Interna de enfermería:
Aracely del Pilar Baylón Díaz
I.- INTRODUCCION Una hernia es la presencia de una “debilidad” o un orificio anormal en la capa
aponeurótica de la pared abdominal, a través de este anillo existe una protrusión del peritoneo parietal el el cual puede estar estar acompañado acompañado de contenido intraabdominal. Las hernias de las regiones inguinal y escrotal se encuentran entre los trastornos congénitos más comunes que atienden los médicos y cirujanos pediatras. Las hernias afectan a individuos masculinos y femeninos y pueden amenazar la vida u ocasionar la pérdida de los testículos u ovarios o una porción del intestino, intestino, si se presenta presenta incarceración y estrangulación. En consecuencia, a fin de evitar estas complicaciones, son importantes el diagnóstico y tratamiento quirúrgico oportuno.
1.1.
MARCO TEORICO
Una hernia inguinal ocurre cuando la cavidad abdominal se abulta a través de una apertura en el musculo. Una hernia reducible puede ser empujada de regreso por la apertura; cuando el intestino o el tejido abdominal llena el saco de la hernia y no se le puede empujar empujar se llama hernia irreductible irreductible o encarcelada. encarcelada. Una hernia esta esta estrangulada cuando disminuye disminuye el abasto de sangre al intestino o a la bolsa de la hernia.
I.- INTRODUCCION Una hernia es la presencia de una “debilidad” o un orificio anormal en la capa
aponeurótica de la pared abdominal, a través de este anillo existe una protrusión del peritoneo parietal el el cual puede estar estar acompañado acompañado de contenido intraabdominal. Las hernias de las regiones inguinal y escrotal se encuentran entre los trastornos congénitos más comunes que atienden los médicos y cirujanos pediatras. Las hernias afectan a individuos masculinos y femeninos y pueden amenazar la vida u ocasionar la pérdida de los testículos u ovarios o una porción del intestino, intestino, si se presenta presenta incarceración y estrangulación. En consecuencia, a fin de evitar estas complicaciones, son importantes el diagnóstico y tratamiento quirúrgico oportuno.
1.1.
MARCO TEORICO
Una hernia inguinal ocurre cuando la cavidad abdominal se abulta a través de una apertura en el musculo. Una hernia reducible puede ser empujada de regreso por la apertura; cuando el intestino o el tejido abdominal llena el saco de la hernia y no se le puede empujar empujar se llama hernia irreductible irreductible o encarcelada. encarcelada. Una hernia esta esta estrangulada cuando disminuye disminuye el abasto de sangre al intestino o a la bolsa de la hernia.
El canal inguinal es un túnel en la ingle. Está formado por capas de músculos y otros tejidos en la pared abdominal.
El canal femoral es un túnel
en
la
pared
abdominal que permite que
los
vasos
sanguíneos y los nervios pasen a través través de la ingle a la pierna. El cordón espermático pasa a través del canal inguinal y se conecta con el testículo.
Hay dos tipos de hernia de la ingle: Una hernia inguinal se aparece como bulto en la ingle o en el escroto. Las hernias inguinales representan un 80% de todas las hernias y son más comunes en los hombres
Una hernia femoral se aparece como un bulto en la ingle, muslo superior, o la labia (dobleces de piel que rodea la apertura vaginal). Las hernias femorales son más comunes en las mujeres. Son siempre reparadas debido al alto riesgo de estrangulación Herniografia es un término quirúrgico para la reparación de una hernia
A. COMPONENTES
DE
UNA
HERNIA En las hernias abdominales deben diferenciarse los siguientes componentes:
Anillo herniario: es el orificio de salida del saco herniario. Es un defecto en la capa aponeurótica más interna del abdomen.
Saco herniario: es una evaginación del peritoneo, que presenta el cuello, el cuerpo y el fondo. El cuello es la porción más estrecha del saco. Le sigue el cuerpo y el fondo.
Contenido: cualquier víscera, puede alojarse en el saco herniario, pero son las más móviles (intestino delgado, epiplón) las que más a menudo se encuentran. En los niños generalmente se encuentra el yeyuno. Si el saco es pequeño se encuentra solo el epiplón.
