./scri$ir el t#tulo del document o0 INTEGRANTES: Rodriguez Bracamonte, Lorena Méndez Gamero, Amada Figueroa Alva, Katherine Ramirez Trigoso, Mónica Zavaleta astillo, !andra Gonzales Guerrero, "scar Amado Legu#a, !e$astian !anchez %as&uez, Ma'in (cas A)i*, Melvin +uiones Tru)illo, -van
MORFOFISIOLOGIA I AÑO 2012 – II SEMESTRE CASO CLÍNICO CLÍNICO 01° SEMANA: MEDULA MEDULA ESPINAL ESPINAL
ANAMNESIS Mu)er de 12 aos de edad, con em$arazo de término, 3rogramada 3ara o3erac o3eración ión ces ces4re 4rea a ele electi ctiva5 va5 6rogr 6rograma amada da 3ara 3ara cirug# cirug#a a con aneste anestesia sia ra&u# ra&u#de dea a co con n $u3i $u3iva vaca ca#n #na a 7 anal analge gesi sia a 3ost 3osto3 o3er erat ator oria ia co con n mor8 mor8na na su$aracnoidea5 !e identi8có la l#nea media 7 el interes3acio L19L:, 7 se in8ltró la 3iel 7 el te)ido su$cut4neo con ;< mg de lidoca#na ;=5 !e insertó una agu)a hi3odérmica como gu#a, 7 a través de esta agu)a se introdu)o una agu)a es3inal >hitacre 1? hasta el es3acio su$aracnoideo, se o$servó la salida del l#&uido ce@alorra&u#deo5 !e inició la in7ección de 2mg de $u3ivaca#na <5= hi3er$4rica, adicionada de 1<< ug de mor8na5 uand uando o se ha$# ha$#an an in7e in7ect ctado ado mg mg del del anes anesté tési sico co loca local, l, la 3acie 3acient nte e 3resentó de @orma sC$ita dolor intenso en la cadera, 3or lo &ue se retiró la agu)a ra&u#dea5 !e colocó a la 3aciente en decC$ito dorsal5 /l $lo&ueo sensitivo se esta$leció en TD, 7 el $lo&ueo motor grado -% de la escala de Bromage5 !e in7ectaron 2mg de de'ametasona i5v5 !e realizó la ces4 ce s4re rea a sin sin inci incide dent ntes es55 /n el 3ost 3osto3 o3er erat ator orio io inme inmedi diat ato o la 3aci 3acien ente te mani ma ni@e @est stó ó dolo dolorr lum$ lum$ar ar en am am$a $ass e'tr e'trem emid idade adess 3élv 3élvic icas, as, co con n m4 m4ss intensidad en la derecha, 7 con di8cultad 3ara movilizar am$as 3iernas5
EXAMÉN FÍSICO /l e'4men neurológico demostró de$ilidad moderada de am$as 3ie 3iernas nas co con n dism dismiinuci nució ón de la se sens nsii$ili $ilida dad d al dolo dolorr 7 a la tem3eratura hasta el dermatoma T;15 3ro3iioc oce3 e3cción ión 7 la se sens nsii$ili $ilid dad a la vi$r vi$rac aciión esta$ sta$an an • La 3ro3 conservadas5 Am$ass res3u res3ues esta tass rotu rotuli lian anas as se enco encont ntrar raron on dism dismin inui uida das, s, la • Am$a res3uesta 3lantar normal5 • Eo hu$o 3atolog#a del es@#nter rectal 7 el es@#nter urinario no se 3udo valorar de inmediato 7a &ue la 3aciente ten#a sonda vesical5 •
EXÁMENES AUXILIARES •
!e sos3echó lesión del cono medular secundaria a la 3unción ra&u#dea 3or lo &ue se realizó de inmediato REM la cual mostró un @oco edematoso en el cono medular con e'tensión T;; a T;15
•
!e tomó una radiogra@#a sim3le de columna lum$ar colocando una marca met4lica so$re la 3iel, a la altura de la 3unción lum$ar 7 se identi8có &ue la agu)a ra&u#dea se insertó en el es3acio T;1, L;, 7 no en L19L:5
EVOLUCIÓN !e contin continuó uó tratam tratamien iento to con de'am de'amet etason asona a 2mg 2mg i5v5 i5v5 cada cada horas, horas, ga$a3entina :<
DIAGNÓSTICO LESIÓN TRAUMÁTICA DEL CONO MEDULAR SECUNDARIA A ANESTESIA SUBARACNOIDEA
A!"#!$%&%
6aciente mu)er
/m$arazo a
Al e'amen 6rogramada 3ara o3eración cesar#a electiva e$ilidad moderada en am$as 3iernas
!ensi$ilidad 7
La 3ro3ioce3ción 7 la sensi$ilidad a la
Lo &ue nos da a entender &ue el sistema dorsal lemnisco medial esta intacto Am$as res3uestas rotulianas se encontraron disminuidas5 Res3uesta 3lantar normal5
