1.- PRESENTACION DE ESTUDIO DE CASO
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE:
Apellidos y Nombres: Rosado Napa Ingrid Lissette
Cedula de identidad: 080457014-1
Edad: 22 AÑOS
Fecha de nacimiento:26 de Julio del 1995
Lugar de nacimiento: Manabi
Nacionalidad: Ecuatoriana
Residencia actual: ATACAMES BARRIO “NUEVA ESPERANZA”
Sexo o género: Femenino
Estado civil: Unión Libre
Etnia grupo cultural: Mestiza
Ocupación: Ama de casa
Religión: Católica
Nivel de instrucción: SECUNDARIA
Grupo sanguíneo:
Numero de cama: 104
Número de historia clínica: 29247
Fecha de ingreso a la unidad operativa: 5 de DICEMBRE 2017
Motivo de ingreso
Paciente llega al HOSPITAL por
el área de
EMERGENCIA presentando un cuadro clínico de más de un mes de evolución caracterizado de
nostalgia, eritema más, rubor la paciente
cruza puerperio fisiológico por lo que se le diagnostica mastitis de un mes de evolución que no responde al tratamiento de antibiótico vía oral que tres días antes se le receto por nuestra unidad hospitalaria
Diagnóstico de Ingreso: Nostalgia, eritema más rubor
Signos vitales
Tensión Arterial: 160/100 mmHg
Frecuencia Cardíaca: 89 por minuto
Frecuencia Respiratoria: 22 por minuto
Temperatura: 36,5 °C
SPO2: 98%
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Familiares: NO REFIERE
Personales: PUERPERIO FIIOLOGICO TARDIO
Alergias: NO REFIERE
DIAGNOSTICO MEDICO
ABSCESO DE MAMA ISQUIERDA
ETIOLOGÍA El absceso mamario, una colección localizada de pus dentro de la mama, es una complicación grave de la mastitis. ... Existen cada vez más elementos para afirmar que el vaciamiento ineficaz de la leche, como resultado de una mala técnica de lactancia, es una causa subyacente importante de mastitis .
DATOS EXTRAS Mastitis
Definición :Inflamación de la glándula mamaria
Sinónimos: Absceso subareolar
Agente causal: Estreptococo del grupo B Staphylococcus aureus Mycobacterium
Clasificación: Mastitis aguda
Cuadro clínico: Aparece 2 a 3 semanas después del parto. Se presenta una mama dolorosa eritematosa acompañada de fiebre. Calor y enrojecimiento en el área afectada 10% desarrolla abscesos.
Tratamiento: Antibióticos: Penicilina y cefalosporinas. Extracción completa de la leche.
Prevención: Paños de agua caliente y fría antes de la lactancia. Vaciamiento de la leche. Lavado correcto y frecuente de manos.
SISTEMA DE DIAGNOSTICO SEGÚN EL PACIENTE
Historia clínica perinatal
Examen físico (tensión arterial)
Proteinuria
EMO
Se deben solicitar pruebas de laboratorio para evaluar los siguientes
4. EXAMENES DE LABORATORIO UROANALISIS ELEMENTAL Y MICROSCOPICO DE ORINA COLOR
AMARILLO PALIDO
ASPECTO
TURBIO
DENSIDAD
1.010
pH
7.0
ANALISIS QUIMICO
LEUCOCITOS NITRITOS
+ NEGATIVO
PROTEINURIA
4.5 gr
GLUCOSURIA
NEGATIVO
CUERPOS CETONICOS
NEGATIVO
UROBILINÓGENO
NEGATIVO
BILIRRUBINA
NEGATIVO
HEMOGLOBINURIA
++
SANGRE
+++
INDICACIONES MÉDICAS 1. Ingresa a Emergencia a las 11h35 2. Valoración y paso a hospitalización
Plan de Tratamiento hospitalización 1) Control de Signos Vitales 2) Control de curva térmica 3) Curación diaria 4) Dieta general 5) C/ No al 9% 1000ml. pasar 20 gotasx1 6) Ceftriazona 1 gramo, IV cada 8 horas 7) Metronidazol 500g cada 8 horas 8) Ranitidina 500g IV cada 8 horas 9) Diclofenaco 75g cada 12 horas 10) Paracetamol 500g cada 6 horas 11) Suspender lactancia materna
5. VALORACION DEL PACIENTE
EXAMEN FÍSICO
AREA A EVALUARSE PIEL
CABEZA OJOS OÍDOS
ASPECTOS A VALORARSE *Buenas condiciones higiénicas. *Fascias normales. *Hidratación favorable. *Textura suave. *Sin cicatrices *Posición, forma y tamaño normales. *No presencia depresiones ni protuberancias. *Movimientos y reflejos pupilares normales. *No presencia lesiones en el oído externo. *Tamaño acorde a estructura ósea.
