CASO CLINICO N° 1: 1 : Dr. Jorge R. Battaglia (Cursante de la Carrera de Geriatría y Gerontología de la Facultad de Medicina – UNNE)
Sexo: F. Edad: 84 años. Fecha de Consulta. 04/02 Paci Pacien ente te con con deme demenc ncia ia vasc vascul ular ar de vari varios os años años de evoluc evolucin in!! con con "#rd "#rdid ida a tota totall de la inde"endencia $uncional! "ostrada en cama desde hace a"roximadamente % años! al cuidado "erman "ermanent ente e de 2 de sus hi&as! hi&as! "ortad "ortadora ora adem's adem's de miocar miocardio dio"at "ata a dilata dilatada! da! cum"lie cum"liendo ndo tratamiento en la actualidad con )i*oxina! Furosemida! Enala"ril! ++S , -aso activos cere-rales. )esde hace 0 das "resenta di$icultad "ara de*lutir los alimentos! "resentando accesos de tos hemetiante durante las in*estas! , desde hace 48 hs.! $ie-re! di$icultad res"iratoria "ro*resiva! somnolencia "ermanente , ex"ectoracin muco "urulenta $#tida. VALORACION BIOMEDICA Estado actual. Paciente en mal estado *eneral! con len*ua&e incom"rensi-le! con desnutricin
severa! "iel "'lida! seca e inel'stica! con "lie*ue "ersistente! hi"otro$ia muscular *eneraliada! mucosas secas! halitosis! dentadura en mal estado "resenta las venas del cuello in*ur*itadas! aleteo nasal! tira&e intercostal! cianosis la-ial , su-1un*ueal. Sigos !itales . Pulso: 0 x3 1F: 25 x3 16 +: 0/70 mm* 16em"eratura axilar: %5!89. +". es". Estertores -ur-u&osos su"eriores -ilaterales a "redominio es"iratorios! su-cre"itantes hmedos $inos di$usos a "redominio de cam"os in$eriores al*unas si-ilancias es"iratorias hi"o ventilacin $ranca de ama-as -ases. A". C. V . +m-os ruidos cardiacos de -a&a intensidad! so"lo sistlico intenso en 'rea mitral ;ue irradia h'cia la axila i;uierda edema en am-os "ies. A#do$e . Es -lando! no doloroso a la "al"acin el -orde he"'tico se "al"a a % traveces de dedos "or de-a&o del re-orde costal! indoloro. Presenta "rinci"ios de escaras sacras , -itrocantereas. S.N.C. :
)eterioro co*nitivo severo.
VALORACION VALORACION DEL ES%ADO A&EC%IVO
6es 6es de =aseva*e =aseva*e im"osi-le de realiarse realiarse de-ido al estado estado mental del "aciente. "aciente.
VALORACION VALORACION &'NCIONAL &' NCIONAL
Paciente ;ue de-e reci-ir asistencia asistencia com"leta com"leta en todas las $unciones de la vida diaria. VALORACION VALORACION SOCIAL SO CIAL
>ive en casa casa de material! con su es"oso , 2 hi&as! ;uienes las cuidan "ermanentemente.
E(AMENESCOM)LEMEN%ARIOS La#oratorio . ?: %.5%0.000 x mm% 1-: 0!@ 1to. %%@ 1?A: B.400 x mm% 1
1Eo: 2@ 1Aa: 0@ 1: 4@ 1D: %@ 1?lucemia: 82@ 1remia: 8m*@ Sodio: %7mE/1 Potasio: %!8 mE;/. Cardiome*alia. lia. Se o-servan o-servan o"acidades mlti"les mlti"les en am-os cam"os "ulmonares "ulmonares R*. de %ora* . Cardiome*a medios e in$eriores! de densidad hetero*#nea! de -ordes di$uminados DIA+NOS%ICO:
..+. 1
%RA%AMIEN%O. • • • • •
ntemacn en 6: idratacin "arenteral. +6A
• •
?oteo de amino$ilin +.G.. , .G.
BIBLIO+RA&IA
.
S6+ )E DE)C<+ <6E<+ (ChileN Hen lneaI 7 H$echa de acceso de ma,o de 2004I (2N. dis"oni-le en: htt"://JJJ2.udec.cl/Oo$em/remedica/>M2/senescente/neumonia.htm %. Lim#ne Castro )! )a
CASO CLINICO N° ,: Dr. Ru#- Edgardo e$adi (Cursante de la Carrera de Geriatría y Gerontología de la Facultad de Medicina – UNNE) Edad: 5 años. Se*o: Dasculino Moti!o de cosulta : control de 6+ "or ce$alea , sensacin de
inesta-ilidad.
