REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR MISIÓN SUCRE – ANEXO UNERMB MENCIÓN ENFERMERÍA MENE GRANDE ESTADO ZULIA
CASO CLINICO HERNIA DISCAL
INTEGRANTE: Chirle Franco Prof: Lcda. Marleni Medina
Enero 2013
ESQUEMA CAPITULO I Introducción Objetivo General Objetivos Específicos CAPITULO II Marco Teórico Definición de la patología en estudio Etiología Causas de la enfermedad Fisiopatología Signos y síntomas Complicaciones Tratamiento Medidas diagnosticas Esquema de la fisiopatología y fundamentación de la teoría de enfermería CAPITULO III Proceso de Atención de Enfermería Historia de Enfermería e identificación del usuario Motivo de Admisión Enfermedad actual Intervalo y medidas usadas para mejorarla Diagnostico de Admisión Antecedentes importantes Valoración por Sistemas Resumen de valoración por enfermería Medidas diagnosticas del usuario Interpretación Medidas terapéuticas
ESQUEMA CAPITULO I Introducción Objetivo General Objetivos Específicos CAPITULO II Marco Teórico Definición de la patología en estudio Etiología Causas de la enfermedad Fisiopatología Signos y síntomas Complicaciones Tratamiento Medidas diagnosticas Esquema de la fisiopatología y fundamentación de la teoría de enfermería CAPITULO III Proceso de Atención de Enfermería Historia de Enfermería e identificación del usuario Motivo de Admisión Enfermedad actual Intervalo y medidas usadas para mejorarla Diagnostico de Admisión Antecedentes importantes Valoración por Sistemas Resumen de valoración por enfermería Medidas diagnosticas del usuario Interpretación Medidas terapéuticas
Sistemas afectados Patrones alterados Lista de problemas Datos subjetivos Datos objetivos Diagnostico de Enfermería
CAPITULO IV Plan de Cuidados Plan de Egreso Conclusiones Recomendaciones Bibliografía Anexos
CAPITULO I
INTRODUCCIÓN
El presente caso clínico trata sobre una Hernia Discal, la cual según Mosby (2000) “es una ruptura del fibrocartílago que rodea el disco intervertebral,
liberándose el núcleo pulposo que actúa como amortiguador entre la vertebra superior y la inferior afectando sobre todo la región lumbar”. (Pág. 631) La presentación de este estudio, es más que un requisito, significa el punto máximo de aplicación de los conocimientos teóricos a la fase practica del aprendizaje, aplicando el proceso de atención de enfermería. Como referencia teoría se utiliza el modelo conceptual de Nola Pender, quien incluye en su teoría los siete factores en la categoría de cogniciónpercepción del modelo de promoción de la salud. Estas comprenden la interpretación y definición de la salud, además de las percepciones del control de la salud, de la autoeficiencia del estado de salud, los beneficios relacionados con las conductas de promoción y los obstáculos para adoptar dichas conductas.
OBJETIVO GENERAL Valorar la aplicación del proceso de atención de enfermería a un paciente masculino de 44 años de edad con un diagnostico medico de Hernia Discal. OBJETIVOS ESPECÍFICOS -
Recolectar datos subjetivos y objetivos a través de la entrevista, historia clínica, patrones funcionales y examen físico del paciente.
-
Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a necesidad y/o problemas detectados al paciente
-
Realizar planes de cuidado de enfermería en relación con las necesidades y/o problemas detectados en la valoración del paciente.
-
Minimizar los problemas de salud a través de la ejecución de un plan de cuidado adecuado
-
Evaluar los resultados obtenidos
CAPITULO II
CAPITULO II MARCO TEÓRICO DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA EN ESTUDIO Es una enfermedad en la que parte del disco intervertebral (núcleo pulposo) se desplaza hacia la raíz nerviosa, la presiona y produce lesiones neurológicas derivadas de esta lesión. ETIOLOGÍA
Algunos factores relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo,
la falta de ejercicio regular y una alimentación inadecuada
A medida que el cuerpo envejece, los cambios bioquímicos naturales
hacen que los discos gradualmente se sequen, lo que afecta la resistencia y la elasticidad.
