Paci Pacien ente te varón varón de 49 años años con antec anteced eden ente te de DM2 DM2 en trata tratami mien ento to con metfo metform rmin inaa y glibenclamida , refiere que 5 días antes de su ingreso resentó, masa indurada, tumefacta de 2!2 cm, de bordes regulares, dolorosa a la alación, asociado a eritema en región erianal" #uatro días antes de su ingreso masa indurada aumenta en e!tensión resentando una longitud de 4!4 cm aro!imadamente, asociado a calor local, eritema, $iersensible al tacto lo que limita al aciente a sentarse" %res días antes de su ingreso dolor en región erianal aumenta de intensidad 9&'(, dolor tio uls)til, constante, constante, locali*ado que no se irradia y que se e!acerba con las deosiciones deosiciones o al sentarse el aciente, motivo or el cual se administra tratamiento analg+sico, atenu)ndose dic$o dolor moment)neamente" n día antes de su ingreso, a dic$o cuadro clínico clínico mencionado, se agrega $iore!ia, fiebre de -.,5 /#, asociado a malestar general, motivo or el cual es ingresado or e mergencia a este nosocomio" Dentro Dentro de los antecedentes antecedentes atológi atológicos0 cos0 Diabetes mellitus tipo 2 , diagnosticada $ace - años en 13D, en tratamiento regular con metformina de .5( mg c&24 $rs, glibenclamida c&'2 $rs" Litiasis renal; diagnosticado $ace ' año en 13D, sin tratamiento" l e!amen físico se encontró0 P0 P0 '2(&.( 6#0 '(2 lt&min 630 2- res&min %0 -."2/#" Cráneo: normoc+falo, sim+trico, sin deresiones ni abombamientos"
CUELLO ELLO:: sim+tr sim+trico ico,, sin sin abulta abultamie miento ntos" s" 7in masas masas alab alables les,, gangl ganglios ios,, dolor dolor a alación" di)metro transversal mayor que el anteroosterior anteroosterior resiración de T y P: tóra! sim+trico, di)metro tio costoabdominal, costoabdominal, con una frecuencia frecuencia de 22 resiraciones resiraciones or minuto, minuto, ausencia de tira8e subcostal" ibraciones vocales conservadas en ambos camos ulmonares" :PM en #P" CV: ;o se arecian el c$oque de unta"
GENITO-URINARIO: se visuali*a *ona tumefacta, de un )rea aro!imada de =!5 cm en región erianal, erianal, en el centro coloración coloración amarillent amarillenta, a, con eritema alrededor alrededor,, sin drena drena8e 8e de secrec secreción ión"" 7e ala ala masa masa indur indurada ada,, tumefa tumefacta cta,, asocia asociado do a calor calor local, local, $iersensible al tacto" Puño percusin !u"#$r posi%i&o' (I(TEMA NERVIO(O: <>%?P, movili*a e!tremidades ?n los e)á"enes *e! !$#or$%orio se encontró0 leucocitos0
+,.// 1b0 '(,4 mg&dl laquetas0
452,((( $#$s%on$*os: /01' G!ucos$: 22/ "34*!" rea0 2- mg&dl creatinina0 creatinina0 (,= mg&dl" ?!amen de orina: de características turbia !eucoci%uri$ 56 7// 8C9 pioci%os:
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA, ANALISIS Y COMENTARIO COMENTARIO
