CASO CLINICO INTERESANTE DATOS DATOS GENERALES NOMBRE: MJAS SEXO: Masculino ETNIA: Ladino FECHA DE NACIMIENTO: 12/09/1951
EDAD: 65 años
ESTADO CIVIL: Casado RELIGIÓN: Católico Ci udad capital de Guatemal Guatemala a PROCEDENCIA: Ciudad C iudad capital capi tal de Guatemal Guatemala a RESIDENCIA: Ciudad
PROFESION: ninguna OCUPACIÓN: chofer de camiones y cargador ALFABETO O ANALFABETO: Alfabeta ESCOLARIDAD: tercero básico MOTIVO DE CONSULTA: Sangre en heces de 9 años de evolución
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que aproximadamente hace 9 años inicia con rectorragia NO asociada a dolor o ardor. Refiere Refiere que la rectorragia no es constant constante e pues sede por po r algunos meses, sin embargo la cantidad de sangre en heces ha aumentado durante el último mes razón por la cual decide consultar al HGSJDD A su ingreso en la COEX presenta: presenta: o
PRESIÓN ARTERIAL: 125/80 mmHg
o
latido s / minuto minuto FRECUENCIA CARDIACA: 68 latidos
o
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 14 respiraciones / minuto
o
TEMPERATURA: 37.1 ˚C
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: FAMILIARES: padre hipertenso MÉDICOS: Hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años por medico particular tratado o con Losartan, actualmente sin tratamiento.. QUIRÚRGICOS: preguntados y negados. TRAUMÁTICOS: preguntados y negados ALÉRGICOS: preguntados y negados ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS O PERSONALES: INMUNIZACIONES: paciente recuerda tener inmunización de Hepatitis A y B y antitetánica. ALIMENTACION: paciente come 2 veces al día, en la calle debido a su trabajo HABITOS: micciona: 4 veces/día, defeca: 1 vez/2 a 3 días con dificultad, duerme 5 a 6 horas/día REVISION POR SISTEMAS: CONDUCTA: no refiere PIEL Y FANERAS: no refiere CABEZA: no refiere OJOS: no refiere OÍDOS: no refiere NARIZ: no refiere BOCA: no refiere GARGANTA: no refiere CUELLO: no refiere MAMAS: no refiere S. LINFÁTICO: no refiere S. RESPIRATORIO: no refiere S. CARDIOVASCULAR: no refiere S. DIGESTIVO: no refiere
S. GENITO-URINARIO: no refiere S. ENDOCRINO: no refiere S. MÚSCULO ESQUELÉTICO: no refiere S. NERVIOSO: no refiere. PERFIL SOCIAL: Paciente vive en casa propia la cual es de paredes de block, techo de terraza, piso de cerámica de 7 ambientes y todos los servicios básicos. Vive con 2 hijas y esposa, la convivencia es buena, no hay problemas familiares. Únicamente trabajan sus hijas y el, ambas apoyan económicamente sin embargo paciente desconoce ingresos económicas de ambas, paciente trabaja como chofer de camiones y cargador de mercadería que transporta, gana aproximadamente Q3000.00 mensuales.