AN%ECEDEN%ES DE LA EN&ERMEDAD AC%'AL
Paciente de 5 años de edad con antecedentes de 6+ de car'cter leve 1moderada desde hace 8 años a"roximadamente adem's de i"ercolesterolemia desde hace 0 años se*n re$iere! "ara lo cual in*iere como medicacin! Enala"ril 0 m* e hidroclorotiaida 2!B m* una ve "or da! com"lementando dicho tratamiento con dieta hi"osdica e hi"ocolesterolemica. Dani$iesta ;ue no cum"le estrictamente con la dieta descri"ta "ero ;ue siem"re in*i ri la medicacin antihi"ertensiva. Consulta el da de ho, "or ce$alea a "redominio $rontal! la cual se mani$iesta desde hace varios das acom"añado de sensacin de inesta-ilidad ;ue no sa-e re$erir exactamente "ero si mani$iesta sentirse mu, extraño! situacin ;ue no es ha-itual e n el "ero! ;ue lo in;uieta , "reocu"a "or lo cual decidi concurrir a la consulta medica! "or "ro"ios medios. Dani$iesta ;ue ltimamente no control su 6 + como se le ha-a indicado , ;ue tam"oco res"et la dieta ha-itual. Como antecedente im"ortante re$iere hi"ercolesterolemia leve! nunca "adeci dia-etes ni "resenta hasta el momento "ro-lemas de memoria. +dem's ex"resa ;ue siem"re llev una vida activa! ;ue sola concurrir desde el "ue-lo hasta su domicilio rural en -icicleta hasta hace unos 0 años a"roximadamente! $echa en ;ue decidi vivir en la localidad al serle ad&udicada una vivienda del "lan FM.<+.>.! no "resenta "ro-lemas de memoria! res"onde al serle "re*untado. VALORACION BIOMEDICA Antecedentes Heredofamiliares: Padre , madre $allecidos! "or "ro-a-les causas
cardiovasculares se*n re$iere! en la lon*evidad am-os. >aria-les $isiol*icas: Apetito: conservado. Dani$iesta ;ue in*iri siem"re una dieta rica en carnes! ,a ;ue vivi siem"re en una ona rural. )esde el dia*nstico de su 6+ disminu, la sal de mesa! "ero no en $orma constante. Sed : normal. iuresis: nicturia en nmero de dos o tres micciones "or noche! no a-undantes. Chorro miccional a"arentemente normal! se*n re$iere.
En$ermedades de la in$ancia: no re$iere.
Antecedentes traum$ticos y %uir&rgicos: "resenta traumatismos de menor im"ortancia
e$ectuados en las ona rural en ocasin de e$ectuar una domadas de vacunos (,erra ruralN! "ara lo cual siem"re $ue un es"ecialista! se*n re$iere.
ES%ADO AC%'AL
E+DE< FSCM ?Eenas in*ur*itadas en miem-ros in$eriores! "ero no varicosas.
ns"eccin: Plano! cicatri um-ilical a nivel del "lano de la "iel la cual no se encuentra mu, arru*ada! so-resaliendo levemente la "orcin situada de-a&o del estma*o! t"ico del anciano. m"lantacin "ilosa se*n el sexo. al*us en am-os miem-ros in$eriores. Dasas musculares "al"a-les! hi"ertro$icas! con tonismo aumentado. +rticulaciones: "al"a-les! movilidad activa , "asiva "resente! indoloras. Presenta venas in*ur*itadas en miem-ros in$eriroes! ti"ico as"ecto atl#tico masculino ;ue coincide con hi"ertro$ia de masas musculares! a nivel de miem-ros su"eriores e in$eriores. Sin alteraciones tr$icas. Sensi-ilidad del D conservada. Edemas en D: ?odet (QN. SS6ED+ MSM Dotilidad! taxia! re$le&os rotuliano "resente. e$le&o a;uileo ausente. >isin: "resenta visin "ara cerca ("res-iciaN , le&os (mio"aN moderadamente disminuidas! se*n la edad con correccin "tica. +udicin: a"arentemente conservadas! se*n la edad. Prue-as de sensi-ilidad termoal*#sicas , "alest#sicas! con tu-os de a*ua $ra , ti-ia! a*u&a ;ue se deslia desde la re*in in$erior de la "ierna hacia arri-a! , con dia"an! a"arentemente conservadas. Si*no de la nava&a , de la rueda dentada! ne*ativas. Prue-as de om-er*! ne*ativa. >+M+CM< Festido: lo hace sin a,uda. so de sanitarios: lo hace sin a,uda. Doviliacin: entra , sale de la cama sin a,uda. Continencia urinaria , $ecal: existen. +limentacin: lo hace sin a,uda. Conclusin: inde"endiente en todas las $unciones. >+M+C5< DE<6+ F+: D< DE<6+ 6ES6 )E FMS6E<: Mrientacin en el tiem"o: sa-e en ;ue da! mes! año! da de la semana , recuerda la hora de la semana se encuentra. >: B "untos. Mrientacin en el es"acio: sa-e en ;ue "as! ciudad , -arrio se encuentra su casa. Sa-e en ;ue hos"ital se atiende , en ;ue ciudad se encuentra este. >: B "untos. Demoria reciente: re"ite tres "ala-ras de las tres ;ue se le menciona. >: % "untos.
