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Verano Ver ano 2009
Neumonía adquirida de la comunidad. Radiografía de tórax: cuándo y cómo. Autores Dres. María Lucila Barrionuevo, María José Guerdile, Julián Llera Correspondencia Dra. María Lucila Barrionuevo PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 3 años, oriunda de Santa Rosa, La Pampa, sin antecedentes patológicos de importancia, que presentaba un cuadro clínico compatible con neumonía adquirida de la comunidad (fiebre, tos y dificultad respiratoria) en marzo de 2008, por lo que se realizó radiografía (Rx) de tórax (Figura 1) en la que se observó una imagen redondeada en el segmento posterior del lóbulo superior derecho.
Servicio de Clínica Pediátrica Departamento de Pediatría Hospital Italiano de Buenos Aires
e-mail:
[email protected] bilateral con murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados, sin requerimiento de O2. Se realizó ! Laboratorio: Hto 33%, GB 12.930/mm3 (N 70/L 20/M 8,8), Plaquetas 201.000/mm3, TP 80%, APTT 30 seg. ! Punción aspiración con aguja fina de la imagen pulmonar: o Cultivo: bacteriológico, micológico y BAAR negativos Anatomía Patológica (AP): material o hipocelular. Se programó programó una una biopsia biopsia quirúrgica quirúrgica y se realizó una toracotomía y resección de una lesión dura heterogénea del lóbulo superior derecho.
Figura 2a y 2b: Tomografía de Tórax
Figura 1: Radiografía de Tórax Se indicó tratamiento antibiótico con amoxicilina a 100 mg/kg/día, con buena respuesta clínica. Posteriormente, Posteriormente, se realizó una Rx de tórax de control control en la que se observó la persistencia de la imagen, por lo cual se solicitó una tomografía axial computada (TAC) de tórax (Figura 2a y 2b), que informó la presencia de una masa sólida de 3 cm, periférica, en contacto con la pleura. Se realizó una ecografía abdominal que no mostró alteraciones. Se solicitó su derivación al Servicio de Cirugía de nuestro hospital. Al momento de la consulta, la paciente se encontraba eupneica, afebril, con buena entrada de aire
Se envió el material a AP, que informó: proceso inflamatorio agudo, granulomas de cuerpo extraño. Proceso inflamatorio crónico que mostraba, focalmente, elementos de aspecto miofibroblástico positivos para marcadores de músculo liso: Actina muscular HHF35: Positivo. Actina músculo liso l iso (Alfa): (A lfa): Positivo. Desmina: Negativo. Diagnóstico: Tumor Miofibroblástico inflamatorio (pseudotumor inflamatorio). Se decidió su reintervención para completar lobectomía superior derecha. El procedimiento se realizó sin complicaciones.
Introducción La Rx simple de tórax es el mejor método para diagnosticar neumonía. Sin embargo, embargo, en lugares como los países países en vías de desarrollo, no siempre está disponible 1. Por este motivo, las guías de la World Health Organization (WHO) emplean la taquipnea como único parámetro para el Página 1 de 4
diagnóstico de neumonía no severa, variable poco específica ya que la neumonía no es la única causa de taquipnea 2. Allí se avala el uso de antibióticos con la sospecha clínica de infección respiratoria baja. La medida disminuyó la mortalidad 30-40% por esta enfermedad. Cuando es posible realizar Rx de tórax y se sospecha una neumonía, entonces surgen en el manejo pediátrico las siguientes preguntas:
1. ¿Cuándo solicitar una Rx de tórax para el diagnóstico de neumonía adquirida de la comunidad en niños? 2. ¿Qué incidencias realizar? 3. ¿Es útil la Rx de tórax de control luego de un episodio de neumonía en niños? 1-¿Cuándo realizar una Rx de tórax para el diagnóstico de neumonía adquirida de la comunidad en niños? Para responder a nuestra primera pregunta, nos basamos en las guías de práctica clínica de neumonía adquirida de la comunidad (NAC) en Pediatría del Cincinnati Children’s Hospital 3 y en las de la British Thoracic Society 4.