1 E'()&*" $) +,&-$! . /$%",,+))+ /$) %&%$#" !$,&+%+ *$!,") . #$/)" $%(&!") 1.1.
ORIGEN DEL SISTEMA NERVIOSO:
/l sistema nervioso se @orma a 3artir de la 3laca neural, una zona engrosada del ectodermo em$rionario5 La notocorda 7 el mesén&uima 3ara'ial inducen la di@erenciación en la 3laca neural del ectodermo su3rad7acente5 Las moléculas de sealización son miem$ros de la @amilia del @actor trans@ormador del crecimiento H, !hh 7 6M(5
/l tu$o neural se di@erencia en el !E, @ormado 3or el encé@alo 7 la medula es3inal5 La cresta neural 3ro3orciona células &ue @orman la ma7or 3arte del !E6 7 !EA, @ormados 3or ganglios autónomos craneales 7 ra&u#deos, 7 muchas otras estructuras5
La neurulacion I@ormación de la 3laca neural 7 tu$o neuralJ comienza durante el estadio ;< del desarrollo I1191: d#asJ en la región del cuarto al se'to 3ar de somitas5 /n este estadio los dos tercios craneales de la 3laca 7 el tu$o neural, hasta el cuarto 3ar de somitas en dirección caudal, corres3onden al @uturo encé@alo, 7 el tercio in@erior de la 3laca 7 tu$o neural corres3onden a la @utura medula es3inal5 La @usión de los 3liegues neurales 7 la @ormación del tu$o neural se 3roducen en dirección craneal 7 caudal hasta &ue solo &uedan a$iertas unas zonas 3e&ueas en am$os e'tremos5 /n estas zonas la luz del tu$o neural Iconducto neuralJ tiene una comunicación directa con la cavidad amniótica5 La a$ertura craneal o neuro3oro rostral se cierra el d#a 1 a3ro'imadamente 7 el neuro3oro caudal o in@erior lo hace dos d#as des3ués5 /l cierre de los neuro3oros coincide con la a3arición de una circulación vascular sangu#nea 3ara el tu$o neural5 Las 3aredes del tu$o neural aumentan de grosor 3ara @ormar el encé@alo 7 la medula es3inal5 /l conducto neural @orma el sistema ventricular ence@4lico 7 el conducto central de la medula es3inal5 /!ARR(LL( / LA M/LA /!6-EAL 9
/l tu$o neural 3or de$a)o del cuarto 3ar de somitas da lugar a la medula es3inal5 Las 3aredes laterales del tu$o neural aumentan de grosor 7 reducen de @orma gradual el tamao del conducto
neural hasta &ue solo &ueda un diminuto conducto central de la medula es3inal en la novena 7 décima semana5 Al 3rinci3io, la 3ared del tu$o neural est4 @ormada 3or neuroe3itelio columnar seudoestrati8cado grueso5 /stas células neuroe3iteliales @orman la zona ventricular de la &ue 3roceden todas las neuronas 7 células macrogliales ImacrogliaJ en la medula es3inal5 Las células macrogliales son los elementos de ma7or tamao de la @amilia de células de neuroglia, &ue com3rende astrocitos 7 oligodentrocitos5 6oco des3ués se identi8ca una zona marginal @ormada 3or las 3orciones e'ternas de las células neuroe3iteliales5 /sta zona se convierte de @orma gradual en la sustancia $lanca de la medula es3inal con@orme los a'ones crecen en ella desde los cuer3os neuronales en la medula es3inal, ganglios ra&u#deos 7 encé@alo5 Algunas células neuroe3iteliales en división en la zona ventricular se di@erencian en neuronas 3rimitivas Ineuro$lastosJ estas células em$rionarias @orman una zona intermedia Ica3a mantoJ entre las zonas ventricular 7 marginal5 Los neuro$lastos se convierten en neuronas con@orme desarrollan 3ro7ecciones cito3lasm4ticas5
2 E'()&*" )" -3!$%&% /$ )"% #")4+,#"*&+!$% *+!-3!&"% /$ )" #3/)" $%(&!") 21
ESPINA BIFIDA:
La es3ina $#8da com3rende una serie de mal@ormaciones com$inadas de la médula es3inal 7 la columna verte$ral, de$idas a un de@ecto de cierre del tu$o neural 7 sus cu$iertas5 /ste trastorno se clasi8ca segCn la e'tensión de la mal@ormación medular Ita$la ;15?J5 Las @ormas ocultas consisten en un sim3le de@ecto de cierre de los arcos verte$rales, a3recia$le sólo 3or radiolog#a5 /n las @ormas mani8estas e'iste un &uiste en la es3alda, &ue 3uede estar @ormado sólo 3or meninges ImeningoceleJ o $ien 3or meninges, médula 7o ra#ces nerviosas ImielomeningoceleJ5 La @orma m4s grave corres3onde a la ra&uis&uisis, consistente en la a$ertura com3leta del conducto verte$ral, con @recuencia acom3aada de anence@alia5
211 TIPOS DE ESPINA BÍFIDA: •
ESPINA BIFIDA OCULTA: /l de@ecto de los arcos verte$rales esta cu$ierto 3or 3iel 7 3or lo general no com3rende el te)ido
nervioso su$7acente5 !e o$serva en la región lum$osacra ILD a !;J 7 3or lo comCn el sitio esta indicado 3or un 3enacho de 3elo &ue cu$re la región a@ectada5 /l de@ecto de de$e a la @alta de @usión de los arcos verte$rales 7 se encuentra en un ;<=, a3ro'imadamente, de 3ersonas normales en otros as3ectos5 •
ESPINA BIFIDA 5UISTICA: re3resenta un de@ecto grave en el tu$o neural en el cual el te)ido nervioso, las meninges, o am$os, hacen 3rotrusión a través de un de@ecto en los arcos verte$rales 7 de la 3iel 3ara @ormar un saco seme)ante a un &uiste5 La ma7or#a de estos de@ectos se encuentran en la zona lum$osacra 7 3rovocan dé8cit neurológico aun&ue 3or lo comCn no se acom3aan de retardo mental5 /n algunos casos solo las meninges llenas de li&uido so$resalen a través del de@ecto Ies3ina $#8da con meningoceleJN en otros casos ha7 te)ido nerviso incluido en le saco ImielomeningocelesJ5 /n ocaciones los 3liegues neurales no se elevan 7 3ersisten en la @orma de una masa a3lanada de te)ido nervioso Ies3ina $#8da 3or mielos&uisis o ra&uis&uisisJ
