabaquismo. 9. Pruebas invasivas: - Biopsia de vellosidad corial - Amniocentesis - Amnioscopía - Catéter intramniótico IV. CLASIFICACIÓN X momento en que se produce: • 37 ss o +: feto y pulmón maduro • 32- 34-36 ss: corroborar feto y pulmón maduro • 25-32-33 ss: Maduración pulmonar - Con feto y pulmón maduro - Con feto y pulmón inmaduro • Hasta 24 ss X evolución: • S/C infección intraamniótica o corioamnionitis. V. CC • RPM S/corioamnionitis: - PLA por cervix, antes de inicio TdP - FV estables
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RPM C/corioamnionitis: PLA turbio, purulento o fétido T >38º C Taquicardia Materna: FC> 90 lxm Fetal: >160 Abdomen doloroso: útero doloroso, irritabilidad uterina Sintomatología de sepsis o Shock séptico.
VI. DX HClx completa • Anamnesis: FR • Exam fis:: - EG - FV: FC,T , FR,PA. - Exam abdomen: AU, SPP, LCF, CU. - Litotomía: Salida espontánea LA x vagina - Especuloscopía: Salida LA x OCE al pujar o rechazar polo de presentación fetal. - TV restringido a lo estrictamente necesario. • Características LA: Transparente, olor semen o lejía. • Sospecha RPM hospitalizar y deambular con apósito genital por 24-48h. No comprobada alta 13. • Historia sugerente de PLA por genitales y oligoamnios, manejar DX de RPM aún S/evidencia actual de escape LA X vagina13. DD13: - Flujo vaginal - Incontinencia de orina - Eliminación tapón mucoso VII. EXÁM AUX: Para determinar RPM: Test de Nitrazina: pH LA 7.0 a 7.5 y de vagina es 4.5 – 5.5. Humedecer aplicador de algodón en líquido del FSV y frotar en papel de Nitrazina; si el color vira a: - Amarillo verdoso : pH 5; No hay RPM - Verde – azulado : pH 6.0; sugestivo de RPM - Azul : pH > 6.0; compatible con RPM13 . Test de Fern o del helecho: Humedecer aplicador de algodón en líquido FSV u orificio cervical. Frotar en lámina portaobjetos, secar y observar al microscopio: arborización (cristalización de sales de NaCl) en helecho= RPM. Colpocitograma: 1 cc de líquido de FSV. Hacer 2 frotis para tinción: - De Papanicolaou: células escamosas de piel fetal. - Azul de Nilo: células anucleadas de piel fetal (naranjas). Ecog: Disminución volumen LA.
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Amniocentesis: Inyectar Azul de Evans o Indigo carmín en cavidad amniótica y observar gasa en cervix o vagina, si se mancha de azul confirma DX RPM. Alfa Microglobulina 1 Placentaria en FSV, indica LA. Determinación de Fibronectina. Determinar corioamnionitis: MONITORIZAR INFECCION C/24-48h Hma: L> de 12,000 solo si DI 11,13.Repetir C/2d. PCR> 5, repetir diario x 4d y luego C/2d Gram LA: leucocitos (>50/c) y células plasmáticas Cultivo LA: para identificar bacterias (Streptococo grupo Beta, gonococo, Chlamydia), micoplasma y ureaplasma Glucosa LA (< 14 mg/dl). IL-6 suero materno.>8 ng/ml S:81% y E:99%, VPP:96% y VPN:95% 11. Monitoreo fetal: taquicardia y/o disminución de reactividad cardíaca, o aumento de sensibilidad, irritabilidad y contractilidad uterina; pero menos sensibles 11,12 . Elevada IL-8 en secreciones cervicales, y cérvix X ecog acortado 12. Ausencia de respiración fetal y de movimientos corporales en periodo de 30 min se asocia de forma importante con Infección intraamniótica. Determinar madurez pulmonar (MP) fetal: 32 ss Amniocentesis para obtener LA: Lecitina/Esfingomielina >2 indica MP. Dosaje de Fosfatidil glicerol y de fosfatidil inositol (surfactantes) Test de Clements: anillo de burbujas en superficie líquida es indicativa de surfactante y MP. Fosfatidil glicerol en pool de LA en FSV (amniostat) indica MP. Índice MP Ecográfico: puntaje > 7 +, repetir sem. Doppler Tronco de a. pulmonar con Índice Tiempo de Aceleración sobre Tiempo de Desaceleración (TA/TD) > 0.5715.