Niveles de evidencia M Meta-análisis o revisiones S Revisiones A
B C D O
sistemáticas Estudios aleatorizados, controlados, bien diseñados o estudios de diagnóstico en poblaciones relevantes. Estudios aleatorizados, controlados con muestras más pequeñas Estudios prospectivos o series de casos con población relevante Estudios retrospectivos Otra evidencia
E Opinión de expertos o consensos
F Investigaciones de datos de laboratorio
L Requerimiento legal Q Análisis de decisión X Sin evidencia
La Rx de tórax no es un requerimiento de rutina para confirmar el diagnóstico de NAC en pacientes con cuadros clínicos leves, sin evidencia de complicaciones, que van a ser tratados en forma ambulatoria 3, 4[nivel de evidencia A ]. Las indicaciones para realizar Rx de tórax en los pacientes pediátricos con evidencia clínica de neumonía incluyen: 3-7: (Swingler 1998 [A], Alario 1987 [C], Bachur 1999 [D]). 1.
2.
Enfermedad severa que se define como: ! Temperatura >38,5 ºC ! Frecuencia Respiratoria >70 por minuto en lactantes (<12 meses) y >50 por minuto en niños mayores. ! Moderada a severa retracción costal en lactantes y dificultad respiratoria severa en niños mayores. ! Aleteo nasal. ! Cianosis e hipoxemia (Sat O2 <92% aire ambiente) ! Apneas intermitentes en lactantes. ! Mala actitud alimentaria en lactantes y signos de deshidratación en niños mayores. Confirmación diagnóstica cuando los hallazgos clínicos
3. 4.
5.
no son concluyentes. Exclusión de otros diagnósticos diferenciales (por ejemplo: aspiración de cuerpo extraño, ICC, etc.). Búsqueda de complicaciones, particularmente en niños con neumonías prolongadas que no responden al tratamiento antimicrobiano 3, 5, 6. Diagnóstico de neumonía en pacientes entre 3 y 36 meses con fiebre >39 ºC y leucocitosis (GB !20,000/mm3) y niños mayores (<5 años) con fiebre >38 ºC, tos y leucocitosis (GB !15,000/mm3) 7,8 (Bachur 1999 [D] ).
Hay algunas consideraciones a tener en cuenta si decidimos realizar una Rx de tórax a un paciente con neumonía: ! Los hallazgos radiográficos no son buenos indicadores del diagnostico etiológico6, 9 ( Alario 1987 [C] ) y deben tenerse en cuenta en conjunto con el cuadro clínico del paciente a la hora de decidir el esquema terapéutico 4, 5 (Swingler 1998 [A]). ! Los hallazgos radiográficos pueden tener un lapso de retraso respecto de los clinicos10. ! Los pacientes con hipovolemia pueden tener Rx de tórax de apariencia normal antes de la repleción de volumen. ! Hay una variación de interpretación entre los distintos observadores 4,11. ! La interpretación radiográfica debe ser influenciada por el cuadro clínico 12. ! La realización de Rx de tórax a pacientes ambulatorios no afecta el resultado terapéutico (tiempo de recuperación) 5.
2- ¿Qué incidencia realizar? Rx tórax frente Cuando está indicada, se realiza una Rx de tórax frente y su incidencia depende de la edad del paciente 13: ! En niños mayores de 4 años, la Rx de tórax frente postero-anterior de pie, generalmente, se obtiene para minimizar la sombra cardíaca (índice cardio-torácico) 14 . ! En niños más pequeños, la posición no afecta el índice cardio-torácico 14; por lo tanto, se prefiere realizar la Rx de tórax frente, con incidencia antero-posterior en posición supina, ya que de esta manera es más fácil la inmovilización y mejora la probabilidad de una buena inspiración 14.
Rx tórax perfil Algunos autores recomiendan la Rx de perfil para evaluar infiltrados detrás de la cúpula diafragmática o de la silueta cardíaca, que pueden no verse en las otras incidencias 15. En una revisión de radiografías de tórax en 201 niños con neumonía, se realizaron Rx de tórax de perfil en 158 pacientes. Resultaron anormales en el 91% de 109 pacientes con diagnóstico definitivo de neumonía, pero sólo en 3 casos ese fue el único elemento para el diagnóstico 16. Por lo tanto, se sugiere que la Rx de tórax de perfil se realice en aquellos casos en los que las radiografías serán interpretadas por médicos no radiólogos.