+tencin , calculo: de contar haca atr's de siete en siete "artiendo de 00 dice: 003 %! 85 , lue*o le es im"osi-le continuar. >: 2 "untos Demoria di$erida: de los tres o-&etos ;ue se le señal anteriormente! recuerda los tres. >: % "untos. )enominacin: ?nosia: se le muestra dos o-&etos comunes! reconoce los dos. >: 2 "untos. en*ua&e: 1 )e ex"resin ver-al: se le dice ;ue re"ita una $rase sencilla! lo consi*ue. >: "unto 1 )e com"rensin ver-al: se le da una orden com"le&a de tres "asos cum"le dos. >: 2 "untos. 1 )e com"resin visual. se le da una orden escrita , la cum"le. >: "untos. 1 )e ex"resin escrita: se le "ide ;ue escri-a una oracin sencilla con ver-o! su&eto , "redicado , la cum"le. >. "untos. Praxia: se le "ide ;ue re"roduca un di-u&o sencillo , lo consi*ue. >: "untos. Escala de valuacin m'xima: 25 "untos (no existe deterioro mentalN >+M+CM< )E ES6+)M +FEC6>M CM< + ESC++ )E )EPESM< )E =ES+>+?E (a-reviadaN B "untos en lu*ar de %0. "unta&e normal! la mitad del test com"leto: N Est' d satis$echo con su vidaT Si. 2N a de&ado de hacer cosas ;ue le interesa-an ltimamenteT aloracin: % "untos! Conclusin: indica ;ue no "resenta de"resin. >+M+CM< SMC+ +ctividades sociales: mani$iesta el "aciente ;ue "resenta una actividad social adecuada ,a ;ue siem"re visita a $amiliares , ami*os de la ona rural , de la localidad de ?ancedo. nclusive los $ines de semana , en ciertas $echas $amiliares im"ortantes se rene con $amiliares , ami*os en la ona rural! "ara *ustar unos asados! re$iere. elaciones sociales: el "aciente "osee tres hi&os en total: 2 hi&as mu&eres , un hi&o varn. >ive con su es"osa en la localidad! , tienen tam-i#n una casa en el cam"o de su "ro"iedad! adonde concurren $recuentemente. En el cam"o vive el hi&o varn! con su cn,u*ue , los hi&os de este: tres en total. as hi&as viven en *ancedo. Posee siete nietos en total. 6iene al*unos vecinos con los ;ue se visita mutuamente. 6odos ellos "ueden asistirlo en su en$ermedad. ecursos sociales. vive en el "ue-lo! en una casa de material! de dos am-ientes! ;ue "osee "iso de cer'micos , techo de cha"as de inc , machim-re. El -año es instalado , se encuentra en
el interior de la vivienda! es de a"ariencia hi*i#nica se*n re$ieren. a casa no "resenta o-&etos "eli*rosos "ara su inte*ridad $sica , es de -uena luminosidad. Es de condicin : clase media. Conclusin: "resenta una actividad social adecuada! , tiene mu, -uena contencin $amiliar. El "aciente a "esar de la consulta actual! se siente "leno de vida. DIA+NOS%ICO
N i"ertensin +rterial Sistlica. 2N i"ercolesterolemia ("or antecedentesN. %N Pres-icia , Dio"a.
E(AMENES COM)LEMEN%ARIOS
ematocrito. 44 @. .<: menor de B0 m* "or dl. El "aciente "osee: 47 m* "or dl. 6ri*lic#ridos: 72 mgl ml. +cido rico "lasm'tico: B8 m*( ml. Mrina com"leta: a"arentemente normal. Electrocardio*rama: dentro de limites normales. ado*ra$a de trax: no "resenta hi"ertro$ia cardiaca. Fondo de o&o: de color ro&o (normalN a nivel de los cruces arterivenosos! se nota una "#rdida de trans"arencia arterial! "or lo cual no se ve la vena a trav#s de la arteria "ero no existe de$ormidad en uso de los extremos venosos.