EXAMEN FÍSICO: TEMPERATURA: 37.1˚C P/A: Brazo derecho y posición: 125/80 mmHg sentada P/A: Brazo izquierdo y posición: 125/80 mmHg sentada Frecuencia Cardiaca.: 68 latidos / minuto Frecuencia Pulso: 68 pulsaciones / minuto Frecuencia respiratoria 14 respiraciones / minuto INSPECCIÓN GENERAL: Paciente en buen estado general, orientado en sus tres esferas, conversación fluida que responde a todo lo que se le pregunta e inicia nuevos temas de conversación. PIEL Y FANERAS: piel turgente, hidratada, sin cambios de pigmentación ni lesiones cutáneas. CABEZA: normocefalo, con buena implantación de cabello. OJOS: simétricos, pupilas isocoras fotorreactivas. rosembau OU: 20/70
OÍDOS: se observan pequeños tapones de cerumen en ambos oídos, sin presencia de dolor ni secreciones. NARIZ: tabique nasal central, sin presencia de dolor ni secreciones. OROFARINGE : se observa caries en molares superiores. CUELLO: móvil, sin dolor a la palpación, sin masas y/o adenopatías palpables. TÓRAX: simétrico, expandible, corazón rítmico, sincrónico con pulso radial, sin ruidos patológicos audibles. Pulmones con buena entrada y salida de aire bilateral, no se auscultan ruidos patológicos. ABDOMEN: blando y depresible a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, no hay presencia de circulación colateral, ruidos gastrointestinales presentas y normales en intensidad y frecuencia, no se evidencia presencia de viceromegalia. REGIÓN LUMBAR: puño percusión negativa, sin dolor a la palpación EXTREMIDADES: simétricas y móviles sin deformidades óseas, arcos de movilidad conservados, pulsos distales presentes. ANORECTAL: se realiza TR en el cual se palpan induraciones, se realiza proctoscopia donde se observan 2 hemorroides internas; aproximadamente a las 2 y a las 10 según las agujas del reloj. NEUROLÓGICO: Glasgow 15 puntos, reflejo nauseoso presente, fuerza muscular 5/5 en cuatro miembros, reflejos miotáticos presentes: rotuliano ++, aquiliano ++, bicipital ++, tricipital ++
LISTA DE PROBLEMAS 04/10/2016 Lucía Donis 10:00 hrs 1. Hemorroides grado III-----> 2. HTA controlada
PROBLEMA No.1 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DATOS SUBJETIVOS: paciente de 65 años que consulta por sangre en heces de 9 años de evolución. refiere que aproximadamente hace 9 años inicia con rectorragia NO asociada a dolor o ardor. Refiere que la rectorragia no es constante pues sede por algunos meses, sin embargo la cantidad de sangre en heces ha aumentado durante el último mes razón por la cual decide consultar al HGSJDD. DATOS OBJETIVOS:
PA: 125/80 mmHg FC: 68 LPM FR: 14 RPM
T: 37.1 ˚C.
EXAMEN ANORECTAL: se observan 2 hemorroides internas: a las 2 y a las 10 según agujas del reloj.
ANALISIS: Las hemorroides son plexos hemorroidales fisiológicos de la anatomía anorrectal constituidas por complejos arteriovenosos situados en el canal anal, cubiertos de mucosa anorrectal y/o epitelio escamoso, cuya estructura de sostén está formada por tejido conectivo, entre las principales causas de dicha patología se encuentra el estreñimiento, la diarrea, sedentarismo, entre otras. En el caso del paciente se pueden tomar varios factores como su trabajo sedentario, el esfuerzo que realiza al descargar mercaderia, el estreñimiento presentado debido a la mala alimentación. Se considera entonces como principal causa de los síntomas que paciente curse con enfermedad hemorroidal. PLAN Paciente es ingresado a 3CH para tratamiento quirúrgico (hemorroidectomia)
REVISION BIBLIOGRAFICA ENFERMEDAD HEMORROIDAL Las denominadas hemorroides son plexos hemorroidales fisiológicos de la anatomía anorrectal constituidas por complejos arteriovenosos situados en el canal anal, cubiertos de mucosa anorrectal y/o epitelio escamoso, cuya estructura de sostén está formada por tejido conectivo. La función principal, aunque desconocida en su totalidad, parece corresponder a la de sellado del canal anal en el control de la defecación, así como de participación en la continencia fecal mediante su función sensitiva, que permite reconocer la existencia de material fecal en el canal anal y su tipología (diferenciación entre gases y material fecal líquido o sólido) Por determinados factores, algunos de ellos todavía hoy desconocidos, dichas estructuras fisiológicas sufren un cambio en su tejido de sustentación, provocando que estas se inflamen, se prolapsen a través del ano (fig. 1 o bien se erosionen, lo que provoca hemorragia (rectorragias). En este caso es cuando nos referiremos a la presencia de EH.
CLASIFICACIÓN: Dependiendo su ubicación se clasifican en internas y externas
Para la sub clasificación de las hemorroides internas se utiliza una clasificación clínica de gravedad de la EH, que se basa única y fundamentalmente en el grado de prolapso que tiene el paciente en el momento de la exploración física. De esta manera, la clasificación en 4 grados indica, de menor a mayor gravedad, desde la falta de prolapso (grado I) a la presencia constante de prolapso hemorroidal (grado IV).