T CNICAS OBSERVACIÓN INSPECCIÓN PALPACIÓN OBSERVACIÓN PALPACIÓN OBSERVACIÓN OBSERVACIÓN INSPECCIÓN
NARIZ
BOCA
CUELLO
MIEMBROS SUPERIORES
TORÁX ANTERIOR
TÓRAX POSTERIOR
*Tamaño normal. *Secreción normal. *No presencia lesiones o malformaciones. *Fosas nasales permeables. *Buenas condiciones higiénicas. *La forma y tamaño de los labios normales. *Encías rosadas sin laceraciones. *Piezas dentarias incompletas. *No presenta lesiones. *Ganglios y glándula tiroides normales. *Movimientos normales. *Simetría *Simetría normal. *Sensibilidad normal. *Tono muscular normal. *Ausencia de lesiones y malformaciones. *Condiciones regulares higiénicas y de cuidado. *Color normal. *Grosor normal. *Sin cicatrices al momento con vía periférica permeable en ambos brazos. *Simetría normal. *Lesión en seno izquierdo presencia de absceso con purulencia y dolor al tacto *Movimientos respiratorios coordinados, normales. *Ausencia de lesiones y masas. *Columna vertebral normal. *Con presencia de ruidos pulmonares. *Suave depresible,
ABDOMEN
GENITALES
* Higiene: adecuada *Vellosidad regular, piel sin lesiones: vellosidad regular,
OBSERVACIÓN INSPECCIÓN
OBSERVACIÓN INSPECCIÓN OBSERVACIÓN INSPECCIÓN PALPACIÓN
OBSERVACIÓN INESPECCIÓN PALPACIÓN
OBSERVACIÓN INSPECCIÓN PALPACIÓN AUSCULTACIÓN PERCUSIÓN INSPECCIÓN PALPACIÓN AUSCULTACIÓN OBSERVACIÓN INSPECCIÓN PALPACIÓN AUSCULTACIÓN PERCUSIÓN OBSERVACIÓN
MIEMBROS INFERIORES NEUROLOGICO
*Simetría normal. *Ausencia de lesiones y malformaciones. *Buen equilibrio y marcha lenta. *Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. *Lúcida, tranquila, colaboradora.
6. VALORACIÓN OBJETIVA
OBSERVACIÓN INSPECCIÓN PALPACIÓN INSPECCIÓN
Y PATRONES FUNCIONALES
DE LOS
DIAGNÓSTICOS
Sistemas/ Patrón Funcional I- Respiratorio Frecuencia Respiratoria: 20xI Tos: Ausente Sonidos Respiratorios: Normales Secreciones: No presenta Tórax: Respiración Normal SPO2: 98%
Sistema/Patrón Funcional II-Cardiovascular Frecuencia Cardiaca: 110xI Edema: No Presenta Llenado Capilar: 2 Segundos Dolor: No presenta Sonidos Cardiacos: Normales Descripción de Parámetros: Paciente con parámetros normales mediante la observación, palpación y ocultación.
Sistema/ Patrón Funcional III- Digestivo/Nutritivo Tipo de Dieta Indicada: General acorde a su edad. Alimentación: Balanceada Deglución: Sin molestias Dentadura: completa
Apetito: Normal Descripción de Parámetros: Paciente con parámetros normales
Sistema/ Patrón Funcional IV-Genitor/Urinario Descripción de Parámetros: La paciente un patrón normal
SISTEMA/Patrón Funcional V- Cognoscitivo/Perceptivo Estado Emocional: Nostalgica Nivel de Ansiedad: Ninguna Vista: húmedas, visión adecuada, sin novedad simétricos e iris de color verde. Oído: simétricos Uso de Prótesis: Ninguna Auditiva: Normal Presente Lenguaje: Normal Molestias/Dolor: Ninguna Sensibilidad: normal Descripción de Parámetros: paciente con parámetros normales en este patrón
Sistema/ Patrón Funcional VI-Motora Capacidad de Auto cuidado: Independiente Patrón Actividad: Leve Hábitos de Descanso: 4 horas al día Deambulación: Deambula sin ayuda Marcha: Estable Fuerza de Miembros Superiores: Normales Fuerza de Miembros Inferiores: Normales Descripción de Parámetros: Paciente con su función motora normal.
Sistema/Patrón Funcional VII- Integridad Cutánea/Linfática Mucosa Oral-Conjuntiva: Normales
Características de la Piel: tez mestiza, lisa y sin ninguna novedad, buenas condiciones higiénicas, sudoración leve, hidratada, suave, coloración normal, sin heridas, ni cicatrices, ni manchas.
Anexos: Cabello negro, corto, alisado, uñas cortas y aspectos normales sin olor preocupante.
Presencia de Catéteres drene u otros: No Presenta. Descripción de Parámetros: Paciente sin ninguna alteración.
Sistema/ patrón Funcional VIII- Neurosensorial Estado Mental: Cansada y preocupada Responde a Órdenes: Si Pupilas: Simétricas, sin novedad. Fuerza de Presión: Normal Valoración de pares craneales: Sin problemas Reflejos: Normales Descripción de Parámetros: Paciente no presenta alteraciones
Sistema/Patrón Funcional IX- Afrontamiento/Relaciones Percepción de la Salud: la paciente recién se entera del absceso con purulencia Mantenimiento de la salud: Controlada Descripción de Parámetros: Paciente consiente y con reciente afrontamiento de su patologia
Sistema/ Patrón Funcional X - Sexualidad y Reproducción Menarquia: Normal a los 13 años Problemas de Genitales: Ninguno Parejas sexuales: 10 Embarazos: solo 1. Preocupación Sexual: Ninguno Descripción de Parámetros: Paciente de 18 años de edad sin ninguna preocupación relacionado al Patrón Funcional.