N Comentarios res"ecto a 6+ Sistlica , su relacin con nuestro "aciente: la 6+ es un "ro-lema comn en los ancianos ma,ores de 50 a 5B años! ;ue alcana una "revalencia de casi el 50 a 80 @. os datos del Framin*ham eart Stud, han demostrado ;ue la sistlica aumenta , la diastlica disminu,e des"u#s de los 50 años de edad , ;ue la 6+ sistlica aislada res"onde "or el 5B al 70 @ de los casos de 6+ en los ancianos. as elevaciones en las "resiones sistlica , di$erencial! se de-en "rinci"almente a una disminuida ada"ta-ilidad arterial! lo cual concuerda en t#rminos *enerales con nuestro "aciente. asta no hace mucho tiem"o se considera-a ;ue el tratamiento de la 6+ en el anciano de-a ser menos a*resivo! $und'ndose en ;ue se re;uera ma,or "resin de "er$usin! es"ecialmente a nivel cere-ral! en ran de ;ue estos tienen ma,ores "ro-a-ilidades de "adeces lesin vascular su-clnica! adem's de otras alternativas! como el de ser un hecho $isiol*ico en el anciano , en res"uesta de una $uncin -arorece"tora deteriorada. Pero! la incidencia de "rocesos cardiovasculares "or año en los ancianos con 6+ es a"roximadamente el do-le de la o-servada en "acientes &venes. +dem's B *randes ensa,os: 2 en 6+ diastlica! 2 en 6+ sistlica aislada! en 6+ diastlica , sistlica aislada han demostrado un -ene$icio si*ni$icativo mediante tera"ia antihi"ertensora en el anciano. Esta me&ora es demostra-le , en al*unos estudios so-re su&etos ma,ores de 80 años. n ensa,o realiado en suecia evalu un *ru"o de "acientes entre 70 , los 84 años! como es el caso de nuestro "aciente (media i *ual a 75 añosN. El re*istro medio de 6 + $ue de B 102! ;ue diminu, hasta 551 8B en el *ru"o tratado! "ero solo hasta %1 B en el *ru"o "lasce-o. a tera"ia consisti "rinci"almente tiaidas en -a&as dosis (2B m* de hidroclorotiaida con un diur#tico ahorrados de GN o un -eta-lo;ueante o am-os. Este estudio demostr ;ue el nmero de "acientes a tratar "or cin co años "ara evitar un ata;ue o una muerte cardiovascular! $ue de 4. )e-e recordarse ;ue en 6+ en los &venes este nmero asciende a 4%! lo ;ue indica ;ue la relacin costo 1-ene$icio de tratar la 6+ en el anciano es altamente venta&osa con res"ecto de tratar adultos &venes. a tendencia actual es cate*oriar ala 6+ en el anciano de manera similar
a la a"licada a los adultos &venes! ,a ;ue las "resiones sistlicas , diastlicas son i*ualmente im"ortantes. os o-&etivos tera"#uticos son: 1una "resin diastlica de 8B a 0 mm de * en "acientes con 6+ diastlica! , una "resin sistlica ;ue sea 20 mm* "or de-a&o del nivel de -ase si el valor inicial esta-a entre 50 , 80 mm de * o "or de-a&o de 50 mm de * si el valor inicial esta-a "or encima de 80 mm de *. a mortalidad , la mor-ilidad cardiovascular est'n reducidas en el anciano tratado "or 6+ sistlica aislada! a "esar de una reduccin en la "resin diastlica hasta "or de-a&o de 70 m m de ? en "acientes ;ue a menudo comenaron con una "resin diastlica "or de-a&o de 80 m m de *. 6+6+DE<6M. En el en$o;ue del tratamiento de 6+ en el anciano de-en en$atiarse al*unas "autas ;ue de-er'n res"etarse en nuestra "aciente: 1 as dosis iniciales -a&as de-en utiliarse "ara disminuir al m'ximo el ries*o de e$ectos secundarios. 1 a reduccin en la 6+! de-e ser *radual "ara disminuir al m'ximo el ries*o de sntomas is;u#micos! en "articular en "acientes con hi"otensin "ostural. 