212 CONSECUENCIAS DE LA ESPINA BÍFIDA: •
P",6)&%&% /$ )"%
$',$#&/"/$% *+! (3,/&/" /$
)"
%$!%&7&)&/"/ 3or de$a)o del nivel de lesión medular5 uanto m4s alta sea la lesión ma7or ser4 la e'tensión de la 3ar4lisis 7 del trastorno sensitivo5 !i la lesión es mu7 $a)a el nio 3uede no 3resentar 3ar4lisis de las e'tremidades5 •
A)$,"*&+!$% +,+(3/&*"%5 /s @recuente &ue estos n-os 3resente lu'ación de cadera 7 de@ormaciones de los 3ies5 /n los casos altos 3resente la desviación de la columna verte$ral5
•
A)$,"*&+!$% /$ )+% $%48!$,$% &ue se mani8estan 3or incontinencia urinaria 7 @ecal5
9 O,-"!&"*&;! $%,*,") . 4!*&+!") /$) %&%$#" !$,&+%+
Las unidades celulares @uncionales del sistema nervioso son las neuronas, las cuales @orman la red de comunicación &ue es la ar&uitectura $4sica 3ara el @uncionamiento de este sistema5 !e estima &ue en el sistema nervioso de un adulto )oven e'isten unos ;<<5<<< millones de neuronas, 7 esta cantidad tan sólo se corres3onde con el ;<= de las células &ue lo com3onen5 /l resto, O<=, a3ro'imadamente la mitad del volumen, corres3onde a las células de la gl#a o neuroglia IP3egamento entre las neuronasQJ &ue @orman la matriz con)untiva de so3orte de las neuronas5
:5;5
C3))"% /$ )" -)8" + !$,+-)&"
!on células &ue sirven como elemento de so3orte tanto @#sico como meta$ólico 3ara las neuronas5 Tam$ién tienen una gran im3ortancia en el desarrollo 7 en los 3rocesos de regeneración del sistema nervioso5 Aun&ue originalmente se les ad)udicó un 3a3el meramente 3asivo de armazón, las @unciones de la gl#a han ido creciendo en im3ortancia a lo largo de los Cltimos aos, descu$riéndose as# &ue el correcto @uncionamiento de la P3arte no$leQ del sistema nervioso &ue son las neuronas re3osa en $uena medida en esta segunda l#nea de células5
/n general, son células 3e&ueas de 3rolongaciones cortas 7 rami8cadas, 7 e'isten varios ti3os
Astrocitos5 Mu7 @recuentes en el sistema nervioso central,
3resentan gran nCmero de 3rolongaciones rami8cadas &ue envuelven tanto los somas como las dendritas neuronales5 Mediante estas rami8caciones @orman los pies perivasculares alrededor de los ca3ilares, @ormando 3arte de la $arrera hemato9ence@4lica &ue limita el 3aso de sustancias hasta las neuronasN de este modo controlan el medio am$iente de la neurona5 As#, 3or e)em3lo, 3ueden ca3tar K 7 regular su concentración e'tracelular5
Oligodendrocitos5 Forman la vaina de mielina en el sistema
nervioso central 7 sirven 3ara mantener unidas las 8$ras nerviosas5
Células de Schwann5 Forman la vaina de mielina en el
sistema nervioso 3eri@érico 7 son el e&uivalente de los oligodendrocitos del sistema nervioso central5 uando se sitCan so$re los somas neuronales se las denomina células satélite5
Microglia !on células 3e&ueas 7 escasas con @unciones
de@ensivas, al a3arecer un dao tisular nervioso, se convierten en grandes macró@agos5 Ependimocitos o células ependimarias5 !on células,
algunas ciliadas, de un e3itelio cC$ico sim3le, &ue ta3izan las cavidades llenas de l#&uido ce@alorra&u#deo del sistema nervioso central5
911
Funciones de las células de la glía
•
!on elementos de so3orte, &ue sirven tam$ién 3ara se3arar e incluso aislar gru3os de neuronas5
•
os ti3os de células gliales sirven 3ara @ormar la vaina de mielina5
•
Algunas actCan como $asureros, recogiendo restos tras una lesión o muerte celular5
•
Tam3onan 7 mantienen la concentración de 3otasio e'tracelular, algunas ca3tan 7 retiran neurotransmisores en las sina3sis5
:515
•
urante el desarrollo ciertas células gliales gu#an la migración de las neuronas 7 dirigen el crecimiento de los a'ones5
•
iertos ti3os de células gliales 3artici3an en la construcción de la $arrera hematoence@4lica &ue 3reviene la entrada de tó'icos de la sangre al encé@alo5
•
Algunas células gliales 3ueden 3artici3ar en la nutrición de las neuronas5
N$,+!"
La ma7or 3arte de las neuronas tienen un cuer3o o soma donde se sitCan los 3rinci3ales org4nulos celulares5 Los somas de las neuronas se 3resentan normalmente agru3ados @ormando lo &ue en el sistema nervioso central se descri$e como sustancia gris5 /stas agru3aciones 3resentan distintas denominaciones nCcleos, l4minas, ganglios, etc5 /n el sistema nervioso 3eri@érico algunos somas se sitCan en ganglios Iganglios sensoriales, autónomosJ 7 otros se encuentran distri$uidos en los te)idos como la 3ared gastrointestinal @ormando el sistema entérico5 La caracter#stica m4s im3ortante de la neurona es la 3resencia de las 3rolongaciones de su cuer3o celular5 /'isten dos ti3os de 3rolongaciones
"< D$!/,&"%5 !on 3rolongaciones numerosas, rami8cadas 7 cortas en el sistema nervioso central 7 largas en el 3eri@érico5 onstitu7en un mecanismo de e'3ansión de mem$rana e'traordinariamente grande, en algunas neuronas re3resentan hasta el O< = de su su3er8cie celular5 !o$re sus mem$ranas se sitCan una gran cantidad de rece3tores &ue van a 3ermitir la rece3ción de in@ormación a manera de gran antena5 7< A'+!= *&)&!/,+>$?$ + @7," !$,&+%"5 /s una 3rolongación Cnica &ue emerge en una región del soma denominada cono o colina a'ónica5 6uede 3resentar ramas colaterales 7 una ar$orización