Una mala postura, combinada con el uso habitual de una mecánica
corporal incorrecta.
Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos
vertebrales.
Por micro traumatismos
La combinación de estos factores con los efectos del desgaste cotidiano,
las lesiones, una manera incorrecta de levantar objetos o los movimientos de torsión.
FISIOPATOLOGÍA El proceso patológico de la formación de una hernia discal obedece a una combinación de factores bioquímicos, degenerativos y mecánicos. Uno de los cambios estructurales que sufre con mas frecuencia el disco es la pérdida de capacidad hidrostática del núcleo y consecuentemente su carácter de gel transformándose en una estructura menos resistente y mas vulnerable a las cargas y tensiones anormales.
Por otro lado, la parte externa del disco o "anillo fibroso" también sufre una pérdida progresiva de su elasticidad y se producen pequeñas lesiones en forma de fisuras que pueden ser concéntricas o radiales. A través de estos pequeños desgarros en el anillo el material del núcleo se desplaza hacia la parte posterior del anillo produciendo una mayor lesión en el mismo facilitándose una mayor salida del material del núcleo hasta producirse una protusión discal y en casos mas avanzados la formación de una hernia discal.
SIGNOS Y SÍNTOMAS *Lumbalgia que se acompaña de dolor, sensación de hormigueo o dificultad para el movimiento de la pierna del mismo lado. Se debe a la compresión (pinzamiento) del nervio ciático o a una hernia de disco. *La ciática produce dolor y debilidad sólo en el nervio afectado, provocando parestesia local.
COMPLICACIONES
Dolor de espalda o de pierna prolongado
Pérdida del movimiento o de la sensibilidad en los pies o en las piernas
Pérdida del funcionamiento de la vejiga y de los intestinos
Lesión permanente de la médula espinal (muy poco común)
TRATAMIENTO *Tratamiento ambulatorio ortopédico por medio de tracción: Consiste en traccionar la zona lumbar por medio de un equipo o correa portátil que al utilizarlo por 3 meses consecutivos, hace que las vértebras puedan separarse lo suficiente para no ejercer presión sobre los discos.
*En algunos casos, hay que recurrir a la cirugía, extraer el disco dañado (disquectomía) y soldar las vértebras para que no se muevan. *Medicamentos: analgésicos narcóticos y antinflamatorios no esteroides (AINES) si tienen dolor intenso en la espalda y la pierna. *Relajantes musculares.
MEDIDAS DIAGNOSTICAS
Se puede hacer una EMG para determinar exactamente la raíz nerviosa comprometida.
Se puede realizar una mielografía para determinar el tamaño y la localización de la hernia discal.
También se puede practicar una prueba de velocidad de conducción nerviosa.
Una resonancia magnética o una tomografía computarizada de la columna vertebral mostrarán la hernia discal está ejerciendo presión sobre el canal medular.
Se puede tomar una radiografía de columna vertebral para descartar otras causas de dolor cervical o de espalda.