B. TIPOS DE HERNIAS INGUINALES Las hernias inguinales (en la ingle) son frecuentes tanto en hombres como en mujeres. Existen dos tipos: hernias inguinales indirectas y hernias inguinales directas. Se forman en o cerca de un túnel entre el abdomen y la ingle llamado el canal inguinal. Puesto que estas hernias se forman en la misma zona, el cirujano puede no ser capaz de determinar qué tipo de hernia tiene antes de la cirugía. En cualquier caso, el cirujano podrá identificar y reparar cualquier tipo de hernia durante la cirugía.
-
Hernias inguinales indirectas
Una hernia inguinal indirecta se forma en la apertura interior del canal inguinal (el anillo inguinal interno). Esta es un área que es naturalmente propensa a la debilidad. Con el tiempo y los efectos de la gravedad, el intestino puede presionar hacia dentro del canal y formar un bulto en la ingle. Intestino que sobresale hacia adentro del anillo inguinal interno debilitado
Bulto
Escroto
-
Hernias inguinales directas
Las hernias directas son similares a las hernias indirectas, pero menos frecuentes. Se forman en una debilidad en la pared abdominal cerca de la abertura del canal inguinal (el anillo inguinal interno). Con el tiempo, el intestino puede presionar través de la zona debilitada y generar una protuberancia en la ingle.
Anillo inguinal interno
Intestino que presiona a través del defecto
Bulto
C. FACTORES CAUSALES Y PREDISPONENTES Es difícil identificar un factor etiológico único, más bien se puede considerar como causal, la conjunción de múltiples factores.
1.- ANOMALIAS CONGENITAS: Anatómicas y en la calidad de los tejidos. Por ejemplo, el antecedente de criptorquídea.
2.- TRAUMATISMO: Trabajos que impliquen una intensa actividad físicoenergética.
3.- AUMENTO DE LA PRESI ON I NTRAABDOMI NAL: Tos crónica, obstrucción del sistema genito-urinario (hipertrofia prostática), obstrucción del tracto digestivo bajo (carcinoma colon descendente), constipación, cirrosis hepática con ascitis, esplenomegalia importante, presencia de útero grávido.
4.- OBESIDAD: Paciente con I MC > 35. D. EPIDEMIOLOGÍA EDAD Y SEXO: Las hernias son más frecuentes en edades tempranas, cuando hay defectos anatómicos de origen congénito que han persistido y los tejidos aún no han alcanzado su pleno desarrollo. También en la edad avanzada cuando se presenta deterioro de los tejidos por el proceso de envejecimiento. Las hernias inguinales son notoriamente más frecuentes en el hombre, en tanto que las hernias crurales y umbilicales ocurren con más frecuencia en la mujer.
E. CUADRO CLÍNICO: La presentación de las hernias es muy variada, pudiendo ir desde un hallazgo al examen físico que ni siquiera había sido percibido por el paciente hasta un cuadro de obstrucción intestinal. Recordando esto es que, ante la presencia de signos de obstrucción intestinales en un obeso, siempre debe buscarse una hernia com o factor etiológico. Una masa dolorosa que se ubica en un sitio herniario con cambios de coloración de la piel puede corresponder a hernia atascada. Como regla general el paciente siempre debe ser examinado en decúbito y de pie. Además, de realizar palpación en ambas posiciones con el paciente relajado y realizando maniobra de
valsalva. En casos de diagnóstico difícil es útil realizar una ecotomografía de partes blandas.
F. CÓMO SE PRESENTA UNA HERNIA Aunque el bulto de una hernia puede aparecer de repente, las hernias suelen tardar años en desarrollarse. Ellas se hacen más grandes cuando la presión en el interior del cuerpo presiona los intestinos u otros tejidos a través de una zona débil. Con el tiempo, estos tejidos pueden sobresalir hacia fuera debajo de la piel del abdomen. O bien, pueden abultarse en la ingle, el muslo, el escroto o los labios. En algunos casos, el tejido muscular puede atrapar fuertemente una porción de intestino. Esto puede causar dolor grave y requerir tratamiento inmediato. La pared se debilita o rompe El revestimiento abdominal sobresale a través de un área débil y comienza a formar el saco de la hernia. El saco puede contener grasa, intestino u otros tejidos. En este punto, la hernia puede o no causar una protuberancia visible.