terminal5 !u longitud es mu7 varia$le desde unas 3ocas micras hasta m4s del metro5 /n el sistema nervioso central las agru3aciones de a'ones con@orman la denominada sustancia $lanca5
Clasifcación de las neuronas:
"< S$-! $) (!+ /$ &%" #+,4+);-&*+5 e3endiendo del nCmero de 3rolongaciones &ue se originan desde el soma ;5 Neuronas unipolares o pseudounipolares 5 na Cnica 3rolongación &ue se rami8ca, 3ara dar una rama central Ise dirige hacia el !EJ 7 una rama 3eri@érica Ise ale)a del !EJ5 /stas dos ramas @orman en con)unto un a'on &ue conduce im3ulsos desde las dendritas en la terminación de la rama 3eri@érica hacia el !E5 15 Neuronas bipolares 5 on un a'on 7 una dendrita, son las menos ha$ituales5 :5 Neuronas ul!ipolares 5 on un a'on 7 mClti3les dendritas, son las m4s ha$ituales en el sietema nervioso central5
7< S$-! $) (!+ /$ &%" 4!*&+!")5 e3endiendo de la dirección del tr4nsito de in@ormación a su través ;5 Eeuronas a@erentes IsensorialesJ llevan la in@ormación desde la 3eri@eria al sistema nervioso central5 15 Eeuronas e@erentes ImotorasJ llevan la in@ormación desde el sistema nervioso central a la 3eri@eria5 :5 -nterneuronas llevan la in@ormación de unas neuronas a otras 7 se sitCan e'clusivamente dentro del sistema nervioso central5
P!+ /$ &%" #+,4+);-&*+:
C+!+*$ )" *+!@-,"*&;! &!$,!" . %&%$#"&"*&;! /$ )" #$/)" $%(&!") La médula es3inal es una 3orción del sistema nervioso central, de @orma cil#ndrica &ue mide D cm5 7 un di4metro de de ;1 mm5 3resenta un engrosamiento a nivel cervical 7 lum$ar, de$ido a la 3resencia de los 3le'os $ran&uial 7 dorsolum$ar5 !e encuentra dentro del conducto verte$ral 7 se halla 3rotegida 3or las meninges 7 el l#&uido ce@alorra&u#deo ILRJ5 !e inicia como una 3rolongación del $ul$o ra&u#deo 7 se e'tiende desde el agu)ero occi3ital hasta la vérte$ra L1, en el adulto suele llegar hasta el $orde in@erior de la vérte$ra L; S L15 La médula es3inal consta de :; segmentos 2 cervicales, ;1 dorsales, lum$ares, sacras 7 ; cocc#geo5 La médula es3inal 3resenta un adelgazamiento en la 3orción caudal llamada cono medular, donde desciende desde el vértice el 8lum terminal I3rolongación de la 3iamadreJ, el cual desciende 3rimero al @ondo del saco dural entre los nervios de la cola de ca$allo Ihaz de raicillas del es3acio su$aracnoideoJ 7 luego a nivel de la vérte$ra !1 se rodea de duramadre 7 se convierte en ligamento cocc#geo5 A través de un corte transversal 3odemos o$servar &ue la médula es3inal est4 @ormada 3or una sustancia gris Iu$icada en la 3arte centralJ 7 una sustancia $lanca Isituada en la 3eri@eriaJ5 La sustancia gris est4 @ormada 3or dos astas anteriores 7 dos 3osteriores, las cuales se hallan unidas 3or la comisura gris, en cu7o centro se encuentra el conducto central, todo esto hace &ue la sustancia gris ad&uiera una @orma similar a la letra 5 /n esta se encuentran las células nerviosas 7 las 8$ras nerviosas I&ue en su ma7or#a son 8$ras amiel#nicasJ, las cuales se hallan sostenidas 3or una red intrincada &ue @orman las neuroglias5 !e divide en
A%" A!$,&+,: /s voluminoso, su ca$eza ensanchada est4 orientada hacia adelante 7 lateralmente, su contorno es irregular5 Las células nerviosas de esta región, 3odemos dividir en tres gru3os $4sicos o columnas medial, central, 7 lateral5 9 La *+)#!" #$/&") est4 3resente en la ma7or#a de los segmentos de la médula es3inal 7 es res3onsa$le de inervar
los mCsculos es&ueléticos del cuello 7 tronco, incluida la musculatura intercostal 7 a$dominal5 9 La *+)#!" *$!,") es la m4s 3e&uea 7 est4 3resente en algunos segmentos cervicales 7 lum$osacros, es res3onsa$le de inervar al dia@ragma 3or el nervio @rénicoI:, D, J, 7 a los mCsculos esternocleidomastoideo, 7 tra3ecio, en general 3odemos decir &ue est4 encargado de inervar las 3artes 3ro'imales de las e'tremidades5 9 La *+)#!" )"$,") 3resente en el segmento cervical 7 lum$osacro, es res3onsa$le de inervar a los mCsculos es&ueléticos de las e'tremidades5
A%" P+%$,&+,: 6odemos distinguir cuatro gru3os de células nerviosas, el gru3o de la sustancia gelatinosa, el nCcleo 3ro3io, nCcleo dorsal Icolumna de larcJ 7 nCcleo visceral5 9 La %%"!*&" -$)"&!+%", est4 en el vértice del asta 3osterior a lo largo de toda la médula es3inal, est4 relacionada con la in@ormación termoalgésica 7 t4ctil5 9 /l !*)$+ (,+(&+, est4 situado 3or delante de la sustancia gelatinosa a lo largo de la médula es3inal, constitu7e la masa 3rinci3al de células 3resentes en este cuerno 7 reci$e 8$ras 3rocedentes del cordón 3osterior 7 &ue se asocian con los sentidos de 3osición 7 de movimiento I3ro3ioce3ciónJ la discriminación entre dos 3untos 7 la vi$ración5 9 /l !*)$+ /+,%") + /$ C)", , est4 en la $ase del cuerno, 3or delante del nCcleo 3ro3io 7 se e'tienden desde 2 a L:, 7 se relacionan con terminaciones 3ro3ioce3tivas Ihusos musculares 7 husos tendinososJ5 9 /l !*)$+ &%*$,"), est4 lateral al nCcleo dorsal 7 se e'tiende desde ; a L:5 !e cree &ue se asocia con la rece3ción a@erente de los órganos viscerales5