ESQUEMA DE LA FISIOPATOLOGÍA DEGENERACION DEL DISCO
DOLOR TIPO LUMBAR IRRADIADO DEL MIEMBRO AFECTADO
MANIOBRA DE LASAJE POSITIVO
DIANOSTICO Rx Columna Lumbar Ap – LA Resonancia Magnética Electromiografía
REHABILITACION Laminectomia y dibectomia del segmento afectado
COMPLICACIONES Ruptura del Disco vertebral Parestesia
FUNDAMENTACIÓN DE LA TEORÍA DE ENFERMERÍA El modelo de Nola Pender enfoca la salud como algo que se logra procurando tratmiento, observando habitos saludables o de otras maneras, cambiando actitudes y comportamientos en una dirección especifica. Pender, en su modelo habla de siete factores en la categoría de cognición y percepción, los cuales se mencionan a continuación: la edad, el sexo, la educación, la ingesta, el peso corporal, los patrones familiares sobre la conducta en cuanto a cuidados sanitarios. Mediante la consideración de la importancia de la salud para un individuo y la percepción del control que éste tiene sobre su salud se puede comenzar a predecir su disposición para adoptar conductas de promoción de la salud. Pender, considera que si para una persona no es importante estar sana, no intentará estarlo. Este trabajo de investigación tiene una gran relación con esta teoría, puesto que una hernia discal es producida por malos hábitos posturales y esfuerzos indebidos. Este paciente, realizaba trabajos de albañilería donde efectuaba malas posturas y esfuerzos bruscos sin tomar en cuenta los daños que estos podían causar a su salud, pudiendo evitarlo con mejores cambios de conducta para de esta manera preservar su salud. El rol de la enfermera en el área curativa es de suma importancia, ya que la promoción y restablecimiento de la salud depende de ésta. Administrándole los tratamientos, ayudando al paciente a ser autoeficiente y orientándolo en su enfermedad y que éste recupere la salud y mantenerla, cambiando hábitos y creencias perjudiciales en cuanto a salud.
CAPITULO III
CAPITULO III PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA HISTORIA DE ENFERMERÍA E IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO - Nombre: V.C. - Apellido: M.L. - Edad: 44 años - Sexo: Masculino - Estado Civil: Casado - Fecha de Nacimiento: 03/09/1968 - Lugar de Nacimiento: Pueblo Nuevo. - Ocupación: Obrero de construcción - Religión: Católica - Dirección: Concesión 7 avenida principal diagonal al Ambulator io
MOTIVO DE ADMISIÓN Dolor lumbar crónico DIAGNOSTICO DE ADMISIÓN Hernia Discal ANTECEDENTES IMPORTANTES Personales Sarampión en la infancia Varicela a los 14 años Tosferina: Niega Parotiditis: Niega Paludismo: Niega TBC. Niega
Familiares Padre vivo aparentemente sano Madre viva aparentemente sana Abuelos paternos y maternos: Desconoce. VALORACIÓN POR SISTEMAS Examen Físico TA 130/70 mmHg FC 84’ RESP. 21’
TEMP: 37º
Cabeza: a la inspección Normocefálica, cabello castaño claro, corto, escaso y sucio. A la palpación sin masa ni tumoraciones, sin puntos dolorosos. Cara: A la inspección ojos simétricos de color marrón claro, ojeras presentes y pronunciadas, pupilas normoreactivas a la luz, conjuntiva sin secreciones Oídos: Pabellón auricular simétricos normoimplantados limpios sin secreciones y sin alteraciones auditivas. Nariz: A la inspección, tabique nasal centrado, sin deformidad, orificios nasales simétricos sin secreciones ni aleteo nasal, percibe y reconoce los diferentes olores sin dificultad. Boca: simétrica, mucosa oral hidratada, lengua limpia, dientes blancos, ausencia de algunas piezas dentales, úvula de de color rosada, amígdalas presentes. Cuello: Cilíndrico sin cicatrices. A la palpación sin tumoraciones, no doloroso, movimientos positivos sin adenopatías, pulso carotideo presente. Tórax Anterior: a la inspección simétrico, normoexpansibles, sin cicatrices y plano. A la auscultación FC 84’, campos pulmonares limpios sin agregados. Torax Posterior: Simetrico, normoexpansible. Se evidencia cura de herida operatoria a nivel medio de zona sacro lumbar. Limpia sin secreciones.
Abdomen: A la inspección globoso sin cicatrices semi distendido. A la auscultación ruidos hidroaéreos disminuidos. A la palpación, semi timpánico. Genitales: No evaluados Miembros superiores: A la inspección, simétricos sin cicatrices, sin edemas, uñas implantadas, cortas y limpias. A la palpación pulso medio y poplíteo palpables. Flacidez en miembro inferior derecho.
