CASO CLÍNICO MUJER DE 27 AÑOS CON FIEBRE, MALESTAR GENERAL, LESIONES CUTÁNEAS Y POLIADENOPATÍAS M.a I. Sánchez Romero* y E. Bouza Santiago** *Unidad de Microbiología y Control de la Infección. Hospital Universitario Santa Cristina. **Servicio de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Caso clínico Se trata de una paciente de 27 años, soltera, sin alergias conocidas, que acude a consulta por presentar irritación faríngea con malestar generalizado, fiebre, mialgias, y cefalea de 5 días de evolución. Sólo ha tomado tratamiento sintomático con analgésicos y no ha presentando mejoría de los síntomas. De los antecedentes personales destaca una historia de tuberculosis pulmonar hace 4 años tratada correctamente. En la exploración se observa una faringe irritada y en el dorso de la lengua unas áreas depapiladas de forma redondeada u ovalada. De forma muy discreta se observan unas lesiones maculosas, pequeñas, no pruriginosas, de forma irregular, con un collarete de descamación periférica, que afectan al tronco y que la paciente refiere tener desde hace una semana. En las palmas y plantas también se aprecian unas lesiones en número variable, dispersas irregularmente y bilaterales, planas, infiltradas, redondeadas u ovaladas, de color rojo oscuro. No recuerda lesiones ulceradas en el área genital pero presenta linfadenopatías generalizadas no dolorosas que incluyen adenopatías epitrocleares. No existen signos/sintomas de afectación neurológica. En la analítica realizada sólo se observa un discreto aumento de la velocidad de sedimentación globular, sin evidenciarse anomalías de función hepática ni renal.
Medicine 2002; 8(69): 3727-3729
¿Cuál sería el planteamientoo clínico planteamient diagnóstico inicial? El cuadro generalizado de fiebre, malestar general con faringe irritada puede simular entidades inespecíficas habituales como la faringitis. La presencia de lesiones en la piel puede hacernos pensar en una afección dermatológica independiente del cuadro clínico por el que l a paciente acude a consulta, como la pitiriasis rosada, psoriasis (sobre todo si nos fijamos en la descamación), eritema multiforme, eczema numular o erupción por fármacos si existiera este antecedente. Básicamente, cualquier lesión en la piel puede ser confundida con sífilis secundaria, a menos que las lesiones se presenten en palmas y plantas como el caso que aquí se describe y que orientan al diagnóstico. La presencia de linfoadenopatías generalizadas y la edad de la paciente (en principio joven sexualmente activa) ayudan a entender la generalización del cuadro y a pensar en la posibilidad de una entidad englobada en el contexto de las enfermedades de transmisión sexual. Pero lo más importante y fundamental para llegar a establecer el diagnóstico es pensar en esta entidad. Por esta razón, algunos autores creen que se deberían incluir las pruebas serológicas de sífilis en la evaluación de pacientes adultos sexualmente activos con una erupción de la piel generalizada.
¿Qué pruebas diagnósticas solicitaría para establecer la etiología del cuadro clínico? El diagnóstico indirecto de sífilis es el más habitual1 y se basa en la demostración de anticuerpos frente a Treponema pallidum en el suero del enfermo. Estos anticuerpos pueden ser inespecíficos (reaginas) y específicos (antitreponémicos) y el uso de un solo grupo es insuficiente para el diagnóstico. Los anticuerpos inespecíficos más comunes son el RPR (Rapid Plasma Reagin) y el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) que pueden hacerse positivos incluso de 4 a 7 días tras la aparición del chancro y son prácticamente siempre positivos en pacientes con sífilis secundaria. Las causas de falsos positivos con estas pruebas son diversas, por lo que la positividad de las mismas no confirman la presencia de infección. Las pruebas treponémicas o específicas, tales como el FTA-Abs (Fluorescent Treponemal-Antibody Absorption) y el MHA-TP (Microhemagglutination assay for antibody to Treponema pallidum), son fuertemente positivas en la sífilis secundaria2.
Consideraciones diagnósticas Los títulos de anticuerpos de las pruebas no treponémicas suelen correlacionarse con la actividad de la enfermedad y por ello los resultados se establecen de forma cuantitativa. Es necesario un cambio cuádruple del titulo (de 1:4 a 1:16, o de 1:8 a 1:32) para demostrar una diferencia sustancial entre los resultados de dos pruebas no treponémicas, según la 3727
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX) misma prueba serológica. Un paciente con una prueba treponémica reactiva puede presentar esa positividad toda la vida, independiente del tratamiento o la actividad de la enfermedad (aunque entre un 15%-25% de los pacientes tratados durante el período primario pueden negativizarse a los 2-3 años del tratamiento). En el caso que nos ocupa el VDRL mostró un titulo 1/64 y el FTA-Abs y MHA-TP fueron positivos.
¿Qué otra sintomatología podríamos haber encontrado? Las manifestaciones clínicas de la sífilis secundaria están reflejadas en la tabla 1. Aparecen normalmente de 4 a 10 semanas después de la aparición de la lesión primaria, incluso en un tercio de los casos está presente. Las lesiones son generalizadas, afectando piel y membranas mucosas y resultan de la multiplicación y diseminación hematógena de las espiroquetas y persisten hasta que aparece una respuesta inmune que ejerce algún control sobre T. pallidum. Lo abigarrado de los síntomas le ha valido el título de la “gran simuladora”.