7e trata de un aciente de 49 años de edad, que tiene como @nico antecedente de imortancia la diabetes mellitus tio 2 diagnosticada $ace - años y tratada regularmente con metformina .5( mg y glibenclamida c&'2 $rs" Por el antecedente de DM2, la forma de inicio de la enfermedad, las características del cuadro clínico, nos inclinamos or cuadro infeccioso de tio cut)neo, el e!amen físico revela lesión indurada, tumefacta, con $iersensibilidad al tacto y eritema sugestivo de absceso vs celulitis" Pero or las características descritas anteriormente, es decir que la lesión no solo afecta te8ido eid+rmico sino te8ido celular subcut)neo y musculo, si esto lo asociamos a la clínica de dolor es el síntoma rincial, or lo general es muy intenso e incaacitante, de tio un*ante y que se intensifica al sentarse, deambular, toser o estornudar" 7e uede resentar una *ona de inflamación dolorosa, con $iertermia e $ieremia local or lo que nos inclinamos or una lesión de tio abscedada y como est) cercana a la región erianal, se trataría de un absceso de tio erianal" #omo sabemos esta atología corresonde a una acumulación de material urulento en una región o esacio cercano al ano o al recto y uede drenar su contenido a trav+s de un orificio en la iel erianal o en la mucosa rectal" ;o obstante tambi+n odemos $acer el diagnostico diferencial de Hidradenitis supurativa , en esta atología se uede ver lesiones m@ltiles or infección de gl)ndulas sudoríaras"
tro diagnóstico diferencial odría ser Quistes pilonidales con extensión caudal " Esta patología es considerada una condición inflamatoria crónica que ocurre en la región sacrococcígena a nivel intergluteo, ero se descarta or la forma de resentación y el tamaño del absceso" Carcinornas perforados en periano 0 ?n esta atología se $alla la lesión originaria en ano o recto inferior" %ambi+n debe considerarse que, aunque raro, se $a descrito el desarrollo de un carcinoma del trayecto fistuloso, como consecuencia del roceso inflamatorio crónico" Pero or la clínica de resentación y la negativa de erdida onderal de eso se descarta este diagnóstico"
PLAN DIAGNÓSTICO ?!)menes de laboratorio0 $emograma comleto, e!amen de orina, glucosa, urea, creatinina0 es muy imortante los valores de estos e!)menes au!iliares dado que como estamos ensando en un roceso infeccioso, como el cuadro clínico lo est) manifestando, tal es con la alteración de las signos vitales, es muy seguro que se resente una leucocitosis en el $emograma, así como la resencia de bastones" ?l e!amen de orina0 m)s que an)lisis de rutina, es or la clínica de uño ercusión lumbar ositivo y untos renoureterales ositivos, asociado a disuria y olaquiuria es m)s robable que resente una A% sobre agregada" ?l e!amen de glucosa es muy imortante dado or el antecedente de DM2 en tratamiento y como se resenta un cuadro infeccioso agudo, es muy robable que los valores de glicemia en este aciente estar)n alterados"
•
?!)menes de im)genes0 es muy imortante, ara evaluar la rofundidad de la lesión, entre los m)s emleados seg@n la literatura manifiesta0 Tornografla de pelvis que ermitir) ubicar lesiones erirrectales @ óseas, Resonancia magnética pelviana que ubica lesiones erirrectales, óseas y trayectos fistulosos"
DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS '" bsceso erianal 2" 1ierglicemia Bglucosa de --( mg&dlC -" 7esis foco cut)neo B!'C 4" nemia leve B1b0 '(,=C 5" Anfección del tracto urinario
7' TRATAMIENTO PLAN TERAPÉUTICO ?l ob8etivo del tratamiento en este aciente est) basado fundamentalmente en dos ilares0 tratamiento m+dico basado en la antibioticoteraia de amlio esectro y el quir@rgico a trav+s de la incisión y drena8e del absceso" •
Ter$pi$ ;uir
•