El intestino empuja hacia el interior del saco A medida que el intestino empuja aún más hacia el interior del saco, se forma una protuberancia visible. El bulto se puede aplanar cuando se acuesta o lo empuja hacia adentro. Esto se llama hernia reducible y no causa ningún peligro inmediato.
El intestino puede quedar atrapado El saco que contiene el intestino puede quedar atrapado por el músculo (encarcelado). Si esto sucede, no podrá de aplastar el bulto. También puede tener dolor. Es posible que sea necesario su tratamiento inmediato.
El intestino puede quedar estrangulado Si el intestino queda fuertemente atrapado, se estrangula. La zona estrangulada pierde suministro sanguíneo y pueden morir. Esto puede causar dolor severo y bloquear el intestino. Cirugía de emergencia es necesaria para aliviar la obstrucción.
G. SÍNTOMAS Y SIGNOS
SÍNTOMAS. 1.- Asintomático: Diagnóstico se realiza en forma incidental durante exploración física sistemática. 2.- Dolor local: Por aumento súbito del tamaño del anillo inguinal profundo. Por entrada transitoria de un órgano intraperitoneal en el saco. Por estrangulación. 3.- Dolor epigástrico o peri umbilical: Dolor visceral en la distribución de la arteria mesentérica superior por distensión del mesenterio.
SIGNOS. 1.- Aumento del volumen reductible o no: con maniobra de valsalva. 2.- Ruidos hidroaéreos al interior por del aumento de volumen, si hay presencia de intestino en el interior del saco. 3.- Masa sólida palpable (ej. Ovario en hernia de lactante mujer).
H. EXÁMENES COMUNES DE DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de una hernia inguinal se realiza tras una revisión física. La hernia inguinal no es reconocible, por norma general, si el afectado está tumbado. Además, la sección de rotura en la zona de la ingle es visible en la mayor parte de los casos, e incluso palpable, en cuanto el afectado tose o se le presiona. Una ecografía puede ser útil si se sospecha de una hernia inguinal , por ejemplo, si se trata de una tan pequeña que no es reconocible a primera vista. En las personas cuyo vientre está tenso o con mucho sobrepeso, la hernia inguinal tampoco es fácilmente reconocible. En estos casos, la ecografía también ayudaría a establecer el diagnóstico. Los niños suelen padecer una hernia inguinal indirecta congénita. La hernia inguinal directa congénita en los niños es sumamente infrecuente. Se suele manifestar como una pequeña inflamación directamente sobre el pubis. Sin embargo, para establecer el diagnóstico es necesario eliminar el hidrocele, una acumulación de líquido en el
escroto . I.
REPARACIÓN DE HERNIAS INGUINALES
En algunos casos, se usa la reparación tradicional. Más a menudo, un dispositivo de malla se utiliza para hacer una reparación sin tensión. Con el tiempo, tejido nuevo crece en la malla. Esto fortalecerá la reparación y ayudar a evitar que la hernia vuelva a desarrollarse.
Reducción de la hernia Le harán una incisión sobre la zona debilitada. La hernia entonces se reduce empujando el saco de la hernia y cualquier tejido que sobresale de vuelta hacia el abdomen. Si es necesario, el saco se puede liga y retirarse..
Saco de la hernia en reducción
Reparación con un parche Un parche de malla fina se coloca enfrente de o detrás del defecto. Luego se fija a los tejidos cercanos. Una vez que el parche está en su lugar, la piel se cierra con puntos de sutura, grapas, cinta quirúrgica o pegamento especial. Parche de malla delante del defecto
Cordón espermático
Reparación con un tapón y parche Un tapón de malla se utiliza para llenar el agujero en la pared abdominal. Un parche de malla se fija entonces sobre el defecto para proporcionar resistencia. Una vez que el parche está en su lugar, la piel se cierra con puntos de sutura, grapas, cinta quirúrgica o pegamento especial.