A%" L"$,"): ontiene neuronas &ue @orman 3arte del sistema autónomo vegetativo, tanto de su división sim34tica, &ue a$arca desde el mielómera ; hasta L:, como la 3arasim34tica &ue a$arca desde !1 hasta !D5 /sta asta lateral, sólo e'iste a nivel de la médula cervical $a)a 7 tor4cica alta5
La sustancia $lanca es una mezcla de 8$ras nerviosas, neuroglias 7 vasos sangu#neos, cu7o color $lanco se de$e a la elevada cantidad de 8$ras nerviosas miel#nicas5 !e encuentra dividida en tres cordones 9 C+,/;! "!$,&+,: se encuentran entre la l#nea media 7 el 3unto de salida de las ra#ces nerviosas anteriores5 Los cordones anteriores derecho e iz&uierdo se hallan unidos 3or la comisura $lanca5 9 C+,/;! )"$,"): se u$ica entre el cordón anterior 7 3osterior, es decir entre la salida de las ra#ces nerviosas anteriores 7 la entrada de las ra#ces nerviosas5 9 C+,/;! (+%$,&+,: se halla entre la entrada de las ra#ces nerviosas 3osteriores 7 la l#nea media, este cordón a su vez se encuentra dividido 3or el surco intermediodorsal, en dos cordones, uno interno I@asc#culo gracilisJ 7 uno lateral I@asc#culo cuneatusJ5
D$%*,&7$ . $'()&*" )" $%,*," #"*,+ /$ )" *+)" /$ *"7$))+ La cola de ca$allo esta situada en el @ondo del saco dural, las raices sacrococc#geas rodean al Filum Terminal &ue desciende al vértice del saco dural, acom3aado 3or los nervios cocc#geos5 /n la región cervical su3erior las ra#ces de los nervios es3inales son cortas 7 siguen casi un sentido horizontal, 3ero las raices de los nervios lum$ares 7 sacros de$a)o del nivel de la terminación de la medula @orman un haz vertical de nervios &ue aseme)an una cola de ca$allo 7 se conoce como auda /&uina5 /l es3acio su3rarrenal se e'tiende m4s all4 del e'tremo in@erior de la medula es3inal, 7 reviste la cola de ca$allo5 /sta @ormado 3or un 3a&uete de ra#ces de L: hacia a$a)o5
C+!+*$ )+% $)$#$!+% . /&%,&7*&;! /$ )" %%"!*&" 7)"!*" . -,&% 1 E)$#$!+% /$ )" %%"!*&" 7)"!*"
La sustancia $lanca de la médula es3inal est4 com3uesta 3or una gran cantidad de 8$ras nerviosas, neuroglias 7 vasos sangu#neos5 /n un corte transversal se o$serva su dis3osición alrededor de la sustancia gris5 !u color se de$e a la 3resencia de una gran 3ro3orción de 8$ras miel#nicas &ue corren longitudinalmente, aun&ue tam$ién e'iste cierta cantidad de 8$ras amiel#nicas5
".1.1. #ibras nerviosas:
Las 8$ras nerviosas de la sustancia $lanca se encargan de unir los segmentos medulares entre s#, 7 la médula es3inal con el encé@alo Alrededor de todos los a'ones 3eri@éricos las células de !chUann desarrollan vaina de mielina5 /l mesoa'ón de la célula de !chUann se 3rolonga 7 @orma una mem$rana la'a en es3iral en es3iral &ue rodea al a'ón &ue 3or 3resión elimina al cito3lasma de la célula de !chUann 7 de esta @orrma se origina la mielina com3acta5 Los a'ones miel#nicos 3ermiten ma7ores velocidades de conducción nerviosa &ue los amilel#ticos, 7a &ue la mielina im3ide la dis3ersión continua del 3otencial de acción5 9
Fi$ras /'teroce3tivas Transmiten a@erencias e'teroce3tivas5 !on de 3e&ueo cali$re 7 3oco miel#nicas
9
Fi$ras 6ro3ioce3tivas !on m4s gruesas 7 mielinizadas
".1.$. Neuro%lia:
!on varios ti3os celulares 3resentes en el !E )unto a las neuronas, en las &ue ha7 di@erencias mor@ológicas, em$riológicas 7 @uncionales5 Eo se o$servan $ien 7 necesitan técnicas es3eciales de tinción5 !e calcula &ue en el !E ha7 ;< células de la gl#a 3ara cada neurona, 3ero de$ido al menor tamao ocu3an m4s o menos la mitad del volumen del te)ido5 ".1.&. As!roci!os:
!on las células neurogliales m4s grandes5 Los del ti3o 8$roso se u$ican 3rinci3almente en la sustancia $lanca5 ".1.&. Micro%lia:
!on 3e&ueas 7 dé$ilmente 3arecidas a los oligodendrocitos, 3resentan un nCcleo oval a triangular, tiene un cito3lasma escaso 7 3rolongaciones irregulares cortas5 !u @unción es la @agocitosis, es decir eliminan desechos 7 estructuras &ue daan al !E
2 D&%,&7*&+! /$ )" %%"!*&" 7)"!*" ".$.1. 'ordon an!erior
!e u$ica entre la 8sura mediana ventral 7 surcos ventrolaterales5 6osee tractos motores &ue tam$ién controlan movimientos asociados a los voluntarios ".$.$.'ordones la!erales:
!ituado en tre las dos ra#ces ventra 7 dorsal lateralmente 7 los dos cuernos de la sustancia gris, medialmente5 ontiene @asc#culos relacionados con los movimientos voluntarios, tracto corticoes3inal lateral Ide la médulaJ as# como @asc#culos relacionados con la sensi$ilidad5 5 ".$.&. 'ordon pos!erior:
!ituado entre la ra#z dorsal, e cuerno dorsal 7 el se3to mediano dorsal5 /n la región cervical 7 tor4cica alta, gracias a la 3resencia del surco intermedio dorsal, &ueda su$dividido en dos @asc#culos o tractos Fasc#culo Gr4cil ImedialJ 7 Fasc#culo unei@orme IlateralJ, los cuales contienen 8$ras ascendentes 3ertenecientes al tacto e3icr#tico, 3ro3ioce3ción conciente 7 sensi$ilidad vi$ratoria5 Los cordones 3osteriores est4n totalmente se3arados 3or el ta$i&ue mediano 3osterior, &ue va desde el surco mediano 3osterior hasta la comisura gris 3osterior5