Ter$pi$ con $n%i#i%icos: est) indicado en este aciente dado que la infección de te8idos blandos es e!tensa y abarca el erin+ u otras regiones m)s distales al sitio inicial de la infección, adem)s es un aciente con comorbilidades"
Indicaciones Médicas •
Dieta $ioglucida"
•
#6 c =$rs"
•
;a#l (,9 ( '((( ccE !! gtas min
•
#lindamicina =(( mg, ' am ? c& . $rs"
•
#iroflo!acino 2(( mg, ' am ? c& '2 $rs"
•
Metami*ol 'gr, 2 am ? c& .$rs"
•
Programación en 7>P, ara drena8e de absceso y retiro de te8ido desvitali*ado"
DE(CRIPCI=N DEL INTRAOPERATORIO
Durante su $ositali*ación el aciente, estuvo afebril asintom)tico, en tratamiento con antibioticoteraia y analg+sicos dos días desu+s de su ingreso $ositali*ado, se le reali*o debridacion de absceso ubicado en *ona de región erianal derec$a, con drena8e de secreción urulenta con mal olor, en un volumen de .(( cc"
6ig ;/' ?n esta figura se evidencia absceso erianal luego del desbridamiento inicial
%res días desu+s aciente ingresa a sala de oeraciones ara cura quir@rgica e debridacion y retiro de te8ido desvitali*ado, como se visuali*a en las siguientes figuras"
incisión,
6ig ;/ 20 colocación de aciente en osición de litotomía, limie*a sitio quir@rgico"
6ig ;/-0 insicion y retiro de te8ido desvitali*ado
1emostasia y cauteri*ación de *ona quir@rgica
6ig ;/ 50 se visuali*a cauteri*ación de lesiones sangrantes, $emostasia de sitio oeratorio"
6ig ;/ =0 se visuali*a absceso debridado, drenado y con retiro de te8ido desvitali*ado a comaración del inicio" 7e visuali*a lesión de =!5 cm aro!imadamente"
ANALI(I( DE CA(O CLINICO ?l caso anterior descrito se trata de un aciente de 49 años con antecedente de DM2 en tratamiento con glibenclamida y metformina desde $ace tres años, con cuadro clínico de bulto en *ona erianal Blado lateral e!terno derec$oC, $iersensible al tacto desde $ace 5 días, asociados a signos de inflamación Beritema, rubor, calor localC ?n los e!)menes de laboratorio revela una marcada leucocitosis y resencia de abastonados, sugestivos de un roceso s+tico la cual revela la magnitud del roceso infeccioso" dem)s en el clínico revela infección urinaria comlicada" quí $emos de reali*ar un an)lisis rofundo ensando sesis robable a foco cut)neo o or urosesis" ?n el e!amen de glicemia, aciente resenta, $ierglicemia, no odemos asegurar que sea una comlicación de la diabetes or un mal control o no ad$erencia al tratamiento, dada la seguridad y veracidad que nos manifiesta el aciente al momento de la entrevista"
+' BIBLIOGRA>?A •
7algado ;esme, ;oel" ergara 6ern)nde*, >mar" 3esultados basados en evidencia y nuevos tratamientos de la enfermedad ilonidal" #iru8ano general FinternetG" 2(''" Fcitado 4 gosto 2('5G --B'C0' ‐5" Disonible en0 $tt0&&HHH"medigra$ic"com&dfs&cirgen&cgI2(''&cgs'''ag"df
•
:33?D> # y 6 bscesos y fístulas erianeales" #irugía Digestiva, 6" Jalindo" HHH"sacd"org"ar, 2((9 AAAI-K9, )g" 'I''"
•
6auci, :raunHald, Laser, 1auser, ; Princiios de Medicina Anterna" ?ditorial Mc JraH 1ill 'K ava edición"
•
6oster #, Mistry ;, Peddi P, 7$arma 7" Manual de as$ington de %era+utica m+dica" Deartment of Medicine, as$ington niversity 7c$ool of Medicine, --N edición" 2(''"ag ''2I'2."
•
3odrígue*Iong " bscesos y fístulas anorrectales" 3ev 1os ua Me! FinternetG" 2('-F#itado el 2 de agosto del 2('5G .(B4C0 24-I24K" Disonible en0 $tt0&&HHH"medigra$ic"com&dfs&8uare*&8uI2('-&8u'-4f"df