Parche
Tapón de malla en el defecto
II.- VALORACION: 2.1. RECOLECCION DE DATOS: Datos generales:
Nombre
: J.B.V
Edad
: 69 años
Sexo
: Masculino
Raza
: Mestizo
Religión
: católico
Fecha y lugar de nacimiento
: 01/11/36
Procedencia
: Chiclayo
Servicio
: Cirugía varones
Fecha de ingreso
: 27/09/16
Diagnostico medico
: Hernia inguinal derecha
2.3. SITUACION PROBLEMA Paciente adulto mayor de iniciales J.B.V de 79 años de edad, sexo masculino se encuentra hospitalizado en el servicio de cirugía varones cama #6 del Hospital Regional Docente “Las
Mercedes”, con Dx. Medico de Hernia Inguinal derecha.
A la observación paciente se encuentra de cubito supino, quejumbroso, ansioso, vía periférica en miembro superior izquierdo perfundiendo Na CL al 0.9% 1000 + metamizol 2gr a 20 gts x`, presencia de herida operatoria en ingle derecha cubierto con apósito limpio y seco, presenta dificultad para movilizarse. Al examen físico cabello cano, piel pálida +/+++, abdomen blando deprecible con presencia de dolor a la palpación en región de herida operatoria de intensidad 4/10, extremidades con tono y fuerza disminuida Al control de funciones vitales: T° 36.6 °c, FC: 78x, FR: 20x´, PA: 100/60 mmhg A la entrevista refiere: “señorita ya quiero recuperarme para irme a mi casa”. “tengo un poco de dolor en la parte de la herida ”, “no puedo movilizarme mucho por la herida mi hija es la que me ayuda”
EXAMENES AUXILIARES: Fecha: 14/07/2016 Glóbulos blancos
6,800
Hemoglobina
12.7
Hematocrito
40%
Plaquetas
319,000
Segmentados
73%
Neutrófilos
73%
Bastones
0%
Eosinofilos
6%
Grupo sanguineo
“O”
Linfositos
21%
Factor RH
POSITIVO
Fecha: 14707/2016
Resultado
Glucosa
104 mg/dl
70-110 mg/dl
Urea
23.9 mg/dl
17-49 mg/dl
Creatinina
0.54 mg/dl
0.6-1.4 mg/dl
Examen de orina: 14/07/16 Color:
Amarillo
Aspecto:
Turbio
Densidad:
1010
Leucositos:
0 -1 xc
Hematíes:
1-5 xc
Células epiteliales:
Escasas
Gérmenes:
Regulares
TRATAMIENTO: 1. Reposo relativo 2. CFV C76h 3. NaCl 0.9% 1000cc a XX´ 4. Cefazolina 1gr ev c/8h 5. Ciprofloxacino 200mg EV c/12 6. Metronidazol 500mg EV c/24 7. Ranitidina 50mg ev C78h 8. Ketoprofeno 10mg ev C/8h
III.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ORDENAMIENTO DE DATOS POR DOMINIOS: DOMINIOS
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
DOMINIO 12: CONFORT
Quejumbroso
CLASE 1: CONFORT
Abdomen
blando
deprecible
con
FÍSICO
“Tengo un poco de dolor en la parte de la herida”
presencia de dolor a la palpación en región de herida operatoria de intensidad 4/10 DOMINIO 11: SEGURIDAD
/ PROTECCIÓN
Herida operatoria en ingle derecha
CLASE 2: LESIÓN FÍSICA DOMINIO 4: ACTIVIDAD /
Extremidades
REPOSO
tono
CLASE 2 ACTIVIDAD Y
disminuida
EJERCICIO
y
Dificultad movilizarse.
con fuerza para
“no puedo movilizarme mucho
por la herida mi hija es la que me ayuda”
DOMINIO 9:
“señorita
AFRONTAMIENTO /
Se le observa Ansioso
TOLERANCIA AL ESTRÉS
ya
recuperarme para irme a mi casa”.”
CLASE 2: AFRONTAMIENTO DOMINIO 11: SEGURIDAD
Herida operatoria en
/ PROTECCIÓN
ingle derecha cubierto
CLASE 1: INFECCIÓN
con apósito limpio y seco.