Rx tórax decúbito lateral La radiografía en decúbito lateral (con el lado afectado hacia abajo) puede ser necesaria para identificar la presencia de derrame pleural.
3- ¿Es útil la Rx de tórax de control luego de un episodio de neumonía en niños? ¿En qué momento hacerla? Página 2 de 4
Revisando la evidencia, Wacogme y Negrine 17 realizaron una búsqueda en pubmed de trabajos que intentaran responder esta pregunta 18-20, y concluyeron que no es indicación de rutina realizar radiografías de tórax de control luego de neumonías adquiridas de la comunidad no complicadas, en pacientes pediátricos previamente sanos, con buena recuperación clínica (paciente asintomático). La Rx de tórax para control posterior a una neumonía está indicada en el caso de: 3, 4 [C ]. ! ! !
!
En caso de estar indicada la Rx de tórax de control, ésta debe retrasarse con respecto a la recuperación clínica debido a una más tardía recuperación radiológica. Algunos autores sugieren retrasar al menos 2-3 semanas tras la recuperación clínica. Otros, hasta 4 semanas 18, 20. Desde el 2003 hasta enero de 2009 se publicaron otros dos trabajos, Virkki et al 21 y Suren et al 22, que intentan responder el mismo interrogante y llegan a las mismas conclusiones que los previos (Tabla 1).
Atelectasias Infiltrados de localización inusual Aparente neumonía redonda (para descartar el diagnóstico de una masa tumoral) Síntomas persistentes
Tabla 1: Trabajos evaluados sobre el uso de Rx. de Tórax para el diagnóstico de Neumonía Cita Población Tipo de Resultado Resultados estudio principal Grossman 129 niños con et al diagnóstico radiológico (1979) 18 de neumonía (6meses15 años)
prospectivo, cohorte
hallazgos radiológicos en el seguimiento
Gibson et 77 niños con neumonía al (historia, clínica y 19 (1993) diagnóstico radiológico)
prospectivo, cohorte
síntomas clínicos, hallazgos radiológicos en el seguimiento
Heaton and Arthur (1998) 20
retrospectiv o, cohorte
hallazgos radiológicos en el seguimiento
37/41 niños asintomáticos, 35(95%) RT normales, 2 (5%) RT mejoradas
prospectivo, cohorte
hallazgos radiológicos en el seguimiento
30% de los 196 tenían 8-10 años de RT anormales. En 20% seguimiento aparecieron cambios radiológicos con respecto a la RT del diagnóstico
retrospectiv o, cohorte
diferencias en la evolución, entre los niños con RT de control y los que no
De los 133 que tenían RT de control, 106 eran normales y 27 anormales. De los 112 que no tenían RT de control, 10 tenían clínica anormal y 102 no tenían alteraciones clínicas.
Virkki et al (2005) 21
Suren et al (2008) 22
!
65 niños con neumonía (historia, clínica y diagnóstico radiológico). Edad promedio: 3,5 años (0,4-13) 196 niños con neumonía (diagnóstico clínico y radiológico) hospitalizado.Edad promedio: 2,4 años (0,1-15,6). 245 niños con diagnóstico de neumonía clínico y radiológico
56/70 (80%) R T normales a las 4 sem; 9/9 (100%) con cambios residuales en la RT a las 4 sem tenían RT normales a los 3 meses 59/72 niños asintomáticos, 51(87%) RT normales, 8 (13%) RT mejoradas
Comentarios
59 se habían perdido al primer control. No se recolectaron datos sobre signos y síntomas en el seguimiento 7 de los 8 pacientes con síntomas, signos y hallazgos radiológicos en el seguimiento tenían derrame pleural en la RT original solo 41/65 niños tuvieron seguimiento completo
Se realizó RT de control según criterio médico, con respecto a quién y cuándo. No da información sobre las condiciones de gravedad clínica, (intenación, etc.)
Neumonías recurrentes
En el caso de nuestro paciente, si nos guiamos por la evidencia expuesta, no hubiese tenido indicación de Rx de tórax inicial por presentar un cuadro clínico compatible con neumonía adquirida de la comunidad no complicada. En caso de realizarla, la incidencia habría sido Rx de tórax de frente y, como la imagen en la Rx inicial era redondeada, habría tenido indicación de Rx de control posterior.
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