1 os estudios cient$icos muestran el -ene$icio o-tenido a "artir del tratamiento de la 6+ en el anciano. )e-emos tener una ma,or "recaucin con la tera"ia en "acientes d#-iles , el tratamiento de-e ser detenido si la hi"otensin "ostural constitu,e un "ro-lema. >E<6+L+S )E 6+6+DE<6M: N 12N: a dro*a de "rimera lnea "re$erida en la ma,ora de los ancianos hi"ertensos! es un diur#tico 6iaida. Se de-e comenar con 2!B m* "or da! o cada tercer da se*n la rea"uesta tera"#utica! de idroclorotiaida o su e;uivalente. a dosis "uede aumentarse se*n sea necesario! hasta un m'ximo de 2B m* da "ara disminuir el ries*o de com"licaciones meta-licas. Por e&em"lo! amiloride o triamtireno! "ueden ser adicionados si a"arecen calam-res o la concentracin de G est' disminuida. na "osi-le venta&a adicional de los diur#ticos tiaidas en los "acientes de edad avanada es ;ue tienden a reducir l a excrecin urinaria de Ca! lo ;ue da lu*ar a un e;uili-rio "ositivo del Ca , "osi-lemente! ndices disminuidos de "#rdida sea , $ractura de cadera. 2N 6odos los diur#ticos disminu,en el ries*o de en$ermedades cardiovasculares! hecho ;ue tam-i#n se o-serva en dia-#ticos no tratados con insulina! como en su&etos no dia-#ticos sin intolerancia a los hidratos de car-ono. En los ancianos! a di$erencia de otros *ru"os de edad! la coexistencia de otras en$ermedades! como la )+AE6ES in$lu,e en la decisin tera"#utica inicial a -ase de diur#ticos! los cuales "ueden utiliarse con reserva en casos de cardio"ata is;u#mica! insu$iciencia cardiaca i;uierda! , dia-etes. Por lo tanto de no existir contraindicaciones "ara los diur#ticos! estos ser'n de "rimera eleccin en el tratamiento de la 6+ sistlica aislada. N El nico otro $'rmaco! a exce"cin de los diur#ticos! con una reduccin demostrada en la mortalidad , la mor-ilidad en los "acientes de edad avanada! con 6+ sistlica! es la
1 n -eta-lo;ueador de-e ser utiliado en una cardio"ata coronaria! ta;uiarritmias! ce$aleas mi*rañosas , ;ui's! con el carvedilo! en una insu$iciencia cardiaca con*estiva. 1 n EC+ de-e ser utiliado en el $allo cardiaco "or dis$uncin sistlica! una ne$ro"ata crnica de li*era a moderada! en "articular la ne$ro"ata dia-#tica o una en$ermedad vascular "eri$#rica. Es la dro*a con ma,or e$ecto ne$ro"rotector. 1 n -lo;ueador del canal del Ca de-e ser utiliado en la cardio"ata coronaria! el $allo cardiaco de-ido a dis$uncin diastlica! en$ermedad vascular "eri$#rica o el vara"amilo "ara las ta;uiarritmias. 1 n -lo;ueador al$a de-e ser utiliado "ara el "rostatismo.
con $i-ra , las le*um-res son una -uena $uente de hidratos de car-ono. a leche se "re$erir' descremada , la mar*arina ve*etal se sustituir' "or mar*arina ve*etal! los dulces se limitar'n , los huevos (,emasN se restrin*ir'n a tres semanales. AN Si tras 5 meses de dieta correcta no se consi*ue el o-&etivo! se valorar' el tratamiento m#dico "ara lo cual ha, seis *ru"os de $'rmacos: N esinas de intercam-io: colestiramina. 2N Xcido nicotnico. %N nhi-idores de la hidroximetil*lutaril 1coenima +1 reductasa. 4N Pro-ucol. BN )erivados del 'cido F-rico. 5N Estatinas. son las mas usadas. a res"uesta al tratamiento se valorar' al ca-o de un mes ,! si es satis$actoria! al trimestre! "ara lue*o hacer valoraciones semestrales durante el se*uimiento es su$iciente la medicin de colesterol total. Si no se o-tiene res"uesta adecuada! se "uede recurrir a la asociacin de $'rmacos. os o-&etivos tera"#uticos se valorar'n en $uncin de los $actores de ries*o cardiovascular! edad! inca"acidades , "ro-lem'tica social acom"añante. 5N 1 Sensi-ilidad a la sal: el estudio am-iental ;ue mas atencin re;uiri es el consumo de la sal. Este $actor "one de mani$iesto la naturalea hetero*#nea de la "o-lacin con 6+ ,a ;ue la "resin arterial es sensi-le al consumo de la sal! solo en el 50 @ de los "acientes hi"ertensos.