Se observa a persona con via endovenosa en MSI perfundiendo Na Cl al 0.9% 1000 + metamizol 2gr a 20 gts x`
ORGANIZANDO LA INFORMACIÓN USANDO LOS DX. ENFERMEROS NANDA DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS CLASE 2: AFRONTAMIENTO 00146 Ansiedad CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
CARACTERÍSTICAS
(PERSONA)
DEFINITORIAS (NANDA)
Se le observa ansioso
Paciente refiere “señorita ya quiero
Cambios en el estado de salud del paciente
recuperarme para irme a mi casa”
FACTOR RELACIONADO
FACTOR RELACIONADO
(PERSONA)
(NANDA)
enfermedad
quiero
Cambios en el estado de salud del paciente
DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1: CONFORT FÍSICO 00132 Dolor agudo CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
CARACTERÍSTICAS
(PERSONA)
DEFINITORIAS (NANDA)
Quejumbroso
Abdomen blando deprecible con
presencia de dolor a la palpación en
informe de intensidad del dolor según escala EVA 4/10
región de herida operatoria de
Expresión facial de dolor: quejumbroso
intensidad 4/10.
FACTOR RELACIONADO
FACTOR RELACIONADO
(PERSONA)
(NANDA)
Enfermedad
Agente lesivo físico: intervención quirúrgica
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN CLASE 2: LESIÓN FÍSICA Deterioro de la integridad tisular (00044) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
CARACTERÍSTICAS
(PERSONA)
DEFINITORIAS (NANDA)
Edad 69 años
Herida operatoria en ingle derecha
Lesión tisular
FACTOR RELACIONADO
FACTOR RELACIONADO
(PERSONA)
(NANDA)
Hernia inguinal derecha
Procedimiento quirúrgico
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO CLASE 2 ACTIVIDAD Y EJERCICIO Deterioro de la movilidad física (00085) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
CARACTERÍSTICAS
(PERSONA)
DEFINITORIAS (NANDA)
Dificultad para movilizarse
Extremidades con tono y fuerza
Disminución de las habilidades gruesas
disminuida
“no puedo movilizarme mucho por
la herida mi hija es la que me ayuda”
FACTOR RELACIONADO
FACTOR RELACIONADO
(PERSONA)
(NANDA)
Hernia inguinal derecha
Dolor en el área quirúrgica
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN CLASE 1: INFECCIÓN 00004 riesgo de infección
Herida operatoria en ingle
Procedimiento invasivo
derecha
Aumento de la exposición
Vía endovenosa periférica en MSI
ambiental a agentes patógenos
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA 00132 Dolor agudo R/C intervención quirúrgica. M/P observación de evidencias de dolor 00044 Deterioro de la integridad tisular R/C intervención quirúrgica M/P herida operatoria en ingle derecha 00085 Deterioro de la movilidad física R/C Dolor en el área quirúrgica M/P Dificultad para movilizarse 00146 Ansiedad R/C Cambios en el estado de salud del paciente M/P observación de ansiedad, “señorita ya quiero recuperarme para irme a mi casa” 00004 Riesgo de Infección R/C herida quirúrgica
IV.- TAXONOMIA NIC, NOC RAZON CIENTIFICA DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO DE
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
00132 Dolor agudo R/C
RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
El paciente referirá una Nivel del dolor (2102):
intervención quirúrgica. M/P disminución del dolor tras observación de evidencias de dolor
Escala
la administración de las
Intenso
Sustancial
Moderado
Ligero
Ninguno
1
2
3
4
5
mediadas analgésicas Indicadores:
Dolor referido.
12345
Expresiones orales de dolor.
12345
Expresiones faciales de dolor.
12345
Control del dolor (1605): Escala Nunca manifestado
En Manifestado Raramente ocasiones con manifestado manifestado frecuencia
1
2
3
4
Constantemente manifestado 5
Indicador: Refiere dolor controlado.
12345
21
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) Manejo del dolor 1400:
ACTIVIDADES -
Valoración de la intensidad del dolor mediante Escala EVA
-
Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
-
Realizar cambios de posición para aliviar tensión en la incisión.
-
Perfusión de solución analgésica con NaCl 9% + 2gr metamizol a 21gotas x´.
Administración de analgésicos 2210
-
Administración de ketoprofeno 10mg c/8h ev
-
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares (Escala EVA)
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
ACTIVIDADES
Manejo del dolor 1400:
-
Valoración de la intensidad del dolor mediante Escala EVA
-
Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
-
Realizar cambios de posición para aliviar tensión en la incisión.