9 E)$#$!+% /$ )" %%"!*&" -,&% La sustancia gris a3arece en una sección transversal como un 3ilar en @orma de , con columnas o cordones de sustancias grises anteriores o 3osteriores, unidas 3or una comisura gris 8na &ue contiene el 3e&ueo
canal central o conducto e3endimario5 /n los segmentos dorsal 7 lum$ar su3erior de la médula e'iste una 3e&uea columna o cordones gris lateral5 La cantidad de sustancia gris 3resente a cual&uier nivel de la médula es3inal guarda relación con la cantidad de mCsculo inervado 3or este nivel5 Asi, el tamao es ma7or dentro de los agrandamientos cervical 7 lum$osacro de la médula &ue inervan los mCsculos de los miem$ros su3eriores e in@eriores, res3ectivamente5
A%" "!$,&+,: /n la ca$eza ha7 células &ue corres3onden a la motricidad voluntaria de los mCsculos estriados IsomatomotorasJ, 7 en la $ase, en la vecindad del conducto central, se hallan células &ue corres3onden a la motricidad involuntaria IvisceromotorasJ de los mCsculos lisos5 A%" (+%$,&+,: La ca$eza contiene células &ue corres3onden a la sensi$ilidad e'teroce3tiva It4ctil, dolorosa 7 térmicaJ de los tegumentosN en el cuello se encuentran células &ue corres3onden a la sensi$ilidad 3ro@unda o 3ro3ioce3tiva Ihuesos, articulaciones 7 mCsculosJN la $ase est4 ocu3ada con células &ue corres3onden a la sensi$ilidad interoce3tiva la de las v#sceras5 As#, alrededor del conducto central est4n agru3adas las células de la motricidad 7 de la sensi$ilidad visceral 3ertenecen al sistema nervioso autónomo5 21 ESTRUCTURA La sustancia gris de la médula es3inal consiste en una mezcla de células nerviosas 7 sus 3rolongaciones, neuroglia 7 vasos sangu#neos5 Las células nerviosas son multi3olares, 7 la neuroglia @orma una red intrincada alrededor de los cuer3os celulares nerviosos 7 sus neuritas5 Grupos de c(lulas nerviosas en los cordones %rises an!eriores
La ma7or#a de las células nerviosas son grandes 7 multi3olares, 7 sus a'ones 3asan a las ra#ces anteriores de los nervios es3inales como e@erentes al@a &ue inervan los mCsculos es&ueléticos5 Las células nerviosas m4s 3e&ueas tam$ién son multi3olares, 7 los a'ones de muchas de ellas 3asan a las ra#ces anteriores de los nervios es3inales como e@erentes gamma, &ue inervan las 8$ras musculares intra@usales de los husos neuromusculares5
6ara 8nes 3r4cticos, las células nerviosas del cordón gris anterior 3ueden clasi8carse en tres gru3os $4sicos medial, central 7 lateral5 /l gru3o medial se halla 3resente en la ma7or#a de los segmentos de la medula es3inal, 7 es res3onsa$le de la inervación de los mCsculos es&ueléticos del cuello 7 del tronco, entre ellos la musculatura intercostal 7 la a$dominal5 /l gru3o central es el m4s 3e&ueo, 7 est4 3resente en algunos segmentos cervicales 7 lum$osacros5 /n la 3orción cervical de la médula, algunas de esas células nerviosas inervan de modo es3ec#8co el dia@ragma, 7 son conocidas en con)unto como nCcleo @rénico5 /n los cinco o seis segmentos cervicales su3eriores, algunas células nerviosas inervan los mCsculos esternocleidomastoideo 7 tra3ecio, 7 son conocidas como nCcleo accesorio5 Los a'ones de estas células @orman la 3arte es3inal del nervio accesorio5 /l nCcleo lum$osacro, 3resente desde el segundo segmento lum$ar de la médula hasta el 3rimero sacro, est4 constituido 3or células nerviosas cu7os a'ones tienen una distri$ución desconocida5 /l gru3o lateral se halla 3resente en los segmentos cervical 7 lum$osacro de la médula, 7 es res3onsa$le de la inervación de los mCsculos es&ueléticos de los miem$ros5 Grupos de c(lulas nerviosas en los cordones %rises pos!eriores
/'isten cuatro gru3o de células nerviosas del cordón gris 3osterior dos de ellos se e'tienden a toda la longitud de la médula, 7 los otros dos est4n limitados a los segmentos dorsal 7 lum$ar5 /l gru3o de la sustancia gelatinosa est4 situado en el 43e' del cordón gris 3osterior en toda la longitud de la médula es3inal5 /st4 com3uesto en gran 3arte 3or neuronas de ti3o -- de Golgi 7 reci$e 8$ras a@erentes relacionadas con el dolor, la tem3eratura 7 el tacto desde las ra#ces 3osteriores5 Adem4s, reci$e in@ormación de 8$ras descendentes desde niveles su3raes3inales5 !e cree &ue la in@ormación de las sensaciones de dolor 7 tem3eratura son modi8cadas 3or la in@ormación e'citadora o inhi$idora de otras 8$ras sensitivas 7 3or la in@ormación 3rocedente de la corteza cere$ral5
/l nCcleo 3ro3io es un gru3o de grandes células nerviosas, situado anterior a la sustancia gelatinosa a lo largo de la médula es3inal5 onstitu7e la masa 3rinci3al de células en el cordón gris 3osterior, 7 reci$e 8$ras del cordón $lanco 3osterior relacionados con las sensaciones de 3osición 7 de movimiento I3ro3ioce3ciónJ, la discriminación entre dos 3untos 7 la vi$ración5 / nCcleo dorsal Icolumna de lareJ est4 @ormado 3or un gru3o de células nerviosas situadas en la $ase de la columna gris 3osterior, &ue se e'tiende desde el octavo segmento cervical en sentido caudal hasta el tercer o cuarto segmento lum$ar5 La ma7or 3arte de las células son relativamente grandes 7 guardan relación con terminaciones 3ro3ioce3tivas Ihusos neuromusculares 7 tendinososJ5 /l nCcleo a@erente visceral es un gru3o de células nerviosas de tamao medio, lateral al nCcleo dorsalN se e'tiende desde el 3rimer segmento dorsal hasta el tercer segmento lum$ar de la médula es3inal5 !e su3one &ue est4 relacionado con la rece3ción de in@ormación visceral a@erente5 Grupos de c(lulas nerviosas en los cordones %ris la!erales