DIAGNOSTICO: La anamnesis y la exploración física deben centrarse en evaluar la gravedad y duración de los síntomas como hemorragia, dolor y/o la existencia de prolapso hemorroidal. La precisión diagnóstica, sin embargo, es esencial también para descartar la presencia de un cáncer rectal, pues desgraciadamente los primeros síntomas de ambos trastornos pueden ser similares (hemorragia )17. En consecuencia, el examen físico es obligado y de suma importancia en todos los pacientes, especialmente cuando el síntoma principal es la presencia de hemorragia digestiva baja en forma de rectorragias. La evaluación de pacientes afectados de EH se basa, pues, en una anamnesis y exploración física dirigidas. Los síntomas habituales de la EH son el prolapso hemorroidal, en el que el paciente tiene la sensación (y se palpa en ocasiones) de una hemorroide que sobresale del orificio anal, el dolor, que suele ser continuo, asociado a la defecación, pero que habitualmente no aumenta después de la misma, emisión de mucosidad, prurito y, finalmente, la hemorragia. El diagnóstico de este trastorno es en gran parte clínico y se diferencia del de la fisura anal en que el dolor de esta típicamente es con la defecación y, sobre todo, que aumenta o se mantiene posteriormente a ella entre minutos y horas.
MEDIDAS GENERALES El primer tratamiento en pacientes afectados de EH consiste en un cambio de hábitos dietéticos, con una ingesta adecuada de líquidos, fibra e instauración de hábitos saludables, como el ejercicio moderado. La existencia de estreñimiento y
alteración del hábito deposicional es frecuente en pacientes con EH. Cuanto más agresivo se requiere que sea el tratamiento (incluso quirúrgico) en la patología hemorroidal avanzada (grados III, IV o aquellas con voluminoso componente externo), mayor mejoría clínica proporciona la abundante ingesta de líquidos y fibra en pacientes con prolapso o sangrado leve/moderado.
CREMAS LOCALES: El uso prolongado de esteroides locales es potencialmente nocivo, por lo que deben reservarse para crisis aisladas. BAÑOS DE ASIENTO: agua tibia (lo más que el paciente soporte), por 10 minutos 3-4 veces al día (según la cantidad de veces que defeque). No aplicar nada más al agua. Los baños de asiento con agua helada, si bien produce un momentáneo efecto anestésico, también es causa de espasmo esfinteriano que puede agravar la sintomatología y resultar, por tanto, contraproducente.
QUIRURGICO
LIGADURA CON BANDA DE CAUCHO: hemorroide persistente de 1er, 2do y 3er grado. FOTOCOAGULACIÓN INFRAROJA: para hemorroides de 1er y 2do grado. Desventaja: altos costos ESCLEROTERAPIA: para hemorroides de 1er, 2do grado y algunas de 3er grado. Inyección de fármacos esclerosantes en la submucosa de cada hemorroide. HEMORROIDECTOMIA: pueden ser abiertas (Milligan o Morgan) o cerradas (Ferguson) submucosa de Parks y circunferencial de Whitehead. MACROLIGADURA ALTA DE REIS NETO: En pacientes con hemorroides de tercer grado, con poco componente externo la macroligadura alta, es una maravillosa y económica alternativa, ya que fija el componente de prolapso y por ende elimina los paquetes hemorroidales
BIBLIOGRAFIA
1. F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar. Schaeartz . et al. PRINCIPIOS DE CIRUGIA. Décima edición. Mexico DF. Editorial Mc Graw Hill. 2. Perez Alcazar Micaela. Hemorroides. Elsevier. 2006; 19(2). 63-66. 3. Romero Simó M. HEMORRHOIDS. Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2001;20(2):81-83. 4. Olga de Conte Villa, Batlle Edo Cristina. Hemorroides, clínica y tratamiento. Elsevier. 2003. 17 (11): 60-65. 5. Laia Estalella, Jose Luis Lopez-Negre y David Pare´ s. enfermedad hemorroidal. Med Clin (Barc). 2013;140(1):38 –41