Para evaluar bienestar fetal: MONITOREO: 2v/sem. - Ecog Obst: ILA> 2; EG y peso fetal; posición fetal, D/ circulares de cordón, grado de madurez placentaria - PBF: D/hipoxia fetal; mov. respiratorios D/infección fetal. - MEF: NST antes 32-34 ss: reactividad cardiaca, D/compresión funicular, DU. TS a partir 32-34 ss: para conocer tolerancia a PV y Dosis de Sensibilización a Oxitocina, en caso de Inducir. Flujometría Doppler: en oligoamnios y/o placenta envejecida Longitud Cervical, vía transvaginal: como predictor de parto inminente: > 3.5 cm (bajo riesgo); < 1.5 (alto riesgo).
Glucosa LA: concentraciones <15 mg/dl anormales - Para atención parto: Hb, GS y Rh Perfil de coagulación, Perfil renal y Hepático Serología actualizada: RPR o VDRL; HIV. Examen de orina o urocultivo VIII. TX: a. > o igual 34ss, C/Scorioamnionitis: (34ss o 2800 gr)13 (32ss o 2000 gr)13 - Hospitalizar y reposo en DCL. Hidratación - ATB profilácticos después de 6h de RPM4,5 reduce morbilidad infecciosa materna pero no significativa en RN. Se sugiere: Ampi o C1G (1-2 gr EV c/6h); Coriamnionitis: C3G (2gr EV c/24h) + AG (Amika1gr EV c/24h). - Terminar gestación dentro de 24h siguientes: Test de Bishop > o igual a 7: Inducción TdP y PV monitorizado <7: Maduración Cervical 2 mU Oxitocina X 10h y luego Induccion TdP. No Rpta a inducción luego de 6h= inducción fallida cesárea. b. 24 a 33ss S/corioamnionitis: - Hospitalizar y reposo en cama en DCL - Restringir TV, usar apósito vaginal - CFV maternos C/6-8h (pulso y To). - CO C/ 6-8h13. - Hidratación: EV aguja Nº 18 y ClNa a 9%o - ATB profilácticos después de 6h de RPM (13) Ampi o C1G (1-2 gr EV c/6h) o Eritro (250-500 mg EV c/6h) por 24-48h, luego VO Amoxi o C1G (500 mg VO c/6h) o Eritro (250 mg VO c/6h) X 7d. ATB reduce morbilidad infecciosa2,3,4 y retarda TdP. Preferir Eritro, evitar Amoxi + Ac.Clavulánico3 . Otros esquemas empíricos 13: - Clinda + Genta - Clinda + Cefalosporinas - PNC + CRF + Genta Determinar madurez pulmonar(MAPU) X amniocentesis y estudio LA. Demostrada madurez fetal terminar gestación: - Test de Bishop > o igual 7: Inducción TdP y atención de PV - Inducción no Rpta luego de 6h= inducción fallida CST - <7: CST No MAPU: Manejo expectante con CFV estricto y Hma y PCR seriada.
- MAPU con corticoides 6,7,8,10 Betametasona 12mg IM c/24 horas X 2 dosis; o Dexametasona 6mg IM c/12 horas X 4 dosis7,10,14 . - No corticoides en infección o RPM> 48h7. - Terminar gestación si se demuestra MAPU. Tocolíticos: controversial. Minimo 48h para favorecer efecto corticoide. c. RPM<24 ss (feto preciable) S/corioamnionitis: (25-26 ss 0 700 gr)13 • Hospitalizar • Interrumpir gestación vs conducta expectante d. En corioamnionitis: extraer producto sin importar EG. Interrumpir gestación por causa fetal (distress, infección) o materna (infección): Taquicardia fetal o maternapersistentes. Hipertermia 38ºC o más. Dolor uterino fuera de contracción. L.A. purulento o fétido. PCR > 2 mg/dl 5 mg. L > 12,000 por campo o Abastonados > 6%. Ecog con oligoamnios severo: ILA < 2. IX. COMPLICACIONES MATERNAS - Coriamnionitis, Endomiometritis, Pelviperitonitis12. - Sepsis Infección puerperal: Endometritis, infección episiorrafia o pared 12 X. REPERCUSIÓN NEONATAL11,12 - Infección neonatal, sepsis - Asfixia perinatal, Apgar bajo - Bajo peso al nacer por prematuridad - Hipoplasia pulmonar - Síndrome de dificultad respiratoria. - Hemorragia Intraventricular - Deformidades ortopédicas. XI. PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN - Detección de FR y enseñanza de signos de alarma. - TX de infecciones cérvico – vaginales - Reposo adecuado en gestantes con FR. - Evitar TV a repetición - Manejo adecuado de incompetencia cervical XII. AMNIONITIS ATB combinados hasta parto: - Ampi 2 gr IV C/6h
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Genta 5 mg / KG de peso, EV C/24h. CRF 500 mg c/6h. PV interrumpir ATB. Cesárea continuar hasta fiebre haya desaparecido x48h. Induzca parto si hay condiciones. Cuello no favorable: madurar con oxitocina o misoprostol Controle RN y D/infección: Hemocultivo y ATB.