/l gru3o intermediolateral de células @orma el 3e&ueo cordón gris lateral, &ue se e'tiende desde el 3rimer segmento dorsal hasta el segundo o el tercer segmento lum$ar5 Las células son relativamente 3e&ueas 7 dan lugar a 8$ras sim34ticas 3reganglionares5 n gru3o similar de células 3resentes en los segmentos segundo, tercero 7 cuarto sacros de la médula es3inal dan lugar a 8$ras 3arasim34ticas 3reganglionares5 La coisura %ris ) el canal cen!ral
/n las secciones transversales de la médula es3inal, las astas grises anterior 7 3osterior de cada lado est4n conectadas 3or una comisura gris transversal, la @orma de la sustancia gris recuerda a la letra 5 en el centro de la comisura gris se halla el conducto e3endimario5 La 3arte de la comisura gris situada 3or detr4s del conducto e3endimario se conoce con @recuencia como comisura gris 3osterior, de modo similar, la 3arte situada 3or delante del conducto se conoce como comisura gris anterior5
/l conducto e3endimario o canal central est4 3resente en toda la longitud de la médula es3inal5 /n la 3arte su3erior se continCa con el conducto e3endimario de la mitad caudal de la médula o$longada, 7 3or encima de ésta se a$re en la cavidad del cuarto ventr#culo5 /n la 3arte in@erior se encuentra el cono medular, &ue se ensancha en el ventr#culo terminal @usi@orme 7 termina 3or de$a)o dentro de la ra#z del hilo terminal5 /st4 lleno de l#&uido ce@alorra&u#deo 7 se halla recu$ierto 3or un e3itelio cil#ndrico ciliado, el e3éndimo5 As# 3ues, el conducto e3endimario est4 cerrado 3or a$a)o, 7 se a$re 3or arri$a en el cuarto ventr#culo5
E'()&*" )"% *","*$,8%&*"% /$ )" #$/)" $%(&!") *+#+ ;,-"!+ %$-#$!",&+ . 8" /$ ($%+
La medula es3inal se integra con :; segmentos Iocho cervicales, ;1 tor4cicos o dorsales, cinco lum$ares, cinco sacros 7 un cocc#geoJ &ue, con e'ce3ción del 3rimer segmento cervical, tiene cada uno dos ra#ces, dorsal 7 ventral, 7 dos nervios ra&u#deos5 /l 3rimer segmento cervical solo 3osee una ra#z ventral5 Las ra#ces dorsal 7 ventral se unen en el agu)ero interverte$ral 3ara @ormar nervios ra&u#deos5 Los nervios sacros cuatro 7 &uinto 7 el cocc#geo surgen del cono medular5 Los nervios ra&u#deos a$andonan el conducto verte$ral a través del agu)ero interverte$ral5 /l 3rimer nervio cervical surge arri$a del atlasN el octavo nervio cervical sale entre las verte$ral sé3tima cervical I?J 7 3rimera tor4cica IT;J5 Todos los otros nervios ra&u#deos surgen de$a)o de las verte$ras corres3ondientes5 e$ido al crecimiento di@erencial de la medula es3inal 7 la columna verte$ral, los niveles de los segmentos de la medula no corres3onden a los de la columna verte$ral5 /n consecuencia, en la región cervical la 3unta del 3roceso es3inoso de la verte$ra se encuentra a nivel del segmento medular siguiente, es decir la se'ta es3ina cervical se encuentra a nivel del sé3timo segmento de la medula es3inal5 /n la región tor4cica su3erior, la 3uta del 3roceso es3inoso se encuentra dos segmentos arri$a del segmento medular res3ectivo, esto es, el cuarto 3roceso es3inoso tor4cico corres3onde al se'to segmento medular5 /n las regiones tor4cicas su3eriores 7 lum$ar su3erior, la di@erencia entre
los niveles verte$ral 7 medular es de tres segmentosN as#, el decimo 3roceso es3inoso tor4cico corres3onde al 3rimer segmento medular lum$ar5 6or estas razones los 8lamentos de las ra#ces de los segmentos de la medula es3inal tienen &ue recorrer distancias 3rogresivamente mas largas desde segmentos cervicales hasta los sacros 3ara llegar a los agu)eros interverte$rales corres3ondientes de los &ue surgen los nervios ra&u#deos5 /l a3iamientos de las ra#ces lum$osacras alrededor del 8lum terminal se conoce como cola de ca$allo5
H E'()&*" $) %&%$#" %+#"+%$!%+,&") =,$*$(+,$%= ,"!%/**&;! . ,$-)"*&;! /$ )+% #&%#+% ARCO REFLEO nidad Funcional Res3uesta a est#mulos es3ec#8cos /n la médula desem3ean un 3a3el im3ortante
el mantenimiento del tono muscular
/structuras Anatómicas "rgano Rece3tor
La 3iel mCsculos o tendones
Eeurona A@erente
Ganglio de ra#z 3osterior a'ón central de ;er orden
CENTRO INTEGRADOR Termina haciendo sina3sis Eeurona /@erente neurona de ;er orden Eeurona /@erente
Eeurona A@erente "rgano /@ector RECEPTOR
/st#mulo
EFECTOR
Res3uesta
TRACTOS ASCENDENTES VÍA PARA EL DOLOR LA TEMPERATURA terminaciones
Rece3tores
A delta transmitidos
-m3ulsos nerviosos A'ones
8$ra
ingresan a esta 3osterior de sustancia gris CENTRO INTEGRADOR
a nivel de sust5 gelatinosa
sina3sis Eeurona /@erente
entre ;V neurona 7 1V neurona Eeurona A@erente neurona de 1V orden RECEPTOR se acusa
cruza el lado o3uesto
7
asciende
1V neurona 7 :era neurona Eeurona de :er orden
el
cordón
$lanco
Res3uesta sigue ascendiendo a través de Bul$o ra&u#deo 7
L/G( /st#mulo
!-EA6!-!