-
Perfusión de solución analgésica con NaCl 9% + 2gr metamizol a 21gotas x´.
Administración de analgésicos 2210
-
Administración de ketoprofeno 10mg c/8h ev
-
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares (Escala EVA)
22
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO DE
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
00044
Deterioro
integridad
tisular
de
la Reducir el riesgo de
RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
R/C infección y estimular la
intervención quirúrgica M/P cicatrización de la herida herida operatoria en ingle devolviendo de esa forma derecha
Escala Extremadamente Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometida comprometida comprometida comprometida comprometida 1
2
3
4
a la piel su integridad física, recuperada, intacta Indicador: y de color natural
Piel intacta
12345
Curación de herida
12345
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) (3584) Cuidados de la piel: tratamiento tópico
ACTIVIDADES -
Proporcionar higiene y aseo, si precisa.
-
Cambiar y colocar apósitos
5
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO DE
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
00044
Deterioro
integridad
tisular
de
la Reducir el riesgo de
RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
R/C infección y estimular la
intervención quirúrgica M/P cicatrización de la herida herida operatoria en ingle devolviendo de esa forma derecha
Escala Extremadamente Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometida comprometida comprometida comprometida comprometida 1
2
3
4
5
a la piel su integridad física, recuperada, intacta Indicador: y de color natural
Piel intacta
12345
Curación de herida
12345
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) (3584) Cuidados de la piel: tratamiento tópico
ACTIVIDADES -
Proporcionar higiene y aseo, si precisa.
-
Cambiar y colocar apósitos
-
Realizar cura de la incisión de modo estéril
-
Mantener apósito limpio y seco.
3440 Cuidados del sitio de incisión
23
-
Vigilar aspecto, exudados y aparición de hematomas.
-
Enseñar al paciente y familiar a cuidar el sitio de la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección
-
Instruir al paciente y familiar cuidador acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o ducha
3660 Cuidados de las heridas
-
Vigilar signos de infección local y/o dehiscencia de bordes –
-
Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede
-
Observar si su color, calor, textura y si hay inflamación.
-
Comprobar temperatura de la piel
-
Vigilar el color de la piel
3590 Vigilancia de la piel
-
Vigilar aspecto, exudados y aparición de hematomas.
-
Enseñar al paciente y familiar a cuidar el sitio de la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección
-
Instruir al paciente y familiar cuidador acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o ducha
3660 Cuidados de las heridas
-
Vigilar signos de infección local y/o dehiscencia de bordes –
-
Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede
-
Observar si su color, calor, textura y si hay inflamación.
-
Comprobar temperatura de la piel
-
Vigilar el color de la piel
3590 Vigilancia de la piel
24
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO DE
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
00085
Deterioro
movilidad
física
de
la Aumentar de forma
RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Movilidad (0208)
r/c progresiva el nivel de
Escala
intervención quirúrgica m/p movilidad
Dependiente, no participa
Dificultad para realizar las
1
actividades de auto cuidados, Comunicación verbal.
Indicadores:
2
3
Independiente Completamente con ayuda de independiente dispositivos 4
Movimiento muscular.
12345
Realización del traslado.
12345
Deambulación: camina.
12345
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) 5612 Enseñanza: actividad/ ejercicio
Requiere ayuda Requiere ayuda personal y de personal dispositivos
5
ACTIVIDADES -
Movilizar al paciente indicándole la importancia de moverse
-
Aconsejar el uso de prendas cómodas.
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO DE
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
00085
Deterioro
movilidad
de
física
la Aumentar de forma
RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Movilidad (0208)
r/c progresiva el nivel de
Escala
intervención quirúrgica m/p movilidad
Dependiente, no participa
Dificultad para realizar las
1
actividades de auto cuidados, Comunicación verbal.
Indicadores:
Requiere ayuda Requiere ayuda personal y de personal dispositivos 2
0221 Terapia de ejercicios: deambulación
4
Movimiento muscular.
12345
Realización del traslado.
12345
Deambulación: camina.
12345
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) 5612 Enseñanza: actividad/ ejercicio
3
Independiente Completamente con ayuda de independiente dispositivos 5
ACTIVIDADES -
Movilizar al paciente indicándole la importancia de moverse
-
Aconsejar el uso de prendas cómodas.