MEDIDAS DIAGNOSTICAS DEL USUARIO RESULTADO
INTERPRETACION
AST
42 UI/L FA: 153 UI/L
Leucocitos
7800/ml
Normal
Bilirrubina sérica
1.6 mg/dl.
Normal
MEDIDAS TERAPÉUTICAS MEDICAMENTO
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
DOSIS
ACCIÓN
VÍA DE ELIMINACIÓN
Analgésico, antiinflamatorio, antirreumático
Renal
Relajante muscular en ciática lumbago, tortícolis, reducción de fracturas, hipertonía uterina en parturientas. Trastorno y profilaxia de la deficiencia de uno o mas componentes de este medicamento.
Renal
COLTRAX
IM
Amp. de 3 ml. 75 mg. 1 AMP 4 mg
BENUTREX B12 SUCRALFATO
IM OD
1 amp
VO c/16 h
Caps.
Antiulceroso
Renal
DOLOMAX
E.V. SOS (Fiebre)
Analgésico, antirreumático y dolor agudo
Renal
PROSTAFILINA
EV c/12 hrs.
Amp de 2 ml por 100 mg. Amp. 12 g.
VOLTAREN
E.V
Renal
Antibiótico
Renal
PATRONES ALTERADOS *Patrón Rol *Patrón Actividad-Ejercicio Independiente, con movimientos conservados, fuerza y tono muscular disminuido. Refiere cansancio al ejercicio. LISTA DE PROBLEMAS Alteración patrón Rol
DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
del El paciente refiere que antes Examen
físico
a
la
de su enfermedad trabajaba inspección paciente en albañilería y era un hombre campa
por
reposo
PATRONES ALTERADOS *Patrón Rol *Patrón Actividad-Ejercicio Independiente, con movimientos conservados, fuerza y tono muscular disminuido. Refiere cansancio al ejercicio. LISTA DE PROBLEMAS Alteración patrón Rol
DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
del El paciente refiere que antes Examen
físico
a
la
de su enfermedad trabajaba inspección paciente en albañilería y era un hombre campa
por
reposo
muy activo, asistía a reuniones relativo sociales. Cuando comenzó su enfermedad
tuvo
que
abandonar su trabajo puesto que el dolor aumentaba con el esfuerzo. Actividad ejercicio
y El paciente refiere que antes A
la
inspección
de su enfermedad caminaba dificultad
para
la
para ir a su trabajo, pero marcha, a la palpación después no pudo hacerlo por flacidez
en
miembro
el dolor en la espalda y la inferior derecho. pierna derecha.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Estreñimiento relacionado a inmovilidad manifestado por Rs, Hs disminuidos y dolor abdominal
Alteración del patrón del sueño (sueño interrumpido) relacionado a ruidos hospitalarios evidenciado por facies demacradas, ojeras, somnolencia durante el día
Temor relacionado con desencadenantes de su enfermedad manifestado por intranquilidad y aumentos en el estado de alteración
Trastorno de la movilidad físico relacionado a trastorno musculo esquelético manifestado por dificultad para la marcha, ddificultad para realizar las actividades de autocuidado.
Alteración en el desempeño del rol relacionado a dificultad o incapacidad para ejecutar sus propios roles manifestado
CAPITULO IV PLAN DE CUIDADOS
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Objetivo General: Lograr disminuir el temor en el tiempo comprendido. Diagnostico de Enfermería Temor R/C Desencadenante de su enfermedad.
Metas Lograr disminuir el temor en un transcurso de1/2 hora.
M/P Intranquilidad Aumento del estado de alerta
Acción de Enfermería
Razones Científicas
Evolución
1. Interrelación enfermera-paciente
1. Para que se sienta en confianza
2. Brindarle apoyo emocional
2. Para que no se sienta solo
Se logro disminuir el temor en el lapso establecido
3. Cuantificar signos vitales en cada turno.
3. Para evitar cualquier alteración hemodinámica.
4. Informarle acerca de experiencias agradables de otros pacientes con la misma patología.
4. Para mejorar su estado anímico
5. Permitirle que exprese sus temores.
5. Para. resolver sus dudas sobre la patología.
PLAN DE ATENCION POTENCIAL OBJETIVO: Recobrar y mantener su habito intestinal en 24-72 horas y describir métodos para evitar el estreñimiento Diagnostico de Enfermería DX: Riesgo De Estreñimiento R/C Inmovilidad
Metas Lograr que el paciente no presente estreñimiento.