en
en comisuras gris 7 EFECTOR
ECcleo ventro3osterolateral del
!e dirige hacia la corteza cere$ral
se u$ica 4rea somestética de circunvolución 3ostcentral
r43ido olor
es sentido <5; seg des3ués de est#mulo
6uede ser
lento
es sentido ; seg des3ués de est#mulo
dolor 3unzante agudo olor r43ido
3roducido 3or lesiones mec4nicas 7 térmica via)a en a'ones A delta
veloc5 9:< ms
dolor &uemante Tracto discriminativo, sentido de vi$ración olor lento 3roducido 3or lesiones mec4nicas, térmica 7 &u#micas A'ones
entran
cordón $lanco 3osterior
8$ras ascienden como Fasc#culo gr4cil 7 cunei@orme Fi$ras ascienden homorateralmente con 1V neurona ← !-EA6!-!
en nCcleos gracil 7 cunei@orme de
1V neurona
cruza 3lano
c :W neurona en
ascienden !-EA6!-!
nCcleo ventro3osterolateral del
luego se dirigen
orteza ere$ral en
circunvolución 6ostcentral
TRANSDUCCIÓN DE LOS
cam$io de di@erencia de 3otencial /st#mulo 3otencial
-m3ulso nervioso
cam$io de la 3ermea$ilidad de la mem$rana
;5 n est#mulo interactiva con rece3tor
cam$io
15 am$io 3rovoca a$ertura o cierre de canal iónicas 3otencial rece3tor orriente adentro des3olariza
orriente a@uera
hi3er3olariza
:5 6otencial Rece3tor es3olariza
i3er3olariza
↑ 6ro$5
6A
↑ 6ro$5
6A
o
J E'()&*" )+% (+$!*&")$% (+%%&!6(&*+% $'*&"+,&+% $ &!K&7&+,&+%
-nteracción de los rece3tores 3ostsin43ticos5 Las moléculas de neurotransmisores li$eradas di@unden a través de la hendidura sin43tica 7 se unen a rece3tores es3eci8co de3endientes de ligando en la mem$rana 3ost sin43tica5 La mem$rana 3ostsin43tica no es eléctricamente e'cita$le Ino contiene canales de EA, ni de K de3endientes de volta)eJ, si no &ue contiene canales iónicos go$ernados &u#micamente, es decir, regulados 3or un ligando, el neurotransmisor, &ue se une es3ec#8camente a una 3orción rece3tora de la 3rote#na del canal5 /stos rece3tores 3roducen la a3ertura o el cierre de esos canales iónicos, modi8cando de este modo la conductancia de la mem$rana 3ostsin43tica5 La interacción del neurotransmisor con rece3tores estereoes3ec#8cos de la mem$rana 3ostsin43tica generan el 3otencial 3ostsin43tico con un e@ecto varia$leN se 3uede 3roducir des3olarización en la mem$rana 3ostsin43tica, es decir, un 3otencial e'citatorio 3ostsin43tico una hi3er3olarización, es decir, un 3otencial inhi$itorio 3ostsin43tico5 !i las modi8caciones de la 3ermea$ilidad iónica &ue se originan 3roducen una des3olarización de la mem$rana 3ostsin43tica al aumentar la 3ermea$ilidad iónica, se genera un 3otencial e'citatorio 3ostsin43tico5 !i en cam$io, lo &ue ocurre es un aumento selectivo de la 3ermea$ilidad a iones cu7o 3otencial de e&uili$rio es mas negativo &ue el de la mem$rana 3ostsin43tica, tales como el cl o , se 3roduce la hi3er3olarización de la mem$rana 3ostsin43tica gener4ndose un 3otencial inhi$itorio 3ostsin43ticoN estas sina3sis son del ti3o inhi$itorio5 6or tanto, en la mem$rana 3ostsin43tica, los 3otenciales 3ostsin43ticos generados se de$en a cam$ios en la 3ermea$ilidad iónica inducidos 3or la interacción neurotransmisor Srece3tor5 /stos 3otenciales 3ostsin43ticos 3resentan caracteristicas de 3otenciales locales5 Los 3otenciales 3ostsin43ticos, muestran una @ase su$ida r43ida Ien el caso de los del ti3o e'citatorioJ o $a)ada Iinhi$itorioJ &ue dura a3ro'imadamente 1ms5
%(ABLAR-(
• • •
Anestesia 6érdida de sensi$ilidad a todo ti3o de modalidad sensitiva Analgesia 6érdida de dolor sin 3érdida de conciencia i3oalgesia 6erce3ción de un est#mulo doloroso en un grado &ue var#a signi8cativamente de la 3erce3ción normal del
• •
mismo5 i3eralgesia !ensi$ilidad e'trema al dolor5 La $u3ivaca#na es un anestésico local de larga duración de la clase de las amidas, utilizado 3ara la anestesia local, regional o es3inal5 /l comienzo de la acción de la $u3ivaca#na es r43ido I; a < minutosJ 7 su duración signi8cativamente
•
m4s 3rolongada
&ue
la
de otros
anestésicos locales Ientre : 7 O horasJ5 Agu)a de >hitacre una agu)a en 3unta en @orma de la3iz utilizada en la anestesia es3inal
•
/scala
de
$romage
e'ametasona La de'ametasona es un corticosteroide5 6or lo general, se usa 3ara reem3lazar este 3roducto &u#mico cuando su cuer3o no