-
Ayudar al paciente en la deambulación inicial
-
Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular distancias determinadas
-
Proporcionar dispositivos de ayuda, bastón, muletas o sillas de ruedas, para facilitar la deambulación del paciente.
25
1400 Manejo del dolor
-
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
1800 Ayudas al autocuidado
-
Enseñar a los familiares a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.
6490 Riesgo de caídas
-
Ayudar al paciente en la deambulación
-
Instruir al paciente para que pida ayuda al movilizarse si lo precisa.
-
1400 Manejo del dolor
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
-
1800 Ayudas al autocuidado
Enseñar a los familiares a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.
6490 Riesgo de caídas
-
Ayudar al paciente en la deambulación
-
Instruir al paciente para que pida ayuda al movilizarse si lo precisa.
26
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO DE
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
00146
Ansiedad
R/C
El paciente manifieste
RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
1402 Control de la ansiedad:
Cambios en el estado de salud estar más tranquilo y una del paciente M/P observación
disminución de su
de ansiedad, “señorita ya
ansiedad.
Escala Nunca manifestado
quiero recuperarme para irme
1
Raramente En ocasiones manifestado manifestado 2
3
Manifestado Constantemente con manifestado frecuencia 4
5
Indicadores:
a mi casa”
Ansiedad verbalizada
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) 5820 Disminución de la ansiedad
1 2 3 4 5
Actividades -
Animar a la manifestación de sentimientos y percepciones
-
Crear un ambiente que facilite confianza
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO DE
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
00146
Ansiedad
R/C
El paciente manifieste
RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
1402 Control de la ansiedad:
Cambios en el estado de salud estar más tranquilo y una del paciente M/P observación
disminución de su
de ansiedad, “señorita ya
ansiedad.
Escala Nunca manifestado
quiero recuperarme para irme
1
Manifestado Constantemente con manifestado frecuencia
Raramente En ocasiones manifestado manifestado 2
3
4
5
Indicadores:
a mi casa”
Ansiedad verbalizada
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) 5820 Disminución de la ansiedad
5880 Técnica de relajación
1 2 3 4 5
Actividades -
Animar a la manifestación de sentimientos y percepciones
-
Crear un ambiente que facilite confianza
-
Escuchar con atención
-
Mantener contacto visual con el paciente
-
Sentarse y hablar con el paciente 27
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO DE
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
00004 Riesgo de Infección Prevenir infección en R/C herida quirúrgica
RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Control del riesgo (1902): de infección
herida quirúrgica -
Prevenir infecciones a nivel de vía endovenosa
Reconoce factores de riesgo
Detección del riesgo (1908): de infección -
Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) 6550 Protección contra infecciones
ACTIVIDADES -
Inspeccionar herida quirúrgica
-
Inspeccionar existencia de enrojecimiento y calor extremo.
-
Observar los signos y síntomas de infección
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO DE
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
00004 Riesgo de Infección Prevenir infección en R/C herida quirúrgica
RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Control del riesgo (1902): de infección
herida quirúrgica -
Prevenir infecciones a nivel de vía endovenosa
Reconoce factores de riesgo
Detección del riesgo (1908): de infección -
Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) 6550 Protección contra infecciones
ACTIVIDADES -
Inspeccionar herida quirúrgica
-
Inspeccionar existencia de enrojecimiento y calor extremo.