Acción de Enfermería
Razones Científicas
Recomendar al paciente la aadecuada ingesta de líquidos
Para mantener el balance hidrolectrolitico
Administrar dieta rica en fibra
Para fomentar la eliminación fecal
Realizar estimulación si lo necesita Valorar abdomen y sensación de plenitud
Para aumentar el tono muscular abdominal Para detectar distensión
Evolución Se logro lo esperado
PLAN DE ATENCION POTENCIAL OBJETIVO: Recobrar y mantener su habito intestinal en 24-72 horas y describir métodos para evitar el estreñimiento Diagnostico de Enfermería DX: Riesgo De Estreñimiento R/C Inmovilidad
Metas Lograr que el paciente no presente estreñimiento.
Acción de Enfermería
Razones Científicas
Recomendar al paciente la aadecuada ingesta de líquidos
Para mantener el balance hidrolectrolitico
Administrar dieta rica en fibra
Para fomentar la eliminación fecal
Realizar estimulación si lo necesita
Para aumentar el tono muscular abdominal
Valorar abdomen y sensación de plenitud
Para detectar distensión
Fomentar la movilización y deambulación siempre y cuando lo tolere
Para disminuir el riesgo de estreñimiento
Evolución Se logro lo esperado
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Diagnostico de Enfermería DX Deterioro de la movilidad física R/c: -Deterioro neuromuscular Dolor, malestar Prescripción de restricción de movimientos M/p: Limitación de la amplitud de movimientos
Metas Lograr disminuir el temor en un transcurso de1/2 hora.
Acción de Enfermería 1. Interrelación enfermerapaciente 2. Brindarle apoyo emocional 3. Cuantificar signos vitales en cada turno.
Razones Científicas
Evolución
6. Para que se sienta en confianza
Se logro disminuir el dolor en el lapso establecido
7. Para que no se sienta solo 8. Para evitar cualquier alteración hemodinámica. 9. Para mejorar su estado anímico
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Diagnostico de Enfermería DX Deterioro de la movilidad física R/c: -Deterioro neuromuscular Dolor, malestar Prescripción de restricción de movimientos M/p: Limitación de la amplitud de movimientos Cambios en la marcha Dificultad para realizar las actividades de autocuidado RIESGO DE INFECCIÓN
r/c: Procedimientos invasivos (catéter venoso periférico) – 0703 Estado infeccioso – 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)
. Riesgo De Estreñimiento R/C Inmovilidad OBJETIVO: Recobrar y mantener su habito intestinal en 24-72 horas y describir métodos para evitar el
Metas Lograr disminuir el temor en un transcurso de1/2 hora.
Acción de Enfermería 1. Interrelación enfermerapaciente 2. Brindarle apoyo emocional 3. Cuantificar signos vitales en cada turno.
Razones Científicas
Evolución
6. Para que se sienta en confianza
Se logro disminuir el dolor en el lapso establecido
7. Para que no se sienta solo 8. Para evitar cualquier alteración hemodinámica. 9. Para mejorar su estado anímico
4. Informarle acerca de experiencias agradables de otros pacientes con la misma patología.
10. Para. resolver sus dudas sobre la
patología. 5. Permitirle que exprese sus temores.
1. Adecuada ingesta de líquidos (20002500 ml/día) 2. Administrar dieta rica en fibra 3. Realizar estimulación si lo necesita 4. Establecer el momento
r/c: Procedimientos invasivos (catéter venoso periférico) – 0703 Estado infeccioso – 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)
. Riesgo De Estreñimiento R/C Inmovilidad OBJETIVO: Recobrar y mantener su habito intestinal en 24-72 horas y describir métodos para evitar el estreñimiento
patología. 5. Permitirle que exprese sus temores.