¿Está indicada la realización de una punción lumbar para descartar afectación meníngea? La invasión de líquido cefalorraquídeo (LCR) por T. pallidum es frecuente en pacientes con sífilis primaria o secundaria, sin embargo, pocos pacientes desarrollan neurosífilis. A no ser que estén presentes signos o síntomas clínicos de afección neurológica, no se considera precisa la realización de una punción lumbar sistemáticamente como parte de la evaluación de pacientes con sífilis secundaria.
¿Cuál sería la evolución de la enfermedad sin tratamiento? Sin tratamiento, y después de 2 a 12 semanas, la sífilis secundaria se resuelve es3728
TABLA 1
Manifestaciones clínicas de la sífilis secundaria Manifestaciones
Porcentaje de casos
Piel Erupción macular, papular, pustulosa Condilomas planos Linfadenopatías generalizadas Prurito
90%
Boca Placas mucosas Erosiones Úlceras
35%
Lesiones genitales Chancro Condilomas planos Placas mucosas
20%
Síntomas constitucionales Fiebre de origen desconocido Malestar general Faringitis, laringitis Anorexia, pérdida de peso Artralgias
70%
Sistema nervioso central Sin síntomas Cefalea Meningitis, meningismo Diplopia, visión disminuida Tinitus, vértigo Compromiso de pares craneales (II-VIII)
8%-40% 1%-2%
Renales Glomerulonefritis, síndrome nefrótico
Inusuales
Gastrointestinales Hepatitis, invasión de la pared intestinal
Inusuales
Articulares Artritis, osteitis y periostitis
Inusuales
pontáneamente y entra en el período de latencia que se caracteriza por la ausencia de manifestaciones clínicas evidentes pero con datos serológicos de infección. La mayoría puede persistir asintomática de por vida, aunque Treponema pallidum siga multiplicándose. Si no se trata la fase latente, un tercio de pacientes progresa a sífilis tardía sintomática (Terciaria).
¿Qué actitud terapéutica considera más adecuada? En pacientes que no tienen anormalidades neurológicas, ni infección por VIH, el tratamiento de elección en la sífilis secundaria es la penicilina G por vía parenteral 2,4 mu por vía intramuscular a dosis única3. Los distintos regímenes terapéuticos que pueden utilizarse quedan reflejados en la tabla 2. Aunque se dispone de menos experiencia con doxici-
clina, es probable que con ésta se consiga mejor cumplimiento que con otras tetraciclinas y hay que señalar que la eritromicina es menos eficaz que otros antibióticos recomendados. Con este tratamiento las lesiones desaparecen y se evita la aparición de las secuelas de sífilis terciaria
¿Cómo realizaría el seguimiento de la paciente? El seguimiento debe realizarse a los 3, 6 y 12 meses con las pruebas serológicas no treponémicas; si la enfermedad evoluciona a la resolución, disminuirán sus títulos y llegarán a negativizarse entre 1 y 2 años. Si los títulos aumentan al cuádruple o sí un título inicialmente elevado (mayor o igual a 1:32) no disminuye al menos a un nivel cuatro veces menor en un plazo de 12-24 meses, o si el paciente presenta signos o síntomas atribuibles a la sífilis, puede considerarse que presenta una reinfección o bien que existe un fracaso terapéutico. En estos casos se evaluará al paciente respecto a la presencia de neurosífilis, positividad para el VIH y se repetirá el tratamiento de forma apropiada.
¿Cuáles son las intervenciones epidemiológicas que se deberían hacer en este caso? A todo paciente con sífilis debe excluírsele la coinfección con VIH. En caso de tener inicialmente una prueba negativa, debe repetirse pasados tres meses. El pe-
TABLA 2
Tratamiento de la sífilis secundaria Pauta en adultos Penicilina G benzatina: 2,4 millones unidades, por vía intramuscular en dosis única En alérgicos a penicilina Doxiciclina: 100 mg por vía oral dos veces al día durante dos semanas Tetraciclina: 500 mg por vía oral 4 veces al día durante dos semanas Eritromicina: 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante dos semanas Fracaso terapéutico
Penicilina G benzatina: 2,4 millones, por vía intramuscular semanal, durante tres semanas
MUJER DE 72 AÑOS CON FIEBRE, MALESTAR GENERAL, LESIONES CUTÁNEAS Y POLIADENOPATÍAS ríodo secundario es el más contagioso, ya que existe una gran variedad y cantidad de lesiones con capacidad de contagiar, por lo que el estudio, tratamiento y aplicación de conductas sexuales de seguridad con las parejas es de vital importancia en el control epidemiológico de esta infección. Las personas que han estado ex-
puestas a un paciente con sífilis secundaria (6 meses previos) podrían estar infectadas, incluso si son seronegativos y por consiguiente, deben recibir un tratamiento de presunción si no se dispone inmediatamente de los resultados de las pruebas serológicas y la posibilidad de seguimiento es incierta.
BIBLIOGRAFÍA 1. Bouza E. Sífilis. En Enfermedades de Transmisión Sexual. Protocolos Clínicos SEIMC 2000;VIII. 2. Musher DM. Early Syphilis. En: Holmes KK, Sparling PF, Mårdh PA, Lemon SM, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, editores. Sexually Transmitted Diseases 3rd ed. McGrawHill; 1999.p.473-479. 3. 1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. MMWR 1998;47(RR-1):1-118.
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