-
Observar los signos y síntomas de infección
-
Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección
-
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel
-
Vigilar la aparición de fiebre
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6540 Control de infecciones
2300 Administración de medicación
-
Administrar la medicación prescrita: Ciprofloxacino 200mg EV c/12 y Metronidazol 500mg EV c/24
-
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas:
-
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la administración de la medicación
-
6540 Control de infecciones
Administrar la medicación prescrita: Ciprofloxacino 200mg EV c/12 y Metronidazol 500mg EV c/24
2300 Administración de medicación
-
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas:
-
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la administración de la medicación
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Nº
FECHA
24/08/16
EVOLUCION DE ENFERMERIA
S
“Tengo un poco de dolor en la parte de la herida” O
-
Quejumbroso
-
Abdomen blando deprecible con presencia de dolor a la palpación en región de herida operatoria de intensidad 4/10
A
00132 Dolor agudo R/C intervención quirúrgica. M/P observación de evidencias de dolor
Nº
FECHA
24/08/16
EVOLUCION DE ENFERMERIA
S
“Tengo un poco de dolor en la parte de la herida” O
-
Quejumbroso
-
Abdomen blando deprecible con presencia de dolor a la palpación en región de herida operatoria de intensidad 4/10
A
00132 Dolor agudo R/C intervención quirúrgica. M/P observación de evidencias de dolor
P
El paciente referirá una disminución del dolor tras la administración de las mediadas analgésicas
I
Manejo del dolor 1400 Administración de analgésicos (2210) E
Nivel del dolor 2102
-
Dolor referido…………..5
-
Expresión oral de dolor……5
-
Expresión de facies de dolor…..5
Control de dolor 1605
-
Refiere dolor controlado…..5
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Nº
FECHA
24/08/16
EVOLUCION DE ENFERMERIA
S
O
A
-
Herida operatoria en ingle derecha
00044 Deterioro de la integridad tisular R/C intervención quirúrgica M/P herida operatoria en ingle derecha
P
Reducir el riesgo de infección y estimular la cicatrización de la herida devolviendo de esa forma a la piel su integridad física, recuperada, intacta y de color natural
I
(3584) Cuidados de la piel: tratamiento tópico 3440 Cuidados del sitio de incisión 3660 Cuidados de las heridas 3590 Vigilancia de la piel E
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
-
Piel intacta ……4
-
Curación de herida……5
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Nº
FECHA
24/08/16
EVOLUCION DE ENFERMERIA
S
-
“no puedo movilizarme mucho por la herida mi hija es la que me ayuda”
O
A
-
Extremidades con tono y fuerza disminuida
-
Dificultad para movilizarse.
00085 Deterioro de la movilidad física r/c intervención quirúrgica m/p Dificultad para realizar las actividades de auto cuidados, Comunicación verbal.
P
Aumentar de forma progresiva el nivel de movilidad
I
5612 Enseñanza: actividad/ ejercicio 0221 Terapia de ejercicios: deambulación 1400 Manejo del dolor 1800 Ayudas al autocuidado 6490 Riesgo de caídas E
Movilidad (0208)
-
Movimiento muscular ……4
-
Realización de traslado……4
-
Deambulación……….4
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Nº
FECHA
24/08/16
EVOLUCION DE ENFERMERIA
S
-
“señorita ya quiero recuperarme para irme a mi c asa”.”
-
Se le observa ansioso
O
A
00146 Ansiedad R/C Cambios en el estado de salud del paciente M/P observación de ansiedad, “señorita ya quiero recuperarme para irme a mi casa” P
El paciente manifieste estar más tranquilo y una disminución de su ansiedad.
I
5820 Disminución de la ansiedad 5880 Técnica de relajación
E
1402 Control de la ansiedad:
-
Ansiedad verbalizada………2
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Nº
FECHA
24/08/16
EVOLUCION DE ENFERMERIA
S
O
-
Se observa a persona con via endovenosa en MSI perfundiendo Na CL al 0.9% 1000 + metamizol 2gr a 20 gts x`
A
00004 Riesgo de Infección R/C herida quirúrgica P
El paciente manifieste estar más tranquilo y una disminución de su ansiedad.
I
6550 Protección contra infecciones 6540 Control de infecciones 2300 Administración de medicación
E
Control del riesgo (1902): de infección
-
Reconoce factores de riesgo
Detección del riesgo (1908): de infección Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos
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V. – LINKOGRAFIA
http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/cuidados-de-enfermeria-herniasinguinal-umbilical/ http://cuidados20.san.gva.es/documents/16605/18114/Plan+de+cuidados+al+paciente+con +hernia+inguinal_2010.pdf http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/527_GPC_Infeccixn_en _HxQxpostcesxrea/GPC_EVR_PREV_DIAG_TRAT._HxQx_POSTCESAREA.pdf Diagnósticos Enfermeros. Definición y Clasificación, 2012-2014. NANDA Internacional. 2013 Elsevier España, SL https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/5107/SobrinoFernandezR.pdf?s equence=1 http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/pediatria/cirugia/1_hernia_ingui nal.pdf
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