1. Adecuada ingesta de líquidos (20002500 ml/día) 2. Administrar dieta rica en fibra 3. Realizar estimulación si lo necesita 4. Establecer el momento oportuno en cuanto a intimidad y disminución de actividades se refiere.
5. Valorar distensión abdominal y sensación de plenitud 6. Fomentar la movilización y deambulación en cuanto le este permitido y lo tolere
5. Valorar distensión abdominal y sensación de plenitud 6. Fomentar la movilización y deambulación en cuanto le este permitido y lo tolere
CONCLUSIONES La hernia de disco cervical es una patología que pueden ser evitada a tiempo siguiendo los consejos médicos y fisioterapéuticos evitando los malos hábitos, que son perjudiciales y causantes de esta enfermedad. Todos los seres humanos estamos en riesgo de adquirir esta patología, puesto que en el desempeño de nuestras actividades podemos adoptar posturas no adecuadas que desencadenen el desgaste de los discos de la columna y puedan ocasionar daños reversibles a nuestro sistema esquelético. La práctica de enfermería en este caso clínico está enfocada en la
CONCLUSIONES La hernia de disco cervical es una patología que pueden ser evitada a tiempo siguiendo los consejos médicos y fisioterapéuticos evitando los malos hábitos, que son perjudiciales y causantes de esta enfermedad. Todos los seres humanos estamos en riesgo de adquirir esta patología, puesto que en el desempeño de nuestras actividades podemos adoptar posturas no adecuadas que desencadenen el desgaste de los discos de la columna y puedan ocasionar daños reversibles a nuestro sistema esquelético. La práctica de enfermería en este caso clínico está enfocada en la orientación del paciente para que el daño no avance, de manera que pueda prolongarse su movilidad física por mas tiempo sin necesidad de que haya que recurrir a una intervención quirúrgica.
RECOMENDACIONES
Orientar a los familiares sobre la importancia de cumplir el tratamiento indicando, ya que si lo interrumpe pierde el efecto deseado
Ayudar al paciente a caminar diariamente por lo menos 20 min en forma erguida hasta que logre hacerlo por si solo
Estar atento ante cualquier anormalidad.
Asistir a consulta de forma periódica.
BIBLIOGRAFÍA http://es.wikipedia.org/wiki/Hernia_discal#S.C3.ADntomas
/www.monografias.com/trabajos16/hernia-cervical/herniacervical.shtml#ETIOL#ixzz2Ii2gfzMB ANEXOS
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR: HERNIA DISCAL ESTANCIA MEDIA: 20 días DIAGNÓSTICOS NANDA NOC (resultados) NIC (intervenciones) 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c: Deterioro neuromuscular Dolor, malestar Prescripción de restricción de movimientos m/p: Limitación de la amplitud de movimientos Cambios en la marcha Dificultad para realizar las actividades de autocuidado – 0208 Nivel de movilidad – 2101 Dolor: efectos nocivos – 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo
(eliminación) – 1802 Ayuda con los
autocuidados: vestir / arreglo personal – 5612 Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito – 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene – 0221 Terapia de ejercicios: Deambulación – 0140 Fomento de los mecanismos corporales – 1400 Manejo del dolor – 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación – 0840 Cambio de posición 00146 ANSIEDAD r/c: Cambio en el estado de salud m/p: Preocupación Nerviosismo Sueño discontinuo – 1402 Control de la ansiedad – 7310 Cuidados de enfermería al ingreso – 5820 Disminución de la ansiedad – 1850 Fomentar el sueño – 5610 Enseñanza: prequirúrgica 00004 RIESGO DE INFECCIÓN r/c: Procedimientos invasivos (catéter venoso periférico) – 0703 Estado infeccioso – 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (sobre el manejo de su régimen terapéutico) – 1813 Conocimiento: régimen terapéutico – 7370 Planificación del alta