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Reposo relativo o absoluto.
Controlar dinámica uterina y pérdidas.
Contención psicológica.
Prevenir infecciones (RPM).
Administración de la medicación:
Útero inhibidores, orales o endovenosos
Maduración pulmonar (hasta la semana 34).
DIAGNÓSTICO: ) 2. Feto único vivo. 3. Trastorno hipertensivo del embarazo (preclampsia a descartar). 4. Infección de vías urinarias.
EVOLUCIÓN: Paciente quien durante su estancia hospitalaria refiere presentar dolor en hipogastrio asociado a aumento del tono abdominal, refiere movimientos fetales presentes y expulsión de secreción mucosa al ir al baño, por lo que se decide realización de monitoreo fetal el cual reporta reactivo con escasa variabilidad fcf basal de 150 lpm contracciones uterinas presentes por lo que se traslada a sala de observación. Se realiza tacto vaginal donde se encuentra dilatación de 3cms, bto: 80%, membranas abombadas. Se inicia cesárea; se extrae producto vivo sexo femenino podálico líquido amniótico meconiado. Se hace entrega a pediatría; se extrae placenta completa, se administra 10 u de oxitocina, dipirona 2.5 mgrs, se termina procedimiento a las 5:30 am sin complicaciones y se traslada paciente a sala de recuperación bajo anestesia raquídea. Se revalora paciente con signos vitales: fc: 70 ta: 90-50/80-40 fr: 16 diuresis: menor de 50 cc en hora y media, sangrado vaginal profuso, se inicia transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos y 2 unidades de plasma.
TRATAMIENTO EN HOSPITALIZACIÓN - Alfametildopa 500 mgrs cada 8 h
- Meropenem 1 gr iv cada 8 h (27.12.10 12:30) - Acetaminofen 500 mgrs iv cada 6 horas. - Omeprazol 20 mgrs cada 24h - Evolución satisfactoria sin sintomatología neuro hipertensiva, signos vitales: ta: 120/75 fc:84 fr: 16
CONCLUSIÓN DEL CASO. Hipertrofia miometrial con focos de hemorragia. Hemorragia intersticial anexial.
7. PAE:
NIVEL ESPECIALIDAD II DOMINIO 7 rol / relaciones CLASE 3 desempeño del rol CODIGO DEL DX.00107
SERVICIO GINECOLOGIA
PLAN DE CIUDADOS CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC RESULTADOS INDICADORES ESCALA PUNTUACION DIANA establecimiento de la lactancia materna (1000) MANTENER AUMENTAR DOMINIO.1 Inadecuada Salud Fisiológica 2 x Ligeramente Adecuada
LACTANCIA MATERNA INEFICAZ
Moderadamente Adecuada
3
CLASE.- Nutrición
Sustancialmente Adecuada Completamente Adecuada
4 5
RESULTADOS.100011 lactancia satisfecha 100001 Alineación y unión adecuada
Inadecuada Ligeramente Adecuada
1 2
Moderadamente Adecuada
3
Sustancialmente Adecuada Completamente Adecuada
4 5
x
r/c signos de aporte inadecuado al lactante m/x Falta de continuación en la succión del pecho
x x
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES AYUDAR EN LA LACTANCIA MATERNA (1054) AYUDAR EN LA LACTANCIA MATERNA (1054) CAMPO: Cuidados que apoyan al funcionamiento físico CAMPO: Cuidados que apoyan al funcionamiento físico CLASE: Apoyo nutricional CLASE: Apoyo nutricional ACTIVIDADES DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIA vigilar la capacidad del bebe para mamar vigilar la capacidad del bebe para coger correctamente el pezón instruir acerca de cómo sacar la mora proporcionar formulas complementarias en caso de ser necesario instruir sobre la alimentación
Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidados, para que pueda conseguir dar el pecho de ocho a diez veces cada 24 horas Facilitar la comodidad y privacidad durante los primeros intentos Animar a la madre a que no limite el tiempo de mamar del bebe Enseñar los cuidados de los pezones
14.- BIBLIOGRAFÍA:
NANDA Internacional, Diagnósticos terapéuticos, Definiciones y Clasificación, 2012-2014
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), quinta edición
Clasificación de resultados de Enfermería (NOC), cuarta edición
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/16_1.pdf
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/preeclampsia.pdf
http://med.unne.edu.ar/revista/revista165/5_165.pdf
http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2006/Preeclampsia.pdf
http://www.facmed.unam.mx/deptos/familiar/atfm111/revfarmaco.html
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/l031.htm
http://www.medicamentos.com.mx/DocHTM/31675.htm
http://clientes.entorno-digital.com/clientes/bayer/salud/farm_urg/todos.ht
